Neoplasias Hepáticas: Caracterização pela. US, TC e RM

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1 Artigo de revisão 12/ Neoplasias Hepáticas: Caracterização pela US, TC e RM Sebastião Oliveira Alcântara Resumo: Ocorre uma variedade de tumores malígnos e benígnos no fígado. A caracterização de lesões hepáticas focais, embora possa ser um desafio para o radiologista, a maioria das lesões se comportam com características de imagem que permitem o seu diagnóstico. Objetivo: O objetivo deste trabalho é o de rever os principais aspectos de imagem de tumores hepáticos benígnos e malígnos principalmente no fígado adulto. Unitermos: Fígado; Neoplasias; Ressonância Magnética; Ultra-sonografia; Tomografia Computadorizada. Abreviaturas: FNH- hiperplasia nodular focal; HCC-carcinoma hepatocelular; HE-hematoxilinaeosina. Abstract: Takes place a variety of malignant and benign tumors in the liver. The characterization of focal liver lesions, although it can be a challenge for the radiologist, most lesions behave with imaging characteristics that highlight its diagnosis. Objective: The objective of this paper is to review the main aspects of imagm of benign and malignant liver tumors in the liver adult. Keywords: Liver, neoplasms, MRI, Ultrasound, Computed Tomography. Abbreviations: FNH, focal nodular hyperplasia, hepatocellular carcinoma, HCC, HE, hematoxylineosin Trabalho de conclusão de curso de Pós-graduação em Ressonância Magnética pelo Instituto Cimas/Faculdade Redentor. Coordenador e Profº do curso de Pós-graduação em RM Homero José de Farias e Melo Sebastião Oliveira Alcântara Formado em Tecnologia em radiologia médica pelo Centro Universitário Nove de Julho em São Paulo-Brasil. alcantara.sebastiao@ig.com.br cel: São Paulo, 06/12/

2 2 1 INTRODUÇÃO Ocorre uma grande variedade de tumores benígnos e malígnos no fígado. A caracterização de lesões hepáticas focais embora possa ser um desafio para o radiologista, a maioria das lesões se apresenta com características de imagem que permitem o diagnóstico. O objetivo deste trabalho é rever o aspecto de imagem dos tumores hepáticos benígnos e malígnos mais comumente encontrados no fígado em adultos. Este artigo de revisão foi descrito as principais características do hemangioma, da hiperplasia nodular focal, do adenoma, do carcinoma hepatocelular, do colangiocarcinoma intrahepático e das metástases hepáticas observadas em exames de ultra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM)¹ 1.1Fatores etiológicos: Exceto para FNH, nódulos hepáticos geralmente se desenvolvem em fígados previamente danificados. Danos ao fígado podem ser causados por vários fatores: 1 A aflatoxina, um produto do fungo: endêmica Aspergillus flavus, que cresce indevidamente em grãos armazenados em nozes (incluindo o amendoim), é considerado uma importante causa de HCC na África e Ásia. 2. Doenças metabólicas e genéticas, incluindo hemocromatose (hepatocelular aumento de deposição de ferro), doença de Wilson (hepatocelular aumento de deposição de cobre), e deficiência de antitripsina, pode levar à cirrose, nódulos hepáticos, e HCC. 3. Alimentares: obesidade, diabetes (tipo II), bem como o alcoolismo pode levar à infiltração gordurosa do fígado (esteatose), esteatose hepática e cirrose. 4. A hepatite viral: causada principalmente pela: Viral hepatite B e vírus da hepatite C é atualmente o mais importante fator etiológico levando a fibrose hepática e cirrose na América do Norte.² 1.2 ADENOMA HEPATOCELULAR Adenomas do fígado normalmente ocorrem em mulheres jovens com antecedente de uso de contraceptivos orais. Uma associação com outras condições ou hepatocelular agentes estimulantes, como familiar diabetes mellitus, galactosemia, armazenamento de glicogênio doença do tipo

3 3 1, e os esteróides anabolizantes. Necrose e hemorragia são causas frequentes de dor. Além disso, de acordo com o uso atual da terminologia, adenomas hepatocelulares são classificados como nódulos pré-malígnos. Devido ao seu potencial de hemorragia e degeneração malígna, adenomas hepatocelulares são preferencialmente tratados encapsulada. A presença de gordura ou focos hemorrágicos intralesionais é bastante típica. A lesão tende a se mostrar isoatenuante ao parênquima hepático na fase pré-contraste, com realce homogêneo na fase arterial, tendendo a tornar-se novamente isoatenuante ao parênquima hepático nas fases portal e de equilíbrio. cirurgicamente (1,2) Na RM as características de imagem que sugerem adenoma incluem hipersinal nas imagens ponderadas em T1 e em T2, sendo mais discreto nas últimas. A queda do sinal da a b c lesão em seqüências gradiente-eco fora de fase indica a presença de gordura intralesional e é um dado que favorece o diagnóstico de adenoma. O padrão de realce pelo meio de contraste paramagnético é similar ao visto na TC (Fig. 1). O adenoma pode ser detectado na US, mas normalmente não apresenta padrão ecográfico característico, complementações com TC ou RM são usualmente necessárias para melhor avaliação da lesão. A característica que favorece o diagnóstico de adenoma na TC contrastada multifásica inclui a presença de lesão única (ou eventualmente múltiplas), bem delimitada e às vezes d e f Figura 1. Adenoma hepático na RM (setas). A: FSE T2 com saturação de gordura, TE 90 MS; B: FSE T2 sem saturação de gordura, TE 180 MS; C: GRE T1 em fase; D: GRE T1 fora de fase; E: GRE T1 pós-contraste fase arterial; F: GRE T1 pós-contraste fase portal. Notar acentuada queda do sinal da lesão na seqüência GRE T1 fora de fase, indicando componente de gordura lesional. Liver neoplasms: imaging characterization Radiol Bras Mar/Abr; 41(2): HEMANGIOMA Os hemangiomas hepáticos são as lesões benígnas mais comuns que afetam o fígado, ocorrendo em até 20% de casos de autópsia, e seu aspecto na ultra-sonografia

4 4 (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) são bem conhecidas. No entanto, em número considerável de casos a sua apresentação pode ser atípica nos diversos métodos de diagnóstico por imagem, dificultando o seu diagnóstico, hemangiomas apresentam estas características na US. Quando maiores que 4,0 5,0 cm, os hemangiomas podem apresentar heterogeneidade central correspondente a necrose, hemorragia ou fibrose, que pode dificultar o seu diagnóstico ultrasonográfico (Figura 2). principalmente nos pacientes em estadiamento tumoral ou em acompanhamento evolutivo da doença neoplásica. Apesar de aspectos incomuns do hemangioma hepático ocorrerem em até 20% dos exames de imagem, na maioria dos casos o diagnóstico pode ser a estabelecido combinando-se os resultados obtidos nos diversos métodos, com destaque para a RM (3). Para se obter resultados satisfatórios, é importante reconhecer esses achados incomuns e se familiarizar com os principais sinais que permitem o diagnóstico de hemangioma, evitando, assim, biópsias ou outros procedimentos invasivos desnecessários. (8,7) Na US, o hemangioma hepático se apresenta como lesão nodular, periférica, hiperecogênica, homogênea, bem definida e que, mesmo quando volumosa, não causa distorção vascular. Cerca de 80% dos b Figura 2 (a) Hemangioma típico e volumoso, hiperecogênico e homogêneo, sem distorção vascular. (b) Volumoso hemangioma hepático, heterogêneo pela presença de necrose central. Apresentações incomuns do Hemangioma hepático-giuseppe D`Ippolito -Radiol Bras 2006;39(3): ref.(8). Na TC, o hemangioma comporta-se tipicamente como uma lesão nodular hipodensa, homogênea e bem definida na fase sem contraste e que apresenta realce globular periférico centrípeto na fase portal após a injeção do contraste, tendendo a homogeneizar

5 5 nos cortes mais tardios (Figura 3). As lesões menores que 3,0 cm podem apresentar realce homogêneo e completo já na fase arterial, refletindo o fino calibre dos seus espaços vasculares, por isso são chamados de hemangiomas capilares (Figura 4). Ao contrário, quando as lesões são maiores que 5,0 cm de diâmetro,observa-se, com certa freqüência, ausência de homogeneização nos cortes de retardo, decorrente da presença de áreas avasculares de necrose, fibrose ou hemorragia (Figura 5) persistente. Apresentações incomuns do hemangioma hepático: ensaio iconográfico - Radiol Bras 2006; 39(3): (8) Na RM, o hemangioma hepático apresenta-se como nódulo ou massa hipointensa em T1 e hiperintensa em T2, sem queda de sinal nas seqüências obtidas com Ecos mais longos (TE > 140 MS). Após a injeção do gadolínio, o hemangioma apresenta contrastação semelhante àquela observada nos estudos tomográficos (Figura 6). Aproximadamente 90% dos hemangiomas apresentam estas características nos exames de RM.(1) Figura 3. TC com três fases pós-contraste demonstrando o realce globular, periférico e centrípeto, tendendo à homogeneização na fase de equilíbrio. Apresentações incomuns do hemangioma hepático: ensaio iconográfico- Radiol Bras 2006; 39(3): )ref.(8) a b Figura 4. Pequeno hemangioma hepático (seta) com intenso realce precoce e C Figura 5. (a) Hemangioma com 8,0 cm de diâmetro e área hipovascularizada central nos cortes de retardo (b). As imagens de RM

6 6 ponderadas em T2 (TE = 140) confirmam o diagnóstico de hemangioma (c). Apresentações incomuns do hemangioma hepático: ensaio iconográfico - Radiol Bras 2006;39(3): (8) freqüente, com incidência descrita de 0,9%. Ocorre predominantemente no sexo feminino e em pacientes jovens. Cerca de20% dos pacientes têm lesões múltiplas e existe associação da ocorrência destes tumores com hemangiomas hepáticos. A HNF pode ser dividida em clássica (80%) e a não-clássica (20%), segundo seus aspectos histológicos. A clássica apresenta três componentes: arquitetura nodular anormal, vasos malformados e proliferação de ductos b biliares. A não-clássica contém dois dos três componentes, incluindo a proliferação ductal. A patogênese da HNF não é totalmente conhecida. Malformação vascular e/ou injúria vascular são sugeridas como possíveis c Figura 6. Hemangioma atípico na US (a) e com aspecto típico na RM (B, C). A massa apresenta-se hiperintensa em T2 (B), sem queda de sinal nos Ecos mais longos, com TE = 140 e realce globular periférico e centrípeto (C). Apresentações incomuns do hemangioma hepático: ensaio iconográfico - Radiol Bras 2006;39(3): Ref(8) 1.4 HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Hiperplasia nodular focal (HNF) é definida como nódulo composto por hepatócitos de aparência normal e que ocorre em fígado com aspecto histológico normal. É o segundo tumor hepático benígno mais mecanismos para seu desenvolvimento. A associação com esteróides é controversa. O tumor é geralmente assintomático e, nestes casos, não requer tratamento. É comumente um achado incidental em exames de imagem, especialmente após a incorporação e aprimoramento dos estudos dinâmicos com meios de contrastes intravenosos na TC e RM. Na US tem padrão inespecífico e é mal visualizada. Geralmente se apresenta como nódulo ligeiramente hipoecogênico ou hiperecogênico e sua caracterização definitiva

7 7 com este método não é possível. A HNF clássica geralmente é caracterizada com grande eficácia pela TC e RM. Atualmente, a TC helicoidal e especialmente a TC com múltiplas fileiras de detectores (multislice) permitem estudo hepático multifásico (contrastação hepática arterial, portal e de equilíbrio), indispensável para a avaliação da vascularização do tumor e sua correta caracterização. Os aspectos típicos da HNF na TC incluem lesão lobulada e bem delimitada, iso ou levemente hipoatenuante na fase précontraste, e com importante realce homogêneo na fase arterial do contraste, com clareamento (wash-out) rápido nas fases portal e de equilíbrio. Comumente é vista pequena área características são presentes, a especificidade diagnóstica atinge 98%. (Figura 8). HNFs atípicas podem se apresentar como lesões grandes, heterogêneas e com múltiplas localizações. O tumor pode apresentar menor grau de realce pelo meio de contraste, ausência de realce da cicatriz central e realce de pseudocápsula nas fases tardias. Calcificações puntiformes centrais podem ser excepcionalmente observadas. Nestas situações, a diferenciação da HNF com outras lesões benígnas (adenomas) e malígnas (hepatocarcinoma, carcinoma fibrolamelar e metástases hipervascularizadas) pode ser extremamente dificultada, sendo necessário estudo histológico. (1,9,10) central estrelada que tende a se impregnar nas fases tardias (cicatriz central), composta por vasos mal formados (Figura 7). Na RM, a HNF clássica apresenta-se como lesão ligeiramente hipointensa em T1 e com discreta hiperintensidade em T2. Em 85% das lesões é possível a identificação da cicatriz central, que se apresenta com maior sinal do que o restante da lesão nas imagens ponderadas em T2. O padrão de realce pelo meio de contraste intravenoso da HNF é semelhante ao descrito na TC. Quando estas Figura 7. Hiperplasia nodular focal típica na TC (setas). Fases sem contraste (a), arterial (b), portal (c) e de equilíbrio (d). Notar impregnação precoce na fase arterial e clareamento rápido na fase portal. A cicatriz

8 8 central permanece hipoatenuante nas fases precoces e se impregna tardiamente na fase de equilíbrio. Neoplasias hepáticas: caracterização por métodos de imagem- Radiol Bras 2008 mar/abr;41(2) ref (1) depende do contraste existente entre ela e o restante do parênquima, que pode ser influenciada pela presença de gordura, necrose e fibrose. Especialmente, a US apresenta importantes limitações para a avaliação de nódulos no fígado cirrótico. Devido ao maior risco de pacientes com cirrose desenvolverem CHC, ao se detectar qualquer nódulo sólido na US, preconiza-se prosseguir investigação com TC ou RM. É fundamental que tanto a TC como a RM sejam realizadas utilizando meios Figura 8. Hiperplasia nodular focal na RM (setas). A: FSE T2 com saturação de gordura, TE 90 MS; B: GRE T1 com saturação de gordura; C: GRE T1 pós-contraste fase arterial; D: GRE T1 pós-contraste fase de equilíbrio. Notar acentuado realce arterial e clareamento na fase de equilíbrio. A cicatriz central apresentahipersinal em T2 e realce tardio na fase de equilíbrio. caracterização por métodos de imagem- Radiol Bras 2008 mar/abr; 41(2) ref (1) 1.5 CARCINOMA HEPATOCELULAR O carcinoma hepatocelular (CHC) geralmente ocorre como complicação da cirrose hepática, especialmente naquela causado por vírus (B e C), e sua prevalência em fígados cirróticos retirados em transplantes atinge 14%. Pacientes com cirrose hepática podem ser avaliados por US, TC e RM. Embora cada método tenha sua particularidade, a capacidade de detecção de uma lesão focal de contraste intravenosos e que seja possível realizar estudos multifásicos incluindo a fase arterial pós-contraste, imprescindível para a detecção e caracterização do CHC. Lesões nodulares no fígado cirrótico podem ser separadas em duas grandes categorias: Nódulos regenerativos e displásicos ou neoplásicos. Nódulos regenerativos representam áreas de parênquima aumentadas como resposta à necrose e alterações circulatórias. Nódulos maiores que 3 5 mm são chamados de macrorregenerativos, mas raramente são maiores que 20 mm. Nódulos com dimensões maiores que 20 mm são geralmente displásicos. Os nódulos regenerativos podem conter ferro, e nestes casos são chamados de nódulos sideróticos.

9 9 Apesar de histologicamente presentes em todos os fígados cirróticos, os nódulos regenerativos são vistos em uma minoria de pacientes na TC e em cerca de 50% dos casos na RM, sendo os nódulos sideróticos mais evidentes. (1) Carcinoma hepatocelular HCC é definido como uma neoplasia malígna composta de células com hepatocelular diferenciadas. HCC pequeno é definido como um tumor de 2 cm ou menores. HCC tem intensidade de sinal variável em imagens de T1 e T2. Alto sinal de imagens ponderada em T1 é atribuída ao intratumoral gorduroso, cobre ou glicogênio, ou ao zinco no parênquima circundante. Teor de gordura leva para sinalizar perda de intensidade em oposição de fase. Intensidade do sinal de alta moderada em T2 é bastante específicos para HCC, desde que nódulos displásicos não são hiperintensas a menos que eles são infartado. No entanto, HCC pode ser difícil de detectar em ponderação T2 por causa da heterogeneidade do fígado cirrótico, que obscurece levemente hiperintensas e isointensa. Artefatos de respiração, particularmente em pacientes com O CHC tem aparência variável na TC e RM. Apesar de o hipersinal nas imagens ponderadas em T2 da RM ser suspeito para CHC, o sinal das lesões é variável, podendo se apresentar com hipo, iso ou hipersinal em relação ao fígado adjacente nas imagens ponderadas em T1 e T2(12). O hepatocarcinoma fibrolamelar é um tipo de hepatocarcinoma incomum que apresenta características clínicas (incluindo prognóstico) e histopatológicas distintas do CHC clássico encontrado no fígado cirrótico. Ocorre preferencialmente em pacientes jovens, sem hepatopatia de base e sem elevação de marcadores tumorais (21). Os aspectos do CHC fibrolamelar freqüentemente encontrados na TC e RM incluem massas grandes em fígados não-cirróticos, lobuladas, bem delimitadas, heterogêneas e com septos radiados e cicatriz central com componentes de fibrose. Calcificações (mais bem avaliadas pela TC) são vistas em cerca de 50% dos casos, quase que exclusivamente na região da cicatriz central. Os estudos dinâmicos com meios de contrastes intravenosos evidenciam ascite, pode também criar dificuldade na vascularização preferencialmente detecção(11). arterial, heterogênea. Nas imagens tardias há uma tendência de impregnação persistente da

10 10 cicatriz central, o que denota o componente fibroso de tal região (Figura 9). Na RM, o tumor geralmente apresenta hiposinal em T1 e hipersinal heterogêneo em T2, sendo que a cicatriz central possui hiposinal em T2. Tal aspecto ajuda na diferenciação de outros tumores que podem apresentar cicatriz central, especialmente a HNF, na qual a cicatriz central apresenta hipersinal nas imagens de RM ponderadas em T2. (13). Figura 9. CHC fibrolamelar. Paciente jovem, sem hepatopatia. TC sem contraste: grande massa heterogênea no lobo direito e com calcificações centrais (a). TC com contraste: nota-se realce heterogêneo e delimitação de outras lesões no lobo esquerdo (b). Caracterização por métodos de imagem- Radiol Bras 2008 mar/abr; 41(2) ref (1) Figura 10. Carcinoma hepatocelular na RM (setas). A: FSE T2 com saturação de gordura, TE 90 MS; B: GRE T1 com saturação de gordura; C: GRE T1 pós-contraste fase arterial; D: GRE T1 pós-contraste fase de equilíbrio. Notar sinais de hepatopatia crônica, com pequenos nódulos regenerativos sideróticos esparsos, mais bem vistos com hiposinal nas imagens ponderadas em T2. O carcinoma hepatocelular no lobo esquerdo apresenta acentuado realce arterial e clareamento na fase de equilíbrio, com realce da pseudocápsula fibrótica. Caracterização por métodos de imagem- Radiol Bras 2008 mar/abr; 41(2) ref (1) 1.6COLANGIOCARCINOMA Colangiocarcinoma é um tumor raro com uma incidência de menos de 1%, o que afeta mais homens que mulheres em uma proporção de 1,5 / 1 e uma prevalência máxima 60 anos. Sua origem vem do epitélio biliar, com 90% de casos adenocarcinomas. Devido à sua localização anatômica é classificado em: intra-extra-hepáticos, (geralmente perihilar), conhecida como tumor de Klatskin e extra-hepáticos distalmente.

11 11 Cresce lentamente dando origem a obstrutiva manifesta clínica por icterícia, dor também pode estrear prurído, dores abdominais, perda de peso ou complicações infecciosas. Vários fatores têm sido relacionados com a presença deste tumor (cálculos biliares, colangite esclerosante, etc), embora em muitos casos a etiologia permaneça indeterminada. O diagnóstico de colangiocarcinoma não é difícil. freqüentemente não promove dilatação das vias biliares, ao contrário da apresentação hilar. Costuma determinar dilatação focal de ductos biliares circunjacentes em cerca de 30% dos casos e retração capsular (Figura 11). A persistência de impregnação no tumor em fases tardias é um achado freqüentemente descrito e é decorrente da presença de tecido fibrótico intralesional (16). Eventuais análises laboratoriais específicos ou marcadores tumorais para este tumor. Exames de imagem continuam sendo o pilar de apoio para o diagnóstico: Tomografia computadorizada, ressonância magnética, cholangio-rm e angiografia com menos freqüência ou PET. O tratamento de escolha é cirurgicamente, se isso é possível, reservando o implante de prótese nos casos ducto biliar ou cirurgia paliativa não é indicada. Outras terapias dinâmicas incluem quimioterapia fototerapia, e radioterapia. (14,15,24) O colangiocarcinoma periférico normalmente se apresenta como massa sólida, bem delimitada, lobulada e com impregnação periférica pelo meio de contraste na TC e RM. É geralmente volumoso no momento do diagnóstico, porque não costuma causar sintomas nos estágios iniciais, quando Figura11. Colangiocarcinoma intra-empático na RM (setas). A: FSE T2 com saturação de gordura, TE 90 MS; B: FSE T2 sem saturação de gordura, TE 180 MS; C: GRE T1 précontraste; D: GRE T1 fase portal póscontraste. Lesão heterogênea com acentuada impregnação pelo meio de contraste. Notar discreta retração capsular hepática adjacente. Caracterização por métodos de imagem- Radiol Bras 2008 mar/abr;41(2) ref (1) 1.7 METÁSTASES HEPÁTICAS São as lesões malignas mais freqüentes do fígado. O diagnóstico correto é fundamental para a conduta terapêutica e o prognóstico. A informação precisa do número e da extensão

12 12 das lesões é pré-requisito para o sucesso da ressecção cirúrgica e monitoramento terapêutico. No paciente oncológico, além do rastreamento de metástases hepáticas, é imperativa a diferenciação entre estas e outros nódulos hepáticos benígnos, comumente encontrados de modo acidental em estudos de imagem (17). A US tem sensibilidade limitada para a detecção de metástases hepáticas, variando entre 50% e 70% (19). A maioria das metástases não detectadas pela US são as pequenas, principalmente as menores que 1,0 cm ou as isoecóicas em relação ao parênquima hepático. O aspecto mais característico de metástase hepática na US é o de lesão hipo ou isoecogênica ao parênquima circunjacente rodeada por um halo hiperecogênico, o que confere à lesão o conhecido aspecto em alvo ou olho de boi. A presença do halo tem alta sensibilidade para o diagnóstico de malignidade (cerca de 85%) (20). Apesar do menor custo e da maior disponibilidade, o método apresenta menor reprodutibilidade em relação à TC e RM, o que pode dificultar o controle evolutivo das lesões (19,20). A TC, junto com a RM, é considerada o principal método de imagem para o rastreamento de metástases hepáticas no paciente oncológico, por oferecer melhor resolução espacial e maiores sensibilidade (ao redor de 75%) e especificidade na detecção e caracterização de lesões focais hepáticas. Nódulos hipoatenuantes pequenos, especialmente os menores que 1,0 cm, podem ser de difícil caracterização na TC. Nestes casos, a RM pode auxiliar na avaliação diagnóstica, tendo em vista a alta especificidade do método na caracterização de pequenos cistos e hemangiomas, lesões comumente presentes, inclusive no grupo de pacientes oncológicos (22). A RM apresenta sensibilidade (ao redor de 75%) e especificidade muito semelhantes à da TC na avaliação de lesões hepáticas secundárias. A técnica convencional para avaliação do fígado utiliza o meio de contraste paramagnético por via intravenosa, com séries adquiridas durante as fases arterial, portal e de equilíbrio hepático, semelhante à TC. As imagens ponderadas em T2 são muito importantes na caracterização das lesões e representam uma vantagem adicional em relação à TC, particularmente nas lesões pequenas (22). (Figura12). A utilização de meios de contraste hepato- específicos, como o óxido de ferro superparamagnético, parece

13 13 aumentar a acurácia do método na detecção de metástases, especialmente as de pequenas dimensões (23). No entanto, este tipo de meio de contraste não tem sido utilizado de forma rotineira no nosso meio, por causa do seu maior custo. em exames de TC e RM com contraste (27,28). Reconhecer os principais aspectos de imagem dos tumores hepáticos mais comuns e algumas das suas características (29) pode ajudar o radiologista a contribuir concreta e positivamente na abordagem diagnóstica e no manejo deste grupo de pacientes. 3.AGRADECIMENTO Agradeço a Deus pela força e condição que tem me proporcionado ao longo do curso e Figura 12. Metástase de neoplasia de cólon. A: TC, fase portal; B: RM, FSE T2 com saturação de gordura, TE 90 MS; C: RM, GRE T1 fase portal. Lesão nodular Com discreto hipersinal em T2 na RM e realce anelar pelo meio de contraste nas fases portais (TC e RM). Caracterização por métodos de imagem- Radiol Bras 2008 mar/abr;41(2) ref (1) 2.CONCLUSÃO Com o avanço da tecnologia disseminação de equipamentos de diagnóstico por imagem tem sido cada vez mais comum a ocorrência de nódulos hepáticos incidentalmente encontrados em exames de imagem ou em pacientes em rastreamento tumoral (25,26). O avanço tecnológico destes equipamentos tem proporcionado maior condição de detectar lesões cada vez menores, o que dificulta a sua caracterização e que pode ser ulteriormente comprometida pelas frequentes pseudolesões hepáticas observadas e em segundo lugar sou grato a todos os professores do curso do Instituto cimas juntamente com os amigos e colegas que juntos concluímos o mesmo objetivo. 4.REFERÊNCIAS 1. Tiferes Ariel Dário; Giuseppe D'Ippolito- Neoplasias Hepáticas: Caracterização por métodos de imagem. Radiol. Bras Mar/Abr; 41(2): Shahid M. Hussain, MD, PhD - Pieter E. Zondervan, MD et al. Benign versus Malignant Hepatic Nodules: MR Imaging Findings with Pathologic Correlation. Radio Graphics 2002 v22 nº 5 - página Shahid M. Hussain, MD, PhD - Pieter E. Zondervan, MD et al. Benign versus Malignant Hepatic Nodules: MR Imaging Findings with Pathologic Correlation. Radio Graphics 2002 v 22 página 1024 nº 5 4. Tiferes Ariel Dário; Giuseppe D'Ippolito- Neoplasias Hepáticas: Caracterização por métodos de imagem. Radiol. Bras Mar/Abr; 41(2): página 122

14 14 5. Takayuki Kogure, Yoshiyuki Ueno et al. Liver cell adenoma showing sequential alteration of radiological findings suggestive of well-differentiated hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol Março 14, 2009 Volume 15 Number Márcio Martins Machado1, Ana Cláudia Ferreira Rosa2. ADENOMATOSE HEPÁTICA MÚLTIPLA: DIAGNÓSTICO PELA ULTRA-SONOGRAFIA INTRA- OPERATÓRIA (USIO). NOTA PRÉVIA. Radiol Bras 2001; 34(6): Joan C. Vilanova, MD. Joaquin Barcelo et al. Hemangioma from Head to Toe: MR Imaging with Pathologic Correlation1. Radio Graphics 2004; 24: jkpublished online /rg Giuseppe D Ippolito1, Luis Fernando Appezzato2, Et al. Apresentações incomuns do hemangioma hepático: ensaio iconográfico - Radiol Bras 2006;39(3): Ridvan Karahasanoglu,* Hafize Otcu- Focal nodular hyperplasia vs. hemangioma: Computed tomography and magnetic resonance imaging findings-april-june, Vol. 10 No.2, 2011: Annals of hepatology 10. Hussain SM, Terkivatan T, Zondervan PE, et al. Focal nodular hyperplasia: findings at state-ofthe- art MR imaging, US, CT, and pathologic analysis Radiographics. 2004;24: Jonathon M. Willatt,MD Hero K. Hussain,MD- MR Imaging of Hepatocellular Carcinoma in the Cirrhotic Liver-Radiology: Volume 247: Number 2 May Glenn A. Krinsky, MD - Vivian S. Lee, MD, PhD-Hepatocellular Carcinoma and Dysplastic Nodules in Patients with Cirrhosis: Prospective Diagnosis with MR Imaging and Explantation Correlation1- Radiology 2001; 219: Tomoaki IckiKawa, MD Michael P Federle et al. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: imaging and pathologic findings in 31 recent cases. Radiology. 1999;213: Joon Koo Han, MD - Byung Ihn Choi,- Cholangiocarcinoma: Pictorial Essay of CT and Cholangiographic Findings1- RadioGraphics 2002; 22: Yasuni Nakanuma, Yasunori Sato- Pathological classification of intrahepatic cholangiocarcinoma based on a new concept- World J Hepatol 2010 December 27; 2(12): Su Jin Kim1, Jeong Min Lee, et al -Mass Forming Cholangiocarcinoma in Cirrhotic Liver- AJR 2007; 189: Peripheral 17 Maria Raquel Oliva and Sanjay Saini - Liver cancer imaging: role of CT, MRI, US and PET- Cancer Imaging (2004) 4, S42 S Junsung Choi, MD.Imaging of Hepatic Metastases- MCCRAD, Magnolia Drive, Tampa, FL E- mail: choij@ moffitt.usf.edu 19.Philippe Soyer, MD, PhD Marc Poccard, et al. Detection of Hypovascular Hepatic Metastases at Triple-Phase Helical CT: Sensitivity of Phases and Comparison with Surgical and Histopathologic Findings1-Radiology 2004; 231: Wernecke K, Vassallo P, Bick U, et al. The distinction between benign and malignant liver tumors on sonography: value of a hypoechoic halo. AJR Am J Roentgenol. 1992;159: Ichikawa T, Federle MP, Grazioli L, et al. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: imaging and pathologic findings in 31 recent cases. Radiology. 1999;213: Gisela C. Mueller, Hero K. Hussain et al. Effectiveness of MR Imaging in Characterizing Small Hepatic Lesions: Routine

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