DOENÇA A DE HIRSCHSPRUNG: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

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1 DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP DOENÇA A DE HIRSCHSPRUNG: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO TATIANA TIZZO HATAKEYAMA MÉDICA ESPECIALIZANDA

2 Doença a de Hirschsprung: diagnóstico DEFINIÇÃO A Doença a de Hirschsprung (DH) é caracterizada pela ausência de células c ganglionares nos plexos mioentérico (Auerbach) e submucoso (Meissner), devido a uma alteração do desenvolvimento do sistema nervoso entérico. A DH também é conhecida como Megacólon Aganglionar Congênito,, porém m este termo não é apropriado, uma vez que o megacólon é uma manifestação secundária, que ocorre quando o diagnóstico é tardio. O termo mais correto é Aganglionose Intestinal Congênita. Journal of Pediatric Surgery, Vol 38, No 2 (February), 2003: pp Pediatr Surg Int (2009) 25:41 45 Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença a de Hirschsprung; cap 16:

3 Doença de Hirschsprung: diagnóstico A Doença de Hirschsprung foi descrita pela primeira vez em1886, por Harald Hirschsprung, ao estudar 2 crianças as com constipação crônica e megacólon lon, que faleceram por enterocolite e choque séptico. Harald Hirschsprung A etiopatogenia da doença permaneceu desconhecida por décadas, até que em meados de 1940, a ausência de células ganglionares foi considerada como sendo a causa da doença. O primeiro tratamento realizado com sucesso ocorreu em 1947, por Orvar Swenson, através da ressecção da porção do cólon espástico stico e estreitado, preservando as estruturas esfincterianas. Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17, Pediatr Surg Int (2008) 24:

4 Doença de Hirschsprung: diagnóstico De acordo com a localização e a extensão do segmento aganglionar,, classifica- se a DH em: Retosigmóide ide/segmento curto (com ou sem acometimento do reto). Segmento longo/clássica (até flexura esplênica ou cólon c transverso). Aganglionose total (pode( atingir até o íleo terminal). Segmento ultracurto (anal). Gastroenterologia e Heatologia em Pediatr Surg Int (2008) 24: Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17, em Pediatria. Doença de Hirschsprung; ; cap 16:

5 Doença de Hirschsprung: diagnóstico ETIOPATOGENIA A hipótese etiológica mais aceita é que a DH resulta de anormalidades celulares e moleculares durante o desenvolvimento do sistema nervoso entérico e migração de células c da crista neural para o intestino primitivo. Neuroblastos derivados da crista neural aparecem pela primeira vez no esôfago em desenvolvimento por volta da 5 a semana de gestação. Essas células c migram no sentido crânio-caudal caudal para o resto do intestino em desenvolvimento, da 5 ª a 12 ª semana de gestação. A extensão da aganglionose é definida a partir do momento em que a migração dos neuroblastos na parede intestinal se interrompe: quando esta interrupção ocorre na 7 ª semana de gestação ão,, se estabelece a aganglionose total do cólon.. Se a inibição ocorrer na 9 ª semana, háh aganglionose do cólon c descendente, sigmóide ide e reto. E se acontecer entre a 10 ª e a 12 ª semanas, a aganglionose se restringe apenas ao sigmóide ide e reto. Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença de Hirschsprung; ; cap 16: Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17,

6 Doença de Hirschsprung: diagnóstico A falta de inervação intrínseca nseca do cólon c distal leva a uma maior expressão dos nervos simpáticos e parassimpáticos extrínsecos, que estimulam a contração. Desta maneira, o esfincter anal interno não sofre relaxamento, o segmento aganglionar encontra-se constantemente contraído e o intestino proximal sofre dilatação devido à obstrução distal. Estudos genéticos identificaram mutações em 10 diferentes genes que contribuem para o desenvolvimento da DH. Dentre as mais comuns estão e as mutações no gene RET (7 a 35%), gene EDNRB (7%) e gene END3 (< 5%). Mais de 20 mutações diferentes têm sido descritas no proto-oncogene oncogene RET, e alguns polimorfismos neste gene estão associados a diferentes tipos de acometimento, por exemplo, do retossigmóide ide ou de segmento longo. Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença de Hirschsprung; ; cap 16: Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17,

7 Doença de Hirschsprung: diagnóstico A DH está associada a diversas anomalias congênitas e síndromes, s como a trissomia 21, defeitos do septo cardíaco, aco, síndrome s da hipoventilação central, neoplasia endócrina múltipla m tipo 2 (MEN2), neurofibromatose, Sindrome de Waardenburg,, Síndrome S de Bardet- Biedl,, entre outras. Prato e cols. evidenciaram associação da DH com diversas anomalias, tais como: urogenital (8%), sistema nervoso central (7,1%), cardíaca aca (4,5%), ocular (2,7%) e Sindrome de Down (1,8%). Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença de Hirschsprung; ; cap 16: Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17,

8 Doença a de Hirschsprung: diagnóstico EPIDEMIOLOGIA A incidência da DH é estimada em 1 para cada nascidos vivos, podendo variar de 1: a 1: Acomete mais meninos, numa proporção de 4:1. A prevalência no sexo masculino diminui com o aumento do segmento acometido, ou seja, na aganglionose total a relação cai para 1-2: 1 1. Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17, Journal of Pediatric Surgery, Vol 38, No 2 (February), 2003: pp Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 9 (3): , jul. / set., 2009 Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença a de Hirschsprung; cap 16:

9 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Período Neonatal: Doença de Hirschsprung: diagnóstico O primeiro sinal costuma ser o atraso na eliminação do mecônio, que em 94% dos neonatos normais ocorre nas primeiras 24 horas de vida. Pode ocorrer eliminação de mecônio e apenas no terceiro dia ocorrer quadro de oclusão/ / sub-oclusão oclusão. Distensão abdominal. Vômitos (inicialmente claros e depois biliosos). Ampola vazia ao toque retal,, com saída de grande quantidade de fezes e gases após a estimulação retal. Diarréia (enterocolite). Peritonite por perfuração intestinal. Recusa alimentar. J Paediatr. Child Health (2()04) 40, Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença de Hirschsprung; ; cap 16:

10 Doença de Hirschsprung: diagnóstico Após o Período Neonatal: Constipação - evacuação com esforço importante, até a cada 7 ou 10 dias. Distensão abdominal e fecalomas à palpação ão. Enterocolite (diarréia, febre, distensão abdominal, prostração ão) geralmente acontece nos primeiros 4 a 5 meses de vida e são raros após 2 anos de idade. Ampola vazia ao toque retal em 60% dos casos. Baixo ganho ponderal (21% dos casos Bigélli e col). Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença de Hirschsprung; ; cap 16: Medicina, Ribeirão Preto,35: 78-84, jan./mar. 2002

11 Doença a de Hirschsprung: diagnóstico Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 9 (3): , jul. / set., 2009

12 Doença a de Hirschsprung: diagnóstico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17,

13 Doença a de Hirschsprung: diagnóstico The Electronic Journal of Pediatric Gastroenterology, Nutrition and Liver Diseases

14 Doença a de Hirschsprung: diagnóstico DIAGNÓSTICO É muito importante diagnosticar a Doença a de Hirschsprung precocemente, ainda no período neonatal, pois a mortalidade é mais baixa nas crianças as que não apresentaram enterocolite. 10% dos casos de enterocolite ocorrem no primeiro mês de vida e 75% dos casos ocorrem antes dos 3 meses de vida. Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença a de Hirschsprung; cap 16:

15 Doença a de Hirschsprung: diagnóstico DIAGNÓSTICO Estudo restrospectivo mostrou que a idade média m do diagnóstico caiu para 2,6 meses, devido a maior vigilância dos médicos m e à realização de exames diagnósticos precoces. Na literatura, a maioria dos autores refere o diagnóstico no 1º 1 mês de vida em 50 a 60% dos casos. Journal of Pediatric Surgery, Vol 38, No 2 (February), 2003: pp Medicina, Ribeirão Preto,35: 78-84, jan./mar. 2002

16 Doença de Hirschsprung: diagnóstico Singh e cols. confirmaram o diagnóstico de DH no período neonatal em 91% das crianças as estudadas entre 1997 e Os sintomas mais comuns foram: retardo na eliminação de mecônio, distensão abdominal, vômitos biliosos e recusa alimentar. Porém, outros trabalhos mostram que apesar do quadro clínico se manifestar já no período neonatal, o diagnóstico da doença é confirmado tardiamente. Estudo realizado por Villar e cols. mostrou que o diagnóstico neonatal foi estabelecido em apenas 47,2% dos casos. No estudo de Bigélli e cols., em aproximadamente 80% dos casos, os sintomas se iniciaram no primeiro mês de vida,, e a idade na primeira consulta teve mediana de 7 meses. Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17, Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 9 (3): , jul. / set., 2009 Medicina, Ribeirão Preto,35: 78-84, jan./mar. 2002

17 Doença a de Hirschsprung: diagnóstico Medicina, Ribeirão Preto,35: 78-84, jan./mar. 2002

18 Doença de Hirschsprung: diagnóstico DIAGNÓSTICO RX SIMPLES No período neonatal o exame pode revelar distensão gasosa e eventualmente nível líquido.. A ausência de ar na pélvis é sugestiva da patologia. Nas crianças as maiores pode-se observar apenas aumento de gases e fezes. Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença de Hirschsprung; ; cap 16:

19 Doença a de Hirschsprung: diagnóstico Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença a de Hirschsprung; cap 16:

20 Doença a de Hirschsprung: diagnóstico ENEMA OPACO Deve ser realizado sem preparo prévio para evitar o desaparecimento da zona de transição. Zona de transição: Não está presente na doença a de segmento ultracurto e na aganglionose total. Normalmente é mais visível vel no cólon c sigmóide. ide. A visualização da zona de transição é altamente sugestiva da doença, porém, sua ausência não exclui o diagnóstico. Não pode ser demonstrada em neonatos pois requer muito tempo para ser visualizada. Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença a de Hirschsprung; cap 16: Pediatr Surg Int (2009) 25:41 45 Pediatr Radiol (2008) 38:

21 Doença de Hirschsprung: diagnóstico ENEMA OPACO Outros sinais: presença de contraste no segmento agangliônico, pregas transversais no cólon (semelhantes às pregas jejunais), retenção do contraste por 24 a 48 horas, segmento espástico stico. Na DH com acometimento do retosigmóide ide,, o achado da zona de transição tem uma acurácia cia de até 90%. Villar e cols. mostraram que o enema opaco sugeriu DH em 88,8% das crianças as e foi conclusivo em 77,2% dos neonatos estudados Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença de Hirschsprung; ; cap 16: Pediatr Surg Int (2009) 25:41 45 Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 9 (3): , jul. / set., 2009

22 ENEMA OPACO Doença a de Hirschsprung: diagnóstico

23 MANOMETRIA ANORRETAL Doença a de Hirschsprung: diagnóstico Uma sonda com transdutores de pressão é colocada no canal anal, na área com maior pressão anal de repouso. Nesta região estuda-se o reflexo de relaxamento do esfincter anal interno durante a distensão retal; e a resposta retal diante da distensão. Um dos transdutores mede a pressão do esfincter anal interno e o outro, conectado a um balão, mede a pressão retal. A pressão anal de repouso é definida como a pressão com menores ondas de flutuação. Em indivíduos duos normais a distensão retal inibe o esfincter anal interno, produzindo uma queda transitória ria da pressão anal, chamado de reflexo inibitório reto-anal (RIA). O RIA é caracterizado como presente quando ocorre queda da pressão anal >5 mmhg em relação ao momento da insuflação do balão. Journal of Pediatric Surgery, Vol 38, No 2 (February), 2003: pp Rev Assoc Med Bras 2005; 51(6):

24 Doença a de Hirschsprung: diagnóstico Rev Assoc Med Bras 2005; 51(6):

25 Doença a de Hirschsprung: diagnóstico Rev Assoc Med Bras 2005; 51(6):

26 Doença de Hirschsprung: diagnóstico A utilização da MAR em neonatos é controversa, principalmente em prematuros. Alguns autores referem que o reflexo só é observado em neonatos com idade gestacional corrigida para 39 semanas, porém outros autores descrevem a presença do reflexo em 95% dos prematuros por volta dos 11 dias de vida (idade gestacional média de 34,5 semanas). Holscneider e cols. relataram que o RIA está presente somente a partir do 14º dia de vida, ao contrário de Tamate e cols., que observaram a presença do reflexo nos 60 neonatos normais estudados e ausência do RIA naqueles com DH; concluiram que tais diferenças ocorrem somente devido a dificuldades técnicas. Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença de Hirschsprung; ; cap 16: Journal of Pediatric Surgery, Vol 38, No 2 (February), 2003: pp Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17,

27 Doença de Hirschsprung: diagnóstico BIÓPSIA A biópsia confirma a DH (padrão( padrão-ouro). Os dois achados característicos da doença são: ausência de células ganglionares e presença de fibras nervosas hipertróficas na submucosa. Se as células ganglionares forem identificadas pode-se excluir a DH. A biópsia retal por sucção é a mais utilizada atualmente. Deve ser realizada 3 cm acima da margem anal e permite o exame do plexo submucoso,, o que é suficiente para o diagnóstico pois a zona aganglionar é observada no mesmo grau nos dois plexos. A histoquímica para acetilcolinesterase (AChE) positiva confirma a presença da DH (há( um aumento dos níveis da acetilcolinesterase,, de 2 a 4 vezes maior,, no cólon agangliônico). Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença de Hirschsprung; ; cap 16:

28 Doença de Hirschsprung: diagnóstico A coloração por hematoxilina- eosina (H&E), juntamente com o uso da AChE, permitiu que o diagnóstico morfológico se tornasse mais fácil. Nakao e cols. encontraram sensibilidade de 91% e especificidade de 100%, com o método da AChE. Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17,

29 Doença de Hirschsprung: diagnóstico O enema opaco e a MAR não são suficientes como método único na avaliação da criança com suspeita de DH. O exame padrão-ouro é a biópsia retal. A manometria é superior ao enema opaco na avaliação do segmento ultracurto e na aganglionose total, entretanto, a associação da MAR com o enema opaco propicia acurácia de 100% no diagnóstico da DH, quando há concordância entre os métodos. Desta maneira a biópsia poderia ser reservada para os casos em que há dúvida diagnóstica. Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17, Medicina, Ribeirão Preto,35: 78-84, jan./mar. 2002

30 Doença de Hirschsprung: diagnóstico TRATAMENTO O objetivo do tratamento é permitir a evacuação normal, preservando-se a continência fecal. O tratamento da DH é cirúrgico rgico. Obtém-se melhor resultado se realizado logo que estabelecido o diagnóstico e em um único tempo cirúrgico rgico. Todos os procedimentos baseiam-se em levar o intestino normalmente inervado até o reto. O tratamento clínico é importante para manter a estabilização do paciente. São descritos diversos procedimentos cirúrgicos rgicos.. Os principais são: : o de Swenson, o de Duhamel,, o de Soave e o de De La Torre Mondragon. Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença de Hirschsprung; ; cap 16:

31 Doença de Hirschsprung: diagnóstico Swenson: resseca-se se o cólon agangliônico, incluindo o reto.. O intestino normal é levado até a pelve, onde se realiza a anastomose,, 1,5cm acima do ânus.. O procedimento é realizado em 2 etapas,, com laparotomia prévia via. Duhamel: evita-se a dissecção extensa da pelve e os riscos de lesionar os nervos autônomos são menores.. O reto é mantido e o intestino proximal é anastomosado na parede posterior do reto. Porém,, com essa técnica, têm sido descritos inadequado esvaziamento retal e tempo de trânsito colônico prolongado. É realizada colectomia prévia. Soave: nesta cirurgia tenta-se evitar, ao máximo, a lesão das estruturas pélvicas. A técnica exige a extirpação da mucosa do segmento agangliônico, deixando apenas um cilindro seromuscular com sua inervação e aporte sangüíneo. Após a dissecção do cilindro seromuscular retal, o cólon é exteriorizado e ressecado pela via perineal. Um coto permanece por 12 a 21 dias, mas depois realiza- se a ressecção complementar e é reintroduzida a anastomose cólon-anal. Gastroenterologia e Heatologia em Pediatria. Doença de Hirschsprung; ; cap 16: The Electronic Journal of Pediatric Gastroenterology, Nutrition and Liver Diseases

32 Doença de Hirschsprung: diagnóstico De La Torre Mondragon: Esta técnica, proposta em 1998, mudou drasticamente o tratamento da DH. É um procedimento minimamente invasivo, que não danifica as estruturas pélvicas. Realizado em um único tempo, que pode ser realizado inclusive no período neonatal, sem necessidade de colostomia prévia via.. Tem menor risco de contaminação, formação de aderências e complicação na cavidade abdominal. The Electronic Journal of Pediatric Gastroenterology, Nutrition and Liver Diseases Journal of Pediatric Surgery (2009) 44,

33 Doença de Hirschsprung: diagnóstico COMPLICAÇÕES As principais complicações da DH são: enterocolite, perfuração intestinal, atraso do crescimento, distúrbios hidroeletrolíticos ticos, episódios repetidos de oclusão e sub- oclusão intestinal. Enterocolite, constipação ão, déficit do crescimento e incontinência fecal são as queixas mais frequentemente relacionadas ao pós cirúrgico rgico. Sabe-se que quanto maior o segmento acometido, pior o prognóstico stico. Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17, Pediatr Surg Int (2008) 24:

34 COMPLICAÇÕES Doença de Hirschsprung: diagnóstico A enterocolite associada a DH (HAEC) é a maior causa de morbi-mortalidade mortalidade após o procedimento cirúrgico rgico. A patogênese da HAEC ainda não está completamente entendida. Sugere-se que o mecanismo obstrutivo resulta em estase intestinal e consequente proliferação de patógenos que invadem a mucosa e levam a resposta inflamatória local e sistêmica. Os fatores de risco para HAEC incluem: menor idade ao diagnóstico, estenose da anastomose e desnutrição. Não há associação entre o risco de estenose e o tipo de procedimento cirúrgico rgico. A incontinência fecal após o procedimento cirúrgico rgico tem sido relatada de 1 a 39% dos casos. Hartman e cols. observaram que a incontinência fecal, constipação e alterações emocionais devido à doença diminuiram com o decorrer do tempo. Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17,