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2 É uma doença da motilidade intestinal distal que resulta da ausência congênita de células ganglionares no plexo mioentérico do reto e cólon distal. Incidência de 1:5000 nascidos vivos. Em 85% dos pacientes acomete reto e sigmóide. Masculino 4:1. Aproximadamente 10% tem história familiar. 1/3 nos que se apresentam com acometimento total do cólon. Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

3 Etiologia desconhecida, sugere-se base genética. O padrão hereditário não é uniforme e parece envolver múltiplas mutações em locais diferentes. 1/3 dos pacientes se apresentam com outras anomalias (Down, Waardenburg-Shah, Ondine, NEM 2, neurofibromatose, neuroblastoma e Smith- Lemli-Opitz). Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

4 Practical pathology and genetics of Hirschsprung s disease, Seminars in Pediatric Surgery, 2009

5 A aganglionose resulta em ausência de relaxamento no segmento afetado, causando constipação. Afeta a peristalse e perde a função de reservatório. Na DH clássica, ao enema opaco, o intestino afetado tem aparência normal e o intestino normal tem aparência dilatada, com uma zona de transição entre eles. Practical pathology and genetics of Hirschsprung s disease, Seminars in Pediatric Surgery, 2009 Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

6 Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

7 As células ganglionares se originam da crista neural e migram até os plexos mioentéricos. O intestino proximal é o primeiro a ser povoado, com as células migrando distalmente por todo o comprimento do intestino, chegando ao sigmóide e reto. A DH resulta da migração incompleta destas células em alturas variáveis. A ausência destas células causando falha no relaxamento da musculatura lisa também afeta o relaxamento durante o reflexo inibitório anal, base fisiopatológica para a realização da Manometria Ano Retal. Practical pathology and genetics of Hirschsprung s disease, Seminars in Pediatric Surgery, 2009 Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

8 Apresentação clínica: principalmente constipação. Eliminação tardia de mecônio, baixa aceitação alimentar com vômitos biliares e distensão abdominal. Alguns podem evacuar normalmente enquanto em Leite Materno Exclusivo. Todas as crianças que só evacuam com estímulo, com constipação grave, antes da retirada das fraldas, devem ser investigada para DH. Aquelas com mais idade, com encoprese e soiling, que respondem ao tratamento tem menor chance de apresentar a doença. Não há correlação entre quadro clínico e extensão da doença. Practical pathology and genetics of Hirschsprung s disease, Seminars in Pediatric Surgery, 2009 Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

9 Outros sinais clínicos: Distensão abdominal; Ampola vazia com fezes palpáveis no abdome; Fezes explosivas ao toque retal; Evacuação em fita; Practical pathology and genetics of Hirschsprung s disease, Seminars in Pediatric Surgery, 2009 Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

10 Age group Newborn Toddler/ school age Adolescent/ Adult Dif. Diagnosis Intestinal atresia/stenosis Meconium plug syndrome Intestinal duplication Small left colon syndrome Meconium ileus Imperforate anus Incarcerated hernia Intestinal Volvulus Functional constipation Milk-protein Allergy Intestinal Neuronal displasia Sacral Agenesis Tethered Cord Rectal duplication Pelvic tumor Functional constipation Dietary constipation Intestinal pseudoobstruction Chagas disease Hirschsprung disease, Seminars in pediatric Surgery, 2008 Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

11 Apenas o quadro clínico somente não estabelece diagnóstico. 3 são os exames essenciais para o diagnóstico de certeza: Manometria anorretal (MAR); Biópsia retal profunda; Enema contrastado. A ordem da realização deles varia de centro para centro, sendo o mais confiável exame inicial para excluir o diagnóstico a MAR. Hirschsprung disease, Seminars in pediatric Surgery, 2008 Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011 Constipation in infants and children: Evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999

12 Métodos: exames do nosso serviço Nov/99-Nov/03 Total de pacientes: 372 idade média de 5 anos. Volume até 60ml e 100ml nos que não apresentavam Reflexo Inibidor Anal (RIA) até 60ml. Resultados: Ausência de RIA em 14 dos 372 exames (3,8%). Em 9 destes o diagnóstico de DH foi confirmado por biópsia. Os 5 restantes apresentaram resposta ao tratamento e em 4 deles uma nova MAR demonstrou RIA. 36 pacientes apresentavam exame inconclusivo, em 12 o exame foi realizado novamente, sendo em 10 confirmada a presença de RIA. Revista da Associação médica Brasileira, 2005

13 Revista da Associação médica Brasileira, 2005

14 Revista da Associação médica Brasileira, 2005

15 Revista da Associação médica Brasileira, 2005

16 CONCLUSÃO: O equipamento utilizado foi apropriado para a realização da manometria anorretal em crianças com constipação crônica, permitindo descartar o diagnóstico de doença de Hirschsprung em 86,5% dos pacientes avaliados, considerando o primeiro exame realizado. Foi possível, também, identificar um pequeno grupo de pacientes nos quais, em mais da metade, o diagnóstico definitivo de doença de Hirschsprung foi estabelecido. Revista da Associação médica Brasileira, 2005

17 Anorectal manometry in the neonatal diagnosis of Hirschsprung's disease Enríquez Zarabozo E, Núñez Núñez R, Ayuso Velasco R, Vargas Muñoz I, Fernández de Mera JJ, Blesa Sánchez E, Cir Pediatr Métodos: Revisadas MAR de 98 RNs com suspeita clínica de DH. Nos casos de RIA ausente, um novo exame era repetido semanalmente até o primeiro mês, quando a biópsia era realizada. Na suspeita de obstrução intestinal, o enema era realizado.

18 Resultados: indicações: 61,5% - atraso no mecônio, vômitos e distensão. 16% - obstrução intestinal. 15,1% - constipação. 7,4% - outros. Idade média: 15 dias; peso: 2518g. RIA presente no primeiro estudo em 65 pacientes e ausente em 27 (20 DH, 4 síndromes do cólon esquerdo pequeno, 1 hipoganglionismo e 2 FP). 21 pacientes com DH confirmada por Bx. 11 pacientes tinham EO com ZT.

19 Método Sensibilidade Especifícidade MAR 95% 90,24% Enema 52,3% 78,6% Biópsia retal 100% 100% Conclusão: MAR é um método simples e seguro com alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico neonatal de DH. Consideramos indicada para todos os pacientes com suspeita clínica de DH antes da realização da biópsia retal.

20 Relationship between the radiological length of the opaque enema and the aganglionic length of the segment in Hirschsprung's disease Granero Cendón R, Moya Jiménez MJ, Cabrera García R, Tuduri Limousin I, Hernández Orgaz A, De Agustín Asensio JC, López-Alonso M, Cir pediatr 2010 Métodos: total de 178 pacientes. Rotineiramente todos os pacientes fazem enema opaco para determinar a zona de transição (ZT) e esta foi comparada com a ZT determinada pelo patologista.

21 Resultados: em 90% dos casos a ZT foi vista no enema e sua localização mais comum foi a retossigmóidea. A distância medida radiologicamente e a distância patológica mostraram pouca correlação (kappa 0,0159) sendo valores altos nas transições retossigmóideas e mais baixos nos segmentos mais longos. Conclusão: o enema é válido para decidir a melhor técnica cirúrgica em cada paciente mas não para determinar o comprimento do segmento afetado. Nos casos de segmento longo, biópsias podem ser necessárias para determinar o comprimento do segmento afetado.

22 Does pre-biopsy contrast enema delay the diagnosis of long segment Hirschsprung's disease? Chen JZ, Jamieson DH, Skarsgard ED. Eur J Pediatr Surg Métodos: Todos os pacientes com DHSL (flexura esplênica) foram extratificados se fizeram (grupo 1) ou não (grupo 2) enema pré-biópsia ( ). O enema foi revisado por um único radiologista e classificado em útil, inconclusivo e ilusório. Resultados: 29 pacientes (16 no grupo 1 e 13 no grupo 2). O enema revelou zona de transição em 7/16, e nestes 6 subestimaram a extensão da aganglionose. 6 enemas foram ilusórios.

23 Does pre-biopsy contrast enema delay the diagnosis of long segment Hirschsprung's disease? Chen JZ, Jamieson DH, Skarsgard ED. Eur J Pediatr Surg Resultados: o grupo 1 apresentou um atraso significante no tempo para a biópsia (p=0.047) primeira operação (p=0,005) e mostraram uma tendência para o tempo maior de internação. Conclusão: o enema pré-biópsia oferece pouco ao diagnóstico da DHSL e pode contribuir para o atraso no diagnóstico e tratamento. Mesmo naqueles em que a ZT foi evidenciada, o segmento previsto pelo enema não deve guiar a cirurgia.

24 Métodos: estratégia de busca: Medline, Cochrane e Embase. Artigos após 1966 (pubmed) 1980 (embase). Estudos testando a acurácia de um dos 3: biópsia retal por sucção, manometria e enema, comparados a biópsia cirúrgica. Resultados: foram encontrados 587 estudos, sendo 54 relevantes, 28 estudos foram excluídos por não haver referência padrão e 2 por não utilizar HE ou AChE na patologia. Restaram 24 estudos: 9 avaliando MAR, 14 biópsia de sucção e 12 enema. Ainda, 2 estudos foram excluídos pois os dados não estavam claros. JPGN, 2006

25 JPGN, 2006

26 JPGN, 2006

27 JPGN, 2006

28 Conclusão: esta revisão sistemática mostra que a biópsia por sucção e a MAR são os testes com maior acurácia nos pacientes com suspeita de DH. A MAR é não invasiva e facilmente realizada em menores de 1 ano. Por isso tem sido sugerida como screening ideal. No entanto o equipamento é caro e necessita de longo treinamento para ser realizada em menores de 1 ano. Em contraste, a biópsia por sucção é relativamente simples, eficiente e na maioria das vezes livre de incidentes (sangramento, perfuração e sepse). Todos os estudos mostraram limitações e as validades destes testes precisam ser melhor testadas. JPGN, 2006

29 Consiste na remoção da área afetada pela aganglionose e construção de um neorreto. A escolha da técnica baseia-se na experiência da equipe de cirurgia, do material disponível e das características clínicas de cada paciente. Existem 3 opções cirúrgicas para o tratamento: Swenson, Duhamel e Soave. Na maioria das vezes são realizadas após um período de colostomia niveladora, porém com as técnicas atuais, tem sido realizadas em um único tempo, com bons resultados. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung disease: technique, controversies, pearls, pitfalls, and an organized approach to the management of postoperative obstructive symptoms, Semin Pediat Surg, 2010 Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

30 Descrita na década de 50, ainda é a cirurgia padrão. Consiste na retirada do segmento afetado, tração do segmento normal até a linha denteada, aonde uma anastomose circunferencial é realizada transanalmente. Apesar de estar sendo substituída por novas técnicas, continua sendo uma ótima cirurgia para o tratamento da DH. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung disease: technique, controversies, pearls, pitfalls, and an organized approach to the management of postoperative obstructive symptoms, Semin Pediat Surg, 2010 Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

31 Descrita na década de 60, diferencia-se das demais pois poupa parte do reto agangliônico para formar o neorreto. O segmento agangliônico acima do reto é ressecado, e o intestino normal é tracionado por trás do reto até o ânus. É realizada anastomose lado a lado com o reto agangliônico utilizando-se um grampeador, fazendo com que haja uma luz comum entre os dois segmentos. Hirschsprung disease, Semin Pediat Surg, 2008 Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

32 Preservar parte do reto agangliônico manteria a inervação sensorial e preservaria a inervação e irrigação pélvica de outros órgãos. Contras: dificuldade técnica, difícil realização em RNs e necessita colostomia niveladora, que atualmente tem sido substituída por cirurgia de tempo único. Hirschsprung disease, Semin Pediat Surg, 2008 Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

33 Mais realizada atualmente. Descrita em 1964, ao invés de remover todo o reto, a camada externa muscular é preservada, na tentativa de preservar a inervação sensorial e outros nervos da pelve. O cólon gangliônico é puxado através desta camada muscular (que é seccionada posteriormente) e anastomosado logo acima da linha denteada. Como o tamanho de musculatura que é poupada tem diminuído, existem evidências atuais de que há pouca diferença na prática entre a cirurgia de Soave e Swenson. Hirschsprung disease, Semin Pediat Surg, 2008 Pediatric gastrointestinal and liver disease, capítulo 55, Hirschsprung s Disease, Elsevier, 2011

34 Hirschsprung disease, Semin Pediat Surg, 2008

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36 Introdução: atualmente o tratamento da DH se baseia em cirurgias de ressecção do intestino acometido, que pode chegar a tamanhos variados, levando até a transplante intestinal. Inquestionavelmente estas cirurgias modificaram a vida dos portadores de DH, sem as quais a maioria não teria sobrevivido ao período neonatal. Porém a morbidade a longo termo destes pacientes parece não ser satisfatória com complicações como estenoses, constipação, soiling e perda de sensibilidade. Na última década, avanços na biologia molecular facilitaram o melhor entendimento das doenças do sistema nervoso entérico. JPGN, 2009

37 Estudos recentes tem mostrado que células pluripotentes, semelhantes as células de origem da crista neural, estão presentes no TGI não apenas durante o desenvolvimento mas também no período pós natal. Estudos iniciais utilizaram intestino de origem cirúrgica com espessura total para gerar estas células pluripotentes em humanos. Porém estudos atuais demonstram que estas células podem ser colhidas de espécimes de mucosa, como os retirados durante endoscopia. Estas células são capazes de colonizar o intestino agangliônico. JPGN, 2009

38 Conclusão: evidências atuais sugerem que células pluripotentes do intestino pós natal, facilmente acessíveis, poderiam ser um tratamento alternativo para a DH e outras doenças do sistema nervoso do intestino. JPGN, 2009