SÍNDROME DE ASPERGER: PERSPECTIVAS NO DESENVOLVIMENTO

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1 0 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE UNESC CURSO DE PSICOLOGIA SABRINA ROSSANA MARCELINO MELLO FURTADO SÍNDROME DE ASPERGER: PERSPECTIVAS NO DESENVOLVIMENTO CRICIÚMA, NOVEMBRO DE 2009

2 1 SABRINA ROSSANA MARCELINO MELLO FURTADO SÍNDROME DE ASPERGER: PERSPECTIVAS NO DESENVOLVIMENTO Trabalho de Conclusão do Curso, apresentado para obtenção do grau de Psicólogo, no Curso de Psicologia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC. Orientador: Prof João LuizBrunel CRICIÚMA, NOVEMBRO DE 2009

3 2 SABRINA ROSSANA MARCELINO MELLO FURTADO SÍNDROME DE ASPERGER: PERSPECTIVAS NO DESENVOLVIMENTO Trabalho de Conclusão do Curso, aprovado pela Banca Examinadora para obtenção do Grau de Psicólogo, no Curso de Psicologia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC, com Linha de Pesquisa em Desenvolvimento. Criciúma, 30 de Novembro de BANCA EXAMINADORA Profª. João Luiz Brunel Mestre (UNESC) - Orientador Profª. Elisiênia Cardoso de Souza Frasson Fragnani Mestre (UNESC) Profª. Myrta Carlota Glauche Jaroszevcki Mestre (UNESC)

4 3 À minha família, em especial ao meu amado esposo. Também a todos os meus amigos que de alguma forma me auxiliaram em mais essa etapa da minha vida.

5 4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, Criador dos céus e da terra, o Deus da minha vida, rendendo graças e louvores ao seu nome, pelo amor e fidelidade de estar presente em todos os momentos, renovando minhas forças, me encorajando, sendo meu mais supremo ajudador em toda a minha vida. Agradeço em especial ao meu esposo, Lindomar pelo incentivo, compreensão e carinho em todos os momentos difíceis que passei realizando este trabalho. (Te amo!). Agradeço aos meus pais, Mario e Rosana, pelo amor, pelo esforço, pelo apoio e dedicação que sempre prestaram em toda a trajetória da minha vida. Obrigada por proporcionarem a mim esta oportunidade ímpar. Agradeço também ao meu irmão Juno e aos meus amigos, pela compreensão dos momentos em que estive ausente. Agradeço a minha amiga e irmã em Cristo, Luiza, que me apoiou incentivando a realização deste trabalho sobre este tema, pela experiência que passa com o seu filho, uma história de luta, críticas, conquistas e grandes vitórias. Espero que este trabalho acrescente muito a você, a seu filho e toda família, mostrando uma perspectiva valiosa para a vida futura de seu filho. Agradeço também por disponibilizar alguns materiais. Agradeço aos cantores Jackson e Talita pelo esforço de encontrarem e me mandarem livros muito importante para a realização deste trabalho. Agradeço também a minha prima Francieli, minha irmã em Cristo Adriana e Anny Kelly pelo apoio, e estimulantes discussões, que acrescentaram muito. Agradeço ao meu orientador João Luiz Brunel que em todos os momentos com grande competência, paciência e respeito nos conduziu a concretizar este estudo. Agradeço a todos que não citei, mas que torceram e oraram por mim. Desejo que Deus abençoe a cada um, meus sinceros agradecimentos a todos.

6 5 Eu te exaltarei, ó Deus, Rei meu;bendirei o Teu nome pelos séculos dos séculos; Grande é o Senhor, e muito digno de louvor; a Sua grandeza é insondável. Salmos 145:1,3

7 6 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ASHA American Speech-Language Hearing Association CID-10 - Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde DSM-IV IV Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais SA Síndrome de Asperger TOM Teoria da Mente

8 7 RESUMO O presente trabalho consiste em compreender as características que compõe um dos Transtornos Globais do Desenvolvimento Síndrome de Asperger, que é uma condição de difícil diagnóstico por ser pouco comum e conhecida pelos especialistas. Mostrando que o diagnóstico é fundamental nas fases iniciais, e que é necessária uma intervenção precoce adequada, para a prevenção das manifestações mais características da síndrome. A Síndrome de Asperger é um transtorno do desenvolvimento, caracterizado por alterações significativas na interação social que surge desde a infância, persistindo até a idade adulta, dificuldade no uso da linguagem para a comunicação e comportamento repetitivo. Considerando as dificuldades adaptativas no decorrer da vida desse indivíduo, o objetivo específico foi apresentar os principais aspectos no decorrer das fases do desenvolvimento: infância, adolescência e fase adulta. Descrever suas peculiaridades, seus interesses, trabalho, família e outros fatores que norteiam cada uma dessas fases. Citar modalidades de tratamentos e manejos, que envolve abordagens educacionais, terapias comportamentais, para o desenvolvimento das aptidões de auto-ajuda próprias da idade, comportamento adaptativo, participação ativa em atividades e na curiosidade acerca do meio em que vive. O objetivo deste estudo foi apresentar as perspectivas no desenvolvimento para a vida do indivíduo com a síndrome que possivelmente pode desenvolver habilidades para integrar-se ao meio social e conquistar resultados excepcionais na vida adulta. Portanto o presente estudo apresenta uma revisão do assunto Síndrome de Asperger, procurando obter mais conhecimento utilizando livros e artigos científicos atuais. Palavras-chaves: Síndrome de Asperger. Características. Desenvolvimento.

9 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO SÍNDROME DE ASPERGER Histórico Características Gerais Linguagem e Com unicação Interação Social Etiologia Curso e Prevalência Diagnóstico Diagnóstico Diferencial ASPECTOS NO DESENVOLVIMENTO Fase da Infância Fase da Adolescência Fase Adulta TRATAMENTO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 40

10 9 1 INTRODUÇÃO O interesse pelo presente estudo surgiu a partir de uma experiência vivida por uma mãe. Momentos de angústia, ansiedade e interrogações levaram ao sofrimento. A busca por uma resposta era incessante e intensa. O que meu filho tem? A procura pormédicos e especialistas que diagnosticassem a causa ou problema deu-se início. Os diagnósticos foram vários, mas não óbvios. Aquilo que aparentemente se descobriria logo se tornou o ápice do desconhecido... E alguns anos depois o diagnóstico final: --- Seu filho é portadorda síndrome de Asperger. Um misto de alívio e desespero tomou conta da minha alma. Alívio porsaber o diagnóstico e desespero pornão sabero que fazer, pornão terconhecimento da síndrome. A partirdaí procuramos ajuda profissionale tratamentos que nos levassem a entender e ajudaro nosso filho. Estarao lado dele tem nos ensinado a respeitarseus limites e acima de tudo amá-lo. 1 Pais passam dificuldade imensa ao tentar descobrir o que os seus filhos têm, e como poder ajudá-los. Devido a isso se optou por realizar uma pesquisa bibliográfica com o intuito de compreender mais sobre essa síndrome e obter mais informações sobre as dificuldades que ocorrem. A Síndrome de Asperger é um dos Transtornos Globais do Desenvolvimento caracterizada pelo prejuízo social, dificuldade no uso da linguagem para a comunicação e comportamento repetitivo/estereotipado. Procurou-se mostrar o quanto o diagnóstico é importante para estar compreendendo mais a síndrome e possibilitar um acompanhamento neste processo. Para tanto o trabalho proposto apresenta uma revisão do assunto sobre a Síndrome de Asperger, abordando o tema a partir de pesquisas em artigos científicos em seus principais pontos: mudanças psicológicas e necessidades específicas do desenvolvimento nas fases: infantil, adolescência e adulta. Questões sobre a interação social, linguagem, comunicação e relacionamentos, tudo que envolve as fases da vida de qualquer ser humano. Apresentar e ressaltar a importância de tratamentos especializados que se 1 Palavras de uma mãe...

11 10 realizados podem repercutir em mudanças essenciais na vida de um indivíduo com a Síndrome de Asperger (SA).

12 11 2 SÍNDROME DE ASPERGER 2.1 Histórico O Transtorno de Asperger também é conhecido como síndrome de Asperger (SA) foi identificada por um médico chamado Hans Asperger, em Classificada como um tipo de autismo, denominando essa condição inicialmente de psicopatia autística, manifestada por um comprometimento significativo na interação social, ausência de atraso na linguagem, comprometimento da imaginação e padrões de comportamento restritos (SACKS, 2006). Hans Asperger um pediatra que nasceu em Viena na Áustria, em 18 de fevereiro de Anos depois se formou em Medicina. Foi professor na Universidade de Viena em 1944, e tornando-se diretor da clínica infantil. Asperger tinha um interesse em educação especial. Ao longo de sua vida foi professor, ministrando aulas até vir a falecer (W IKIPÉDIA, 2009). Por volta dos anos 40, Hans Asperger, quase simultâneo a Leo Kanner psiquiatra infantil americano, acompanhava casos e relatava suas suposições teóricas para a síndrome até então desconhecida. Um ano após a descrição do autismo Infantil por Kanner, Hans Asperger (1944) desconhecendo a mesma, descreveu uma condição que denominou psicopatia autística. Kanner via o autismo como um desastre consumado, já Asperger preconizava que o autismo podia ter aspectos positivos e compensatórios (SACKS, 2006). A palavra autismo que foi utilizada por Kanner vem da raiz grega (autos= si mesmo). Kanner deu esse nome, pois as crianças eram bastante voltadas pra si mesmas e não tinha nenhum interesse em outras pessoas (FEDIDA, 1991 apud BAPTISTA; BOSA, 2002, p. 26). Hans Asperger viu ao examinar um grupo de crianças, que apesar de terem as habilidades intelectuais e linguagem relativamente preservada, elas apresentaram notável pobreza na comunicação não-verbal, que envolvia tanto gestos como tom afetivo de voz, com uma inclinação a fala monólogo e, às vezes, incoerente (SHINOHARA; BORGES, 2007). Observou que em tais crianças havia uma incapacidade de relacionar-se de formas usuais com as pessoas desde o início da vida, também observou que

13 12 incluíam maneirismos motores estereotipados, resistência à mudança ou insistência na monotonia. Por ter uma ideia diferente de Kanner, descobriu características que não foram levantadas por ele. Via em alguns autistas a possibilidade de desenvolverem determinadas habilidades se tornando seres humanos autônomos. Chamou a atenção para peculiaridades dos gestos, que era carente de significado, da fala a qual se podia apresentar vocabulário variado mesmo sendo monótono, da maneira de se aproximarem das pessoas, forma ingênua e inapropriada, mas não extrema de retraimento social como via Kanner. Por isso então se refere a esses indivíduos autistas com altos desempenhos como portadores da síndrome de Asperger. A diferença definitiva talvez seja que as pessoas com a síndrome de Asperger podem falar de suas experiências, de seus sentimentos e estados interiores, ao passo que aquelas com autismo clássico não são capazes disso. Com o autismo clássico, não há janelas, e podemos fazer apenas inferências. Com a síndrome de Asperger, há uma consciência de si e ao menos algum poder de introspecção e relato (SACKS, 2008, p. 249). Quase ao mesmo tempo, descreveram o mesmo tipo de crianças, cada um com a suas variações, apresentando quadros distintos. Para Kanner, Autismo Clássico definida de sinais e sintomas fáceis de identificá-los. Para Hans Asperger já a Síndrome de Asperger é definida para aquelas que possuem inteligência normal ou quase normal, habilidades verbais mantidas e um funcionamento mais adequado do que o Autismo Clássico (GAUDERER, 1997). O quadro do autismo infantil por Kanner é a condição que mais tem se estudado e publicado. Já o quadro descrito por Hans Asperger manteve-se menos conhecida, pois o trabalho de Asperger foi publicado em língua alemã, no final da segunda guerra mundial, dificultando a sua difusão. Assim, seus trabalhos só se tornaram conhecidos nos últimos anos, com a sua (publicação) discutido em inglês por Van Krevelen tornando-se mais bem conhecido a partir de trabalho de Lorna Wing uma psiquiatra americana, publicado em Assim desde então, este trabalho cresceu sendo mais bem definidos (GAUDERER, 1997, p. 190). Diferente do autismo, a criança com Síndrome de Asperger apresenta desenvolvimento cognitivo e intelectual dentro da normalidade, não apresenta atraso no desenvolvimento da fala e acompanha boa criatividade (SACKS, 2006). A Síndrome de Asperger (SA) foi reconhecida então oficialmente no Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, pela primeira vez na quarta edição, publicada em 1994 (BAPTISTA; BOSA, 2002).

14 Características Gerais Segundo Williams e Wright (2008) a Síndrome de Asperger (SA) é um termo usado para o mais suave e de alta funcionalidade do espectro de autismo. Como um transtorno do desenvolvimento, apresenta problemas significativos em três áreas: interação social; linguagem/comunicação; comportamentos restrito/repetitivo. A área social é uma das áreas com prejuízo significativo. Indivíduos com SA apresentam dificuldades de entender o ponto de vista ou as ideias ou os sentimentos alheios. Isso ocorre porque esses indivíduos apresentam uma cegueira mental que se refere o ser cego em relação à mente de outras pessoas. Alguns pesquisadores denominam isso de Teoria da Mente (TOM), um entendimento precário da mente alheia. TOM desenvolve-se com a idade, a compreensão vai a um ritmo muito lento em relação a crianças comuns (WILLIAMS; WRIGHT, 2008, p. 33). Pode-se então imaginar que a incapacidade de compreender como o outro se sente ou pensa, torna o mundo confuso e como as interações sociais devem ser ainda mais difíceis para esses indivíduos. Por isso há tendência ao isolamento, mas o grau de isolamento é menor do que ocorre no autismo. Os indivíduos com SA são isolados, mas não são inibidos na presença de outras pessoas, geralmente abordam os outros, mas de uma forma inapropriada e excêntrica. Podem apresentar diferentes problemas em apontar coisas para os outros, estabelecer contato visual, usar gestos para comunicar-se, entender as emoções no rosto alheio, usar variações de expressões emocionais no próprio rosto, saber como envolver-se com outras pessoas, compartilhar entusiasmo e prazer com outros. A linguagem é formada por várias palavras. A maioria dos bebês nasce com a capacidade para desenvolver aptidões de comunicação. Em crianças do espectro do autismo, essas capacidades não são desenvolvidas. [...]Por outro lado crianças com SA têm desenvolvimento aparentemente normal de linguagem até um ano de idade; os problemas surgem posteriormente, quando a linguagem abstrata e o uso social da linguagem são desenvolvidos (WILLIAMS; WRIGHT, 2008, p. 71).

15 14 As áreas da comunicação e linguagem são comprometidas, caracterizados pela dificuldade em iniciar e manter um diálogo. Quanto aos atrasos, podem falar de forma mais fluente aos três ou quatro anos de idade. O uso da linguagem é incomum, estranho, apresentando linguagem pedante, automática e pouco espontânea, ocorrem também problemas com a linguagem abstrata, pois entendem tudo literalmente. As formas não-verbais na comunicação são afetadas, não conseguem se comunicar pelo olhar ou gestos e demonstram um campo limitado e peculiar de interesses e curiosidades (GAUDERER, 1997). O grau e o tipo de deficiência no processo cognitivo e o grau de inteligência variam de baixo a muito superior entre esses indivíduos com SA (MOORE, 2005). Imaginação, percepção temporal, planejamento e memória estão relacionados umas as outras, e fazem parte das áreas de dificuldade desses indivíduos. Perdendo a capacidade de planejar o futuro e entender o decorrer do tempo, dificultando as funções executivas, como estabelecer soluções imaginativas e experimentá-las em alguma situação. Outra característica é o interesse restrito ou intenso por determinado assunto. Crianças com a SA apresentam problemas com a imaginação, podem desenvolver a capacidade imaginativa à medida que vão envelhecendo. Além disso, podem ser extremamente criativos, havendo uma probabilidade maior quando usarem canais criativos, pois usam da memória regularmente para criatividade, repetindo cenas e eventos em suas brincadeiras. Muitas vezes não sabem lidar com mudanças inesperadas, ficam irritados e explosivos, não pensam além das suas próprias crenças ou percepções. Segundo Attwood (1998 apud MOORE, 2005, p. 49) são pensadores rígidos as coisas são brancas ou pretas, certas ou erradas, lógicas ou ilógicas. Enquanto ao comportamento são desajeitados, mas não ao ponto como ocorre no autismo que há uma dificuldade psicomotora bastante evidente. Diferente do autismo infantil, onde os interesses são mais por objetos, na síndrome de Asperger os interesses são mais frequentes nas áreas intelectuais especificas. Podem mostrar na idade escolar interesses obsessivos por uma área como, por exemplo, matemática, leitura, história, ou em outro tema, e tendendo a insistir nisso em conversas e jogos. As áreas de interesse especial podem mudar com o tempo, sendo uma preocupação substituída por outra, ou mantidas até a

16 15 idade adulta, formando base para a carreira profissional (MOORE, 2005). Na síndrome de Asperger, verificou-se que o DSM IV (2003), considerou não haver um prejuízo significativo nas áreas da linguagem e cognição. No entanto, há menção de que algumas dificuldades na comunicação social são verificadas, tais como: a incapacidade de reconhecer as regras convencionais da conversação que regem as interações sociais e o uso restrito de múltiplos sinais não verbais, como contato visual, expressões facial e corporal. Os indivíduos com SA não somente apresentam dificuldades, mas também apresentam talentos, e alguns até compensam seus pontos fracos, usando seus pontos fortes. Aprendendo a lidar com suas dificuldades, podendo desenvolver habilidades em algumas áreas. É individual e situacional, o grau de dificuldade de cada indivíduo com SA, pois depende onde e em que situação estes problemas afetam (MOORE, 2005). Com frequência, apresentam conflitos internos relacionados aos pensamentos, sentimentos e comportamentos convencionais, desenvolvendo uma forma particular de estar no mundo, adaptando-se a ele com manobras compensatórias, chegando a conseguir algum grau de independência e de relacionamento social na vida adulta (MORAES, 2003, p. 56). Na adolescência e no inicio da idade adulta por terem dificuldade na interação social, são propícias ao desenvolvimento de depressão e ansiedade e sentimentos de isolamento social (JORGE, 2003) Linguagem e Comunicação Existem vários tipos de dificuldades que acompanham essa síndrome. As mais difíceis são as de se relacionar com o outro, o que implica nessa relação com o outro são as dificuldades que norteiam sua comunicação. Para Williams e Wright (2008, p. 75): [...] o uso da linguagem na comunicação não são as mesmas usadas nas que tem um desenvolvimento normal, pois os indivíduos com a síndrome de Asperger têm problemas com a Teoria da Mente (TOM) e com o entendimento da essência dificultando a comunicação social.

17 16 Ainda conforme os mesmos autores citados acima (2008, p. 33), pessoas com esta síndrome possuem vasto vocabulário. Pronunciam algumas palavras muito facilmente, usando essas palavras até aparentemente apropriadas, mas sem sentido, colocando as palavras nas ordens erradas. Utilizam de palavras pouco usuais para sua idade e não a usam espontaneamente e apropriadamente (Gauderer, 1997). [...] na maior parte das vezes, grandes quantidades de informações factuais são aprendidas sobre tópicos muito circunscritos (e.g., cobras, nomes de estrelas, guias de programação da TV, panelas de fritura comerciais, informações sobre o tempo, informações pessoais sobre membros do Congresso), sem uma genuína compreensão dos fenômenos mais amplos envolvidos. Esse sintoma pode nem sempre ser facilmente reconhecido na infância, já que fortes interesses, como dinossauros ou personagens ficcionais da moda, são onipresentes (KLIN, 2006, p. 10). De acordo com Moore (2005) eles podem parecer eficientes comunicadores. Podem ter muitas informações sobre um assunto favorito e falar incessantemente sobre ele, geralmente sem qualquer relação com o fato da pessoa que escuta estar interessada, envolvida, ou tentar interpor um comentário ou alterar o tema da conversação, sua linguagem é usada de forma repetitiva e não fluente. E não conhecendo as regras gramaticais acabam falando de maneira estranha e muitas vezes sem sentido. Pronunciam as palavras, sílabas ou letras de forma exagerada, em tom alto e forte, muitas vezes monótona, pois tem dificuldades de reconhecerem que há variabilidade de sons. Moore (2005) ressalta que seus discursos podem ser caracterizados por ritmo e tom pouco natural, inflexões estranhas ou volume inadequado. Algumas crianças com SA falam com uma cadencia monótona, e muitas vezes repetidamente. Por causa de suas próprias necessidades e seus próprios interesses adquirem a linguagem, não com a finalidade de interagir com o outro, pois não utilizam dela como um ato social. As capacidades muitas vezes desenvolvem-se imitando, analisando tudo a sua volta, mas de maneira diferente. Produzem às vezes espontaneamente, ou imitam as capacidades e conhecimentos dos adultos, do que ouvem ou do que vêem. Usando respostas prontas para se comunicarem. (MOORE, 2005).

18 17 Podem expressar interesse em fazer amizades e encontrar pessoas, mas seus desejos são invariavelmente frustrados por suas abordagens desajeitadas e pela insensibilidade em relação aos sentimentos e intenções das demais pessoas e pelas formas de comunicação não-literais e implícitas que elas emitem (e.g. sinais de tédio, pressa para deixar o ambiente e necessidade de privacidade) (KLIN, 2006, p. 9). É devido à dificuldade em entender dicas sociais, linguagem corporal e expressões faciais, eles não sabem quando mudar de assunto ou quando parar de falar. Perdendo a perspectiva social essas crianças generalizam seu entendimento de como seus pares a vêem, acreditando que todas as odeiam ou que todos as adoram. E não entende que o ser humano tem opiniões distintas em ocasiões distintas. São incapazes de entender o duplo sentido das palavras. Williams e Wright (2008) também falam que a dificuldade está em utilizar a linguagem efetivamente nas diversas situações cotidianas. Tendo problemas para entender as necessidades, ideias, ou sentimentos alheio se não forem ajudadas. Podem muitas vezes não entenderem a essência das palavras ou frases faladas, podendo assim ter a conclusão errada, pois tem problemas em referir-se ao contexto e detalhes, um em relação ao outro. Moore (2005, p. 14), nos dá um exemplo: Durante um trabalho com poesia, um estudante de 2ª serie com SA descreveu seus pais como nobres. Sua professora ficou tão impressionada com seu vocabulário que mandou um bilhete para os pais do garoto contando sua admiração. Quando a mãe do menino perguntou-lhe o que queria dizer a palavra nobre, ele lhe respondeu que significava familiar. Contou à mãe que gostava do som da palavra e por isso a havia usado. Muitas vezes por terem essa dificuldade fazem confusões. Não sabem o significado de algumas palavras e as acabam usando baseadas em critérios não correspondentes ao que querem dizer. Enviando mensagens aparentemente apropriadas. De acordo com Moore (2005) indivíduos com SA podem ser afetados em alguns níveis no desenvolvimento da linguagem que são divididos aqui em níveis: fonêmico, semântico, sintático e pragmático. Fonêmico: Está caracterizado pelos sons das letras e das sílabas. Algumas crianças com SA pronunciam algumas palavras de maneira exagerada, precisa, sem variabilidade de sons, e em outras falham em reconhecer as diferenças dos sons das palavras.

19 18 Semântico: É o nome que se dá ao sentido das palavras, onde muitos adultos se surpreendem com os discursos das crianças com SA, mas não se pode presumir que elas entendem todas as palavras ou frases que estão usando. Eles possuem uma memória surpreendente, pois tudo que vêem ou escutam em qualquer lugar, na televisão, vídeos game ou em outros lugares, podem repetir essas palavras ou frases usando-as para se comunicarem. E estes problemas atrapalham na efetiva comunicação deles com os outros. Tendo dificuldades também de formular questões espontâneas e a capacidade de adquirir tais habilidades para essa comunicação. Um exemplo relata Moore (2005, p. 15), quando meu filho tinha cinco anos, ele não sabia como pedir ajuda e eu sabia que nessa idade outras crianças estavam aprendendo a formular questões para ter suas necessidades atendidas. Sintaxe (gramática): Dificuldades para usar de forma apropriada as preposições, porque as preposições são abstratas e o uso delas depende da perspectiva, que é conceito difícil para eles. Outro problema é por usarem a linguagem de maneira muito formal. Pragmática: É a área da linguagem que elas têm maiores dificuldades, pois é como usamos a linguagem socialmente. Relacionar-se, a saber, quando e como dizer coisas, perceber a linguagem corporal, a expressão fácil ao lado da linguagem, manter ou mudar um assunto adequadamente em uma conversa. Uma pessoa sempre imprime sentido à sua fala através de técnicas como inflexão de voz, volume, linguagem corporal e currículo oculto (WILLIAMS; WRIGHT, 2008). Têm dificuldade de entender terminologias vagas, essas usadas no dia-a-dia, como: em poucos minutos, talvez, mais tarde e assim por diante. Pois indivíduos com SA interpretam de forma literal, e essas terminologias são vagas e imprecisas evocando confusão e ansiedade. Uma noite no jantar Jamie leu o que estava escrito na caixa da pizza que o seu pai havia trazido. Quando acabou de ler, Jamie pediu ao pai que ligasse para o restaurante onde havia comprado a pizza. O pai de Jamie perguntoulhe por que, e ele respondeu que na caixa estava escrito ligue imediatamente se você não ficou 100% satisfeito com a nossa pizza (MOORE, 2005, p. 21). Crianças com a síndrome de Asperger podem ter desenvolvimento normal de suas aptidões semânticas, mas as aptidões de linguagem pragmática são precárias. Tem desenvolvimento de linguagem aparentemente normal até os doze meses de vida, e os problemas vêm apenas mais tarde (WILLIAMS; WRIGHT,

20 ) Interação Social A síndrome de Asperger (SA) caracteriza-se por prejuízos na interação social, bem como interesses e comportamentos limitados. Moore (2005, p. 28) apresenta uma lista das principais características sociais, quatro assuntos considerados por ela são: travar uma conversa, aprender e entender regras de conduta social, expressar emoções e lidar com mudanças. A incapacidade de relacionar-se de formas usuais, não compreendendo as convenções que regem interação social, haverá falta de reciprocidade social ou emocional. Manifestando essa indiferença social e emocional por meio de uma abordagem social excêntrica e unilateral, causam comprometimento na área social, ocupacional e na interação com o outro. As crianças com SA têm dificuldades de colocar-se no lugar do outro (MOORE, 2005). Todas as pessoas têm a capacidade de reunir muitas informações a partir de uma situação para compreendê-la. Em qualquer situação da vida cotidiana entendemos os seus significados. Como por exemplo, quando vemos muitas pessoas numa fila em um shopping, próximo à sala do cinema, entende-se de longe que estão todos na fila para ver um filme. Essa é uma explicação possível para entender o porquê essas crianças têm maior atração pelos detalhes ou experiências sensoriais, pois tem menor capacidade de entender a essência, ou o significado geral. Alguns denominam isso de Teoria da Mente (TOM), refere-se à habilidade de fazer suposições precisas sobre o que os outros pensam ou sentem ou nos ajuda a prever o que farão (WILLIAMS; WRIGHT, 2008, p. 33) Seguindo suas próprias inclinações, alguns desajeitados, ao abordar uma pessoa, podem vir a não ter sucesso, pois indivíduos com SA falham no entendimento das relações e regras de convívio. Podem ter interesses em estabelecer e manter amizades, mas não compreendendo as convenções que regem a interação social podem fracassar nessas tentativas e acaba se isolando, o que leva à sentimentos de solidão. Então como declara Moore (2005) está presente uma incapacidade de

21 20 interpretar sentimentos, perceber e distinguir humores. Seus interesses são mais frequentemente por áreas intelectuais específicas. Mostram muitas vezes interesses obsessivos em alguma área, tendendo a insistir em conversas. Exemplo de acordo com Grandin e Scariano (1999, p. 41): [...] fazer perguntas o tempo todo, e eu costumava repetir a mesma pergunta esperando, com grande prazer, a mesma resposta vezes sem conta. Se uma determinada questão me deixasse intrigada, eu ficava totalmente concentrada naquele assunto e falava dele à exaustão. Não admira que me tenham dado o apelido de Vitrola. Normalmente, eles abordam os demais, mas de uma forma inapropriada. Podem estabelecer com o outro uma conversação monólogo, sobre um tópico favorito e geralmente não usual e bem delimitado, e com isso a falta de reciprocidade social e emocional, prejudicam sua vida social (KLIN, 2006). Por não entenderem e parecerem nem perceber as expressões faciais do outro, não compreende o valor do contexto da interação afetiva, transmitindo um sentido de insensibilidade, formalidade ou desconsideração pelas expressões emocionais, dando impressão de ingenuidade (WILLIAMS; WRIGHT, 2008). O humor e o sarcasmo pode ser uma fonte de confusão, na medida em que indivíduos com SA pode não conseguir apreciar a intenção de comunicação do falante, resultando em uma interpretação completamente literal da declaração. Isso os dificulta ao estabelecer e manter amizades (MOORE, 2005). As maneiras pelas quais eles podem expressar emoções são diferentes da maioria das pessoas. Podem responder pouco ao afeto, ou resposta emocional pequena. Alguns ficam paralisados, ou se retraem. Reagem mostrando medo, raiva, com muita intensidade, podem chorar ou gritar, entrar em pânico, ter comportamento agressivo, ou de auto-agressão. Crianças com SA podem reagir ao seu ambiente de maneiras diferentes, demonstrando tais comportamentos até mesmo quando algo inesperado acontece, pois tem dificuldades de se ajustarem. Crianças com a síndrome de Asperger falham com suas abordagens desajeitadas e por não saberem iniciar ou manter uma conversa, podem acionar comportamentos psicomotores repetitivos, como agitar as mãos, rodopiar ou imitar vocalização (MOORE, 2005). Existe também uma percepção menor do perigo, o que, junto com a

22 21 impulsividade, pode levar, a ferimentos. Por exemplo: podem atravessar uma rua movimentada prestando atenção em uma folha que viram no meio da rua e ignorando o trafego a sua volta. Elas têm ainda dificuldade de mudar o foco de atenção quando estão interessadas em alguma coisa. Acessos de ira são comuns, particularmente em reação às exigências impostas (cumprir uma tarefa), alterações na rotina ou eventos inesperados. Nem sempre processam os estímulos sensoriais de forma acurada, mas pode ser hipersensível (DUNN; MYLES; ORR apud MOORE, 2005), o que significa que ele pode sub-registrar eventos sensoriais. Dificuldades com a imaginação podem levá-las a concentrar-se em experiências perceptivas concretas, sentindo-se assim mais a vontade, evitando experiências que causam mais ansiedade. Compensando algumas experiências procurando estímulos sensoriais. Eles podem ser sensível a sons altos, luz forte, como solar ou mesmo fluorescente, perfumes ou a certos odores. Seus sentidos são ultra (hiper) ou pouco (hipo) reativos (MOORE, 2005). Shauna descreveu as sensações que sentiu em resposta a certos estímulos. Enquanto andava de carro, o som alto de alta frequência do radio de um carro próximo lhe provocava a sensação que alguém estava arranhando suas costas com unhas afiadas, fazendo com que ela pusesse os ombros para trás e se contorcesse no assento (MOORE, 2005, p. 89). Esses estímulos sensoriais podem desencadear algumas reações, sendo os principais causadores de comportamentos indesejáveis. Pode dificultar ainda na interação social com outra pessoa, pois se concentram em demasia em determinadas coisas. Indivíduos com SA podem ter um histórico de aquisição atrasada das habilidades motoras, tais como andar de bicicleta, agarrar uma bola, abrir garrafas e subir em brinquedos de parquinho ao ar livre. Com frequência, são visivelmente desajeitados e têm uma coordenação pobre, e podem exibir padrões de andar arqueado ou aos saltos e uma postura bizarra (KLIN, 2006, p. 10). Muitas crianças com SA têm dificuldade no ritmo, imitação e na execução de tarefas ou em atividades motoras, e no cumprimento das mesmas, e quando não conseguem cumpri-las podem, eventualmente, leva-los a uma crise, ainda que sejam em indivíduos com um grau mais elevado de funcionamento. Apesar de alguns indivíduos com SA, não apresentarem déficit motor, apresentam grandes

23 22 dificuldades na escrita, anotações e em atividades físicas como correr. Apresenta também um déficit mínimo na motricidade fina, como segurar um lápis ou formação inadequada das letras. Quando nas séries iniciais não são capazes de copiar corretamente, acompanhar o ritmo da classe e manter autocontrole quando se sentem frustrados. (MOORE, 2005) 2.3 Etiologia A causa do autismo é ainda motivo de discussão. Sobre sua natureza e também sua etiologia, a crença mais comum era a de que o autismo era causado por pais não emocionalmente responsivos a seus filhos, sendo frios, e então a hipótese da mãe geladeira. Apenas nos anos 60 é que essa tendência começou a ser revertida, e a natureza orgânica do autismo a ser totalmente aceita. O autismo como assunto ainda é tocado nas mais profundas questões de ontologia, pois envolve um desvio radical no desenvolvimento do cérebro e da mente (SACKS, 2008, p. 248). Contudo uma coisa é certa, SA não é causada pela má educação dos pais ou problemas de família! Infelizmente muitos pais sentem-se culpados por uma desordem neurobiológica que não é culpa deles (TEIXEIRA, 2009). Estudos sugerem uma possível relação com autismo, e essa semelhança apóia fatores de contribuição genéticos, metabólicos, infecciosos e perinatais (KAPLAN; SADOCK; SADOCK, 2007). A busca de sua etiologia ainda precisa ser mais entendida e para isso precisa ser mais verificada e pesquisada pelos estudiosos (TAMANAHA; PRISSINOTO; CHIARI, 2008). 2.4 Curso e Prevalência Embora a infância seja marcada por um quadro limitado, pode se esperar ao longo da vida, seres humanos autônomos, aptos a uma vida aparentemente

24 23 normal. E por desenvolverem habilidades, podem alcançar conquistas na vida social. Segundo o DSM IV (1995) o curso da síndrome é um continuo. Na adolescência pode aumentar o interesse em formar relacionamentos sociais. Os mais velhos são propensos a terem mais dificuldade em compreender as convenções que regem a interação. Estudos sugerem que esses indivíduos quando adultos são capazes de tornarem-se auto-suficientes. O problema geral dificilmente acaba, mas algumas características podem mudar consideravelmente como ressalta Klin (2006, p 10): A descrição inicial de Asperger previu um desfecho positivo para muitos de seus pacientes que, com frequência, eram capazes de utilizar seus talentos especiais para obter emprego e ter vidas auto-sustentadas. Sua observação de traços similares em familiares, i.e. pais, pode também tê-lo tornado mais otimista sobre o desfecho final. Estudos mostraram consideravelmente mais casos de SA que o Autismo clássico, chegando à faixa de 20 a 25 por Os casos mais comuns são no sexo masculino (BAUER, 1995 apud TEIXEIRA, 2009). 2.5 Diagnóstico Realizar um diagnóstico preciso da síndrome de Asperger (SA) não é fácil, pois a síndrome é uma condição ainda pouco conhecida devido a sua definição. Algumas crianças diagnosticadas com SA, já carregaram rótulos como, hiperatividade, distúrbios de conduta, bloqueio emocional etc. Quanto ao diagnóstico da síndrome de Asperger (SA), alguns autores permaneciam resistentes e outros passaram a defender a validação da síndrome como entidade nosológica. E com a distinção dos quadros seria possível um apoio mais abrangente as famílias, auxiliando no direcionamento terapêutico. Mesmo ainda havendo, defesa enquanto a validade nosológica da síndrome, ela é ainda considerada incerta, caracterizada por perturbação qualitativa nas áreas de interação social e interesses. É diferenciada do Autismo infantil, pois não tem alteração significativa da linguagem, e cognitiva e não apresenta retardo. (TAMANAHA; PERISSINOTO; CHIARI, 2008).

25 24 Na revisão dos critérios diagnósticos utilizados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM IV (1995, p. 298), também foi proposta a classificação tanto do Autismo Infantil, quanto da síndrome de Asperger, como subcategorias dos Transtornos Globais do Desenvolvimento. Essa subdivisão diagnóstica caracterizou-se pelos prejuízos e Invasivo nas áreas de interação social e repertório restrito de interesses e atividades. 2.6 Diagnóstico Diferencial Segundo Tamanaha, Perissinoto e Chiari (2008, p. 298), dois critérios são mais importantes para o diagnóstico diferencial: o período de aquisição da fala e a idade de identificação do diagnóstico. Na décima revisão da Classificação Internacional de Doenças CID 10(33), os Transtornos Globais do Desenvolvimento foram classificados como um grupo de alterações, caracterizadas por alterações qualitativas da interação social e modalidades de comunicação, e por um repertório de interesses e atividades restrito e estereotipado. Essas anomalias qualitativas constituem uma característica global do funcionamento do indivíduo (TAMANAHA, 2008, p. 298). Existem pelo menos três grupos que podem ser distinguidos no espectro autístico: síndrome de Asperger, Autismo de funcionamento alto e Autismo de baixo funcionamento, ao se considerar o nível intelectual. A importância da distinção entre esses grupos está nas questões sobre nosológias a respeito da classificação dos Transtornos Globais do Desenvolvimento (WILLIAMS; WRIGHT, 2008). Essas anomalias qualitativas constituem uma característica global do funcionamento do indivíduo. De acordo com esta classificação, o Autismo Infantil foi caracterizado por um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes dos três anos, apresentando perturbação do funcionamento nas áreas (WILLIAMS; WRIGHT, 2008) SA é muito comumente associada com outros tipos de diagnóstico, novamente por razões desconhecidas, incluindo: "tiques" como a desordem de Tourette, problemas de atenção e problemas de humor, como depressão e ansiedade.

26 25 Em alguns casos há um claro componente genético, onde um dos pais (normalmente o pai) mostra ou o quadro SA completo ou pelo menos alguns dos traços associados a síndrome; Fatores genéticos parecem ser mais comuns em SA que no autismo clássico. Traços de temperamento como ter interesses intensos e limitados, estilo rígido ou compulsivo e desajustamento social ou timidez também parecem ser mais comuns, sozinhos ou combinados, em parentes de crianças SA. Algumas vezes haverá história positiva de autismo em parentes, reforçando a impressão de que SA e autismo sejam às vezes condições relacionadas. Outros estudos têm demonstrado taxa relativamente alta de depressão, uni ou bipolar, em parentes de crianças com SA, sugerindo relação genética pelo menos em alguns casos. Parece que como no autismo, o quadro clínico seja provavelmente influenciado por muitos fatores, inclusive genéticos, de modo que não há uma causa única identificável na maioria dos casos. O transtorno autista e síndrome de asperger se diferenciam em muitos aspectos. O transtorno autista é definido por anomalias nas áreas de interação social, linguagem e brincadeiras, suas atividades e interesses são restritos, são repetitivos e esteriotipados são muitas vezes caracterizados pela presença de maneirismos motores, preocupação com partes de objetos, rituais e perturbação acentuada diante de modificações que ocorrem no ambiente. Tanto no transtorno autista quanto no transtorno de asperger há uma diferença relevante em alguns casos. Nas abordagens sociais são acentuadamente rígidos, muito marcados por isolamento (WILLIAMS; WRIGHT, 2008). Já no transtorno de asperger as habilidades cognitivas e linguísticas iniciais não sofrem atraso significativo. As atividades e interesses manifestam insistência em um interesse circunscrito envolvendo um tópico para o qual o indivíduo dedica boa parte de seu tempo reunindo informações e fatos. Pode haver interação social, mesmo apresentando o mínimo de motivação para se aproximar de alguém. Além do transtorno autista o transtorno de asperger também difere de outros transtornos Globais do Desenvolvimento como o transtorno de Rett. A diferenciação se dá no padrão deficitário característico, pois foi diagnosticado somente no sexo feminino, sendo que no transtorno de asperger é muito frequente no sexo masculino. Na síndrome de Rett há um amplo comprometimento de linguagem e comunicação, pois está associado a graus acentuados de retardo

27 26 mental. O desenvolvimento do crânio é comprometido, pois existe um padrão de desaceleração de seu crescimento. Há perda de habilidades manuais voluntárias, há também incoordenação da marcha ou dos movimentos do tronco (WILLIAMS; WRIGHT, 2008). Parece que a diferenciação proposta pelo DSM-IV para a exclusão do diagnóstico da Síndrome de Asperger quando existir evidências de quadros nosológicos como Autismo, Transtorno de Rett, Transtorno Desintegrativo da Infância, Transtorno Obsessivo compulsivo e Transtorno da Personalidade Esquizóide e outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, preenche as necessidades de diferenciação entre os quadros para os profissionais da área. A maioria dos autores concordam que a Síndrome de Asperger pode coexistir com outras patologia, tais como Epilepsia, Retardo Mental, etc., sem que obrigatoriamente estas sejam incorporadas enquanto características clínicas do quadro da Síndrome de Asperger. O transtorno de Asperger também se difere do transtorno desintegrativo da infância. As crianças com esse transtorno apresentam graus acentuados de retardo mental e comprometimento da linguagem, esse transtorno produz um padrão distintivo de regressão do desenvolvimento após um período mínimo de dois anos de desenvolvimento normal. Ao contrário do transtorno de asperger não existe um padrão de regressão do desenvolvimento e nenhum atraso cognitivo ou linguístico significativo (WILLIAMS; WRIGHT, 2008). De forma geral, pelos resultados aqui expostos, fica clara a importância de um ambiente comunicativo favorável e estimulador, assim como das atividades programadas e situações estruturadas. O achado mais relevante é, sem dúvida, a importância do interlocutor fornecer apoio e suporte para a comunicação destes indivíduos. Para isto, é necessário que este esteja atento a toda e qualquer pista e, também, aos interesses específicos e situações de vida diária (ambiente natural).

28 27 Critérios Diagnósticos - DSM-IV A. Prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes quesitos: (1) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social. (2) fracasso para desenvolver relacionamentos apropriados ao nível de desenvolvimento com seus pares. (3) ausência de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (por ex., deixar de mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse a outras pessoas). (4) falta de reciprocidade social ou emocional. B. Padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes quesitos: (1) insistente preocupação com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesses, anormal em intensidade ou foco. (2) adesão aparentemente inflexível a rotinas e rituais específicos e não funcionais. (3) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por ex., dar pancadinhas ou torcer as mãos ou os dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo). (4) insistente preocupação com partes de objetos. C. A perturbação causa prejuízo clinicamente significativo nas áreas social e ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento. D. Não existe um atraso geral clinicamente significativo na linguagem (por ex., palavras isoladas são usadas aos 2 anos, frases comunicativas são usadas aos 3 anos). E. Não existe um atraso clinicamente significativo no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento de habilidades de auto-ajuda apropriadas à idade, comportamento adaptativo (outro que não na interação social)e curiosidade acerca do ambiente na infância. F. Não são satisfeitos os critérios para um outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ou Esquizofrenia. Quadro 1: Critérios de diagnóstico para o Transtorno de Asperger de acordo com as classificações de DSM IV. Fonte: Teixeira (2009, p. 4-5).

29 28 3 ASPECTOS NO DESENVOLVIMENTO 3.1 Fase na infância Conforme Williams e Wright (2008) na primeira infância existe dificuldade em aprender habilidades simples e adaptação social. Estas dificuldades surgem do mesmo distúrbio que cause problemas de conduta e aprendizado na idade escolar, problemas de desempenho no trabalho na fase da adolescência e conflitos sociais e conjugais na fase adulta. Crianças com SA têm geralmente problemas mais brandos em cada idade se comparados àqueles com outras formas de autismo e seu prognóstico final é certamente melhor. De fato, uma das mais importantes razões para distinguir SA de outras formas de autismo é seu histórico consideravelmente mais brando. Não há um quadro único e uniforme da síndrome de Asperger nos primeiros três a quatro anos de vida. O quadro inicial pode ser difícil de distinguir do autismo típico, sugerindo que, quando se avalia qualquer criança com autismo e inteligência aparentemente normal, a possibilidade de terem um quadro mais compatível com o diagnóstico Asperger deve ser considerada. Outras crianças podem ter atrasos iniciais de linguagem com rápida recuperação entre os três e cinco anos de idade. Finalmente, algumas dessas crianças, podem não evidenciar atraso inicial de desenvolvimento exceto, talvez, algum desajeitamento motor. Em alguns casos, entretanto, se observa atentamente a criança na fase de três a cinco anos, traços da síndrome podem ser encontrados, e em muitos casos uma avaliação abrangente pode ao menos apontar para um diagnóstico no espectro autismo. Embora essas crianças se relacionem de modo perfeitamente normal dentro da família, problemas podem ser notados quando entram no ambiente da escolar. Isso pode incluir: tendência a evitar interações sociais espontâneas ou mostrar habilidades fracas em iterações, problemas para sustentar simples conversações ou tendência a ser perseverativo ou repetitivo quando conversando, respostas verbais díspares, preferência por rotinas e dificuldade com transições, dificuldade para regular, respostas sociais ou emocionais com raiva, agressão, ansiedade excessiva,

30 29 hiperatividade, parecendo estar "em seu próprio mundo", e tendência a se focar em objetos ou assuntos em particular. Também apresentam linguagem menos anormal e poderão não ser tão obviamente "diferente" das outras crianças. Áreas com habilidades particularmente fortes podem estar presentes, como reconhecimento de letras ou números, memorização de fatos, e outros. Segundo Moore (2005) as crianças com SA podem frequentemente quando entram no jardim de infância não ter sido diagnosticada. Em alguns casos, pode se observar relacionadas ao comportamento (hiperatividade, falta de atenção, agressividade) nos anos pré-escolares; suas habilidades sociais e interações com os pares podem ser classificadas como "imaturas"; a criança pode ser vista como tendo algo incomum. Quando esses problemas são mais severos, essas crianças podem ser encaminhadas para escolas de educação especial, mas provavelmente crianças com SA seguem o caminho escolar normal. As características clínicas da SA podem ser observadas já em idades precoces, porem, em geral, somente são identificadas como fazendo parte de um quadro psicopatológico mais definido na idade escolar, na adolescência ou mesmo no indivíduo adulto jovem, quando fracasso escolar, problemas mais evidentes de relacionamento ou a ocorrência de algum quadro psiquiátrico sobreposto levam esses pacientes aos consultórios (GAUDERER, 1997, p. 190). Frequentemente o progresso escolar nos primeiros anos é relativamente bom, as habilidades de cálculo podem ser fortes, embora possa ter dificuldades com o lápis, pois podem apresentar desajeitamento motor, e se ele for significativo, como às vezes ocorre, a ajuda de um profissional pode dar estímulos úteis. Muitas crianças mostram algum interesse social com outras crianças, embora pequena, mas apresentam fraco desempenho ao fazer e manter essas amizades. Mesmo mostrando algum particular interesse em uma ou poucas crianças ao seu redor, às vezes, essas interações são relativamente superficiais. Mas com auxilio, praticando como agir em várias situações sociais a criança pode aprender a generalizar as habilidades. As áreas obsessivas de interesse da criança em sala de aula podem atrapalhar os trabalhos de classe. O curso através da escola pode variar consideravelmente de criança para criança, e problemas podem variar de leves e fáceis de administrar a severos e

31 30 intratáveis, dependendo de fatores como o grau de inteligência da criança, propriedade da administração na escola e em casa, temperamento da criança e a presença ou ausência de fatores complicadores como hiperatividade, problemas de atenção, ansiedade, problemas de aprendizagem e outros (MOORE, 2005). À medida que a criança SA se move através da escola primária e secundária, as áreas mais difíceis continuam a ser aquelas relacionadas à socialização e ajustamento comportamental. Diferentemente, devido a crianças SA serem frequentemente administradas em escola normal, e devido a seus problemas específicos de desenvolvimento podem ser mais facilmente relevados (especialmente se forem brilhantes e não agirem tão "estranhamente"), elas são frequentemente mau interpretados nessa idade por seus professores e colegas (MOORE, 2005). Os professores frequentemente têm menos oportunidade de conhecer bem a criança e problemas com comportamento ou habilidades de trabalho ou estudo, podem ser erroneamente atribuídas a problemas emocionais ou motivacionais. Em alguns casos particularmente menos estruturados ou familiares, como cantina, educação física e outros lugares a criança pode entrar em conflitos ou luta de forças com professores ou estudantes que não estejam familiarizados com seu estilo de interação. Isso pode levar a sérias explosões. A pressão se acumula nessas crianças até reagirem de uma forma dramática e inapropriada. As rotinas de classe devem ser mantidas tão consistentes, estruturadas e previsíveis quanto possível. Crianças com SA não gostam de surpresas. Devem ser preparadas previamente, para mudanças e transições, inclusive as relacionadas a paragens de agenda, férias e outras. As regras também devem ser aplicadas cuidadosamente. Muitas dessas crianças podem ser nitidamente rígidas quanto a seguir regras quase que literalmente. É útil expressar as regras e linhas mestre claramente, de preferência por escrito, embora devam ser aplicadas com alguma flexibilidade (MOORE, 2005). O seu comportamento pode ficar rapidamente fora de controle e nesse ponto é normalmente melhor interromper e deixar esfriar, descansar. É sempre preferível, se possível, antecipar essas situações e tomar ações preventivas para evitar a confrontação através de serenidade, negociação, apresentação de escolhas ou dispersão de atenção. Mais a frente na escola a tolerância pelas variações e excentricidades