INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/ SOEBRÁS QUANDO SUBSTITUIR DENTE POR IMPLANTE

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1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/ SOEBRÁS QUANDO SUBSTITUIR DENTE POR IMPLANTE ABEL JOÃO SOUZA DE ALMEIDA VILA VELHA, 2010

2 2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/ SOEBRÁS QUANDO SUBSTITUIR DENTE POR IMPLANTE ABEL JOÃO SOUZA DE ALMEIDA Monografia apresentada ao curso de Especialização em Implantodontia do INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FUNORTE/ SOEBRÁS Vila Velha, ES como requisito para obtenção da titulação de Especialista, sob orientação da Prof. Maria Bernadete Depoli VILA VELHA, 2010

3 3 ABEL JOÃO SOUZA DE ALMEIDA QUANDO SUBSTITUIR DENTE POR IMPLANTE Monografia apresentada ao curso de Especialização em Implantodontia do INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/ SOEBRÁS Vila Velha, ES como requisito para obtenção da titulação de Especialista, sob orientação da Prof. Maria Bernadete Depoli Data: / / BANCA EXAMINADORA Profª Maria Bernadete Depoli Orientadora Prof Eduardo Gomez Perez Prof Edmar Alves Pinto

4 4 DEDICATÓRIA Dedico esta monografia aos meus pais Dilson e Laurinette, meus irmãos Dilson e Márcia e minha namorada Luciana. A todos pelo amor e incentivo profissional.

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço ao professor Perez por ter me incentivado na realização deste curso, ao professor Edmar sempre presente na hora das dificuldades e a professora Bernadete pelo apoio e compreensão. Agradeço também a Marcelo, Danilo e os demais colegas pela amizade.

6 6 RESUMO Com o surgimento e a aplicação dos princípios da osseointegração na odontologia, abriram-se novos horizontes para a reabilitação oral. Por falta de opções de tratamento ou mesmo por falta de conhecimento de profissionais, muitos dentes restauráveis e não restauráveis foram extraídos, sendo os mesmos substituídos por próteses parciais fixas, por próteses parciais removíveis e próteses totais. A criação dos implantes osseointegrados possibilitou o surgimento de uma alternativa mais funcional, atrativa e cômoda aos usuários de próteses parciais fixas, removíveis e próteses totais, bem como uma mudança no plano de tratamento de dentes que requerem procedimentos endodônticos, cirúrgicos e periodontais. O processo de decisão de extrair um dente ou de conservá-lo não é um ato simples. O problema não está em decidir por extrair dentes com prognóstico de condenação e, sim, nos dentes com prognóstico duvidoso. O objetivo deste trabalho é coletar dados na literatura, sobre o sucesso de implantes dentários, tratamentos endodônticos e tratamentos periodontais e discutí-los envolvendo fatores que devem ser considerados na tomada de decisão sobre a terapia mais apropriada para preservação ou substituição de dentes. Palavras chaves: implantes osseointegrados, tratamentos endodônticos, tratamentos periodontais.

7 7 ABSTRACT With the advent and application of the principles of osseointegration in dentistry, have opened up new horizons for the oral rehabilitation. For lack of treatment options or even lack of knowledge of professionals, many restorable and not restorable teeth were extracted, and they are replaced by fixed partial dentures and removable partial dentures. The creation of dental implants has allowed the emergence of an alternative, more functional, attractive and comfortable to users of prostheses, as well as a change in treatment plan teeth that require endodontic procedures, surgical and periodontal. The decision process of extracting a tooth or of keeping it is not a simple act. The problem is not to decide for extracting teeth with prognosis of conviction but, extract teeth with doubtful prognosis. The objective is to collect data in the literature about the success of dental implants, endodontic and periodontal treatments and discuss them involving factors that should be considered when making a decision on the most appropriate therapy for preservation or replacement of teeth. Key words: dental implants, root canal treatments, periodontal treatments.

8 8 SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA FATORES RELACIONADOS AO DENTE E PERIODONTO Tratamento endodôntico versus implantes Tratamento periodontal versus implantes FATORES RELACIONADOS AO IMPLANTE FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE DISCUSSÃO CONCLUSÃO...31 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...32

9 9 1. INTRODUÇÃO O surgimento e aplicação dos princípios da osseointegração na Odontologia viabilizaram novos horizontes para a reabilitação oral de pacientes edêntulos parciais e totais. Sugerido por muitos pesquisadores, o termo osseointegração foi estudado e definido por Branemark et al como uma conexão estrutural entre a base óssea e a superfície de um implante sob carga funcional. (MEZZOMO, 2006) O grande avanço da Odontologia vinculada ao surgimento dos implantes osseointegrados baseia-se na possibilidade de se reproduzir suporte para restaurações protéticas em zonas onde não se encontram dentes ou raízes residuais. Isso, sem dúvidas, gerou uma oportunidade ímpar de melhorar o desempenho estético-funcional de pacientes que, pela ausência ou distribuição desfavorável de dentes, possuíam como uma única alternativa restauradora próteses parciais removíveis (PPR) ou próteses totais (PT). (TEIXEIRA in MEZZOMO, 2006) Além desses, outros pacientes edêntulos parciais, como os casos de edentulismo unitário, também podem beneficiar-se dos implantes osseointegrados. Por falta de opções de tratamento ou mesmo por falta de conhecimento de profissionais muitos dentes restauráveis e não restauráveis foram extraídos sendo os mesmos substituídos por próteses parciais fixas, por próteses parciais removíveis e por próteses totais. O cirurgião-dentista deve propor a seu paciente, em casos de dentes com prognóstico duvidoso, a melhor forma de tratamento, seja ela a extração sem reposição; a terapia conservadora e restauradora; ou a exodontia, inserção de implante e restauração.

10 10 Três fatores são importantes para o sucesso da terapia recomendada: fatores relacionados ao dente e periodonto, fatores relacionados ao implante e as expectativas do paciente. A decisão de extrair um dente com prognóstico duvidoso deve ser tomada através de evidências científicas. É importante o conhecimento de diversas especialidades para a tomada de decisão do implantodontista. A necessidade de um conhecimento multidisciplinar faz da Implantodontia uma especialidade complexa. O cirurgião-dentista deve decidir por um melhor e mais previsível tratamento para o paciente, que seja duradouro e vantajoso não apenas em relação ao custo, mas também a estética e função buscando satisfazer as expectativas do paciente, que são muitas.

11 11 2. PROPOSIÇÃO Coletar dados na literatura, sobre o sucesso de implantes dentários, tratamentos endodônticos e tratamentos periodontais e discutí-los envolvendo fatores que devem ser considerados na tomada de decisão sobre a terapia mais apropriada para preservação ou substituição de dentes.

12 12 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 FATORES RELACIONADOS AO DENTE E PERIODONTO Os fatores relacionados ao dente e periodonto incluem o estado pulpar e periodontal, condições inerentes ao ambiente biológico, características da cor do dente, quantidade e qualidade óssea e anatomia dos tecidos moles. (TORABINEJAD; GOODACRE, 2007) Deve ser dada considerável atenção ao prognóstico periodontal e endodôntico, decisões devem ser tomadas visando sucesso do tratamento à longo prazo.(mordohal et al, 2005) Tratamento Endodôntico versus Implantes A compreensão da Endodontia é fundamental para o sucesso dos tratamentos endodônticos. Falamos de compreensão de forma ampla, porque todos os conteúdos dessa disciplina ou especialidade se interligam numa coesão muito forte. Nenhum profissional pode realizar tratamentos endodônticos seguros, de qualidade sem que perpasse por conhecimentos minuciosos de anatomia, de anatomia das cavidades pulpares, do instrumental endodôntico cuja composição e designe não podem, de forma alguma, serem negligenciados. O Endodontista deve construir e viver essas imagens espaciais tendo como fulcro a finalização do seu trabalho. Não menos importante, são os passos da técnica endodôntica que começa pelo preparo do dente, acesso, odontometria, preparo biomecânico numa perfeita interação entre substância química e instrumento endodôntico, curativos terapêuticos e um perfeito preenchimento do espaço intrarradicular sem que haja interface entre o material obturador e as paredes do sistema de canais radiculares e, finalmente, o selamento da cavidade endodôntica durante e após a conclusão do tratamento, requer o uso de materiais obturadores provisórios ou definitivos que evitem a microinfiltração.

13 13 A flora microbiana é o alvo da endodontia, o profissional deve combatê-la de forma eficiente e consciente. Sjögren et al, (1997) revelaram resultados de tratamentos endodônticos em sessão única de dentes infectados, tendo percentual de sucesso de 83% para um total de 53 canais. Num acompanhamento de 5 anos, dos 9 canais que fizeram parte dos 17% de fracasso, 7 apresentaram cultura positiva antes da obturação. Em outro estudo Sjögren et al (1990) encontraram em dentes com polpa necrosada tratados em mais de uma sessão e obturados no limite de 0 a 2 mm do ápice radiográfico, o índice de sucesso de 94% dos casos. De forma semelhante, outros autores, dentre eles Leonardo (2005), Zuolo (2009), Cohen e Hargreaves (2007) encontraram indices de sucesso variando entre 73 e 100% de sucesso. De acordo com Soares et al (2005) na endodontia é de extrema importância que o profissional tenha conhecimento da anatomia interna das cavidades pulpares, evitando acidentes e complicações, visando o sucesso nos tratamentos. Quando um dente está fraturado, muito cariado ou traumatizado, opção de tratamento pode ser a terapia endodôntica ou a exodontia. É importante para o dentista o conhecimento da taxa de sucesso de várias modalidades de tratamento. (MORDOHAL et al. 2005) Segundo Walton e Torabinejad (2002) as indicações para tratamento endodôntico são dentes com pulpite irreversível, polpa necrosada, coroas restauráveis, condições periodontais tratáveis, defeitos de reabsorções ósseas reversíveis e uma condição coroa-raiz favorável. Em estudos, Eriksen et al (1991) mostraram que especialistas em endodontia atingem maiores taxas de sucesso quando comparados aos clínicos gerais.

14 14 Segundo os autores, as taxas de sucesso em endodontia variam de entre 54% e 94%. Muito embora o tratamento endodôntico tenha um alto índice de sucesso, certas situações impedem que uma perfeita terapia endodôntica seja realizada. (JANSON et al. 2006) Segundo Lopes e Junior (1999), as alterações mais freqüentes encontradas que dificultam ou até mesmo contra-indicam o tratamento endodôntico são: condição da coroa; dens in dente; taurodontia; dilaceração; geminação e fusão; raízes supra-numerárias; calcificações; retratamento; lesões endoperiodontais; traumatismo dentário e dentes sem valor estético e funcional. A coroa dentária deve estar totalmente livre de cárie, deve haver remanescente dentário suficiente para colocação de grampo para realização de isolamento absoluto. Às vezes há destruição extensa da coroa e da raiz impossibilitando a restauração protética, nesses casos não é indicada a realização do tratamento. A manutenção á longo prazo de um dente com prognóstico desfavorável, especialmente se estiver fraturado, pode levar a uma perda óssea. O defeito ósseo á longo prazo pode afetar consideravelmente o efeito estético. A remoção precoce do elemento dentário e a implantação imediata poderão criar um posicionamento adequado do implante bem como uma boa estética. (TORABINEJAD; GOODACRE,2007) Todo dente tratado endodônticamente tem que receber algum tipo de restauração, portanto, o clínico precisa avaliar a restaurabilidade de cada dente e isso será importante tanto para o paciente quanto para o dentista. (MORDOHAL et al, 2005) Segundo Torabinejad e Goodacre (2007), um dos grandes desafios na odontologia é atingir a expectativa estética exigida pelos pacientes na escolha adequada da cor para dentes com tonalidades de cores únicas e áreas de

15 15 esmalte translúcido. Quando um dente necessita de tratamento endodôntico, mas não necessita de uma restauração em porcelana, poderá ser mais vantajoso a realização do tratamento endodôntico e manutenção do dente ao invés da exodontia e implantação. Quando um biotipo gengival é fino, porém saudável, em torno de um dente natural, é preferível a manutenção do dente e deste biotipo através da endodontia que a exodontia e a implantação. (TORABINEJAD; GOODACRE,2007) Em casos de paciente com bruxismo e que fazem apertamento, dentes com tratamento endodôntico tanto quanto implantes dentários têm sucesso clínico questionável devido a grande carga que estes mesmos são submetidos. O retratamento endodôntico é uma prática comum na endodontia devido às falhas nos tratamentos anteriores. Estas falhas podem ocorrer durante a abertura da cavidade pulpar, preparo biomecânico dos canais radiculares, obturação bem como na preparação para recebimento de um pino ou núcleo metálico fundido. Estas falhas poderão afetar o prognóstico deste dente. Em casos de retratamentos freqüentes, e que cirúrgias periapicais não surtiram efeitos, talvez seja melhor a condenação do dente e inserção de implante. Procedimentos endodônticos bem como cirurgia para colocação de implantes são realizados com o mínimo de desconforto e complicações para o paciente, porém as experiências positivas e negativas dos pacientes com qualquer um dos dois tipos de tratamento podem afetar a escolha do tratamento. (TORABINEJAD; GOODACRE,2007) Quando todas características citadas são consideradas, o clínico pode estimar o potencial para o sucesso da terapia endodôntica ou implantar, optando pela exodontia e implantação ou a manutenção do dente através de tratamento endodôntico assim chegando há um prognóstico favorável.

16 Tratamento Periodontal versus Implantes Durante os últimos 30 anos, os conceitos de etiologia e tratamento de doenças periodontais mudaram consideravelmente. A periodontia sofreu alterações com a utilização dos implantes dentários nas reabilitações orais; alguns conceitos básicos foram alterados, por exemplo, a necessidade de manutenção de dentes, mesmo os com alto comprometimento periodontal. (VASCONCELOS; PETRILLI, 2003) As avaliações clínicas fornecem informação útil a respeito do diagnóstico da condição periodontal; todavia, os clínicos devem estar cientes dos dados na literatura pertinentes à capacidade destes parâmetros de prever a progressão da doença. (GREENSTEIN et al, 2007) Os fatores que devem ser analisados pelo cirurgião-dentista em sua prática clínica na avaliação do prognóstico de um dente são: tipo de doença periodontal, profundidade de bolsas periodontais, quantidade de perda óssea e perda de inserção do dente, morfologia do defeito ósseo e a possibilidade de terapia cirúrgica e/ou regenerativa, mobilidade dental, conforto do paciente, reabilitação protética do paciente, comprometimento estético, tabagismo, alterações sistêmicas e perfil psicológico do paciente. (GRISI et al, 2002) Davarpanah et al. (2000), citam ainda, que alguns fatores etiológicos como: traumatismo, lesões endodônticas, cárie, anomalias de desenvolvimento e lesões no osso, podem levar a perda de um dente. Todavia, a perda de dente está freqüentemente associada com a perda de osso. A decisão da manutenção de um dente apenas pela avaliação periodontal torna-se difícil devendo ser baseada em pelo menos dois dos seguintes critérios: 75% de perda óssea, profundidade de sondagem maior que 8 mm, envolvimento de furca classe III, mobilidade grau III, relação coroa-raiz desfavorável, evidência de perda óssea periodontal e história de abscessos periodontais. (BECKER et al, 1984)

17 17 Torabinejad e Goodacre (2007) constataram que o biótipo periodontal também afeta a possibilidade do tecido mole preencher espaço entre implante e dente ou entre implante e implante. Na presença de biótipo fino, as papilas adjacentes aos implantes raramente podem ser recriadas quando a distância entre a crista óssea interproximal e a altura desejada das papilas é superior a 4 mm. A avaliação de um dente, ou de um pilar para uma prótese, requer a consideração dos fatores periodontais, protéticos e endodônticos, como também as expectativas estéticas do paciente. O prognóstico dos dentes remanescentes deve ser estabelecido, junto com um número de fatores locais e gerais. Esses parâmetros alteram a decisão de condenar um dente. DAVARPANAH et al, 2000) De acordo com Greenstein et al (2007), dentes comprometidos considerados para a incorporação em próteses requerem atenção especial. Se é difícil atribuir um prognóstico a um dente, se considerado que sua utilização em uma prótese é arriscada, então a decisão de extrair um dente e substituí-lo por implante pode ser considerada estratégica. Dentes com grande profundidade de sondagem são considerados menos favoráveis porque essas áreas demonstram as seguintes características: mais sangramento durante a sondagem, níveis bacterianos elevados, instrumentação radicular menos eficiente e uma maior porcentagem de bolsas que tem progressão da doença em áreas não-tratadas e tratadas periodontalmente. (GREENSTEIN, 1997)

18 18 Goldman e Cohen (1980) consideram que nos pacientes com doença periodontal generalizada e prognóstico de perda dentária menor que cinco anos, deve-se planejar a extração dos dentes desfavoravelmente envolvidos ou sem esperança o quanto antes. A presença de bactéria periodontopatogênicas é um fator de risco para periimplantite. A eliminação destes patógenos da cavidade bucal antes da inserção de implantes pode inibir sua colonização reduzindo os riscos de periimplantite. (SUMIDA et al, 2002) Becker et al (2000), em uma análise de fatores que determinaram a colocação imediata de implantes, concluíram que a doença periodontal avançada é a razão principal para a extração de dentes e inserção de implantes. McGuire (1991) em estudos, observou que é mais fácil prever o prognóstico para dentes unirradiculares. A maioria dos estudos parece concordar que os dentes anteriores respondem melhor ao tratamento periodontal e tem menos chance de serem perdidos. Segundo Lima et al (2006), a perda dentária tende a revelar-se bilateralmente simétrica, sendo os molares os dentes mais freqüentemente perdidos por doença periodontal. Embora o tratamento periodontal diminua a probabilidade de perda dentária, a resposta à terapia é menor nos molares com envolvimento de furca. A impossibilidade de se obter apropriada descontaminação da área envolvida, durante o procedimento de raspagem radicular, inclusive por meio de acesso cirúrgico, exige dos cirurgiões-dentistas conhecimento adequado para determinação da abordagem terapêutica correta durante o tratamento de dentes com avançada perda óssea interradicular. (RIBEIRO et al, 2009) Lima et al (2006) afirmam que, um conhecimento adequado da anatomia dos dentes multirradiculares é fundamental para que o profissional estabeleça um diagnóstico correto das lesões de furca e, conseqüentemente, opte pela terapêutica adequada.

19 19 A contínua destruição dos tecidos periodontais de suporte poderá resultar num aumento da mobilidade dentária, sendo que este parâmetro clínico é fundamental na avaliação do prognóstico de dentes com comprometimento de furca. (LIMA et al, 2006) A mobilidade dentária não necessariamente denota que o periodonto está doente. A mobilidade pode resultar de forças excessivas aplicadas sobre o periodonto saudável e anatomicamente normal ou de forças mastigatórias comuns postas sobre um periodonto reduzido. De acordo com Hamp et al (1974) a classificação de lesões de furca é estabelecida segundo o grau de destruição horizontal de tecido periodontal interradicular. Grau I - Perda horizontal de suporte periodontal menor que 1/3 da profundidade da furca; Grau II - Perda horizontal de suporte periodontal superior a 1/3, sem, contudo, ter ocorrido um envolvimento completo da profundidade da furca; Grau III - Perda horizontal completa de suporte periodontal, na qual a sonda penetra de um lado ao outro da furca. Lindhe (1989) afirma que, nos segmentos posteriores, o grau de envolvimento da furca e sua morfologia afetarão as opções terapêuticas, como: terapia conservadora, uso de técnicas regenerativas, tunelamento, amputação de raiz, hemissecção, extração ou implantação. Em estudos, Lima et al (2006) mostraram que, o procedimento de hemissecção radicular revela índices de sucesso muito variáveis (68% a 96,8%), e deverá ser realizado em condições consideradas ideais, com vista a otimizar os resultados em casos de lesões de furca grau II ou III.

20 20 Com o advento da osseointegração, a substituição de dentes com lesão de furca por implantes, tornou-se uma alternativa clínica às ressecções radiculares (BECKER et al, 2001) Recentemente, a regeneração tecidual guiada (RTG) mostrou-se efetiva na manutenção à longo prazo de alguns defeitos radiculares (furca classe II). (RIBEIRO et al, 2009) A tunelização também apresentou altas taxas de sucesso (85,7% a 93,3% de 1 a 8 anos).(rudiger, 2001) Esta técnica pode resultar em cáries radiculares, sendo indicada terapia com flúor para redução de risco e exposição de canais laterais havendo possibilidade de indicação de endodontia posteriormente. (RIBEIRO et al, 2009) Nas lesões de furca grau III os procedimentos com melhores resultados a longo prazo são, a hemissecção radicular, tunelização e a exodontia e substituição por implante. (LIMA et al, 2006) De acordo com Hamp et al (1974), a exodontia é indicada quando a preservação do dente afetado não melhora o plano de tratamento em sua totalidade ou quando o tratamento não for capaz de restabelecer uma anatomia que permita ao paciente a manutenção e higienização da região. Além disso, a exodontia deve ser realizada quando as lesões endodônticas ou de cárie representam um risco ao prognóstico à longo prazo do dente envolvido. Independente da opção clínica a ser escolhida para ser empregada em dentes com lesão de furca grau III, a mesma deve ser realizada com base em diversos critérios, incluindo a determinação dos valores estratégicos do dente afetado no planejamento odontológico global e do prognóstico esperado. A decisão clínica no tratamento de lesões de furca grau III depende de fatores individuais do paciente e de características locais. É importante verificar a habilidade do paciente em manter o controle do biofilme dental, o risco do desenvolvimento de cáries, importância do dente dentro do planejamento, as

21 21 características morfológicas da raiz que permanecerá após a terapia e a possibilidade de o dente ser tratado sob o ponto de vista multidisciplinar, protética e endodônticamente (RIBEIRO et al, 2009). Analisando diferentes tratamentos periodontais propostos para lesões de furca Lima et al (2006) constataram que, realizado em condições ideais, todos apresentam satisfatórios índices de sucesso. Assim poderíamos seguir uma linha de raciocínio que projetaria a intenção de manter a dentição natural e tentar sempre o tratamento periodontal, pois o profissional sempre poderá extrair o dente quando considerar conveniente. Porém, este raciocínio resulta numa falácia, uma vez que não se justifica um tratamento periodontal invasivo e dispendioso quando este não melhora o prognóstico do dente ou favorece a melhoria da saúde periodontal do paciente. Se o estudo prévio da situação clínica indicar que o tratamento proposto não possibilitará uma correta higienização da área, condicionando a falência do mesmo a curto prazo, não será oportuno executá-lo. Nessas circunstâncias é colocada a opção de extração dentária, sendo que a colocação de implantes será uma opção viável com vista à reabilitação protética do paciente. Contudo, Vasconcelos e Petrilli (2003) concluíram que a Periodontia e a Implantodontia devem caminhar juntas; a Implantodontia substitui os dentes que não puderam ser mantidos na boca através do tratamento periodontal, necessitando dos conhecimentos periodontais para manter a saúde e estética dos tecidos peri-implantares.

22 FATORES RELACIONADOS AO IMPLANTE Na última década, os implantes osseointegrados passaram a fazer parte da odontologia, como importante alternativa de tratamento na ausência de elementos dentários naturais. O fato provocou profunda modificação no planejamento e na seqüência de tratamento de qualquer reabilitação oral, tanto na ausência de apenas um elemento quanto na ausência de todos eles. (DINATO; POLIDO 2001) As aplicações iniciais com essa terapêutica previam o tratamento das ausências dentárias no edentulismo total, parcial e unitário. Devido à alta taxa de sucesso alcançada pela terapêutica, (mais de 90%) independente da região tratada e do sistema utilizado, criou-se a expectativa de que dentes questionáveis ou com prognóstico de risco poderiam ser substituídos por implantes osseointegráveis com bom resultado. (PINTO; BELLINI; ZUOLO, 2005) As situações para indicação de implantes dentários são: falha na terapia endodôntica, fracassos protéticos, fraturas radiculares, lesões cariosas extensas, raízes residuais, doença periodontal com perda óssea severa, traumatismos, agenesias e iatrogênias. Esses fatores, isolados ou não, podem indicar e modificar a abordagem de um planejamento mais conservador para uma abordagem mais invasiva, sempre considerando também a idade do paciente e, suas condições gerais de saúde. (GOMES et al, 2007) Entretanto, podem ocorrer complicações associadas aos implantes dentários. Entre elas encontram-se as complicações cirúrgicas, tais como hematomas, equimoses e distúrbios neurossensoriais. Foram referidas complicações nos tecidos moles, como por exemplo, inflamação e/ou proliferação, fenestração de tecido mole e deiscência e fístulas. Podem ocorrem também complicações mecânicas como fratura de parafuso, fratura de prótese e fratura de implante.(torabinejad; GOODACRE, 2007)

23 23 Em um estudo, Simon (1999) relatou uma taxa de sucesso na terapia implantar de 98,9% após 10 e 15 anos. Uma área receptora vantajosa para um implante dental englobaria qualidade de osso, altura e largura adequada para acomodar um implante, distância interdental suficiente, ausência de problemas médicos ou hábitos deletérios, e posição e restauração que facilitem à higiene oral. (KINSEL, 1998) A quantidade de osso disponível afeta a viabilidade da colocação de implantes sem enxerto ósseo. A qualidade óssea também influencia no sucesso do tratamento, osso tipo I, II e III permitem melhores resultados que um osso tipo IV. (TORABINEJAD; GOODACRE, 2007) A obtenção de tecidos gengivais e periimplantares harmônicos com as necessidades estéticas, higiênicas e funcionais do paciente é um tópico de grande interesse na Odontologia atual. Pesquisas mostram que para uma reconstrução completa da papila, a distância entre o ponto de contato e a crista óssea deve ser de 5 mm e a distância entre implantes de pelo menos 3mm. No entanto a preservação de papilas é um dos maiores desafios da implantodontia atual, já que há pouca irrigação sanguínea entre implantes e um menor número de estruturas de suporte do periimplante em relação ao periodonto. (GOMES et al, 2007) Quando o potencial para aceitabilidade estética parece ser questionável se implantes e terapia restauradora forem utilizados, a retenção do dente afetado pode ser a melhor escolha. (CHRISTENSEN, 2006) Tornou-se obrigatório apresentar e discutir com o paciente as diferentes possibilidades restauradoras que são aplicáveis no seu caso. Quando se opta pela terapia implantar/restauradora, o prontuário deve conter todos os exames complementares utilizados nas análises pré e pós-tratamento e em processos judiciais. Entre eles podemos citar: radiografia panorâmica, tomografia computadorizada, P.A. norma lateral, radiografia periapical,

24 24 hemograma, exames de glicemia, exame de fosfatase alcalina, densitometria óssea. Assumindo uma postura conservadora, pode-se, utilizando implantes dentais, evitar: o preparo de dentes naturais na confecção de pontes fixas, a sobrecarga dos demais elementos dentais. Assim melhoraremos o prognóstico á longo prazo. Com freqüência os tratamentos com implantes são superiores quanto à função, estética e conforto, quando comparados a resultados obtidos com próteses convencionais. Outras vezes, porém, o inverso é verdadeiro. Por exemplo, espaços protéticos unitários muito pequenos podem resultar em próteses sobre implante esteticamente insatisfatórias, quando o preparo dos elementos naturais adjacentes ao espaço protético pode permitir redimensionamento dos dentes e melhor resultado estético. Deve-se levar em consideração que a utilização de implantes implica num aumento de custo e no tempo total de tratamento. Portanto cabe ao cirurgião-dentista discutir as vantagens e desvantagens de cada alternativa restauradora, orientando o paciente para aquela que levará ao melhor resultado final. (DINATO;POLIDO 2001)

25 FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE Os fatores relacionados ao paciente incluem o histórico social do paciente, condição sistêmica, fator econômico, condição neuromotora, queixa principal, propensão à carie e periodontite, levando em consideração não apenas as evidências científicas, mas também considerando qual é a expectativa do paciente principalmente relacionada a estética em regiões anteriores de pacientes jovens, linha de sorriso alta e biotipo gengival fino. (JANSON et al, 2006; RIBEIRO et al, 2009) Outro fator que diz respeito ao paciente é seu julgamento e análise corretos, que irão auxiliar o clínico na apresentação das opções de tratamento, indicando qual opção mais recomendável e qual menos recomendável para cada tipo de paciente. (JANSON et al, 2006) A participação dos pacientes às vezes torna a decisão mais fácil ou mais difícil. Pacientes que mostram pouca motivação exibindo má higiene bucal por falta de compromisso podem ser péssimos candidatos para tratamentos com implantes. Mesmo o tratamento mais rotineiro pode se tornar um problema para ser concluído de forma satisfatória quando um paciente apresenta personalidade difícil ou não cooperativa. Pacientes com desordem psiquiátrica podem dificultar o andamento do atendimento e/ou tratamento. Isto pode tornar o tratamento difícil e julgar o paciente um candidato não apto para qualquer tratamento extenso, pois pode levar a um resultado de longevidade incerto e desconhecido. (SIMON et al, 1999) Dentro da atual realidade da classe odontológica, é cada vez mais notória a importância da documentação em processos contra cirurgiões-dentistas, pois a mesma, freqüentemente torna-se a única defesa do profissional. Segundo o Ministério da Saúde, o prontuário é definido como Conjunto de documentos padronizados, organizados e concisos, destinados ao registro dos cuidados

26 26 médicos e paramédicos prestados ao paciente, ou seja, é nele que consta toda a historia do tratamento do paciente. (OSHIRO et al, 2006) É importante também que se conheça o estado geral de saúde do paciente, visto que o cirurgião-dentista é promotor de saúde. Através da anamnese obtêm-se dados que direcionam o profissional durante o plano de tratamento, pois indicam reações prováveis do organismo do paciente a certos procedimentos. Por esta razão há uma grande responsabilidade do paciente ao responder as perguntas, devendo ser o mais franco possível. Quando o paciente não souber responder deve-se questioná-lo ou solicitar informações ao seu médico responsável para evitar omissões. As informações fornecidas pelos pacientes durante a anamnese e a opção de tratamento escolhida devem ser registradas no prontuário. O contrato de prestação de serviço deve ser assinado ( termo de consentimento livre e esclarecido) (PINTO; BELLINI; ZUOLO, 2005) Particularmente a anamnese deve ser muito bem feita, tanto no aspecto geral quanto no específico, pois podem estar envolvidas particularidades cirúrgicas, de cicatrização, emocionais etc... Suas análises serão o pré-requisito para o sucesso do tratamento. Conhecendo as condições atuais e passadas do indivíduo, devem-se considerar certas patologias sistêmicas e alguns hábitos que interferem na resposta do organismo frente aos tratamentos, dentre eles temos: o fumo, diabetes, osteoporose, câncer, leucemia, hábitos parafuncionais. (OSHIRO et al, 2006) Na anamnese deve-se ainda deixar um espaço destinado a observações para qualquer complementação pelo paciente.

27 27 Já que o sucesso não está associado aos parâmetros clínicos ou radiográficos decorrentes da terapia, a opinião do paciente frente ao tratamento realizado e outros parâmetros subjetivos devem ser analisados. (RIBEIRO et al, 2009) Segundo Ribeiro et al (2009), alguns questionamentos dos pacientes, referentes ao tempo de tratamento, desconforto relacionado a terapia ou aos cuidados posteriores, importância em se preservar o dente ou dúvidas sobre qual alternativa promove melhor resultado estético, são freqüentes, e devem ser esclarecidas pelo profissional, expondo as possibilidades terapêuticas. O entendimento do paciente à respeito da decisão é importante, uma vez que o custo da terapia e do possível resultado do tratamento podem variar. Embora os pacientes com poder aquisitivo elevado possam considerar insignificantes as diferenças nos honorários, a maioria dos pacientes com poucos recursos financeiros não consideram o mesmo. Portanto, o custo da terapia pode influenciar a escolha do tratamento desordenadamente. Uma discussão imparcial da possibilidade de sucesso nas terapias deve ser mantida com o paciente antes da tomada da decisão. (CHISTENSEN, 2006) Frente ao cenário dos dilemas, os autores concluíram que presentemente ainda é difícil estabelecer um padrão consensual, mas sugerem que os dilemas podem ser administrados seguindo algumas diretrizes como um diagnóstico multidisciplinar e uma técnica baseada em evidências científicas a pacientes devidamente avaliados quanto a fatores de risco locais, sistêmicos e comportamentais; apresentar as diferentes possibilidades de tratamento, alertando o paciente quanto às vantagens e desvantagens inerentes a cada opção, quanto aos custos, emocional, tempo de trabalho e financeiro e permitir ao paciente escolher as possibilidades apresentadas, a opção que julgar adequada para o momento atual de sua vida considerando o custo/benefício. (PINTO; BELLINI; ZUOLO, 2005)

28 28 4. DISCUSSÃO Infelizmente, não existem na área biomédica regras que forneçam respostas exatas na decisão de se extrair um dente ou não. O clínico precisa utilizar o conhecimento da literatura junto com o senso comum para gerar um plano de tratamento. O quadro é mais complicado por uma imensa quantidade de fatores locais, sistêmicos e até mesmo psicológicos. As condições médicas dos pacientes, a condição geral da cavidade bucal e certamente a motivação do paciente para o tratamento influenciarão o sucesso geral. Assim, a longevidade real de uma modalidade de tratamento específica não pode ser aplicada a todos pacientes indiscriminadamente. Considerando todos esses parâmetros o clínico freqüentemente se vê diante de um dilema na decisão de extrair ou não um dente com prognóstico ruim. Com o advento dos implantes dentários, uma rota completamente nova foi aberta no processo de planejamento do tratamento. Isto tem criado um novo tópico para debate na profissão. Parece haver duas escolas de pensamento. Uma defende a abordagem tradicional, já outra defende a extração de um dente comprometido e reposição através da implantação. É importante entender que cada modalidade de tratamento tem um custo biológico inerente. Portanto uma análise de risco deve ser iniciada antes de qualquer intervenção. Na opinião dos autores, uma abordagem rigorosa é necessária durante essa análise. A melhor decisão a ser tomada deve ser baseada, sobretudo, em estudos científicos que mostram percentuais de sucesso para todos os tipos de terapia que estejam sendo discutidas, pois os mesmos darão as melhores expectativas de longevidade para cada tipo de terapia, auxiliando a definição de qual melhor tratamento a seguir. Em estudos, Eriksen et al(1991) mostraram que especialistas em endodontia atingem maiores taxas de sucesso quando comparados aos clínicos gerais.

29 29 Torabinejad et al (2007) efetuaram uma revisão sistemática de artigos entre janeiro de 1966 à setembro de 2004, relativos ao sucesso e insucesso do tratamento endodôntico não cirúrgico. A taxa de sucesso foi significantemente mais elevada no caso de dentes com lesões apicais (92%) comparando com dentes com periodontite apical (74%). As taxas parecem apontar para o fato de mais de 95% dos dentes submetidos a tratamento endodôntico permanecerem funcionais ao longo do tempo. De acordo com Löe et al (1986 apud Pinto et al, 2005), a terapia periodontal é confiável em pelo menos 90% dos casos e o sucesso é tanto mais fácil quanto mais cedo se intervém. Se um dente possui lesão de furca podemos optar pelos seguintes tratamentos: hemissecção, regeneração óssea guiada (RTG) ou tunelização. Em estudos, Lima et al (2006) mostraram que, o procedimento de hemissecção radicular revela índices de sucesso muito variáveis (68% a 96,8%), onde apenas deverá ser realizada em condições ideais, com vista a otimizar os resultados, quer se tratem de lesões de furca grau II ou III. Tendo em vista que ainda será feito o tratamento endodôntico do dente, dois núcleos metálicos fundidos, duas coroas provisórias e duas definitivas, o que poderá acarretar um crescimento no custo do tratamento. Mais recentemente a regeneração tecidual guiada mostrou-se efetiva no tratamento e manutenção em longo prazo de alguns defeitos inter-radiculares (furca classe II) (RIBEIRO et al, 2009), apresentando excelentes resultados clínicos (74 a 90% de taxa de sucesso), com estabilidade a longo prazo. (LIMA et al, 2006) A tunelização também apresentou altas taxas de sucesso (85,7 % a 93,3% de 1 a 8 anos). (LIMA et al, 2006)

30 30 Contudo, estudos realizados por Lima et al (2006), confirmam que implantes colocados em áreas posteriores apresentam uma maior taxa de sucesso a longo prazo (95 a 97% de 1 a 7 anos) e alta previsibilidade protética. Com base nos resultados de estudos publicados depois de 1966, o Council on Acientific Affair da American Dental Association (ADA) referiu uma taxa elevada de sobrevida dos implantes em situações clínicas diversas. Relativamente ao implante unitário, a avaliação deste conselho de 10 estudos envolvendo mais de 1400 implantes revelou taxas de sobrevida entre 94,4 e 99%, com uma média de 96,7%. Este organismo revelou também uma taxa média de sobrevida de 87,1% para overdentures e de 86,8% para implantes com enxerto ósseo. (TORABINEJAD; GOODACRE, 2007) A inserção de um implante é um procedimento de alta exigência técnica. A partir dos resultados disponíveis atualmente, que são baseados em estudos de acompanhamento, percebeu-se que a reposição dentária com implantes é mais previsível que as técnicas periodontais e endodônticas cirúrgicas. Isto, no entanto não deveria excluir automaticamente estas técnicas terapêuticas e levar a extração dos dentes afetados. É preciso decidir sobre a estratégia mais previsível para a restauração de um dente com grande destruição. Essa alternativa pode envolver a combinação de procedimentos endodônticos, periodontais e restauradores para recuperar um dente. Por outro lado, o que foi considerado bem sucedido antes do advento dos implantes dentários pode não ser aceito atualmente. Se o dente tem pouca estrutura dentária coronária remanescente e estrutura radicular desfavorável, ou se múltiplos procedimentos precisam ser realizados, justifica-se a extração de um dente em favor de uma inserção de implante. Múltiplos procedimentos, mesmo com risco baixo, aumentam de um modo significativo o risco de fracasso. Por outro lado, a remoção de todos os dentes que não recebem um bom prognóstico é extremamente agressiva é contraindicada.

31 31 5. CONCLUSÃO De acordo com a literatura pesquisada sobre o dilema de substituição de dentes por implantes dentários e após um estudo detalhado dos tratamentos possíveis para a preservação dentária, concluímos que a decisão de manter ou extrair um dente com prognóstico desfavorável dependerá não somente do profissional como também do paciente, devendo basear numa avaliação completa das informações sobre os fatores de risco possíveis que influenciarão o prognóstico à longo prazo dos tratamentos conservadores. Desse modo, o sucesso referente às diferentes tomadas de decisão dependerá de um diagnóstico adequado, de um planejamento individualizado e das expectativas do paciente, pois o sucesso do tratamento dependerá da aceitabilidade, cooperação, disponibilidade e condição financeira deste. Grande parte das alternativas pode promover resultados satisfatórios, desde que devidamente indicadas. Essas decisões devem ser tomadas baseando-se em dados percentuais da literatura científica. Contudo a escolha do tratamento mais adequado dependerá do cenário clínico específico e das características individuais do paciente. Todos tratamentos periodontais e tratamento endodôntico apresentaram excelentes resultados quanto ao percentual de sucesso. A decisão de extração de um dente deve ser baseada em critérios como: 75% de perda óssea, profundidade de sondagem maior que 8mm, envolvimento de furca classe III, mobilidade grau III, relação coroa-raiz desfavorável, evidência de perda óssea periodontal, história de abscessos periodontais, destruição extensa coronal e radicular que impeçam a restauração protética, presença de calcificações pulpares e demais alterações que dificultem o tratamento endodôntico, retratamentos endodônticos, dificuldade de manutenção da higienização da região, experiências negativas, condição financeira cooperação e disponibilidade do paciente. Atualmente o clínico é presenteado com uma alternativa de tratamento que tem alta taxa de sucesso, previsibilidade e cada dia, caminha para o alcance de todos os pacientes.

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