Saber Viver. Atualização em HIV/aids: VII Conferência Brasil Johns Hopkins reúne profissionais de saúde no Rio de Janeiro

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1 Saber Viver P R O F I SS I O NA L DE SA Ú D E nº5 Julho 2006 Atualização em HIV/aids: VII Conferência Brasil Johns Hopkins reúne profissionais de saúde no Rio de Janeiro

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3 Saber Viver Profissional de Saúde 5ª Edição Julho 2006 Correspondências à redação: C. Postal Rio de Janeiro (RJ) Cep Coordenação, edição e reportagem: Adriana Gomez e Silvia Chalub Secretária de redação: Alessandra Lírio Consultora lingüística: Leonor Werneck Foto: Alex Ferro, agência Pedra Viva Colaborou nesta edição: José Henrique Pilotto, médico do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas/Fiocruz e integrante da Comissão organizadora da VII Conferência Brasil Johns Hopkins Projeto Gráfico e Arte Final: A 4Mãos Com. e Design Impressão: Gráfica MCE Apoio: Divulgando i d é i a s. Contribuindo com a ( i n ) f o r m a ç ã o Esta edição da Saber Viver Profissional de Saúde traz a c o b e rtura da VII Conferência Brasil Johns Hopkins, realizada em março, no Rio de Janeiro. O evento, que acontece a cada dois anos no Brasil desde 19 97, é considerado um dos principais fóruns de atualização dos profissionais de saúde brasileiros que trabalham na área de HIV/aids. Comprometida com a atualização desses profissionais, a Saber Viver Profissional preparou um resumo com os principais pontos apresentados no Congresso e o divulga com o objetivo de levar essas informações principalmente aos que não puderam estar presentes ao Congresso. Esta edição contou com a dedicada coordenação técnica do Dr José Henrique Pilotto (Ipec/Fiocruz), um dos coordenadores do evento. A Universidade Johns Hopkins foi a primeira universidade de pesquisa dos Estados Unidos. Com sede em Baltimore, ela possui um núcleo dedicado às doenças infecciosas e aids. O principal foco da instituição é desenvolver o conhecimento humano como um todo, dando ênfase ao aprendizado e à p e s q u i s a. Boa leitura. VOCÊ E SUA EQUIPE FAZEM UM TRABALHO INTERESSANTE NA ÁREA DE ADESÃO? Se a resposta for sim, ele poderá ser divulgado em todo o Brasil A SABER VIVER PROFISSIONAL lançará, em dezembro, uma edição especial sobre Adesão ao Tratamento contra a Aids, publicando sete experiências inovadoras na área. Se você acha que o seu trabalho faz a diferença, divulgue-o para todo o Brasil. Escreva um breve resumo sobre ele com, no máximo, 6 mil caracteres, e envie para Saber Viver. Uma banca formada por especialistas na área selecionará os trabalhos que farão parte da revista, que circulará, por todo o país, em celebração ao Dia Mundial de Luta contra a Aids. PRAZO DE ENVIO DO MATERIAL: 15 DE AGOSTO. Os resumos deverão ser enviados por contato@saberviver.org.br ou pelo correio, uma versão impressa e uma cópia em disquete: Caixa Postal, Rio de Janeiro (RJ) Cep.:

4 At u a l i z a ç õ e s sobre o tratamento anti HI V / a i d s Conferência Brasil Johns Hopkins traz novidades sobre terapia anti-hiv/aids a profissionais de saúde do Brasil C o l a borou: José Henrique Pilotto (Médico do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas/Fiocruz e integrante da Comissão Organizadora do evento) A VI I Conferência Brasil Johns Hopkins University em H IV/Aids reuniu, no Rio de Janeiro, entre os dias 22 e 24 de março, cerca de 1200 profissionais de saúde de todo o Brasil, entre médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, estudantes de enfermagem e medicina, para difundir as últimas n ovidades na área de H IV/aids. Foram 23 palestras, ministradas por 25 pesquisadores de um dos centros de pesquisa e formação de profissionais em HIV/aids H mais respeitados no mundo. A Saber Viver Profissional de Saúde preparou um resumo dos principais assuntos tratados no evento que acontece a cada dois anos no Brasil.

5 Co-infecções são os destaques da C o n f e r ê n c i a As co- infecções H IV e tuberculose e HIV e hepatites B e C foram citadas em várias apresentações, demonstrando que um dos gr a n d e s desafios para o tratamento da aids hoje é a associação de terapias sem o comprometimento do bem-estar do paciente. Hoje, as pessoas que tê m acesso ao tratamento contra a aids estão conqui stando uma sobre vida cada vez maior. Com isso, surgem novos desafios, como as co- infecções. Por exemplo, as hepatites B e C, doenças que se manifestam anos depois da infecção, têm uma progr e s s ã o mais rápida em pacientes com HI V / a i d s, afirmou Chloe Thio em Avanços no Acompanhamento das Hepatites Virais. Segundo ela, todo paciente infectado pelo H IV deve ser avaliado para o HCV e tratado. O tratamento com os a n t i - r e t r o v i r a i s, independente dos níveis de CD4, pode retardar a progressão de doenças hepáticas em pacientes co-infectados HI V / H C V. ou C é de cerca de 20 anos, enquanto que nos co-infectados com HI V, a doença pode ocorrer em 7 anos. A pesquisadora apresentou estudos que avaliam os melhores esquemas de tratamento da infecção pelo HCV e pelo HB V em pessoas vivendo com HI V / a i d s e perspectivas futuras de manejo das co-infecções. Para os co-infectados HIV e HCV que estão em uso do HAA RT, Th i o apresentou indícios de que o tratamento com os anti-retrovirais, independente dos níveis de CD4, pode retardar a progressão de doenças hepáticas em pacientes co-infectados HI V / H C V, porém há poucas pesquisas que indiquem a ação do Interferon Peguilado entre este gr u p o. HI V / HBV: TRATA ME N TO MAIS CO MPL E XO Em pacientes co- infectados pelo HI V / HB V, o tratamento é mais complexo, e o diagnóstico, mais simple s, segundo Chloe Thio. Geralmente, os port a d o r e s do H BV são saudáveis. Mas o HIV aumenta o risco de cirrose e câncer hepático. É necessário individualizar a abordagem. Temos que tomar cuidado com a Síndrome da Reconstituição Imune, que pode levar o paciente a de senvolver os sintomas da hepatite quando o CD4 começa a subir, alerta Thio, lembrando que a monoterapia com lamivudina é totalmente contra-indicada por causa do risco de desenvolvimento de resistência à droga. CERCA DE 5 MIL H Õ ES, NO MUNDO, SÃO CO - INFEC TA D O S POR HI V / H C V A pesquisadora da Johns Hopkins divulgou dados que dão conta de que, dos 40 milhões de infectados pelo HIV no mundo, 4 a 5 milhões também possuem o vírus da hepatite C; e 2 a 4 milhões, o vírus da hepatite B (Unaids). Thio lembrou que o tempo médio para o desenvolvimento de cirrose hepática em pessoas infectadas apenas pelos vírus das hepatites B O TRATAMENTO A CO-INFECTADOS HIV/HCV S EG UNDO CHLOE THIO, ESTE TRATA ME N TO, PA RA DAR CERTO, PREC I SA TER 90% DE ADERÊNCIA. Ribavirina e Interferon Peguilado por 48 semanas. Observar quadros de depressão com uso do Interferon. Caso o paciente não apresente resposta ao tratamento contra o HCV depois de 12 a 24 semanas após a terapia, interromper a medicação. TRATAMENTO A CO-INFECTADOS HIV/HBV Interferon Peguilado e adefovir. Quando necessário, começar o HAART mais cedo com lamivudina e tenofovir (considerado pela pesquisadora o melhor esquema para o tratamento de coinfectados no Brasil). 5

6 Co-infecção tuberculose/hiv e a Síndrome da Reconstituição Imune (SRI) A SRI PODE CAUSAR UM D ES M AC A RA ME N TO DA T UBE R C ULO S E A SRI caracteriza-se pela exacerbação das manifestações clínicas idênticas às das doenças o p o rtunistas em portadores do HI V. Ou seja, quando um paciente soropositivo, com imunidade baixa, também está infectado pelo bacilo de Ko c h, os sintomas da tuberculose não surgem porque não há quantidade suficiente de células CD4 para desencadear uma resposta imune. Quando a terapia antiretroviral é iniciada, o número de células de defesa do organismo começa a subir. Porém, um ou dois meses após o início dos antiretrovirais, o paciente começa a sentir os sintomas da tuberculose. Essas manifestações ocorrem por causa da recuperação da imunidade após o inicio da terapia, e não por falha i m u n o l ó gica do tratamento. A l g u n s pacientes se sentem piores quando começam a terapia contra a aids. A S RI pode causar um desmascaramento da tuberculose com a entrada do HAA RT. Trata-se de uma resposta exuberante do CD4. A SRI pode ocorrer quando iniciamos a terapia anti-retroviral em pacientes que tenham uma tuberculose mascarada. Inclusive, essas pessoas são transmissoras do bacilo do Ko c h s e m s a b e r. Geralmente, em pacientes com ligeiro aumento de CD4, podem s u r gir nódulos infiltrados, sinusites e t c, alerta Manabe. Na palestra C o - i n f e c ç ã o T B / HIV: Questões Te r a p ê u- t i c a s, Yucari Manabe apresentou algumas particularidades e dificuldades no tratamento da coinfecção HIV e tuberculose. Segundo ela, embora estudos comprovem a eficiência do tratamento de alta eficácia (iniciado no momento adequado) para a diminuição da incidência da tuberculose em p o rtadores do HI V, alguns desafios relacionados ao manejo clínico da coinfecção precisam ser enfrentados. O início precoce do tratamento antiretroviral, logo após o diagnóstico da tuberculose, pode causar a Síndrome da Reconstituição Imune (SRI); e a interação negativa entre os tuberculostáticos e os anti-retrovirais é significativa e limita as opções de tratamento do HI V, especialmente em pacientes que já apresentaram falhas com o uso de anti-retrovirais. A NEC ESS IDADE DE AVALIAR O HI ST Ó RI CO DO PAC IENTE O desafio do profissional de saúde é identificar essa reação, avaliando cuidadosamente o histórico do paciente e os resultados dos exames laboratoriais para não confundi-la com um agr a v a m e n t o do quadro de tuberculose. É muito i m p o rtante avaliar a relação temporal entre a manifestação clínica e o início do tratamento, com testes de carga viral e de CD4. Yucari Manabe lembra que o manejo clínico nos dois casos é absolutamente diferente, uma vez que na SRI recomenda-se, sempre que possível, manter o mesmo tratamento com os anti-retrovirais e, em falha terapêutica, a recomendação é a troca do esquema. 6

7 HIV e o Papiloma Vírus Humano (HPV) OPapiloma Vírus Humano ( HPV) recebeu destaque nesta edição da Johns Hopkins. O vírus, que pode acarretar câncer de colo de útero e anal, foi tema de uma oficina pré-conferência que antecedeu a mesa de abert u r a do evento, além de ser abordado em outras palestras. Emily Elberding, na pré-oficina HPV, alertou sobre a importância de o profissional de saúde intensificar o seu sistema de cuidado para o diagnóstico do HP V. Segundo dados apresentados pela médica da Johns Hopkins, mais da metade de pacientes em tratamento há um ano nos E UA nunca fizeram papanicolau, exame que apresenta evidências do HPV: Isso é uma prova de que precisamos melhorar o nosso monitor a m e n t o, advertiu. A co-infecção HI V / HPV diminui o tempo da doença, aumentando as chances do desenvolvimento de PERFIL DOS PACIENTES COM FATORES DE RISCO PARA DISPLASIA ANAL Infecção pelo HIV, com baixa contagem de CD4; Infecção por múltiplos sorotipos; Infecção anal persistente; Sexo anal receptivo; Tabagismo; Imunodepressão por outras causas que não sejam o HIV. O papanicolau anal demora menos de 5 minutos para ser realizado, e o procedimento é muito simples e barato. Ciro Mart i n s c â n c e r. Como estratégia de diagnóstico, a indicação é a realização de papanicolau de 6 em 6 meses. Se o segundo exame for negativo, ele passa a ser repetido apenas anualmente. A colposcopia é indicada apenas quando aparecerem células atípicas no papanicolau. O HPV EM HOMENS QUE FAZEM SEXO COM HOME N S (HSH) Ciro Martins, pesquisador da universidade americana que também p a rticipou da pré-oficina, apontou o aumento significativo do número de casos de câncer anal em homens que fazem sexo com homens nos Estados Unidos infectados pelo HP V. A maioria das infecções é assintomática e não visível. Ciro M a rtins esclareceu também que a incidência de câncer anal e cervical em pessoas soropositivas é duas v ezes maior, comparado às pessoas não infectadas pelo HI V. Por isso, o papanicolau deve ser incluído como p a r te da avaliação inicial. O papanicolau anal demora menos de 5 minutos para ser realizado, e o procedimento é muito simples e barato. Se o resultado for positivo para o HP V, a indicação é a realização da anoscopia de alta resolução. Segundo ele, existem mais de 100 subtipos diferentes do HP V. Os mais perigosos, ou seja, que aumentam o risco de desenvolvimento de câncer, são os 16 e 18, responsáveis por 50% dos casos de câncer cervical. Segundo Martins, a infecção pelo HPV pode se manifestar de diversas formas: através da pele, pelas vias respiratórias, conjuntival ou pela mucosa ano-genital. O HPV INDUZ MUDA N Ç AS NAS C É LULAS Douglas Clark, também palestrante da pré-oficina HPV, defendeu um programa de triagem para mulheres soropositivas, estatisticamente mais vulneráveis à infecção pelo Papiloma Vírus Humano. Segundo ele, há uma discrepância entre raças, havendo uma maior prevalência de câncer de colo uterino entre mulheres negras americanas. Ele defendeu a genotipagem do HP V para o futuro como estratégia para a identificação dos subtipos mais perigosos (16 e 18 ). A infecção pelo HPV em mulheres grávidas pode gerar a contaminação da cavidade oral do bebê. Os casos são raros. Mas quando eles surgem, o ideal é postergar o tratamento até o part o, ressalta Douglas Clark. 7

8 Tratamento antiretroviral para pacientes sem uso prévio de anti-retrovirais Joel Gallant discutiu quais são os melhores medicamentos, combinações disponíveis e estratégi a s para iniciar o tratamento anti-retroviral, considerando a potência, o perfil de toxicidade e a comodidade posológi c a dos melhores esquemas terapêuticos. Retornar à fase da terapia precoce é uma questão que vem sendo aventada por alguns pesquisadores. Segundo Gallant, o início da terapia anti-retroviral com CD4 elevado torna o paciente mais aderente ao tratamento e com melhor resposta à terapia: Esta estratégia é interessante, inclusive, para evitar a tuberculose endêmica, diminuindo a transmissão do bacilo de Ko c h. Porém, não houve um aprofundamento dos desafios desta e s t r a t é gia, que incluem desenvolvimento de resistência às drogas e possíveis efeitos colaterais. ESQ UE M AS RECO ME NDA D O S Gallant recomenda esquemas de uma vez ao dia para início de tratamento envolvendo a combinação de três drogas, duas delas da classe dos análogos de nucleosídeos (AZ T, 3TC, ABC/3TC, FTC/TDF) e a terceira, um inibidor de protease com dose de reforço com ritonavir (ATV / r, LPV/r ou Fosamprenavir/r) ou um nãoanálogo de nucleosídeo, preferencialmente, o efavirenz. Vale ressaltar que Fosamprenavir e FTC não estão disponíveis no Brasil. Começar a terapia com os não-análogos de nucleosídeos é mais vantajoso, comparando-os aos inibidores de protease (IP), principalmente pela tolerabilidade e segurança a longo prazo. Por outro lado, os IPs têm se tornado mais simples nas tomadas, alguns possuem boa tolerabilidade e baixa toxicidade a longo prazo e são bem aceitos em casos de não-adesão quando reforçados com ritonavir. Ele afirma também que a eficiência de esquemas com 4 drogas (ao invés de 3) é constatada apenas em pacientes que começaram a terapia com carga viral muito elevada. O pesquisador citou um estudo do CDC (Centro de pesquisas em controle e prevenção de doenças do governo americano) que analisava a interrupção do tratamento em alguns pacientes. O estudo foi suspenso, porque aumentou o risco de novas infecções por cepas multi-resistentes: Logo, o tratamento com os antiretrovirais não deve ser suspenso para não haver um aumento do número de infecções primárias, alertou. Para Joel Gallant, antes de introduzir a terapia anti-retroviral, é fundamental saber se o paciente está pronto, preparado e disposto a aderir. Segundo o professor da Johns Hopkins, nenhum paciente gosta de surpresas. Logo, é fundamental alertá-lo sobre os efeitos adversos das drogas e facilitar o seu acesso ao profissional de saúde. 8

9 RES I STÊNCIA: A TROCA DE ESQ UEMA DEVE SER IME D I ATA Na palestra Resistência a Antiretrovirais em Pacientes com Experiência Te r a p ê u t i c a, apresentada no segundo dia da Conferência, Joel Gallant destacou que a troca do esquema anti-retroviral deve ser feita o mais precocemente possível em pacientes que apresentarem falha terapêutica. Segundo ele, a seleção de vírus resistentes acontece de forma mais rápida em pacientes que têm carga viral detectável e utilizam os anti-retrovirais: Isso acontece principalmente em indivíduos que estavam infectados por vírus com poucas mutações ou selvagens e que usavam medicamentos com barreira genética baixa, explica o p e s q u i s a d o r. Para Gallant, esta mudança deve acontecer o mais rápido possível, quando novos medicamentos estão combinados às drogas inativas ou parcialmente inativas. No entanto, nos casos em que o paciente já apresentou falha a todas as drogas disponíveis, a mudança terapêutica deve ser adiada ao máximo. OS OBJET I VOS DO T RATA ME N TO Segundo o professor da Johns Hopkins, os focos do tratamento de resgate incluem: reduzir a carga viral para 1 log, estabilizar a contagem de CD4, prevenir a progressão clínica da aids (e mortalidade) e minimizar a toxicidade dos medicamentos. Ele volta a lembrar que os melhores resultados são obtidos no tratamento quando se pode montar um esquema de terapia com pelo menos dois agentes ativos contra o vírus. HIV RESIDUAL DOS RESERVATÓRIOS LATENTES E NO PLASMA DE PACIENTES COM CARGA VIRAL INDETECTÁVEL: IMPLICAÇÕES TERAPÊUTICAS Deborah Persaud apresentou algumas novidades na palestra HIV Residual dos Reservatórios Latentes e no Plasma de Pacientes com Carga Viral Indetectável: Implicações Terapêuticas. A pesquisadora lembrou que a terapia anti-retroviral disponível atualmente não cura a infecção pelo HIV, mas é capaz de controlar a progressão da imunodeficiência ao impedir a replicação das populações virais livres e de células sangüíneas. Essa limitação das estratégias atuais de tratamento permite que os vírus, com capacidade de replicação, permaneçam em reservatórios de células CD4 de memória, macrófagos e monócitos, acarretando uma viremia residual bastante baixa na maioria dos pacientes em tratamento com os anti-retrovirais. O resultado clínico desta viremia residual é desconhecido. Porém, a pesquisadora ressalta que, nos indivíduos em tratamento anti-retroviral adequado, a replicação do HIV nos reservatórios é aparentemente mais lenta e talvez até paralisada. Persuad lembrou que estratégias para eliminar o HIV presente nos reservatórios estão sendo estudadas e citou o uso de Interleucina-2, anticorpos monoclonais, contra receptores celulares, e Interleucina-7. Mas os estudos estão em fases muito preliminares. ESCOLHA DOS ARV: PRÓS e CONTRAS INDINAVIR/R Aumenta toxicidade. TENOFOVIR Possibilita a volta de gordura dos membros, porém, pode comprometer a função renal. D4T Pode gerar a perda de gordura nos membros mais rapidamente. Segundo Joel Gallant, estudos indicam que a gordura nos membros, perdida pelo uso do D4T, pode voltar se a droga for substituída pelo abacavir. AZT/3TC (duas vezes ao dia) Desenvolvimento de resistência. ABV/3TC Única desvantagem é ter que explicar ao paciente o pequeno risco de hipersensibilidade ao abacavir. TDF/FTC* (Emtricitabina) Utilizado para tratamento da coinfecção HBV/HIV. 3TC e FTC Incluir em pacientes virgens. * Não está disponível no Brasil 9

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11 Gestantes soropositivas: novas condutas Jean Anderson apresentou alguns dados recentes sobre a profilax i a da transmissão vertical do HIV e os desafios do tratamento da infecção pelo HIV durante a gestação. Segundo o pesquisador, a principal questão relaciona-se à identificação da gestante soropositiva. A eficácia e a toxicidade de anti-retrovirais pouco estudados em gestantes também são uma barreira. Outro fator importante é a seleção de vírus resistentes em mulheres que receberam anti-retroviral para profilax i a da transmissão vertical, especialmente em esquemas baseados em monoterapia com nevirapina. Ampliar o acesso à profilaxia realmente eficaz e segura nos países em desenvolvimento foi o desafio lançado por Anderson durante sua palestra. C UIDADOS COM O T RATA ME N TO ARV O pesquisador lembra que mulheres com risco de engravidar devem ser aconselhadas sobre a utilização de métodos contraceptivos em um serviço de planejamento familiar e precisam ser avisadas das complicações envolvendo gr a v i d ez e o uso do efavirenz. Se uma soropositiva engr a v i- dar enquanto estiver usando esta droga, o esquema terapêutico deve ser imediatamente substituído até o primeiro trimestre de gr a v i d ez, diz Anderson, indicando também que todas as mulheres soropositivas para o HI V, que ainda não iniciaram a terapia anti-retroviral, só devem fazê-lo a part i r do segundo trimestre de gr a v i d ez, independente da contagem de CD4. Assim como prevê o consenso brasileiro para gestantes soropositivas, o pesquisador ressaltou a import â n c i a do HAA RT durante o trabalho de part o para a mulher e do AZT intravenoso no parto e nas 6 semanas seguintes para o recém-nascido. T ERA PIA RE C OMENDA DA A GE STANTES SOR OPO SI T I VA S AZ T, 3TC, nevirapina, nelfinavir e s a q u i n a v i r / r T ERA PIAS ALT ERN AT I VA S ddi, FTC, d4t, abacavir, indinavir, l o p i n a v i r / r, ritonavir INDICAÇÃO INSUFICIEN T E T D F, atazanavir, amprenavir, fosampren a v i r, TPV, T- 20 NÃO RE C OMENDA DO ddc, efavirenz, hidroxiureia e delavirdina NOVIDADES NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS COM HIV George Siberry, na palestra Tratamento da Infecção pelo HIV em Crianças, divulgou dados de 2005 (Unaids) estimando que 2,3 milhões de crianças no mundo estão infectadas pelo vírus HIV. Os custos e as dificuldades técnicas do diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças menores de 6 meses ainda são um desafio, porque é necessária a realização do PCR DNA, que tem alto custo e necessita de um profissional especializado e treinado. Siberry indicou o uso do cotromoxazol em doses de profilaxia para todas as crianças expostas ao HIV a partir da 6ª semana de vida até o diagnóstico definitivo da infecção. Transmissão vertical: sintomas da doença podem surgir na adolescência O pesquisador da John Hopkins mostrou uma pesquisa em que indica casos de transmissão vertical do HIV nos quais as manifestações da doença surgiram apenas na fase da adolescência: É fundamental que haja uma investigação diagnóstica em todas as crianças cujas mães morreram de causa desconhecida ou em decorrência da aids. O pesquisador ressaltou que a maioria das crianças em tratamento com os anti-retrovirais observadas pela Johns Hopkins apresenta excelente resposta imunológica, com diminuição de mortalidade. Porém, a falta de aderência ao tratamento é um obstáculo ao sucesso da terapia, demandando dos profissionais de saúde um acompanhamento contínuo a este grupo e aos seus cuidadores. O desafio da revelação do diagnóstico Outro ponto destacado na palestra diz respeito à revelação do diagnóstico: Declarar e explicar o diagnóstico de infecção pelo HIV para crianças é um processo longo, importante e requer empenho e preparação tanto dos profissionais quanto dos familiares, assegura. As imunizações fazem parte do tratamento de crianças soropositivas. Nos EUA, todas as crianças foram vacinadas contra a hepatite A. As que tinham carga viral alta desenvolvem imunização menor. Nesses casos, é possível avaliar uma nova dose de reforço. Todas devem receber as vacinas previstas na infância, exceto em fases de imunodepressão, quando uma avaliação individual deve ser realizada. 1 1

12 S u r to de LG V em homossexuais m a s c u l i n o s Emily Erbelding, na apresentação Doenças Sexualmente Tr a n s- missíveis e o HI V, descreveu s u rtos de Linfogranuloma Ve n é r e o ( LGV) em homens que fazem sexo com homens (HSH) na Europa e nos Estados Unidos. A maioria deles, também portadores do HI V. A investigação desses surtos demonstrou que o LGV pode se manifestar como uma inflamação da porção final do intestino. Po rtanto, este fator deve ser considerado quando se investiga a causa de proctocolite, especialmente em pacientes com histórico de relações sexuais anais receptivas d e s p r o t e gidas. Erbelding, ao investigar esses pacientes na Johns Hopkins U n i v e r s i t y, observou ulcerações visíveis na mucosa do reto e do intestino e secreção purulenta no ânus. Atualmente, discutem-se alguns tópicos sobre esse tema: se o LG V se comporta como uma infecção o p o rtunista em pacientes com HIV e se pode contribuir para aumentar o risco de transmissão sexual do vírus. HE PATITE C É UMA DST Emily Erbelding também tratou do vírus da hepatite C. Segundo ela, apesar de a transmissão sexual não ser a principal forma de contágio do H C V, ele pode ocorrer especialmente em práticas sexuais que causam mais traumatismos nas mucosas, como o sexo anal. S Í FILIS E CANCRO ORAL Nos últimos seis anos, pesquisas indicam o aparecimento de cancro primário em cavidade oral, e o aumento da incidência de sífilis em pacientes confirma a prática de sexo oral desprotegido como a única forma de exposição ao agente causador desta DST. Segundo a pesquisadora, nos EUA, a transmissão da sífilis está concentrada entre a população de homens que fazem sexo com homens (HSH). Ela chamou a atenção para a presença de úlceras orais como manifestação da sífilis, principalmente entre HS H. Segundo o CDC (Centro de pesquisa norte-americano), a terapia contra a sífilis é a mesma para infectados pelo HIV ou não: penicilina benzatina em dose única. Erbelding ressaltou que a sífilis sintomática pode agravar o quadro de aids e vice-versa. FALTAM PROFISSIONAIS DE SAÚDE PARA COMBATER A AIDS NO MUNDO, DENUNCIA CIENTISTA Robert Bollinger, em Os desafios no tratamento do HIV em contexto limitados, fez um alerta no primeiro dia da Conferência: faltam profissionais capacitados para tratar os milhões de infectados pelo HIV no mundo. Segundo ele, o acesso ao tratamento aumentou bastante, mas em países africanos e na Índia não existem profissionais para oferecer o cuidado necessário às pessoas que vivem com HIV/aids: Na Zâmbia, cada médico é responsável por pacientes. Na Índia, onde há a maior incidência de HIV no mundo (estima-se que existam 6 milhões de infectados), há pouquíssimos profissionais de saúde dispostos a trabalhar com pessoas com aids. QUANDO INICIAR O TRATAMENTO Outro desafio lançado pelo pesquisador da Johns Hopkins é quando iniciar o tratamento em locais onde a contagem de CD4 é mais alta. Além da falta de profissionais, nesses locais existem doenças associadas à baixa imunidade, que tornam a terapia com os anti-retrovirais mais complexa. Observamos um aumento substancial da prevalência da tuberculose em pacientes com HIV. Com o aumento do número de infectados pelo vírus da aids, aumentam os casos de tuberculose. Temos que encarar o tratamento do HIV como prevenção da tuberculose. A taxa de co-infecção HIV e tuberculose descoberta tardiamente é muito grande e os pacientes morrem muito rápido, alerta Bollinger. Para ele, é fundamental que os programas de tuberculose e HIV trabalhem juntos para evitar maiores danos à saúde pública. O risco de uma pessoa infectada pelo HIV desenvolver tuberculose duplica a cada ano, e ela passa a transmitir o bacilo, alerta o pesquisador. 1 2

13 Tabela de imunização para adultos e adolescentes infectados pelo HI V Esta tabela foi apresentada durante a palestra Segurança e Eficácia das Vacinas nos Pacientes Infectados pelo HIV, ministrada por Robert Bollinger. T IPO RE C OMENDA DO OB SER VA Ç Ã O HB V R e c o m b i n a n t e S i m Para não-imunes ou não-infectados pelo HB V H AV I n a t i v o S i m Para HB V, HCV, HS H P n e u m o c ó c i c a Po l i s s a c a r í d e o S i m A cada 5 anos, CD4>20 0 M e n i n gite Meningococo Po l i s s a c a r í d e o Com indicação C D 4 > 200 G r i p e Vivo atenuado N ã o G r i p e I n a t i v o S i m C D 4 > 100, Carga Viral <30, 000 Tétano e diphteria S i m A cada 10 anos e para Grávidas Po l i o O P V N ã o Po l i o IP V Com indicação Sarampo Vivo atenuado Com indicação Evitar se CD4<20 0 Varicela Zóster Vivo atenuado Com indicação Evitar se CD4<20 0 Febre Amarela Vivo atenuado Com indicação Evitar se CD4<20 0 ADAPTADO DO AETC

14 Notas Johns Hopkins A importância do diagnóstico da depressão A relação entre HIV e depressão foi abordada na palestra Depressão e HI V. Thomas Koenig apresentou dados de um estudo que constatou a presença de depressão em até 60% de pessoas vivendo com HI V / a i d s, independente da fase da doença. Em mulheres, a depressão é de duas a quatro vezes mais comum do que em homens. Segundo ele, as possíveis causas da depressão são a reação às circunstâncias que envolvem o diagnóstico, a predisposição genética (histórico familiar de depressão), a influência da presença do HIV em células do cérebro e a utilização de esteróides e de Interferon, substâncias que causam depressão. Dificuldades no tratamento Thomas Koenig reconheceu a dificuldade do diagnóstico, mas orientou os profissionais de saúde a investigarem este problema após excluírem outras causas de alteração do humor. O diagnóstico da depressão é fundamental para o tratamento contra a aids, uma vez que seu tratamento costuma melhorar a qualidade de vida do paciente e sua adesão ao tratamento, diminuindo t axas de mortalidade e fazendo com que os serviços de saúde gastem menos com esse paciente, assegura Koenig. Ele lembrou também que este manejo deve ser feito por um profissional qualificado: O diagnóstico da depressão em portadores do HI V deve ser precoce, e o tratamento adequado deve ser instituído o mais breve possível, diz Koenig, pontuando que, em geral, a combinação de antidepressivos e psicoterapia tem conseguido bons resultados. Complicações neurológicas da infecção pelo HIV Nesta palestra, o pesquisador Carlos Prado apresentou alguns fatores associados ao desenvolvimento de manifestações neurológicas em portadores do HI V : doenças oportunistas (infecções e neoplasias), disfunção imunológica, toxicidade dos anti-retrovirais e conseqüências do abuso de drogas ilícitas. Segundo ele, nos últimos anos, percebeu-se um declínio da incidência de doenças oportunistas e da disfunção i m u n o l ó gica, mas um aumento de neuropatias secundárias ao uso dos medicamentos. Doença renal e tenofovir: uma relação delicada Na palestra Complicações Renais da Infecção pelo HI V, Derek Fine abordou os diversos fatores que podem ser responsáveis pela nefrotoxicidade de pacientes infectados pelo HI V. Em estudos clínicos envolvendo o tenofovir, observou-se, em pacientes que utilizam esta droga como parte do esquema terapêutico, uma diminuição mais freqüente da função de filtração dos rins do que em pacientes que receberam outros análogos de nucleosídeos. O mesmo ocorreu em outros estudos. Segundo o pesquisador, cerca de metade dos pacientes apresentaram um declínio discreto da função renal, sem repercussões clínicas, porém não se sabe como será a evolução deste quadro a longo prazo. Tá na Hora! Uma cartilha gratuita que ajuda a preparar o paciente para iniciar o tratamento com os anti-retrov i r a i s Com uma linguagem clara e construída a partir da experiência de outras pessoas que tomam os ARV, a cartilha SABER VIVER TÁ NA HORA será distribuída, g r a t u i t a m e n t e, aos serviços de saúde. A edição é limitada. Garanta os seus exemplares: escreva para contato@saberv i v e r. o r g. b r, informando os dados do serviço de saúde e o número de cartilhas que gostaria de receber. 1 4

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16 Área útil INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM OS ANTI-RETROVIRAIS Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes do Ministério da Saúde O Programa Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde acaba de lançar a nova versão do guia de tratamento para portadores da aids. Neste documento, é possível encontrar a listagem com todas as interações medicamentosas. A nova versão já está na Internet. w w w. a i d s. g o v. b r, link Documentos e Publicações. Hopkins HIV Guide A Johns Hopkins University oferece um serviço que permite a consulta on line a todos os anti-retrovirais e suas interações medicamentosas com outras drogas. Em inglês. DHHS Guidelines O site do Departamento de Saúde dos Estados Unidos oferece informações atualizadas sobre a epidemia de H I V / a i d s, com um serviço específico sobre interações medicamentosas. Em inglês. Universidade de Liverpool Trata-se de mais uma opção para consulta a interações medicamentosas com os anti-retrovirais. Em inglês. Bartlett JG, Gallant JE. Medical Management of HIV Infection, Neste trabalho, John Bartlett e Joel Gallant, professores da Johns Hopkins University, tratam do tema com profundidade. Em inglês. ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS CAUSADAS PELO HIV Departamento de Neuroimunopatia da Johns Hopkins University Neste site, estão disponíveis várias informações sobre complicações neurológicas acarretadas pela infecção pelo HIV. Em inglês. CASAS DE APOIO PARA PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS Casas de Apoio no Estado de São Paulo O Fórum de ONG/Aids do Estado de São Paulo disponibiliza em seu site endereços de casas de apoio em todo o estado que oferecem abrigo a pessoas vivendo com HIV/aids. Caasah Salvador (BA) Rua Rio Paraguaçu nº 08 Mont Serrat Salvador-Bahia - Cep: Fone: (71) A CAASAH é uma instituição que oferece abrigo a pessoas com HIV/aids, adultos e crianças, no Estado da Bahia. Sua sede é em Salvador, mas seu trabalho estende-se a outras cidades, p o i s recebe grande número de pessoas vindas do interior, para realizar tratamento ou se submeter a exames nos hospitais credenciados. BANCO DE DADOS Casos de Sífilis Congênita e Casos de Aids O Programa Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde disponibiliza dois bancos de dados recentes aos profissionais de saúde: casos de sífilis congênita e óbitos por aids. O objetivo é possibilitar o acesso mais rápido a informações mais detalhadas sobre as doenças, tanto para os gestores como para os profissionais das áreas clínicas e vigilância epidemiológica. em Área técnica/ Epidemiologia/ Tabulação de dados. EVENTOS VI Congresso da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis (SBD) e II Congresso Brasileiro de Aids 17 a 20 de setembro, em Santos (SP) Informações: Viste o novo site da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis: PUBLICAÇÕES Cadernos de Saúde Pública da Fiocruz Redução de Danos A Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz (Ensp) acaba de lançar mais um número do Cadernos de Saúde Publica. O tema desta edição trata dos dilemas, perspectivas e desafios no trabalho com Redução de Danos. A revista traz artigos e comentários sobre infecção HIV e hepatite C, avaliação dos programas de Redução de Danos, abstinência de drogas, perfil dos usuários homossexuais, entre outros. As edições anteriores e mais informações podem ser visualizadas em CURSOS Curso de Especialização em DST O Setor de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Universidade Federal Fluminense (UFF) está com inscrições abertas para o curso gratuito de Especialização em DST para profissionais da área de saúde. Os interessados terão até o dia 10 de julho para realizar a i n s c r i ç ã o, que deve ser feita na Coordenação da Pós-Graduação, Campus do Valonguinho, Outeiro de S. J. Batista, S/N, Centro Niterói (RJ). São 18 vagas para brasileiros e 2 para estrangeiros. O curso tem duração de 12 meses, e as aulas começam em agosto. Mais informações, ou tel.: / /