O Sistema de Triagem de Manchester. e a pessoa com Acidente Vascular Cerebral

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1 CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA O Sistema de Triagem de Manchester e a pessoa com Acidente Vascular Cerebral Marisa Sofia Monteiro Pereira Coimbra, outubro de 2014

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3 CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA O Sistema de Triagem de Manchester e a pessoa com Acidente Vascular Cerebral Marisa Sofia Monteiro Pereira Orientador: Mestre Luis Miguel Nunes de Oliveira, Professor Adjunto da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Co-orientador: Doutor José Carlos Amado Martins, Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica Coimbra, outubro de 2014

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5 AGRADECIMENTOS O términus da dissertação aqui apresentada constitui mais uma etapa cumprida do meu percurso académico. Deste modo, gostaria de expressar o meu mais sincero agradecimento: Ao Professor Mestre Luis Oliveira pela orientação científica do trabalho, apoio e incentivo desde o momento da sua conceção. Ao Professor Doutor José Carlos Amado Martins pela orientação, disponibilidade, crítica, conhecimento e especialmente pelo seu apoio e incentivo em todas as etapas deste processo. À Professora Doutora Helisamara Mota Guedes por todo o apoio, amizade e partilha do seu conhecimento profissional. Aos meus amigos, pelo apoio e incentivo ao longo de todo este processo; pelo privilégio da relação de amizade que proporcionam. À minha família, pela força e incentivo, pela compreensão das minhas limitações e da minha ausência. Ao Pedro, pela incansável dedicação, apoio e espírito de partilha em todos os momentos da minha trajetória; a ele o meu amor e reconhecimento. A todos o meu sincero OBRIGADO!

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7 LISTA DE SIGLAS AVC Acidente Vascular Cerebral CNDC Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares DGS Direção Geral de Saúde ESEnfC Escola Superior de Enfermagem de Coimbra ESO European Stroke Organization FAST Teste face-braço-fala NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke OMS Organização Mundial da Saúde rtpa Ativador Tecidular do Plasminogénio Recombinante STM Sistema de Triagem de Manchester SU Serviço de Urgência UAVC Unidades de Acidente Vascular Cerebral VV Via Verde VV-AVC Via Verde do Acidente Vascular Cerebral

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9 RESUMO O Acidente Vascular Cerebral (AVC) representa a primeira causa de morte em Portugal sendo a principal causa de incapacidade nas pessoas idosas. Nos doentes com doença cerebrovascular, o Sistema de Triagem de Manchester (STM) tem um papel essencial, pois o reconhecimento precoce de um sinal ou sintoma sugestivo de AVC pode resultar num tratamento imediato com repercussão no prognóstico. Os enfermeiros que utilizam este sistema de triagem são detentores de conhecimentos e habilidades específicos para definição da prioridade de atendimento. A implementação da Via Verde do AVC (VV-AVC) no STM tem como função melhorar a acessibilidade e permitir um tratamento mais eficaz, reduzindo a mortalidade, a morbilidade e as sequelas. Este estudo teve como objetivo analisar possíveis relações entre a prioridade definida pelo STM e algumas variáveis demográficas e clínicas no doente com AVC. Trata-se de um estudo retrospetivo com abordagem quantitativa, do tipo exploratório descritivo. A recolha dos dados foi realizada a partir do software ALERT. Foram incluídos todos os doentes que deram entrada no serviço de urgência (SU) de um hospital central localizado na região centro do país, no período de 1 de janeiro de 2010 a 31 dezembro de 2012, com o diagnóstico de AVC, num total de 864 casos. O instrumento de colheita de dados utilizado foi um formulário. A maioria dos doentes com AVC foi triada com elevada prioridade sendo as idades diferentes entre homens e mulheres, com estas triadas com prioridade superior aos homens. Prioridades mais elevadas foram atribuídas às pessoas mais idosas, aos que faleceram e aos que foram internados. Os efeitos de alguns programas nacionais para diminuir as repercussões do AVC na população, nomeadamente a VV-AVC, poderiam ser mais abrangentes em relação aos critérios de acessibilidade, cobrindo actualmente apenas uma proporção estimada em 14% de todos os casos. A atribuição de prioridades do Sistema de Triagem de Manchester revelou-se sensível na gestão da dinâmica dos serviços de urgência, atribuindo um nível de prioridade emergente/muito urgente à maior parte dos doentes com diagnóstico de AVC. Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral; Sistema de Triagem de Manchester; Via Verde do Acidente Vascular Cerebral; Serviço de Urgência, Enfermagem.

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11 ABSTRACT The acute stroke denotes the first cause of death in Portugal and is the principal reason of disability in older adults. In patients with cerebrovascular disease, the Manchester Triage System (MTS) has an essential role, because early recognition of a sign or symptom suggestive of stroke may result in the immediate treatment with repercussion on prognosis. The nurses, that use the triage system, are holder of specific awareness and skills to define the priority of treatment. The requests of Via Verde do AVC program in STM has the purpose of increasing accessibility and enable a more effective treatment, reducing mortality, morbidity and stroke squeals. This study aim is to analyse the possible relationships between the priority defined by the STM and some demographic and clinical variables in patients with stroke. This is a retrospective database study with a quantitative approach and an exploratory and descriptive design. The data collection was performed from ALERT software. Were included all patients admitted in the emergency department (ED) of a central hospital located in the centre region of the country, between the 1 st January 2010 and the 31 th December 2012, with the diagnosis of stroke in a total of 864 cases. The data collection instrument used was a form. The majority of stroke patients were tried with high priority and ages between men and women are different, with females tried with higher priority compared to men. Highest priorities were assigned to older adults, those who died and the ones who were hospitalized. The effects of some national programs in order to reduce the impact of stroke in the population, in particular the Via Verde do AVC, could be more comprehensive in relation to accessibility criteria, currently covering only an estimated proportion of 14% of all cases. The priorities attribution of Manchester Triage System reveals sensibility in dynamic management of the emergency departments assigning "emergent/very urgent" priority level to the majority of patients with diagnosis of stroke. Keywords: Acute Stroke; Manchester Triage System; Via Verde do AVC ; Emergency Department, Nursing

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13 SUMÁRIO p. INTRODUÇÃO PARTE I ENQUADRAMENTO TEÓRICO 1 SISTEMA DE TRIAGEM DE MANCHESTER ATIVAÇÃO DA VIA VERDE DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DEFINIÇÃO EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO MEIOS DE DIAGNÓSTICO TIPOS DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Acidente Vascular Cerebral Isquémico Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico O ENFERMEIRO NA TRIAGEM DO DOENTE COM SUSPEITA DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL PARTE II ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO 4 METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO OBJETIVOS POPULAÇÃO E AMOSTRA VARIÁVEIS INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS PROCEDIMENTOS FORMAIS E ÉTICOS PROCEDIMENTO DE ANÁLISE DOS DADOS... 56

14 PARTE III RESULTADOS E SUA DISCUSSÃO 5 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS DISCUSSÃO DOS RESULTADOS PARTE IV CONCLUSÕES E REFERÊNCIAS CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES APÊNDICE I FORMULÁRIO DE COLHEITA DE DADOS ANEXOS ANEXO I - Parecer da Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem ANEXO II - Autorização da unidade hospitalar para desenvolvimento da investigação

15 ÍNDICE DE TABELAS p. Tabela 1 - Características das escalas de triagem Tabela 2 - Fluxogramas do Sistema de Triagem de Manchester Tabela 3 - Categorias de urgência associadas ao nível e à cor Tabela 4 - Distribuição da amostra por ano Tabela 5 - Distribuição da amostra por faixa etária Tabela 6 - Distribuição da amostra por mês Tabela 7 - Distribuição da amostra por cor Tabela 8 - Distribuição da amostra por fluxograma Tabela 9 - Distribuição da amostra por discriminador Tabela 10 - Distribuição da amostra por identificação do tipo de via verde Tabela 11 - Distribuição da amostra por tempo desde a admissão do doente até ao registo do diagnóstico Tabela 12 - Distribuição da amostra por destino da urgência... 69

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17 ÍNDICE DE GRÁFICOS p. Gráfico 1 - Distribuição da amostra por sexo Gráfico 2 - Distribuição da amostra por sexo e faixa etária Gráfico 3 - Distribuição da amostra por hora de admissão agrupada por turnos de 8 horas Gráfico 4 - Distribuição da amostra por dia da semana Gráfico 5 - Distribuição da amostra por prioridade e sexo Gráfico 6 - Distribuição da amostra por prioridade e faixa etária Gráfico 7 - Distribuição da amostra por prioridade e desfecho do episódio de urgência... 72

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19 INTRODUÇÃO De acordo com os dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Acidente Vascular Cerebral (AVC) ocupa o segundo lugar na classificação das causas de mortalidade no mundo. A mortalidade por doenças cerebrovasculares em Portugal foi de 61,9 por habitantes em 2011, o que corresponde a óbitos, segundo a Direção Geral de Saúde (DGS), representando a primeira causa de morte e principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (DGS, 2013). Segundo a DGS, em 2011 as doenças cerebrovasculares resultaram na morte de cerca de 12 pessoas em cada , com menos de 70 anos, e cerca de 721 pessoas em cada com mais de 70 anos em Portugal (DGS, 2013). Esta situação tem tendência a agravar-se pelo facto da taxa de incidência prevalecer quase inalterada e a taxa de prevalência ser crescente, devido ao aumento da sobrevivência e do crescimento da população idosa. O AVC corresponde a uma alteração da circulação cerebral e a consequente perda focal de função cerebral, associados a um conjunto de sinais e sintomas neurológicos deficitários, de instalação aguda e com duração superior a 24 horas (Tuna e Pereira, 2008). Pode ser classificado como hemorrágico ou isquémico. O primeiro ocorre devido à rutura de veias intracranianas, registando cerca de 15% de todos os casos de AVC. Já o AVC isquémico é responsável por 85% dos casos, remetendo-se à oclusão intracraniana de artérias (Kurz, Kurz e Farbu, 2013). As sequelas do AVC podem causar grande incapacidade psicomotora exigindo, cada vez mais, uma rápida intervenção dos serviços de saúde e uma capacidade de resposta eficiente por parte dos profissionais onde se inclui o enfermeiro. É uma doença para a qual o tratamento e recuperação dependem da capacidade do indivíduo recorrer ao Serviço de Urgência (SU), no menor intervalo de tempo possível, uma vez que o único tratamento médico aprovado para o tratamento do AVC isquémico deve ser administrado num período de tempo até 4,5 horas após o início dos sintomas (Hacke et al., 2008). 17

20 Os sistemas de triagem de doentes admitidos no SU representam um elo essencial na estratégia de minimizar o tempo entre o início dos sintomas e o tratamento das vítimas de AVC. O Sistema de Triagem de Manchester (STM) é aplicado em serviços de urgência de vários países, incluindo Portugal, mas o seu desempenho é naturalmente dependente do contexto em que é aplicado, nomeadamente das características dos doentes, da experiência dos profissionais envolvidos em todo o processo e da relação entre a afluência aos SU e a respetiva capacidade de resposta (Van der Wulp, 2008). Devido ao seu grave impacto, quer a nível de capacidades, quer a nível psicológico e social para a vida dos doentes que sofrem AVC, a monitorização do desempenho destes sistemas, globalmente e por patologia, é essencial para otimizar a sua utilização no âmbito do potencial que apresentam em diferentes instituições hospitalares. O SU, a par com os meios de transporte pré-hospitalares, constitui o primeiro contacto do doente com uma unidade de saúde, tornando-se fundamental o reconhecimento precoce dos sinais e sintomas de AVC, bem como, o início imediato do tratamento mais adequado (Delfim et al., 2012). Considera-se assim, que o AVC é uma emergência médica, onde o tempo assume um ponto crítico no tratamento precoce (Idem; Mosley et al., 2013). A Via Verde consiste numa estratégia organizada para melhorar a abordagem, encaminhamento e tratamento de doentes graves nas fases pré, intra e interhospitalar. É o caso da Via Verde AVC (VV-AVC), que tem como objetivo obter uma maior rapidez na triagem, com avaliação e orientação dos doentes na fase aguda da patologia, permitindo o diagnóstico e o tratamento mais adequado dentro do tempo porta-agulha ou da janela terapêutica eficaz (Alto Comissariado da Saúde, 2007). Os enfermeiros têm um evidente papel no reconhecimento de sinais e sintomas no doente vítima de AVC e na ativação da VV-AVC, a partir da triagem no SU. Assim sendo, cabe ao enfermeiro do serviço de urgência realizar a triagem do doente com AVC com rigor, rapidez e eficácia, ativando a VV-AVC sempre que existam critérios para a sua ativação. Têm sido apontados vários benefícios da utilização deste sistema de triagem. Perante este cenário e reconhecendo que a investigação nesta área em Portugal é ainda mais 18

21 incipiente, procuramos com este estudo gerar evidência científica sobre a utilização do Sistema de Triagem de Manchester na abordagem inicial do doente com AVC. No desenvolvimento deste raciocínio desenvolvemos uma reflexão sobre o STM na abordagem ao doente com AVC com vista a agilizar o seu processo de tratamento na fase aguda da doença. Face à temática que se pretende estudar, definimos a seguinte questão de investigação como ponto de partida: Qual a relação da prioridade definida pelo STM e algumas variáveis demográficas e clínicas no doente com AVC? A investigação foi projetada numa abordagem quantitativa, do tipo exploratório descritivo, num estudo retrospetivo. O instrumento de colheita de dados utilizado foi um formulário. O presente estudo centrou-se na colheita de dados do software Alert de todos os processos dos doentes que deram entrada no SU de um hospital central, da zona Centro, desde 1 de janeiro de 2010 a 31 dezembro de 2012, com o diagnóstico de AVC. O objetivo central do presente estudo é: analisar possíveis relações entre a prioridade definida pelo STM e algumas variáveis demográficas e clínicas no doente com AVC. Foram respeitados todos os preceitos formais e éticos inerentes à investigação científica. O presente relatório apresenta os resultados do trabalho desenvolvido, encontrandose dividido em quatro partes: o enquadramento teórico, o enquadramento metodológico, os resultados e sua discussão e as conclusões. Para o enquadramento teórico, foi efetuada pesquisa bibliográfica de artigos, de forma a enquadrar o estado da arte neste domínio, em revistas científicas indexadas às bases de dados Medline, Cinahl e Academic Search Complete, acervos bibliográficos da ESEnfC e do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Hospitais da Universidade de Coimbra, (CHUC HUC), bem como pesquisa nas referências bibliográficas de artigos científicos. A seleção dos artigos utilizados para esta revisão da literatura realizou-se preferencialmente a partir da linha temporal de 2005 a 2014, tendo os mesmos sido pré-selecionados através da leitura do título e, posteriormente, através da leitura do resumo e do texto integral. No enquadramento metodológico é apresentado o tipo de estudo, as questões de investigação, os objetivos, a população e amostra, as variáveis em estudo, os 19

22 instrumentos de colheita de dados, os procedimentos formais e éticos e o procedimento de análise de dados. Na terceira parte, iniciaremos pela apresentação dos resultados, seguindo-se a sua discussão. Por fim, surgem as conclusões e sugestões decorrentes do estudo realizado. 20

23 PARTE I ENQUADRAMENTO TEÓRICO

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25 1 SISTEMA DE TRIAGEM DE MANCHESTER O termo triagem significa selecionar ou escolher e provém do termo francês trier. A sua utilização remonta à I Guerra Mundial, após a verificação da necessidade de empregar os melhores recursos para obter os melhores resultados. Após a II Guerra Mundial foi usado o sistema de triagem para verificar quais os combatentes feridos que tinham probabilidade de regressar ao campo de batalha (Iserson e Moskop, 2007). A triagem nos serviços de urgência surge na década de 1960, onde a procura dos serviços era em número muito superior aos recursos disponíveis. Tinha como missão identificar os casos potencialmente mais urgentes e emergentes, assegurando que estes recebiam tratamento prioritário, seguindo-se os casos menos urgentes que poderiam aguardar (Iserson e Moskop, 2007). Desta forma é feita a atribuição de prioridades, tendo por base critérios de gravidade sistemáticos que permitem definir uma prioridade clínica e um tempo alvo recomendado até à primeira observação médica (Marques, 2009). Foram desenvolvidos vários sistemas de triagem que permitem classificar os doentes em 3 a 5 níveis de prioridade de atendimento, sendo que, dados mais recentes refletem a tendência em vários países para a triagem de cinco níveis por apresentarem maior concordância entre os observadores (Tabela 1). Os quatro sistemas de triagem estruturada mais utilizados são: Australasian Triage Scale (ATS), Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), Emergency Severity Index (ESI) e Manchester Triage System (MTS) (Medeiros; Gióia; Lopes, 2011). 23

26 Tabela 1 - Características das escalas de triagem Características ATS CTAS MTS ESI Escala de 5 níveis Sim Sim Sim Sim Utilização universal no país Sim Sim Sim Não Com base em categorias de sintomas Não Não Sim Não Com base em discriminadores-chave Sim Não Sim Sim Com base em algoritmos clínicos Não Não Sim Sim Com base em escalas de emergência pré-definidas Sim Sim Não Não Formato eletrónico informatizado Não Não Sim Não Fonte: Medeiros; Gióia; Lopes,(2011). O Sistema de Triagem de Manchester (STM) foi criado e implementado em Manchester (Reino Unido) no ano Desde então está testado internacionalmente e é entendido como mais um passo para o melhor atendimento dos doentes, exigindo rapidez na proporção da gravidade (Lipley, 2002). Em Portugal, o STM, foi implementado e colocado em prática no ano 2000, tendo sido criada para o efeito uma entidade que monitoriza a atividade desenvolvida no país o Grupo Português de Triagem. Ao cargo deste grupo ficou a divulgação, formação e auditoria. O controlo da formação, implementação, manutenção do sistema, uniformização dos registos, preparação de formadores e auditores, credenciação de hospitais que cumpram as normas são também algumas das missões associadas ao Grupo Português de Triagem. De acordo com Freitas (2002, p.3), membro do Grupo Português de Triagem, o STM tem como objetivo único priorizar os doentes consoante a gravidade clínica com que se apresentam no serviço. Está preconizado que a triagem deve ser efetuada num período de tempo de dois a cinco minutos. Quando a triagem é efetuada em pediatria pode ser mais demorada ultrapassando os minutos estipulados (GPT, 2005). A triagem de prioridades requer capacidade de interpretação, discriminação e avaliação e deve ter como requisitos mínimos o raciocínio clínico, o reconhecimento de padrões, a formulação de hipóteses, a representação mental e a intuição. Por conseguinte, a tomada de decisão compreende três fases: identificação de um problema, determinação das alternativas e seleção da alternativa mais adequada. Considerando o descrito, surgem esquemas baseados em algoritmos de decisão como 24

27 opções estruturadas, facilitadoras do raciocínio e promotoras da uniformidade de critério. Os sistemas de triagem mais bem conseguidos consignam ainda mecanismos para a formação e auditoria de forma a monitorizar e avaliar os resultados. Em 2005, o Ministro da Saúde emite o Despacho nº 19124/2005, de 17 de Agosto (MS, 2005) que vem determinar a implementação de protocolos de triagem de prioridades em todos os serviços de urgência. No mesmo ano, a Direcção Geral da Saúde assume formalmente a triagem de prioridades como válida e pertinente para todos os Serviços de Urgência integrados na Rede de Urgências (DGS, 2005). O STM é, no contexto da Requalificação das Urgências do Sistema Nacional de Saúde, uma solução para a promoção da equidade de acesso dos doentes ao SU. Consiste num instrumento de gestão de prioridades/categorias de urgência, que procura identificar, de forma organizada e sistematizada, os doentes em situação de doença e/ou lesão emergente e/ou urgente, para que sejam atendidos prioritariamente. É utilizado com o objetivo de agrupar os doentes em função da probabilidade de requererem avaliação ou intervenção com diferentes níveis de urgência, independentemente do diagnóstico que venha a ser efetuado. A partir da queixa inicial do doente segue-se o respetivo fluxograma de decisão (52 fluxogramas), averigua-se sistematicamente a presença de um reduzido número de sinais e sintomas, através de um questionário estruturado com perguntas rápidas, para definir a prioridade clínica a atribuir ao doente. Os sinais e sintomas que fazem a discriminação entre as prioridades são designados discriminadores e são apresentados na forma de fluxogramas para cada condição apresentada. A prioridade é estabelecida pela circunstância que no fluxograma condiciona a gravidade, de acordo com a clínica que o doente apresente, isto é, pelo discriminador específico. A queixa inicial do doente determina a escolha de um dos 52 fluxogramas disponíveis e em cada fluxograma os primeiros discriminadores avaliados são os que indicam os níveis de prioridade mais elevados (Tabela 2). A triagem termina com o registo dos dados e o encaminhamento do doente para a área específica de atendimento ou de espera. 25

28 Tabela 2 - Fluxogramas do Sistema de Triagem de Manchester 1- Agressão 27- Dor torácica 2- Asma 28- Embriaguês aparente 3- Auto-agressão 29- Erupções cutâneas 4- Bebé que chora 30- Estado de inconsciência 5- Catástrofe: avaliação primária 31- Exposição a químicos 6- Catástrofe: avaliação secundária 32- Feridas 7- Cefaleia 33- Grande traumatismo 8- Comportamento estranho 34- Gravidez 9- Convulsões 35- Hemorragia Gastro-intestinal 10- Corpo estranho 36- Hemorragia vaginal 11- Criança com dificuldade de locomoção 37- Indisposição no adulto 12- Criança irritável 38- Infeções locais e abcessos 13- Criança que não se sente bem 39- Lesão toraco-abdominal 14- Diabetes 40- Mordeduras e picadas 15- Diarreia 41- Pais preocupados 16- Dispneia 42- Problemas estomatológicos 17- Dispneia na criança 43- Problemas nasais 18- Doença hematológica 44- Problemas nos membros 19- Doença mental 45- Problemas oftalmológicos 20- Doenças sexualmente transmissíveis 46- Problemas nos ouvidos 21- Dor abdominal 47- Problemas urinários 22- Dor abdominal na criança 48- Queda 23- Dor cervical 49- Queimaduras profundas e superficiais 24- Dor de garganta 50- Sobredosagem ou envenenamento 25- Dor lombar 51- TCE Trauma crânio-encefálico 26- Dor testicular 52- Vómitos Fonte: Grupo Português de Triagem (2007) 26

29 O STM tem cinco níveis de prioridade identificados por um número, nome, cor e tempo de espera para a primeira avaliação médica (Tabela 3). Tabela 3 - Categorias de urgência associadas ao nível e à cor Nível Categoria de Urgência Cor Tempo máximo de espera 1 Emergente Vermelho 0 2 Muito urgente Laranja 10 3 Urgente Amarelo 60 4 Pouco urgente Verde Não urgente Azul 240 Fonte: Grupo Português de Triagem (2007) Em Portugal, constatou-se o recurso ao SU por muitas situações que em nada se relacionam com uma indicação clínica enquadrável no contexto do SU. Frequentemente, o SU é utilizado como consulta externa ou hospital de dia (para a realização de observações, exames e procedimentos) ou como logística disponível para atos não programados, ainda que não clinicamente emergentes (por exemplo: doseamento da alcoolemia aos condutores de veículos sem ferimentos). Para minimizar possíveis fontes de confusão e no sentido de melhorar a gestão do SU, o Grupo Português de Triagem implementou o conceito da classificação Branca, em 2000, com posterior revisão em 2009 (GPT, 2009). Esta adaptação, realizada com o conhecimento e autorização dos autores originais (Manchester Triage Group), representa cerca de 5% a 10% dos doentes na generalidade dos serviços de urgência portugueses (GPT, 2005). A cor branca é utilizada a nível nacional para algumas situações particulares, como a transferência para o hospital da área de residência, indicação médica, realização de técnicas programadas, entre outras. A esta classificação não foi atribuído tempo de espera (GPT, 2009). Como instrumento de gestão de risco, no contexto da triagem, são particularmente valorizadas as situações relacionadas com perigo de vida, dor, hemorragia, estado de consciência, temperatura ou em casos de agravamento da situação clínica na qual o 27

30 doente deverá ser retriado pelo elemento mais diferenciado na triagem de prioridades, constituindo um mecanismo de segurança importante. A identificação errada de uma prioridade de um nível baixo, pode ter danos perigosos no cuidado ao doente, devido aos longos períodos de espera. Contudo, a identificação inapropriada de uma prioridade alta, pode aumentar o tempo de espera dos casos realmente urgentes e ter também graves repercussões (Mackway-Jones, 2006). O método, por si só, não garante o bom funcionamento do SU. São necessários, segundo os responsáveis deste sistema, investimentos para promover e concretizar a reestruturação funcional e física necessária para que os objetivos preconizados pelos protocolos na gestão do doente sejam cumpridos. O sistema não exige diferenciação extrema, mas sim um bom técnico de saúde e disciplina, podendo ser realizada por enfermeiros e médicos. Em Portugal a triagem é executada principalmente por enfermeiros devidamente qualificados com formação em triagem. A função principal do enfermeiro que realiza a triagem é conseguir fazer uma priorização clínica correta, na maioria das vezes com tempo limitado, o que requer qualidades importantes. Experiência, conhecimento e intuição são qualidades que devem estar sempre presentes. Uma boa seleção no SU feita pelo enfermeiro depende de três pontos básicos (Anderson, Omberg e Svedung, 2006): - capacidade de decidir e orientar os doentes a partir de pequenas informações sobre a história clínica, os dados clínicos e o exame físico orientado para a queixa; - conhecimento sobre lesões graves e variadas patologias; - intuição desenvolvida durante muitos anos de experiência, adquirida com a prática da triagem. O STM reúne as seguintes vantagens (Ministério da Saúde, 2006): a) garante a uniformidade de critérios ao longo do tempo e com as diversas equipas de serviço; b) acaba com a triagem do porteiro e permite a decisão tomada cientificamente, pondo de lado argumentos rudimentares, como por exemplo, que entrou de pé ou na maca, entre outos; 28

31 c) não exige uma diferenciação especialmente exigente, mas sim um bom técnico de saúde e disciplina; d) o sistema é institucional, protege o doente realmente urgente e o técnico de saúde; e) prevê a triagem individual (de doentes caso a caso) bem como as situações de exceção (com múltiplos doentes). O STM prevê uma prática fiável, uniforme e objetiva, ao longo do tempo, sendo passível de ser auditada, quer interna ou externamente. Todos os termos estão definidos de uma forma precisa, a fim de garantir a uniformidade do entendimento e aplicação dos conceitos. Os elementos envolvidos na triagem de prioridades têm auditorias para traduzir resultados no que diz respeito à produtividade entre profissionais e serviços. O objetivo é conseguir uma auditoria individual dos elementos envolvidos na triagem de prioridades com uma aferição igual ou superior a 80%, sendo que o desvio em relação ao preconizado deve ser devido à atribuição de prioridades superiores ao determinado pela auditoria (GPT, 2005). A Triagem de Manchester foi desenhada para priorizar a urgência da observação clínica, mas a sua capacidade de definir o nível de severidade da doença é várias vezes questionado (Subbe et al., 2006). A validação científica da Triagem de Manchester foi avaliada por vários autores através de estudos direcionados para a identificação de doentes com risco elevado (Zimmermann, 2001). Um estudo realizado na Holanda mostra que a triagem abaixo da prioridade correta ocorre nas categorias laranja e amarela. O STM classificou corretamente 68% dos doentes; a 8% foi-lhes atribuída uma prioridade superior e a 25% dos doentes inferior. O sistema demonstrou ser mais sensível na deteção das crianças que necessitam de cuidados imediatos ou urgentes do que em outros doentes do serviço de urgência (Van der Wulp et al., 2008). A validade do STM num estudo Sueco, foi bastante alta (73%), sendo as prioridades vermelha e laranja as com maior validade. Contudo, foi encontrada uma grande percentagem de episódios classificados acima e abaixo das categorias corretas nas categorias mais baixas (amarela e verde) (Olofsson et al., 2009). Delfim et al. (2012) referem a necessidade de existirem profissionais capacitados para o acolhimento e atendimento inicial da população, chamando a atenção para a formação destes profissionais no sentido de se atingir melhoria da qualidade, 29

32 sistematização e padronização do atendimento. Em Portugal, todos os enfermeiros que exercem funções no posto de triagem necessitam de possuir formação específica nesta área, face à natureza multifacetada da triagem e à necessidade de tomar decisões importantes a cada momento (Ganley e Gloster, 2011). Azeredo et al. (2014) realizaram uma revisão sistemática da literatura sobre a eficácia do STM na classificação de risco dos doentes, na qual concluíram que apenas dois dos vinte e dois estudos analisados apresentaram resultados desfavoráveis para o STM. Os restantes estudos mostraram ser eficazes na triagem de crianças, adultos e pessoas com síndrome coronário agudo e embolia pulmonar. É notório que o sistema de triagem faculta ganhos percetíveis de eficácia, qualidade e segurança que derivam do empenho dos profissionais de saúde ATIVAÇÃO DA VIA VERDE DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL A triagem dos doentes num SU é o primeiro passo no atendimento intra-hospitalar. Nos doentes com doença cerebrovascular, a triagem tem um papel essencial, pois o reconhecimento precoce de um sinal ou sintoma sugestivo de AVC pode resultar num tratamento imediato com repercussão no prognóstico. Muitas vezes, o quadro clínico apresentado pelo doente é muito leve e inespecífico, podendo ocasionar atrasos no atendimento. Com o intuito de otimizar esse atendimento, a triagem é realizada pelo enfermeiro devidamente formado para reconhecer os sinais de alerta presentes nas doenças neurológicas. As Vias Verdes são circuitos de encaminhamento, com componentes extra e intrahospitalares, que visam a sistematização dos passos, dos procedimentos e das responsabilidades ao longo de uma cadeia de cuidados de situações que, pela sua natureza, beneficiam em termos de mortalidade e morbilidade de uma abordagem estruturada e precoce. A VV-AVC consiste numa forma de organização de cuidados do SU para os doentes com quadro sugestivo de AVC poderem realizar exames com maior prontidão, a fim de confirmarem ou excluírem o diagnóstico de AVC, de modo a proporcionar-lhes o tratamento trombolítico, caso cumpram os critérios (Sá, 2009). Em 1996, o National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) emitiu recomendações visando estratificar no tempo as várias etapas incluídas no processo 30

33 de avaliação intra-hospitalar do AVC em fase aguda, estabelecendo objetivos que sugeriu serem usados como potenciais metas aferidoras da qualidade dos serviços prestados neste contexto (Gabriel et al., 2007). Entre outros aspetos, sublinhou-se a importância de garantir que a primeira observação médica tivesse lugar nos primeiros 10 minutos após a admissão e que, nos casos indicados, o tratamento fibrinolítico fosse iniciado durante a primeira hora (idem). Em 2001, a DGS propôs a criação de Unidades de Acidente Vascular Cerebral (UAVC) em Portugal, um conceito novo nascido para dar resposta às necessidades de infra-estruturas específicas de apoio ao doente com AVC. Estas definem-se como sistemas de organização de cuidados prestados aos doentes com AVC, numa área geograficamente bem definida, com a finalidade primordial de iniciar precocemente o tratamento e a neuro-reabilitação, reduzir a incapacidade funcional e as complicações pós-avc. Com a criação das UAVC s surgiu também uma Via Verde que visa uma maior rapidez na triagem, avaliação e orientação dos doentes que entram no SU por AVC, tendo como suporte a cadeia de sobrevivência do AVC, agilizando todo o processo, desde a identificação da pessoa com provável AVC até à realização do tratamento (caso exista essa possibilidade), isto é, diminui o tempo porta-agulha (Alto Comissariado da Saúde, 2007). A VV-AVC foi implementada em Portugal em 2005, abrangida pela emergência préhospitalar e intra-hospitalar, serviços de urgência hospitalares e unidades de tratamento de AVC (Parecer n.º AM 05/2005 de SEAS in Alto Comissariado da Saúde, 2007). De acordo com a cadeia de sobrevivência do doente com AVC é essencial, em primeira instância, que haja um reconhecimento dos sinais e sintomas da lesão cerebral, um contacto imediato com os serviços de saúde, através da ligação ao 112, para ativação do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) ou através de um transporte rápido para o hospital, constituindo estas fases a via extra-hospitalar. Após a entrada no hospital segue-se a via intra-hospitalar com as seguintes fases: triagem e ativação ou não da via verde, avaliação médica, diagnóstico e decisão terapêutica e, finalmente, o tratamento apropriado. 31

34 Uma das estratégias adoptadas nas fases pré, intra e inter-hospitalar foi o programa Via Verde do AVC (Alto Comissariado da Saúde, 2007). O objectivo principal foi o diagnóstico preciso e atempado para um tratamento adequado e teve por base a organização da emergência pré e intra-hospitalar e o alerta da população para os principais sinais e sintomas do AVC. Neste sentido, foi iniciada em 2008 em Portugal, a campanha Seja mais rápido que o AVC, dando ênfase ao aparecimento súbito de três sinais/sintomas (falta de força num braço, boca ao lado e dificuldade em falar) e procedimento correto caso aconteçam - contacto imediato com o INEM/112, com a consequente ativação da VV externa ou pré-hospitalar (Alto Comissariado da Saúde, 2008). A VV-AVC é uma estratégia implementada que visa melhorar a acessibilidade e permitir um tratamento mais eficaz, uma vez que o fator tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico final é fundamental para a redução da mortalidade, morbilidade e sequelas. Sendo assim, um objetivo prioritário em todos os programas de AVC, particularmente do isquémico, é a redução do tempo de demora entre o início dos sintomas e o início do tratamento, onde a janela terapêutica para trombólise se situa nas primeiras três horas após o início dos sintomas, com eficácia na redução da morbilidade e mortalidade (Alto Comissariado da Saúde, 2007; Adams et al. in Hoegerl, Goldstein e Sartorius, 2010). A eficácia desta intervenção depende da organização e acessibilidade dos serviços de saúde, mas também do alerta da população para os sinais/sintomas do AVC, para que seja cumprida a janela terapêutica das três horas. O objetivo final é reduzir o mais possível, o tempo que medeia desde a entrada no hospital até ao início do tratamento ( tempo porta-agulha ) (Alto Comissariado da Saúde, 2007). A administração endovenosa do Ativador Tecidular do 14 Plasminogénio Recombinante (rtpa), no período máximo de 3 horas após o início dos sintomas de AVC isquémico, resulta numa diminuição de 30% de eventuais incapacidades, traduzindo-se em ganhos em saúde face às pessoas que não são tratadas com o mesmo (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group in Batmanian et al., 2007; Romano et al., 2007). Apesar da maioria dos estudos indicar que o uso de rtpa deve ser realizado até três horas após o início dos sintomas (Smith et al., 2005; Batmanian et al., 2007; Romano et al., 2007; Quain et al., 2008; Heo et al., 2010; Hoegerl, Goldstein e Sartorius, 2010; 32

35 Sung et al., 2011; Delfim et al., 2012), existem evidências de que a administração do rtpa é benéfica até 4.5 horas após o seu início (Hacke et al., 2008). De acordo com as orientações de 2007 da American Hearth Association & American Stroke Association (Adams et al., 2007), está recomendada a criação de um protocolo de avaliação clínica dos doentes com suspeita de AVC, para que se consiga uma exploração e decisão terapêutica no período de 60 minutos após a chegada do doente ao SU. Nem todos os AVC s têm indicação para terapêuticas de emergência, mas só após a avaliação do doente se pode chegar a uma conclusão. Por essa razão, deve-se considerar todo o AVC como uma emergência. Atendendo à máxima de que tempo é cérebro (Saver in Lau et al., 2010, p.455), têm sido implementados protocolos diferenciados em países desenvolvidos, que visam o tratamento precoce com rtpa e, deste modo, a redução da morbilidade prevalente na pessoa vítima de AVC isquémico (Hoegerl, Goldstein e Sartorius, 2011; Batmanian et al., 2007; Mosley et al., 2013). Os hospitais que possuem protocolos escritos de cuidados para o AVC demonstraram possuir taxas mais elevadas de trombólise (Idem). A correta ativação da via verde, com rápida triagem e assistência ao doente com AVC e seu encaminhamento para as unidades de apoio especializadas, têm possibilitado uma abordagem precoce, fazendo com que aumentem consideravelmente as oportunidades de tratamento e reabilitação, contribuindo para melhorar o prognóstico destes doentes a curto e a longo prazo. Para uma triagem rápida, é necessário um instrumento capaz de identificar o AVC com grande precisão diagnóstica. Gabriel et al. (2007) realizaram um estudo para avaliar quais as prioridades atribuídas pelo STM aos doentes com AVC, internados na UAVC de uma unidade hospitalar, tendo em conta as recomendações de otimização do tempo de avaliação médica para o acesso ao tratamento fibrinolítico. O estudo foi realizado em 2006, antes da implantação das modificações da segunda edição que acrescenta o discriminador défice neurológico agudo, e investigou todos os casos de AVC isquémico internados na unidade de AVC (158 doentes) em relação ao fluxograma e prioridade atribuídos pelo STM na triagem. 33

36 A prioridade atribuída na admissão dos doentes estudados foi: vermelha 1,9%; laranja 16,3%; amarela 63,8% e verde 16,3%. Os fluxogramas de apresentação utilizados foram os seguintes: comportamento estranho, com 47,5%, indisposição no adulto 29,4%, cefaleia 9,4%, queda 2,5%, vómitos 1,9%, estado de inconsciência 1,9%, dispneia 1,9%, problemas oftalmológicos 1,3%, convulsões 0,6%, diabetes 0,6%, dor cervical 0,6%, problemas nos membros 0,6% e outros casos 1,9%. A maioria dos doentes (88%) foi triada em quatro fluxogramas: comportamento estranho, indisposição no adulto, cefaleia e queda. Os restantes distribuíram-se em mais oito fluxogramas. A mortalidade foi de 12,3%, com tempo médio de internamento de 6,7 dias e média de idades de 74,9 anos (Gabriel et al. (2007). O estudo revela que, em apenas um reduzido número de doentes (18,1%), foi garantido o tempo-alvo recomendado pelo National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Gabriel et al. (2007) referem que ao contrário do que acontece no enfarte agudo do miocárdio, que tem o fluxograma de dor torácica, no AVC não existe essa homogeneidade associada à forma de apresentação, o que limita o STM, tornando assim difícil esgotar a globalidade da sua semiologia num único fluxograma. Relativamente ao AVC, o Grupo Português de Triagem (GPT, 2009) considerou que não é aconselhável a introdução de um algoritmo suspeita de AVC uma vez que todo o Sistema de Triagem é baseado na queixa de apresentação (que motiva a vinda à urgência hospitalar) e os Acidentes Vasculares Cerebrais agudos podem surgir com uma constelação de sintomas ou sinais, não se restringindo ao mero défice motor. Em função desse facto, considerou-se ser mais seguro contemplar um discriminador ( défice neurológico agudo ) que implicasse a mesma prioridade (neste caso laranja) em todos os diversos algoritmos possivelmente relacionados com alterações neurológicas, em vez de consignar um novo e único algoritmo dedicado ao AVC. Assim, com a alteração proposta, a valorização da alteração neurológica aguda será transversal ao sistema e encontrar-se-á integrada em todos os algoritmos potencialmente relevantes, o que tornará a triagem mais segura (GPT, 2009). Já existem algoritmos relacionados com alterações neurológicas onde potencialmente se poderão enquadrar doentes com AVC, tais como, Cefaleia, Comportamento Estranho, Convulsões, Embriaguez aparente, Estado de inconsciência, Indisposição no adulto ou TCE. 34

37 Potencialmente, qualquer um destes algoritmos poderia ser escolhido perante um AVC agudo, razão pela qual todos passam a integrar o discriminador défice neurológico agudo. Assim, após as alterações serem acordadas previamente com representante da Sociedade Portuguesa de Neurologia e com a Coordenação Nacional das Doenças Cardiovasculares (Gomes, 2007), passou a ser consignada (na segunda edição do Manual da Triagem) a valorização da alteração neurológica aguda (definida como acontecida nas últimas 24 horas) com a prioridade muito urgente (laranja) (GPT, 2009). 35

38 36

39 2 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL A doença vascular cerebral constitui a primeira causa isolada de mortalidade em Portugal, sendo igualmente a principal causa de morbilidade e de anos potenciais de vida perdidos no conjunto das doenças cardiovasculares. Atualmente a tendência demográfica caminha no sentido do envelhecimento da população, pelo que é preocupante a prevalência do Acidente Vascular Cerebral. Apesar de apenas uma minoria de doentes com AVC se apresentar com uma situação de risco de vida imediato, muitos têm alterações fisiológicas significativas ou comorbilidades. Devem ser reconhecidos precocemente os sinais e sintomas que possam prever complicações tardias como lesão ocupando espaço, hemorragia, ou AVC recorrente e situações médicas como crise hipertensiva, enfarte do miocárdio coexistente, pneumonia de aspiração ou insuficiência cardíaca e renal. Ensaios clínicos demonstram que a referenciação precoce dos doentes com AVC é eficaz, permitindo a rápida identificação do tipo de AVC e, no caso do AVC isquémico agudo, a possibilidade de tratamento trombolítico. O internamento precoce destes doentes em unidades especializadas (Unidades de AVC) reduz a morbilidade e a mortalidade a curto e longo prazo e também os custos associados ao tratamento (Alto Comissariado da Saúde, 2007). A redução do tempo de demora entre o início dos sintomas e o início do tratamento constitui um objetivo prioritário em todos os programas de AVC, particularmente do AVC isquémico, onde a janela terapêutica para trombólise se situa nas primeiras três horas após o início dos sintomas. Durante o tratamento agudo do AVC, foram identificados atrasos, a diferentes níveis (Kwan, Hand e Sandercock 2004): - a nível populacional, devido a incapacidade em reconhecer os sintomas do AVC e contactar os serviços de emergência; - a nível dos serviços de emergência e médicos de emergência, devido a falha na atribuição de prioridade ao transporte de doentes com AVC; 37

40 - a nível hospitalar, devido a atrasos na neuroimagem e a cuidados intrahospitalares ineficientes. Uma grande quantidade de tempo é desperdiçada fora do hospital (Evenson, 2001). Em doentes com AVC, num hospital universitário português, este tempo perdido era responsável por 82% do atraso no tratamento (Ferro, 1994). Os estudos que identificam fatores demográficos, sociais, culturais, comportamentais e clínicos associados a maior tempo pré-hospitalar podem indicar alvos para campanhas educacionais (Moser, 2006; Gil, 2004) DEFINIÇÃO Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2009) o AVC é causado pela interrupção da irrigação cerebral, quer seja pelo rompimento de um vaso sanguíneo, quer pela sua oclusão, suprimindo assim o fornecimento de glicose e oxigénio, os dois substratos indispensáveis ao bom funcionamento e sobrevivência da célula, causando danos ao tecido cerebral. Phipps et al., (2003) acrescentam ainda que este se prolonga durante 24 horas. Martins (2002) refere que o comprometimento da função cerebral é causado por enfarte, provocado por isquémia ou hemorragia, podendo ocorrer de forma ictiforme, devido a fatores de risco vascular associados ou por anormalidade neurológica (aneurisma). O quadro neurológico posterior ocorre normalmente de forma repentina podendo este ser leve ou grave, temporário ou permanente, sempre dependente da localização exata onde se deu a supressão da irrigação cerebral. Como podemos constatar, existem várias definições de AVC, contudo, todas parecem colidir de uma linha comum, de que o AVC é uma doença caracterizada pelo início agudo de um défice neurológico focal súbito, devido a uma lesão vascular que persiste pelo menos por 24 horas. Estas lesões vasculares são provocadas por um enfarte, devido a isquémia ou hemorragia, de que resulta o comprometimento da função cerebral. 38

41 2.2. EPIDEMIOLOGIA O AVC é uma ameaça à qualidade de vida na velhice, não só pela sua elevada incidência e mortalidade, mas também pela alta morbilidade que causa, implantandose frequentemente em pessoas já com problemas físicos e/ou mentais. Também afeta na sua maioria os idosos, mas existe uma percentagem de 25% a 40% dos AVC s que ocorre em indivíduos abaixo dos 65 anos. É uma patologia mais comum no homem que na mulher, atinge mais a raça negra, especialmente a faixa etária mais jovem (Phipps et al, 2003). A incidência do AVC é maior nos homens em relação às mulheres (219,9 versus 177,1 por habitantes, respetivamente) (DGS, 2001). O AVC é um problema de elevada prevalência. Segundo estimativas da OMS, em 2005, o AVC foi responsável por 5,7 milhões de mortes em todo o mundo, equivalente a 9,9% de todas as mortes. A forma como deve ser abordado e orientado tem sido alvo de contínua e exaustiva investigação. Embora a incidência da doença vascular cerebral tenha vindo a diminuir nos últimos 25 anos, e se tenham registado na última década progressos assinaláveis em relação às doenças cerebrovasculares, estas continuam a colocar Portugal nos últimos lugares em relação aos outros países da Europa. Em 2012, em Portugal, foram admitidos doentes com AVC no hospital, o que nos leva a constatar que a cada meia hora dá entrada no hospital uma nova vítima de AVC (DGS, 2013). Sá (2009) descreve Portugal como sendo o segundo país europeu com mais AVC s, ultrapassado apenas pela Letónia, sendo que a taxa de mortalidade por AVC em Portugal de pessoas com menos de 65 anos era de 9,9/ habitantes/ano, uma amostra significativa face a outros países europeus, cujas taxas se situam entre 5 e 6 óbitos por habitantes. Esta patologia a nível europeu, e noutros países industrializados, representa a primeira causa de morbilidade e incapacidade prolongada (Hacke et al., 2008). Dados do Instituto Nacional de Estatística (2014), referem que no ano de 2010, em Portugal, a doença cerebrovascular teve uma taxa de mortalidade de 269,2 por habitantes, em 2011 a taxa de mortalidade foi de 249,3 por

42 habitantes, e em 2012 a taxa de mortalidade subiu para 256,1. Em todos os casos o género feminino foi o que teve maior taxa de mortalidade. O AVC encontra-se entre as principais causas de mortalidade, invalidez e perda de potenciais de vida na nossa população. Estes dados tornam-se importantes, na medida que se traduzem em fortes impactos familiares, sociais e económicos. Segundo as projeções das Nações Unidas e o envelhecimento da população (SÁ, 2009), estima-se a ocorrência de 1,5 milhões de pessoas com AVC s na Europa em FATORES DE RISCO Os fatores de risco vascular cerebral aumentam a probabilidade de ocorrência de um acidente vascular cerebral, no entanto, muitos deles podem ser minimizados com tratamento médico ou mudança nos estilos de vida (Martins, 2006). São de natureza mutável e imutável. Sá (2009) identifica fatores de risco vascular cerebral inequívocos e não modificáveis: - Idade segundo a autora, os AVC s aumentam com a idade, na medida em que, metade ocorrem em indivíduos com mais de 75 anos e apenas 25% ocorre nos indivíduos com idade inferior a 65 anos. Os AVC s são mais comuns nas pessoas com idades superiores a 55 anos, duplicando o risco a cada década depois desta idade (Meaghan e Louise, 2014) Sexo Sá (2009) refere que a distribuição dos sexos é aproximadamente equitativa, variando conforme a fase da vida. Contudo, é mais frequente nas mulheres antes dos 45 a 50 anos e mais frequente nos homens após essa idade. Meaghan e Louise (2014) referem que o sexo masculino apresenta maior risco em todas as idades, e é o que apresenta maior taxa de incidência por idade, exceto para idades dos 35 aos 44 anos e superiores a 85 anos (Larry et al., 2011). No entanto, a cada ano o acidente vascular cerebral mata mais mulheres, fator associado ao uso de contracetivos orais, gravidez, história de pré-eclâmpsia/eclâmpsia ou diabetes gestacional, tabagismo e terapia hormonal pós-menopausa que representam riscos especiais para o sexo