alergia alimentar ou refluxo gastroesofágico Como diferenciar?

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1 11 o Congresso Brasileiro de Alergia e Imunologia em Pediatria Congresso Wilson Rocha Belo Horizonte MG 8 a 11 de Abril de 2010 alergia alimentar ou refluxo gastroesofágico Como diferenciar? Dra. Adriana Vidal Schmidt Especialista em Alergia pela SBAI Mestre em Pediatria pela UFPR - área de concentração - Alergia Médica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú PUC - PR

2 Alergia Alimentar Introdução 1/5 da pop. americana evita algum alimento Preocupação com alergia alimentar Incidência e gravidade tem aumentado... razões desconhecidas Afetam a qualidade de vida e podem expor a risco de vida (anafilaxia) Mecanismos básicos de intolerância e alergia permanecem obscuros apesar dos avanços no conhecimento do sistema imunológico... C. A. Keet, R. A. Wood: Immunol Allergy Clin N Am 27, , 2007

3 Refluxo Gastro-esofágico Introdução 4/ 10 lactentes sintomas 7% dos lactentes - cuidados médicos com sintomas de RGE Mais frequente em RN prematuros A maioria recebe tratamento médico empírico Apenas 1 a 2% -submetidos a propedêutica Menos de 1% - fundo-plicatura Dr. Wilson Rocha Filho, 2010

4 Refluxo Gastro-esofágico História natural A maioria dos lactentes se torna sintomática nos primeiros meses de vida Resolução espontânea em 80% dos casos entre 1 e 2 anos de idade Em crianças maiores apresentação mais tardia Sintomas mais persistentes, intercalando períodos de melhora com períodos de exacerbação Dr. Wilson Rocha Filho, 2010

5 Refluxo Gastro-esofágico Métodos diagnósticos Sensibilidade especificidade phmetria de 24 h* Biópsia esofágica* Cintilografia Impedanciometria Sensibilidade especificidade Esofagograma* Ultra-sonografia Manometria Dr. Wilson Rocha Filho, 2010

6 Reação Adversa a Alimentos Definições reação adversa a alimento (raa): qualquer reação anormal que ocorra após a ingestão de alimentos tóxicas: independem de sensibilidade individual ex: toxinas bacterianas não tóxicas: suscetibilidade individual não imuno-mediadas (intolerância alimentar) imuno-mediadas (hipersensibilidade alimentar): alergia alimentar qualquer raa que envolva mecanismos imunológicos, (IgE-mediados ou não) Sole D, Silva LR, Rosário NA, Sarni ROS. Consenso brasileiro sobre alergia alimentar. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2008; 31:64-89

7 Reação Adversa a Alimentos Epidemiologia 25% dos pais acreditam que os filhos são portadores de alergia alimentar A maioria das reações não é imunológica Não há predileção para sexo ou raça Sintomas geralmente estão presentes no 1º ano de vida

8 Alergia Alimentar Epidemiologia aumento da prevalência ( estilo de vida hábitos alimentares) 4% da população (2 a 8% das crianças) 1,4 a 4% adultos (2%) 6% menores de 3 anos 35% dos pacientes com DA moderada/grave 6 a 8% das cças asmáticas Castro, F. M. Alergia Alimentar, 2010 Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38: , 2008

9 Alergia Alimentar Mecanismos mediado pela IgE: mais comum, rápida instalação e manifestações clínicas (urticária, broncoespasmo, anafilaxia) não mediado pela IgE: manifestações clínicas se estabelecem mais tardiamente ( horas ou dias), dificultando o diagnóstico da aa reações clínicas mistas: envolvendo ambos mecanismos Castro, F. M. Alergia Alimentar, 2010

10 Doenças causadas por hipersensibilidade a alimentos D oenç a IgE mediadas Mecanis mos mis tos IgE e mediado por células Não mediadas pela IgE Generalizada Anafilaxia, a alimentar dependente do exercício Cutânea Gastrointest Respiratória Urticária, angioedema, flushing, rash morbiliforrme agudo Síndrome da Alergia oral Anafilaxia gastrointestinal Rinoconjuntivite aguda Broncoespasmo agudo Dermatite atópica Dermatite ) de contato * Esofagite alérgica eosinofílica Gastroenterite alérgica Dermatite de contato D. heretiforme Hemossiderose pulmonar Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed., 2008

11 Reações alimentares de hipersensibilidade IgE Mistos Não IgE Respirat GI Cutâneo Urticária aguda Anafilaxia intest. Síndrome da alergia oral Anafilaxia Rinite alérgica Dermatite atópica Esofagite e Gastrenterite Eosinofílica Asma Dermatite Herpetiforme Enterocolites Proctites Doença Celíaca Hemossiderose Dr. Wilson Rocha Filho, 2010 Adaptado de Sampson H. JACI 1999; 103:717-28

12 Alergia Alimentar Frequencia dos sintomas Cutâneos % Gastrointestinais Vias aéreas superiores Pulmonares 10 0 Broadbent J. 1993

13 Alergia Alimentar Alimentos envolvidos responsáveis por 80 a 90% das r. alérgicas: Leite de vaca ovo trigo soja, (na DA: ovo, leite, trigo e soja 90%) amendoim castanhas (nozes, amêndoas, pistache, avelã) peixes frutos do mar Castro, F. M. Alergia Alimentar, 2010

14 Alergia Alimentar Diagnóstico História clínica Detalhada, associação sintomas - alimento Testes cutâneos >3mm, alta sensibilidade e baixa especificidade, baixo valor preditivo positivo Níveis séricos de IgE correlacionar com dados de Hx, baixa especificidade Testes de provocação alimentar ambiente apropriado, abertos, cego (paciente) ou duplo-cego Dietas de exclusão e reexposição 1 C. alimento A. Keet, R. A. por Wood: vez, Immunol 6 a 8 Allergy semanas, Clin N Am não 27, , fazer quando 2007 suspeita de anafilaxia

15 Alergia Alimentar Diagnóstico etiológico Testes cutâneos de leitura imediata IgE específica RAST- CAP system (sensibilizado/alérgico?) 50 a 75% dos paciente com IgE específica toleram o alimento Teste de provocação oral- padrão de referência: duplo cego controlado com placebo (minoria dos estudos) Falta instrumento objetivo e de fácil aplicação: aa superestimada

16 Provocação oral positiva X IgE específica 95% destes pacientes terão teste de provocação positivo leite: 15 Kua/L (<2a = 5) ovos: 7 Kua/L(<2a = 2) amendoim: 14 Kua/L peixe: 20 Kua/L Soja: 30 Trigo: 26 Pwrry TT et al; J Allergy Clin Immunol: 114(1):144-9, 2004 Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 107(5): 891-6

17 Alergia alimentar alergia alimentar ou RGE? Na maioria das vezes o diagnóstico é feito baseado em intuição,impressão clínica, ausência de outras causas, etc... Mau hábito alimentar Problemas psico-sociais Ruptura da rotina familiar Desnutrição Diagnóstico errado Não reconhecer o diagnóstico Sintomas de difícil controle Sofrimento prolongado e desnecessário Ganho pôndero-estatural inadequado Alterações físicas permanentes Dr. Wilson Rocha Filho, 2010

18 Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágico Histórico Eosinófilos estão presentes em todo o trato gastrointestinal, exceto o esôfago Em 1982, Winter correlaciona eosinófilos no esôfago com esofagite por refluxo A partir de 1995 surgem evidências que infiltrado eosinofílico no esôfago pode estar relacionado com a alergia alimentar Markowitz JE - Gastroenterol Clin North Am, 32(3): , 2003

19 Algoritmo RGE x AA queimação disfagia regurgitação alergia alimentar ou RGE? Tratar RGE medidas e supressão ácida sim Monitorar recorrência Sintomas resolvem? não não recorrência? sim parcialmente observar sim Tratar com inib b proton 2x/dia 8 semanas e tatear EDA + biópsias EDA + biópsias Recorrência dos sintomas mais que 1-2x semana? não Use antiácidos ou anti- H2 sim Sintomas resolvem? não EDA + biópsias Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38: , 2008

20 Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágico Como diferenciar? Idade de início Esofagite eosinofílica um ano de idade e adolescencia alergia alimentar ou RGE? doença do Refluxogastroesofágico RN e adultos jovens Sintomas em lactentes vômito, recusa alimentar vômito, choro persistente, arqueamento das costas Sintomas em adolescentes e adultos disfagia e impactação alimentar queimação, dor torácica Prevalencia de gênero homens> mulheres sem diferença entre gêneros Prevalencia racial caucasianos sem diferença racial Ocorrencia familiar sim não Prevalencia de alergia alta normal Evidência de refluxo ácido não sim Achados endoscópicos elevações e placas brancas eosofagite Histopatologia: eosinófilos grande número de eosinófilos pequeno n de eosinófilos Histopatologia: outros camada basal espessada, achados papila vascular alongada Amal Assa ad, AAAAI Meting, 2010 camada basal normal aumento das papilas vasculares

21 Esofagite eosinofílica (EE) X RGE Diagnóstico diferencial Características Eosinófilos Eosinofilia periférica phmetria Historia familiar de alergia Tratamento p/rge Corticóide Grupo 1 EE >15 por campo ~50% dos casos Fracamente Frequente Pouco eficaz Eficaz Grupo 2 RGE <10 por campo Ausente Fortemente Ocasionalmente Eficaz Ineficaz Markowitz JE - Gastroenterol Clin North Am - 01-SEP-2003; 32(3):

22 Esofagite eosinofílica Exames diagnósticos aero-alergenos e alergenos alimentares (prick test ou RAST) alergenos alimentares: patch test T intradérmicos: não recomendados: r inespecífica.ou anafilaxia diagnóstico definitivo da ee: biópsias múltiplas distal e proximal Tratar previamente com altas doses inib bp 6-8 sem e reduzir 2-3 sem (resolver a esofagite secundária a RGE) 20 eosinofilos (eos) /campo (15-17), eos em profundidade RGE: mais eosinófilos distais, EE: igualmente distribuídos Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38: , 2008

23 Esofagite eosinofílica Seriografia e outros exames alergia alimentar ou RGE? no Dx diferencial de alterações anatômicas anormalidades esofágicas esôfago de calibre estreitado anéis concêntricos manometria: sem valor Dx US endoscópico: espessamento da parede esofágica EDA: Repetida após 12 semanas de tratamento Putnam, E. Immunol Allergy Clin N Am 29: 1-10, 2009

24 Fox et al., Gastrointestinal Endoscopy 57 (2003) alergia alimentar ou RGE? Esofagite eosinofílica Expansão da parede esofágica Espessura normal Mucosa+Submucosa 1.1 mm Muscular 1.0 mm Total 2.1 mm n=8 esofagite eosinofílica Mucosa+Submucosa 1.6 mm Muscular 1.2 mm Total 2.8 mm n=11 Fox et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2003

25 Esofagite eosinofílica Endoscopia alergia alimentar ou RGE? anéis Fotos cedidas: Dr. Assa ad, Children s Hospital Medical Center - Cincinnati, Ohio

26 Esofagite eosinofílica Endoscopia mucosa normal espessamento mucoso estrias lineares linhas verticais Fotos cedidas: Dr. Assa ad, Children s Hospital Medical Center - Cincinnati, Ohio

27 Esofagite eosinofílica Endoscopia alergia alimentar ou RGE? Esofagite eosinofílica Exudato puntiforme Padrão linear frequente Espessamento mucoso Candidíase esofageana Exudato irregular Mucosa normal Fotos cedidas: Dr. Assa ad, Children s Hospital Medical Center - Cincinnati, Ohio

28 Esofagite eosinofílica Endoscopia 30% aspecto normal macro: pápulas brancas micro: abcesso eosinofílico estrias lineares anéis circulares ( traqueização ) aumento da espessura da parede esofágica (SEED ou US) Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38: , 2008

29 Esofagite eosinofílica Anatomo-patologico >20 eos/campo (normalmente o esofago não tem eosinófilos), apenas 50% dos pac tem eosinofilia periférica abcessos eosinofílicos e eos na muscular ou serosa mastócitos degranulados (não existem no RGE) fibrose subepitelial (dismotilidade e impactação alimentar) aumento da espessura camada basal Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38: , 2008

30 Esofagite eosinofílica Endoscopia + Biópsia alergia alimentar ou RGE? Fotos cedidas: Dr. Assa ad, Children s Hospital Medical Center - Cincinnati, Ohio

31 Esofagite eosinofílica Quando suspeitar? Lactentes e pré-escolares: Vômitos persistentes, recusa alimentar, baixo ganho de peso, engasgos, sufocação (RGE?) Crianças e adolescentes: Vômitos (escolar) Dor torácica, dor abdominal, disfagia (adolescente), impactação alimentar DOR VÔMITO DISFAGIA associação com outras alergias, eczema ou HRB, vômitos com a introdução de sólidos na alimentação Putnam, E. Immunol Allergy Clin N Am 29: 1-10, 2009 Haas, AM, Creskoff, M. Immunol Allergy Clin N Am 29: 65-75, 2009

32 Esofagite eosinofílica Atopy patch Test - alimentos alergia alimentar ou RGE? leite de vaca ovo de galinha carne de vaca frango peru porco feijão verde ervilha soja trigo centeio cevada aveia milho batata arroz alho amendoim gergelim Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38: , 2008

33 Esofagite eosinofílica Atopy patch Test - alimentos Fotos cedidas: Dr. Assa ad, Children s Hospital Medical Center - Cincinnati, Ohio

34 Esofagite eosinofílica Tratamento alergia alimentar ou RGE? evitar o alergeno (ovo, leite, soja, milho e trigo?) outros: carne gado, porco, frango, arroz, aveia,alho, legumes (sintomas resolvem em 3 a 6 sem) fluticasona deglutida: sintomas graves ou alérgenos não adequadamente identificados, spray na faringe ou língua s/ espaçador 2 vezes ao dia por 6 semanas casos resistentes: Budesonida líquida c/ sucralose 5x ao dia dieta elementar sem proteínas intactas, aa não tto: estreitamento e abcessos, perfuração esôfago gastroenterite eosinofílica: Montelucast, ctc oral, cetotifeno, imuno-moduladores Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38: , 2008

35 Gastroenterite eosinofílica Dieta de eliminação de 6 alimentos opção a dieta elementar dieta eliminando os 6 principais alimentos suspeitos (leite, soja, ovos, trigo, amendoim/nozes e frutos do mar) mantendo os demais alimentos. após 6 semanas, 74% das cças nesta dieta tiveram melhora histológica comparado c/ 88% na dieta elementar vantagem permitir a continuidade de ingestão de alimentos sólidos, melhor aderência Kagawalla AF. Clin Gastroenterol Hepatol 4(9): , 2006 Santangelo. CM, McCloud, E. Immunol Clin N Am 29:77-84, 2009

36 Esofagite eosinofílica Tratamento alergia alimentar ou RGE? anti-ige ( Omalizumab): ineficiente anti-il-5 : estudos promissores, anti-il 13 dieta: melhora sintomática em 3 sem, histológica em 4 semanas após 1 ano, alimentos suspeitos são retestados se testes negativos, são reintroduzidos reintroduzir 1 alimento por vez, intervalos 2-3 sem acompanhamento com nutricionista Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38: , 2008

37 Esofagite eosinofílica Grupo de trabalho e orientação pacientes e médicos alergia alimentar ou RGE?

38 Esofagite eosinofílica X tto com propionato de Fluticasona Evolução endoscópica Pré tratamento Pos tratamento Amal Assa ad, AAAAI Meting, 2010

39 Esofagite eosinofílica + dieta elementar Evolução endoscópica alergia alimentar ou RGE? Markowitz et al, Am J gastro 2003

40 Eosinophilic Infiltrado infiltration inflamatório alergia alimentar ou RGE? Dr. Assa ad, CHMC - Cincinnati, Ohio Papillary Papilas lengthening alongadas Expansion Expansão of camada basal cells basal

41 Sem infiltrado inflamatório alergia alimentar ou RGE? Dr. Assa ad, CHMC - Cincinnati, Ohio Papila <50% Células basais <10%

42 Cincinnati Center for Eosinophilic Disorders Esofagite eosinofílica Dados Pacientes que foram submetidos a biópsia neste ano: 280 Pacientes com biópsia consistente com EE 212 Pacientes com biópsia conclusiva de EE Amal Assa ad, AAAAI Meting, 2010

43 Cincinnati Center for Eosinophilic Disorders Esofagite eosinofílica Tratamento Intervenções dietéticas Dietas de eliminação Dietas elementares Manejo médico Esteróides aerossolizados Tratamento experimental Ac Anti-IL5 Amal Assa ad, AAAAI Meting, 2010

44 Esofagite eosinofílica (EE) alergia alimentar ou RGE? Papel da alergia alimentar 10 pacientes c/ RGE + esofagite eosinofílica Dieta elementar por 16 semanas Resolução da esofagite em todos pacientes 8 de 10 pacientes Resolução dos sintomas Recorrência dos sintomas com introdução da dieta Kelly KJ Gastroenterol 1995;109:

45 Gastroenterite eosinofílica alérgica Reações tardias apesar de serem mediadas por IgE Náuseas, vômitos, dor abdominal e irritabilidade Ganho pôndero-estatural inadequado Intolerância a múltiplos alimentos IgE sérica elevada, eosinofilia periférica Associação com outras manifestações alérgicas

46 Gastroenterite eosinofílica no RN Apresentação clínica Sintomas (%) Grupo 1 RGE Grupo 2 Intolerância Grupo 3 Sangramento Vômito Intolerância alimentar Irritabilidade Ganho pônderoestatural Diarréia Distensão abdom. Sangue oculto Eosinofilia D Netto MA. J Pediatr 2000;137:480-6

47 Alergia Alimentar e Refluxo Gastro-esofágico Como determinar uma relação causa/efeito? Recomenda-se cautela! RGE Diagnóstico correto Falha no tratamento Suspeita de esofagite eosinofílica p/ alimento História clínica sugestiva Dr. Wilson Rocha Filho, 2010

48 Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágico Propedêutica Hemograma completo Afastar causas infecciosas Proteína sérica IgE total Teste alérgico e/ou RAST Endoscopia com biópsia Markowitz JE - Gastroenterol Clin North Am32(3): , 2003

49 Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágico Identificação do antígeno alimentar Tarefa difícil! História clínica detalhada Vários alimentos podem estar envolvidos Baixa correlação com teste alérgico Teste de contato Patch test Dieta de exclusão e/ou dieta hipoalergênica Teste de provocação Dr. Wilson Rocha Filho, 2010

50 Alergia alimentar Leites especiais casos específicos Paladar ruim e custo elevado Hidrolizados protéicos - Alfaré (soro de leite hidrolisado) Pregestimil, Pregomin (hidrolisados de soja) A base de aminoácidos - as únicas consideradas totalmente não alergênicas, 100% aa livres: Neocate Aminomed

51 Alergia Alimentar Leite de vaca x soja alergia alimentar ou RGE? Soja: amplamente utilizada como substituta ao LV nas alergias IgE mediadas em maiores de 6 meses Risco de alergia concomitante: a alergia a proteína da soja ocorre em 4 a 14% das crianças com APLV Risco maior nas reações não IgE mediadas Colites, enterocolites ou esofagites risco até 60% pode ser utilizada nas formas clínicas leves ou fases mais tardias de tratamento ( após 6 a 8 semanas com fórmulas extensamente hidrolisadas ou aa) Bittencourt, AL, Soares MFM, Pires RR, et al. Ver Bras Cien Farm; 43(4): , 2007 Sole D, Silva LR, Rosário NA, Sarni ROS. Consenso brasileiro sobre alergia alimentar. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2008; 31:64-89

52 Alergia alimentar Fórmulas Hipoalergênicas Fórmulas parcialmente hidrolisadas (NAN-HA R ) não são recomendadas nos casos de APLV Contém algumas proteínas intactas possuem potencial alergênico São recomendadas para lactentes com Hx familiar de alergia, objetivando reduzir o risco de aparecimento de doenças alérgicas Cortez APB, Medeiros, LCS, Speridiâo PGL, Fagundes-NetoU, Moaris MB. Ver Paulista Pediatr 25: ; 2007

53 Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágico Tratamento Aspectos práticos alergia alimentar ou RGE? Ineficaz Eficaz Medidas anti-refluxo Anti-ácidos Pró-cinéticos Cromoglicato Fundoduplicatura Afastar alimento causal Dieta hipoalergênica Corticóide oral Corticóide inalatório Anti-leucotrieno Markowitz JE - Gastroenterol Clin North Am - 01-SEP-2003; 32(3): Dr. Wilson Rocha Filho, 2010

54 Alergia Alimentar prevenção de reações graves: Informação e alertas nos alimentos alergia alimentar ou RGE? Informação importante Alergia Nossos produtos podem conter amendoins, amendoas, castanhas, nozes, macadamias, trigo, leite, ovos e soja.

55 Alergia Alimentar prevenção de reações graves: Informação e alertas nos alimentos alergia alimentar ou RGE? Alerta Alergia: manufaturado em equipamento compartilhado com amendoim e/ou nozes

56 Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágico Conclusão alergia alimentar ou RGE? Interface RGE e alergia alimentar: sintomas semelhantes, abordagens distintas, podem coexistir RGE que não responde ao tratamento convencional, suspeitar de alergia alimentar Sexo masculino, caucasiano, antecedentes de atopia + sintomas digestivos (dor, engasgos): suspeitar de esofagite eosinofílica testes cutâneos alérgicos e IgE específica, provocação oral: alergia alimentar mediada pela IgE Endoscopia + Biópsia = decisiva no diagnóstico Tratamento adequado = prognóstico favorável

57 Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágico Papel do Alergista alergia alimentar ou RGE? N os s a c om preens ão s obre a fis iolog ia da alerg ia e da tolerânc ia aos alim entos avanç a, m elhorando as c hanc es de prevenç ão (? ), diag nós tic o (patc h tes t alim entos? ) e tratam ento (anti-il 5? ) - há vários es tudos em des envolvim ento P or ora, evitar o alim ento c aus ador ainda é a bas e do tratam ento. M onitorar a nutriç ão adequada e a rem is s ão da alerg ia, partic ularm ente na faixa etária pediátric a, as s im c om o a educ aç ão c ontinuada e s uporte s ão Dra. Adriana Schmidt, 2010 c om plem entos indis pens áveis a es tas intervenç ões.

58 MUITO OBRIGADA! Todos os slides apresentados nesta aula estarão disponíveis no site na sessão dowload de aulas e Congressos