TOSSE CRÔNICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NO ADULTO. Dra. Adriana Vidal Schmidt

Transcrição

1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NO ADULTO Dra. Adriana Vidal Schmidt

2 TOSSE Principal queixa respiratória Fumantes não reclamam! Porque vão ao médico por tosse? Prevalência de 3 a 40% Problema terapêutico Thorax :

3 TOSSE NO ADULTO = TOSSE NA CRIANÇA Patologias exclusivas a faixa etária Comorbidades Colaboração com exames Testes positivos - diagnóstico Resposta favorável ao tratamento específico Chest :2 133S-181S

4 CLASSIFICAÇÃO AGUDA: até 3 semanas SUBAGUDA: de 3 a 8 semanas CRÔNICA: acima de 8 semanas Aguda: IVAS, sinusite bacteriana aguda, exacerbações de DPOC, RA, exposição ambiental Subaguda:sinusite bacteriana, asma, pós-infecção, pertussis New England (23):

5 AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DA TOSSE Protocolos diagnósticos anatômicos Caminho diagnóstico lógico/tto específico Abordagem multidisciplinar Algoritmos Consensos baseados em evidências Chest :2 133S-181S

6 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO PRIMEIRO INVESTIGAR: Fumo Irritantes ambientais Inibidores da ECA *História e Exame físico detalhados*

7 RX TÓRAX NORMAL EXCLUI: Malignidade Bronquiectasias Pneumonia Tuberculose Doenças parenquimatosas graves Am Fam Physician 2004;

8 EXAMES DIAGNÓSTICOS Rx seios da face/endoscopia nasal Provas de função pulmonar Provas de broncoprovocação Testes alérgicos para inalantes phmetria, citologia do escarro

9 EXAMES DIAGNÓSTICOS TAC de tórax Broncoscopia Ecocardiograma Estudo da deglutição Exames específicos

10 ABORDAGEM SEQÜENCIAL NO ADULTO sem ECA ou irritantes com ECA ou irritantes Rx tórax Tosse persiste Suspender exposição normal anormal Melhora da tosse Avaliar tríade Pode não estar relac Tosse persiste Outros: citologia, PFP TC, broncoscopia, ecocardio Tratar de acordo Melhora Tratar de acordo Am Fam Physician 2004; 69:

11 ABORDAGEM SEQUENCIAL NO ADULTO Tosse persiste Tosse pós-infecciosa? Avaliar cond. incomuns,tac, escarro, broncoscopia Tratar de acordo Melhora Reconsiderar regimes terapêuticos antes de diagnosticar tosse psicogênica Am Fam Physician 2004; 69:

12 PRINCIPAIS CAUSAS DE TOSSE CRÔNICA (N= 78) % ASMA PND RGE BRO TRCOL Palombini. Chest 1999; 116:

13 DIAGNÓSTICOS/CAUSAS ASMA PND 16,7% 8,9% ,9% Uma duas 38,5% três quatro 5 outras 10 RGE n=78 Palombini. Chest 1999; 116:

14 SÍNDROME DA GOTA PÓS NASAL (GPN/PND) Causa mais comum de tosse crônica Primeira condição a ser considerada Sinais e sintomas inespecíficos Rx seios da face/nasofibroscopia Tentativa terapêutica (Rinite/Sinusite)

15 GPN - RINITE OU SINUSITE? Tosse produtiva (30ml escarro/24h): Sinusite presente em 60% dos casos Tosse improdutiva: Sinusite presente em 30% dos casos Pedir o Rx ANTES de iniciar tratamento empírico para PND se tosse produtiva Chest 1998;144:2 133S 181S

16 Rx X Nasofibroscopia rápido prático econômico inócuo Adriana Vidal Schmidt

17 RX SEIOS DA FACE É ÚTIL? Sensibilidade 100%, baixa especificidade Todos os pacientes com Rx anormal = PND Nenhum paciente com Rx normal teve Dx Sinusite, nenhum caso perdido Tomografia=pouco a acrescentar Chest 1999;116:

18 SÍNDROMES RELACIONADAS À ASMA TOSSE CRÔNICA ASMA TOSSE PREDOMINANTE (Glauser 1972/ Pratter 1993) BRONQUITE EOSINOFÍLICA NÃO ASMÁTICA Am Fam Physician 2004; 69:

19 ASMA Tosse: único sintoma em 57% dos pacientes Piora aos exercícios e à noite Anti-leucotrienos: efeito antitussígeno Resposta aos corticóides não garante DX Hiperreatividade brônquica negativa descarta Subestimada em adultos Am Fam Physician 2004; 69:

20 PREVALÊNCIA DA ASMA NOS EUA ENTRE DIFERENTES GRUPOS ETÁRIOS Prevalência (%) Total < >65 Drugs & Aging 2000: 17 (5);

21 BRONQUITE EOSINOFÍLICA Descrita à partir de 1989 (Gibson) Ausência de HRB ou obstrução variável FA Escarro induzido: eosinófilos 3% Melhora significativa com 4 sem Budesonida 10 a 20% em Centros especializados Respir Med :

22 DESORDENS GASTROESOFÁGICAS Terceira causa mais comum de tosse crônica Descrita em 10 a 40% dos pacientes Microaspiração / irritação de receptores EI Sintomas GI, piora com posição supina, com alguns alimentos ou o ato de comer RGE silencioso: 75% tosse isolada Am Fam Physician 2004; 69:

23 DESORDENS GASTROESOFÁGICAS RGE SILENCIOSO tosse seca ou produtiva 2m ou mais Imunocompetente, Rx nl, sem ECA ou fumo Asma descartada: metacolina ou tratamento PND descartada: tratamento,rx B. Eos descartada: escarro, sem resposta ctc Am J Respir Crit Care Med :

24 phmetria Único exame que liga causa/efeito Pode não detectar RGE com ph normal Para pacientes que preencham critérios Dx recomendado tratamento no lugar do teste Para determinar fracasso na terapia, phmetria após 3m de tratamento Am J Respir Crit Care Med :

25 phmetria ANORMAL TOSSE CRÔNICA NA GASTROENTEROLOGIA: Número de eventos RGE, fração tempo no qual ph<4 e número de eventos >4 min, refluxos demorados na pos. supina NA TOSSE: RGE breve: tosse, assoc. temporal com a tosse, RGE não ácido pode causar sintomas Am Fam Physician 2004; 69:

26 OUTRAS CAUSAS Tosse pós infecciosa Doenças supurativas de VAI Ca broncogênico, D Intersticial Falência VE, aspiração por disfunção faríngea Doenças sistêmicas Causas inesperadas

27 TOSSE PSICOGÊNICA? 23% dos encaminhados - centro especializado Adultos: menos freqüente/difícil resolução Tosse ruidosa, sem prejuízo do sono Atividades prazerosas: melhora da tosse Diagnóstico de exclusão Disfunção social pode ser decorrente da tosse Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:

28 TOSSE PSICOGÊNICA - TRATAMENTO Remoção de fatores estressantes Terapia de modificação comportamental Antitussígenos Pediatr Alergy Immunol :

29 MANEJANDO A TOSSE COMO UM SINTOMA: Antitussígenos quando? Tratamento específico não possa ser prescrito Causa da tosse for desconhecida Terapêutica específica ainda não teve tempo de funcionar A terapêutica específica não adiantar (Ca pulmão inop) Consesus Panel Report American College os Chest Physicians 1998

30 Quando a tosse tem uma função útil e TOSSE CRÔNICA MANEJANDO A TOSSE COMO UM SINTOMA: Protussígenos quando? necessita ser encorajada:bronquiectasias, F. Cística, PNM, Atelectasias pós- operatórias Aumentam a efetividade da tosse sem aumentar sua freqüência, porém utilidade discutível Guaiafenesina, Bromexina e Carbocisteína: Ineficientes Consesus Panel Report American College os Chest Physicians 1998

31 PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO DE TOSSE 1 a ETAPA Hx, EF, Rx tórax, tabagismo, ECA 2 a ETAPA Quando a 1 a é negativa/não houve resolução GPN e/ou HRB e/ou RGE I Consenso Brasileiro de tosse, 1998

32 SÍNDROME DA GOTA PÓS NASAL Rx seios da face Nasofaringolaringoscopia, (se normal TAC) I Consenso Brasileiro de tosse, 1998

33 HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA Espirometria com BD, se nl Teste de broncoprovocação I Consenso Brasileiro de tosse, 1998

34 RGE Rx esôfago contrastada e/ou EDA com biópsia, se normal phmetria esofágica de 24 horas I Consenso Brasileiro de tosse, 1998

35 INVESTIGAÇÃO DE TOSSE 3 a ETAPA TAC de tórax 4 a ETAPA Fibrobroncoscopia SITUAÇÕES ESPECIAIS Ecocardio, estudo da deglutição, etc. I Consenso Brasileiro de tosse, 1998

36 CONCLUSÃO Falha no tratamento = falta etiologia Protocolos de diagnóstico e tratamento Exames seqüenciais Algoritmo individualizado Investigações simples e provas terapêuticas Adriana Vidal Schmidt 2004

37 CONCLUSÃO A investigação da tosse crônica é um estimulante desafio, podendo alcançar resultados que, a baixos custos, promovam uma melhora significativa na qualidade de vida destes pacientes Adriana Vidal Schmidt 2004

38 MUITO OBRIGADA! Slides da aula em: adrianaschmidt.nossomedico.com.br