Estimativa dos custos diretos da assistência oncológica do câncer de pulmão não pequenas células avançado em um hospital público de referência.

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1 Estimativa dos custos diretos da assistência oncológica do câncer de pulmão não pequenas células avançado em um hospital público de referência por Renata Erthal Knust Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública. Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Margareth Crisóstomo Portela Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Claudia Cristina de Aguiar Pereira Rio de Janeiro, abril de 2015.

2 Esta dissertação, intitulada Estimativa dos custos diretos da assistência oncológica do câncer de pulmão não pequenas células avançado em um hospital público de referência apresentada por Renata Erthal Knust foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof.ª Dr.ª Marisa da Silva Santos Prof.ª Dr.ª Márcia Ferreira Teixeira Pinto Prof.ª Dr.ª Margareth Crisóstomo Portela Orientadora principal Dissertação defendida e aprovada em 13 de abril de 2015.

3 Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública K74e Knust, Renata Erthal Estimativa dos custos diretos da assistência oncológica do câncer de pulmão não pequenas células avançado em um hospital público de referência. / Renata Erthal Knust xv,127 f. : tab. ; graf. Orientador: Margareth Crisóstomo Portela Claudia Cristina de Aguiar Pereira Dissertação (Mestrado) Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, Neoplasias Pulmonares. 2. Carcinoma Pulmonar de Células não Pequenas. 3. Custos de Cuidados de Saúde. 4. Custos Hospitalares. 5. Hospitais Públicos. I. Título. CDD 22.ed

4 Com muito carinho, dedico a minha mãe Nely Dutra Erthal. Exemplo de amor incondicional e dedicação. iii

5 AGRADECIMENTO Á Deus, Por ter ajudado a manter a fé nos momentos mais críticos, por ter me iluminado nas decisões mais difíceis e por ter me guiado ao longo do curso para trilhar o caminho mais correto possível. À minha mãe, Nely Dutra Erthal, pelos anos de amor e dedicação em minha formação como pessoa e como profissional, pelo carinho, amizade e pela incansável presença em todos os momentos que precisei. Eterna e incondicional incentivadora dos meus sonhos. Ao meu companheiro de vida, Diego Hoelz da Mota, que sempre me incentivou para a realização dos meus ideais, encorajando-me a enfrentar todos os momentos difíceis da vida. Meu exemplo de ser humano, minha fonte de inspiração. À minha irmã, Raquel Erthal Knust, por torcer sempre pela minha felicidade e por ter me presenteado com o maior amor já experimentado: ser tia. Ao Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, instituição que me formou e me ensinou muito nesses 12 anos desde a residência. Agradeço em especial à Coordenação de Assistência, na figura do vice-diretor, meu chefe com orgulho, Dr. Reinaldo Rondinelli que confiou no meu trabalho. À Escola Nacional de Saúde Pública ENSP/FIOCRUZ, Departamento de Políticas, Planejamento, Gestão e Práticas em Saúde na figura da Cristiani Vieira Machado e Sheyla Lemos e também à Thatiana Vargas e Luciana Lima. Obrigada pelas tutorias, pelos aprendizados e pelas palavras de incentivos ao longo desses dois anos. À minha orientadora Dra. Margareth Portela, pelas importantes colaborações, principalmente nas análises e nas revisões, e minha co-orientadora Dra. Claudia Pereira, pelo suporte no processo de construção da dissertação. Agradeço a orientação e a confiança ao longo desses dois anos. Às minhas companheiras de trabalho: Marise Gomes, pelo acolhimento e incentivos diários e Maria Adelaide Werneck pelo seu olhar critico e construtivo que me ajudou a superar os desafios impostos ao longo da construção desta dissertação, serei eternamente grata. À Divisão de Planejamento do INCA (Diplan), em especial, à Tânia Beume, que dedicou parte do seu tempo e compartilhou sua experiência para que minha formação fosse também um aprendizado, meu carinho e meu profundo agradecimento. À Área Representativa de Pesquisa Clinica do INCA (ARPC-INCA), através de Guilherme Fortes, pelo suporte fundamental para o desenvolvimento deste trabalho na construção do banco de dados. Agradeço toda a paciência, dedicação e profissionalismo. iv

6 À Dra. Marisa Santos e à Dra. Márcia Pinto pelos importantes e valiosos comentários realizados durante a qualificação e também pela participação na banca definitiva. Muito obrigado por compartilharem suas experiências e enriquecerem meu conhecimento. Aos funcionários do arquivo médico do Hospital do Câncer I do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, em especial ao chefe do serviço, Sr. Ildálio, pela ajuda na fase de coleta de dados em meio à mudanças sofridas e atrasos. Às chefias de serviço: Ronaldo Bevilacqua (Laboratório), Dr. Carlos Manoel (Radioterapia), Dulce Couto (Farmácia), Cristiane Lourenço (Quimioterapia) e Nivaldo Pinho (Nutrição) pelas importantes colaborações. Aos meus companheiros de mestrado, por terem compartilhado momentos felizes e apoiado nas situações difíceis e, hoje, com todos os obstáculos superados, nosso sonho está se realizando. Aos amigos e familiares que estiveram presentes e puderam acompanhar minha trajetória, me dando o apoio que tanto precisei. A minha alegria de hoje também é de vocês, pois seus carinhos e estímulos foram armas para essa minha vitória. Muitos obstáculos foram impostos para mim durante a concretização deste sonho, mas graças a vocês eu não fraquejei! v

7 Sem sonhos, a vida não tem brilho. Sem metas, os sonhos não têm alicerces. Sem prioridade, os sonhos não se tornam reais. Sonhe, trace metas, estabeleça prioridade e corra riscos para executar seus sonhos. Melhor é errar por tentar do que errar por se omitir! Não tenhas medo dos tropeços da jornada. Não podemos esquecer que nós, ainda que incompleto, fomos o maior aventureiro da história. Augusto Cury vi

8 RESUMO Este estudo teve como objetivo geral estimar os custos diretos da assistência oncológica do câncer de pulmão não pequenas células avançado (estádio IIIB/IV) metastático para uma coorte de 277 pacientes matriculados no INCA no ano de 2011 e acompanhados por até 18 meses. Os custos foram estimados sob a perspectiva do Instituto Nacional do câncer (INCA), como prestador de serviços de referência para o SUS. Foram considerados somente os custos médicos diretos, sendo identificados e quantificados, por paciente, os insumos utilizados na produção de serviços/procedimentos, aos quais foram atribuídos valores monetários. Tais serviços/procedimentos foram alocados por fases da assistência oncológica estabelecidas para este estudo: (1) fase inicial procedimentos relativos ao diagnóstico; (2) fase de manutenção: procedimentos relativos ao tratamento proposto; e (3) fase terminal: período de três meses que antecede o óbito. As análises realizadas tiveram caráter descritivo, focalizando as distribuições de variáveis sóciodemográficas, clínicas, relativas ao uso de tecnologias de diagnóstico e tratamento e, centralmente, relativas aos custos (expressos em reais) do cuidado à doença na população do estudo. Metade da coorte foi a óbito em pouco mais de seis meses. Houve perda de seguimento de alguns pacientes incluídos no estudo, enquanto outros ainda se mantiveram vivos após o período de observação estabelecido, mas, ainda assim, avalia-se que, para cerca de 80% dos pacientes, as estimativas aqui apresentadas sejam satisfatoriamente fidedignas ao cuidado da doença, sob a perspectiva de um prestador de referência do SUS. Em termos globais a coorte correspondeu a um custo de R$ ,91, dos quais 71,5% relacionados à atenção ambulatorial e 28,5% à atenção hospitalar (internações). Na atenção ambulatorial, predominaram os custos com radioterapia (34%) e quimioterapia (22%). Adicionalmente, os resultados apontaram para a incidência de custos menores na fase inicial de tratamento (7,2%), mais focada em exames, custos muito elevados na fase de manutenção (61,6%), e custos também elevados na fase terminal (31,2%). Por fim, identificaram-se diferenças estatisticamente significativas das médias dos custos por faixas etárias, níveis de escolaridade, desempenho físico e tipo histológico. Os resultados deste estudo não são facilmente comparáveis com os de outros nacionais e internacionais por diferenças metodológicas, ainda quem alguns padrões de semelhança possam ser destacados. Avalia-se que as estimativas obtidas sejam grandemente fidedignas, fornecendo elementos para a gestão do serviço, bem como para estudos que redundem em formas mais racionais de alocação de recursos. Palavras-chave: câncer do pulmão; carcinoma de pulmão de células não pequenas; custos de cuidados de saúde; custos hospitalares; hospital público. vii

9 ABSTRACT This study aimed to estimate the direct costs of oncology care of lung cancer advanced non-small cell (stage IIIB / IV) metastatic to a cohort of 277 patients enrolled in INCA in 2011 and followed for up to 18 months. Costs were estimated from the perspective of the National Cancer Institute (INCA), and reference services provider to the NHS. We considered only the direct medical costs, identified and quantified, per patient, the raw materials used in the production of services / procedures, to which monetary values were assigned. These services / procedures were allocated in stages of cancer care established for this study: (1) early stage - procedures for diagnosis; (2) maintenance phase: procedures for the proposed treatment; and (3) the terminal phase: three months prior to death. The analyses were descriptive, focusing on the distribution of sociodemographic variables, clinical, on the use of diagnostic and treatment technologies and, and centrally, on costs care (expressed in Reais) of disease in the studied population. Half cohort died in just over six months. There was loss of some patients included in the study, while still others remained alive after the established observation period, but still, it is evaluated that for about 80% of patients, the estimates presented here are satisfactorily reliable to care of the disease, from the perspective of a SUS reference provider. Overall cohort corresponded to a cost of R$ 2,473,559.91, of which 71.5% related to ambulatory care and 28.5% for hospital care (hospitalization). At the outpatient care, radiotherapy costs were predominant (34%) and chemotherapy (22%). In addition, the results showed the incidence of lower costs in the initial phase of treatment (7.2%), more focused on exams, very high costs in the maintenance phase (61.6%), and also high costs in the terminal phase (31.2%). Finally, we identified differences statistically significant in mean costs per age groups, education levels, physical performance and histological type. The results of this study are not easily comparable with those of other national and international by methodological differences, even though some patterns can be highlighted. It is evaluated that the resulting estimates are largely reliable, providing elements for service management, as well as studies that address more rational forms of resource allocation. Key-words: lung neoplasm; non-small cell lung cancer; health care costs; hospital costs; public hospital. viii

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Níveis de precisão em custos hospitalares Figura 2 - Matriz metodológica: Figura 3 - Níveis de Acurácia Figura 4 - Fluxograma de inclusão dos pacientes no estudo Figura 5 - Tipos histológicos de câncer de pulmão Figura 6 - Fases da assistência oncológica no cuidado Figura 7 - Distribuição (%) das razões de exclusão do estudo de casos de câncer de pulmão não pequenas células Figura 8 - Curva de sobrevivência (meses) de pacientes com CPNPC avançado tratados no INCA com base no método de Kaplan-Meier. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Figura 9 - Distribuição dos percentuais do custo ambulatorial correspondentes aos diferentes componentes do cuidado Figura 10 - Distribuição dos pacientes por grupos (n=277) Figura 11 - Custo ambulatorial por grupo de pacientes (n=277) Figura 12 - Custo em internação por grupo de pacientes (n=277) Figura 13 - Custos totais por grupo de pacientes (n=277) Figura 14 - Gráfico de Kaplan-Meier de sobrevivência por quartis do custo de tratamento ix

11 LISTA DE QUADROS E TABELAS Quadro 1 - Classificação TNM do câncer de pulmão Quadro 2 - Grupamentos por estádios Quadro 3 - Categorias dos custos Quadro 4 - Inclusão e exclusão dos custos de acordo com a perspectiva de análise Quadro 5 - Características das avaliações econômicas Quadro 6 - Valoração dos procedimentos/serviços/insumos consumidos Quadro 7 - Insumos por kit de procedimento Quadro 8 - Componentes da Diária Hospitalar Quadro 9 - Grau de incerteza dos itens utilizados para levantamento dos custos Tabela 1 - Gastos Federais com serviços oncológicos no SUS entre Tabela 2 - Características sóciodemográficas, comportamentais e clínicas da população do estudo (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 3 - Sítios de metástase entre os pacientes com estadiamento IV ao diagnóstico (n=186). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 4 - Tipos de comorbidades entre os pacientes portadores de comorbidades (n=133). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 5 - Exames de imagem realizados por fase e origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no inca, Tabela 6 - Custos dos exames de imagem ambulatoriais por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 7 - Custos dos exames de imagem durante internação por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 8 - Exames de laboratório realizados por fase e origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, x

12 Tabela 9 - Custos dos exames laboratoriais no ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 10 - Ccustos dos exames laboratoriais em internação por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 11 - Exames e procedimentos anátomo-patológicos realizados por fase e origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 12 - Custos dos exames e procedimentos anátomopatológicos no ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 13 - Custos dos exames e procedimentos anátomopatológicos em internação por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 14 - Outros exames e procedimentos realizados por fase e origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 15 - Custos dos outros exames e procedimentos no ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 16 - Custos dos outros exames e procedimentos em internação por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 17 - Transfusão de sangue e hemoderivados realizados por fase e origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 18 - Custos das transfusões de sangue e hemoderivados em ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 19 - Custos das transfusões de sangue e hemoderivados em internação por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 20 - Consultas com profissionais de saúde realizados por fase e origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 21 - Custos das consultas ambulatoriais com profissionais de saúde por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 22 - Custos das consultas hospitalares com profissionais de saúde por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 23 - Custos com medicamentos de uso ambulatorial por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 24 - Custos com medicamentos de uso hospitalar por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, xi

13 Tabela 25 - Internações e diárias hospitalares por motivo e por fase. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 26 - Custos das diárias hospitalares por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 27 - Distribuição dos esquemas quimioterápicos por fase. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 28 - Custos (fixo/variável/ total) por esquema de quimioterapia em ambulatório durante a fase de manutenção entre os pacientes submetidos à quimioterapia. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 29 - Custos (fixo/variável/total) por esquema de quimioterapia em ambulatório durante a fase terminal entre os pacientes submetidos à quimioterapia. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 30 - Custos totais (fixo + variável) com quimioterapia em ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 31 - Distribuição das fontes de radiação por fase. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 32 - Custos com tratamento e planejamento em ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 33 - Atendimentos em emergência hospitalar por fase. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tabela 34 - Distribuição dos custos totais ambulatoriais e de internação (n=277). Estimativa de custos da assistência CPNPC no INCA, Tabela 35 - Comparação das médias do custo total pelo teste Kruskal-Wallis. (n=277). Estimativa de custos da assistência CPNPC no INCA, xii

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15 Lista de Abreviaturas APAC - Autorizações de Procedimentos de Alto Custo ARPC/INCA - Área Representativa de Pesquisa Clínica/INCA ATS - Avaliação de Tecnologias em Saúde BI - Business Intelligence CEP - Comitê de Ética em Pesquisa CONITEC - Comissão Nacional para Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde CPNPC - Câncer de Pulmão Não Pequenas Células DCNT - Doenças Crônicas Não Transmissíveis ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group ecrf - Ficha de coleta de dados eletrônica EGFR - Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico EMS - Enterprise Management System FBH - Federação Brasileira dos Hospitais INCA - Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva OMS - Organização Mundial da Saúde PIB - Produto Interno Bruto PS - Performance Status SEER - Surveillance, Epidemiology and End Results SUS - Sistema Único de Saúde TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido xiv

16 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 1 CÂNCER DE PULMÃO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E HISTOLÓGICOS, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E O PAPEL DO INCA Epidemiologia e etiologia Aspectos histológicos Diagnóstico, estadiamento e prognóstico da doença Tratamento do câncer de pulmão não pequenas células O papel do INCA FUNDAMENTOS TEÓRICO-CONCEITUAIS PARA AS ESTIMATIVAS DO CUSTO DA ASSISTÊNCIA ONCOLÓGICA DO CÂNCER DE PULMÃO Fundamentação teórica Definição e classificação geral dos custos Perspectivas de Análise Metodologias de custeio O custo nas avaliações econômicas em saúde O custo do câncer e os gastos em saúde O custo do tratamento do câncer de pulmão no Brasil MÉTODOS Desenho do estudo População do estudo Critério de inclusão Critério de exclusão Perspectiva de análise e estimativa dos custos Identificação dos custos relevantes à avaliação Horizonte de tempo Fontes de dados xv

17 4.7 Estimativa dos recursos usados Análise dos dados Questões éticas RESULTADOS Características da população do estudo Uso de recursos diagnósticos e terapêuticos e custos associados Exames de imagem Exames de laboratório Procedimentos e exames anátomopatológicos Outros exames e procedimentos Transfusão de Sangue e Hemoderivados Consultas com profissionais de saúde Medicamentos (exceto quimioterápicos) Internações Quimioterapia Radioterapia Emergência Custos ambulatoriais e de internação Comparação dos custos de tratamento por características sócio-demográficas, comportamentais e clínicas Grau de incerteza dos itens utilizados para levantamento dos custos DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICE A - Guia de preenchimento da CRF APÊNDICE B - Aprovação CEP/FIOCRUZ APÊNDICE C - Aprovação CEP/INCA xvi

18 1 INTRODUÇÃO Estima-se, para 2015, a ocorrência de 57,3 milhões de mortes no mundo, sendo 39,2 milhões (68,4%) decorrentes de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Entre estas, 17,9 milhões (31,2%) por doenças cardiovasculares, 8,7 milhões (15,2%) por cânceres e 4,2 milhões (7,3%) por doenças respiratórias (WHO, 2014). O câncer, dentre as DCNT, vem se tornando cada vez mais incidente. Nas últimas décadas, ganhou uma projeção maior, convertendo-se em um evidente problema de saúde pública mundial. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que, no ano 2030, podem-se esperar 27 milhões de casos incidentes e 12,6 milhões de mortes por câncer, sendo 2,4 milhões (19,0%) por câncer de traqueia, brônquios e pulmão (WHO, 2014). O aumento considerável do câncer pode ser atribuído aos comportamentos e estilos de vida associados com o desenvolvimento econômico e urbanização (por exemplo, tabagismo, má alimentação, sedentarismo e padrões reprodutivos). Os cânceres relacionados a esses fatores como o de pulmão, mama, cólon e reto, estão aumentando em países de economia em transição (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2014; ECONOMIST INTELLIGENCE UNIT, 2009). Estimativas indicam que o número de casos novos de câncer de pulmão em 2020, comparado a 2009, será 40,3% maior em países de renda baixa e 38,4% maior em países de renda média inferior. Nos países de renda média alta e renda alta, o crescimento será de 23,4% e 24,2%, respectivamente (ECONOMIST INTELLIGENCE UNIT, 2009). Embora a incidência geral do câncer seja mais baixa na América Latina (16: ) do que na Europa (264: ) ou nos Estados Unidos (300: ), a mortalidade é maior. Isso acontece principalmente pelo diagnóstico da doença em 1

19 estádios mais avançados e está parcialmente relacionado ao acesso mais difícil ao tratamento da doença. A razão mortalidade/incidência para a América Latina é de 0,59, enquanto na União Europeia ela é 0,43 e nos Estados Unidos 0,35 (GOSS et al., 2013). Seguindo a tendência mundial, o Brasil tem apresentado importantes alterações no perfil das enfermidades que afetam a população. A partir dos anos 60, as doenças infecciosas e parasitárias foram sendo substituídas pelas doenças do aparelho circulatório e pelas neoplasias e deixaram de ser a principal causa de morte. De acordo com dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS), as principais causas de óbitos em 2010 foram causas externas (27,6%), seguidas pelas doenças do aparelho circulatório (20,0%) e neoplasias (16,4%). Esse progressivo aumento da incidência e da mortalidade por doenças crônico-degenerativas, característica da transição epidemiológica, tem como principal fator o envelhecimento da população, que é o resultado do ativo processo de urbanização e das ações de promoção e recuperação da saúde (IBGE, 2008). Como no resto do mundo, as DCNT estão assumindo prioridade crescente, e o Brasil vem enfrentando esse desafio com políticas de promoção da saúde, prevenção e controle, demandando dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) intenso esforço para a oferta de atenção adequada. Além das perdas humanas causadas pelas mortes decorrentes do câncer (cujas perdas econômicas são difíceis de medir), o custo financeiro é substancial e impõe um grande desafio, especialmente para os sistemas de saúde de acesso universal, como é o caso do Brasil. O cuidado aos pacientes com câncer demanda gastos elevados não somente pela expressão epidemiológica da doença, como também pelo processo de incorporação de novas tecnologias de custos crescentes. Por outro lado, fatores como o atraso no diagnóstico, incorporação lenta de novas tecnologias nos serviços e presença de áreas desprovidas de acesso aos serviços especializados, são razões plausíveis para resultados ruins ainda observados (FEATHERSTONE & WHITHAM, 2010). Cabe ressaltar que para a incorporação de novas tecnologias deve-se levar em consideração o ganho real de benefício esperado para que a mesma seja de fato incorporada na prática médica. O que se nota são pequenos ganhos com um custo altamente elevado, razões pelas quais possivelmente essas tecnologias são incorporadas de forma incipiente. 2

20 O controle do câncer depende de um conjunto de ações em diversas áreas, requerendo o uso de equipamentos, medicamentos e procedimentos técnicos de alto custo. Além disso, os serviços de assistência oncológica são insuficientes, por vezes ineficazes e mal distribuídos geograficamente, sendo a disponibilidade de informações para tomada de decisão ainda um desafio no cenário brasileiro. A oncologia é uma área que incorre em muitos gastos em saúde e à qual é atribuída uma carga de doença elevada a ser enfrentada no sistema de saúde, em um cenário de crescente necessidade de investimentos, recursos finitos e imposição da busca de estratégias mais efetivas e eficientes. Conhecer os seus custos e principais direcionadores é fundamental para que se estabeleçam critérios para uma alocação de recursos que otimize os melhores resultados potenciais. Este trabalho centra-se no câncer de pulmão, que é o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando aumento de 2% por ano na sua incidência mundial. De acordo com dados do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), no fim do século XX, o câncer de pulmão se tornou uma das principais causas de morte evitáveis, já que está muito associado ao tabagismo, com diagnóstico geralmente em estádios avançados, uma vez que a sintomatologia nos estádios iniciais da doença não é comum. Com isso, permanece como uma doença altamente letal, com uma taxa de mortalidade de aproximadamente 86%. Recente estudo demonstrou uma razão de mortalidade/incidência de, aproximadamente, 0,95 em homens e 0,86 em mulheres (INCA, 2014). Tendo em vista que os registros nacionais sobre os custos da assistência oncológica do câncer de pulmão no Brasil ainda são pouco explorados, faz-se pertinente buscar conhecê-lo melhor, sendo apropriado considerar a perspectiva de um hospital público de referência no tratamento desta enfermidade no SUS. A escolha do INCA se faz pela sua inserção dentro da estrutura do MS e pela sua importância como prestador de serviços oncológicos. Esta instituição de saúde é vinculada ao Ministério da Saúde como um centro de referência da Alta Complexidade prestador de assistência direta aos pacientes com câncer. Além disso, o INCA é o responsável pela implementação, em âmbito nacional, da Política Nacional de Atenção Oncológica, que destaca, entre seus componentes fundamentais, o desenvolvimento de 3

21 um sistema de informação que possa oferecer ao gestor subsídios para tomada de decisão no processo de planejamento, avaliação e controle. O trabalho aqui apresentando assume que o conhecimento acerca dos custos envolvidos na assistência aos pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado/metastático de pacientes tratados no INCA pode proporcionar estimativas para a rede pública de saúde, tanto pelo perfil dos pacientes como por refletir gastos do SUS como prestador de serviços. Busca então contribuir para o conhecimento sobre tais custos, visando a fornecer informações para gestores, tomadores de decisões, auditores e, principalmente, formuladores de políticas de saúde, sobre os recursos consumidos e os principais componentes de custos e sua incidência sobre os custos totais. Além disso, pretende prover elementos para o desenvolvimento de futuros estudos de avaliação econômica, envolvendo simulação e modelagem, com vistas à alocação de recursos de forma mais eficiente. O objetivo geral deste estudo é estimar os custos diretos da assistência oncológica do câncer de pulmão não pequenas células avançado (estádio IIIB/IV) sob a perspectiva de um hospital público de referência para o SUS. Os objetivos específicos contemplados são: (1) estimar os custos do tratamento inicial (diagnóstico), custos de cuidados de manutenção (tratamento) e os custos do tratamento terminal (últimos três meses anteriores ao óbito); e (2) explorar relações entre os custos e as variáveis demográficas e clínicas. 4

22 2 CÂNCER DE PULMÃO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E HISTOLÓGICOS, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E O PAPEL DO INCA 2.1 Epidemiologia e etiologia Estimativas de 2014, também válidas para o ano de 2015, apontam para a incidência no Brasil de aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, incluindo os casos de pele não melanoma, denotando a magnitude do problema do câncer no país (INCA, 2014). Estima-se que casos, entre os incidentes, correspondam ao câncer de pulmão, sendo casos em homens e em mulheres. Esses valores indicam um risco de 16,79 casos novos a cada 100 mil homens e 10,75 a cada 100 mil mulheres (INCA, 2014). Em 2015 o câncer de pulmão surge em sétimo lugar em uma lista das vinte principais causas de morte no mundo, sendo responsável por 2,9% de todas as mortes (23/ pessoas). Numa projeção para 2030, passa ao sexto lugar, correspondendo a 3,4% das mortes estimadas (29/ pessoas) (WHO, 2013). Globalmente, a incidência do câncer de pulmão é mais que o dobro em homens, quando comparado a mulheres (2,5: 1,0). Em 2008, as maiores taxas de incidência foram observadas na Europa Central e Oriental (57 por ). A parcela de homens fumantes também é alta na região, com a Rússia, Ucrânia e Bielorrússia tendo 70%, 64% e 64% dos homens fumando qualquer forma de tabaco, respectivamente. Entre as mulheres há uma variabilidade ainda maior na incidência do câncer de pulmão, chegando a quarenta vezes, entre as regiões do mundo. Em 2008, as maiores taxas de incidência se localizaram na América do Norte (36 por ). Apesar da proporção de fumantes ser moderada entre as mulheres nos EUA (cerca de 22% das mulheres 5

23 fumam algum produto derivado do tabaco), as atuais taxas de incidência de câncer de pulmão estão relacionadas ao início precoce do uso do tabaco, com cerca de 30% das mulheres tendo começado a fumar cigarros na década de As taxas de incidência de câncer de pulmão foram menores em quatro das cinco regiões africanas (1-2 por ). A prevalência do tabagismo também é atualmente muito baixa nestas regiões, mas é esperado um aumento no futuro, como já acontece com os homens (ALBERG & SAMET, 2003; JEMAL et al., 2011). A Sociedade Americana de Câncer estima que cerca de novos casos de câncer deverão ser diagnosticados em 2015 nos EUA, chegando a mortes/ano. Em relação ao câncer de pulmão, estima-se cerca de novos casos ( em homens e em mulheres) e cerca de mortes ( em homens e entre as mulheres). O câncer de pulmão será o responsável por cerca de 27% de todas as mortes por câncer e é, de longe, a principal causa de morte por câncer entre homens e mulheres. A cada ano, mais pessoas morrem de câncer de pulmão do que de cólon, mama e próstata combinados (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2015). Estima-se que mais de 30% das mortes por câncer poderiam ser evitadas revertendo ou evitando fatores de risco, incluindo o uso do tabaco (WHO, 2013). Os fumantes correm um risco mais elevado de adoecer por câncer e outras doenças crônicas do que aqueles que não fumam. O tabagismo é a principal causa isolada evitável de câncer, estando associado não somente ao câncer de pulmão, mas também ao câncer de laringe, pâncreas, fígado, bexiga, rim e leucemia mielóide. Combinado ao consumo de álcool é fator e risco para o câncer de cavidade oral e esôfago (INCA, 2014). O uso do tabaco é o principal fator de risco para o câncer, relacionando-se a cerca de 22% das mortes globais por câncer e 71% das mortes globais por câncer de pulmão. É responsável por 90% dos casos de câncer de pulmão em homens e 79% dos casos em mulheres, cujo o risco para fumantes passivos é estimado como 30% maior comparado a quem nunca fumou e não está exposto. Em 2008 mais de um bilhão de pessoas eram fumantes no mundo e na década de 2030 estima-se que esse total chegue a dois bilhões, sendo a maior parte em países em desenvolvimento. O risco dos fumantes 6

24 desenvolverem câncer de pulmão depende da duração do tempo do uso de tabaco, do número de cigarros fumados por dia, da idade de início do uso, do tipo de cigarro, da intensidade da inalação da fumaça e da susceptibilidade genética (ALBERG & SAMET, 2003; DRESLER, 2010). Outros fatores de risco notórios para o câncer de pulmão incluem exposição a carcinógenos ocupacionais e ambientais como amianto, arsênico, radônio e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, além da radiação, poluição do ar e escape de motores diesel. Em países industrializados, estima-se que de 5% a 10% dos casos de câncer de pulmão sejam relacionados a esse tipo de exposição. Além disso, repetidas infecções pulmonares, tuberculose pregressa e deficiência ou excesso de vitamina A também são considerados como fatores de risco para o surgimento da neoplasia. A susceptibilidade genética exerce um papel que favorece o desenvolvimento de câncer de pulmão, especialmente naqueles que apresentam a doença em uma idade jovem (ALBERG & SAMET, 2003; AMERICAN CANCER SOCIETY, 2015; INCA 2014). O consumo de vegetais e frutas tem demostrado um efeito protetor, particularmente porque esses alimentos contêm carotenóides que possuem propriedades antioxidantes. Entretanto, o controle do tabaco continua sendo a principal forma de diminuição da incidência desta neoplasia (ALBERG & SAMET, 2003; INCA, 2014). 2.2 Aspectos histológicos Existem dois principais tipos histológicos de câncer de pulmão: câncer de pulmão não pequenas células, representando cerca de 85% de todos os casos, e câncer de pulmão pequenas células, responsável por aproximadamente 15% dos casos (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012). O CPNPC pode ser classificado em três principais subtipos histológicos: adenocarcinoma (atualmente em torno de 40% dos casos), carcinoma de células escamosas (25 a 30%) e carcinoma de grandes células (10 a 15%) (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012). 7

25 Dados nacionais apresentados em 2010 numa análise realizada em 281 prontuários médicos tratados em serviço privado, no período de 01 de janeiro de 1997 a 31 de Dezembro de 2008, indicaram que os pacientes com CPNPC representaram 83% de todos os pacientes com câncer de pulmão e que 64,5% dos casos eram de adenocarcinoma, seguido por 24,9% epidermóide e 4,2% de grandes células (MASCARENHAS & LESSA, 2010). O carcinoma epidermóide era o subtipo mais frequente no passado, porém nas últimas décadas houve um crescimento do número de casos de adenocarcinomas, sendo este atualmente o subtipo histológico mais frequente. Os principais fatores para esta inversão histológica se deve, dentre outras causas, a suscetibilidade genética e, principalmente, mudanças nos componentes químicos usados na fabricação dos cigarros (ALBERG & SAMET, 2003; GRAY, 2006). 2.3 Diagnóstico, estadiamento e prognóstico da doença O diagnóstico de câncer é feito através de exame anatomopatológico de citologia ou, preferencialmente, de biópsia confirmando o diagnóstico (INCA, 2011). No INCA, os pacientes são encaminhados após um diagnóstico inicial sugestivo (através de imagem) ou confirmatório (através de biópsia) da doença. Neste último caso, é feito uma revisão do laudo anátomopatológico inicial para confirmação da doença. A extensão da doença é estimada através de exames de imagens, e o estádio da doença no momento do diagnóstico é um dos fatores preditores para o seu tratamento e prognóstico, largamente utilizado na prática clínica. Para uniformizar os achados sobre a extensão de acometimento das neoplasias foi desenvolvido, em 1968, o sistema TNM 1 (INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER, 2002). Este sistema é uma classificação clínica pré-tratamento onde o T indica a extensão do tumor primário (T1 a T4), N representa a ausência ou presença e extensão da metástase para linfonodos regionais (N1 a N3) e M refere-se à ausência ou presença de metástases distantes (M0 e M1). Atualmente encontra-se na sua 7ª edição, publicada em 2009 (IASLC, 2009). 1 TNM - Classification of Malignant Tumours é o sistema mais usado para a classificação de tumores malignos e a descrição de sua extensão anatômica, desenvolvido e publicado pela União Internacional contra o Câncer - UICC. (INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER, 2002) 8

26 Os principais objetivos da utilização desta classificação são: auxiliar o médico assistente a planejar o tratamento, fornecer informações sobre o prognóstico da doença, avaliar o resultado do tratamento, facilitar a troca de informações entre diferentes centros de tratamento e contribuir para a contínua investigação sobre o câncer. Sua principal proposta é prover um método que possa transmitir experiência entre os profissionais sem ambiguidade de interpretação (IASLC, 2009). De um modo geral, este sistema é uma avaliação sintetizada para descrever a extensão de um tumor (Quadro 1). Após determinar os valores TNM, estes são agrupados em estádios de doença (I doença inicial ao IV doença metastática). A classificação TNM e o grupo de estádio da doença, uma vez firmado, são utilizados como primeira ferramenta no planejamento do tratamento (INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER, 2002). Há de se esclarecer que a extensão do tumor ao diagnóstico é imutável, não se mudando, por exemplo, para IV, o estádio de um caso recidivado com metástase(s) após ter sido tratado em estádio 0, I, II ou III. O estadiamento da doença representa diferentes fases de evolução da doença, que correspondem a diferentes prognósticos e definem as opções terapêuticas. Os estádios servem como base para a consideração de custos da doença, pois expressam gravidades e necessidades terapêuticas diferenciadas. 9

27 Quadro 1 - Classificação TNM do câncer de pulmão T - Tumor Primário TX O tumor primário não pode ser avaliado, ou tumor detectado pela presença de células malignas no escarro ou lavado brônquio, mas não visualizado em diagnóstico por imagem ou broncoscopia. T0 Não há evidência de tumor primário Tis Carcinoma in situ T1 Tumor com 3 cm ou menos em sua maior dimensão, circundado por pulmão ou pleura visceral, sem evidência broncoscópica de invasão mais proximal que o brônquio lobar (i.e., sem invasão do brônquio principal) 1 T2 Tumor com qualquer das seguintes características de tamanho ou extensão: todo o pulmão. T3 Tumor de qualquer tamanho que invade diretamente qualquer uma das seguintes estruturas: parede torácica (inclusive os tumores do sulco superior), diafragma, pleura mediastinal, pericárdio parietal; ou tumor do brônquio principal com menos de 2 cm distalmente à carina 1 mas sem envolvimento da mesma; ou tumor associado com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmão T4 Tumor de qualquer tamanho que invade qualquer das seguintes estruturas: mediastino, coração, grandes vasos, traquéia, esôfago, corpo vertebral, carina; ou nódulo(s) tumoral(ais) distinto(s) no mesmo lobo; tumor com derrame pleural maligno 2 Notas: 1. A disseminação superficial, rara, de tumor de qualquer tamanho, com invasão limitada à parede brônquica, que pode se estender proximalmente até o brônquio principal, é também classificada como T1. 2. A maioria dos derrames pleurais associados com o câncer de pulmão é devida ao tumor. Entretanto, em alguns pacientes, múltiplos exames citopatológicos do líquido pleural são negativos para células malignas, e o líquido não é sanguinolento e nem um exsudato. Quando isso ocorrer e o julgamento clínico evidenciar que o derrame não está relacionado com o tumor, o derrame será excluído como elemento de estadiamento e o paciente deve ser classificado como T1, T2 ou T3. N- Linfonodos Regionais NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais N1 Metástase em linfonodos peribrônquicos e/ou hilares homolaterais e nódulos intrapulmonares, incluindo o comprometimento por extensão direta N2 Metástase em linfonodo(s) mediastinal(ais) homolateral(ais) e/ou em linfonodo(s) subcarinal(ais) N3 Metástase em linfonodo(s) mediastinal(ais) contralateral(ais), hilar(es) contralateral(ais), escaleno(s) homoou contralateral(ais), ou em linfonodo(s) supra-clavicular(es) M - Metástase à Distância MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada M0 Ausência de metástase à distância M1 Metástase à distância, inclusive nódulo(s) tumoral(is) distinto(s) num lobo diferente (homolateral ou contralateral) Fonte: Elaboração própria a partir de INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER, Pelo sistema TNM (Quadro 2) os pacientes com estádio IIIB são classificados como tendo qualquer valor de T - tamanho do tumor, N3 - presença de metástases em linfonodos do mediastino contralateral, hilo contralateral, escaleno ipsolateral ou contralateral ou linfonodos supraclaviculares e M0 - sem metástase à distância. O estádio IIIB também pode ser classificado como tendo T4 - tumor de qualquer tamanho que invade mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, esôfago, carina, corpo vertebral ou nódulos pulmonares em lobos diferentes, ipsilaterais, N2 - com metásteses em linfonodos em mediastino ipsolateral e/ou linfonodos subcarinais e M0 - sem 10

28 metástase à distância. Já os pacientes com estádio IV são classificados quando apresenta qualquer valor de T, qualquer valor de N e M1 - presença de nódulos pulmonares em lobos contralaterais, envolvimento da pleura e pericárdio ou com metástase à distância (IASLC, 2009; INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER, 2002). Quadro 2 - Grupamentos por estádios N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 (nódulo no mesmo lobo) IIB IIIA IIIA IIIB T4 (extensão) IIIA IIIA IIIB IIIB M1 IV IV IV IV Fonte: Elaboração própria a partir de INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER, A etapa de avaliação da extensão da doença é um ponto crítico na prática clínica, pois ela determina a escolha do tratamento e é preditora do prognóstico da doença. A grande maioria dos pacientes se apresenta com doença avançada ou metastática (estádio IIIB/IV) ao diagnóstico. Um exemplo disso são os casos analisados, tendo como base o programa de Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos, que coleta informações sobre a incidência de câncer na população daquele país. Do total de casos, (29,6%) foram diagnosticados no estádio I, (6,1%) no estádio II, (12,1%) no estádio IIIA, (17,6%) no estádio IIIB, e (34,6%) no estádio IV (WISNIVESKY; YANKELEVITZ; HENSCHKE, 2005). No Brasil, uma análise das Autorizações de Procedimentos de Alto Custo (APAC) processada em 2010 revelou que 60,5% dos pacientes com câncer foram diagnosticados em estadiamento avançado (estádios III e IV), fato que se agrava nas neoplasias de brônquios e pulmões, com 87,9% dos casos diagnosticados em estadiamento III e IV (BRASIL, 2011). Segundo dados do programa SEER, a probabilidade de sobrevida em cinco anos é estimada em 53,3% para doença localizada, 26% para doença regional e 3,9% para doença metastática (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012). Portanto, quanto maior o estádio em que se encontra o paciente, menores são as expectativas de sobrevida. 11

29 Dados nacionais apresentados por Mora (2004), relativos a 585 pacientes com neoplasia maligna de pulmão, acompanhados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, no município do Rio de Janeiro, entre 1978 e 2002, mostraram que 29% dos pacientes foram diagnosticados no estádio IIIB e 38,7% no estádio IV, totalizando 67,7% dos casos. Para estes pacientes em estádios avançados de câncer de pulmão não pequenas células, a probabilidade de sobrevida global em 1, 3 e 5 anos foi de 16,2%, 2,8% e 1,2 %, respectivamente. As probabilidades de sobrevida entre pacientes no estádio IIIB foram 21,5% (1 ano), 5,6% (3 anos) e 2,8% (5 anos), e, entre pacientes no estádio IV, 13,0% (1 ano), 0,5% (3 anos) e 0,0% (5 anos). A sobrevida mediana foi maior para os pacientes de estádio IIIB (6,2 meses, IC95% 5,0 7,6), quando comparados aos de estádio IV (4,2 meses, IC95% 3,7 5,4). Outro estudo nacional, realizado por Polato e colaboradores (2013), analisou a sobrevida em pacientes com câncer de pulmão tratados no Sistema Único de Saúde entre os anos de 2002 e A grande maioria dos pacientes (88,8%) foi diagnosticada e tratada com doença avançada (estádios III e IV). A probabilidade de sobrevida inferior a 1 ano foi de 45% e superior a 5 anos de 16% para os pacientes submetidos à radioterapia e/ou à quimioterapia, com ou sem cirurgia associada, para tratamento da doença. No conjunto, 74,4% dos óbitos relacionaram-se ao câncer de pulmão. A demora na detecção do câncer acarreta o diagnóstico em estádio mais avançado e, consequentemente, o aumento da probabilidade de ocorrência de sintomas debilitantes, fracasso das intervenções e desfechos desfavoráveis. De acordo com o estudo citado anteriormente, o tempo entre o diagnóstico e a entrada em tratamento variou de 0 a dias, com média de 73 dias e mediana de 31 dias (POLATO et al., 2013). No estudo publicado por Mora (2004), o tempo entre as manifestações clínicas e a primeira consulta não afetou o estadiamento inicial dos pacientes de forma significativa, mas gerou diferenças nas chances de receber tratamento. Os pacientes que demoraram mais a chegar no hospital, tiveram, proporcionalmente, menos tratamentos. O tempo até o diagnóstico após o início das primeiras manifestações clínicas teve uma mediana de 3,8 meses. 12

30 No mesmo estudo, pacientes que demoraram mais tempo para chegar ao hospital, levaram um tempo menor entre a primeira consulta e o início do tratamento (< 1,6 meses). O grupo que levou menos que 1,6 meses para iniciar o tratamento, demorou em média 3,7 meses (DP 3,9) e mediana de 2,7 meses para chegar ao hospital após o início das manifestações clínicas. Já o grupo que demorou 1,6 meses ou mais para iniciar o tratamento (grupo de melhor sobrevida), levou 2,1 meses (DP 3,9) e mediana de 2,2 meses para chegar ao hospital após iniciados os sintomas (MORA, 2004). Uma possível explicação do autor para o achado é que os pacientes que demoraram menos para iniciar tratamento já haviam demorado mais para chegar ao hospital ou, devido à gravidade da doença, não podiam esperar muito pelo início do tratamento. Outra possível explicação é que no grupo de pacientes que demoraram mais para iniciar tratamento encontravam-se os pacientes que evoluíram ao óbito precoce antes do início de qualquer intervenção terapêutica. Assim, a maior demora em iniciar o tratamento pode ter selecionado pacientes cujas comorbidades e comportamento biológico da doença permitiam uma maior sobrevida. Como forma de minimizar estes impactos, a Secretaria de Atenção à Saúde publicou a Portaria nº 876, de 16 de maio de 2013, que dispõe sobre a aplicação da Lei nº , de 22 de novembro de 2012, que versa a respeito do primeiro tratamento do paciente com neoplasia maligna comprovada, no âmbito do SUS. Esta portaria fixa o prazo de 60 (sessenta) dias para fins do primeiro tratamento cirúrgico ou quimioterápico ou radioterápico do paciente no SUS, a partir do registro do diagnóstico no prontuário do paciente 2 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). Países da América Latina e do Caribe estão lutando para responder à crescente morbidade e mortalidade decorrentes da doença avançada. Os sistemas de saúde desses países enfrentam muitos desafios no tratamento de pacientes com câncer avançado, tais como: financiamento inadequado; distribuição desigual de recursos e serviços; número, treinamento e distribuição de pessoal e equipamento inadequados; falta de tratamento adequado para muitas populações com base em fatores socioeconômicos, geográficos, 2 De acordo com o 2º do Art. 3º, não se aplica o prazo previsto no "caput" os seguintes casos de neoplasia maligna: I - câncer não melanótico de pele dos tipos basocelular e espinocelular; II - câncer de tireóide sem fatores clínicos pré-operatórios prognósticos de alto risco; e III - casos sem indicação de tratamento descritos no art. 2º (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013) 13

31 étnicos dentre outros. Ações imediatas e deliberadas devem ser tomadas para evitar esse cenário (GOSS et al., 2013). Num país como o Brasil, onde nos deparamos com sérios problemas na área da Saúde Pública, como o difícil acesso da população aos serviços especializados e habilitados em Oncologia que atendam pelo Sistema Único de Saúde, pacientes portadores de câncer tendem a procurar orientação médica e tratamento com a doença num estágio muito avançado, o que dificulta sua remissão e traz sérios obstáculos ao paciente e a seus familiares, como debilidade física, mental, emocional e social. O SUS busca responder a esse desafio da organização da atenção ao câncer, levando em conta as dimensões e a heterogeneidade do Brasil, através de políticas nacionais que visam integrar diferentes componentes: a detecção precoce da doença; a informação hospitalar em câncer em todos os hospitais do SUS que tratam a doença (Registro Hospitalar de Câncer) para avaliar os resultados do tratamento em nível nacional; a melhoria do acesso ao diagnóstico do câncer (estruturação da média complexidade); e estruturas regulatórias da atenção oncológica na rede SUS, capazes de facilitar o acesso ao melhor tratamento disponível e garantir que as unidades que tratam doentes com câncer tenham condições para exercitar a integralidade na assistência. Neste cenário, o INCA presta assistência médico-hospitalar, direta e gratuitamente aos pacientes com câncer, como parte dos serviços oferecidos pelo Sistema Único de Saúde, e é referência nacional para tratamento da doença. Os pacientes diagnosticados com CPNPC são triados de acordo com as normas e rotinas estabelecidas pelo Instituto para avaliar o estádio da doença ao diagnóstico, incluindo exames laboratoriais testes de função hepática e renal, hemograma completo e exames de imagem tomografia computadorizada de tórax, abdômen superior e crânio (se clinicamente indicado), cintilografia óssea, prova de função respiratória e tomografia por emissão de pósitrons (PET-scan) para pacientes com indicação cirúrgica ou de tratamento com radioterapia (INCA, 2011). 2.4 Tratamento do câncer de pulmão não pequenas células 14

32 O câncer é tratado conforme o estágio em que se encontra: se localizado e restrito ao órgão de origem (estádio I ou II sem invasão linfática); se já extensivo às cadeias de drenagem linfática (estádios II com invasão linfática ou III) ou se disseminado (estádio IV) ou recidivado. Dependendo do tipo histopatológico e do estádio tumorais, estabelecem-se o objetivo e os meios terapêuticos (cirúrgico, radioterápico, quimioterápico, inclusive, ou cuidados paliativos). No estádio IV (com metástase(s) a distância já ao diagnóstico) ou em caso de doença recidivada (locorregionalmente ou com metástases a distância), o tratamento consiste de quimioterapia, podendo ser necessária a radioterapia de metástase(s). O câncer de pulmão é tratado usualmente com cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia e drogas-alvo. Somente um terço dos pacientes submete-se à cirurgia e, portanto, a grande maioria não é candidata a tratamento curativo, necessitando de tratamentos paliativos como quimioterapia, radioterapia ou ambos. O tratamento definitivo é definido após confirmação do tipo histológico, do estádio da doença e da localização da doença no pulmão. O tratamento, assim como o prognóstico do paciente, está relacionado com o estádio da doença. A cirurgia continua sendo a terapêutica de escolha no tratamento curativo nos estádios mais iniciais; porém, a quimioterapia tem um papel fundamental no aumento da sobrevida global nos casos mais avançados. A recomendação de diretrizes internacionais para o tratamento de pacientes com CPNPC avançado é tradicionalmente quimioterapia baseada em platina, associada a um segundo agente quimioterápico. Tal recomendação partiu de uma meta-análise publicada em 1995, que evidenciou a superioridade da quimioterapia paliativa baseada em platina em relação ao tratamento de suporte clínico (NON-SMALL CELL LUNG CANCER COLLABORATIVE GROUP, 1995). Em 2002, um estudo do Eastern Cooperative Oncology Group 3 (ECOG) analisou quatro braços de primeira linha no tratamento do câncer metastático (cisplatina/paclitaxel, cisplatina/gencitabina, cisplatina/docetaxel e carboplatina/paclitaxel) e detectou curvas semelhantes de sobrevida entre os esquemas 3 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) é uma das maiores organizações de investigação clínica do câncer nos Estados Unidos e realiza ensaios clínicos em todos os tipos de cânceres. O ECOG foi criado em 1955 como um dos primeiros grupos cooperativos para executar ensaios clínicos multicêntricos. 15

33 terapêuticos apresentados anteriormente (estudo ECOG 1594). A taxa de resposta foi em torno de 20% e a sobrevida global entre 7,4 e 8,1 meses. A grande divergência entre os grupos foi em relação à toxicidade, e levando isso em consideração, o esquema escolhido como padrão pelo ECOG foi carboplatina/paclitaxel, devido a eficácia apresentada e melhor perfil de toxicidade (SCHILLER et al., 2002). Este cenário começou a se transformar com o surgimento de drogas alvo, como gefitinibe e erlotinibe, possibilitando uma melhoria na curva de sobrevida desses pacientes. Estudos randomizados de fase III, que compararam inibidores de tirosino quinase (gefitinibe ou erlotinibe) vs. quimioterapia baseada em platina demonstraram taxas de resposta mais de 50% superiores com os inibidores nos casos dos pacientes com mutação no receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) 4. Outro benefício encontrado foi em relação à sobrevida livre de progressão, que foi significativamente maior com os inibidores (MAEMONDO et al., 2010; MITSUDOMI et al., 2010; ROSELL et al., 2012). Desta forma, a introdução e o uso dos inibidores de tirosina quinase na primeira linha contribuiu para melhores taxas de resposta, maior controle da doença e dos sintomas, maior sobrevida livre de progressão. Tudo isso é associado a uma melhor qualidade de vida, uma vez que o tratamento é oral e diminui a frequência de idas ao hospital para infusões venosas de longa duração. Uma parcela dos pacientes deteriora clinicamente, ou seja, sua condição clínica piora quando a doença avança e progride, após falha da primeira linha de tratamento, o que acarretava a impossibilidade de benefício com uma segunda opção de tratamento. Com vistas à identificação de alternativas, foi testada a estratégia de antecipação do tratamento de segunda linha, como uma forma de manutenção, após o término da primeira linha, quando ainda os pacientes possuem condições clínicas de receber tratamento sistêmico. Em relação a esses casos, foi publicado um estudo comparando a manutenção com pemetrexed contra placebo em pacientes que concluíram primeira linha com quatro ciclos baseados em platina. Houve ganho significativo de sobrevida 4 O receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) é uma proteína transmembrana com atividade tirosina cinase, relacionado ao crescimento, sobrevida, proliferação e diferenciação em diferentes células humanas. As mutações de EGFR podem levar à ativação contínua ou anormal dos receptores causando divisão celular desregulada, o que pode contribuir para alguns tipos de cânceres. O EGRF está superexpresso em grande parte dos casos de CPNPC, resultando em aumento da proliferação celular, bloqueio da apoptose, invasão tecidual e metástase, além de estímulo a neovascularização (MANEGOLD, 2010a). 16

34 livre de progressão de 4,2 meses contra 2,6 meses e sobrevida global de 13,4 meses contra 10,6 meses com o uso de pemetrexed em relação ao placebo (CIULEANU et al., 2009). Após falha da primeira linha de tratamento, há disponível atualmente quatro medicamentos aprovados para segunda linha: dois agentes citotóxicos (Docetaxel e Pemetrexede) e dois inibidores de tirosino quinase (Erlotinibe e Gefitinibe). Dentre os quatro mencionados, o Docetaxel, na dose de 75mg/m2 a cada três semanas, foi eleito o tratamento padrão como primeira droga de escolha na segunda linha de tratamento. Pemetrexed foi aprovado com base em estudo fase III de não inferioridade, comparando pemetrexed 500 mg/m2 cada 3 semanas versus docetaxel 75 mg/m2 cada 3 semanas. Pemetrexed foi igualmente efetivo, porém menos tóxico. Uma análise tardia demostrou que pacientes de histologia não escamosa obtiveram maiores benefícios, apresentaram aumento significativo na sobrevida mediana, comparado ao outro braço de tratamento (9,3 meses vs. 8,0 meses). Sendo assim, baseado neste dado e em outros dados prospectivos, o Federal Drug Administration (FDA) aprovou a indicação desta droga para pacientes de histologia não escamosa. Erlotinibe foi aprovado, como segunda ou terceira linha de tratamento, baseado em um estudo randomizado fase III, comparando erlotinibe 150 mg/dia ao placebo para pacientes com falha a dois ou mais tratamentos prévios. Este estudo demonstrou aumento significativo na sobrevida livre de doença (SLD) e sobrevida global (SG) 2.2 meses vs. 1.8 meses e 6.7 meses vs. 4.7 meses, respectivamente (MANEGOLD, 2010b). No INCA, os pacientes com estádio IIIB são tratados exclusivamente com quimioterapia e radioterapia em tratamento combinado, preferencialmente de forma concomitante. O esquema terapêutico de escolha para pacientes elegíveis é Etoposide 50mg/m2 de D1 a D5 e D29 a D33 mais Cisplatina 50mg/m2 D1, D8, D29 e D36, concomitante à radioterapia 45Gy divididos em 25 frações, com reforço adicional de 16Gy em 8 frações (INCA, 2011). Os pacientes com estádio IV ao diagnóstico e que possuem performance status 5 (PS) 0 ou 1 são tratados inicialmente com quatro ciclos de quimioterapia paliativa, 5 Escala desenvolvida pelo ECOG é utilizado por médicos e pesquisadores para avaliar como a doença de um paciente está progredindo, avaliar como a doença afeta as habilidades de vida diária do paciente e determinar o tratamento e o prognóstico apropriado. Esta escala varia de: 0 = completamente ativo, capaz de realizar todas as suas atividades sem restrição; 1 = restrição a 17

35 baseado em platina, ou com droga alvo molecular, nos casos em que os pacientes possuem mutação no EGFR, conhecida através de testagem molecular. Os esquemas terapêuticos de escolha para primeira linha são: Carboplatina AUC (4-6) IV D1 mais Paclitaxel 175mg/m2 a 200 mg/m2 IV D1, cada 21 dias, por 4 a 6 ciclos, ou Erlotinibe 150 mg/dia contínuo em jejum, para os casos que possuem mutação no EGFR (INCA, 2011). Após falha da primeira linha de tratamento, uma segunda linha de tratamento é prescrita para os pacientes com PS 0 ou 1. Nestes casos, os pacientes são tratados com quimioterapia paliativa ou com terapia alvo molecular, nos casos em que não a receberam inicialmente. Os esquemas de escolha são: Docetaxel 75 mg/m2 IV D1com ciclos repetidos a cada 21 dias, no total de 6 ciclos, ou Erlotinibe 150 mg/dia contínuo em jejum, para os casos que possuem mutação no EGFR (INCA, 2011). Em 2014, o Ministério da Saúde aprovou as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do câncer de pulmão através da Portaria nº 957, de 26 de setembro de 2014 (revogando a Portaria nº 600, de 26 de junho de 2012). As Diretrizes contêm o conceito geral do carcinoma de pulmão, critérios de diagnóstico, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação, são de caráter nacional e devem ser utilizadas pelas Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes (BRASIL, 2014). Estas diretrizes servem de base para os protocolos clínicos institucionais. Importante salientar que o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde (Estaduais e Municipais) não padronizam e não fornecem quimioterápicos diretamente aos hospitais, devendo os hospitais credenciados e habilitados em oncologia pelo Ministério da Saúde ser responsáveis pelo fornecimento dos mesmos. Estes hospitais padronizam os esquemas terapêuticos, adquirem os quimioterápicos e fornecem os antineoplásicos aos pacientes, sendo posteriormente reembolsados através das APACs. atividades físicas rigorosas, sendo capaz de trabalhos leves e de natureza sedentária; 2 = capaz de realizar todos os auto-cuidados, mas incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho, permanece em pé aproximadamente 50% das horas em que o paciente está acordado; 3 = capaz de realizar somente auto-cuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% das horas em que o paciente está acordado; 4 = completamente incapaz de realizar auto-cuidados básico, totalmente confinado ao leito ou à cadeira e 5 = morte (OKEN et al., 1982). 18

36 2.5 O papel do INCA O INCA é, ao mesmo tempo, um prestador de serviços oncológicos ao SUS, sob a gestão da secretaria de saúde do município do Rio de Janeiro, e a instância técnica do Ministério da Saúde, ligada à Secretária de Atenção à saúde, responsável pelo desenvolvimento e coordenação das ações integradas para a prevenção e o controle do câncer no Brasil. Essas ações compreendem a assistência médico-hospitalar, prestada direta e gratuitamente aos pacientes com câncer como parte dos serviços oferecidos pelo Sistema Único de Saúde, e a atuação em áreas estratégicas, como prevenção e detecção precoce, formação de profissionais especializados, desenvolvimento da pesquisa e geração de informação epidemiológica. A Portaria GM/MS nº 2.439/2005 instituiu a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO) a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão. No seu artigo 4 estabelece que o INCA seja o Centro de Referência de Alta Complexidade do Ministério da Saúde, para auxiliar na formulação e na execução da PNAO, atuando nas diversas áreas do controle do câncer (BRASIL, 2005). Na área de promoção da saúde o INCA coordena o Programa Nacional de Controle do Tabagismo e na área da prevenção do câncer coordena o Programa Nacional de Controle dos cânceres do colo do útero e de mama. No que diz respeito ao diagnóstico e tratamento do câncer, o INCA provê atendimento especializado em seus hospitais localizados no Rio de Janeiro. O INCA também forma recursos humanos nos níveis básico, médio, superior e pós-graduação, nas diversas áreas da atenção oncológica, através de atividades de ensino, treinamento, atualização, e aperfeiçoamento. Atua na área da pesquisa integrando à Rede Nacional de Pesquisa Clínica e coordenando a Rede Nacional de Pesquisa em Câncer e coordena o Sistema Nacional de Registros de Câncer. Além disso, o Instituto mantém acordos internacionais de cooperação em várias frentes, formando redes de conhecimento técnico e científico e buscando reduzir o impacto regional e global da doença. A gestão assistencial do INCA inclui as unidades assistenciais e ainda as áreas de qualidade, humanização, Divisão de Patologia e Divisão de Farmácia. Estas unidades oferecem serviços de confirmação de diagnóstico de câncer, estadiamento do câncer, 19

37 tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, com atendimento multiprofissional integrado, garantidos os suportes diagnósticos e terapêuticos. No que diz respeito à assistência hospitalar, área que envolve grande mobilização de recursos humanos, materiais e financeiros, o INCA disponibiliza um total de 391 leitos, distribuídos por cinco unidades, a saber: Hospital de Câncer I, com 188 leitos para atendimento à grande maioria das subespecialidades em oncologia; Hospital de Câncer II, com 83 leitos para ginecologia oncológica e tecido ósseo conectivo; Hospital de Câncer III, com 52 leitos para atendimento a cânceres de mama; Hospital de Câncer IV, para cuidados paliativos de pacientes com cânceres avançados e fora de possibilidade de tratamento curativo; e finalmente o Centro de Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (também conhecido por CEMO Centro de Transplantes de Medula Óssea), responsável por esta atividade no Instituto. Como se pode observar, o INCA abrange todas as áreas que envolvem o cuidado e controle do câncer: prevenção e assistência, além de ensino e pesquisa, que são prestados em suas unidades hospitalares. Conforme o Decreto Presidencial nº 8.065, de 7 de agosto de 2013, o INCA compõe-se como uma unidade integrante da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), e se constitui no Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia desse Ministério, em conformidade com a Portaria 741/SAS, de 19 de dezembro de 2005 (PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, 2013). São suas atribuições: "I. participar da formulação da política nacional de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer; II. planejar, organizar, executar, dirigir, controlar e supervisionar planos, programas, projetos e atividades, em âmbito nacional, relacionados à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento das neoplasias malignas e afecções correlatas; III. exercer atividades de formação, treinamento e aperfeiçoamento de recursos humanos, em todos os níveis, na área de cancerologia; IV. coordenar, programar e realizar pesquisas clínicas, epidemiológicas e experimentais em cancerologia; e V. prestar serviços médico-assistenciais aos portadores de neoplasias malignas e afecções correlatas." 20

38 Em relação à abertura de matrículas, desde 5 de agosto de 2013 foi implantado o processo regulatório para as novas matrículas do Instituto para cinco serviços do HC I Neurocirurgia, Cirurgia Torácica, Cirurgia Abdominal, Urologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço e para o Serviço de Ginecologia, que funciona no HC II. Tais unidades passaram a matricular somente pacientes encaminhados pela Central de Regulação do Município do Rio de Janeiro. A nova forma de agendamento segue a orientação do Ministério da Saúde (Portaria nº 1.559, de 1º de agosto de 2008) de reestruturar a lógica de acesso de novos pacientes aos serviços especializados de saúde que funcionam na cidade do Rio de Janeiro, visando maior controle do fluxo, a otimização na utilização dos recursos e a humanização de serviços. Desta forma, além do HC III que já matriculava pacientes de câncer de mama encaminhados via Sistema Nacional de Regulação (SISREG) desde 2011, o HC I e HC II passaram a disponibilizar suas vagas para a Central de Regulação. 21

39 3 FUNDAMENTOS TEÓRICO-CONCEITUAIS PARA AS ESTIMATIVAS DO CUSTO DA ASSISTÊNCIA ONCOLÓGICA DO CÂNCER DE PULMÃO Numa condição em que a humanidade tivesse tudo o que deseja e precisa, em que o homem não devesse se preocupar com qualquer de suas necessidades, a justiça seria um conceito inútil e, possivelmente, jamais existiria como princípio ou virtude moral. Da mesma forma, se alguém consumisse um bem disponível em quantidades ilimitadas, jamais poderia ser acusado de injusto, pois, certamente, não entraria em conflito com outros humanos. As regras da justiça servem, portanto, para definir limites precisos à distribuição e ao uso de bens, e se justificam pela sua utilidade para a vida social. Elas tampouco existiriam, se o homem fosse auto-suficiente e pudesse viver completamente isolado dos demais seres humanos. J. Kligerman 3.1 Fundamentação teórica O setor da saúde vem exibindo uma acentuada ampliação de suas atividades em consequência do avanço tecnológico, necessitando cada vez mais de recursos à sua disposição para oferecer procedimentos mais sofisticados, com vistas à melhoria dos serviços prestados à saúde da sociedade (KOBELT, 2002). Essa busca por resultados satisfatórios faz com que essas organizações busquem melhores meios de medir e controlar seus custos. Em um governo no qual a assistência à saúde é predominantemente financiada com o dinheiro público através de impostos e da previdência social, como no Brasil, as questões relativas ao financiamento tornam-se relevantes. Segundo Kobelt (2002), diversos fatores colaboram para o aumento dos custos da prestação dos serviços na saúde, tais como: questões demográficas (envelhecimento da população), aumento no padrão de vida, inovação com acréscimo de novas tecnologias e mudanças no estilo de 22

40 vida. Porém, o maior determinante do aumento dos custos em saúde é a disponibilidade de um número cada vez maior de opções de tratamento. Além disso, no caso brasileiro, a demanda por serviços em saúde vem se tornando progressivamente inflexível em função: da universalização da cobertura dos serviços de saúde, tanto pela inclusão de novos segmentos da sociedade anteriormente excluídos, quanto pela oferta de serviços mais complexos e diversificados; da pressão pela incorporação de novas tecnologias e necessidade de adaptar e/ou estabelecer uma estrutura organizacional para implementação destas; e de fatores socioeconômicos e culturais (MEDICI, 2005). No Brasil, a Lei Orgânica da Saúde - n 8.080, de 19 de setembro de , ao definir a competência e atribuição em todas as esferas de governo, apresenta na Seção I, art. 15, inciso V, a necessidade de elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade e parâmetros de custos que caracterizam a assistência à saúde. Adicionalmente, o SUS em sua Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde, no seu segundo princípio, descreve que é direito do cidadão ter atendimento resolutivo com qualidade, sempre que necessário, tendo garantido, entre outros fatores, informações sobre o seu estado de saúde, incluindo nestas as informações sobre o custo das intervenções das quais se beneficiou [grifo meu] (BRASIL, 2007). Segundo Alonso (apud BRASIL, 2013): o conhecimento dos custos dos serviços públicos é fundamental para se atingir uma alocação eficiente de recursos. O desconhecimento dos custos é o maior indicador de ineficiência no provimento dos serviços públicos. Além disso, constituiu-se em ferramenta essencial, fornecendo informações para o planejamento e a elaboração de indicadores de produto, de resultado e de processo, possibilitando a adequação de consumo e a criação de indicadores econômicos, financeiros e de desempenho, garantindo a qualidade final do produto ou serviço entregue à comunidade. Apesar da utilização dos custos como ferramenta de gestão no setor público ainda ser limitado em alguns setores da saúde, este hábito vem sendo cada vez mais absorvido nos dias atuais. 23

41 Desta forma, medir e valorar os custos é um aspeto fundamental, independente do tipo da avaliação econômica. Neste sentido, na gestão em saúde, faz-se necessário distinguir dois conceitos de custos: custos financeiros e custos econômicos. Os custos financeiros estão relacionados com uma percepção contábil e dizem respeito à saída de dinheiro real para uso em recursos necessários para a produção de um programa ou intervenção; enfatizam o planejamento patrimonial e relatórios contábeis e financeiros de uma determinada empresa em particular, o que pode dificultar generalizações (MATOS, 2002). Os dados de custo contábil se constituem mais adequadamente em instrumentos para gerenciamento e análises empíricas (IUNES, 1995). Já os custos econômicos consideram os custos de oportunidade para executar a intervenção. A percepção econômica dos custos gira em torno da visão que os recursos são escassos e finitos. Desta forma, o processo de produção passa a ser um processo de escolha. Estes custos incluem, além do uso direto de dinheiro, o valor dos recursos para os quais nenhum dinheiro realmente foi gasto, tais como tempo dispendido e espaço físico. Estes fornecem uma estimativa do valor real da intervenção dos custos financeiros, pois incluem todos os recursos investidos para a execução de uma estratégia em saúde (GOLD, 1996; IUNES, 1995). Sendo assim, o conceito de custo econômico nos remete ao conceito de custo de oportunidade. De acordo com Drummond (2005), o custo de oportunidade significa que o custo real de implementação de um programa de cuidados de saúde não diz respeito somente ao dinheiro que aparece no orçamento, mas sim aos resultados alcançáveis em algum outro programa de cuidados de saúde que tenham sido comprometidos com os recursos do primeiro programa. Sendo assim, o custo de oportunidade reflete o que é gasto com determinado produto, mais o valor intrínseco associado ao mesmo, na medida em que os recursos poderiam estar sendo empregados em outros setores ou atividades mais rentáveis (BRASIL, 2009). Em outras palavras, custo de oportunidade equivale ao valor associado à melhor alternativa não escolhida. Ao se decidir por determinada escolha, deixa-se de lado as demais possibilidades, pois são excludentes. Os recursos utilizados em uma intervenção não estarão mais disponíveis para serem usados em outra 24

42 alternativa (IUNES, 1995). Ou seja, a escolha de determinada opção impede o usufruto dos benefícios que as outras opções poderiam proporcionar. Combinando a ideia de insuficiência de recursos com a de custo de oportunidade acima, pode-se afirmar que um recurso é escasso quando há custo de oportunidade, ou seja, quando apresenta uso alternativo. Portanto, para que uma alocação de recursos seja eficiente, os custos de oportunidade necessitam ser reduzidos (KOBELT, 2002). Em um cenário de escolhas, as informações sobre os custos auxiliam os gestores na tomada de decisão, isso porque permitem calcular os custos dos serviços prestados; fornecem aos setores da instituição informação relacionado aos seus recursos; facilitam a troca de informações e a comparação de resultados entre instituições; melhoram a eficiência da intervenção; realizam prestação de contas, visando maior transparência e controle social, entre outras possibilidades (BRASIL, 2006; LUCE et al., 1996; MATOS, 2002). 3.2 Definição e classificação geral dos custos No âmbito da avaliação econômica em saúde, o custo define-se como o valor de todos os recursos utilizados na produção e distribuição de bens e serviços (DRUMMOND et al., 2005). Estes custos fornecem uma previsão do valor real da ação, pois incluem todos os recursos utilizados para executar uma estratégia em saúde. De acordo com a utilização dos recursos e insumos, os custos podem ser classificados em várias categorias. Uma delas refere-se aos os custos operacionais nos quais são divididos entre custos fixos e variáveis. Os custos fixos são aqueles que não se alteram frente às mudanças no volume da produção, dentro de uma determinada capacidade instalada. Dessa forma, os custos de natureza fixa permanecem inalterados a curto prazo e mantêm-se constantes para qualquer nível de produção e não variam com a quantidade produzida, independentemente de oscilações no volume de atendimento (exemplos: aluguel, equipamentos e salários). Por outro lado, os custos variáveis se alteram em virtude do 25

43 volume de produção e, desta forma, aumentam quando o número das atividades aumenta e vice-versa (exemplos: medicamentos e insumos). A somatória dos custos fixos e dos custos variáveis corresponde aos custos totais da intervenção (DRUMMOND et al., 2005; IUNES, 1995; MATOS, 2002). Outra categoria de classificação dos custos são os custos médios e marginais. O custo médio é obtido dividindo-se os custos totais pela quantidade produzida. Já o custo marginal diz respeito à variação no custo total da produção advinda da produção de uma unidade extra do produto, isto é, um paciente adicional tratado ou uma unidade adicional de intervenção produzida e esta inclui tanto o aumento dos custos variáveis quanto dos custos fixos, caso esses ultrapassem a capacidade máxima do ambiente ou equipamento (IUNES, 1995; MATOS, 2002). Os custos incrementais são outro conceito fundamental na avaliação econômica de saúde. A diferença entre os custos incrementais e custos marginais é que os primeiros demonstram a diferença de custo entre duas tecnologias alternativas, enquanto os custos marginais se referem aos custos adicionais de produção de uma unidade de saída extra de uma única tecnologia (DRUMMOND et al., 2005; TORRANCE et al., 1996). Em relação à vida útil dos insumos utilizados, os custos são categorizados em custos de capital e custos correntes. Os primeiros se referem ao valor dos itens utilizados cuja vida útil é maior que um ano e são relacionados ao espaço físico e à compra de equipamentos, por exemplo. Estes representam um investimento em um determinado ponto de tempo, geralmente no início da implementação do programa e sofrem depreciação ao longo dos anos. Por outro lado, os custos correntes são aqueles cuja vida útil é menor que um ano e relacionados aos insumos não materiais (DRUMMOND et al., 2005; MATOS, 2002). Os custos compartilhados (overhead costs) referem-se aos custos administrativos dos serviços de suporte que contribuem para o funcionamento de uma organização, tais como os custos de lavanderia, limpeza, segurança, manutenção, dentre outros. Estes custos necessitam ser atribuídos aos diferentes programas e para isso existem diferentes métodos de alocação (DRUMMOND et al., 2005). Estes custos são frequentemente associados como custos fixos, pois são mantidos em um nível constante, 26

44 independentemente do nível de produção, além disso não são alocados diretamente em um serviço específico (LUCE et al., 1996). Outra grande categoria de custos os distingue como diretos, indiretos e intangíveis (Quadro 3). Estes custos são amplamente utilizados em avaliações econômicas em saúde. Os primeiros compreendem todos os bens, serviços e recursos que são consumidos em detrimento da intervenção. Os encargos de tais custos podem incidir sobre o paciente, seus familiares e amigos, sobre o sistema público, sobre seguradoras ou planos de assistência, ou sobre uma combinação de todos ou de parte destes agentes. Esses custos podem ser subdivididos em custos diretos relacionados à assistência médica (custos diretos médicos) e custos diretos não relacionados à assistência médica (custos diretos não-médicos). Os custos diretos médicos referem-se ao consumo de recursos no cuidado de saúde associados com a intervenções; são aqueles relacionados ao diagnóstico, tratamento ou reabilitação (os custos de internações hospitalares, consultas ambulatoriais, medicamentos e dispositivos). Os custos diretos não médicos também estão associados com a intervenção, porém de forma complementar ao tratamento e não são classificados como consumo médico, tais como o tempo gasto de deslocamento até o hospital, alimentação e transporte. (DRUMMOND et al., 2005; EISENBERG, 1989; IUNES, 1995; LUCE et al., 1996; MELTZER, 2001; TAN, 2009). Os custos indiretos são aqueles relacionados à perda de produtividade decorrente da morbidade e mortalidade relacionada à doença. Além desses, determinados problemas de saúde trazem consigo também importantes custos intangíveis, isto é, custos que são de difícil mensuração, tais como dor e sofrimento e custos psicológicos impostos pelo tratamento ao paciente e seus familiares (DRUMMOND et al., 2005; IUNES, 1995; LUCE et al., 1996; TAN, 2009). 27

45 Quadro 3 - Categorias dos custos Médicos Não médicos Custos Diretos Custos dos serviços de saúde que se relacionam com o tratamento proposto (exames, medicamentos, recursos humanos, materiais médicos e consultas). Custos com desembolso direto (out of pocket) não relacionados diretamente ao tratamento, mas resultam do processo de adoecimento (custos com alimentação e transporte de pacientes e seus cuidadores). 6 Custos Indiretos As perdas de produtividade devidas à ausência no trabalho em consequência do tratamento ( custos de morbidade ) e morte prematura ( custos de mortalidade ). Custos Intangíveis Dor e sofrimento e custos psicológicos impostos pelo tratamento ao paciente e seus familiares. Fonte: Elaboração própria, adaptado de DRUMMOND et al., 2005; EISENBERG, 1989; IUNES, 1995; LUCE et al., 1996; TAN, Perspectivas de Análise Estudos de avaliação econômica podem ser realizados a partir de diferentes perspectivas. A perspectiva é escolhida de acordo com a questão específica de pesquisa e define todo o processo de estimativa de custos, ou seja, não só a identificação do consumo de recursos relevantes, mas também a quantificação e valoração dos recursos identificados (DRUMMOND et al., 2005; EISENBERG, 1989; KOBELT, 2002; LUCE et al., 1996; MELTZER, 2001; TORRANCE et al., 1996). A perspectiva (ou ponto de vista) varia de acordo com quem arca com os custos (Quadro 4). As principais perspectivas de análise são: Paciente (primeira parte): pessoa sobre qual a intervenção será efetuada. Prestador de serviços (segunda parte): refere-se a todas as categorias de pessoas e instituições que prestam serviços relacionados com saúde. Alguns exemplos de prestadores são os médicos, hospitais, lares, centros de saúde e postos de saúde. 6 As despesas com transporte e alimentação aqui considerados são aqueles oferecidos pelos próprios serviços de saúde. 28

46 Pagador (terceira parte): refere-se à pessoa, entidade ou instituição que é, em última instância, responsável pelo custo financeiro de um programa, intervenção ou procedimento médico, como, por exemplo, seguradoras de saúde. Sistema de saúde: a perspectiva do sistema de cuidados de saúde considera os custos e resultados associados à prestação de cuidados sem diferenciar entre categorias de prestadores ou pagadores. No SUS, pode-se adotar sua perspectiva como prestador de cuidados (custos de acordo com a intervenção para determinada instituição) ou como pagador de serviços (custos relacionados com o reembolso às instituições). Sociedade: A perspectiva da sociedade é a perspectiva mais ampla possível, uma vez que inclui todos os custos (independentemente de quem os incorre). 29

47 Quadro 4 - Inclusão e exclusão dos custos de acordo com a perspectiva de análise Exemplos de Custo Inclusão dependente da perspectiva (a) Paciente (b) Médico (c) Hospital Pagador (d)* Sociedade (e) DIRETO MÉDICO Médico Sim Sim Sim Sim Sim Outro profissional de saúde Não Sim Sim Sim Sim Medicamentos Sim Não Sim Sim Sim Dispositivos e equipamentos Não Não Sim Sim Sim médicos Testes laboratoriais Não Não Sim Sim Sim DIRETO NÃO-MÉDICO Administração (f) Não Não Sim Sim Sim Instalação física Não Não Sim Não Sim Utilidades (telefone, energia elétrica) Não Sim Não Sim Sim Transporte do paciente Sim Não Não Não Sim Contratos temporários do cuidador (g) Sim Não Não Não Sim INDIRETOS Ausência do trabalho devido consulta Sim Não Não Não Sim médica Ausência do trabalho devido internação e Sim Não Não Não Sim intercorrências Contrato temporário de cuidadores (h) Sim Não Não Não Sim Fonte: Adaptado de Meltzer (2001). Nota: (a) A inclusão de item de custo dependerá perspectiva escolhida; as quatro perspectivas (social é a soma) não cobrem todas as perspectivas possíveis. (b) Assume-se que o paciente é coberto pelo seguro de saúde; tempo médico e custos dos medicamentos vai envolver co-pagamentos. (c) Perspectiva assumida como sendo a de um médico contratado por prestador de cuidados de saúde, tais como hospitais. (d) pagador de terceiros que reembolsa médico por serviços prestados que são cobertos por um seguro (público ou privado). (e) Soma de todas as perspectivas. (f) inclui os custos administrativos. (g) Contratado para cuidar do membros da família doente. (h) pode ser contratado para fazer as tarefas domésticas e cuidar da família enquanto um adulto está doente, ou para permitir que um adulto para se concentrar em cuidar de um filho doente. *Pode ser considerado como o sistema de saúde 3.4 Metodologias de custeio As estimativas de custos são baseadas em dados disponíveis, havendo uma grande variedade na escolha do método, dependendo das escolhas a serem feitas. O mais importante é quão acuradas, isto é, precisas, as estimativas de custos necessitam ser dentro de um estudo. 30

48 Drummond e colaboradores (2005) identificam quatro diferentes níveis de precisão para custos hospitalares (Figura 1). As estimativas menos precisas são baseadas em custos médios e as mais precisas são baseadas em microcusto. MAIS PRECISO MICROCUSTO Cada componente do uso do recurso é estimado juntamente com sua unidade de custo. CASE-MIX Fornece o custo para cada categoria de caso ou paciente do hospital. Leva em conta o tempo de permanência. A precisão depende do nível de detalhes em casos específicos. CUSTO MÉDIO DOENÇA-ESPECÍFICA (ou custos diários) Fornece a média dos custos diários para tratamento em cada categoria de doença. CUSTO MÉDIO Custo médio de todas as categorias de pacientes. Disponível na maioria dos sistemas de saúde. MENOS PRECISO Fonte: Elaboração própria adaptado de Drummond (2005). Figura 1 - Níveis de precisão em custos hospitalares De acordo com Tan (2009), a identificação e valoração dos componentes do custo por nível de resultados de precisão resultam em quatro metodologias de custeio que são apresentadas na matriz abaixo (Figura 2). A seleção da metodologia mais apropriada depende da proposta de custo a ser utilizada. 31

49 Valoração dos custos + Acurácia - Identificação dos recursos - Acurácia + Top down Custo bruto Top down Microcusto Bottom up Custo bruto Bottom up Microcusto Fonte: Elaboração própria adaptada de Tan (2009). Figura 2 - Matriz metodológica: Nível de precisão na identificação e valoração dos componentes dos custos. A abordagem top-down, baseada na população, também chamada de base populacional ou de cima para baixo, avalia os custos de forma agregada. Nos estudos macro, os bancos de dados e registros estatísticos são utilizados para estimar os custos de determinada amostra de prevalência (KOBELT, 2002). Este método calcula o total de custos do serviço e divide o total pela unidade de serviço (ou produto). A abordagem bottom-up, também chamada de base individual ou de baixo para cima, se baseia no custo de unidades individuais, onde os custos são coletados diretamente da amostra de pacientes. Esta abordagem estima os custos por meio do cálculo do custo médio de tratamento da doença. Assim, multiplica-se o custo unitário de um tratamento (recurso) pela quantidade de utilização do tratamento para obter uma estimativa do custo médio do tratamento. Esta última abordagem baseia-se na disponibilidade de dados sobre o estado da doença, bem como na utilização de recursos reais e perda de produtividade para cada indivíduo durante o período do estudo (KOBELT, 2002; MOLINIER et al., 2006). A dificuldade dessa abordagem é garantir que a amostra não seja parcial e possa ser representativa da população geral de pacientes (KOBELT, 2002). 32

50 - Acurácia + Em relação aos custos dos serviços, dois métodos podem ser usados: microcusto e custo bruto. No primeiro método, o custo de um serviço é avaliado somando cada componente de custo único (entrada) que tem contribuído para a prestação do serviço. Isto significa que o microcusto é uma abordagem bottom-up, ou seja, o cálculo dos custos de produção. Por outro lado, a abordagem de custo bruto, o custo de um serviço é avaliado em uma abordagem top-down, ou seja, dividindo-se os custos totais da unidade de serviço pelo número total de serviços produzidos durante um período de tempo. Ambos os métodos visam avaliar os custos unitários dos serviços, no entanto, o nível de precisão alcançado por eles é bastante diferente. O resultado da abordagem de microcusto é o custo "real" do serviço, ao passo que a "média do custo é o produto da abordagem do custo bruto (KOBELT, 2002; LUCE et al., 1996). Sendo assim, a abordagem de microcusteio é muito precisa e pode de alguma forma ser considerado o "padrão ouro" para a avaliação de custos, isso porque, segundo Tan (2009), o nível de acurácia é maior para este tipo de metodologia. Bottom up Microcusto Top down microcusto Custo bruto Fonte: Elaboração própria adaptada de Tan (2009). Figura 3 - Níveis de Acurácia A combinação bottom up com microcusto (Figura 3) é considerada de confiança porque todos os componentes dos custos relevantes são identificados e avaliados em um nível mais detalhado (DRUMMOND et al., 2005). Isto permite a identificação do custo individual por paciente e em subpopulações que podem ter uma grande participação nos custos totais (TAN, 2009). 33

51 Apesar de ser considerada uma metodologia padrão ouro, em se tratando de serviços de saúde públicos, o uso dessa metodologia é um desafio, principalmente no caso brasileiro, pois cada unidade de serviço possui sua forma de organização e as informações são pulverizadas em diversos sistemas e registros, dificultando a compilação dos dados. Uma das limitações desta abordagem é seu caráter altamente focalizado no serviço onde o levantamento está sendo realizado, o que pode comprometer sua validade externa. Nos estudos descritivos, como no caso deste, têm como objetivo principal avaliar o impacto econômico do tratamento de determinada doença para a perspectiva adotada, neste caso, a de um hospital público de referência, fornecendo informações sobre os recursos consumidos, além de identificar os principais componentes de custos e sua incidência sobre os custos totais. É possível também analisar a variabilidade dos custos em funções de algumas variáveis através de análises estatísticas. 3.5 O custo nas avaliações econômicas em saúde A avaliação econômica é definida como uma análise comparativa de cursos alternativos de ação, tanto em termos de seus custos como de suas consequências (DRUMMOND et al., 2005). Existem basicamente duas formas de utilizar os custos nas avaliações econômicas: avaliação de custos e análise de custos/consequências. Nas avaliações econômicas completas, que aparecem no quadrante inferior direito (Quadro 5), tanto os custos como as consequências (desfechos em saúde) são medidos, comparando-se a duas ou mais alternativas. Já nas avaliações econômicas parciais, apenas os custos (ou as consequências) de uma única intervenção de saúde são avaliados, relatando seus custos e consequências, mas não a comparando a qualquer alternativa; e estão representadas nos outros quadrantes (DRUMMOND et al., 2005). Partindo desse princípio, este estudo se enquadra em uma avaliação econômica parcial, uma vez que só os custos são avaliados e não são comparadas intervenções nem desfechos em saúde. 34

52 Comparam-se duas ou mais alternativas? Quadro 5 - Características das avaliações econômicas Todos os custos e consequências são examinados? NÃO SIM Examina só consequências Examina só custos NÃO Avaliação Econômica Parcial Avaliação Econômica Parcial Descrição de custos e resultados Descrição de resultados Descrição de custos SIM Avaliação de eficácia ou de efetividade Avaliação de custos Avaliação Econômica Completa Análise de custo-efetividade Análise de custo-utilidade Análise de custo-benefício Análise de custo-minimização Fonte: Elaboração própria, a partir de Drummond (2005) O primeiro passo de qualquer avaliação econômica consiste na identificação dos custos, seguido de sua mensuração e da valoração dos recursos consumidos. Para isso é preciso discriminar os recursos consumidos, contabilizar as unidades de cada recurso e atribuir valores a esses custos, que se aproximem do seu custo de oportunidade. A identificação dos recursos em saúde é determinada pela perspectiva a ser adotada pelo estudo. De acordo com Drummond (2005) a estimativa dos custos implica em três etapas: (1) a identificação dos custos relevantes à avaliação; (2) a mensuração dos recursos utilizados; e (3) a valoração dos recursos. Os custos são estimados multiplicando-se a quantidade de unidades consumidas (q) pelo preço unitário (p) (DRUMMOND et al., 2005; LUCE et al., 1996). 35

53 Em se tratando de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) para incorporação de novas tecnologias 7 no setor saúde, a análise de custos se torna essencial, sendo um elemento comum das análises econômicas. Nas ATS são utilizadas uma das três modalidades de avaliação econômica completa: avaliação de custo-benefício 8, custo-efetividade 9 ou de custo-utilidade 10 ; sendo esta última uma tendência em análise de novas tecnologias em saúde, pois levam em consideração as preferências dos pacientes. As principais diferenças entre as abordagens residem no tipo de consequências avaliadas; nas implicações dos diferentes métodos de avaliação e no alcance das análises. A escolha entre elas dependerá do objetivo da avaliação e da acessibilidade dos dados e outros recursos (DRUMMOND et al., 2005) Alguns países que possuem sistemas públicos de saúde usam as ferramentas da avaliação econômica acima, para tomadas de decisão. Sua finalidade principal é fornecer informações sobre possível incorporação de uma nova tecnologia em relação a alternativas disponíveis, usando técnicas analíticas formais para comparar propostas alternativas de ação, tanto em termos de custos como de consequências, no que diz respeito seus pontos positivos ou negativos. No Brasil, a instância que assessora o Ministério da Saúde nas atribuições relativas à incorporação, exclusão ou alteração pelo SUS de tecnologias em saúde, bem como na constituição ou alteração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas é a Comissão Nacional para Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC). O modelo brasileiro é um reflexo do cenário internacional, com adaptações ao nosso contexto do sistema de saúde e perfil socioeconômico e sanitário. A CONITEC foi criada pela lei n de 28 de abril 2011 (e regulamentada pelo decreto n de 21 de dezembro de 2011), que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do SUS. A CONITEC, 7 Entende-se por tecnologias em saúde medicamentos, equipamentos e procedimentos técnicos, sistemas organizacionais, educacionais, de informação e de suporte e os programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população (BRASIL, 2009). 8 Avaliação econômica completa de tecnologias, no âmbito da saúde, em que tanto os custos das tecnologias comparadas quanto seus efeitos são valorizados em unidades monetárias. 9 Avaliação econômica completa de tecnologias, no âmbito da saúde, que compara distintas intervenções de saúde, cujos custos são expressos em unidades monetárias e os efeitos, em unidades clínico-epidemiológicas. 10 Avaliação econômica completa que permite a comparação entre quaisquer tipos de intervenções de saúde e os efeitos dessas, medidos em anos de vida ajustado pela qualidade (do inglês, QALY), enquanto os custos são expressos em unidades monetárias. 36

54 assistida pelo Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS), tem por objetivo assessorar o Ministério da Saúde nas atribuições relativas à incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias em saúde pelo SUS, bem como na constituição ou alteração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. As deliberações da CONITEC são tomadas com base na existência de evidências científicas de eficácia, acurácia, efetividade, segurança e de estudos de avaliação econômica da tecnologia proposta, em comparação às demais incorporadas anteriormente, bem como na relevância e no impacto da incorporação da tecnologia no SUS. 3.6 O custo do câncer e os gastos em saúde Tendo como base estudos na literatura, são evidentes os benefícios da quimioterapia para doença metastática, em termos de aumento da expectativa de vida, sobrevida livre de progressão e melhoria na qualidade de vida (MAEMONDO et al., 2010; MANEGOLD, 2010b; MITSUDOMI et al., 2010; ROSELL et al., 2012; SCHILLER et al., 2002). Entretanto, é importante, para gestores e tomadores de decisão, considerar um equilíbrio razoável entre os custos e os benefícios das intervenções. Uma nova alternativa de intervenção é justificável não somente por uma melhoria de resultado, mas por um valor financeiro adicional aceitável para o ganho produzido. Apesar de não serem os únicos responsáveis pela elevação nos gastos em saúde, as novas tecnologias incorporadas são um fator importante de constrição orçamentária. No setor saúde, por exemplo, as novas tecnologias que surgem geralmente não substituem as antigas e obsoletas, sendo estas cumulativas. Em alguns casos essas incorporações ocorrem de forma acrítica e pouco adaptável às condições existentes no sistema de saúde. Além disso, as inovações nem sempre são avaliadas adequadamente e são incorporadas antes de terem sua eficácia, efetividade e segurança comprovadas, e seu custo avaliado, o que pode gerar demandas distorcidas e ineficiência no uso dos recursos financeiros no sistema de saúde (VIANNA; CAETANO, 2005). 37

55 O conceito de valor e as relações entre custos e resultados devem ser analisados em cada nível de tomada de decisão. A principal premissa é que os recursos são limitados e, portanto, torna-se necessário aplicá-los de forma mais racional, tendo em conta os objetivos desejados. Sendo assim, faz-se necessária a incorporação de conhecimentos e ferramentas que possam auxiliar os gestores na discussão do financiamento do sistema, na alocação mais eficiente dos recursos disponíveis, na regulação do mercado de produtos e serviços e na seleção de tecnologias mais custoefetivas (BRASIL, 2012). De acordo com relatório global estatístico da OMS, 56,4% dos gastos globais com a saúde ocorreram no setor público em 2000 e 58,9% em 2010; um aumento no investimento neste setor de 4,4% em 10 anos. Esse gasto representou 13,5% e 15,1% do total das despesas gerais dos governos com saúde nesses respectivos anos. No Brasil, o gasto geral do governo em saúde, no setor público, foi de 40,3% e 47,0% do total gasto em saúde nos anos de 2000 e Isso representa um aumento de aproximadamente 17% no recurso público para a área da saúde. Em 2012 esse gasto foi de 46,4% no setor público e 54,3% no setor privado (WHO, 2013b). Em relação ao Produto Interno Bruto (PIB), os gastos totais com a saúde no Brasil, nos setores público e privado, corresponderam a 7,2% e 9,0% em 2000 e 2010, respectivamente. Em 2012, esse valor chegou a 9,3% do PIB (WHO, 2013b). Esses dados nacionais demostram que na última década houve um acréscimo considerável nos gastos em saúde no Brasil. O gasto global de novos casos de câncer, incluindo os custos médicos e não médicos, além de perdas da produtividade decorrentes do tratamento, foi de US$286 bilhões em 2009, de acordo com uma pesquisa de análise sobre a saúde e carga econômica do câncer realizada pela Economist Intelligence Unit. O custo global do câncer de pulmão nesse mesmo ano foi de US$ 52,9 bilhões (ECONOMIST INTELLIGENCE UNIT, 2009). Assumindo um aumento anual de 2% nos custos médicos nas fases iniciais e finais do cuidado, os custos projetados para 2020 atingem US$ 173 bilhões. Estimandose um aumento anual de 5% nesses custos, eleva-se a projeção para US$ 207 bilhões. 38

56 Estes números não incluem outros tipos de custos, tais como perda de produtividade, que contribuem para o gasto financeiro global do câncer (MARIOTTO et al., 2011). No Brasil, os gastos federais com serviços oncológicos (incluindo cirurgia oncológica 11, radioterapia, quimioterapia e iodoterapia) no SUS têm crescido a cada ano (Tabela 1). O somatório dos tratamentos ambulatoriais e hospitalares atingiu a marca de R$ 1,48 bilhões em 2008, passando para R$ 1,69 bilhões em 2009, superou R$ 1,92 bilhões em 2010 e atingiu o montante de 2,16 bilhões em Em 2010, o tratamento com quimioterapia foi responsável por 76% dos gastos, seguido da radioterapia (11,7%) e cirurgia (9%) (BRASIL, 2011). Em 2013, os gastos federais com o serviço oncológico no SUS foram de aproximadamente R$ 2,63 bilhões (Tabela 1), incluindo cirurgia oncológica, radioterapia, quimioterapia e iodoterapia. Também foi considerado o gasto federal com Intercorrências Clínicas de Doentes Oncológicos, Tratamento Clínico de Doentes Oncológicos, Internação para RT, Internação para QT contínua nem de Internação para QT de Leucemia Aguda, que chegou a R$ 130,05 milhões no ano passado. Não está incluído neste valor o gasto federal com procedimentos cirúrgicos oncológicos de média complexidade em hospitais habilitados e não habilitados em oncologia, que no total somaram R$ 125,44 milhões em Tabela 1 - Gastos Federais com serviços oncológicos no SUS entre Cirurgia Oncológica Radioterapia Quimioterapia Iodoterapia TOTAL* ,00 77,00 306,00 0,05 470, ,00 146,50 966,80 1, , ,0 147, ,0 2, , ,8 163, ,4 4, , ,2 209, ,6 4, , ,9 349, ,5 4, , ,1 363, ,3 5, , ,4 391, ,0 5, ,60 *Milhões de reais. Fonte: DATASUS, 2014 Nota: Com os recursos gastos com o Glivec a partir de abril/2011 (R$ 145,7 milhões) e mais o Trastuzumabe a partir de janeiro/2013 (R$ 350,3 milhões, em 2013). Valoração de radioterapia (mais de 90%) e de quimioterapia (mais de 20%) em agosto2010. Só procedimentos cirúrgicos oncológicos (alta complexidade em oncologia). Valoração de 124% em janeiro2013. Sem Ortopedia/Neurocirurgia/Oftalmologia com CID de câncer (R$ 40,4 milhões em 2013). Sem procedimentos cirúrgicos de câncer na média complexidade (R$ 125,4 milhões em 2013). 11 Só procedimentos cirúrgicos oncológicos de alta complexidade 39

57 Em relação ao câncer de pulmão, o valor total reembolso federal, a partir de APAC emitidas no ano de 2013, para tratamento ambulatorial do carcinoma pulmonar de células não pequenas avançado, foi de R$ 28, 88 milhões em No INCA, este valor foi de R$ 599 mil (DATASUS, 2014). Os gastos associados ao câncer são comumente avaliados por fases de cuidado. Estas fases são divididas em períodos clinicamente relevantes: (1) a primeira fase, que é o período após o diagnóstico; (2) a fase contínua ou fase de monitoramento, que é o período entre a fase inicial e a fase final de vida; e (3) o último ano de vida. Geralmente os custos anuais relacionados ao câncer são mais altos no ano inicial e no final da vida e menores na fase contínua de cuidado. Em 2010, nos Estados Unidos, os gastos iniciais com câncer de pulmão foram de US$ 5.24 bilhões e os gastos no último ano de vida foram de US$ 5.03 bilhões, valores muito superiores que o relacionado ao período contínuo de monitorização, que foi de US$ 1.85 bilhões, totalizando US$ bilhões. Uma projeção para 2020, assumindo uma taxa de incidência e sobrevida constantes com base no ano de 2005 e com 0% de aumento dos custos médicos por ano, estima os gastos iniciais em US$ 6.38 bilhões, o que representa um aumento de 21,9% em relação ao ano de Os gastos do período contínuo e de final de vida também terão um aumento de 21,6% e 21,2%, respectivamente, totalizando US$ 2,25 bilhões e US$ 6,09 bilhões (MARIOTTO et al., 2011; NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012). Nos Estados Unidos, os cânceres com os maiores custos na fase inicial em 2010 foram os de mama, colorretal, pulmão e próstata. Na fase final da vida, os cânceres com os maiores gastos foram os de pulmão, colorretal, linfoma e mama. Já na fase contínua de cuidado, os cânceres de mama, próstata, linfoma e colorretal foram os que tiveram maiores gastos. Em relação ao câncer de pulmão, independentemente da fase do cuidado, o custo com hospitalização representou 33,6% do total dos gastos, seguido da quimioterapia com 20,4% e cirurgia com 16% dos custos no ano de 2010 (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012). Embora os países de renda baixa e média representem 84,7% da população e 61,3% dos novos casos de câncer em nível mundial, eles só contribuem com 6,2% dos 40

58 gastos financeiros com o câncer, demonstrando, assim, o grande déficit no investimento. Estima-se que os países de renda baixa precisariam gastar em conjunto US$217 bilhões para alcançarem um padrão mínimo de cuidados oncológicos; esse valor é conhecido como déficit de financiamento (GOSS et al., 2013). 3.7 O custo do tratamento do câncer de pulmão no Brasil Um estudo desenvolvido por Pinto (2007) envolveu os custos diretos do tratamento dos cânceres pulmão, laringe e esôfago em pacientes com histórico de tabagismo em um hospital público de referência no município do Rio de Janeiro. Este estudo teve como objetivo calcular os custos das doenças tabaco-relacionadas, sob duas perspectivas do órgão financiador e hospitalar. O cálculo sob a perspectiva do órgão financiador teve como base o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) e o Sistema de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade na área de oncologia (SIA/SUS-APAC/ONCO). Sob a perspectiva hospitalar, foram calculados os custos dos insumos utilizados no fluxo percorrido pelo paciente em cada atendimento do tratamento hospitalar, dos canceres acima apresentados, no Hospital do Câncer I. De 850 casos de pacientes matriculados entre 1 de janeiro e 31 de dezembro de 2000 nas Seções onde são tratadas as neoplasias analisadas no referido estudo, 242 casos foram incluídos por amostragem aleatória sistemática; dois quais 127 eram representados por câncer de pulmão (53%). Estes casos de câncer de pulmão foram de pacientes adultos atendidos pelo Setor de Triagem e matriculados na Seção de Tórax e que apresentaram diagnóstico de câncer primário de pulmão confirmado por histopatologia ou por estudo de imagens, nos casos em que a histopatologia não foi realizada devido a algum impedimento clínico. Os pacientes foram acompanhados para diagnóstico, tratamento e seguimento retrospectivamente entre os anos 2000 a 2006, considerando os seguintes procedimentos ambulatoriais e hospitalares: consultas, exames, quimioterapia, radioterapia e hospitalizações. Os dados foram coletados a partir de sistemas de informação gerenciais do hospital, do prontuário médico e de bases de dados do sistema de informação do SUS 41

59 (SIH/SUS), sendo este último utilizado para obter a frequência e o valor monetário das hospitalizações. O estudo revelou que o custo médio total por paciente com câncer de pulmão, sob perspectiva hospitalar, foi de R$ ,09 e a mediana de R$ ,52 (variando entre R$ ,31 a R$ ,43) para um horizonte de tempo de seis anos 12. A composição dos custos totais do tratamento dos pacientes da amostra apurou que a radioterapia foi responsável por 52,64% dos custos, enquanto a internação representou 20,13% e a realização de exames 10,32%. Esses três itens de custos foram responsáveis por 83,09% dos custos totais da assistência hospitalar. Quanto ao estádio clínico, 92% dos pacientes com câncer de pulmão foram diagnosticados com estádios III e IV, configurando o pior prognóstico e sobrevida. No que se refere aos custos medianos por estadiamento, os custos dos pacientes com câncer de pulmão no estádio IV foram de R$ ,25 e variaram de R$ 8.861,64 a R$ ,95, enquanto os pacientes nos estádios I e II totalizaram R$ ,41 (variação no 1º e 3º quartil de R$ ,99 a R$ ,14) e no estádio III foram de R$ ,38 (variação no 1º e 3º quartil de R$ ,79 a R$ ,72). Algumas limitações foram apontadas no estudo, tais como perda de informações do consumo de recursos devido falha nos registros médicos. Outro estudo, sob outra perspectiva, abordou a avaliação econômica de custominimização do tratamento de segunda linha do CPNPC avançado, sob perspectiva do sistema suplementar de saúde. Somente os custos diretos foram incluídos na análise, contemplando: medicamentos, administração dos protocolos infusionais, tratamento de eventos adversos e monitoramento dos pacientes; estes últimos incluíam exames laboratoriais e de imagem em cada ciclo de tratamento. Os recursos considerados em cada infusão foram ponderados pelo número médio de ciclos de tratamento obtidos de estudos clínicos anteriores e estimados a partir de dados obtidos de uma clínica privada na cidade do Rio de Janeiro. Os custos unitários de medicamentos foram obtidos da lista de preços da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED/ANVISA). 12 O ano de referencia dos valores foi

60 Os custos unitários de materiais, procedimentos e diárias hospitalares foram obtidos a partir da revista SIMPRO, da classificação Brasileira Hierarquizada de procedimentos Médicos (CBHPM) e do Boletim PROAHSA número 57 da USP, respectivamente. O estudo demonstrou que o custo total médio por paciente foi de R$ para gefitinibe, R$ para docetaxel, R$ , para pemetrexed e R$ para erlotinibe, considerando o horizonte de tempo de um ano de tratamento (MARQUES et al., 2012). Uma das limitações apontadas pelo estudo foi a falta de estudos clínicos comparando diretamente os quatro protocolos de tratamento analisados. Além disso, estimativas de eficácia e duração dos tratamentos foram baseadas em comparações indiretas. Como visto acima, os estudos de custo podem determinar a magnitude de gastos de determinada doença de acordo com a perspectiva adotada, evidenciando o fator direcionador dos custos numa estratégia de tratamento, além de trazer à tona o real custo dos procedimentos envolvidos. Sabemos que a produção de informações sobre os custos possibilitam as tomadas de decisões estratégicas e gerenciais com ganhos de resultado locais e gerais na instituição, potencializando o uso dos recursos disponíveis e a melhor funcionalidade e qualidade dos produtos oferecidos e serviços prestados. O conhecimento dos custos permite consumir de forma mais racional os recursos disponíveis, ou seja, permite orientar os esforços da instituição naquilo que agrega valor e melhora a qualidade da assistência. 43

61 4 MÉTODOS 4.1 Desenho do estudo O estudo foi baseado em dados secundários de uma coorte retrospectiva de pacientes diagnosticados com câncer de pulmão avançado (estádio IIIB/IV). Trata-se de um estudo do tipo correlacional e comparativo, na medida em que considera momentos diferentes do tratamento e pretende diferenciar os custos de tratamento segundo algumas variáveis sociodemográficas e clínicas. 4.2 População do estudo A identificação da população de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células diagnosticados em estádio avançado, de interesse para este estudo, partiu do conjunto de pacientes matriculados pela Seção de Tórax do INCA entre 1 de janeiro e 31 de dezembro de A escolha do ano levou em consideração as atualizações e mudanças nas rotinas e práticas clínicas ocorridas naquele ano, com incorporação de novos agentes quimioterápicos. Em 2011 o INCA realizou matrículas, das quais (58,7%) no Hospital do Câncer I. Entre estas matrículas, 718 foram considerados, por ocorrerem na Seção de Tórax. A partir deste grupo, 539 matrículas relativas ao câncer de pulmão foram selecionadas com base em laudos anátomo-patológicos, sendo 179 excluídas por se relacionarem a outros tipos histológicos, não disporem de confirmação de sítio primário para neoplasia maligna de pulmão ou outras situações não pertinentes. Enfim, das 539 matrículas revisadas, 484 (89,8%) pacientes possuíam histologia para câncer de pulmão não pequenas células (Figura 4), redundando na exclusão de mais 55 pacientes identificados com histologia pequenas células (Figura 5). 44

62 Figura 4 Fluxograma de inclusão dos pacientes no estudo. Figura 5- Tipos histológicos de câncer de pulmão Das 484 matrículas confirmadas com CPNPC, 12 não foram incluídas devido ao extravio dos prontuários (2,5% de perda). Deste modo, a população potencialmente 45

63 elegível para o estudo compreendeu 472 pacientes matriculados com CPNPC em 2011, os quais foram então submetidos aos seguintes critérios de inclusão e exclusão adicionais: Critério de inclusão Pacientes acima de 18 anos. Pacientes com estádio IIIB/IV ao diagnóstico informado no prontuário médico. Pacientes com Performance Status 0 a 2. Pacientes que iniciaram tratamento/acompanhamento no Hospital do Câncer I do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva após o diagnóstico Critério de exclusão Pacientes participantes de ensaios clínicos, pois não refletem o perfil de tratamento de rotina do hospital. Pacientes com diagnóstico de segundo tumor primário, independente do ano de diagnóstico. 4.3 Perspectiva de análise e estimativa dos custos A estimativa dos custos foi realizada a partir do levantamento do custo por paciente, sob perspectiva do INCA Hospital do Câncer I (HCI) como prestador de serviços de referência para o SUS. O estudo considerou somente os custos médicos diretos, sendo identificados e quantificados os insumos utilizados na produção de serviços/procedimentos, aos quais foram atribuídos valores monetários. Como a perspectiva de análise foi do hospital como prestador de serviços, não foram incluídas as informações sobre os custos diretos não-médicos ou pertinentes a outras perspectivas de análise, tais como desembolsos dos pacientes ou familiares (outof-pocket costs). Também não foram considerados os custos com transporte e alimentação, nem os custos indiretos, tais como a perda da produtividade devido à incapacidade de trabalhar resultante do tratamento ou perda da produtividade econômica devido à morte prematura. A escolha dos custos diretos médicos deveu-se à limitação 46

64 temporal para realização do estudo, além das fontes de dados indisponíveis para um tipo de abordagem mais ampla no momento, levando em conta a perspectiva da sociedade. De acordo com as Diretrizes Metodológicas para estudos de Avaliação Econômica de Tecnologias em Saúde, a estimativa dos custos implica três etapas: (1) a identificação dos custos relevantes à avaliação; (2) a mensuração dos recursos usados; e (3) valoração dos recursos (BRASIL, 2009). 4.4 Identificação dos custos relevantes à avaliação Os insumos e procedimentos foram identificados de acordo com consumo nas respectivas fases da assistência oncológica estabelecidas para este estudo (Figura 6). São elas: Fase inicial: procedimentos relativos ao diagnóstico, tais como exames de imagem, laboratoriais e anatomopatológicos, consultas de avaliação pré-tratamento, medicamentos utilizados durante esta fase, entre outros. Esta fase tem início a partir da primeira avaliação do paciente no hospital (triagem hospitalar) e se estende até a fase de manutenção. Fase de manutenção (contínua): procedimentos relativos ao tratamento proposto, tais como quimioterapia, radioterapia, consultas ambulatoriais de seguimento, medicamentos utilizados nesta fase, exames de imagem e laboratoriais de acompanhamento da doença. Este período se inicia com o primeiro procedimento relacionado ao tratamento proposto (ou seja, primeiro dia de quimioterapia ou radioterapia, o que iniciar primeiro) e se estende até a fase terminal ou, nos casos de perda de seguimento, até a data da última avaliação registrada em prontuário médico. Fase terminal: todos os procedimentos acima referidos nos três meses anteriores ao óbito. Neste caso, só foram considerados os casos em que a data do óbito era conhecida. Nos casos em que houve perda de seguimento durante a fase de manutenção ou nos casos em que o paciente foi transferido para o Hospital do câncer IV, estes custos não foram obtidos por falta de dados. Nos casos onde o óbito ocorreu 47

65 Triagem e Diagnóstico Início do Tratamento Óbito dentro de três meses após a triagem hospitalar, os custos foram considerados de fase terminal e não de fase inicial. Custos relativos aos procedimentos de diagnóstico Custos relativos ao tratamento proposto Custos relativos aos 3 meses anteriores ao óbito Fase Inicial Fase de manutenção (contínua) Fonte: Elaboração própria. Fase Terminal Figura 6- Fases da assistência oncológica no cuidado 4.5 Horizonte de tempo O horizonte de tempo do estudo de custos compreendeu 18 meses de observação, a contar da data do primeiro atendimento do paciente no INCA, que coincide com a data do atendimento na triagem hospitalar. O fim do seguimento pode ter sido motivado por óbito, encaminhamento para unidade de cuidados paliativos ou última avaliação ocorrida registrada no período de observação definido. 4.6 Fontes de dados Os dados utilizados no estudo foram coletadas a partir do prontuário médico e Sistemas de Informação disponíveis, tais como o sistema de gestão de materiais do INCA, o Enterprise Management System (EMS) da empresa TOTVS, o sistema de gerenciamento de consumo Business Intelligence (BI) da empresa IBM e o sistema de gerenciamento de administração, o Absolut interconnected da empresa Alert. O EMS consiste em um sistema de gestão empresarial integrado para controle de materiais e medicamentos, incluindo cotações, entradas, saídas, relatórios de consumo e controle de estoque. Possui registro de itens em estoque e em uso pela organização, com descrição dos materiais e medicamentos, incluindo as unidades de medidas utilizadas. 48

66 As saídas de itens de estoque do SEM, tais como medicamentos e materiais hospitalares, denotam a sua transferência para as centrais distribuidoras existentes nas unidades assistenciais; ou seja, não necessariamente refletem o consumo dos insumos distribuídos (SOUZA, 2008; TEIXEIRA, 2013). As informações sobre o custo médio unitário dos insumos hospitalares foram coletadas neste sistema, que alimenta o portal de compras do governo federal (comprasnet) e, consequentemente o banco de preço em saúde (BPS). O Sistema de Aplicações Clínicas da intranet contém em sua área laudos de exames de imagem e resultados laboratoriais, solicitações de exames de radiologia, medicina nuclear e endoscopia; além das receitas e prescrições médicas emitidas, controle de aplicação de quimioterapia, sumário de alta hospitalar, dentre outros. Este sistema opera através da interface com sistemas da patologia clínica, anatomia patológica e do Absolute e possui mecanismos de confidencialidade através de acessos diferenciados por perfil profissional técnico e administrativo (SOUZA, 2008). O Absolute, da empresa Alert, é um sistema de gerenciamento de administração hospitalar, que tem, entre outras aplicações, o cadastramento dos pacientes, agendamentos em geral, registro de internações hospitalares, faturamento (internação e ambulatorial) e controle de autorização de procedimento de alto custo (APAC). Ou seja, contempla a gestão hospitalar do consumo de itens por centros de custos, além de toda produtividade assistencial e prontuário do paciente (SOUZA, 2008; TEIXEIRA, 2013). Para a pesquisa também foi utilizada a tecnologia do BI, que permite agregar as informações dos diferentes sistemas hospitalares do INCA, incluindo os materiais de consumo, gastos com pessoal, serviços, despesas gerais, dentre outros, transformandoos quantitativamente em dados. Esta tecnologia refere-se ao processo de coleta, organização, análise, compartilhamento e monitoramento de informações e engloba uma vasta quantidade de dados que podem ser convertidos em dados consolidados em formatos de gráficos e tabelas que viabilizam uma manipulação personalizada e, assim, uma análise mais minuciosa das informações produzidas (TEIXEIRA, 2013). Os dados clínicos e demográficos foram coletados a partir dos prontuários médicos e dos sistemas de aplicações clínicas, através da intranet que, em conjunto com 49

67 os Sistemas de Informação Hospitalar acima mencionados, serviram de base para estimar os recursos consumidos para o diagnóstico, tratamento e evolução da doença. Para a coleta dos dados, uma ficha de coleta de dados eletrônica (ecrf) foi desenvolvida pela equipe de gerenciamento de dados da Área Representativa de Pesquisa Clínica (ARPC/INCA), por meio do sistema OpenClinica Enterprise (Apêndice A). Esse sistema é utilizado desde janeiro de 2012 para gerenciamento de dados de todos os estudos clínicos gerenciados pela Coordenação de Pesquisa Clínica/INCA e está em concordância com as Boas Práticas Clínicas, resolução 466/12 e Instruções de Serviço da própria ARPC. As variáveis contidas na ecrf foram selecionadas de acordo com os objetivos do estudo. A única forma de identificação dos participantes foi o número atribuído no estudo, garantindo sua confidencialidade. O investigador principal foi o responsável pela inclusão dos dados na ecrf, sua completude e precisão. Os dados inseridos na ecrf e eventuais correções foram armazenados no registro de auditoria do sistema OpenClinica Enterprise, e backups dos dados armazenados durante o estudo foram realizados pela Divisão de Informática do INCA. 4.7 Estimativa dos recursos usados Todos os recursos foram capturados a partir do seu consumo por paciente. Nesta etapa, cada procedimento, exame e medicamento utilizado foi obtido a partir dos sistemas hospitalares e dos prontuários de cada paciente incluído no estudo. Cabe ratificar que o estudo considerou os recursos consumidos na realização de exames, medicamentos, procedimentos, consultas, radioterapia, quimioterapia e internação. Partiu-se do pressuposto da existência de prontuários preenchidos corretamente por profissionais que atuaram no atendimento dos pacientes e que todos os procedimentos realizados foram devidamente registrados. Os recursos consumidos foram valorados a partir do seu custo médio unitário ou de acordo com a Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratégicos do SUS, para casos em que o custo não pode ser obtido. Optou-se por esta 50

68 fonte pois não havia outras fontes mais precisas disponíveis no momento da coleta dos dados que pudessem fornecer os custos. Além disso, não havia tempo hábil para realizar um levantamento destes custos de forma mais precisa. Importante ressaltar que a tabela SUS refere-se ao ressarcimento dos valores dos procedimentos realizados e não se trata, portanto, de custos. Sendo assim, os custos reais de produção e realização de alguns procedimentos não puderam ser calculados devido à ausência de um sistema que fornecesse tais dados. Mesmo se tratando de valores de ressarcimento, e não custos propriamente, será assim considerado. O custo final do procedimento/recurso consumido foi estimado multiplicando-se a quantidade, ou seja, o número de unidades consumidas, pelo valor médio unitário estipulado. Os custos foram então classificados de acordo com a fase pretendida e de acordo com a origem (ambulatório ou internação) O Quadro 6 apresenta a valoração dos procedimentos/serviços consumidos e suas respectivas fontes. Quadro 6 - Valoração dos procedimentos/serviços/insumos consumidos Item Valoração Fonte (s) Medicamentos Preço médio unitário/dose. Sistema BI 13 Exames Laboratoriais hematológicos/bioquímicos/ sorológicos/imunoquímicos e outros Contrato de locação e manutenção dos equipamentos/preço unitário e contrato de exames terceirizados (exceto para exames sorológicos) 14 Foi considerado adicionalmente o custo de mão de obra direta (MOD) por exame 15 Sistema Absolut e Intranet módulo aplicações clínicas patologia clínica 13 Business Intelligence (BI) pode ser traduzido como inteligência de negócios ou inteligência empresarial. É o conjunto de técnicas e ferramentas para a transformação dos dados brutos em informações significativas e úteis para fins de análise e tem como objetivo facilitar a interpretação de grandes volumes de dados recolhidos pelos diversos sistemas de informação. Sendo assim, BI é uma tecnologia que permite às empresas transformar dados guardados nos seus sistemas em Informação qualitativa em importantes ferramentas para a tomada de decisão. No caso dos medicamentos, estes são requisitados via eletrônica e são dispensados por dose, individualmente. Esses dados de dispensação são lançados no sistema e o custo unitário, por dose, podem então ser acessados. O custo unitário por dose é calculado a partir do preço médio de aquisição do último mês. 14 Os custos dos exames laboratoriais, excetos os sorológicos, foram estimados a partir dos contratos de locação e manutenção dos equipamentos, com os respectivos preços unitários de cada exame, acrescidos de mão de obra direta. Não foi possível ter acesso aos contratos dos exames sorológicos. Neste caso, o preço unitário foi considerado a partir da Tabela Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. Acesso eletrônico: Foi utilizado como referência o Grupo 2 (procedimentos com finalidade diagnóstica), Subgrupo 2 (diagnóstico em laboratório clínico) e Forma de Organização 3 (exames sorológicos e imunológicos), acrescido de mão de obra direta. Foi utilizada como referencia a competência de Novembro/2014 para levantamento desses valores unitários. 15 Custo unitário mão de obra direta (MOD). Foi calculado a soma da média salarial anual da carreira de Ciência e Tecnologia nível técnico de todos os funcionários técnicos lotados no setor de laboratório, responsáveis pela coleta e processamento das amostras, acrescidos de benefícios (férias e 13 salário), restituição por gratificação nível I e dividido pela produção do Serviço de Patologia Clínica no ano de Este custo foi adicionado no valor final do custo unitário do exame. 51

69 Anatomia Patológica Exames de Imagem (exceto PET CT) 17 Consultas Todas as especialidades e perfis profissionais Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratégicos do SUS 16. Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratégicos do SUS 18. Ambulatorial: custo da consulta/hora 19. Emergência: custo de atendimento/hora 20 Internação: será considerado o custo do atendimento ambulatorial 21 Sistema Absolut e Intranet módulo aplicações clínicas patologia clínica Prontuário médico, Sistema Absolut e Intranet módulo aplicações clínicas exames de imagem Prontuário médico e Sistema Absolut e Intranet Pesquisa direta ao prontuário. Outros Exames e Procedimentos Radioterapia Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratégicos do SUS. Planejamento: procedimentos secundários de radioterapia da Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratégicos do SUS 22. Tratamento: procedimentos principais de radioterapia de da Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratégicos do SUS. Custo/sessão 23 Custo/campo irradiado 24 Prontuário médico, Sistema Absolut e Intranet Pesquisa direta ao prontuário. Prontuário médico, Sistema Absolut e Intranet Pesquisa direta ao prontuário e APAC individual. 16 Dados obtido através SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, acesso eletrônico: Foi utilizado como referência o Grupo 2 (procedimentos com finalidade diagnóstica), Subgrupo 1 (coleta de material) e Forma de Organização 1 (coleta de material por meio de punção/biópsia); além do Subgrupo 3 (diagnóstico por anatomia patológica e citologia), Forma de Organização 1 (exames citopatológicos) e Forma de Organização 2 (exames anatomopatológicos). A competência utilizada como referência foi de Novembro/2014 para levantamento desses valores. Em alguns procedimentos, do custo dos insumos utilizados. Os insumos foram levantados a partir dos Procedimentos Operacionais Padrões (POP) relativos aos procedimentos disponíveis, através da intranet e o preço dos insumos foi calculado a partir do preço médio do material hospitalar, competência julho/2014, disponível no sistema Enterprise Management System (EMS). 17 Custo unitário do procedimento de acordo perspectiva salarial da carreira de Ciência & Tecnologia, R$ 3.150,30 (CAETANO et al., 2014) 18 Dados obtido através SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, acesso eletrônico: Foi utilizado como referência o Grupo 2 (procedimentos com finalidade diagnóstica), competência de Novembro/2014 para levantamento desses valores unitários. 19 Custo unitário mão de obra direta (MOD) = MOD/hora e MOD/min a partir dos salários médios por categoria profissional. Foi calculada a média salarial da carreira de Ciência e Tecnologia nível superior com especialização, acrescidos de benefícios (férias e 13 salário). Este valor foi dividido por 24h para obter o custo/hora. Posteriormente foi obtido custo/min e então o custo final de consulta/paciente, tomando por base as Instruções de Serviços e rotinas hospitalares de cada perfil profissional para cálculo do tempo médico de consulta. 20 Considerado o custo ambulatorial. Este valor foi multiplicado pelas horas de atendimento/paciente no Serviço de Emergência, através do registro de entrada e saída dos pacientes no setor. 21 Pressuposto de que as visitas a pacientes internados tem duração média de 30 minutos cada. 22 Dados obtido através SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, acesso eletrônico: Foi utilizado como referência o Grupo 3 (procedimentos clínicos), Subgrupo 4 (tratamento em oncologia) e Forma de Organização 1 (Radioterapia). A competência utilizada como referencia foi de Novembro/2014 para levantamento desses valores. 23 Considerando que cada sessão tem duração de 12 min e conta com a participação de um profissional técnico em radioterapia e um residente em física médica para acompanhamento das sessões. Foi calculado o custo MOD/min a partir da soma salários médios do profissional de nível médio carreira de Ciência e Tecnologia, nível I, acrescidos de benefícios (férias e 13 salário) de todos os técnicos em radioterapia e o valor de todas as bolsas MEC/2014, dos residentes. Este valor foi dividido por 24h para obter o custo/hora e, posteriormente, foi obtido custo/min de cada categoria profissional. 24 Custo unitário mão de obra direta (MOD) do radioterapeuta e do físico médico no planejamento do tratamento a partir dos campos irradiados. Foi calculada a média salarial da carreira de Ciência e Tecnologia nível superior com especialização, acrescidos de 52

70 Quimioterapia Custo da administração 25 Sistema BI, Enterprise Management System (EMS) 26. Prontuário médico, Sistema Absolut e Intranet Pesquisa direta ao prontuário. Este estudo considerou que alguns procedimentos foram consumidos com grupos de insumos específicos, denominados de kits. O valor de cada kit foi obtido e acrescido ao custo final do procedimento relacionado. Pretendeu-se assim obter uma estimativa mais próxima ao custo real do procedimento. Os kits (Quadro 7) foram construídos a partir de consultas aos profissionais especialistas responsáveis pelos procedimentos relacionados (farmacêuticos e enfermeiros responsáveis pelos procedimentos correlatos), além de consulta aos Procedimentos Operacionais Padrões e Instruções Normativas de Serviços, disponíveis no Sistema Normatiza do Serviço de Auditoria Interna e Gestão da Qualidade do INCA, disponível na Intranet do INCA. Foi considerado o uso de 1:1, ou seja, que cada paciente fez uso dos insumos sem compartilhamento com outros pacientes. Quadro 7 - Insumos por kit de procedimento Kit Diluição Medicamento Cisplatina Etoposide Gencitabina Carboplatina 2 agulhas 40 x seringas 60 ml + 1 equipo bomba fotossensível + chemo (eliminador de aerossol) para cada frasco utilizado + 1 equipo de tranferência + 1 pacote de gaze. 1 agulha 40 x seringa 10 ml + 1 equipo bomba de infusão + 1 pacote de gaze. 1 agulha 40 x seringa 20 ml + 1 equipo bomba de infusão + 1 pacote de gaze + 2 ampolas de SF 0.9% 20 ml. 1 agulha 40 x seringa 20 ml + 1 equipo bomba de infusão + 1 pacote de gaze. Valoração dos insumos Custo médio unitário Custo médio unitário Custo médio unitário Custo médio unitário Docetaxel 1 agulha 40 x seringa 10 ml + 1 equipo bomba Custo médio unitário benefícios (férias e 13 salário) de todos os profissionais envolvidos e dividido pelo número de campos irradiados no ano de Este custo foi adicionado no valor final do custo do tratamento. 25 O custo total da administração dos quimioterápicos por ciclo foi calculado através da soma do custo de diluição de cada quimioterápico (kit diluição) acrescidos do custo da sessão de quimioterapia (kit infusão). Estes custos foram considerados como custos fixos, uma vez que cada esquema de tratamento manteve seus consumos fixos. Esses custos fixos foram acrescidos dos custos com as doses dos medicamentos quimioterápicos de cada esquema utilizado, considerados como custos variáveis. Sendo assim, o custo total foi estimado a partir do custo fixo + custo variável por esquema de tratamento. 26 Todos os custos médios unitários dos insumos foram calculados a partir do preço médio do material hospitalar, competência julho/2014, disponível no sistema Enterprise Management System (EMS). 53

71 de infusão + 1 pacote de gaze. Paclitaxel 1 agulha 40 x seringa 20 ml + 1 equipo bomba Custo médio unitário de infusão isento de PVC com filtro de 0,2 μm (BBraun) + 1 pacote de gaze. Navelbine 1 equipo comum gravitacional + 1 seringa de 5 ml + Custo médio unitário 1 agulha 40x pacote de gaze Ondasetron 1 equipo gravitacional + 1 seringa de 10 ml + 1 Custo médio unitário agulha 40x pacote de gaze Dexametasona 1 equipo gravitacional + 1 seringa de 10 ml + 1 Custo médio unitário agulha 40x pacote de gaze Plasil 1 equipo gravitacional + 1 seringa de 10 ml + 1 Custo médio unitário agulha 40x pacote de gaze Nota: (1) O custo médio unitário das soluções para diluição dos quimioterápicos e dos medicamentos de pré-quimioterapia foram incluídos juntamente com o custo da dose dos quimioterápicos por esquema de tratamento para cada ciclo. (2) Foram adicionados no custo da diluição os custos de mão de obra direta dos farmacêuticos para cada esquema de tratamento 27. Kit Infusão Procedimento Coeficientes fixos (Kit) Valoração dos insumos Sessão de custo bomba de infusão/h 28 + custo punção venosa (kit Custo médio unitário quimioterapia punção venosa) + assistência do enfermeiro. 29 Kit Outros procedimentos 30 Procedimento Coeficientes fixos (Kit) Valoração dos insumos Transfusão algodão + álcool 70% + agulha + Scalp (n. 21) + 1 Custo médio unitário sanguínea 31 cateter intravenoso periférico + soro fisiológico 0.9% + equipo de soro + equipo de hemotransfusão + 1 dispositivo de conexão (2 vias) + seringa 5 ml + tubo com EDTA (roxo) + máscara + luva de procedimento. Cateterismo vesical 1 bandeja de cateterismo (cisto não estimado) + agulha 40X12 + água destilada 20 ml + 1 luva de procedimento + 1 luva estéril + 2 pacotes de gaze + solução anti-séptica + gel lubrificante + bolsa coletora Custo médio unitário Manipulação cateter venoso central Admissão na unidade de internação Punção Venosa estéril + 1 sonda vesical 1 luva estéril + 1 máscara + solução heparinizada + 1 soro fisiológico 0.9% 20 ml + álcool 70% + 1 agulha tipo Huber + 1 seringa 20ml + 2 seringas 5 ml. 1 macronebulizador + 1 aspirador de secreção + luvas de procedimento + gazes + sondas 1 pacote gaze estéril + álcool 70% + garrote + equipo de soro + dispositivo de conexão (4 vias) + 1 cateter intravenoso periférico + luvas de procedimento + esparadrapo Custo médio unitário Custo médio unitário Custo médio unitário Banho de 1 protetor cutâneo + luvas de procedimento + máscara Custo médio unitário 27 Foi calculada a soma da média salarial anual da carreira de Ciência e Tecnologia nível superior, acrescidos de benefícios (férias e 13 salário) e gratificação por especialização de todos os farmacêuticos lotados no setor de diluição e divididos pela produção de unidades diluídas no ano de Este custo foi adicionado no valor final do custo unitário de cada esquema de quimioterápico. 28 Para este cálculo foi utilizado o valor anual do contrato das empresas responsáveis pelos comodatos das bombas, dividido pelo número de bombas infusoras, para se ter o custo estimado de cada bomba. Este valor foi multiplicado pelo número de bombas pertencentes à Central de Quimioterapia. Para se obter o custo/hora, dividiu-se este resultado 24h. 29 Foi calculada a soma da média salarial anual da carreira de Ciência e Tecnologia nível superior, acrescidos de benefícios (férias e 13 salário) e gratificação por especialização de todos os Enfermeiros lotados na Central de Quimioterapia e divididos pela produção de unidades infundidas no ano de Foi considerado aqui os principais procedimentos. Os insumos foram levantados a partir do Procedimento Operacional Padrões (POP) relativos aos procedimentos correlatos. O preço dos insumos foi calculado a partir do preço médio do material hospitalar, competência julho/2014, disponível no sistema Enterprise Management System (EMS). Os procedimentos que não estão aqui listados tiveram seus custos estimados a partir da Tabela de procedimentos do SUS. O custo dos insumos duráveis e dos insumos que podem ser rateados, como o macronebulizador, o algodão e o álcool, por exemplo, foram estimados em 10% do custo unitário de um novo na elaboração dos kits. O custo final dos kits foi acrescido nos procedimentos correlatos. 31 Foram considerados apenas os insumos relativos ao procedimento de hemotransfusão. Não foram considerados os insumos relativos à coleta e processamento dos hemoderivados. 54

72 aspersão/no leito com visor Punção 1 luva estéril + 1 agulha 25X7 + 1 agulha 30X8 + 1 Aspirativa seringa 20ml + 1 ampola anestésico + 1 pacote gaze + Agulha Fina frasco citologia com álcool 96% + 3 Lâminas (PAAF) Toracocentese 1 bandeja toracocentese (custo não estimado) + 1 cateter intravenoso periférico + 1 ampola anestésico + 1 seringa 20ml + 1 seringa 5 ml + 1 Agulha 40X agulha 13X4,5 + álcool + 3 pacotes de gaze estéril + 2 luvas estéril + 1 coletor de drenagem circuito aberto + 1 equipo de soro Punção guiada 1 bandeja de punção (custo não estimado) 1 máscara + 1 touca cirúrgica + 1 capote cirúrgico + 1 óculos de proteção + 1 Campo fenestrado + 1 par luva estéril + gaze estéril + álcool 70% + 1 soro fisiológico 0.9% 500ml + 3 lâminas + 1 frasco coletor estéril + 1 frasco para citologia + 1 agulha 13X agulha 40X seringa 10ml + 1 seringa 20ml + 1 ampola anestésico Broncoscopia 1 cuba rim (custo não estimado) + 1 soro fisiológico 0.9% 500ml + Luvas de procedimento + 1 gel anestésico + gaze estéril + 1 seringa 20ml + 1 máscara + 1 luva estéril + 1 laringoscópio ( custo não estimado) Custo médio unitário Custo médio unitário Custo médio unitário Custo médio unitário Internações Hospitalares No caso das internações, os custos foram estimados a partir da unidade de internação da Oncologia Clínica do Hospital do Câncer I. Apesar dos pacientes pertencerem à Seção de Tórax, como clínica de origem, a maioria das internações ocorrem pela Oncologia Clínica, devido ao estágio avançado da doença. Não foram considerados para este estudo as internações em UTI. Foi considerado, além dos medicamentos consumidos e procedimentos realizados durante o período de internação, o custo da diária hospitalar. A diária hospitalar, de acordo com a Federação Brasileira dos Hospitais (FBH), é a modalidade de cobrança pela permanência de um paciente por um período indivisível de até 24 horas em uma instituição hospitalar. Os componentes da diária hospitalar foram calculados a partir da FBH, considerando a diária básica e tipo de enfermaria, compreendendo aposentos com móveis padronizados, roupa de cama e banho para o paciente, higienizações concorrente e terminal (incluindo materiais de uso na higiene e desinfecção do ambiente), dieta do paciente por via oral e cuidados de enfermagem (Quadro 8). Não foram considerados 55

73 como componentes da diária hospitalar: despesas do acompanhante, dietas enterais industrializadas, via sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia, ileostomia ou via oral, e suplementos especiais e honorários médicos. A unidade de internação hospitalar possui 31 leitos, compartilhados entre oncologia clínica e hematologia, onde atuam 13 enfermeiros assistenciais de 40 horas/semana, 01 enfermeiro diarista 30h/semana, 33 técnicos de enfermagem, 1 operacional, 1 camareira, 2 profissionais de limpeza plantonista por serviço dia, 1 diarista e 1 plantonista no serviço noturno. O método utilizado para calcular o valor da diária hospitalar teve como base um estudo interno do INCA para custo da diária hospitalar na Unidade de Transplante de Medula Óssea (CEMO), realizado pela Divisão de Planejamento em Quadro 8 - Componentes da Diária Hospitalar Item incluído na diária Rouparia Nutrição Higiene Clínica hospitalar Cuidados de Enfermagem Fonte Kg de roupa suja processada e distribuída por controle de peças (por absorção) a partir do contrato com empresa terceirizada. Relatório SISNUT do Serviço de Nutrição e Dietética a partir dos contratos das empresas terceirizadas, considerando apenas as refeições normais para todos os pacientes diante da dificuldade em se identificar de imediato os casos de uso de suplemento e na estimativa da nutrição enteral. Foi incluído o desjejum, almoço, merenda, jantar, ceia e colação para cada paciente internado. De acordo com o m² de área limpa da unidade de internação da Oncologia Clínica a partir do contrato com empresa terceirizada. Foi atribuído pesos às áreas críticas, sendo a enfermaria considerada como área semi-crítica (peso 2). Neste caso, o custo final foi multiplicado por 2. Média salarial da carreira de Ciência e Tecnologia de nível superior (enfermeiros) e nível técnico (técnicos de enfermagem), acrescidos de benefícios (férias e 13 salário). Nota: Foi considerado para efeito de custeio apenas a assistência de enfermagem para cálculo da diária hospitalar. Equipe médica e outras especialidades foram custeadas com base nas visitas ocorridas durante a internação hospitalar. Nota: (1) Foi adicionado na diária hospitalar o kit higiene corporal. (2) Foi adicionado em cada internação o kit admissão. 4.8 Análise dos dados Ao término da inclusão de dados, estes foram extraídos pela equipe da ARPC/INCA para diversas tabelas customizadas no Microsoft Access 2013, nas quais os cálculos foram automatizados. As tabelas, correspondentes a diferentes itens de 56

74 custo, foram então convertidas em bancos de dados relacionais para análise no Statistical Analysis System (SAS ), versão 9.3 b. As análises realizadas tiveram caráter descritivo, focalizando as distribuições de variáveis sociodemográficas, clínicas, relativas ao uso de tecnologias de diagnóstico e tratamento e, centralmente, relativas aos custos (expressos em reais) do cuidado à doença na população do estudo. Para variáveis categóricas ou categorizadas, foram obtidas as frequências e percentuais correspondentes, e, para variáveis contínuas, o intervalo de valores observados, média, desvio padrão e quartis (inclusive, mediana). No sentido de verificar diferenças nos custos do tratamento do câncer de pulmão não pequenas células por variáveis sociodemográficas e clínicas foi utilizado o teste Kruskal-Wallis de comparação das médias. O teste é não-paramétrico, sendo utilizado para a comparação de três ou mais amostras independentes; ele testa a hipótese nula de igualdade das médias entre os diferentes grupos contemplados. Considerou-se o nível de significância α=0,05, com diferenças estatisticamente significantes denotando a existência de diferença entre pelo menos dois grupos. No que concerne especificamente à análise dos custos, considerou-se a pertinência de se prover um panorama relativo aos serviços ambulatoriais e hospitalares provido ao conjunto de pacientes da população do estudo, como um todo, no HCI. Entretanto, também se avaliou o potencial de sua subestimação, na expectativa de uma avaliação do custo atribuível ao cuidado da doença, em função de perdas de seguimento de pacientes, seja pela interrupção do período de observação, sem registro de ocorrência de óbito ou encaminhamento à unidade de cuidados paliativos, seja pela ausência de dados por seis meses ou mais consecutivos no decorrer do período de observação. Isso levou à realização adicional de análises excluindo tais pacientes. Este estudo apresenta, ainda, em caráter preliminar, a curva geral de sobrevivência da coorte estudada, assim como a curvas de sobrevivência para a coorte considerando os quartis do custo de tratamento do câncer de pulmão não pequenas células avançado, obtidas através da técnica de Kaplan-Meier. 4.9 Questões éticas 57

75 O estudo não implicou em riscos diretos aos participantes, pois os dados foram coletados através de informações disponíveis no prontuário eletrônico, no prontuário físico hospitalar e nos sistemas de informação hospitalar, sem exposição dos participantes a qualquer tipo de intervenção. Os dados foram agregados de forma a garantir a confidencialidade e anonimato dos pacientes. O acesso e revisão dos registros médicos foram realizados apenas nos documentos relevantes para este estudo. Não foram coletadas informações além daquelas disponíveis em prontuário, sistemas de informação, cadastros e demais fontes existentes no serviço que sejam relevantes para este estudo. Como se trata de dados retrospectivos sem intervenção, foi solicitado dispensa de apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), prevista na resolução 466/12. Segundo a Resolução a dispensa do TCLE deve ser justificadamente solicitada pelo pesquisador responsável ao Sistema CEP/CONEP, para apreciação, sem prejuízo do posterior processo de esclarecimento. Sendo assim, a justificativa de ausência do TCLE esteve pautada na proposta do estudo baseada em dados primários e secundários de uma coorte retrospectiva de pacientes diagnosticados com câncer de pulmão avançado/metastático (estádio IIIB/IV), que iniciaram o tratamento entre janeiro e dezembro de 2011, com impossibilidade de contato com o paciente. Os dados foram analisados de forma anônima e os resultados apresentados de forma agregada, não permitindo a identificação dos indivíduos. Além disso, a utilização dessas informações de forma retrospectiva não interferiu sobre as medidas diagnósticas ou terapêuticas posteriores, caso o paciente tenha permanecido em acompanhamento. Todos os dados obtidos foram utilizados exclusivamente para esta pesquisa, sob a responsabilidade do pesquisador principal, que também se responsabiliza por todas as informações aqui apresentadas. O estudo foi projetado de acordo com as diretrizes e normas que regulamentam pesquisas envolvendo seres humanos (Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde) e submetido inicialmente ao Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Oswaldo Cruz sob o registro CAAE: , aprovado em 04/06/2014 através do 58

76 número do parecer (Apêndice B) e, posteriormente, ao Comitê de Ética em Pesquisa do INCA, sob registro CAAE: , aprovado em 30/06/2014 através do parecer de relatório n (Apendice C). 59

77 5 RESULTADOS "É melhor estar aproximadamente certo do que precisamente errado" Warren Buffett Dos 472 pacientes com câncer de pulmão não pequenas células detectados, 277 (58,7%) mantiveram-se elegíveis para este estudo com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão propostos. Entre os demais 195 pacientes, grandemente a exclusão se deu por estadiamento da doença menos avançado ou desconhecido (55%) Figura 8. Outras razões de exclusão registradas foram: a participação em pesquisa clínica (12%), por normalmente implicar em padrões diferenciados de utilização de recursos; a presença de segundo tumor primário ou tumor primário desconhecido (4%), que pode acarretar uma frequência maior de procedimentos; desempenho físico, medido em termos do Performance Status, maior que 2 (9%), devido à debilidade física, repercutindo em conduta de cuidado expectante e elevada probabilidade de óbito precoce, sem uso de recursos; e acompanhamento reduzido do paciente no INCA (15%), denotado pelo registro de no máximo três consultas no prontuário médico. Figura 7 Distribuição (%) das razões de exclusão do estudo de casos de câncer de pulmão não pequenas células. 60

78 5.1 Características da população do estudo A Tabela 2 apresenta as distribuições da população do estudo por variáveis sóciodemográficas, comportamentais e clínicas. Tabela 2 Características sóciodemográficas, comportamentais e clínicas da população do estudo (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Variável N % Idade ao Diagnóstico (anos) < , , , ,9 >= ,7 Sexo Feminino ,6 Masculino ,4 Etnia Branca ,7 Negra 16 5,8 Parda 79 28,5 Estado Conjugal Casado/União Consensual ,9 Divorciado/Separado 22 7,9 Viúvo 33 11,9 Solteiro 45 16,2 Nível de Escolaridade Analfabeto 16 5,8 Fundamental incompleto ,8 Fundamental completo 72 26,0 Médio completo 33 11,9 Superior completo 18 6,5 Etilismo Sim ,1 Não ,2 Ignorado 13 4,7 Tabagismo Sim ,0 Não 28 10,0 Status de Tabagismo Fumante ,4 Ex Fumante ,6 Estadiamento IIIB 91 32,9 IV ,1 Óbito Sim ,6 Não 62 22,7 Performance Status (PS) , , ,2 Comorbidade Sim ,0 Não ,0 Histologia Carcinoma de Células Escamosas 97 35,0 Adenocarcinoma ,9 Carcinoma de Grandes Células 12 4,3 Ignorado 5 1,8 61

79 Observa-se que 63,5% dos pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado (estádio IIIB e IV) tratados do INCA tinham entre 50 e 69 anos. A idade mínima e máxima registradas foram, respectivamente 36 e 86 anos, sendo a média, no conjunto de pacientes, 62,8 (DP=9,9) anos, e a mediana, 63 anos. O sexo masculino foi predominante, correspondendo a 61,4% dos casos. Em relação à etnia, 65,7% dos pacientes pertenciam à raça branca, seguida de 28,5% da raça parda. Esta variável pode ter sofrido algum tipo de viés de observação, já que este campo era preenchido inicialmente pelos responsáveis da abertura da matrícula do paciente e não pelo médico assistente ou o próprio paciente. Quase dois terços dos pacientes eram casados. Quanto ao nível de escolaridade, quase metade dos pacientes analisados (49,8%) possuíam apenas o ensino fundamental incompleto, seguido de ensino fundamental completo (26%), médio completo (11,9%) e superior completo (6,5%). Os pacientes analfabetos foram 5,8% da população. Em relação aos hábitos de etilismo, quase 50% afirmaram ter tido algum histórico de uso durante a vida. Em relação ao tabagismo esse número foi de 90%. Dentre os pacientes que afirmaram ter feito uso do tabaco ao longo da vida, mais de 50% ainda permaneciam com este hábito no ato da triagem. Os pacientes que afirmaram ter cessado o hábito de fumar há pelo menos 12 meses foram considerados como ex-fumantes e compreenderam 37,6% da população deste estudo. Quanto ao tempo de tabagismo, dentre os pacientes com história de tabagismo ao longo da vida, a média foi de 39,8 anos de uso e mediana de 40 anos, variando entre 5 e 70 anos de uso. A média do número de maços fumados por ano, entre os pacientes com história de tabagismo, foi de 53,9 maços/ano e a mediana foi de 48 maços/ano, variando entre meio maço/ano e 180 maços/ano. Em relação ao estadiamento da doença, dos 277 pacientes elegíveis para este estudo, 91 (32,9%) encontravam-se com estádio IIIB localmente avançado, enquanto 186 (67,1%) encontravam-se no estádio IV com doença metastática no 62

80 diagnóstico. Entre estes, os sítios mais prevalentes de metástases (Tabela 3) foram o pulmão contralateral (28,49%), osso (27,42%) e Sistema Nervoso Central (20,43%). Tabela 3 - Sítios de metástase entre os pacientes com estadiamento IV ao diagnóstico (n=186). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Sítio da Metástase N % Contralateral 53 28,49 Osso 51 27,42 SNC 38 20,43 Derrame Pleural 23 12,36 Linfonodo Cervical 21 11,29 Adrenal 17 9,14 Pleura 14 7,53 Ipslateral 13 6,99 Fígado 8 4,30 Subcutâneo 6 3,22 Outro 9 4,84 Nota: Os sítios de metástases não foram excludentes entre si e a frequência considerada foi relacionada à apresentação ao diagnóstico. A apresentação em porcentagem foi em relação ao número total de pacientes portadores de metástases (estádio IV) Nos 18 meses de observação da coorte, 77,6% dos pacientes morreram (Tabela 2). Treze óbitos na coorte foram ainda resgatados posteriormente constituindo uma melhor aproximação da curva de sobrevivência de pacientes com câncer de pulmão de pequenas células tratados no INCA, a partir da triagem no serviço (Figura 9). Conforme mostrado, 25% dos pacientes foram a óbito em até 2,9 meses, 50% em até 6,6 meses, e 75% em até 13,8 meses, evidenciando um quadro de elevadíssima letalidade, em, relativamente, curto prazo. 63

81 Figura 8 Curva de sobrevivência (meses) de pacientes com CPNPC avançado tratados no INCA com base no método de Kaplan-Meier. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tendo-se eliminado do estudo pacientes com desempenho físico muito comprometido, a maioria dos pacientes do estudo (56,8%) apresentou uma condição física restrita, mas ainda agregando capacidade de realização de trabalho de natureza leve (PS=1). Quase 30,0% dos pacientes ambulatoriais mostraram-se, capazes de autocuidado, mas incapazes de realizar quaisquer atividades de trabalho (PS=2). Somente 14,0% dos pacientes foram considerados totalmente ativos, capazes de manter todo o desempenho pré-doença sem restrição (PS=0). Em relação à histologia, um pouco mais da metade (58,9%) apresentou o subtipo Adenocarcinoma, seguido de Carcinoma de Células Escamosas (35%). Apenas 4,3% dos pacientes apresentaram o subtipo Carcinoma de Grandes Células. Em 1,8% dos casos não foi possível a classificação, pois não foi especificado em laudo histopatológico. Na triagem, 133 (48,0%) pacientes possuíam algum tipo de comorbidade (Tabela 2). Entre as comorbidades, as doenças cardiovasculares foram as mais frequentes (84,97%dos pacientes com comorbidade(s)), seguidas pelas doenças metabólicas (21,80%), especialmente o Diabetes Mellitus (Tabela 4). 64

82 Vale ressaltar que foram consideradas comorbidades presentes no diagnóstico, não excludentes entre si. Dos 133 pacientes, 108 (81%) possuíam um tipo de comorbidade, 24 (18%) apresentavam dois tipos e somente um (0,75%) apresentou três tipos concomitantes ao diagnóstico. Tabela 4 Tipos de comorbidades entre os pacientes portadores de comorbidades (n=133). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Tipo de Comorbidade N % Cardiovascular ,97 Metabólica 29 21,80 Respiratória 12 9,02 Cerebrovascular 4 3,00 Renal 1 0,75 Nota: Os tipos de comorbidades não foram excludentes entre si e a frequência considerada foi relacionada à apresentação ao diagnóstico. A apresentação em porcentagem foi em relação ao número total de pacientes portadores de comorbidades. 5.2 Uso de recursos diagnósticos e terapêuticos e custos associados Todos os procedimentos realizados foram classificados de acordo com os períodos de análise definidos (fase inicial, fase de manutenção e fase terminal) e de acordo com a origem do mesmo (ambulatório ou internação). Como previamente colocado, a fase inicial compreendeu todos os procedimentos relativos ao diagnóstico e pré-tratamento da doença, tendo início na primeira avaliação do paciente no hospital (triagem hospitalar) e se estendendo até o início da fase de manutenção. Esta segunda fase foi relacionada aos procedimentos relativos ao tratamento proposto e de acompanhamento da doença. Este período se iniciou com o primeiro procedimento relacionado ao tratamento proposto e se estendeu até a última fase ou, nos casos de perda de seguimento, até a data da última avaliação registrada em prontuário médico. A fase terminal, última fase, considerou todos os procedimentos acima descritos oriundo dos três meses anteriores ao óbito, independente se esta compreendia as outras fases. Os custos relacionados à emergência foram incluídos nos custos ambulatoriais e compreendeu todos aqueles exames/procedimentos/medicamentos solicitados e realizados durante o período em que o paciente permaneceu em sala de emergência. 65

83 Todas as internações realizadas foram igualmente classificadas de acordo com as fases estabelecidas para análises neste estudo Exames de imagem Considerando as três fases contempladas, foram realizados exames de imagem no nível ambulatorial e 300 em internações, perfazendo um total de exames de imagem (Tabela 5). Tabela 5 - Exames de imagem realizados por fase e origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no inca, Exame de Imagem Ambulatório Internação Inicial (n=440) Manutenção (n=490) Terminal (n=398) Inicial (n=24) Manutenção (n=47) Terminal (n=229) N % N % N % N % N % N % , , , , , ,90 Radiografia de tórax (PA e Perfil) TC de Tórax 61 13, , , , ,30 Broncoscopia 48 10, , Cintilografia Óssea 48 10, , , TC Abdômen 39 8, , , PET-CT 33 7,50 4 0,82 9 2,26 TC do Crânio 17 3, , , , ,68 Radiografia de Tórax (três incidências) 14 3,18 4 0, , RNM de Crânio 13 2, , , , USG Abdomem 11 2,50 9 1,84 TC de pelve/bacia 3 0, ,24 6 1, USG doppler de vasos 3 0, ,24 7 1, Outros 41 9, , , , , ,06 Na atenção ambulatorial, durante a fase inicial, foram realizados 440 exames de imagem, dos quais 109 (24,77%) exames de radiografia de tórax (PA e Perfil), 61 (13,86%) exames de tomografia de tórax, 48 (10,91%) de broncoscopia e 48 (10,91%) de Cintilografia óssea. Esta fase está relacionada ao diagnóstico, e tais exames condizem com a rotina hospitalar do serviço de Oncologia Clínica de avaliação inicial em pacientes com câncer de pulmão. Ainda na atenção ambulatorial, na fase de manutenção, totalizou-se 490 exames de imagem, sendo a tomografia de tórax o mais utilizado (32,65% do total). Este exame é tido como padrão para o acompanhamento da doença e avaliação de resposta aos tratamentos empregados. O exame de radiografia de tórax (PA e Perfil) foi o segundo mais solicitado (28,37%), seguido pela tomografia de abdômen superior (8,57%) e tomografia de crânio (5,71%). Estes dois últimos tipos de exames estão relacionados à 66

84 avaliação de progressão de doença em outros sítios, mediante sintomatologia do paciente. Na fase terminal, a radiografia de tórax (PA e Perfil) foi o exame de imagem mais prevalente (151 exames, correspondendo a 38,94% do total), seguido pela tomografia de tórax (45 exames, 11,31%) e tomografia de crânio (32 exames, 8,04%). Durante internação hospitalar de pacientes, o exame de radiografia de tórax (PA e Perfil) foi o mais solicitado nas três fases, correspondendo a 79,17%, 44,68% e 55,90% do total de exames de imagem realizados na fase inicial, de manutenção e terminal, respectivamente. No geral, a radiografia de tórax é um exame convencional e vantajoso quando se compara a dose de radiação recebida pelo paciente e o custo do exame. Porém a tomografia computadorizada é superior em relação à qualidade da imagem, sendo usada como exame complementar aos achados radiográficos, principalmente na fase de diagnóstico da doença. Deve ser realizada em todo o paciente cuja radiografia do tórax sugira neoplasia pulmonar. O custo médio por paciente estimado para exames de imagem em ambulatório foi R$ 121,32 na fase inicial, R$ 154,62 na fase de manutenção e R$ 102,94 na fase terminal. O custo médio por paciente com exames de imagem foi, por sua vez, R$ 373,25 (Tabela 6). Houve casos em que nenhum exame foi realizado, sendo então o custo de R$ 0 nas três fases em 25% da população o reflexo disso. Esta observação se mantém durante a fase de manutenção e terminal, que mantém a mediana (50% dos casos) em R$ 0. A fase mais custosa foi a de manutenção (R$ ,00), seguida pela fase inicial (R$ ,68) e terminal (R$ ,97), totalizando os custos com exames de imagem no ambulatório em R$ ,48. 67

85 Tabela 6 - Custos dos exames de imagem ambulatoriais por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos dos exames de imagem em ambulatório Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$121,32 R$172,55 R$0 R$0 R$12,02 R$215,19 R$910,42 R$33.604,68 Manutenção R$154,62 R$267,51 R$0 R$0 R$0 R$272,82 R$1.562,28 R$42.830,00 Terminal R$102,94 R$183,97 R$0 R$0 R$0 R$145,91 R$1.410,91 R$28.513,97 Total (3 fases) R$373,25 R$362,93 R$0 R$45,52 R$278,25 R$584,77 R$1.875,65 R$ ,48 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil Considerando somente os pacientes que realizaram algum tipo de exame de imagem durante na atenção ambulatorial (n=249), o custo total médio sobe para R$ 415,22, variando entre R$ 6,88 a R$ 1.875,65. Em internação (Tabela 7), a fase terminal foi a que se associou ao maior custo médio maior com exames de imagem, correspondendo a R$ 44,85 contra R$ 13,42 na fase de manutenção e R$ 2,19 na fase inicial. Nem todos os pacientes são submetidos a uma internação e, em internações, nem todos os pacientes realizam exames de imagem. A Tabela 7 mostra que pelo menos 75% dos pacientes não representaram qualquer custo com exame de imagem em internação na fase inicial e na fase de manutenção. Na fase terminal o terceiro quartil da distribuição do custo com exame de imagem corresponde a somente R$ 9,50. Há certa concentração de exames em poucos pacientes na fase terminal. Considerando todos os exames de imagem, independente da origem, o custo médio da fase inicial, manutenção e terminal por paciente foi de R$ 123,51, R$ 168,04 e R$ 147,79, respectivamente. O custo total por fase correspondeu, respectivamente, a R$ ,25, R$ ,07 e R$ ,45, perfazendo um montante de R$ ,77. Tabela 7 - Custos dos exames de imagem durante internação por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos dos exames de imagem em internação Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$2,19 R$18,05 R$0 R$0 R$0 R$0 R$268,75 R$605,57 Manutenção R$13,42 R$67,97 R$0 R$0 R$0 R$0 R$572,97 R$3.717,07 Terminal R$44,85 R$127,76 R$0 R$0 R$0 R$9,50 R$949,54 R$12.423,48 Total (3 fases) R$60,45 R$141,15 R$0 R$0 R$0 R$24,20 R$954,54 R$16.746,12 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil 68

86 5.2.2 Exames de laboratório Os exames de laboratório, incluindo os exames hematológicos, bioquímicos, sorológicos, imunológicos e de urina, totalizaram em ambulatório e durante internação, somando exames, distribuídos segundo a Tabela 8. O exame de hemograma completo foi o mais realizado em todas as fases, seja na atenção ambulatorial, seja em internação hospitalar. Também foram muito utilizados, entre outros, os exames de creatinina, ureia, potássio, sódio, glicose, cálcio, LDH e TGO. A frequência de realização desses esses exames condiz com a rotina interna da Oncologia Clínica do INCA para avaliação inicial e acompanhamento de pacientes com câncer de pulmão. Tabela 8 - Exames de laboratório realizados por fase e origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Ambulatório Internação Exame de Laboratório (1) Inicial (N=4.272) Manutenção (N=6.841) Terminal (N=4.260) Inicial (N=346) Manutenção (N=1.047) Terminal (N=2.959) N % N % N % N % N % N % Hemograma Completo 267 6, , , , , ,92 Creatinina 261 6, , , , , ,14 Uréia 242 5, , , , , ,11 Potássio 231 5, , , , , ,55 Sódio 225 5, , , , , ,42 Glicose 224 2, , , , , ,97 Cálcio 212 4, , , , , ,34 Dehidrogenase Lática 204 4, , , , , ,94 (LDH) TGO 194 4, , ,18 9 2, , ,60 Ptoteínas Totais e 180 4, , ,50 8 2, , ,08 Frações Tempo de Protombina 180 4, , , ,87 Tempo de 176 4, , , ,84 Tromboplastina Parcial Fosfatase Alcalina 171 4, , ,46 6 1, , Gama GT 166 3, , ,37 8 2, , Cloro 146 3, , , , ,06 Urina (EAS) 127 2, Retração Coágulo 113 2, Gasometria 112 2, , ,69 Ferritina 109 2, TGP 93 2, , ,29 5 1, , ,53 Bilirrubinas , , , ,89 Magnésio , , , , ,33 Fósforo , , ,55 Proteína C Reativa , , , , ,85 Ácido Úrico , , Albumina , , Cultura Aeróbica , Hemocultura , ,55 Outros , , , , , ,76 Nota: (1) Listados os vinte mais frequentes em cada fase e origem. 69

87 No ambulatório, a média do custo com exame de laboratório por paciente na fase inicial, de manutenção e terminal, foi de R$ 79,39, R$ 90,80 e R$ 77,19, respectivamente (Tabela 9). Nas três fases, houve muitos pacientes que não realizaram exames de laboratório. O custo total médio por exames de laboratório no nível da atenção ambulatorial, considerando o conjunto dos 277 pacientes, foi de R$ 247,38 (DP=183,79), com uma mediana de R$ 202,24. O custo total com exames de laboratório no ambulatório foi de R$ ,29, havendo um peso um pouco maior desses exames na fase de manutenção. Considerando apenas os pacientes que realizaram algum tipo de exame laboratorial no ambulatório (n=268), o custo médio total foi de R$ 255,68, sendo o custo mínimo de R$ 8,35, e o máximo de R$ 915,01. Tabela 9 - Custos dos exames laboratoriais no ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos dos exames de laboratório em ambulatório Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$79,39 R$80,93 R$0 R$0 R$75,41 R$108,73 R$562,00 R$21.990,79 Manutenção R$90,80 R$144,67 R$0 R$0 R$0 R$140,89 R$700,00 R$25.150,31 Terminal R$77,19 R$103,56 R$0 R$0 R$39,79 R$118,68 R$517,18 R$21.382,19 Total (3 fases) R$247,38 R$183,79 R$0 R$104,17 R$202,24 R$343,03 R$915,01 R$68.523,29 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil Em internações (Tabela 10), o custo médio por paciente foi maior na fase terminal (R$ 64,22), com o custo total médio correspondendo a R$88,23. O custo global com exames de laboratório em internações foi de R$ ,77. Considerando a atenção ambulatorial e hospitalar, o custo médio relativo aos exames laboratoriais por paciente foi de R$ 86,14 na fase inicial, R$ 108,06 durante manutenção e R$ 141,41 na fase terminal, totalizando R$ 335,61. No total o custo dos exames de laboratório realizados no cuidado aos pacientes com câncer de pulmão não pequenas células incluídos no estudo foi R$ ,06. 70

88 Tabela 10 - Ccustos dos exames laboratoriais em internação por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos dos exames de laboratório em internação Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$6,75 R$31,33 R$0 R$0 R$0 R$0 R$221,32 R$1.869,66 Manutenção R$17,26 R$69,61 R$0 R$0 R$0 R$0 R$690,69 R$4.781,10 Terminal R$64,22 R$131,65 R$0 R$0 R$0 R$79,20 R$878,17 R$17.790,01 Total (3 fases) R$88,23 R$144,17 R$0 R$0 R$19,92 R$124,61 R$878,17 R$24.440,77 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil Procedimentos e exames anátomopatológicos Foram realizados 735 procedimentos e exames anátomopatológicos durante assistência ambulatorial e 15 durante a internação (Tabela 11). Tabela 11 Exames e procedimentos anátomo-patológicos realizados por fase e origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Ambulatório Internação Procedimentos e Exames Anátomo-patológicos Inicial (N=552) Manutenção (N=16) Terminal (N=167) Inicial (N=4) Manutenção (N=0) Terminal (N=11) N % N % N % N % N % N % Exame de citologia , , , ,64 Exame Anátomopatológico_Histologia 84 15, , , ,09 (peça de parafina) - - Biópsia Percutânea 62 11, , , ,18 orientada por TC Biópsia de pulmão por 53 9, , aspiração (PAAF) Coleta de lavado broncoalveolar 44 7, , ,09 Imuno-Histoquímica 35 6,34 6 3, Biópsia de gânglio 24 4,35 1 6,25 9 5, Linfático - - Teste Molecular 17 3, , Biópsia superficial de pele 6 1,09 1 6,25 9 5, Biópsia de Pleura 4 0, , (aspiração/agulha/pleurosc opia) Biópsia de tireóide (PAAF) 2 0,36 1 6, Nota: (1) Punção Aspirativa por Agulha Fina No ambulatório, durante a fase inicial, foi onde ocorreu a maior parte dos exames, sendo 221 de citologia (40,04%) e 84 de histologia (15,22%). O procedimento de biópsia percutânea orientada por tomografia representou 11,23% do total nesta fase. A fase terminal concentrou 30% dos exames/procedimentos anátomopatológicos em ambulatório, sendo o exame de citologia (44,91%) e o procedimento de biópsia de pulmão por aspiração (PAAF) de pulmão (13,77%) os mais frequentes. Como a maioria 71

89 dos pacientes é encaminhada com resultados de citologia positivo para malignidade, o INCA faz apenas uma revisão das lâminas para confirmação do diagnóstico inicial e, nos casos em que há necessidade, faz uma biópsia por agulha fina (PAAF) ou orientada por TC. São muito poucos os casos em que tais exames/procedimentos foram realizados em internação hospitalar. O exame de citologia na fase terminal foi o que apareceu com maior frequência. No nível ambulatorial, o custo médio desses exames/procedimentos foi maior na fase inicial, atingindo R$ 69,18 (Tabela 12). Nas três fases correspondeu a R$ 88,66. O custo total na fase inicial foi de R$ ,43, contra R$ 1.025,97 durante a fase de manutenção e R$ 4.368,52 para os três meses anteriores ao óbito. O custo total de exames e procedimentos anátomopatológicos durante assistência ambulatorial foi de R$ ,92. Tabela 12 - Custos dos exames e procedimentos anátomopatológicos no ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos dos procedimentos e exames anátomopatólgicos em ambulatório Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$69,18 R$80,54 R$0 R$0 R$24,00 R$127,02 R$428,52 R$19.165,43 Manutenção R$3,70 R$22,11 R$0 R$0 R$0 R$0 R$232,37 R$1.025,97 Terminal R$15,77 R$40,88 R$0 R$0 R$0 R$14,87 R$329,37 R$4.368,52 Total (3 fases) R$88,66 R$83,05 R$0 R$23,46 R$61,06 R$127,02 R$428,52 R$24.558,92 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil Dos 277 pacientes, 272 (98%) realizaram exames anátomopatológicos em ambulatório. Para estes, o custo médio total foi de R$ 90,29, com um mínimo de R$ 10,65. Foram poucos os exames realizados durante internação (Tabela 13), sendo a média total de R$ 1,50, e o custo total de R$ 415,56. 72

90 Tabela 13 - Custos dos exames e procedimentos anátomopatológicos em internação por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos dos procedimentos e exames anátomopatólgicos em internação Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$0,25 R$2,47 R$0 R$0 R$0 R$0 R$24,00 R$71,46 Manutenção R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 Terminal R$1,24 R$11,00 R$0 R$0 R$0 R$0 R$127,02 R$344,10 Total (3 fases) R$1,50 R$11,24 R$0 R$0 R$0 R$0 R$127,02 R$415,56 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil ,48. O custo total com os exames/procedimentos anatomopatológicos foi R$ Outros exames e procedimentos São considerados aqui todos os exames e procedimentos que não foram listados previamente. No caso em foco, foram realizados 226 procedimentos e exames em ambulatório e 70 durante internação, totalizando 296, conforme distribuição apresentada na Tabela 14. No ambulatório, os exames mais frequentes na fase inicial foram o eletrocardiograma (42 exames, 32,31%) e a prova de função pulmonar (41 exames, 31,54%). Estes exames são solicitados como rotina interna, se indicado cirurgia ou radioterapia. Na fase de manutenção, a manipulação de cateter venoso central foi responsável por 21 procedimentos (57%); enquanto na fase terminal, a toracocentese foi responsável por 54,24% dos procedimentos, totalizando 32 exames dos 59 realizados. 73

91 Tabela 14 Outros exames e procedimentos realizados por fase e origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Ambulatório Internação Exames e Procedimentos Inicial (N=130) Manutenção (N=37) Terminal (N=59) Inicial (N=8) Manutenção (N=9) Terminal (N=53) N % N % N % N % N % N % Eletrocardiograma 42 32, , , ,43 Prova de Função Pulmonar 41 31,54 1 2,70 3 5, ,87 Toracocentese 18 13,85 1 2, , ,5 1 11, ,32 Ecocardiograma 17 13,08 1 2,70 5 8, ,43 Manipulação Cateter Venoso Central ,76 2 3, Drenagem Pleural Fechada ,0 1 11, ,20 Cateterismo Vesical de Demora ,5 1 11,11 3 5,66 Drenagem Pleural Aberta (Pleurostomia) , ,55 Toracotomia Exploradora , Passagem Sonda Naso- Entérica , ,64 Endoscopia 3 5,66 Outros 12 8, ,92 2 3, ,0 4 44, ,21 Em internações, 75% de outros exames e procedimentos foram realizados durante a fase terminal. A passagem de sonda nasoentérica foi responsável por 22,64% (12) dos procedimentos desta fase, seguido pela drenagem pleural fechada, com 7 procedimentos (13,20%). O custo médio destes exames e procedimentos em ambulatório foi maior durante a fase inicial (R$ 21,77), seguido pela fase terminal (R$ 13,01) e de manutenção (R$ 8,30); o custo total médio por paciente foi R$ 43,08. Predominantemente, os pacientes da coorte estudada não realizaram nenhum desses exames. O conjunto desses exames no nível ambulatorial correspondeu a um custo de R$ ,05 (Tabela 15). Tabela 15 - Custos dos outros exames e procedimentos no ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos dos outros exames e procedimentos em ambulatório Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$21,77 R$133,20 R$0 R$0 R$0 R$5,15 R$2.047,93 R$6.031,52 Manutenção R$8,30 R$64,70 R$0 R$0 R$0 R$0 R$659,22 R$2.298,30 Terminal R$13,01 R$53,22 R$0 R$0 R$0 R$0 R$479,88 R$3.604,23 Total (3 fases) R$43,08 R$155,87 R$0 R$0 R$0 R$11,51 R$2.047,93 R$11.934,05 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil 74

92 Apenas 108 dos 277 pacientes realizaram estes exames/procedimentos no ambulatório, sendo o custo médio entre eles de R$ 110,50 e mediana de R$ 39,94; os valores variaram entre R$ 5,15 a R$ 2047,93. Também em internações, o uso de outros exames e procedimentos foi baixo, com o seu custo médio correspondendo a R$ 90,78. Nas três fases totalizaram R$ ,59 (Tabela 16). Em termos globais, no cuidado aos pacientes com câncer de pequenas células diagnosticados em estádio avançado, o custo com outros exames e procedimentos foi R$ ,64. Tabela 16 - Custos dos outros exames e procedimentos em internação por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos dos outros exames e procedimentos em internação Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$25,56 R$221,19 R$0 R$0 R$0 R$0 R$3.159,63 R$7.079,36 Manutenção R$13,55 R$ R$0 R$0 R$0 R$0 R$2.034,50 R$3.753,45 Terminal R$51,67 R$224,02 R$0 R$0 R$0 R$0 R$1.516,08 R$14.312,78 Total R$90,78 R$339,13 R$0 R$0 R$0 R$0 R$3.159,63 R$25.145,59 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil Transfusão de Sangue e Hemoderivados Foram realizados 64 procedimentos de transfusão sanguínea em ambulatório e 57 durante internação, totalizando 121 procedimentos (Tabela 17). O concentrado de hemácias foi o componente transfundido em 113 (93,4%) dos 121 procedimentos A anemia é a mais comum das alterações hematológicas encontradas em pacientes com câncer, sendo decorrente da diminuição do número de eritrócitos (células vermelhas do sangue). No câncer, a etiologia da anemia é multifatorial e pode estar associada a vários fatores, dentre eles à própria doença e à terapêutica utilizada. Na fase terminal, em pacientes hospitalizados, houve sete casos de transfusão de plasma fresco e um de concentrado de plaquetas. 75

93 Tabela 17 Transfusão de sangue e hemoderivados realizados por fase e origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Ambulatório Internação Inicial Manutenção Terminal Inicial Manutenção Terminal Tipo de Transfusão (N=14) (N=24) (N=26) (N=0) (N=9) (N=48) N % N % N % N % N % N % Concentrado de Hemácias ,33 Plasma Fresco ,58 Concentrado de Plaquetas ,08 Na assistência ambulatorial, o custo médio total da transfusão foi de R$ 3,08, refletindo o pequeno número (N=31) de pacientes submetidos ao procedimento. Considerando somente aqueles pacientes que sofreram transfusão, o custo médio do procedimento por paciente foi de R$ 27,56 e mediana de R$ 26,70 (variando entre R$ 13,35 e R$ 173,55). O custo total das hemotransfusões no ambulatório foi de R$ 854,40 (Tabela 18). Em internações, a média do custo por paciente foi de R$ 2,75, igualmente refletindo o pequeno número de pacientes submetidos à transfusão (Tabela 19). O custo total com hemotransfusão, considerando ambulatório e internação, foi de R$ 1.615,35. Tabela 18 - Custos das transfusões de sangue e hemoderivados em ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos das transfusões de sangue e hemoderivados em ambulatório Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$0,67 R$4,91 R$0 R$0 R$0 R$0 R$66,75 R$186,90 Manutenção R$1,16 R$6,42 R$0 R$0 R$0 R$0 R$53,40 R$320,40 Terminal R$1,25 R$5,66 R$0 R$0 R$0 R$0 R$53,40 R$347,10 Total (3 fases) R$3,08 R$13,04 R$0 R$0 R$0 R$0 R$173,55 R$854,40 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil 76

94 Tabela 19 - Custos das transfusões de sangue e hemoderivados em internação por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos das transfusões de sangue e hemoderivados em internação Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 Manutenção R$0,43 R$3,28 R$0 R$0 R$0 R$0 R$26,70 R$120,15 Terminal R$2,31 R$13,86 R$0 R$0 R$0 R$0 R$200,25 R$640,80 Total (3 fases) R$2,75 R$14,18 R$0 R$0 R$0 R$0 R$200,25 R$760,95 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil Consultas com profissionais de saúde Foram realizadas consultas em ambulatório e durante a internação, totalizando consultas. Do conjunto de consultas, a maior parte se deu durante internação na fase terminal consultas (Tabela 20). No ambulatório, durante a fase inicial, as consultas mais realizadas foram com os oncologistas cirúrgicos (38,49%), seguidas das consultas com os oncologistas clínicos (27,35%) e radioterapeutas (11,96%). Durante a fase de manutenção, os oncologistas clínicos realizaram 960 consultas e foram responsáveis por 70,28% das consultas registradas na fase; em seguir, vieram as com consultas com os radioterapeutas (9,52%). Na fase terminal, 43,54% das consultas foram realizadas por oncologistas clínicos, 24,29% pelos oncologistas cirúrgicos e 13,36% pelos radioterapeutas. 77

95 Tabela 20 Consultas com profissionais de saúde realizados por fase e origem do pedido. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Ambulatório Internação Consultas Inicial Manutenção Terminal Inicial Manutenção Terminal (N=1.221) (N=1.366) (N=898) (N=317) (N=674) (N=2.620) N % N % N % N % N % N % Oncologista Cirúrgico , , , , , ,73 Oncologista Clínico , , , , , ,53 Radioterapeuta , , ,36 4 1,26 6 0, ,73 Asistente Social , , , , , ,99 Enfermeiro ,68 2 0, , Nutricionista 19 1, , , , , ,37 Fisioterapeuta 6 0, , , , ,94 Clínica da Dor 4 0, ,90 4 0, ,19 Psicólogo 3 0, , , , , ,70 Endocrinologista 1 0,08 1 0, Psiquiatra 1 0,08 2 0,15 4 0, ,08 Fonoaudiólogo , , , ,16 Dentista ,22 1 0, Outro 2 0, ,81 3 0,33 3 0,95 2 0, ,57 Nota: (1) Aqui considerado como cirurgião de tórax. (2) Consulta de Enfermagem de primeira vez pelo Banco Nacional de Tumor A triagem inicial dos pacientes é feita pelo cirurgião torácico, onde é avaliada a extensão da doença para uma possível abordagem cirúrgica. Nos casos onde a doença se encontra inoperável, faz-se então necessário uma avaliação pelo oncologista clínico. Estes, juntamente com os radioterapeutas, planejam o tratamento combinado ou não para os casos em que a abordagem cirúrgica não está mais indicada. Desta forma, essas três especialidades são os pilares do tratamento dos pacientes com câncer de pulmão. Em internações, os nutricionistas foram responsáveis por realizar aproximadamente um terço das consultas nas três fases de tratamento. Na fase inicial, há um peso substantivo das consultas com oncologistas cirúrgicos (28,71%), com menor participação de oncologistas clínicos, o que se inverte na fase de manutenção, quando as consultas com este profissionais perfazem 30,86% das consultas realizadas; na fase final, o volume de consultas com profissionais das duas especialidades tende a se equiparar. De forma geral, os resultados apontam para uma participação pequena de consultas com outros profissionais, especialmente no nível da atenção ambulatorial. 78

96 O custo por paciente de consultas com os profissionais de saúde no nível ambulatorial variou entre R$ 0 e R$ 277,20, com média de R$ 87,51 e mediana de R$ 72,60 (Tabela 21). Somando todas as fases, o custo total das consultas ambulatoriais foi de R$ ,80. Tabela 21 - Custos das consultas ambulatoriais com profissionais de saúde por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos dos procedimentos em ambulatório Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$31,12 R$26,29 R$0 R$0 R$30,80 R$44,00 R$206,80 R$8.619,60 Manutenção R$33,70 R$46,74 R$0 R$0 R$6,60 R$63,80 R$239,80 R$9.334,60 Terminal R$22,70 R$22,67 R$0 R$0 R$19,80 R$39,60 R$94,60 R$6.287,60 Total (3 fases) R$87,51 R$56,42 R$0 R$46,20 R$72,60 R$116,60 R$277,20 R$24.241,80 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil O custo de consultas com profissionais de saúde em internações foi em média R$ 88,74, com mediana R$ 39,60, indicando a assimetria da distribuição, caracterizada pela presença de muitos pacientes sem custos associados, e a média elevada por um pequeno grupo de pacientes (Tabela 22). O custo total de consultas em internações correspondeu a R$ ,60. Tabela 22 - Custos das consultas hospitalares com profissionais de saúde por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos dos procedimentos em internação Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$7,81 R$31,37 R$0 R$0 R$0 R$0 R$253,00 R$2.162,60 Manutenção R$16,54 R$57,65 R$0 R$0 R$0 R$0 R$407,00 R$4.582,60 Terminal R$64,39 R$105,15 R$0 R$0 R$0 R$114,40 R$605,00 R$17.835,40 Total (3 fases) R$88,74 R$115,77 R$0 R$0 R$39,60 R$143,00 R$605,00 R$24.580,60 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil No conjunto, o custo de consultas com profissionais de saúde no cuidado ambulatorial e hospitalar de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado somou R$ , Medicamentos (exceto quimioterápicos) 79

97 Para o nível ambulatorial, aqui são considerados os medicamentos (excluindo quimioterápicos) que foram prescritos por receituário médico para uso domiciliar e os que foram utilizados durante atendimento ambulatorial e de emergência. O custo total destes medicamentos correspondeu a R$ ,55, sendo 67,0% do montante relacionado à fase de manutenção (Tabela 23). Os medicamentos mais usados foram os de suporte clínico para prevenir e tratar náuseas e vômitos antes e depois da quimioterapia (antieméticos), para o controle da dor (antiálgicos), para tratar sintomas relacionados à doença e suas complicações e para o tratamento de infecções. O custo total dos medicamentos utilizados na atenção ambulatorial por paciente variou entre R$ 0,00 e R$ ,25, com mediana de R$ 230,76 e média de R$ 754,59, fortemente influenciada pelos valores relativos a alguns poucos pacientes. Cerca de 98,0% dos pacientes fizeram algum uso de medicamento durante tratamento ambulatorial. Considerando somente tais pacientes, o custo médio sobe ligeiramente para R$ 771,30 e a mediana sobe para R$ 492,98. Tabela 23 - Custos com medicamentos de uso ambulatorial por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos dos medicamentos em ambulatório Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$102,91 R$342,01 R$0 R$0 R$27,03 R$108,11 R$5.269,41 R$28.506,26 Manutenção R$505,72 R$5.078,94 R$0 R$0 R$0 R$176,59 R$ R$ ,17 Terminal R$145,96 R$438,93 R$0 R$0 R$39,77 R$158,97 R$5.884,11 R$40.431,12 Total (3 fases) R$754,59 R$5.118,32 R$0 R$77,06 R$230,76 R$490,66 R$84.239,25 R$ ,55 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil Em internações, o custo total de medicamentos foi de R$ ,80, dos quais 66,4% na fase terminal (Tabela 24). Tabela 24 - Custos com medicamentos de uso hospitalar por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos dos medicamentos em internação Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$20,76 R$105,53 R$0 R$0 R$0 R$0 R$893,43 R$5.752,03 Manutenção R$50,00 R$303,89 R$0 R$0 R$0 R$0 R$4.526,89 R$13.852,71 Terminal R$139,78 R$257,94 R$0 R$0 R$0 R$182,86 R$1.347,00 R$38.720,06 Total (3 fases) R$210,56 R$395,91 R$0 R$0 R$60,36 R$250,62 R$4.526,89 R$58.324,80 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil 80

98 A soma dos custos de medicamentos administrados no cuidado ambulatorial e hospitalar correspondeu a R$ , Internações Foram realizadas 208 internações hospitalares, sendo que 149 (71,6%) na fase terminal - três meses anteriores ao óbito (Tabela 25). Intercorrência clínica foi a causa de internação mais frequente em todas as fases, correspondendo à ocorrência de eventos inesperados nem relacionados à toxicidade do tratamento em curso, nem ao próprio câncer. A doença de base, no caso o câncer de pulmão, foi a segunda causa mais frequente de internação na fase inicial (40,91%) e na fase terminal (21,17%). Na fase de manutenção, se mantém como segunda causa, mas empata com toxicidade, ambas correspondendo, cada, a 29,73% das internações. As diárias hospitalares relacionadas às internações totalizaram 1.326, incluindo as três fases. A doença de base foi o motivo para maior permanência hospitalar dos pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado, especialmente na fase terminal (72,12% das diárias). Tabela 25 - Internações e diárias hospitalares por motivo e por fase. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Internações Hospitalares Motivos das Internações Inicial Manutenção Terminal (N=22) (N=37) (N=149) N % N % N % Intercorrência Clínica 10 45, , ,17 Doença de Base/Progressão de Doença 9 40, , ,48 Toxicidade ,73 4 2,68 Outro 3 13, ,67 Diárias Hospitalares Inicial (N=100) Manutenção (N=284) Terminal (N=942) N % N % N % Intercorrência Clínica , ,73 Doença de Base/Progressão de Doença , ,72 Toxicidade , ,12 Outro ,42 81

99 O custo da diária hospitalar, de acordo com os componentes considerados para este estudo, foi de R$ 411,70. O custo total médio com diárias hospitalares foi R$ 1.998,63, e a mediana R$ 852,00 (Tabela 26). No total, as diárias hospitalares somaram R$ ,30, dos quais 71,0% na fase terminal. Entretanto, vale a ressalva de 57,4% dos pacientes não foram internados. Tabela 26 - Custos das diárias hospitalares por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos das diárias hospitalares Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial R$151,29 R$593,42 R$0 R$0 R$0 R$0 R$4.161,04 R$41.907,28 Manutenção R$427,39 R$1.474,29 R$0 R$0 R$0 R$0 R$9.951,86 R$ ,30 Terminal R$1.419,95 R$2.294,53 R$0 R$0 R$0 R$2.506,52 R$11.266,97 R$ ,72 Total (3 fases) R$1.998,63 R$2.575,18 R$0 R$0 R$852,00 R$3.333,78 R$11.266,97 R$ ,30 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil Considerando somente os 57% dos pacientes que internaram e somando o custo das diárias ao custo de exames, procedimentos e medicamentos utilizados durante internação, o custo com internação(ões) variou entre de R$ 444,97 e R$ ,70. A média foi de R$ 4.427,88, e a mediana de R$ 3.687,77. O custo total com internações de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado foi de R$ ,92, sendo que R$ ,30 (79,6%) relativos às diárias hospitalares e R$ ,62 (21,45%) relativos aos exames e procedimentos realizados durante a internação Quimioterapia Durante a fase de manutenção, 150 pacientes (54,2%) foram submetidos ao tratamento com quimioterapia. Foram utilizados nove esquemas diferentes de quimioterapia em tal fase, sendo o tratamento com Carboplatina + Paclitaxel, como primeira linha paliativa, o mais frequente (54,7% dos pacientes submetidos à quimioerapia); seguido por Cisplatina + Etoposide em concomitância com radioterapia esquema SWOG 9019 (20,7%). O Docetaxel (como segunda linha paliativa) e Erlotinibe (como primeira linha ou segunda linha nos casos de EGRF mutado) foram usados 18 (12,0%) e 10 (6,7%) pacientes, respectivamente. Juntos estes esquemas foram responsáveis por 94,1% dos tratamentos (Tabela 27). 82

100 A média de ciclos foi maior no uso de Erlotinibe, correspondendo a 11 ciclos e variando entre 2 e 15 ciclos. Por ser um medicamento de uso oral, com baixa toxicidade em relação aos medicamentos venosos, o seu uso prolongado é favorecido. A média de ciclos com os esquemas Carboplatina + Paclitaxel e Docetaxel foi de 4 ciclos, variando de 1 a 6 ciclos no primeiro caso e 1 a 7 ciclos com o Docetaxel. Na fase terminal, 42 pacientes (15,2% dos 277) fizeram uso de sete diferentes esquemas de quimioterapia. O esquema Carboplatina + Paclitaxel foi o mais frequente, sendo utilizado por 28 pacientes (66,7%), com uma média de 1,8 ciclos (variação de 1 a 5 ciclos). Foi seguido pelo esquema Cisplatina + Etoposide (11,9%), com média de 2 ciclos, e Docetaxel (9,5%), com média de 1,7 ciclos. Juntos foram responsáveis por 88,1% dos esquemas usados nesta fase. Na consideração do tratamento quimioterápico, há custos fixos, relacionados aos processos de diluição e de administração, e os custos variáveis, relacionados às doses dos medicamentos quimioterápicos. Durante a fase de manutenção, o custo médio total com o medicamento Erlotinibe foi o mais alto (R$ ,43) (Tabela 28), sendo integralmente atribuído à parte variável, uma vez que a administração é oral e não necessita de ambiente hospitalar para sua administração. O esquema com Carboplatina + Etoposide associouse ao custo total mais baixo (R$ 550,29), mas só foi utilizado por um paciente. Os dois esquemas mais utilizados, Carboplatina + Paclitaxel e Cisplatina + Etoposide, corresponderam, respectivamente, a custos médios de R$ 1.533,47 e R$ 2.326,21, sendo este último esquema o de maior custo fixo. Na fase de manutenção, os esquemas relacionados aos maiores custos totalizados foram Erlotinibe (R$ ,27), pelo elevado custo individual, e Carboplatina + Paclitaxel (R$ ,71) pelo volume. 83

101 Tabela 27 Distribuição dos esquemas quimioterápicos por fase. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Esquema Manutenção (N=150) Terminal (N=42) N Média DP Mín Q1 Med. Q3 Máx Soma N Média DP Mín Q1 Med. Q3 Máx Soma Carboplatina + Etoposide Carboplatina + Paclitaxel , , Cisplatina + Etoposide , Cisplatina + Navelbine 4 3 4,6 1, Docetaxel , ,7 0, ,5 2,5 3 7 Erlotinibe , ,5 0, , Gencitabina Gencitabina + Carboplatina Gencitabina + Cisplatina 9 3 2,7 1, Nota: (1) Cisplatina: mg/m2 no dia 1. Etoposide: mg/m2 nos dias 1-3 (2) Carboplatina: AUC de 6, IV no dia 1. Paclitaxel: 200 mg/m2 IV durante 3 horas no dia 1.Repita o ciclo a cada 21 dias. (3) Cisplatina: 50 mg/m2 IV nos dias 1, 8, 29 e 36. Etoposide: 50 mg/m2 IV nos dias 1-5 e Radioterapia: 180 cgy/dia para uma dose total de Gy. A quimioterapia é administrada simultaneamente com a terapia de radiação. (4) Vinorelbina: 30 mg/m2 IV nos dias 1, 8,e 15. Cisplatina: 20 mg/m 2 IV no dia 1.Repetir a cada 28 dias de ciclo.(5) Docetaxel: 75 mg/m2 IV nos dias 1. Repita o ciclo a cada 21 dias ou Docetaxel: 36 mg/m2 IV semanalmente durante 6 semanas. Repita o ciclo a cada 8 semanas após 2 semanas de descanso. Pre-medicação com dexametasona 8 mg VO às 12 horas e imediatamente antes da perfusão de docetaxel e 12 horas após cada dose. (6) Erlotinib: 150 mg/dia VO.Continue o tratamento até progressão da doença. Considerado cada ciclo 28 dias. (7) Gemcitabina: 1000 mg/m2 IV nos dias 1, 8, e 15. Repita ciclo a cada 28 dias. (8) Gemcitabina: 1000 mg/m2 IV nos dias 1 e 8. Carboplatina: AUC de 5, IV no dia 1. Repita ciclo a cada 21 dias (9) Gemcitabina: 1000 mg/m2 IV nos dias 1, 8, e 15. Cisplatina: 100 mg/m 2 IV no dia 1. Repita o ciclo a cada 21 dias. 84

102 Tabela 28 - Custos (fixo/variável/ total) por esquema de quimioterapia em ambulatório durante a fase de manutenção entre os pacientes submetidos à quimioterapia. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Esquema Manutenção Média DP Mín Q1 Med. Q3 Máx Soma Carboplatina + Etoposide (N=1) Custo Fixo R$460,11 - R$460,11 R$460,11 R$460,11 R$460,11 R$460,11 R$460,11 Custo Variável R$90,18 - R$90,18 R$90,18 R$90,18 R$90,18 R$90,18 R$90,18 Custo Total R$550,29 - R$550,29 R$550,29 R$550,29 R$550,29 R$550,29 R$550,29 % Custo Var. 16,39-16,39 16,39 16,39 16,39 16,39 - Carboplatina + Paclitaxel (N=82) Custo Fixo R$839,91 R$380,02 R$196,78 R$787,12 R$787,12 R$983,90 R$2.164,58 R$68.873,00 Custo Variável R$693,58 R$408,11 R$118,40 R$465,16 R$643,58 R$879,42 R$2.944,85 R$56.871,71 Custo Total R$1.533,47 R$717,83 R$315,18 R$1.254,63 R$1.441,42 R$1.919,58 R$4.125,53 R$ ,71 % Custo Var. 44,38 7,16 20,38 40,37 44,27 48,20 71,38 - Cisplatina + Etoposide (N=31) Custo Fixo R$1.842,56 R$629,31 R$839,99 R$1.679,98 R$1.679,98 R$1.679,98 R$3.359,96 R$57.119,32 Custo Variável R$438,65 R$1.620,33 R$62,79 R$151,53 R$186,04 R$237,83 R$9.205,17 R$14.993,11 Custo Total R$2.326,21 R$1.732,37 R$902,78 R$1.829,25 R$1.866,02 R$1.919,52 R$10.885,15 R$72.112,43 % Custo Var. 11,89 13,63 6,95 8,16 8,92 10,48 84,57 - Cisplatina + Navelbine (N=3) Custo Fixo R$1.460,85 R$361,47 R$1.252,16 R$1.252,16 R$1.252,16 R$1.878,24 R$1.878,24 R$4.382,56 Custo Variável R$209,88 R$53,86 R$153,14 R$153,14 R$216,20 R$260,31 R$260,31 R$629,65 Custo Total R$1.670,74 R$406,36 R$1.405,30 R$1.405,30 R$1.468,36 R$2.138,55 R$2.138,55 R$5.012,21 % Custo Var. 12,60 1,95 10,90 10,90 12,17 14,72 14,72 37,79 Docetaxel (N=18) Custo Fixo R$603,59 R$267,56 R$148,83 R$446,49 R$595,32 R$892,98 R$892,98 R$10,864 Custo Variável R$3.792,61 R$1.806,17 R$979,20 R$1.992,80 R$3.682,87 R$5.233,64 R$6.838,67 R$ Custo Total R$4.396,20 R$2.057,18 R$1.128,03 R$2.414,49 R$4.277,96 R$6.126,62 R$7.731,65 R$79.131,62 % Custo Var. 86,08 2,16 81,51 85,42 86,64 87,77 88,85 - Erlotinibe (N=10) Custo Fixo R$0 R$ R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 Custo Variável R$59.122,43 R$23.124,35 R$10.820,06 R$52.666,82 R$68.463,57 R$74.728,94 R$80.548,52 R$ ,27 Custo Total R$59.122,43 R$23.124,35 R$10.820,06 R$52.666,82 R$68.463,57 R$74.728,94 R$80.548,52 R$ ,27 % Custo Var Gencitabina (N=1) Custo Fixo R$1.906,24 - R$1.906,24 R$1.906,24 R$1.906,24 R$1.906,24 R$1.906,24 R$1.906,24 Custo Variável R$2.469,35 - R$2.469,35 R$2.469,35 R$2.469,35 R$2.469,35 R$2.469,35 R$2.469,35 Custo Total R$4.375,59 - R$4.375,59 R$4.375,59 R$4.375,59 R$4.375,59 R$4.375,59 R$4.375,59 % Custo Var. 56,43-56,43 56,43 56,43 56,43 56,43 - Gencitabina + Carboplatina (N=1) Custo Fixo R$606,00 - R$606,00 R$606,00 R$606,00 R$606,00 R$606,00 R$606,00 Custo Variável R$1.069,42 - R$1.069,42 R$1.069,42 R$1.069,42 R$1.069,42 R$1.069,42 R$1.069,42 Custo Total R$1.675,42 - R$1.675,42 R$1.675,42 R$1.675,42 R$1.675,42 R$1.675,42 R$1.675,42 % Custo Var. 63,83-63,83 63,83 63,83 63,83 63,83 - Gencitabina + Cisplatina (N=3) Custo Fixo R$838,13 R$362,92 R$628,60 R$628,60 R$628,60 R$1.257,20 R$1.257,20 R$2.514,40 85

103 Custo Variável R$1.335,94 R$811,62 R$814,26 R$814,26 R$922,53 R$2.271,03 R$2.271,03 R$4.007,82 Custo Total R$2.174,07 R$1.173,98 R$1.442,86 R$1.442,86 R$1.551,13 R$3.528,23 R$3.528,23 R$6.522,22 % Custo Var. 60,09 4,00 56,43 56,43 59,47 64,37 64,37-86

104 Tabela 29 - Custos (fixo/variável/total) por esquema de quimioterapia em ambulatório durante a fase terminal entre os pacientes submetidos à quimioterapia. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Esquema Terminal Média DP Mín Q1 Med. Q3 Máx Soma Carboplatina + Etoposide (N=1) Custo Fixo R$1.840,44 - R$1.840,44 R$1.840,44 R$1.840,44 R$1.840,44 R$1.840,44 R$1.840,44 Custo Variável R$421,09 - R$421,09 R$421,09 R$421,09 R$421,09 R$421,09 R$421,09 Custo Total R$2.261,53 - R$2.261,53 R$2.261,53 R$2.261,53 R$2.261,53 R$2.261,53 R$2.261,53 % Custo Var. 18,62-18,62 18,62 18,62 18,62 18,62 - Carboplatina + Paclitaxel (N=28) Custo Fixo R$356,44 R$198,33 R$196,78 R$ R$196,78 R$393,56 R$393,56 R$983,90 R$10.232,56 Custo Variável R$294,93 R$181,51 R$110,50 R$161,45 R$255,50 R$ R$812,15 R$8.258,11 Custo Total R$660,38 R$359,21 R$323,82 R$362,78 R$649,06 R$759,07 R$1.731,46 R$18.490,67 % Custo Var. 44,02 7,01 21,92 41,40 44,07 46,42 67,36 - Cisplatina + Etoposide (N=5) Custo Fixo R$1.679,98 R$0 R$1.679,98 R$1.679,98 R$1.679,98 R$1.679,98 R$1.679,98 R$8.399,90 Custo Variável R$160,52 R$18,06 R$131,14 R$156,72 R$166,06 R$171,71 R$177,01 R$802,64 Custo Total R$1.840,51 R$18,06 R$1.811,12 R$1.836,70 R$1.846,04 R$1.851,69 R$1.856,99 R$9.202,54 % Custo Var. 8,7 0,9 7,24 8,53 9,0 9,27 9,53 - Docetaxel (N=4) Custo Fixo R$260,45 R$142,50 R$148,83 R$148,83 R$223,24 R$372,07 R$446,49 R$1,0041,81 Custo Variável R$1.619,79 R$673,74 R$856,46 R$1.092,61 R$1.606,24 R$2.146,96 R$2.410,21 R$6.479,14 Custo Total R$1.880,24 R$810,72 R$1.005,29 R$1.241,44 R$1.829,48 R$2.519,04 R$2.856,70 R$7.520,95 % Custo Var. 86,46 2,45 84,37 84,78 85,77 88,14 89,92 - Erlotinibe (N=2) Custo Fixo R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 R$0 Custo Variável R$8,118,48 R$3.850,73 R$5.395,60 R$5.395,60 R$8.118,48 R$10.841,35 R$10.841,35 R$16.236,95 Custo Total R$8.118,48 R$3.850,73 R$5.395,60 R$5.395,60 R$8.118,48 R$10.841,35 R$10.841,35 R$16.236,95 % Custo Var Gencitabina (N=1) Custo Fixo R$476,56 - R$476,56 R$476,56 R$476,56 R$476,56 R$476,56 R$476,56 Custo Variável R$256,95 - R$256,95 R$256,95 R$256,95 R$256,95 R$256,95 R$256,95 Custo Total R$733,51 - R$733,51 R$733,51 R$733,51 R$733,51 R$733,51 R$733,51 % Custo Var. 35,03-35,03 35,03 35,03 35,03 35,03 - Gencitabina + Cisplatina (N=1) Custo Fixo R$628,60 - R$628,60 R$628,60 R$628,60 R$628,60 R$628,60 R$628,60 Custo Variável R$1.046,83 - R$1.046,83 R$1.046,83 R$1.046,83 R$1.046,83 R$1.046,83 R$1.046,83 Custo Total R$1.675,43 - R$1.675,43 R$1.675,43 R$1.675,43 R$1.675,43 R$1.675,43 R$1.675,43 % Custo Var. 62,48-62,48 62,48 62,48 62,48 62,48-87

105 Na fase terminal, o esquema Carboplatina + Paclitaxel, mais utilizado, correspondeu a um custo médio de R$ 660,38, totalizando R$ ,67 (Tabela 29). O esquema com Erlotinibe foi administrado em somente dois pacientes, mas representou o segundo maior custo no tratamento quimioterápico na fase terminal (R$ ,95). Considerando os 277 pacientes com câncer de pulmão não pequenas células incluídos no estudo, o custo médio com quimioterapia durante a fase de manutenção foi de R$ 3.199,82 e durante a fase terminal foi de R$ 202,60, totalizando um custo médio por paciente de R$ 3.402,42 (Tabela 30). Ao se considerar, entretanto, somente os pacientes submetidos ao tratamento quimioterápico (N=150), o custo total por paciente fica com média de R$ 6.455,28, mediana de R$ 1.827,03, e variação entre R$ 315,18 e R$ ,75. No conjunto, o custo total com tratamento quimioterápico somou R$ ,34. Tabela 30 Custos totais (fixo + variável) com quimioterapia em ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Fase Custos totais (Fixo+Variável) com quimioterapia em ambulatório Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Manutenç R$3.199,82 R$11.991,62 R$0 R$0 R$0 R$1.815,67 R$81.968,75 R$ ,76 ão Terminal R$202,60 R$838,70 R$0 R$0 R$0 R$0 R$10.841,35 R$56.121,58 Total R$3.402,42 R$12.005,97 R$0 R$0 R$341,04 R$1.838,19 R$81.968,75 R$ ,34 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil Radioterapia A radioterapia é um método de tratamento local ou loco-regional do câncer, que utiliza equipamentos e técnicas variadas. A radioterapia externa (roentgenterapia, cobaltoterapia e radioterapia por acelerador linear) consiste na aplicação diária de uma dose de radiação, expressa em centigray (cgy) ou em gray (Gy), durante um intervalo de tempo pré-determinado. Assim, a radioterapia externa pode ser de ortovoltagem (roentgenterapia) ou de megavoltagem (por acelerador linear e cobaltoterapia) e a braquiterapia, de baixa ou de alta taxa de dose. Pode ser aplicada de forma exclusiva, em concomitância com a quimioterapia (preferencialmente), ou sequencialmente nos casos com estadiamento IIIB. Nos estádios IV, a radioterapia é usada com finalidade paliativa com o objetivo de tratar localmente o tumor primário ou suas metástase(s), sem influenciar a taxa da sobrevida global do doente (BRASIL, 2015). 87

106 Dos 277 pacientes selecionados para este estudo, 187 (67,5%) foram submetidos à tratamento radioterápico (exclusivo ou concomitante à quimioterapia). Lembrando que este percentual diz respeito aos pacientes que tinham indicação para realizar este tipo de tratamento. A cobaltoterapia foi utilizada em 51,3% e 70,1% dos casos em que a radioterapia externa foi indicada durante a fase de manutenção e fase terminal, respectivamente, sendo a tecnologia mais utilizada. O acelerador linear só de fótons foi a segunda tecnologia mais utilizada, correspondendo a 38,5% e 23,0% dos casos de tratamentos de radioterapia nas fases de manutenção e terminal (Tabela 31). Tabela 31 Distribuição das fontes de radiação por fase. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Modalidades Ambulatório Manutenção (N=117) Terminal (N=87) N % N % Cobaltoterapia 60 51, ,11 Acelerador Linear só de Fótons 45 38, ,99 Acelerador Linear de Fótons e Elétrons 11 9,40 5 5,75 Radiocirurgia 1 0,85 1 1,15 Nota: (1) A cobaltoterapia é a utilização terapêutica da radiação ionizante emitida pelo isótopo Cobalto-60. (2) Acelerador Linear atua através da emissão de fótons e/ou de elétrons de alta energia. Os feixes de fótons são utilizados para tratamento de lesões profundas, enquanto que os de elétrons tratam lesões superficiais e semi-profundas. (3) A radiocirurgia é uma modalidade de radioterapia externa para tratamento de lesão intracraniana por gama-knife ou acelerador linear conforme diretrizes estabelecidas. O custo médio total com radioterapia durante a manutenção foi de R$ 964,87, enquanto que na fase terminal este custo foi de R$ 417,69, totalizando R$ 1.382,57 (Tabela 32). O custo total do tratamento com radioterapia na coorte estudada foi de R$ ,22, sendo que a maior parte (69,8%) na fase de manutenção. Tabela 32 Custos com tratamento e planejamento em ambulatório por fase (n=277). Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Manutenção Variáveis Média DP Mín Q1 Med. Q3 Máx Soma Planejamento R$133,62 R$243,83 R$0 R$0 R$0 R$180 R$1.399,00 R$37.013,00 Tratamento R$831,25 R$1.514,96 R$0 R$0 R$0 R$1.062,60 R$12.341,46 R$ ,86 Total R$964,87 R$1.692,05 R$0 R$0 R$0 R$1.277,60 R$12.556,46 R$ ,86 Terminal Média DP Mín Q1 Med. Q3 Máx Soma Planejamento R$72,48 R$156,59 R$0 R$0 R$0 R$150,00 R$1.265,00 R$20.077,00 Tratamento R$345,21 R$890,43 R$0 R$0 R$0 R$318,78 R$10.116,26 R$95.624,36 Total R$417,69 R$995,41 R$0 R$0 R$0 R$533,78 R$10.116,26 R$ ,36 Nota: (1) Desvio padrão (2) Primeiro quartil (3) Terceiro quartil 88

107 Considerando efetivamente somente os pacientes que realizaram radioterapia (N=187), o custo total por paciente variou entre R$ 144,62 a R$ ,76, com média de R$ 2.047,98 e mediana de R$ 1.277, Emergência Foram realizados 395 atendimentos de emergência (Tabela 33), dos quais 55,4% na fase terminal e 32,9% na fase de manutenção. Intercorrências clínicas foram os principais motivos desses atendimentos na fase de manutenção, enquanto a doença de base foi o principal motivo desses atendimentos na fase terminal. Os 395 atendimentos corresponderam a 1359 horas, sendo 61,0% na fase terminal, 29,6% na fase de manutenção e 9,4% na fase inicial de tratamento. No primeiro caso a média de tempo de atendimento foi de 3,8 horas, no segundo caso de 3,1 horas, e no último 2,8 horas. Tabela 33 - Atendimentos em emergência hospitalar por fase. Estudo de estimativa do custo de tratamento do CPNPC no INCA, Atendimentos em Emergência Motivo dos Atendimentos Inicial Manutenção Terminal (N=46) (N=130) (N=219) N % N % N % Doença de Base/Progressão de Doença , ,38 Intercorrência Clínica , ,05 Toxicidade , Tempo de Atendimento (horas) Motivo dos Atendimentos Inicial (N=129) Manutenção (N=405) Terminal (N=835) N % N % N % Doença de Base/Progressão de Doença 79 61, , ,03 Intercorrência Clínica 50 38, , ,62 Toxicidade , , Custos ambulatoriais e de internação Partindo dos elementos de despesa previamente apresentados, esta seção sistematiza os custos ambulatoriais, de internação e globais com o tratamento dos pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado no INCA. A Tabela 34 revela um custo total de R$ ,91, dos quais R$ ,22 (71,5%) relacionados à atenção ambulatorial e R$ (28,5%) à atenção hospitalar (internações). No que concerne à sua distribuição por fases de tratamento, 7,2% do montante foram utilizados na fase inicial de tratamento, 61,6% na 89

108 fase de manutenção e 31,2% na fase terminal. Os cuidados ambulatoriais perfazem a maior parte do custo da fase inicial (66,5%) e da fase de manutenção (90,2%), enquanto internações correspondem à maior fatia (64,2%) do custo total associado à fase terminal. O custo do tratamento de um paciente com câncer de pulmão não pequenas células avançado tratado no INCA variou entre R$ 101,71 e R$ ,72, sendo em média R$ 8.929,82 e tendo como mediana R$ 5.887,78. Parte expressiva do custo individual médio relaciona-se ao cuidado ambulatorial da fase de manutenção, onde se concentra os custos com quimioterapia e radioterapia. Tabela 34 Distribuição dos custos totais ambulatoriais e de internação (n=277). Estimativa de custos da assistência CPNPC no INCA, Fase Custos totais ambulatoriais e de internação Média DP (1) Mín Q1 (2) Mediana Q3 (3) Máx Soma Inicial Ambulatório R$426,37 R$497,26 R$0 R$24,00 R$359,87 R$638,43 R$5.405,21 R$ ,18 Internação R$214,61 R$877,54 R$0 R$0 R$0 R$0 R$8.491,10 R$59.447,96 Total R$640,98 R$1.100,73 R$0 R$24,00 R$379,95 R$678,17 R$9.755,72 R$ ,14 Manutenção Ambulatório R$4.962,69 R$13.488,59 R$0 R$0 R$1.180,83 R$4.448,76 R$90.192,38 R$ ,37 Internação R$538,60 R$1.776,57 R$0 R$0 R$0 R$0 R$11.376,25 R$ ,38 Total R$5.501,29 R$13.830,13 R$0 R$0 R$1.274,42 R$6.152,97 R$90.192,38 R$ ,75 Terminal Ambulatório R$999,12 R$1.588,13 R$0 R$0 R$396,31 R$1.485,67 R$11.039,99 R$ ,67 Internação R$1.788,42 R$2.826,82 R$0 R$0 R$0 R$3.116,92 R$12.855,70 R$ ,35 Total R$2.787,55 R$3.597,06 R$0 R$0 R$1.219,04 R$4.896,02 R$20.937,86 R$ ,02 Total R$8.929,82 R$13.660,59 R$101,71 R$2.459,31 R$5.887,78 R$9.823,14 R$90.861,72 R$ ,91 Em relação ao custo do cuidado ambulatorial, os componentes que mais contribuíram foram a radioterapia (34%) e a quimioterapia (22%), seguidos por medicamentos (12%), exames de imagem (11%), exames laboratoriais (10%), exames e procedimentos com patologia (5%), consultas ambulatoriais (4%), outros exames/procedimentos (2%) e transfusão de sangue (Figura 9). 90

109 Figura 9 Distribuição dos percentuais do custo ambulatorial correspondentes aos diferentes componentes do cuidado. Conforme já mencionado, apesar do levantamento de custos ter se restringido ao período de 18 meses que se seguiu à triagem do paciente, datas de óbito foram obtidas para além deste período. Isto permitiu a classificação dos pacientes em grupos com base no tempo para a ocorrência de óbito e tempo de observação, no estudo, do seu tratamento (Figura 10). Para 78% dos pacientes aqueles que morreram em até 18 meses e aqueles que morreram mais de 18 meses após a triagem, mas tinham registro de encaminhamento para a unidade de cuidados paliativos supõe-se que as estimativas de custos obtidas reflitam o tratamento completo dos pacientes. Para os demais 22% (quatro últimos grupos), sublinha-se a possibilidade de subestimação dos custos estimados. 91

110 Figura 10 Distribuição dos pacientes por grupos de ocorrência de óbito (n=277). Partindo da classificação acima, as Figuras então mapeiam os custos médio e mediano relativos ao cuidado ambulatorial, hospitalar e ao tratamento como um todo dos pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado. 92

111 Figura 11 Custo ambulatorial por grupo de pacientes (n=277) 93

112 Figura 12 Custo em internação por grupo de pacientes (n=277). 94

113 Figura 13 Custos totais por grupo de pacientes (n=277). 95

114 O custo médio total da assistência oncológica variou entre R$ 4.622,56, nos casos em que o óbito ocorreu em até três meses após a entrada do paciente no serviço, até R$ ,00, nos casos em que o óbito ocorreu acima de 18 meses, mas com registro de encaminhamento para o HCIV, unidade de cuidados paliativos. Essas estimativas traduzem os custos reais durante a assistência do paciente, sendo consideradas fidedignas ao tratamento da doença. Para pacientes que foram a óbito em mais de 18 meses e não tiveram registro de encaminhamento para cuidados paliativos e pacientes que se mantiveram na coorte do estudo por pelo menos 12 meses e não tiveram registro de morte, os custos foram mais elevados e houve maior discrepância entre média e mediana; também podem estar subestimados. Ainda há o caso dos pacientes para quem não houve registro de óbito e pode-se assumir perda de seguimento. 5.4 Comparação dos custos de tratamento por características sócio-demográficas, comportamentais e clínicas. A Tabela 35 apresenta a comparação das médias do custo total de tratamento por categorias pertinentes a variáveis sóciodemográficas, comportamentais e clínicas, com base no teste estatístico de Kruskal-Wallis. Observa-se que os custos médios de tratamento não se diferenciaram estatisticamente para classes das variáveis demográficas sexo, etnia e estado conjugal. Entretanto, eles se diferenciaram estatisticamente entre categorias da variável idade e nível de escolaridade, com custos médios menores entre pacientes com pelo menos 70 anos e maiores entre pacientes com escolaridade mais elevada. 96

115 Tabela 35 Comparação das médias do custo total pelo teste Kruskal-Wallis. (n=277). Estimativa de custos da assistência CPNPC no INCA, Sexo Variável N Média DP Mediana Teste de Kruskal- Wallis (p) Feminino 107 R$9.419,55 R$15.251,62 R$5.474,62 0,6651 Masculino 170 R$8.621,58 R$12.594,40 R$6.049,55 Idade < R$9.061,57 R$11.985,83 R$7.622, R$9.009,86 R$10.972,60 R$7.076, R$10.088,24 R$16.170,49 R$6.198, R$6.638,39 R$12.409,48 R$3.753, R$8.662,20 R$15.337,53 R$3.306,82 0,0280 Nível Escolaridade Analfabeto 16 R$9.063,51 R$22.091,49 R$3.027,17 Fundamental Inconpleto 138 R$8.773,83 R$14.248,46 R$5.014,75 Fundamental Completo 72 R$7.994,75 R$9.912,50 R$6.818,30 Médio Completo 33 R$10.308,76 R$14.636,36 R$7.339,87 Superior Completo 18 R$11.219,12 R$11.671,07 R$8.843,79 0,0430 Etnia Parda 79 R$10.260,81 R$16.581,59 R$6.198,43 Branca 182 R$8.659,06 R$12.766,09 R$5.453,35 Negra 16 R$5.437,89 R$3.761,72 R$6.424,66 0,6314 Estado Conjugal Casado 177 R$8.567,07 R$12.807,04 R$5.900,67 Divorciado/Separado 22 R$12.811,26 R$20.602,64 R$5.983,84 Viúvo 33 R$9.621,57 R$16.049,02 R$7.266,68 Solteiro 45 R$7.951,75 R$10.731,79 R$5.345,12 0,7349 Estadiamento IIIB 91 R$7.691,67 R$5.565,19 R$7.341,49 0,0908 IV 186 R$9.535,58 R$16.193,03 R$5.238,31 Performance Status (PS)* 0 39 R$9.523,37 R$7.185,47 R$8.066, R$10.756,39 R$17.268,31 R$6.433, R$5.065,40 R$4.408,21 R$3.778,48 Tipo Histológico Adenocarcinoma 163 R$10.871,40 R$17.158,89 R$6.354,98 Carcinoma Células 97 R$6.186,98 R$4.281,73 R$5.432,09 Escamosas Carcinoma de Grandes 12 R$3.864,94 R$3.337,29 R$2.933,85 células Ignorado 5 R$11.001,20 R$7.929,51 R$7.718,49 Status de Tabagismo Fumante 145 R$7.555,87 R$9.393,62 R$5.474,62 Ex-Fumante 104 R$7.270,58 R$7.845,40 R$6.433,75 Não Fumante 28 R$22.207,83 R$31.600,49 R$6.203,32 Número de comorbidades R$8.777,44 R$13.078,25 R$5.932, R$8.455,50 R$12.692,77 R$5.453, R$11.974,23 R$19.980,02 R$6.885,80 0,0002 0,0574 0,6889 0,7742 Não 155 R$10.718,30 R$16.887,24 R$6.861,31 Sim 122 R$6.657,57 R$7.307,63 R$4.619,02 0,0149 É possível que no caso dos pacientes mais velhos, os custos mais baixos estejam relacionados à ocorrência mais rápida de óbito. No caso da escolaridade, sublinha-se o 32 Refere-se ao encaminhamento do paciente ao Hospital do Câncer IV, especializado em cuidados paliativos. 97

116 fato dos pacientes com nível superior associaram-se aos maiores custos médio e mediano, talvez refletindo maior capacidade de demandar recursos de tratamento. Especificamente, é interessante observar o claro gradiente existente entre as medianas da variável, indicando custos predominantemente mais baixos para pacientes analfabetos, que crescem com a escolaridade. É possível que pacientes com menor escolaridade tenham mais dificuldade de acesso ao serviço e cheguem mais debilitados. No que concerne à situação de tabagismo (fumante e não fumante), e ao número de comorbidades, não se identificaram diferenças significativas entre os custos dos diferentes pacientes. O estadiamento mostrou uma associação borderline (significante em α=0,10 e não significante em α=0,05) com o custo de tratamento, evidenciando tendência de custo médio mais elevado entre pacientes em estágio IV do que em estádio IIIB, ainda que, ao se considerar a mediana, a situação se inverta, talvez refletindo a ocorrência mais rápida de óbito no estádio mais avançado da doença. A comparação dos custos médios entre os subtipos histológicos aponta valor mais elevado para o tratamento do adenocarcinoma, enquanto a comparação relativa ao nível de desempenho físico (PS) na triagem indica menor custo entre pacientes mais debilitados (PS=2), provavelmente por conta de óbito mais rápido. Ainda, foi considerada a possibilidade de diferenciação do custo de tratamento entre pacientes com e sem registro de encaminhamento para a unidade hospitalar de cuidados paliativos, com custo menor para os primeiros, denotando a seleção, novamente, de pacientes que tenderam a morrer mais rapidamente. A Figura 14, enfim, mostra as curvas de sobrevivência para a coorte considerando os quartis do custo de tratamento do câncer de pulmão não pequenas células avançado, que ratificam custos maiores para pacientes que permanecem vivos mais tempo. 98

117 Figura 14 - Gráfico de Kaplan-Meier de sobrevivência por quartis do custo de tratamento. 5.5 Grau de incerteza dos itens utilizados para levantamento dos custos. Os itens dos custos utilizados neste estudo possuem diferentes graus de incerteza sobre as estimativas encontradas. Desta forma, optou-se por apontar quais os custos poderiam ou não estar sendo subestimados a partir da fonte utilizada (Quadro 9). Os itens que possuem alto grau de incerteza são os mais indicados a serem submetidos à análise de sensibilidade, fazendo necessário avaliar qual o impacto destas variações nos resultados encontrados. 99

118 Quadro 9 Grau de incerteza dos itens utilizados para levantamento dos custos. Item Grau de Incerteza Baixo (1) Médio (2) Alto (3) Medicamentos Exames Laboratoriais (hematológicos/bioquímicos) Exames Laboratoriais (sorológicos/imunoquímicos) Anatomia Patológica Exames de Imagem (exceto PET CT) Consultas Outros Exames e Procedimentos Transfusão de Sangue e Hemoderivados Radioterapia Quimioterapia Diária Hospitalar Nota: (1). Os dados sobre custos utilizados foram estimados a partir de seu custo médio unitário, acrescidos de mão-de-obra-direta. Neste caso, as estimativas de custo possuem alto grau de certeza. (2). Os dados sobre custos utilizados foram estimados utilizando a Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratégicos do SUS e acrescidos de custos como mão-de-obra-direta. No caso das consultas, estas foram estimadas por custo/hora, podendo estar subestimadas se comparadas ao custo/consulta. (3). Os dados sobre custos utilizados foram estimados utilizando a Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratégicos do SUS. Neste caso, as estimativas de custo possuem baixo grau de certeza, sendo recomendável a análise de sensibilidade nesses itens. 100

119 6 DISCUSSÃO Este estudo sistematiza o uso de recursos diagnósticos e terapêuticos e custos associados, obtidos no acompanhamento, por até 18 meses, de uma coorte de 277 pacientes com câncer de pulmão não pequenas células metastático matriculados no INCA no ano de Houve perda de seguimento de alguns pacientes incluídos no estudo, enquanto outros ainda se mantiveram vivos após o período de observação estabelecido, mas, ainda assim, avalia-se que, para cerca de 80% dos pacientes, as estimativas aqui apresentadas sejam satisfatoriamente fidedignas ao cuidado da doença, sob a perspectiva de um prestador de referência do SUS. Em termos globais a coorte correspondeu a um custo de R$ ,91, dos quais 71,5% relacionados à atenção ambulatorial e 28,5% à atenção hospitalar (internações). Na atenção ambulatorial, predominaram os custos com radioterapia (34%) e quimioterapia (22%), sendo também importantes os custos com medicamentos (12%), exames de imagem (11%) e exames laboratoriais (10%). Adicionalmente, os resultados apontaram para a incidência de custos menores na fase inicial de tratamento (7,2%), mais focada em exames, custos muito elevados na fase aqui denominada de fase de manutenção (61,6%), que abrange mais especificamente a terapêutica empregada na doença, grandemente realizada em ambiente ambulatorial, e custos também elevados na fase terminal (31,2%), definida como o período de três meses que antecede o óbito, com peso de internações. Os achados apresentados por este estudo não são facilmente comparáveis com os de outros estudos nacionais e internacionais, seja por diferenças metodológicas, seja pela diversidade de contextos. Eles ratificam a importância do tratamento radioterápico e das internações como principais componentes de custo do tratamento de pacientes com câncer de pulmão, conforme estudo nacional anterior (PINTO, 2007), ainda que estimativas de custos estimados e percentuais de participação de diferentes componentes se distanciem pelo recorte da doença considerado. Em termos gerais, as principais 101

120 diferenças metodológicas entre estudos que focalizam os custos do tratamento ao câncer de pulmão são pertinentes ao recorte da própria doença, à seleção de pacientes, à perspectiva e horizonte de tempo da análise e itens de custos considerados, assim como potenciais preditores clínicos selecionados. Algumas pesquisas internacionais estimaram o custo hospitalar do câncer de pulmão em países como a França, Reino Unido, Estados Unidos, entre outros. Estas pesquisas estimaram os custos associados à assistência médica em pacientes com CPNPC avançado (POMPEN et al., 2009; VERA-LLONCH et al., 2011; ZENG et al., 2012), discutiram o atual padrão de uso de recursos hospitalares e custos médicos diretos no manejo do câncer de pulmão (BRAND et al., 2003; KANG et al., 2012; TACHFOUTI et al., 2012; WOLSTENHOLME & WHYNES, 1999), exploraram a relação entre os custos do tratamento do câncer de pulmão e os fatores clínicos e demográficos (FLEMING et al., 2008) e estimaram o custo inicial no primeiro ano após o diagnóstico (MOHAGHEGHI; MOUSAVI-JARRAHI; MOSAVI-JARRAHI, 2011). A maioria desses estudos analisaram componentes de custo, mas seus resultados não são diretamente comparáveis, nem comparáveis aos resultados aqui apresentados, tanto por particularidades dos sistemas de saúde, quanto pelo uso de recursos classificado por categorias diferentes. Fleming e colegas (2008) encontraram que a situação do paciente no diagnóstico teve uma influência significativa no uso de recursos diagnósticos e de tratamento e custos decorrentes. Os custos foram menores quanto mais avançada a apresentação da doença, refletindo sobrevida mais curta e opções de tratamento mais limitadas, inclusive pela baixa tolerância a tratamentos mais agressivos. Ainda que o estudo aqui apresentado tenha se restringido à doença avançada, os achados coincidem com aqueles mostrados no artigo referido ao relacionar custos mais baixos com sobrevidas mais curtas. Em contraponto, um outro estudo não encontrou diferenças estatisticamente significativas do custo médio por paciente entre estádios da doença (CORRAL et al., 2015). Os custos dos estádios II e IV foram bastante semelhantes, sendo o peso relativo da cirurgia e quimioterapia maior no estádio II, e as fases avançadas da doença associadas com um decréscimo no peso relativo de cirurgia e aumento nos custos de 102

121 quimioterapia. Enfim, diferentes custos compensaram-se, explicando o achado sublinhado. Mohagheghi et al (2011) focalizaram os custos de tratamento da doença no primeiro ano após o diagnóstico, atribuindo 38% do total à radioterapia e medicações e 22% às hospitalizações. Considerando os custos ambulatoriais, os autores identificaram que a radiologia foi o componente mais expressivo (10%). Tais resultados não destoam, em termos substantivos, dos aqui encontrados. Em outro estudo, Vera-Llonch et al. (2011) estimaram que a quimioterapia ambulatorial e medicações de suporte corresponderam a 22% e 24% dos custos totais. Pompen et al (2009), por sua vez, considerando pacientes em estádio III e IV, encontraram que entre aqueles que receberam apenas cuidados de suporte (grupo A) e aqueles que receberam quimioterapia como um tratamento de segunda linha para além dos cuidados de suporte (grupo B), a hospitalização representou o maior componente de custo (55% e 44%, respectivamente). Para o grupo B, quase um terço das despesas estavam relacionados com a quimioterapia (32%). Todos os outros componentes de custo contribuíram com entre 6% (radioterapia para grupo B) e 14% (testes diagnósticos e laboratoriais no grupo A) do total das despesas médicas em ambos os grupos de tratamento. Enfim, Corral et al (2015) acharam que os custos de internação foram importantes para o custo global médio de tratamento do câncer de pulmão em todos os estádios, provavelmente por conta da comorbidade associada. Um outro estudo envolvendo pacientes em estádio III e IV mostrou que aqueles com progressão de doença tiveram custos maiores, no período de um ano, do que aqueles com sobrevida livre de progressão (ZENG et al., 2012). Para os pacientes sem progressão da doença, o custo mensal com assistência médica manteve-se estável depois de um ligeiro declínio nos primeiros quatro meses. Geralmente são administrados para o câncer de pulmão 4-6 ciclos de quimioterapia, ao longo de 3 a 6 meses. Os custos dos cuidados médicos diminuíram drasticamente após os primeiros 4-6 meses. Os pacientes não foram submetidos a ciclos adicionais de quimioterapia (além de seis ciclos), porém continuaram a realizar exames de rotina a cada 2 ou 3 meses. Consequentemente, o custo médico mensal basicamente se estabilizou após o 7º mês. Para os pacientes com progressão da doença, o custo da assistência médica diminuiu lentamente nos três primeiros meses, refletindo a tendência observada no grupo sem progressão durante os primeiros quatro meses. Alguns pacientes procuraram cuidados paliativos por sua 103

122 condição não apresentar melhora após três ciclos de tratamento, o que levou a uma diminuição acentuada do custo dos cuidados entre o terceiro e o quinto mês. No 6º mês, os custos dos cuidados médicos foram semelhantes aos do 5º mês por conta da manutenção dos regimes de tratamento. Durante os restantes dois meses de análise, os custos mantiveram-se estáveis, principalmente porque a maioria dos pacientes passou a receber cuidados paliativos. De um modo geral, pode-se inferir da literatura que os custos diminuem significativamente com o estadiamento e extensão do tumor, sendo mais acentuados no estádio inicial e no primeiro ano após o diagnóstico e na fase final da doença. Esta tendência dos custos demonstra que os serviços de saúde devem estar preparados para suportar os custos iniciais dos pacientes, que se estendem até o primeiro ano após o diagnóstico. Após esse período os custos tendem a se estabilizar, mesmo na permanência de tratamento ativo. Outra tendência é que estes custos aumentem na fase terminal, principalmente por conta das repetidas internações. O estudo aqui apresentado centrou-se em pacientes com diagnóstico em estádios avançados, e não se encontrou diferença estatisticamente significante entre os custos dos pacientes com estádio IIIB e IV. Entretanto, ele oferece estimativas acerca dos custos do primeiro ano de tratamento desses pacientes e da fase terminal de muitos deles e endossa o peso das internações. No que concerne ao levantamento dos dados, algumas limitações relativas à coleta retrospectiva antecipadas se confirmaram, tais como a perda de informações sobre recursos consumidos por pacientes, devido aos registros médicos incompletos, especialmente, em internações. Por outro lado, o uso de dados retrospectivos teve a vantagem de evitar influências e representar a prática clínica real. Outro fator limitante importante foi a falta de um sistema integrado de informações de custos que possibilitasse a integração dos diversos centros de custos e que pudesse fornecer dados mais precisos sobre os insumos e custos envolvidos nos procedimentos. Os dados foram capturados a partir de diferentes fontes, com possíveis perdas de informações. Além disso, devido à falta de alguns dados que pudessem ser revertidos em custos, o uso da tabela unificada do SUS para estimativa do valor de alguns procedimentos foi empregado. 104

123 O uso da tabela não reflete o custo real do procedimento já que trabalha com valor de reembolso por procedimento e seu uso como parâmetro de custo para determinados itens de consumo pode incorrer em imprecisão, subestimando os custos de alguns procedimentos e seu verdadeiro impacto econômico no sistema. Uma tentativa de minimizar esta lacuna é submeter estes itens à análise de sensibilidade de resultados a variações nas estimativas obtidas. Por ser um estudo retrospectivo, o consumo final dos recursos foi considerado como sendo o registro dos mesmos nas fontes de dados. Entretanto, não há garantia de que o mesmo realmente foi consumido, salvo alguns casos de exames em que há resultados. Sendo assim, para este estudo, o registro dos dados foi o pressuposto de utilização dos recursos. Um dos grandes desafios enfrentados foi o acesso a informações administrativas que estavam disponibilizados apenas para as chefias de serviço. Estes somente foram liberados após longos meses e inúmeras tentativas. Nos estudos de custo é fundamental ter facilidade de acesso aos dados para que se possa realizar levantamentos mais precisos, sem barreiras que possam interferir no resultado final. No caso dos pacientes, disponibilizar ferramentas que facilitem a busca mais completa e precisa possível sobre a trajetória de assistência dos pacientes através de um prontuário eletrônico integrado, por exemplo, pode ser uma alternativa para identificar melhor o fluxo de atendimento e os insumos consumidos quando este entra no sistema. No caso dos sistemas hospitalares, que estes sejam mais integrados e dinâmicos e que os dados inseridos sejam monitorados para que não haja perda de informações importantes. A quantificação rigorosa dos custos não depende somente de uma base de dados que integre todos os dados, mas também do rigor do preenchimento e da valorização de quem os registra. A qualidade da informação é imprescindível para o sucesso de estudos de custo. Visando aprimorar e disseminar informações relevantes e pertinentes a custos, utilizadas como subsídio para otimização do desempenho de serviços, unidades, regiões e redes de atenção em saúde do SUS, o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de Gestão de Custos PNGC, que culminou no manual: Programa Nacional de Gestão de Custos: Manual Técnico de Custos Conceitos e Metodologia, com a 105

124 primeira publicação em 2006 e revisão em Este manual compreende um conjunto de ações que visam promover a gestão de custos no âmbito do SUS (BRASIL, 2013). Levando em consideração a dimensão e a complexidade que envolve a implementação da gestão de custos em unidades de saúde, o Ministério da Saúde em parceria com o departamento de informática do SUS (DATASUS) desenvolveu um sistema informatizado capaz de auxiliar no processo de apuração de custos, o APURASUS. Esta é uma ferramenta pública, integrável e capaz de criar parâmetros que tem como grande diferencial a capacidade de permitir sua personalização, de forma a se adaptar às características próprias da unidade, tendo como finalidades: estimular a adoção da gestão de custos pelo estabelecimento de saúde do SUS, como mecanismo auxiliar na tomada de decisão; calcular os custos dos serviços prestados, relacionados à atividade produtiva; possibilitar a criação de banco de dados nacional, sob a responsabilidade do MS, referente a custos em saúde no âmbito do SUS; possibilitar a troca de informações e a comparação cuidadosa de resultados entre instituições ao longo do tempo e, principalmente, contribuir com a disseminação da cultura de custos no âmbito do SUS (BRASIL, 2013). Sem dúvida a implementação desta ferramenta em nível nacional será um divisor de águas no processo de apuração dos custos. Os relatórios gerados poderão fornecer informações preciosas de custos que servirão de base para tomadas de decisão importantes no nível local e construir padrões de referência que possibilitem remuneração mais apropriada das ações e serviços públicos de saúde. Assim, os gestores poderão construir indicadores que serão essenciais na fundamentação de ações e políticas públicas estruturantes, principalmente em relação à organização das redes de prestação de serviços, incentivos e pagamentos. No momento atual, estão sendo priorizadas as unidades hospitalares, inicialmente nos estados que já possuem Núcleos de Economia da Saúde implantados e os que estão em vias de implantá-los, bem como os hospitais federais no Rio de Janeiro, inclusive no INCA; onde será o primeiro hospital em alta complexidade em oncologia a utilizar esta ferramenta. 106

125 Apesar de o hospital selecionado ser especializado e de referência na assistência da alta complexidade em oncologia e do estudo assumir que os custos aqui estimados podem refletir o perfil dos custos na rede pública de saúde, isto pode ser um fator limitante para a generalização dos resultados entre os hospitais, uma vez que cada hospital cadastrado para prestar assistência oncológica no Ministério da Saúde é livre para incorporar diretrizes clínicas de tratamento e, desta forma, oferecer esquemas terapêuticos distintos de outras unidades. Sendo assim, pode haver pequenas diferenças de custos entre os hospitais da rede pública e os resultados podem não refletir a prática clínica padronizada e não serem, por isso, amplamente generalizáveis. A generalização dos resultados das avaliações econômicas apresentam outras limitações além da mencionada acima. Sculpher et al (2004) apontam fatores que podem afetar a transferência dos dados econômicos e dos resultados das avaliações entre regiões e países: diferenças demográficas e epidemiológicas existentes, as convenções e práticas clínicas distintas entre os sistemas e profissionais de saúde, as diferenças na distribuição e disponibilidade dos recursos de saúde, a existência de incentivos diversos a instituições e profissionais nos diferentes sistemas de saúde, a forma de pagamento dos serviços e intervenções de saúde, a presença de subsídios cruzados (preço não refletindo custo), problemas na avaliação dos itens doados e taxas de câmbio. De um modo geral, considera-se que a presente análise fornece um retrato atual, útil e relevante sobre os custos de pacientes com CPNPC assistidos em um hospital publico de referência e provê elementos sobre a magnitude do problema do câncer no âmbito da saúde pública. Espera-se contribuir de forma significativa para futuros estudos envolvendo custos ou o custo-efetividade de intervenções para câncer de pulmão. O enorme esforço despendido na coleta de dados, a enorme quantidade de dados e o limite de tempo imposto por um trabalho acadêmico justificaram em grande parte a opção de restringir as análises desta dissertação ao âmbito descritivo. Entretanto, o banco de dados constituído oferece possibilidades para trabalhos futuros voltados para a explicação de variações nos custos e na sobrevida dos pacientes com câncer de pulmão não pequenas células diagnosticados em estádio avançado. 107

126 Em relação às características da população aqui estudada, o tipo histológico de CPNPC (no oat cell) foi encontrado em cerca de 90% dos casos, enquanto o CPPC (oat cell) em 10% deles. O adenocarcinoma foi o subtipo histológico predominante, representando cerca de 59% dos casos, em contraposição a outras amostras analisadas na literatura que indicam prevalência de cerca de 40% (ALBERG & SAMET, 2003; MASCARENHAS & LESSA, 2010; NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012). O carcinoma de células escamosas foi responsável por 35% das amostras e seguiu a tendência encontrada em outros estudos, assim como carcinoma de grandes células, com apenas 4% dos casos (MASCARENHAS & LESSA, 2010; NOVAES et al., 2008). Levando em consideração os casos com estadiamento de IA a IIIA, que foram excluídos, somados aos casos incluídos, 72% deles encontravam-se nos estádios IIIB (24%) e IV (48%) no ato da matrícula do INCA. As apresentações em estádios mais avançados ao diagnóstico foram compatíveis com outros achados na literatura nacional (GELATTI et al., 2010; MASCARENHAS; LESSA, 2010; MORA, 2004; NOVAES et al., 2008; PINTO, 2007; POLATO et al., 2013). Os casos com estadiamento IA (2.5%), IB (3%), IIA (2.5%), IIB (3%) e IIIA (17%), somaram 28%. Nos casos IV, o pulmão contralateral (28,5%), osso (27%) e SNC (20%) foram os sítios de metástases mais prevalentes (NOVAES et al., 2008). Os resultados acima demonstram que os casos de doença avançada/metastática são a grande maioria e reflete na resposta dos pacientes aos tratamentos e, consequentemente, na sobrevida. Como já discutido, a demora na detecção precoce influencia negativamente no estadiamento da doença, aumentando a probabilidade de ocorrência de sintomas debilitantes, fracasso das intervenções e óbito. O tempo médio de tabagismo de 39 anos (DP 12.6 e mediana de 40 anos) entre os pacientes com história de tabagismo e a carga tabágica média de 53 maços/ano (DP 31.8 e mediana de 48 maços/ano) são semelhantes às encontradas em outros estudos (MORA, 2004; NOVAES et al., 2008; PINTO, 2007). A escala de Perfomance Status (PS), utilizada como critério para estabelecer prognóstico e o possível tratamento em pacientes com câncer, é um parâmetro muito utilizado pelos médicos oncologistas. Normalmente oferece-se tratamentos agressivos e/ou combinados, para pacientes com PS 0 ou 1 e se descarta os mesmos em pacientes 108

127 cujo estado geral esteja como PS 3 ou 4. No grupo de pacientes analisados, o predomínio de PS=1 e PS=2 na apresentação inicial foi similar aos estudo de Mora (2004) e Gelatti (2010). De modo geral, a população deste estudo é comparável com a de outros estudos nacionais em relação à distribuição por gênero, com predominância do sexo masculino (61,4%), idade, estádio na apresentação inicial, tipos histológicos, tempo de tabagismo e carga tabágica, além do estado físico ao diagnóstico. Também vale destacar entre os achados deste estudo o modelo de atenção fortemente calcado nos profissionais médicos, com baixíssima observação de atuação multiprofissional. No que concerne às análises de comparação das médias de custo por classes de variáveis, sóciodemográficas e clínicas, identificou-se diferenças estatisticamente significativas somente para idade, nível de escolaridade, tipo histológico e performance status. As medianas dos custos apresentaram um padrão de associação negativa com idade, sendo maiores quanto mais jovens as faixas etárias. As médias dos custos não têm um comportamento tão linear, mas mostram-se menores entre pacientes com 70 anos ou mais, provavelmente refletindo sobrevidas menores. A diferenças nas médias dos custos por nível de escolaridade foi um achado interessante e intrigante deste estudo. De acordo com os resultados encontrados, quanto maior o grau de escolaridade do paciente, maiores foram os custos. É possível que pacientes de baixa escolaridade tenham tido mais dificuldade de acesso ao serviço e/ou tenham chegado mais debilitados. Também é possível pacientes com alta escolaridade tenham tido menos dificuldade de entrar no serviço e tenham demandado ativamente mais cuidados. De qualquer forma, trata-se de uma achado que fala contra a equidade e que merece ser melhor explorado e compreendido. A prevenção e a identificação precoce dos casos são fundamentais para a redução das taxas de morbidade e mortalidade dos cânceres em geral. No Brasil, que apresenta uma distribuição desigual da população e dos serviços de saúde, convive-se com sérios problemas de acesso da população ao atendimento oncológico pelo SUS, que 109

128 se acentuam com as desigualdades de oferta de serviços e a vulnerabilidade dos fluxos na estrutura de rede assistencial. O maior desafio é permitir um melhor acesso, com referências bem estabelecidas e logísticas definidas para o tratamento do câncer, ainda no seu estágio inicial. A variável clínica de performance status, o estado físico do paciente no ato da triagem, reflete sua condição de receber ou não tratamento sistêmico. Quanto menor, maiores são as chances de intervenção. Pacientes com uma condição física igual ou superior a dois, apresentam menores chances de tratamento e, consequentemente de desfechos desfavoráveis. Isto influi nos custos, uma vez que estes aumentam quanto melhores forem as condições clínicas do paciente para receber qualquer tipo de tratamento sistêmico ou loco-regional. Enfim, o subtipo histológico de maior frequência, o adenocarcinoma, foi também o associado ao maior custo médio, ignorados cinco casos de dado desconhecido. 110

129 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS O impacto mundial do câncer e os custos a eles relacionados têm merecido destaque por parte dos sistemas de saúde, principalmente aqueles que possuem acesso universal. Desta forma, é importante conhecer e tornar público a distribuição dos custos e dimensionar o seu impacto na sociedade. No Brasil, tornar público esse conhecimento ainda é um desafio, pois as unidades hospitalares da rede pública ainda não possuem sistemas de informação de custo integrados, tornando complexo e precário conhecer o perfil de uso dos recursos vinculados à prestação de cada um dos serviços e procedimentos oferecidos aos seus pacientes. Os dados disponíveis são fragmentados e nem sempre se associam com a realidade. Os registros sistemáticos dos dados devem ser aperfeiçoados nos prontuários e devem incluir informações mais completas sobre os indicadores sócio-demográficos, clínicos e, principalmente, sobre o seguimento desses pacientes. Assim, será capaz de estudar a associação entre diferentes variáveis e analisar as diferenças no tratamento do câncer e os resultados de saúde, além de vincular custos e sobrevida. Importante destacar que os custos somente não devem ser o principal foco de discussão, nem devem ser usados isoladamente de forma a contribuir para alterar as recomendações clínicas para o diagnóstico e tratamento do câncer, mas devem ser auxiliares na busca de estratégias para reavaliar políticas públicas de saúde e estimular a política de negociação de preços e remuneração da tabela. Cabe salientar que a identificação de um volume alto de gastos não fornece em si informação suficiente para sugerir eficiência. Os resultados sobre custos não pretende demonstrar se os gastos em uma determinada área são ou não eficientes, servem apenas de base descritiva. Sendo assim, é fundamental se preocupar com a distribuição dos recursos e como estes devem 111

130 ser priorizados, levando em consideração a realidade de escassez de recursos para as necessidades de saúde. Garantir a universalidade e integralidade diante de um cenário de limitações orçamentárias e financeiras e alocar recursos de forma equitativa, em um país com diversidades sociais e regionais como o Brasil, tem sido um grande desafio para os gestores do sistema de saúde brasileiro. Independentemente do resultado deste estudo, sempre será necessários novos estudos sobre custos da assistência do câncer de pulmão, e outros mais incidentes, para que se possam confirmar os resultados desta investigação e conhecer os custos da assistência médica. O aprofundamento desta temática pode aumentar a sensibilidade dos tomadores de decisão para o impacto financeiro das doenças oncológicas a nível local, ajudando a hierarquizar as patologias de acordo com a carga da doença e seu peso econômico no sistema. Em termos de futuras linhas de investigação, consideramos que o projeto pode ser aperfeiçoado no sentido de levantar o custo da doença e explorar os custos e suas variações nas diferentes fases do cuidado através de análises multivariadas, recorrendo a modelos de regressão linear. Uma análise futura poderá também incluir a análise dos custos médicos indiretos numa perspectiva da sociedade, mais abrangente por incluir todos os custos. 112

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137 APÊNDICE APÊNDICE A - Guia de preenchimento da CRF 119

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