Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica secundária e locação de prótese fonatória em pacientes submetidos a laringectomia total

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1 Artigo Original Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica secundária e locação de prótese fonatória em pacientes submetidos a laringectomia total New technique for secondary tracheoesophageal fistula in patients undergoing total laryngectomy Jorge Du Ub Kim 1 Natália Martins Magacho de Andrade 2 Marília D Elboux Guimarães Brescia 3 Lica Arakawa Sugueno 4 César Augusto Simões 5 Rogério Aparecido Dedivitis 6 Marco Aurélio Valdemondes Kulcsar 7 Resumo Introdução: A laringectomia total implica em perda da voz e a reabilitação vocal tem sido um desafio para a reinserção dos pacientes à sociedade. Diversas formas de reabilitação como a voz esofágica, a laringe artificial e a prótese fonatória locada em uma fístula traqueoesofágica têm sido aprimoradas. Objetivo: Descrever uma nova técnica simples e segura de confecção de fístula traqueoesofágica secundária com o Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP). Método: Um novo material foi utilizado para realização de fístula traqueoesofágica secundária em seis pacientes submetidos a laringectomia total por carcinoma epidermóide avançado e com falha na reabilitação com voz esofágica. Resultados: Cinco de seis pacientes obtiveram sucesso com a nova técnica, sem complicações no ato operatório e com emissão de som através da prótese fonatória no pósoperatório imediato. Conclusão: A nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica é simples e fácil com resultados satisfatórios para a fonação e sem prejuízos para a deglutição. Palavras-chave: Fístula Traqueoesofágica; Laringectomia; Voz Esofágica; Reabilitação dos Transtornos da Fala e da Linguagem; Fonação. Summary Introduction: Total laryngectomy results in loss of voice and speech rehabilitation has been a challenge to the reintegration of patients into society. Various forms of rehabilitation such as esophageal speech, artificial larynx and phonatory prosthesis located into a tracheoesophageal fistula have been improved. Objective: To describe a new simple and safe technique of creating a secondary tracheoesophageal fistula using the Optical Device of Prosthesis Installation (ODPI). Method: A new material was used to perform secondary tracheoesophageal fistula in six patients who underwent total laryngectomy for advanced squamous cell carcinoma and failed rehabilitation with esophageal speech. Results: Five of six patients achieved success with the new technique, without complications during surgery and they were able to vocalize through the prosthesis in the immediate postoperative period. Conclusion: A new technique for creating a tracheoesophageal fistula is simple and easy with satisfactory results for speech and swallowing. Keywords: Tracheoesophageal Fistula; Laryngectomy; Speech, Esophageal; Rehabilitation of Speech and Language Disorders; Phonation. Introdução O câncer da laringe é uma doença que se manifesta pela alteração do meio de comunicação verbal do indivíduo, demonstrado pela disfonia. Dependendo do estágio da doença uma forma de tratamento é a laringectomia total, com a retirada das pregas vocais e determinando uma afonia, realizada pela primeira vez em 1873 por Theodore Billroth 1. Assim, esses indivíduos têm a necessidade de reabilitação através da voz esofágica, ou procedimentos cirúrgicos para reabilitação e, mais recentemente as próteses traqueoesofágicas. Desta forma, alguns métodos de reabilitação vocal têm sido desenvolvidos 2-4 com o objetivo de melhorar as mudanças que os pacientes sofrem em termos social, psicológico e até mesmo econômico 5. Dentre as técnicas citamos a voz esofágica, laringe artificial e a prótese fonatória, sendo que as duas primeiras foram utilizadas até o início dos anos Em 1980, Singer e Blom 6 introduziram o uso de prótese fonatória e, desde então, diferentes tipos de próte- 1) Residência Médica em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Preceptor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. 2) Residência em Cirurgia Geral Básica. Médica residente do segundo ano de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. 3) Doutorado. Assistente Doutora da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e Médica Pesquisadora do LIM 28. 4) Doutorado. Fonoaudióloga responsável da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. 5) Doutorado. Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. 6) Livre-Docência. Professor Livre Docente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. 7) Doutorado. Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP HC-FMUSP) Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). São Paulo / SP - Brasil. Correspondência: Jorge Du Ub Kim - Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, Instituto Central - 8º andar - sala São Paulo / SP - Brasil - CEP: Telefone: (+55 11) jorgekim82@hotmail.com Recebido em 07/06/2011, aceito para publicação em 20/09/2011; publicado online em 30/09/2011. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 120 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2011

2 ses foram desenvolvidas Este aparato revolucionou a reabilitação vocal, constatado em resultados de estudos comparando com as outras duas técnicas Para utilização da prótese fonatória é necessário a confecção da fístula traqueoesofágica e, esta pode ser realizada primária (no mesmo ato da operação de laringectomia total) ou secundariamente 19. Em nosso serviço, atualmente, a reabilitação vocal com voz esofágica é a primeira opção em todos pacientes submetidos a laringectomia total, uma vez que se trata de uma técnica isenta de custo e não há necessidade de oclusão do orifício do traqueostoma para fonação, tendo bons resultados como no trabalho da Mara Behlau 20. Porém, se o paciente apresenta falência em tal técnica, a opção é a reabilitação com prótese fonatória. Portanto, partimos para a confecção de fístula traqueoesofágica secundária. Além disso, se o paciente não quiser utilizar a prótese, a outra opção é a reabilitação com a laringe eletrônica, que consiste em um diafragma que vibra eletromecanicamente com a movimentação da musculatura do pescoço e tal vibração é modificada pela articulação da boca na emissão do som. Essa voz é monótona e o som é mecânico. Neste trabalho, descreveremos seis casos de pacientes sem sucesso à reabilitação com voz esofágica e, portanto, submetidos à realização de fístula secundária com Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP). Método Figura 1. Figura 2. Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP). Neste estudo selecionamos seis casos que foram submetidos a Laringectomia Total e serão apresentados detalhadamente a seguir. Neles, as fístulas traqueoesofágicas secundárias foram feitas com o auxílio do Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP), desenvolvida pela empresa MZ Medical, que não tem similar descrito na literatura. Cabe ressaltar que não há conflito de interesse em relação a esse instrumento e a sua apresentação foi autorizada pela empresa citada. O DOIP é composto por 2 hastes metálicas curvilíneas finas que se acoplam em uma de suas extremidades. A primeira haste é sólida com a presença de fibra óptica em seu interior que ilumina a extremidade de acoplamento. Já, a outra haste é tubular para permitir a junção com o primeiro e permitir a passagem de fio-guia pelo seu interior (Figura 2). O procedimento realizado por essa nova técnica é seguro e simples de se manusear. As próteses fonatórias são da Provox, adquiridas pelos pacientes. Todos foram previamente esclarecidos a respeito da indicação cirúrgica, dos custos, riscos e benefícios. Frente à compreensão e aprovação dos mesmos realizamos a operação. Os procedimentos foram realizados no período de Agosto de 2010 a Maio de Paciente 1, 77 anos, masculino, submetido a Laringectomia Total há 10 anos por Carcinoma Epidermóide de glote (T4aN2cM0), confecção de fístula traqueoesofágica primária com locação de prótese fonatória e tratamento adjuvante com radioterapia um mês após a operação. Permaneceu com uso de prótese fonatória por oito anos, no entanto, o orifício do traqueostoma evoluiu com estenose, gerando desvio do aparelho. Desta forma, foi optado por retirada do mesmo no procedimento de ampliação do estoma. Durante o seguimento, houve a tentativa de reabilitação com a voz esofágica por oito meses. Porém, houve falência da técnica aplicada. Paciente 2, 76 anos, feminino, submetida a Laringectomia Total há 2 anos por Carcinoma Epidermóide de glote (T4aN1M0) e tratamento adjuvante com radioterapia. Na reabilitação vocal, houve insucesso na voz esofágica após treinamento de seis meses. Paciente 3, 57 anos, masculino, submetido a Laringectomia Total há 1 ano por Carcinoma Epidermóide de supraglote (T4aN1M0), confecção de fístula traqueoesofágica, locação de prótese fonatória e tratamento complementar radioterápico. O paciente obteve sucesso fonatório durante uma semana após a cirurgia, porém, devido o desvio da prótese, foi optado por retirar a mesma. No seguimento, permaneceu 10 meses em tentativa de reabilitação com voz esofágica sem sucesso. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro

3 Figura 3. Transiluminação da parede posterior da traquéia. Figura 4. Confecção de fístula traqueoesofágica para exteriorização do DOIP. Paciente 4, 71 anos, masculino, submetido a Laringectomia Parcial Frontolateral há 3 anos por Carcinoma Epidermóide de glote (T2N0M0), totalização da Laringectomia por recidiva tumoral e adjuvância com radioterapia e quimioterapia há 1 ano. A reabilitação com voz esofágica foi insatisfatória para esse paciente. Paciente 5, 64 anos, masculino, submetido a Laringectomia Total há 2 anos por Carcinoma Epidermóide de glote (T4aN0M0) e não obteve sucesso para reabilitação fonatória com voz esofágica após tentativa por 1 ano. Paciente 6, 64 anos, masculino, submetido a Laringectomia Total há 10 anos por Carcinoma Epidermóide de glote (T4aN2aM0) e tratamento complementar radioterápico. O paciente conseguiu desenvolver habilidade parcial para a voz esofágica durante 1 ano de seguimento fonoaudiológico, porém, abandonou o tratamento e retornou após 9 anos com desejo de voz com prótese fonatória. Diante da falência de voz esofágica nos seis casos, optamos por realizar o procedimento de fístula traqueoesofágica secundária e locar a prótese fonatória da Provox (Figura1) com auxílio do Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (Figura 2). Antes do procedimento, os pacientes foram submetidos a exames (Tomografia computadorizada cervical, Endoscopia Digestiva Alta, Rinofaringolaringoscopia) para confirmar ausência de recidiva tumoral. Para avaliação do Esfíncter Superior do Esôfago (ESE), local de inserção da prótese fonatória, os pacientes foram submetidos ao exame de Manometria esofágica, obtendo o valor de 72,4 cmh 2 O no primeiro paciente e, no outros, não foram identificados segmentos de pressão elevada entre o esôfago e a faringe. Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral, uma vez que se tratava de uma técnica nova e evitaria a tosse e desconforto por parte do paciente durante a manipulação da via aérea. Os passos operatórios foram: Conexão do Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP) a uma fonte de luz. Introdução do aparelho pela boca do paciente e guiase através de transiluminação até aproximadamente 1cm caudal da borda superior do orifício do traqueostoma (Figura 3). Realização da fístula traqueoesofágica através de abertura com lâmina fria em parede posterior da traquéia, comunicando a mesma com a luz do esôfago cervical superior (Figura 4). Exteriorização do DOIP pela fístula traqueoesofágica Conexão do restante do conjunto (aparato tubulizado) na ponta do aparelho (Figura 5) e reintrodução do complexo em direção à faringe. Passagem do fio guia dentro do complexo com saída pela cavidade. Na ponta do fio guia há um orifício no qual o apêndice do aparelho fonatório é fixado (Figura 6). Tração do fio trazendo a prótese fonatória da cavidade oral e locando-a na fístula traqueoesofágica (Figura 7). Resultados Durante o procedimento no primeiro paciente, houve a formação de falso trajeto entre a traquéia e o esôfago. Com isso, o fio guia não progredia até a boca. Optado, portanto, por reiniciar o procedimento. Porém, na recuperação pós-anestésica, o paciente evoluiu com enfisema subcutâneo e ausência de emissão sonora à tentativa de fonação. No mesmo dia, ele foi submetido à Endoscopia Digestiva Alta que não visualizou a prótese na luz esofágica. Desta forma, optado por retirar a prótese fonatória, passar sonda nasoenteral para dieta e introduzir antibiótico. Após uma semana, o paciente evoluiu com regressão do enfisema subcutâneo e fechamento espontâneo da fístula traqueoesofágica e a dieta via oral foi reintroduzida. Nos outros cinco pacientes, não houve intercorrências e ambos conseguiram emitir som ao testar a prótese fonatória no pós-operatório imediato. Além disso, não apresentaram problemas à deglutição. 122 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2011

4 Figura 5. DOIP com as duas hastes conectadas. Figura 6. Fixação da prótese fonatória ao fio guia exteriorizado pela cavidade oral. Figura 7. Aspecto final após posicionamento da prótese vocal. Discussão Dentre os métodos de reabilitação vocal em pacientes submetidos a laringectomia total consideramos a voz esofágica a melhor opção inicial em nosso meio pela ausência de custo e a não necessidade de oclusão do traqueostoma. Seeman 21, em 1922, foi o primeiro a reconhecer o papel do esôfago cervical como uma neoglote e o restante do esôfago e estômago como reservatórios de ar. Porém, o sucesso do uso de voz esofágica em pacientes submetidos a laringectomia total varia de 14 a 76%. 22 A necessidade de deglutição de ar pode acarretar em pirose retroesternal severa, levando à desistência por parte do paciente. Além disso, o som emitido é de baixo volume e o treino exige suporte e motivação tanto do paciente e de seus familiares. Portanto, trata-se de um método que exige treinamento fonoaudiológico e compreensão do paciente. Se, após essas tentativas, não houver sucesso, a opção de nosso serviço é a reabilitação com prótese fonatória. A primeira técnica de reabilitação vocal foi descrita por Gussenbauer 1, assistente de Billroth, em Tratava-se de uma válvula feita de junco que era locada na faringostomia temporária, permitindo a passagem de ar, vibração da mucosa da faringe e conseqüente emissão sonora. A faringostomia era realizada para proteção da via aérea e esta era fechada após a melhora do paciente. Conforme a evolução da laringectomia, a faringostomia temporária deixou de ser utilizada e a técnica de reabilitação vocal perdida. Desta forma, até o início dos anos 80, a reabilitação vocal para pacientes submetidos a laringectomia total era através da voz esofágica e laringe eletrônica. 23 Mark Singer e Eric Blom 6, em 1980, introduziram a prótese fonatória valvulada secundariamente em uma fístula traqueoesofágica. Essa prótese com válvula unidirecional permitia a passagem de ar da traquéia para o esôfago e impedia o vazamento do conteúdo esofageano em sentido contrário, ou seja, ela favorecia a fonação e protegia da aspiração para a via aérea. Desde então, variadas próteses foram elaboradas de acordo com o mesmo princípio de reabilitação vocal. Hamaker e colaboradores 16 foram os primeiros a descrever a confecção de fístula traqueoesofágica no mesmo ato operatório da laringectomia total (fístula primária). Brown e colaboradores 24 não observaram diferença entre as fístulas primária e secundária. Neste estudo, apresentamos uma técnica ainda não descrita de fístula secundária que utiliza o Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP), desenvolvida pela empresa MZ Medical, e permite a locação da prótese fonatória de forma rápida e segura. Porém, a confecção da fístula traqueoesofágica não é isenta de complicações como infecção, migração de prótese para traquéia, deglutição da prótese, formação de tecido de granulação ao redor do orifício de punção, formação de falso trajeto e enfisema subcutâneo. 25 Dentre os seis casos apresentados, um deles teve o trajeto anômalo diagnosticado durante o procedimento e corrigido no mesmo ato. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro

5 Além disso, a simples locação da prótese não garante a emissão sonora e boa qualidade da mesma. Um fator importante é a pressão no local da fístula traqueoesofágica. É sabido que a hipertonia prejudica a reabilitação vocal tanto para a voz esofágica como para o uso da prótese fonatória. Ou seja, a miotomia da musculatura cricofaríngea durante a laringectomia é fundamental Essa etapa permite uma fonação mais longa a cada inspiração. A média de pressão em pacientes submetidos à miotomia bem sucedida é de 15 cmh 2 O e, as mal sucedidas, 55 cmh 2 O. 25 A taxa de espasmo pós-laringectomia sem miotomia é de 28-55%. 27,28 Nos seis casos, o primeiro paciente apresentava a medida pressórica do esfíncter superior do esôfago de 72,4 cmh 2 O. Não houve relato de miotomia em sua cirurgia e, dessa maneira, evoluiu com hipertonia cricofaríngea, prejudicando a reabilitação vocal tanto com voz esofágica e uso de prótese fonatória. Portanto a miotomia é uma etapa fundamental durante a laringectomia. No entanto, há relatos de que a neurotomia dos nervos do segmento faringoesofágico apresenta resultados semelhantes. 25 Os casos submetidos à fístula não sofreram neurotomia, por não ser procedimento de rotina no serviço até então. A miotomia pode ser primária, quando realizada durante a laringectomia, ou secundária. A preferência é pela primária. Porém, no caso do paciente apresentado, a opção seria a miotomia secundária. Algumas técnicas são descritas para isso, como: dilatação mecânica com velas, miotomia em técnica aberta, denervação química com toxina botulínica e miotomia endoscópica com laser. 28,30 As duas últimas são mais recentes e apresentam bom resultados para reabilitação vocal. Nos cinco casos bem sucedidos a miotomia durante a laringectomia provavelmente foram realizadas, acarretando em sucesso à locação da prótese fonatória. Podese dizer, portanto, que o procedimento utilizando o DOIP é simples e fácil e que permite resultados satisfatórios para fonação e sem prejuízos para deglutição. No entanto, a avaliação prévia com manometria esofágica é mandatória para seleção dos pacientes. Além disso, observando a facilidade do procedimento, o mesmo deve ser avaliado para possibilidade de realização ambulatorialmente, sem a necessidade de anestesia geral e, portanto, somente precisando de uma internação no hospital dia. Referências 1. Gussenbauer C. Ueber die erste durch Th. Billroth am Menschen ausgefuerte Kehlkopf-Extirpation und die Anwendung eines kuenstlichen Kehlkopfes. Arch Klin Chir. 1874;17: Amatsu M, Matsui T, Maki T, Kamagawa. Vocal reconstruction after total laryngectomy: a new one stage surgical technique. J Otolaryngol Jpn 1977;80: Asai R. Asai s new voice protection method: A substitution for human speech. 8 th International Congress of Otorhinolaryngology, Tokyo, Singer MI, Blom ED. 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