Artigo Original. Técnica endoscópica para colocação secundária de prótese vocal em pacientes laringectomizados

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1 Artigo Original Técnica endoscópica para colocação secundária de prótese vocal em pacientes laringectomizados Endoscopic technique for secondary prosthesis placement in laryngectomized patients Claudiney Candido Costa José Francisco de Salles Chagas Maria Beatriz Nogueira Pascoal José Luís Braga de Aquino Lílian Diniz Martins Luiz Antônio Brandi Filho RESUMO ABSTRACT Introdução: A primeira laringectomia total data de 187 descrita por Billroth, e foi acompanhada pela tentativa de reabilitação vocal com a prótese externa de Gussenbauer. Nos últimos anos as formas de reabilitação vocal evoluíram e a utilização da fístula traqueoesofágica com uma prótese valvulada foi proposta por Blom e Singer, em A colocação da prótese após a laringectomia é denominada de secundária e, apesar das evoluções referente à prótese vocal, a colocação secundária utilizando anestesia geral e esofagoscópio rígido pode levar a complicações como mediastinite, celulite cervical, fratura de vértebra cervical e perfuração esofágica. Objetivo: Apresentar técnica endoscópica de passagem secundária dessa prótese. Métodos: Esse trabalho foi realizado em 72 pacientes laringectomizados reabilitados com prótese vocal do tipo Blom-Singer Indwelling low pressure com colocação secundária através de técnica cirúrgica por endoscopia digestiva alta e sedação com midazolan, no período de junho de 1999 a julho de 2006, dispensando o uso de anestesia geral e internação. Resultados: Todos os pacientes foram reabilitados com a prótese tráqueo-esofágica, sem complicações relacionadas com a técnica cirúrgica. As vantagens dessa nova técnica em relação à convencional são: 1) dispensa a anestesia geral; 2) não é necessário internação do paciente; ) menor riscos de complicações, como: hemorragia digestiva alta; mediastinite; fratura de vértebras cervicais; perfuração esofágica; 4) visibilização direta do posicionamento da prótese no esôfago. Descritores: Fístula Traqueoesofágica. Voz Alaríngea. Laringectomia. Endoscopia. Distúrbios da Voz. Procedimentos Cirúrgicos Otorrinolaringológicos. Introduction: The first total laryngectomy was performed in 187 by Billroth, and it was accompanied by the attempt of vocal rehabilitation with the Gussenbauer's external prosthesis. In the last years the techniques of vocal rehabilitation developed and the use of the tracheoesophageal fistula with a valvuled prosthesis was proposed by Blom and Singer in The placement of the prosthesis after laryngectomy is called secondary, and in spite of the evolutions regarding the vocal prosthesis, the secondary placement using general anesthesia and rigid esophagoscopy can take complications as mediastinitis, cervical cellulitis, fracture of cervical vertebra, and esophageal perforation. Objective: To present an endoscopic technique for the secondary placement of such prosthesis. Methods: This work was accomplished in 72 patients undergone total laryngectomy and rehabilitated with Blom- Singer Indwelling low pressure vocal prosthesis with secondary placement through new surgical technique by digestive endoscopy and mitigation with midazolan, in the period from June, 1999 to July, 2006, releasing this way the use of general anesthesia and hospitalization. Results: All patients were rehabilitated with tracheoesophageal prosthesis, without complications related with the surgical technique. The advantages of this new technique in relation to the conventional are: 1) releases the general anesthesia; 2) it is not necessary patient hospitalization; ) smaller risks of complications as high digestive hemorrhage; mediastinitis; fracture of cervical vertebras; esophageal perforation; 4) direct visualization of the positioning of the prosthesis in the esophagus. Key words: Tracheoesophageal Fistula. Speech, Alaryngeal. Laryngectomy. Endoscopy. Voice Disorders. Otorhinolaryngologic Surgical Procedures. INTRODUÇÃO A laringectomia é um procedimento cirúrgico que traz conseqüências físicas para o paciente, sendo as mais importantes a presença permanente do traqueostoma e a perda da voz, que interferem no relacionamento interpessoal levando a alterações psicológicas para o paciente e seus familiares. A reabilitação vocal antecede a primeira laringectomia realizada em 187 por Theodore Billroth, pois a voz esofágica já era conhecida desde 1828 para o tratamento de estenoses laringotraqueais 1,2 decorrentes de doenças como a tuberculose e a sífilis. A primeira laringectomia total revolucionou o tratamento dos tumores da laringe e a forma de reabilitação vocal, pois Carl Gussenbauer utilizou uma prótese vocal externa que comunicava o traqueostoma com o faringostoma, orifícios resultantes da 1 cirurgia. Uma nova modalidade de reabilitação nos pacientes laringectomizados foi desenvolvida por Singer e Blom, em 1980, através 1) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Instituto de Angiologia de Goiânia, Goiânia/GO, Brasil. 2) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica de Campinas PUC-Campinas, Campinas/SP, Brasil. ) Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica de Campinas PUC-Campinas, Campinas/SP, Brasil. 4) Médico Residente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica de Campinas PUC-Campinas, Campinas/SP, Brasil. Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e Instituto de Angiologia de Goiânia-GO. Correspondência: Claudiney Candido Costa, Rua Paracatu, Qd. 40, Lt. 05, Jardim Ana Lúcia Goiânia,GO, Brasil. orlccp@ig.com.br Recebido em: 01/10/2008; aceito para publicação em: 06/01/2009; publicado online em: 10/0/2009. Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 8, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

2 de uma prótese que permitia a passagem unidirecional do ar impulsionado pelos pulmões para o esôfago, fazendo vibrar o esfíncter esofagiano superior e a mucosa das estruturas localizadas acima deste, produzindo uma voz de boa qualidade e com tempo de aprendizado pequeno. No Brasil, o uso da prótese traqueoesofágica é pouco difundido em decorrência, principalmente, do seu custo, do desconhecimento do procedimento cirúrgico e dos cuidados pós-operatórios pelos profissionais da área, além da falta de informações quanto às 4 vantagens que podem oferecer quando bem indicadas. Nesse estudo, a escolha da prótese Blom-Singer (Inhealth, International Healthcare Technologies, CA) baseou-se na comodidade para manipulação pelo próprio paciente, por apresentar válvula com baixa resistência ao fluxo respiratório 5 ( 5mmH20), o que permite uma fala sem esforço e com maior fluência, substituição fácil em ambulatório e custo, para os pacientes, menor que as outras comercializadas no Brasil. Uma técnica endoscópica de colocação secundária da prótese, sem a necessidade de anestesia geral, internação do paciente e uso de sonda nasogástrica para a maturação da fístula traqueoesofágica é avaliada, considerando: complicações decorrentes da colocação da prótese: tempo necessário para a reabilitação vocal; e viabilidade da técnica. MÉTODOS Foram estudados 72 pacientes submetidos à laringectomomia total ou faringolaringectomia, com ou sem esvaziamento cervical e reconstrução do trânsito digestivo superior com retalho quando necessário, em decorrência de câncer de laringe ou hipofaringe. A laringectomia total foi indicada em um paciente que apresentou pneumonias aspirativas após hemiglossectomia e bucofaringectomia. Todos os pacientes eram provenientes do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (HMCP PUCCAMP), Campinas/SP e do Instituto de Angiologia de Goiânia, Goiânia/GO. Foram reabilitados do ponto de vista vocal pela colocação de prótese tráqueo-esofágica do tipo Blom-Singer Indwelling Low Pressure Voice Prosthesis, após esclarecimento sobre vantagens e desvantagens em relação às outras formas de reabilitação vocal. A colocação da prótese foi realizada de junho de 1999 a julho de A população estudada foi composta por três pacientes do gênero feminino e 69 do masculino. Em relação à faixa etária, o paciente mais jovem tinha 2 anos e o mais idoso 81anos, com média de 64 anos e mediana de 60,5 anos. Os pacientes receberam as informações referentes ao custo da prótese, outras técnicas de reabilitação vocal (voz esofágica, laringe artificial), vantagens e desvantagens em relação à prótese traqueoesofágica. Esse estudo foi realizado após ser avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo. A escolha da forma de reabilitação vocal foi realizada pelo paciente após explicação minuciosa das formas de reabilitação. Os critérios de inclusão foram: paciente motivado; compreensão sobre o funcionamento da prótese; habilidade manual para manutenção da prótese e oclusão do traqueostoma; ausência de estenose do traqueostoma; diâmetro do traqueostoma que pudesse ser ocluído; ausência de doenças mentais e de estenose importante do hipofaringe. Além desses critérios, incluiu-se a possibilidade de aquisição da prótese tráqueo-esofágica pelo paciente. A colocação secundária por endoscopia digestiva alta foi realizada com equipamento Vídeo Gastro Endoscópio Fujinon Eve Série 400 (Fujinon, Saitama, Japão) e monitor Sony Triniton Color. O procedimento era realizado na sala de endoscopia com o paciente na posição de decúbito dorsal sedado com 5mg de midazolan intravenoso e monitoramento da oxigenação com oxímetro de pulso. Após aplicação de duas instilações de lidocaína spray a 10% no traqueostoma e na orofaringe do paciente, o endoscópio flexível era introduzido através da cavidade oral em direção ao esôfago até a identificação deste, por transiluminação, na parede posterior da traquéia (Figura 1). Figura 1 Identificação, por transiluminação, do local da punção na parede posterior da traquéia. Com uma agulha de 2,1mm de diâmetro por 5,1cm de comprimento, realizava-se a punção na parede posterior da traquéia a meio centímetro abaixo da borda superior do traqueostoma (Figura 2). A perfuração da parede anterior do esôfago era facilmente identificada através do monitor conectado ao endoscópio (Figura ). Figura 2 Punção traqueoesofágica a meio centímetro abaixo da borda superior do traqueostoma. Figura Identificação da ponta da agulha na luz do esôfago. Através do lúmen da agulha, passava-se o cateter que era tracionado em direção à cavidade oral utilizando-se um pinça endoscópica de biópsia de estômago para sua apreensão (Figura 4). 42 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 8, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2009

3 Figura 4 Cateter sendo tracionado por uma pinça de endoscopia digestiva alta através do lúmen da agulha. Figura 7 Prótese vocal locada na fístula traqueoesofágica, visão externa. O cateter era fixado a uma sonda de aspiração número, utilizando fio de algodão número zero (Figura 5). Na outra extremidade da sonda, fixava-se a prótese tráqueo-esofágica (Figura 6). Figura 8 Visão endoscópica da prótese traqueoesofágica (locada no esôfago). Figura 5 Cateter fixado na sonda de nelaton. Figura 6 Prótese vocal fixada na sonda de nelaton por três fios de algodão número zero. A sonda era tracionada pelo cateter da cavidade oral para o traqueostoma, até que a prótese fosse locada na fístula traqueoesofágica (Figura 7). Através da visão do monitor do endoscopista podia-se identificar o posicionamento da porção esofágica da prótese vocal (Figura 8). O paciente recebia alta da sala de endoscopia após se recuperar da sedação promovida pela medicação. A alimentação por via oral era liberada imediatamente após a colocação da prótese e os pacientes retornavam no ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço no terceiro e sétimo dias de pósoperatório, para avaliação de complicações que se relacionassem com a técnica de colocação da prótese. Os pacientes eram orientados a realizar limpeza da prótese tráqueesofágica com solução resultante da diluição de ml de nistatina oral em 10mL de soro fisiológico, instilada através do lúmen da prótese três vezes ao dia. RESULTADOS A prótese foi locada com sucesso em 70 (97,2%) dos 72 pacientes. O tempo do procedimento variou de sete a trinta minutos, com média de minutos. Em três pacientes, durante a tração da sonda de nelaton, a prótese escapou da sonda sendo resgatada utilizando a pinça de endoscopia, realizando-se nova fixação da prótese a sonda e locação na fístula tráqueo-esofágica. Em um paciente ocorreu sangramento no local da punção, que inviabilizou a colocação da prótese. Esse paciente havia recebido a prótese primariamente, porém, apresentou fístula faringocutânea, celulite e aspiração através da fístula, sendo necessária a retirada da prótese e encerramento da fístula tráqueo-esofágica. A outra falha na colocação utilizando a técnica de endoscopia digestiva ocorreu em um paciente que havia sido submetido a uma laringectomia horizontal com reconstrução por meio de cricohioideopexia seguida por totalização da laringectomia e radioterapia. Nesse paciente foi necessária a colocação da prótese vocal sob anestesia geral. Dos pacientes que receberam a prótese, todos apresentaram capacidade de falar imediatamente após sua locação, recebendo alta da sala de endoscopia depois de melhorar da sedação promovida pelo midazolam. A alimentação oral foi liberada no mesmo dia da colocação da prótese. No terceiro dia, após a colocação da prótese, um paciente apresentou mucosite no local da punção tráqueo-esofágica, que foi tratada com cuidados locais e antibioticoterapia por via oral, sem perder a capacidade de falar em nenhum momento. DISCUSSÃO A laringectomia total promove um profundo impacto na vida dos pacientes. A perda da laringe leva à ruptura abrupta da comunicação oral e da interação desses pacientes com outras Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 8, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

4 pessoas, resultando em mudanças importantes na vida social, econômica, familiar e psicológica do laringectomizado. Entre as repercussões psicológicas para o paciente laringectomizado, a mais dramática é a sensação de perda da voz. Entretanto, o acesso aos métodos de reabilitação, em especial às próteses 6 vocais, tem ajudado na superação dessa sequela. Como os índices de sucesso, com a colocação secundária das próteses, demonstraram reabilitação em 80 a 90%, várias modificações na técnica de colocação das próteses surgiram, entre as quais se destacou a colocação da prótese concomitante à laringectomia, denominada de colocação primária. Essa foi 7 realizada pela primeira vez por Maves & Lingeman em 1982, que apresentaram estudo de onze pacientes submetidos à laringectomia total e colocação de prótese vocal do tipo Blom- Singer ou Panje no ato operatório, com reabilitação vocal em dez pacientes, em intervalo de duas a doze semanas após a cirurgia e média de 5,2 semanas. Vários problemas e complicações têm sido relatados durante a colocação secundária, relacionados principalmente à dificuldade de atingir o local da punção tráqueo-esofágica com o esofagoscópio rígido, sendo representados por hemorragia digestiva alta resultante da ruptura de varizes esofágicas, abscesso paraesofágico, perfuração esofágica, mediastinite, mucosite, fratura de vértebra cervical e osteomielite quando há necessidade de uma força excessiva para introduzir o esofa goscópio rígido. As dificuldades de atingir o nível no esôfago para a realização da punção tráqueo-esofágica estão relacionadas com a diminuição da extensão da região cervical após a laringectomia e radioterapia, osteoartrose da coluna cervical, presença de dentes na arcada dentária superior e traqueostoma baixo em pacientes com pescoço longo. Na tentativa de superar esses problemas decorrentes das complicações resultantes do posicionamento do esofagoscópio rígido, Rhys Evans utilizou uma pinça curva, denominada de fórceps para a punção tráqueo-esofágica, que era introduzida através da boca do paciente até o local da punção. Em nosso estudo, um paciente apresentou hemorragia no local da punção, que impossibilitou a colocação da prótese, sendo solucionada com a colocação de uma cânula de traqueostomia com balonete (cuff). Esse paciente havia recebido a prótese primariamente, no pós-operatório apresentou fístula faringocutânea, celulite cervical e aspiração pela fístula tráqueoesofágica, sendo necessária a retirada da prótese e encerramento da fístula. A punção a meio centímetro inferiormente à borda superior do traqueostoma, na linha média, a agulha penetra inicialmente a membrana e tecido conjuntivo da traquéia, posteriormente a parede muscular e mucosa do esôfago cervical. A linha média da parede posterior da traquéia é o local mais seguro para realizar-se a punção em relação aos riscos de complicações, como hemorragia e abscesso para- 1 esofágico. Na colocação secundária da prótese vocal por endoscopia digestiva alta, não é necessário realizar extensão da cabeça e permite ao cirurgião, através da visão promovida pelo endoscópio, precisar o local da perfuração na parede anterior do esôfago diminuindo os riscos de lesar possíveis varizes esofágicas encontradas nesses pacientes, além de eliminar os riscos de complicações inerentes a utilização do esofagoscópio rígido. Assim como em nosso trabalho, outros autores apresentaram a colocação da prótese vocal utilizando o esofagoscópio 14 flexível com as mesmas vantagens. Na colocação, pela técnica proposta por nós, a prótese é locada imediatamente após a confecção da fístula, não havendo necessidade de manter uma sonda na mesma para que ocorra epitelização. A colocação da prótese por essa técnica foi realizada em pacientes após o décimo quarto dia de cirurgia, assim, optamos pela realização da colocação secundária da prótese, pois complicações advindas do procedimento cirúrgico terapêutico não interfeririam na reabilitação vocal. Nas técnicas de colocações secundárias 14 com anestesia local apenas Bach et al., assim como nós, não mantiveram uma sonda para que ocorresse a epitelização da fístula, locando a prótese imediatamente após sua confecção. Em uma série, foi encontrada uma incidência de espasmo faringo-esofágico de %, que ocorreu por estreitamento da luz faringo-esofágica durante o fechamento no intra-operatório da 9 musculatura constritora inferior da faringe. Em outro estudo, referiu-se que traqueostoma implantado próximo do manúbrio, em pacientes com pescoço longo, dificultaria a colocação secundária da prótese com endoscópio rígido, porém, em nosso estudo, essa característica facilitou a colocação secundária da prótese e permitiu uma voz, com a prótese traqueoesofágica, com menor tensão da musculatura na região cervical dos pacientes, pois a implantação da prótese ficava abaixo do músculo cricofaríngeo. Em nosso estudo, complicações como mediastinite, fratura de vértebra cervical, perfuração esofágica não foram observadas; são complicações graves e estão relacionadas à técnica de 15 colocação secundária com endoscópio rígido. Em outro estudo que avaliou o tempo para ao início da reabilitação vocal, na colocação primária, obteve-se intervalo que 7 variou de 14 a 84 dias após a cirurgia e média de 6,4 dias. Na colocação por endoscopia digestiva, todos os pacientes que receberam a prótese apresentaram produção de fala ainda na sala de endoscopia. Acreditamos que essa reabilitação vocal imediata deva-se ao fato de o endoscópio flexível utilizado diminuir o traumatismo na mucosa do esôfago, possibilidade do médico escolher o melhor momento na evolução clínica do paciente para realizar a reabilitação vocal e o fato do paciente logo após a colocação da prótese estar acordado para tentar a fala. O pequeno tempo entre a colocação da prótese e a reabilitação vocal é fator importante para motivação dos pacientes e familiares, facilitando o acompanhamento pelo 16 médico e fonoaudiólogo. Assim como outros, acreditamos que o objetivo principal da reabilitação vocal é o eficiente retorno do paciente o mais rápido possível ao seu estado social e econômico anterior à cirurgia. As desvantagens da colocação secundária da prótese tráqueoesofágica em relação à primária consistia na necessidade de nova internação do paciente e o fato do procedimento ser,4,11 realizado com o paciente em anestesia geral. Com a colocação secundária utilizando endoscopia digestiva alta, não há necessidade de submeter o paciente à anestesia geral ou internação do paciente, além de evitar sinergismo de complicações decorrentes dos procedimentos cirúrgicos terapêuticos, assim como procedimentos reconstrutivos. Sendo o ser humano vocal em sua essência e apresentando, desde o nascimento, manifestações vocais intencionais de comunicação, parece-nos inconcebível que, após boa parte de sua vida contando com sua voz, como meio estrutural subjacente para comunicar-se, passe a ter que conviver com a realidade de não mais possuir tal voz e, a partir daí, iniciar uma vida de 17 silêncio e, muitas vezes, de isolamento social. Sabemos que essa é a situação vivenciada por muitos brasileiros, principalmente com idade a partir de 40 anos, portadores de câncer de laringe e hipofaringe, que necessitam realizar laringectomia total. Os fatores de riscos implicados com a técnica de colocação da prótese vocal devem ser avaliados e minimizados pelo médico que se dispõe a trabalhar na reabilitação vocal dos laringectomizados e o fato de existir uma técnica de colocação da prótese que dispensa a anestesia geral e a internação diminuindo complicações próprias das técnicas consagradas deve ser divulgada e assimilada, cabendo a cada profissional e ao paciente decidir qual será utilizada. CONCLUSÕES Em relação à técnica secundária de colocação por endoscopia 44 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 8, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2009

5 digestiva alta da prótese tráqueo-esofágica: 1) a anestesia geral foi substituída pela sedação dos pacientes; 2) não houve necessidade de internação; ) complicações decorrentes da colocação não inviabilizaram o sucesso do método. 4) visibilização direta do posicionamento da prótese no esôfago; 5) todos os pacientes que receberam a prótese apresentaram reabilitação vocal imediatamente, ainda na sala de endoscopia. REFERÊNCIAS 1. Gussenbauer C. Über die erste durch Theod. von Billroth am Menschen Ausgefuhrte Kehlkopfextirpation. Arch Klin Chir. 1874;17:4. 2. Simpson IC, Smith JC, Gordon MT. Laryngectomy: the influence of muscle reconstruction on the mechanism of oesophageal voice production. J Laryngol Otol. 1972;86(10): Singer MI, Blom ED. An endoscopic technique for restoration of voice after laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1980;89(6 Pt 1): Costa CC, Abrahão M, Cervantes O, Chagas JF. New endoscopic secondary tracheoesophageal voice prosthesis placement technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 200;8(5): Hilgers FJ, Schouwenburg PF. A new low-resistance, self-retaining prosthesis (Provox) for voice rehabilitation after total laryngectomy. Laryngoscope. 1990;100(11): Dedivitis RA, Guimarães AV, Hushi GD, Fuza KR. Qualidade de vida do paciente laringectomizado. Rev Bras Otorrinolaringol. 2000;66(1): Maves MD, Lingeman RE. Primary vocal rehabilitation using the Blom-Singer and Panje voice prostheses. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1982;91(4 Pt 1): Sisson GA, Goldman ME. Pseudoglottis procedure: update and secondary reconstruction techniques. Laryngoscope. 1980;90(7 Pt 1): Singer MI, Blom ED. Selective myotomy for voice restoration after total laryngectomy. Arch Otolaryngol. 1981;107(11): Silver FM, Gluckman JL, Donegan JO. Operative complications of tracheoesophageal puncture. Laryngoscope. 1985;95(11): Cheng E, Ho M, Ganz C, Shaha A, Boyle JO, Singh B, Wong RJ, Patel S, Shah J, Branski RC, Kraus DH. Outcomes of primary and secondary tracheoesophageal puncture: a 16-year retrospective analysis. Ear Nose Throat J. 2006;85(4):262, Rhys Evans PH. Tracheo-oesophageal puncture without tears: the forceps technique. J Laryngol Otol. 1991;105(9): Singer MI, Gress CD. Secondary tracheoesophageal voice restoration. In: Blom ED, Singer MI, Hamaker RC. Tracheoesophageal Voice Restoration Following Total Laryngectomy. San Diego. Singular Publishing; p Bach KK, Postma GN, Koufman JA. In-office tracheoesophageal puncture using transnasal esophagoscopy. Laryngoscope. 200;11(1): Silver FM, Gluckman JL, Donegan JO. Operative complications of tracheoesophageal puncture. Laryngoscope. 1985;95(11): Blom ED, Singer MI, Hamaker RC. A prospective study of tracheoesophageal speech. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986;1(4): Oliveira IB. Desenvolvimento vocal do professor: avaliação multidimensional. [Doutorado] Campinas: Pontifícia Universidade Católica de Campinas; Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 8, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março