Remoção de odontoma composto associado a canino impactado: relato de caso

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1 CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB v. 11, nº 1, jan/jun ISSN Remoção de odontoma composto associado a canino impactado: relato de caso Compound odontoma removal associated with impacted canine: case report Eric Barbosa de Camargo 1,2, Monyk dos Santos Braga 1, José Maurício de Souza Cruz Veloso Filho 1,2, Joseane Mary de Queiroz Nascimento 1, Felipe Leite Coletti 1, Celso Eduardo Sakakura 1 1 Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas, Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos (UNIFEB) Barretos (SP), Brasil. 2 Faculdade de Odontologia, Instituto Amazônia de Ensino Superior (IAES) Manaus (AM), Brasil. Resumo Os odontomas são considerados uma malformação de desenvolvimento, de etiologia desconhecida, podendo estar associados à presença de dentes não irrompidos. Sua constituição se dá principalmente de esmalte e dentina, com quantidade variável de cemento e polpa; são usualmente assintomáticos e de lenta progressão. Seu diagnóstico ocorre, geralmente, por meio de exames radiográficos, e seu tratamento consiste em excisão cirúrgica. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico de odontoma composto, associado a um canino impactado, abordando os aspectos relativos a sua classificação, etiologia, diagnóstico, exames radiográficos e histológicos, além do tratamento proposto. Material e método: Paciente de 39 anos de idade, gênero feminino, apresentou durante o exame intraoral ausência do elemento 43 e tumefação na região vestibular entre os elementos 42 e 44, com característica assintomática a palpação. Verificou se no exame radiográfico a presença de uma massa radiopaca envolta por uma cápsula radiolúcida, sugestiva de odontoma composto, portanto o tratamento proposto foi excisão cirúrgica. O pós operatório decorreu de forma satisfatória, a paciente não apresentou edema nem dor. O odontoma composto é assintomático, sendo diagnosticado por meio de exames radiográficos de rotina. A remoção cirúrgica é a escolha mais adequada para essa patologia, visando a um prognóstico favorável. Palavras chave: odontoma; dente impactado; dente canino; cirurgia bucal. Abstract Odontomas are considered a malformation of development, of unknown etiology, which can be associated with the presence of non erupted teeth. Its membership is mainly enamel and dentin, with variable amount of cementum and pulp; odontomas are usually asymptomatic and of slow progression. Diagnosis usually occurs through radiographic examination, and treatment consists of surgical excision. The objective of this study was to report a clinical case of compound odontoma associated with an impacted canine, addressing aspects relating to their classification, etiology, diagnosis, radiographic and histological Autor para correspondência: Eric Barbosa de Camargo Rua Prof. Roberto Frade Monte, 389 Aeroporto CEP: Barretos (SP), Brasil E mail: eric_odonto@hotmail.com Recebido em: 01/04/2015 Aceito para publicação em: 15/09/2015 Ciência e Cultura 35

2 Remoção de odontoma composto associado a canino impactado relato de caso CAMARGO et al. examinations in addition to the proposed treatment. Material and method: A 39 years old patient, female gender, presented during intraoral examination absence of the element 43 and swelling in the vestibular region between elements 42 and 44, with asymptomatic characteristic palpation. It was found, in the presence of radiographic examination, a radiopaque mass surrounded by a radiolucent capsule, suggesting compound odontoma, therefore the proposed treatment was surgical excision. The postoperative period was satisfactory, the patient had no edema neither pain. The compound odontoma is asymptomatic and diagnosed through routine radiographic examination. Surgical removal is the most suitable choice for this pathology, aiming at a favorable prognosis. Keywords: odontoma; impacted tooth; canine tooth; oral surgery. Introdução Apresentando tecidos de origem epitelial e mesenquimal, o odontoma é classificado como tumor odontogênico neoplásico misto. Tal termo foi utilizado pela primeira vez por Brocca (1969 apud SAN TOS e SAMPAIO, 1981) para designar de forma genérica patologias que incluíam cistos e tumores odontogênicos (SANTOS e SAMPAIO, 1981). Segundo a Classificação Internacional de Tumores da Organização Mundial da Saúde, os odontomas compostos são conceituados como malformações em que as células apresentam completa diferenciação, sendo atingido o estágio de formação de esmalte e dentina. De acordo com Tommasi (1998), nos estágios iniciais de desenvolvimento está presente uma proliferação de epitélio odontogênico e mesenquimal em quantidade variável, sendo por isso que, histologicamente, as lesões apresentam todas as estruturas dentárias: matriz de esmalte, dentina, polpa e cemento em um estroma de tecido conjuntivo fibroso, sendo toda a massa envolta por uma cápsula fibrosa. Os odontomas são assintomáticos, podendo ser identificados pela falta de erupção, pelo desvio da posição normal dos dentes ou em exames radiográficos de rotina (TOMMASI, 1998). Sua etiopatogenia constitui um aspecto bastante investigado, entretanto sua etiologia continua desconhecida, sendo sugeridos fatores como: mutações genéticas ou interferência de um gene no controle do desenvolvimento dentário, traumatismo ou infecções locais, restos epiteliais de Mallassez, germinação aberrante primitiva da lâmina dentária, hiperatividade da lâmina dentária, podendo estar relacionada com doenças sistêmicas e até mesmo ter uma possível associação com fatores genéticos (SHAFER et al.,1987; AMORIM et al., 2001). Neville et al. (2004) publicaram que os odontomas são classificados em dois tipos distintos: odontoma composto e odontoma complexo. O odontoma composto é uma malformação que surge de uma proliferação exorbitante da lâmina dentária na qual os tecidos dentais estão representados em um padrão ordenado, formando estruturas semelhantes a pequenos dentes. O odontoma complexo, por sua vez, surge de uma invaginação do epitélio no germe em desenvolvimento em um padrão no qual os tecidos dentais representados estão desordenados, sem que seja possível perceber semelhança com dentículos (STAFNE, 1982). Os odontomas ocorrem com maior frequência na segunda década de vida, acomete ambos os gêneros e são mais comuns na maxila do que na mandíbula (BUDNICK, 1976). O tipo composto é geralmente encontrado na região anterior 36 Ciência e Cultura

3 CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB v. 11, nº 1, jan/jun ISSN Ciência e Cultura de maxila, enquanto odontomas complexos ocorrem mais frequentemente na região de molares, em ambos os maxilares (NEVILLE et al., 2002). A presença de odontoma pode causar uma série de transtornos, sendo destacados os problemas relacionados com a interferência no processo de irrompimento do dente, retardando ou impedindo os movimentos de erupção e, em alguns casos, provocando erupção ectópica (BENGTSON et al.,1993). Nos diagnósticos por imagem radiográfica, os odontomas compostos têm aspectos característicos, como um número variável de pequenas estruturas radiopacas semelhantes a dentes, envolvidos por uma linha radiolúcida. Já no odontoma complexo, é observada uma distribuição irregular dos tecidos dentários formando uma verdadeira massa, não traduzindo a forma anatômica de dentes normais (FREITAS, 2000). A técnica cirúrgica empregada para a remoção dos odontomas consiste, de modo geral, na observância dos princípios cirúrgicos básicos para extração de dentes inclusos (MADEIRA et al., 1987). Deve se realizar enucleação, com atenção para a completa remoção da cápsula que envolve a lesão. Essa medida concorda com o tratamento sugerido por Neville et al. (2002). Em casos nos quais há retenção de elementos dentais, a remoção cirúrgica dos odontomas é sempre indicada para que se estabeleça a condição de oclusão adequada. Complicações pós operatórias incluem parestesia do lábio inferior e mandíbula, principalmente, quando a massa tumoral contacta com canal mandibular. Hemorragias por falta de controle de áreas sangrantes e infecção secundária por ruptura das suturas são outros aspectos a serem observados (KURAMOCHI, 2006; QUEIROZ et al., 2006). O objetivo deste presente trabalho foi descrever um caso clínico de odontoma associado a um canino impactado, abordando os aspectos relativos à sua classificação, etiologia, diagnóstico, exames radiográficos e histológicos, mostrando alternativa de tratamento e prognóstico para esse tipo de caso. Relato de caso Paciente R.L.S., gênero feminino, 39 anos de idade, leucoderma, procurou atendimento, encaminhada por seu ortodontista, com queixa de não erupção do dente permanente (43). Durante anamnese, constatou se que a paciente era normoreativa e, no exame intraoral, confirmou se a ausência do canino inferior direito 43 e a presença de uma pequena tumefação na região vestibular entre os elementos 42 e 44 (Figura 1) com característica assintomática a palpação. Verificou se no exame radiográfico a presença de uma massa radiopaca envolta por uma cápsula radiolúcida, sugestiva de odontoma composto, impedindo a erupção do elemento 43, que se encontrava impactado (Figura 2). Foi solicitada, como exame complementar, tomografia computadorizada para melhor escolha terapêutica (Figura 3). Figura 1. Aspecto clínico intraoral. 37

4 Remoção de odontoma composto associado a canino impactado relato de caso CAMARGO et al. Com base nos achados clínicos e exames complementares, o tratamento proposto foi excisão cirúrgica com o protocolo padrão: antissepsia intra e extraoral; bloqueios anestésicos dos nervos alveolar inferior e nervo lingual, além de anestesias infiltrativas. Com a lâmina de bisturi número 15, iniciou se uma incisão sulcular associada a uma relaxante, do tipo Newman modificado, para melhor visualização do campo operatório (Figura 4). Para exposição do elemento 43 e da lesão sugestiva de odontoma composto, foi realizada uma osteotomia em alta rotação com broca carbide número 6 (KG Sorensen ) (Figura 5), sob abundante irrigação e ampliação da loja cirúrgica, fazendo com que fosse possível a remoção da lesão com a alavanca Heid brink número1 (Quinelato ). A ferida cirúrgica foi suturada com fio absorvível 3 0 (Vicryl ) (Figura 6), e as peças da lesão removida foram incluídas em solução formalina a 10% e encaminhadas para análise histopatológica (Figura 7). O resultado foi diagnosticado, segundo o laudo, como odontoma composto, pois apresentava tecido acinzentado e, na microscopia, tecido fibroso denso. Foram dadas as recomendações pós operatórias, e prescritos analgésico, anti inflamatório e antibiótico. A paciente foi orientada a retornar após 20 dias para o acompanhamento da cicatrização (Figura 8). Foi solicitada à paciente uma nova radiografia panorâmica, após 30 dias, para assegurar o sucesso do tratamento (Figura 9). Figura 2. Radiografia panorâmica. Figura 4. Visualização do campo operatório. Figura 3. Tomografia computadorizada. 38 Ciência e Cultura

5 CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB Discussão O odontoma composto é uma malformação que, na maioria dos casos, está localizada nas raízes dos dentes permanentes. De acordo com Cavalcanti e Varoli (1996) e Neville et al. (2004), o diagnóstico é comumente realizado na primeira década de vida; em contrapartida, Alvarenga et al. (2012) relatou maior v. 11, nº 1, jan/jun ISSN prevalência na segunda e na terceira década de vida, o que também pode ser constatado no presente caso relatado. Ressalta se, porém, que a época em que a maioria dessas lesões é diagnosticada está relacionada ao fato de que a maior parte dos pacientes só descobrem esse tipo de patologia quando submetidos aos exames radiográficos, como as radiografias panorâmicas. Figura 5. (A) Osteotomia. (B) Lesão exposta. Figura 6. Síntese com fio absorvível (Vicryl ). Figura 8. Pós operatório, após 20 dias. Figura 7. Peças removidas. Figura 9. Radiografia panorâmica após 30 dias. Ciência e Cultura 39

6 Remoção de odontoma composto associado a canino impactado relato de caso CAMARGO et al. Em um estudo realizado por Amorim et al. (2001), no qual foram analisados 706 casos de tumores odontogênicos, a prevalência dos odontomas foi superior a 65%, sendo mais comuns nas duas primeiras décadas de vida, com uma média de idade de 14 anos no momento do diagnóstico. Tanaka et al. (1999), estudando os tipos de tumores encontrados em pacientes de até 15 anos de idade, constataram que o odontoma representou o tumor intraósseo de maior prevalência. Há divergências encontradas na literatura em relação ao local de acometimento do odontoma composto. Alguns estudos (NEVILLE et al., 2002; REGEZI e SCIUBBA, 2000) relataram que há predileção pelo osso maxilar em sua região anterior para o acometimento do odontoma composto, divergindo do local descrito no caso relatado, que se tratava da região anterior do osso mandibular. Outro aspecto discutido é a respeito da predominância por gêneros. Para alguns autores (REGEZI e SCIUBBA, 2000) parece não haver predominância por gêneros, porém outros relataram uma leve predominância no gênero masculino (FERNANDES et al., 2005), ou ainda pelo gênero feminino (CAMISASCA et al., 2005). Destaca se que neste relato a paciente era do gênero feminino. O odontoma é um o tipo de tumor odontogênico, assintomático, de evolução lenta, que pode passar despercebido e trazer prejuízos para o paciente tanto nas estruturas ósseas e dentárias como provocando alterações de ordem estética, fonética e, principalmente, alterações oclusais importantes (VIEIRA et al., 1997). O odontoma composto encontra se frequentemente associado a dente incluso, germes dentários ou dentes supranumerários (CAVALCANTI e VAROLI, 1996) e sua presença causa uma série de transtornos oclusais, como interferência no processo de erupção do dente, deslocamento e malformação dos dentes vizinhos, e, em alguns casos, erupção ectópica. Autores como Jaeger (1984) mostraram que cerca de 70% dos odontomas estão associados à impactação, à ausência de dentes, ao mau posicionamento, a diastemas, à malformação e à desvitalização de dentes adjacentes. No presente relato, radiograficamente, o dente canino estava sendo retido por lesão, porém os dentes adjacentes apresentavam se alinhados no arco e sem reabsorções, estado este que corrobora com Bacetti (1995), o qual ressaltou que a presença do odontoma pode interferir na erupção dos dentes adjacentes, provocando impactação ou desalinhamento desses. Neste caso, torna se evidente a íntima relação entre odontoma e retenção dental, fato já comprovado por Cavalcanti e Varoli (1996). O presente caso relata de forma clássica todos os problemas e complicações dessa patologia, sendo sua remoção o tratamento mais indicado. O tratamento de escolha para os odontomas é a remoção cirúrgica conservadora, sendo relativamente simples, facilitada em razão da clivagem (SHAFER et al., 1987). A técnica cirúrgica (enucleação e curetagem) está de acordo com a conduta terapêutica sugerida por alguns autores (REGEZI e SCIUBBA, 2000; NEVILLE et al., 2002), sendo esse o método de escolha terapêutica adotada neste caso clínico. Conclusões O odontoma é um tumor odontogênico benigno e sua evolução é lenta, de forma que o diagnóstico precoce ocorre por meio de exames complementares. A remoção cirúrgica deve ser o tratamento de 40 Ciência e Cultura

7 CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB v. 11, nº 1, jan/jun ISSN escolha, sendo o seu prognóstico favorável e a taxa de recidiva baixa. A proservação radiográfica é de extrema importância para assegurar o sucesso do tratamento. Referências ALVARENGA, R.L., JAEGER, F.; LAGE, F.O.; REIS, I.A.; LEAL, R.M. Odontoma Composto relato de caso. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentaria e Cirurgia Maxilofacial. v. 53, n. 4, 2012, p AMORIM, R.F.B.; QUEIROZ, S.B.F; MEDEIROS, A.M.C.; SOUZA, L.B. Odontoma complexo com características não usuais. Revista Gaúcha de Odontologia, v. 49, n. 4, 2001, p BACETTI, T. Interceptive approach to tooth eruption abnormalites: 10 years follow up of case. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, v. 19, n. 4, 1995, p BENGTSON, A.L.; BENGSTON, N.G.; BENASSI, L.R. Odontoma em pacientes pediátricos. Revista de Odontopediatria, v. 2, n. 1, 1993, p BUDNICK, S.D. Compound and Complex odontomas. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, v. 42, n. 4, 1976, p CAMISASCA, D.R.; JANINI, M.E.R.; SILVA JÚNIOR, J.A.; BERNARDO, V. Cistos e tumores odontogênicos: estudo epidemiológico. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas, v. 59, n. 4, 2005, p CAVALCANTI, M.G.P.; VAROLI, O.J. Odontoma composto: relato de caso. Ciência e Cultura Revista ABO Nacional, v. 3, n. 6, 1996, p FERNANDES, A.M.; DUARTE, E.C.; PIMENTA, F.J.; SOUZA, L.N.; SANTOS, V.R.; MESQUITA, R.A. Odontogenic tumors: a study of 340 cases in Brazilian population. Journal of Oral Pathology & Medicine, v. 34, n. 10, 2005, p FREITAS, L. Radiologia Bucal técnicas e interpretação. 2a ed. São Paulo: Pancast; JAEGER, R.G. Estudo dos distúrbios provocados por traumatismo mecânico no desenvolvimento de molares de ratos [dissertação (Mestrado)]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; KURAMOCHI, M.M.; VANTI, L.A.; BERENGUEL, I.A.; PEREIRA, W.L.; ZANGRANDO, D. Acesso extraoral para reconstrução primária em odontoma complexo raro em mandíbula. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, v. 47, 2006, p MADEIRA, A.A.; FONSECA, S.; MINATTI, E.J. Odontoma combinado: tratamento cirúrgico. Odontologia Moderna, v. 14, n. 10, 1987, p NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; BOUQUOT, J.E. Patologia oral e maxilofacial. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; BOUQUOT, J.E. Patologia Oral & Maxilofacial. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;

8 Remoção de odontoma composto associado a canino impactado relato de caso CAMARGO et al. QUEIROZ, I.V.; STARLING, C.R.; SILVA, D.T.; REBELLO, L.M.C.; ALBUQUERQUE, D.P.; LAGO, C.A.P. Odontoma complexo atípico: Relato de caso. Revista da Faculdade de Odontologia UPF, v. 14, n. 1, REGEZI, J.A.; SCIUBBA, J.J. Patologia Bucal Correlações Clínico Patológicas. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; SANTOS, T.C.R.B.; SAMPAIO, K.R.P.L. Aspectos clínicos, radiográficos e histopatológicos dos odontomas. Revista Brasileira de Odontologia, v. 38, n. 2, 1981, p SHAFER, W.G.; HINE, M.K.; LEVY, B.M. Tratado de patologia bucal. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; STAFNE, E.C. Diagnóstico Radiográfico Bucal. 4a ed. Rio de Janeiro: Interamericana; TANAKA, N.; MURATA, A.; YAMAGUCHI, A.; KOHAMA, G. Clinical features and management of oral and maxillofacial tumors in children. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, v. 88, 1999, p TOMMASI, A.F. Diagnóstico em Patologia Bucal. 3ª ed. São Paulo: Pancast; VIEIRA, E.H.; HEBLING, J.; BASSI, P.C. Tracionamento de incisivo central retido por odontoma. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas, v. 51, n. 2, 1997, p Ciência e Cultura