PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA

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1 SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA PROAMI PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA ORGANIZADO PELA ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA Diretores acadêmicos Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho Artmed/Panamericana Editora Ltda.

2 Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Domingos de Moraes, 814. Bloco 2. Conjunto Vila Mariana - São Paulo, SP Fone/fax (11) cursos@amib.com.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD ) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA (PROAMI) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana Porto Alegre, RS Brasil Fone (51) Fax (51) info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br

3 111 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES PROAMI SEMCAD OTÁVIO AUGUSTO GUGLIELMI BRANCHINI ANTÔNIO CARLOS PIRES FERREIRA Otávio Augusto Guglielmi Branchini Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), doutor em Pediatria, doutor em Infectologia pela Coordenadoria dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Estado da Saúde Instituto de Infectologia Emílio Ribas, professor associado e coordenador da disciplina de Pediatria da Universidade São Francisco de Bragança Paulista, chefe da Unidade de Terapia Intensiva e Neonatal do Hospital Universitário São Francisco, membro do Comitê de Terapia Intensiva Pediátrica da Sociedade de Pediatria de São Paulo Antônio Carlos Pires Ferreira Mestre em Pediatria pela UNIFESP/EPM, diretor Clínico da Neobras Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica (Brasília/DF) INTRODUÇÃO As meningites bacterianas, por suas características de instalação e evolução rápidas, potencial epidêmico algumas vezes elevado e alta morbidade-mortalidade, se enquadram nas doenças em que a suspeita clínica, o diagnóstico precoce e o tratamento inicial adequado são fatores determinantes para o prognóstico. Considerando-se que dados epidemiológicos de São Paulo (capital) e Grande São Paulo mostram a ocorrência de um número superior a oitocentos casos de meningite todos os anos, caracterizando, há pelo menos doze anos, níveis endêmicos acima dos limites esperados, próximos de se transformarem em verdadeiras epidemias, principalmente de doença meningocócica, torna-se fundamental a atualização constante dos conhecimentos médicos, assim como a realização freqüente de treinamentos de diagnóstico e tratamento em meningites. O ideal é prevenir a doença, sempre que possível, diagnosticá-la e tratá-la, precocemente, em suas formas leves, evitando que evolua para formas graves. 1. Que sinais e sintomas observados no paciente podem levar à suspeita clínica e ao diagnóstico precoce da meningite bacteriana?

4 112 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES 2. Baseado em sua prática médica, como é realizado o tratamento inicial de meningite bacteriana? OBJETIVOS Ao final da leitura deste capítulo, o leitor poderá: conhecer os parâmetros sistematizados que conduzem à suspeita de meningite bacteriana; saber como proceder para diagnosticar precocemente meningite bacteriana, em atendimentos de urgência, e conhecer os cuidados na coleta do liquor e na interpretação dos resultados de exames; escolher um esquema de tratamento para meningite bacteriana; saber como proceder, no ambiente da UTI, para atendimento adequado das formas graves de meningite bacteriana e evitar suas conseqüências.

5 ESQUEMA CONCEITUAL Etiologia Diagnóstico 113 PROAMI SEMCAD Sinais e sintomas suspeitos na criança de acordo com a faixa etária Procedimentos diagnósticos Métodos clínicos e radiológicos para avaliação da pressão intracraniana Punção de líquido cefalorraquidiano Meningites bacterianas graves Manometria do LCR Avaliação do LCR Considerações sobre o estudo do LCR Leucócitos Dosagem da glicorraquia Proteinorraquia Avaliação pelo Gram Aglutinação do látex Reação em cadeia da polimerase Dosagem de lactato Proteína C-reativa Concentração de procalcitonina Tratamento da meningite bacteriana Uso de antimicrobianos Antibioticoterapia empírica Terapêutica específica após o diagnóstico etiológico ser obtido Meningite por Haemophilus influenzae tipo b Meningite por Streptococcus pneumoniae Meningite por Neisseria meningitidis Situações especiais Pacientes com shunt ventriculoperitoneal Repetição de punção lombar Terapêutica antiinflamatória com corticosteróides Manutenção da pressão de perfusão cerebral Pressão intracraniana Pressão arterial média Conclusões

6 114 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES ETIOLOGIA Os termos encefalite, meningite e mielite são usados para designar uma síndrome clínica, de acordo com as estruturas nervosas que sofrem o maior impacto da infecção. Quadros compostos por sinais de irritação meníngea (rigidez da nuca, sinais de Kernig e Brudzinski), febre, vômitos e cefaléia são designados de meningites; os quadros com predomínio de alterações do nível de consciência, crises convulsivas e déficits focais são chamados de encefalite e, se houver paraplegia e comprometimento da sensibilidade compatível com lesão medular, mielite. 1 O quadro de infecção meníngea pode apresentar-se isoladamente ou como integrante de sepse, principalmente nas faixas etárias menores. As síndromes meningoencefálicas podem ser causadas por vários agentes, como bactérias, vírus, fungos e protozoários, sendo os dois primeiros os mais freqüentes. Nas unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIPs), os processos infecciosos do sistema nervoso central (SNC) mais freqüentes são as meningites bacterianas, as encefalites e as meningoencefalites virais. As meningites bacterianas continuam com alta letalidade e/ou morbidade. Quando não tratadas, podem atingir 100% de mortalidade. Talvez a meningite seja uma das doenças cujo prognóstico mais dependa de um diagnóstico precoce, um primeiro atendimento eficaz e um tratamento adequado das formas graves e das complicações. Além disso, dependendo do agente etiológico, o potencial epidêmico é variável. Neste capítulo, seguem-se as recomendações da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas 3 para diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas em geral, de acordo com os graus das categorias listadas a seguir, no Quadro 1, fundamentadas em dados da medicina baseada em evidências.

7 Categoria A B C D E Grau I II III Quadro 1 ESCALA DAS RECOMENDAÇÕES EM GUIAS CLÍNICOS DA SOCIEDADE AMERICANA DE DOENÇAS INFECCIOSAS 3 Definição Boa evidência para suportar a recomendação de uso: usar sempre Moderada evidência: geralmente recomendar o uso Evidência ruim: uso opcional Moderada evidência: contra a recomendação de uso, geralmente não usar Boa evidência para apoiar o não-uso: nunca usar Definição Evidência > 1: estudo randomizado e controlado Evidência > 1: estudo clínico bem desenhado, sem randomização; ou estudos analíticos de coorte ou caso-controle (mais de um centro), de séries múltiplas ou com resultados dramáticos em estudos não-controlados Evidência baseada em experiência clínica de autoridades respeitáveis, ou em estudos descritivos ou recomendações de especialistas Adaptado de Tunkel Ar; Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL et al. Practice Guidelines for the management of bacterial meningitis. CID 2004;39 p PROAMI SEMCAD 3. Como se caracterizam e no que se diferenciam as encefalites, meningites e mielites? DIAGNÓSTICO Na criança, o quadro clínico da meningite é variável com a idade. A instalação pode ser aguda (poucas horas) ou insidiosa (um a dois dias), freqüentemente precedida por infecção das vias aéreas (50 a 75% dos casos); nem todos os pacientes têm febre, cefaléia e vômitos. Na criança com meningite, ocorrem convulsões em 20 a 30% dos pacientes, e/ou uso inadequado de antimicrobianos pode alterar o quadro inicial, bem como dificultar e ou atrasar o diagnóstico. 5

8 116 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES SINAIS E SINTOMAS SUSPEITOS NA CRIANÇA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA Os achados clínicos são bastante variáveis e dependem da faixa etária e da presença de situações agravantes ou conseqüentes ao processo infeccioso. 5 Destacam-se os sinais e sintomas clássicos: febre alta; vômitos em jato ; rigidez de nuca; sinais de Kernig (não consegue estender totalmente as pernas) e Brudzinski (flexão dos joelhos em resposta à flexão forçada da nuca); alterações do nível de consciência (de irritabilidade até coma); alterações respiratórias e cardiocirculatórias; coagulação intravascular disseminada (CIVD); distúrbios metabólicos que indicam o aparecimento da síndrome da disfunção de múltiplos órgãos. Quanto menor a faixa etária, menos evidentes são esses sinais. Em recém-nascidos, o diagnóstico clínico se fundamenta em sinais inespecíficos de infecção, como hipo ou hipertermia, hipotonia, apatia, irritabilidade, má sucção, distensão abdominal e abaulamento de fontanela anterior. A investigação da origem de tais sinais em recém-nascidos inclui, obrigatoriamente, o exame liquórico. LEMBRAR Petéquias, púrpuras ou sufusões hemorrágicas sugerem diagnóstico etiológico de meningococo ou hemófilo. A ocorrência prévia de infecção de via aérea superior (IVAS) ou de otite média aguda sugere hemófilo, pneumococo ou vírus, dependendo da faixa etária. A história clínica e epidemiológica é da maior importância para o diagnóstico. 7 A meningite tuberculosa, por exemplo, geralmente é suspeitada pela história de infecções pulmonares de repetição e/ou prolongadas, antecedentes pessoais ou familiares de tuberculose, ausência de vacinação BCG, tratamento anterior inadequado ou interrompido e imunodepressão por fármacos ou doenças.

9 As manifestações clínicas podem ser divididas em: manifestações sistêmicas; manifestações do SNC. 5 As manifestações sistêmicas são aquelas relacionadas ao estado de choque ou à fase bacterêmica da doença, como alterações hemodinâmicas, depleção da volemia (por febre, anorexia e vômitos) e alterações da coagulação com estádios variados de CIVD. 117 PROAMI SEMCAD Outras manifestações pouco freqüentes são os derrames pericárdicos e articulares, que podem surgir precocemente (quando cultivados podem definir o diagnóstico) ou tardiamente, após uma ou mais semanas (quando geralmente são estéreis). As manifestações do SNC ocorrem devido aos padrões anormais de fluxo sangüíneo cerebral (com conseqüente má utilização dos substratos), à elevação da pressão intracraniana e aos efeitos inflamatórios do processo infeccioso. Traduzem-se como uma combinação de sinais, como convulsões, alterações do nível de consciência, paralisia de nervos cranianos, etc. A perda da auto-regulação do fluxo cerebral determina alterações da pressão de perfusão cerebral (PPC) e um maior efeito vasodilatador da hipercapnia. 8 As evidências de aumento da pressão intracraniana são de fácil verificação, tanto de modo indireto (abaulamento de fontanela, alterações do nível de consciência, hiper-reflexia, alterações pupilares e de nervos cranianos), como através de medidas diretas por raquimanometria (25 a 30mmHg), por técnicas extradurais (20 a 32cmH 2 O) ou intraventriculares (40cmH 2 O em média). Pela medida da pressão intraventricular, Ellis, 9 em 1984, descobriu que a pressão intracraniana nos sobreviventes era significativamente menor do que nos não-sobreviventes (19 a 70cmH 2 O). Observou, também, que a pressão intracraniana retornava ao normal no quarto ou quinto dia de terapêutica. 10 Convulsões ocorrem em cerca de 30% dos casos e podem ser generalizadas ou focais. As que ocorrem nos primeiros quatro dias geralmente são atribuídas ao processo infeccioso e aos produtos inflamatórios liberados pela resposta inflamatória e geralmente não têm conseqüências prognósticas definitivas. As convulsões mais tardias freqüentemente são representativas de lesões de áreas corticais, onde ocorreram isquemias ou infartos com lesões neuronais definitivas que permanecem como seqüelas neurológicas. 4 A síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético (SSIHAD), atribuída ao processo infeccioso meníngeo, normalmente está relacionada à hipovolemia conseqüente à febre, a vômitos, à falta de ingesta e até ao choque séptico. A SSIHAD é corrigida após medidas adequadas de hidratação. 5

10 118 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES LEMBRAR Paciente de 0 a 3 meses: diagnóstico clínico mais difícil, pois os sinais e sintomas são, na maioria das vazes, inespecíficos, tais como: febre ou hipotermia; abaulamento de fontanela; irritabilidade; letargia; alteração do nível de consciência; convulsões; apnéia; sucção débil; vômitos; choro fraco. Paciente > 3 meses: sintomas mais evidentes de alteração do SNC, principalmente com o aumento da idade: febre; rigidez de nuca em 60-80% dos casos; sinal de Kernig; sinal de Brudzinski; irritabilidade; letargia; alteração do nível de consciência; anorexia; vômitos; fotofobia; convulsões em 20-30% dos casos; papiledema em <2% (sua presença na fase aguda sugere complicações como: trombose de seio venoso, abscesso ou empiema subdural). 4. Que cuidados devem ser tomados ao se administrar antimicrobianos em pacientes com suspeita/ diagnóstico de infecção meníngica? 5. Cite os elementos da história clínica e epidemiológica que podem levar o médico a pensar em um diagnóstico: A) etiológico de meningococo ou hemófilo

11 B) hemófilo, pneumococo ou vírus 119 PROAMI SEMCAD 6. Como se apresentam as manifestações clínicas sistêmicas e do SNC no paciente com síndromes meningoencefálicas? PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS Na suspeita de processo infeccioso meníngeo, sugerimos o fluxograma a seguir: 4 Criança com suspeita clínica de ter meningite Avaliação para A.B.C.D., nível de consciência e convulsões Paciente estável Punção lombar (PL) Não Tem indicação para adiar a punção liquórica? Sim Hemoculturas Antibiótico empírico Consulta com especialista? LCR turvo e com alta suspeita clínica Não Se não há indicação para para retardar, fazer PL Reavaliar estágio anterior e PL se seguro Sim Aguarda análise LCR Corticosteróide e iniciar antibiótico empírico LCR normal Suspeita clínica elevada de meningite Suspeita clínica baixa de meningite LCR anormal Consistente com meningite bacteriana Corticosteróides Antibiótico empírico Especialista? Internação Discussão com especialista Corticoesteróides Antibiótico empírico Internação Figura 1 - Algoritmo de procedimentos diagnósticos de meningite bacteriana

12 120 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES Uma vez o paciente esteja estabilizado e fornecido o ABCD, 11 deve ser avaliada a condição para coleta diagnóstica do líquido cefalorraquidiano (LCR), fundamental para o diagnóstico. Como primeira medida de avaliação da condição para coleta diagnóstica deve-se aplicar a escala de coma de Glasgow, com adaptações para as diversas faixas etárias. Para crianças com idade inferior a um ano, utilizar a pontuação obtida a partir da escala de Glasgow, para a avaliação verbal descrita para esta faixa etária e acrescentar valores obtidos para a abertura dos olhos e resposta motora do item II, conforme o Quadro 2. Quadro 2 ESCALA DE GLASGOW PARA COMA SEGUNDO A FAIXA ETÁRIA Faixa Etária Critério Manifestação Escore I - Crianças Abertura dos Espontânea 4 maiores olhos Estímulo verbal 3 (idade < 3 anos) À dor 2 Nenhuma 1 Resposta verbal Orientada 5 Confusa 4 Palavras inapropriadas 3 Palavras incompreensíveis 2 Ausente 1 Resposta motora Obedece ao comando 6 Localiza a dor 5 Retirada 4 Flexão 3 Extensão 2 Ausente 1 II - Crianças Resposta ocular Persegue com olhos 4 menores Musculatura ocular extrínseca intacta, pupilas (idade < 3 anos) reagentes 3 Musculatura ocular extrínseca comprometida, 2 ou pupilas não-reagentes Musculatura ocular extrínseca comprometida, 1 e pupilas não-reagentes Resposta verbal Choro 3 Respiração espontânea 2 Resposta motora Apnéia 1 Flexão e extensão 4 Retirada a estímulos doloroso 3 Hipertonia 2 Flacidez 1 Continua

13 Faixa Etária Idade (meses) Manifestação Escore III - Crianças 1 Ausência de resposta 1 menores de 1 ano Grito ao ser estimulada 2 de idade Grito espontâneo 3 Pisca os olhos quando estimulada 4 Emite ruído com a garganta 5 2 Ausência de resposta 1 Grito ao ser estimulada 2 Fecha os olhos com o estímulo luminoso 3 Sorri quando acariciada 4 Balbucio - apenas sons vogais 5 3 Ausência de resposta 1 Grito ao ser estimulada (gemido) 2 Fixa o olhar ao ser estimulada, olhando também 3 o ambiente Sorriso à estimulação sonora 4 Riso disfarçado - sons semelhantes aos de pombo 5 4 Ausência de resposta 1 Grito ao ser estimulada 2 Vira a cabeça em direção ao estímulo sonoro 3 Sorri espontaneamente ou quando quando 4 socialmente estimulada Modulação da voz e vocalização correta de vogais 5 5 e 6 Ausência de resposta 1 Grito ao ser estimulada (gemido) 2 Localiza a direção dos sons 3 Reconhece pessoas da família 4 Balbucio para pessoas, brinquedos 5 7 e 8 Ausência de resposta 1 Grito ao ser estimulada (gemido) 2 Reconhece a família e vozes familiares 3 Balbucio 4 ba, ma, da 5 9 e 10 Ausência de resposta 1 Grito ao ser estimulada 2 Reconhece através de sorriso ou risada 3 Balbucio 4 mama, dada 5 11 e 12 Ausência de resposta Grito ao ser estimulada (gemido) Reconhece através de sorriso Balbucio Palavras (especificamente mama, dada ) PROAMI SEMCAD Fonte: Adaptado de Shapiro K. NEJM 1989; 34-38

14 122 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES Obtendo-se valores abaixo de 10, e principalmente abaixo de 8, deve-se proceder aos meios de diagnóstico para hipertensão intracraniana (HIC) e, se necessário, protelar a punção liquórica, iniciar a terapêutica antimicrobiana empírica e as medidas para controle da HIC, realizando a punção assim que as condições permitirem. 4,12,13 7. Qual a primeira medida de avaliação da condição para coleta diagnóstica? 8. Como proceder para avaliação de crianças menores de um ano, segundo a escala de Glasgow? MÉTODOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS PARA AVALIAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA No Quadro 3, a seguir, encontramos os métodos clínicos e radiológicos para avaliação da pressão intracraniana (PIC). Quadro 3 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA Caracterização do paciente Exame utilizado Foco de observação Lactentes jovens Tensão de fontanelas Proceder à palpação Fundoscopia ocular Verificar nitidez das papilas ópticas Ingurgitamento venoso Pulsação venosa Isquemia retiniana Hemorragias retinianas Exsudatos retinianos Ultra-sonografia transfontanelar Nitidez dos giros e sulcos Pulsação arterial e venosa Integridade dos ventrículos laterais Tomografia computadorizada de crânio Manometria liquórica direta Crianças com fontanela bregmática fechada Fundoscopia ocular Tomografia computadorizada do crânio Manometria liquórica direta Adaptado de Bonadio WA. The cerebrospinal fluid: physilogic aspects and alterations asociated with bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:

15 As indicações para retardar a punção liquórica estão resumidas no Quadro 4. Fator Local da punção Paciente instável Quadro 4 INDICAÇÕES DE RETARDO DA PUNÇÃO LOMBAR Suspeita de lesão ocupando espaço intracraniano ou HIC Hematológico Logístico Indicação Infecção de pele Anormalidade anatômica no local Alteração respiratória e/ou cardíaca Convulsões repetidas ou mal convulsivo Convulsão focal Sinais focais Glasgow < 8 Postura em decerebração ou decorticação Pupilas fixas ou anisocóricas Olhos de boneca Papiledema Hipertensão ou bradicardia Respiração irregular Diátese hemorrágica Não há laboratório Fonte: Kruk, R. Acute management of infants and children with bacterial meningitis. NSW health, 2004; pp PROAMI SEMCAD É importante observar: tomografia craniana normal e escala de coma de Glasgow com pontuação acima de 8 não afastam a possibilidade de herniação, mas permitem melhores parâmetros de avaliação da HIC; devemos notar a importância da coleta de sangue para hemoculturas em meios adequados e para glicemia concomitante, lembrando que, em condições normais, podemos considerar de valor diagnóstico a presença de glicorraquia menor do que 60% da glicemia; culturas de outros materiais, como raspado de lesão, na meningococcemia, podem ter valor no diagnóstico etiológico. 9. Complete o quadro seguir, acerca das indicações de retardo da punção lombar. Fator Indicação Comentário Local da punção Paciente instável Suspeita de lesão ocupando espaço intracraniano ou HIC Hematológico Logístico

16 124 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES 10. Que sinais devem ser observados nos seguintes exames? A) Tensão de fontanelas B) Fundoscopia ocular C) Ultra-sonografia transfontanelar Punção de líquido cefalorraquidiano Após a realização da punção do líquido cefalorraquidiano (LCR), é importante fazer algumas avaliações, conforme descrevemos a seguir. Manometria do LCR A pressão normal é menor do que 20cmH 2 O. Nas meningites, varia entre 20 e 50cmH 2 O, podendo ser menor em recém-nascidos e lactentes, devido à complacência da fontanela. Avaliação do LCR As principais alterações no LCR são: 14 aspecto turvo ou purulento principalmente nas meningites bacterianas, embora um LCR límpido e incolor não afaste a possibilidade de infecção, portanto deve sempre ser analisado; hipercitose variável nas meningites bacterianas, há, geralmente, acima de 400 células/mm 3 com predomínio de neutrófilos; nas meningites virais, luética, tuberculosa e fúngicas, a celularidade é menor, e só nos quadros bem iniciais predominam os neutrófilos, que evoluem rapidamente para linfomononucleares; hipoglicorraquia é freqüente nas meningites bacterianas, meningite tuberculosa e meningites fúngicas; nas meningites virais, é normal; hiperproteinorraquia intensa manifesta-se nas meningites bacteriana e tuberculosa; normal ou pouco elevada nas fúngicas e, geralmente, menores do que 100mg% nas virais; cloreto pode estar diminuído principalmente na meningite tuberculosa.

17 125 LEMBRAR Além da avaliação quimiocitológica, devem ser feitas culturas de LCR para bactérias, vírus e fungos, contra-imunoeletroforese, aglutinação do látex, coloração com tinta-da-china, pesquisa de BAAR, testes inespecíficos do límulus, lactato, lisozima, proteína C-reativa, reação em cadeia da polimerase, etc. PROAMI SEMCAD Dependendo do quadro, outros exames podem ser solicitados: hemograma, eletrólitos, uréia, creatinina, glicemia, amônia, hemoculturas, raspado de lesões, urina, teste tuberculínico, teste para bacilo de Calmette-Guérin (BCG), escarro para bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), desidrogenase lática (DHL), reações sorológicas, eletroencefalograma (EEG) principalmente nas encefalites virais, raios X de tórax, pesquisa de vírus nas várias secreções e até biópsia cerebral, etc. Considerações sobre o estudo do LCR A seguir, são apresentadas algumas considerações sobre o estudo do LCR (AII). 3 Leucócitos A presença de neutrófilos pode ocorrer na fase inicial de meningites de qualquer etiologia; em meningites parcialmente tratadas por antibióticos prévios, pode haver alteração nas relações entre neutrófilos/linfócitos por ocasião da punção do LCR. Em caso de acidente de punção, descartar um leucócito para cada quinhentos eritrócitos observados, pois essa é a relação normal no sangue periférico. Dosagem da glicorraquia Sempre avaliar a dosagem da glicorraquia e da glicemia concomitantemente (no mesmo momento), para afastar a interferência de fatores como jejum, uso de soro glicosado ou pacientes diabéticos. Glicorraquia abaixo de 60% da glicemia é significativa de processo infeccioso meníngeo. Proteinorraquia Em casos de acidentes de punção, ocorre aumento de 1 a 1,5mg de proteína/1.000 eritrócitos, que devem ser descartados. Avaliação pelo Gram A avaliação pelo Gram pode identificar a bactéria em 60 a 90% dos casos; às vezes, pode ser positivo mesmo sem pleiocitose. Pode determinar o diagnóstico rapidamente (AIII).

18 126 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES Aglutinação do látex O exame de aglutinação do látex é rápido, eficiente e não requer equipamentos especiais. Tem alta sensibilidade para detectar H. influenza tipo b, %; S. pneumoniae, %; S. agalactiae, %; e N. meningitidis, 50-93%, entretanto um exame negativo não afasta a possibilidade do agente, e existe a possibilidade de resultado falsopositivo, o que implicaria internação desnecessária e uso abusivo de antibióticos. Não há recomendação de uso de rotina do exame de aglutinação do látex (DII), embora alguns o indiquem em casos em que o Gram é negativo (CII), e pode ter seu valor nos casos já pré-tratados com antibióticos e naqueles casos em que o Gram e a cultura sejam negativos (BIII). Reação em cadeia da polimerase A reação em cadeia da polimerase (PCR) amplifica o DNA dos patógenos mais freqüentes, com sensibilidade de 100%, especificidade de 98,2%, valor preditivo positivo de 98,2% e valor preditivo negativo de 100%. O exame de PCR pode ser usado tanto para firmar quanto para excluir diagnóstico de meningite bacteriana por aqueles agentes e até iniciar ou descontinuar tratamentos antibióticos. Na prática, devido às dificuldades técnicas, o exame de PCR deve ser usado em casos em que o teste de Gram for negativo (BII). Dosagem de lactato A dosagem de lactato pode ajudar na diferenciação das meningites bacterianas e das nãobacterianas, mas não influi na identificação etiológica e não deve ser usada de rotina nas meningites comunitárias; tem valor após neurocirurgias, quando pode indicar a necessidade de uso de antibióticos (BII). 15,16 O nível de lactato acima de 4mmol/L é sugestivo de infecção bacteriana. Proteína C- reativa A proteína C-reativa, quando alterada, tem pouco valor prático para a distinção entre meningites virais e bacterianas. Pode ser útil quando o seu valor estiver normal, pois mostra alto valor preditivo negativo para meningites bacterianas. Nesta situação, é de recomendação BII (ver Quadro 1, apresentado anteriormente). 17

19 Concentração de procalcitonina Valores elevados (> 5μg/mL) de concentração de procalcitonina diferenciam meningites virais de bacterianas, com sensibilidade de 94% e especificidade de 100%. Este exame não deve ser feito de rotina. A recomendação é CII (ver Quadro 1, apresentado anteriormente). 18, PROAMI SEMCAD 11. Quais as principais alterações do LCR e a que tipo de meningites podem ser associadas? 12. Cite os exames que podem ser utilizados na diferenciação: A) das meningites bacterianas e não-bacterianas B) das meningites virais e bacterianas 13. Complete o quadro a seguir, considerando a avaliação do LCR: Fator Avaliação Comentário Leucócito Proteinorraquia Acidente de punção TRATAMENTO DA MENINGITE BACTERIANA Após a punção do LCR ou da avaliação para o seu retardo, devemos iniciar o tratamento. 20 O diagrama a seguir mostra, de maneira simplificada, a fisiopatologia das meningites bacterianas com o intuito de ressaltar o que direciona o tratamento.

20 128 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES Cel. endotelial IL-1 PG-2 Componentes bacterianos Interação endotélio - leucócito Macrófagos-SNC FNT - IL-1 FAP PPC Injúria endotelial - Coagulação Trombose Edema vasogênico PIC FSC Proteínas - LCR - Célula Depleção de O 2 Edema citotóxico Glicose - LCR - Lactato Resistência FSC Edema intersticial Figura 2 Fisiopatologia simplificada da meningite bacteriana 20,21 Podemos observar, nesse esquema, três situações de importância: Interação entre produtos bacterianos/macrófagos/endotélio, liberando mediadores humorais como: fator de necrose tumoral, interleucinas 1, 6, fator ativador de plaquetas, etc. Alteração do fluxo sangüíneo cerebral, com diminuição, e áreas de fluxo diminuído e vasodilatadas, ao lado de outras, vasoconstritas, determinando queda na pressão de perfusão cerebral (PPC). Presença de edemas citotóxico, vasogênico e intersticial, determinando aumento da hipertensão intracraniana (HIC). Lembramos que essa é a causa mais importante de óbito na fase aguda da doença, depois do choque séptico, com herniação de uncus e/ou da tenda do cerebelo. LEMBRAR A partir dessas considerações, podemos estabelecer o roteiro para o tratamento das meningites bacterianas graves. São três as linhas de tratamento: medidas antimicrobianas específicas contra os agentes bacterianos; medidas de terapêutica corticoterápica para diminuir o processo inflamatório; medidas de manutenção da PPC. Uso de antimicrobianos O objetivo do uso de antimicrobianos é esterilizar rapidamente o LCR (<24 horas), atenuando a resposta inflamatória sistêmica e a evolução para disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.

21 Em relação ao início da terapêutica, não há evidências consistentes mostrando que o tratamento pré-hospitalar tenha uma diferença significativa na letalidade, porém deve ser iniciado o mais precocemente possível, principalmente antes da deterioração neurológica e da queda da escala de coma de Glasgow para abaixo de 10 (CIII). 21 A seguir, são apresentadas recomendações para esquema empírico inicial em que devemos considerar a etiologia bacteriana relacionada às várias faixas etárias (Quadro 5). 129 PROAMI SEMCAD Quadro 5 PRINCIPAIS AGENTES CAUSADORES DE MENINGITE SEGUNDO A IDADE DOS PACIENTES Idade Agentes Comentários Zero a 60 dias Enterobactérias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) Streptococcus agalactiae (betahemolítico do grupo B) Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes e Streptococcus agalactiae são agentes pouco freqüentes ou raros fora de zonas mais temperadas Menos freqüentes: Staphylococcus sp Salmonella sp Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b (Hib) 30 a 60 dias Escherichia coli Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae tipo b Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis 2 meses a 5 anos Haemophilus influenzae tipo b Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Acima de 5 anos Menos freqüentes: Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus sp Streptococcus agalactiae Enterobactérias Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Menos freqüentes: Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus sp Streptococcus sp Enterobactérias Zona de transição, onde se podem isolar agentes de ambos os períodos (neonatal e do lactente) Meningite por Haemophilus influenzae tipo b tende a tornar-se um agente raro devido à ampla cobertura da vacinação anti-haemophilus Meningite por enterobactérias está associada à imunodepressão, otite crônica, diabete, estrongiloidíase, etc. Fonte: Tunkel Ar; Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL et al. Practice Guidelines for the management of bacterial meningitis. CID 2004;39 p

22 130 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES Antibioticoterapia empírica As evidências atuais mostram que o início do antimicrobiano deve ser o mais precoce possível, e qualquer retardo no diagnóstico inicial pode ser prejudicial do ponto de vista prognóstico. A escolha do tratamento antimicrobiano depende da atividade do antibiótico para o agente infeccioso e depende da sua penetração liquórica (Quadro 6). A terapêutica empírica é escolhida de acordo com as faixas de idade, conforme vemos no Quadro 5, apresentado anteriormente. De forma geral, preferimos o uso de cefalosporina de terceira geração (CEF3) exclusiva nas crianças acima de três meses, porque este antimicrobiano é ativo contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis. A CEF3 apresenta bons níveis liquóricos e vantagens do ponto de vista farmacocinético com possibilidades de tratamento com até uma dose a cada 24 horas, no caso da ceftriaxona. Em função da elevada prevalência de isolados de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) produtores de betalactamase e Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina (SPRP) em nosso meio, a utilização da penicilina G ou ampicilina como fármaco de primeira linha não é mais recomendável. 22 Na eventualidade de isolamento de Neisseria meningitidis antes da instituição da medicação antimicrobiana, a penicilina G pode ser iniciada. Quando houver a possibilidade de Hib ou Streptococcus pneumoniae como agente causal, é necessário iniciar o tratamento com uma CEF3. Em caso de fracasso clínico com CEF3 ou de identificação de isolados de SPRP pelo método do E- teste para penicilina ou para CEF3, 23 deve ser introduzida a vancomicina no esquema terapêutico. A utilização de vancomicina no tratamento inicial empírico das meningites é desaconselhada em virtude da excelente eficácia das CEF3 nos HIB produtores de betalactamase, SPSRP e Neisseria meningitidis, que constituem a imensa maioria dos agentes bacterianos envolvidos nessas infecções.

23 Antibiótico Quadro 6 CARACTERÍSTICAS DE BIODISPONIBILIDADE E ATIVIDADE BACTERICIDA DOS ANTIBIÓTICOS COMUMENTE UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS MENINGITES BACTERIANAS Penetração liquórica Atividade bactericida p/ SPSP e meningococo Atividade bactericida p/spsrp Atividade bactericida p/ SPRP Observação Ampicilina/ penicilina Cloranfenicol ?? Cloranfenicol é bacteriostático para pneumococo, portanto não apresenta boa atividade para esta bactéria Cefotaxima/ ceftriaxona Em caso de SPRP, testar a concentração inibitória mínima (CIM) para cefalosporina de terceira geração Vancomicina Vancomicina, apesar de ativa para SPRP, apresenta baixas concentrações liquóricas. Se SPRP resistente à cefalosporina de terceira geração, ainda deve ser utilizada a associação vancomicina + cefalosporina de terceira geração ou rifampicina. 131 PROAMI SEMCAD SPSP: Streptococcus pneumoniae sensível à penicilina SPSRP: Streptococcus pneumoniae com sensibilidade reduzida à penicilina SPRP: Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina 14. Descreva como se apresenta a fisiopatologia da meningite bacteriana. 15. Que aspectos da fisiopatologia da meningite bacteriana são importantes no direcionamento do tratamento? Por quê? 16. Em que situações ainda deve ser utilizada a associação vancomicina + cefalosporina de terceira geração ou rifampicina?

24 132 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES Terapêutica específica após o diagnóstico etiológico ser obtido Meningite por Haemophilus influenzae tipo b Na maioria dos países que realizam a vigilância da resistência do Hib, a taxa de resistência à ampicilina tem-se mantido abaixo de 30%. O desenvolvimento de cepas de Hib produtoras de betalactamase e enterobactérias Gram-negativas resistentes aos antibióticos mais utilizados, como penicilina, ampicilina e cloranfenicol, no início dos anos de 1980, acarretou um impacto negativo potencial sobre o prognóstico, já reservado, das meningites tanto neonatais quanto pós-natais, contribuindo para o desenvolvimento de novos fármacos como cefalosporinas de terceira geração, monobactâmicos, quinolonas e carbapenens. Em particular, as CEF3 tiveram emprego generalizado desde então. Em nosso meio, a taxa de Hib produtores de betalactamase (resistentes à ampicilina), segundo estudos realizados em São Paulo, em Hib isolados de liquor, em 1990, situava-se em torno de 14,3% (7/49). Das sete amostras ampicilino-resistentes, cinco (71%) eram igualmente resistentes ao cloranfenicol pela determinação da CIM. 24 No Rio de Janeiro, entre 1993 e 1995, a produção de betalactamase ficou em 7% (9/128) dos isolados de liquor, oito de nove cepas ampicilino-resistentes eram resistentes também ao cloranfenicol. O emprego de ampicilina será potencialmente ineficaz na mesma proporção da resistência (na escolha do antibiótico para tratamento nas meningites, a resistência in vitro costuma ter repercussão clínica). Há relatos na Espanha de maior resistência enzimática ao cloranfenicol, codificada em plasmídeos, nas amostras produtoras de betalactamase. 25 Em Belo Horizonte, de 24 pacientes imunocompetentes com meningite por Hib, oito (33%) necessitaram de modificação antibiótica para CEF3, por causa da má evolução clínica. 24 Nos dias atuais, com os programas públicos de vacinação dos lactentes, tal como em outros países, a incidência dessa meningite decresceu muito e raramente essa patologia é diagnosticada em crianças imunocompetentes. Meningite por Streptococcus pneumoniae A resistência à penicilina pelo Streptococcus pneumoniae é causada por uma modificação do sítio de atuação dos betalactâmicos penicilin-binding protein ou proteína fixadora da penicilina (PBP). Essa modificação causa elevação da CIM em dois níveis clinicamente significantes: S. pneumoniae com sensibilidade reduzida à penicilina ou resistência intermediária (SPSRP), CIM entre 0,1 e 1mg/L, cuja totalidade é sensível às CEF3; SPRP, CIM igual ou superior a 2mg/L de penicilina (este com maior possibilidade de ser resistente à totalidade dos betalactâmicos, sobretudo quando isolado a partir de infecções meníngeas).

25 Os germes não-sensíveis à penicilina (SPSRP e SPRP) podem ser triados em culturas sobre placas através da sensibilidade ao disco de 1μg de oxacilina. Em caso de resistência (halo de inibição inferior a 20mm), deve-se determinar a CIM para a penicilina do isolado. O método mais prático é o que utiliza as fitas com gradiente de concentração (E-teste) em placas de agar PROAMI SEMCAD Assim, podem classificar-se as amostras em penicilino-sensíveis, SPSRP e SPRP, segundo as CIM encontradas. O E-teste para CEF3 (por exemplo, ceftriaxona) pode ser realizado nas amostras não sensíveis à penicilina (parte dos isolados SPRP podem ser resistentes às CEF3). No caso de amostras não-sensíveis à penicilina ou resistentes à CEF3, ou em caso de alergia a esses fármacos, pode-se substituí-los por rifampicina em associação ao glicopeptídeo. A meningite por Streptococcus pneumoniae sensível à penicilina ou SPSP (CIM 0,1mg/ L) pode ser adequadamente tratada por ampicilina, penicilina G e demais betalactâmicos de uso sistêmico com atividade sobre o SPSP. O cloranfenicol não apresenta concentrações bactericidas em liquor, portanto não é considerado uma boa alternativa para esse tipo de infecção, ainda que quase a totalidade das cepas de Streptococcus pneumoniae no nosso meio sejam suscetíveis a este antibiótico. 27 A introdução de vancomicina passou a ser recomendada tanto nas infecções meníngeas por SPRP ou falha terapêutica nas infecções por esse agente (acarretando a troca de antibiótico). 28 Nos Estados Unidos, onde a prevalência de pneumococos com suscetibilidade reduzida à penicilina dobrou em três anos de vigilância das infecções sistêmicas por esse agente, 29 a Academia Americana de Pediatria passou a recomendar a introdução de vancomicina associada a uma CEF3 (pelo efeito sinérgico) nas meningites e outras infecções sistêmicas em que o SPRP possa estar envolvido. 30,31 Em pacientes com hipersensibilidade às cefalosporinas de terceira geração, pode ser administrada rifampicina. 29,31 Em nosso meio, os SPSP ainda constituem a maioria das cepas causadoras de meningite, razão pela qual a penicilina ou a ampicilina ainda são utilizadas, rotineiramente, em muitos centros médicos do Brasil. 24 O Sistema Regional de Vacinas (SIREVA), 23 como parte de um estudo colaborativo multicêntrico nas Américas, a partir de fluidos orgânicos normalmente estéreis, revelou a existência de SPSRP em 10-25% dos isolados, enquanto as cepas SPRP foram ausentes, 30 ou muito raras (1-2% das amostras). 29,27 LEMBRAR Os SPRP são mais freqüentes entre as crianças de menor idade, que fizeram uso recente de antibióticos e aquelas freqüentadoras de creches.

26 134 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES Estudo realizado em Salvador mostrou, em crianças abaixo de cinco anos, SPSRP em 35% das meningites pneumocócicas, enquanto nas crianças acima de cinco anos havia apenas 9% de cepas SPSRP. 32 Em estudo realizado em São Paulo, a taxa de cepas SPSRP foi de 35%. 8 A letalidade nesses dois estudos foi bastante elevada: 42% em Salvador e 20% em São Paulo. 31 Os fármacos adequados contra SPSRP são as cefalosporinas de terceira geração (CEF3), cefotaxima e ceftriaxona. Contra os SPRP, devem ser utilizados os glicopeptídeos (vancomicina, teicoplanina), associados às CEF3 (efeito sinérgico) ou, em caso de hipersensibilidade a essas, associados à rifampicina. 17. O que causa resistência à penicilina pelo S. pneumoniae e que medida deve ser tomada para evitar essa resistência? 18. Cite as indicações e contra-indicações do uso de vancomicina no tratamento das infecções meníngeas. 19. Explique por que os fármacos adequados contra SPSRP são as cefalosporinas de terceira geração (CEF3), cefotaxima e ceftriaxona. Meningite por Neisseria meningitidis As meningites por Neisseria meningitidis permanecem extremamente responsivas ao tratamento com penicilina G, CEF3 e cloranfenicol. Não foram detectadas, em nosso meio, amostras resistentes aos betalactâmicos. No Quadro 7, a seguir, são apresentadas recomendações gerais para as diversas bactérias de acordo com a etiologia e os fatores predisponentes (AIII). 3

27 Idade Quadro 7 RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA AS DIVERSAS BACTÉRIAS DE ACORDO COM A ETIOLOGIA E OS FATORES PREDISPONENTES (AIII) 3 Fator de predisposição Bactérias mais comuns Terapêutica antimicrobiana <1mês Streptococcus agalactiae, ampicilina + CEF3 ou Escherichia coli ampicilina+ aminoglicosídeo Listeria monocytogenes Klebsiella sp Trauma de crânio 1-23 meses Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae Escherichia coli 2-50 anos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis >50 anos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes, bacilo Gram-negativo Fratura basilar Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae S. hemolítico grupo A Trauma penetrante Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis bacilos Gram-negativos (pseudomonas) Pós-neurocirurgia bacilo Gram-negativo aeróbico (inclusive pseudomonas), Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Shunt liquórico Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus bacilo Gram-negativo, Propionibacterium acnes Adaptado de Practice Guidelines for Bacterial Meningitis. CID 2004; 39 p CEF3 + vancomicina (só em pneumorresistente) CEF3 + vancomicina (só pneumorresistente) ampicilina + CEF3 + vancomicina (se pneumorresistente) vancomicina + CEF3 vancomicina + ceftazidima, vancomicina + cefepima, ou + meropenem vancomicina + ceftazidima ou + cefepima ou + meropenem vancomicina + CEF4 ou + ceftazidima ou + meropenem 135 PROAMI SEMCAD Existem, ainda, recomendações específicas da terapêutica antimicrobiana em meningites bacterianas baseada em patógenos isolados e teste de sensibilidade, 3 conforme veremos no Quadro 8, a seguir.

28 136 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES Quadro 8 RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS DA TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA EM MENINGITES BACTERIANAS BASEADA EM PATÓGENOS ISOLADOS E TESTE DE SENSIBILIDADE 3 Microrganismo, sensibilidade Streptococcus pneumoniae penicilina MIC < 0,1μg/ml 0,1-1,0μg/ml > 2μg/ml Cefotaxima ou ceftriaxona MIC 1,0 Neisseria meningitidis penicilina MIC < 0,1μg/ml 0,1-1,0μg/ml Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae Escherichia coli e Enterobactérias Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Lactamase negativa Lactamase positiva Staphylococcus aureus Methicillino-sensível Methicillino-resistente Staphylococcus epidermidis Espécies de Enterococcus Ampicilina-sensível Ampicilina-resistente Ampicilina e vancomicinaresistente Terapêutica-padrão penicilina G ou ampicilina cefalosporina de 3 a geração a vancomicina + cefalosporina a,c de 3 a geração vancomicina plus e cefalosporina de 3 a geração a,c penicilina G ou ampicilina cefalosporina de 3 a geração a ampicilina ou penicilina G e ampicilina ou penicilina G e cefalosporina de 3 a geração (AII) cefepima e ou ceftazidima e (AII) ampicilina ou penicilina G cefalosporina de 3 a geração (AI) nafcilin ou oxacilina vancomicina vancomicina ampicilina plus gentamicina vancomicina plus gentamicina linezolida (BIII) a Ceftriaxona ou cefotaxima b Ceftriaxona/cefotaxima-sensíveis isolados c Considerar adição de rifampicina no MIC de ceftriaxona >2μg/ml d Gatifloxacina ou moxifloxacina e Adição de aminoglicosídeo é considerada f Considerar adição de rifampicina Adaptado CID 2004; 39 p Terapêutica alternativa cefalosporina de 3 a geração a, cloranfenicol cefepima (BII), meropenem (BII) fluoroquinolona d (BII) fluoroquinolona d (BII) cefalosporina de 3 a geração a, cloranfenicol cloranfenicol, fluroquinolona, meropenem trimetroprim-sulfametoxazol, meropenem (BIII) cefalosporina de 3 a geração a aztreonam, fluroquinolona, meropenem,trimetropimsulfametoxazol, ampicilina aztreonam, e ciprofloxacin, e meropenem e cefalosporina de 3 a geração, a cefepima, cloranfenicol, fluroquinolona cefepima, cloranfenicol, fluroquinolona vancomicina, meropenem (BIII) trimetroprimsulfametoxazol,linezolida (BIII) linezolida (BIII)

29 É importante que o médico observe ainda, na terapêutica das infecções meníngicas, as doses recomendadas (Tabela 1). Tabela 1 DOSES RECOMENDADAS PARA TRATAMENTO DAS MENINGITES BACTERIANAS (AIII) 3 Antibiótico Posologia para crianças Posologia para adultos Ampicilina 75mg/kg /dose 6/6 h 2,0g/dose 4/4 h Cefotaxima 50-75mg/kg dose 6/6 h 2,0g/dose 4/4 h Ceftriaxona 50-75mg/kg/dose 12/12 h 2,0g/dose 12/12 h Ceftazidima 75mg/kg/dose 8/8 h 2,0g/dose 8/8 h Cloranfenicol 25mg/kg dose 6/6 h 1,0g/dose 6/6 h Gentamicina 2mg/kg/dose 8/8 h 2,0mg/kg/dose 8/8 h Meropenem 40mg/kg/dose 8/8 h 1,0g/dose 8/8 h Penicilina G U/kg/dose 4/4 h 4 milhões U dose 4/4 h Rifampicina 10mg/kg q24h (máx 600mg) 600mg q24 h Trimethoprimsulfamethoxazole 10,0mg/kg/dose 12/12 h 10,0 mg/kg/dose 12/12 h Vancomicina 15kg dose 6/6 h 1,0g/dose 12/12 h Observação:as doses apresentadas devem ser adequadas para faixa etária neonatal. Fonte: Tunkel Ar; Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL et al. Practice Guidelines for the management of bacterial meningitis. CID 2004;39 p PROAMI SEMCAD LEMBRAR Resumo da antibioticoterapia empírica inicial das meningites bacterianas em nosso meio 0-3 meses ampicilina + CEF3 ou ampicilina + amicacina > 3 meses CEF3 + vancomicina, se pneumorresistente à penicilina e à CEF3 (muito raro) Situações especiais Pacientes com shunt ventriculoperitoneal Para pacientes com shunt ventriculoperitoneal, é indicado o mesmo tratamento de meningite bacteriana aguda com vancomicina. Pode ser feita a instilação de antimicrobiano diretamente no ventrículo quando não se consegue a esterilização por meio da derivação externa ou por punção de reservatório (AIII). Após a primeira dose direta de antimicrobiano diretamente no ventrículo, deve-se determinar o quociente inibitório, obtido pela divisão da concentração do fármaco no liquor pela CIM da bactéria; se este quociente for >10-20, revela esterilização efetiva do liquor (BIII).

30 138 MENINGITES BACTERIANAS GRAVES Pode-se tentar tratar esses agentes sem remoção obrigatória do cateter, mas isso depende do agente envolvido e da causa da instalação da derivação, mas, normalmente, a remoção do cateter, associada ao uso adequado de antimicrobianos, esteriliza o liquor (AIII). Uma vez retirado o cateter, a sua reimplantação depende, principalmente, do agente etiológico envolvido. Por exemplo, o estafilococo coagulase negativo, com LCR normal e cultura negativa após a remoção do cateter, confirma a cura liquórica e o paciente pode ser derivado novamente, após três dias. Se, após sete dias ainda estiver alterado ou com cultura positiva, uso de antibiótico até obter cultura negativa e proteínas do liquor < 200mg/dL. Mesmo assim, deve-se recolocar o cateter só após dez dias de cultura negativa. Se Staphylococcus aureus, são necessários dez dias de cultura negativa, e, para bacilos Gramnegativos, catorze dias são necessários (CIII). 3 Em algumas ocasiões ventriculite, por exemplo o cateter pode ajudar no controle da infecção e possibilitar a continuação do controle da hidrocefalia (AII). 3 Tabela 2 DURAÇÃO DO TRATAMENTO DAS MENINGITES BACTERIANAS SEGUNDO ETIOLOGIA Microrganismo Duração da terapêutica (dias) Neisseria meningitidis 7 Haemophilus influenzae 7 Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Bacilos aeróbios Gram-negativos 21 Listeria monocytogenes >21 Fonte: Kruk, R. Acute management of infants and children with bacterial meningitis. NSW health, 2004; pp Repetição de punção lombar Todo paciente que não responde clinicamente bem, após 48 horas de terapêutica antimicrobiana apropriada (AIII), principalmente em casos de etiologia pneumocócica, deve ser repuncionado, pois há possibilidade de cepas resistentes. Recém-nascidos, com bacilos Gram-negativos devem ser repuncionados porque a terapêutica é determinada por esses resultados, principalmente dosagem da glicorraquia e negativação bacterioscópica e de culturas (AIII). 3