POLÍTICA DE SEGURANÇA DO PACIENTE E L A B O R A Ç Ã O GESTORES FORMATAÇÃO DATAS

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2 E L A B O R A Ç Ã O João Kildery Silveira Teófilo Gerente de Risco HRN Camila Silva Martins Assistente Administrativo HRN Gervânia Bezerra Gomes Enfermeira do SCIH HRN Jessica Freire da Silva Farmacêutica HRN Josélia Maria Lopes dos Prazeres Enfermeira HRN Juliana Mendes Gomes Assessora Técnica da Qualidade HRN Manuela de Castro Monte Frota Diretora de Processos Assistenciais HRN Maria Cláudia Galdino Araújo de Lima Enfermeira Estomaterapeuta HRN Nayana Nayla Vasconcelos Rocha Enfermeira da Agência Transfusional HRN Selma Furtado Magalhães Gerente de Risco ISGH GESTORES Presidente Flávio Clemente Deulefeu Diretora Administrativo-Financeira Nátia Quezado Costa Diretora de Ensino e Pesquisa Virgínia Angélica Lopes da Silveira Diretor Técnico Kessy Vasconcelos Aquino Coordenador de Gestão Estratégica Roger Pereira Valim Gerente de Riscos Selma Furtado Magalhães Diretor Geral do HRN Daniel Hardy Melo Diretor de Processos Assistenciais Manuela Monte de Castro Frota Diretora de Gestão e Atendimento Maria Ludimila Arruda Frota FORMATAÇÃO Comunicação Visual ISGH DATAS Elaboração: Julho de 2014 Revisão 01: Janeiro de : Junho de

3 1. INTRODUÇÃO PAG OBJETIVOS PAG Objetivo Geral 2.2 Objetivo Específico PAG. 08 PAG LEGISLAÇÃO PAG NOMECLATURA ADOTADA - SEGURANÇA DO PACIENTE PAG CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO PAG Identificação da Unidade 5.2 Capacidade Operacional e Serviços Disponibilizados PAG. 12 PAG NÚCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE NUGESP PAG COMISSÃO DE SEGURANÇA DO PACIENTE COSEP PAG Definição 6.2 Objetivos 6.3 Composição 7.1 Definição 7.2 Objetivos 7.3 Composição PAG. 14 PAG. 15 PAG. 15 PAG. 16 PAG. 16 PAG. 17 3

4 8. ESTRATÉGIAS PARA IMPLANTAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE PAG Gestão do Risco 8.2 Implantação e Acompanhamento dos Protocolos de Segurança do Paciente 8.3 Relação do Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente 8.4 A Cultura de Segurança do Paciente 8.5 Implantação do Programa de Educação Permanente 8.6 Comunicação Efetiva 8.7 Plano de Ações para Desenvolvimento do PSP em 2015 PAG. 17 PAG. 31 PAG. 35 PAG. 36 PAG. 38 PAG. 38 PAG CONSIDERAÇÕES FINAIS PAG REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PAG ANEXOS PAG. 44 4

5 SIGLÁRIO ANVISA CAPS CCIH CFT COFEN COSEP CHH CRP DATASUS DITEC EA IRAS ISGH MS NAC Agência Nacional de Vigilância Sanitária Centro de Atenção Psicossocial Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Comissão de Farmácia e Terapêutica Conselho Federal de Enfermagem Comissão de Segurança do Paciente Comissão de hemotransfusão e hemovigilância Comissão de Revisão de Prontuário Sistema de Processamento de dados do SUS Diretoria Técnica Evento Adverso Infecção Relacionada à Assistência à Saúde Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar Ministério da Saúde Núcleo de Atenção ao Cliente NOTIVISA Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária NUGESP PNHOSP PNSP PSP OMS ONA Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente Política Nacional de Atenção Hospitalar Programa Nacional de Segurança do Paciente Plano de Segurança do Paciente Organização Mundial da Saúde Organização de Acreditação Hospitalar 5

6 POP PDCA QT RAM RAS RDC SADT SNVS SIH SUS UPA UPP Procedimento Operacional Padrão Plan-Do-Check-Act Queixa técnica Reação Adversa a Medicamento Rede de Atenção à Saúde Resolução de Diretoria Colegiada Serviço de Apoio e Diagnóstico Terapêutico Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Sistema de Internação Hospitalar Sistema Único de Saúde Unidade de Pronto Atendimento Úlcera por Pressão 6

7 1. INTRODUÇÃO A segurança do paciente é um dos grandes pilares de sustentabilidade da qualidade nos serviços de saúde, po is incidentes apresentam potencial de causarem danos e prejuízos associados aos cuidados à saúde, decorrentes das fragilidades dos processos e da estrutura em que está inserida a assistência. Trabalhar a segurança do paciente é repensar os processos assistenciais com o objetivo de identificar a ocorrência das falhas antes que estas causem danos. O tema segurança do paciente tem sido alvo, nos últimos anos, de várias discussões a nível mundial. No final de 1999, deu-se o início do movimento de segurança do paciente nos Estados Unidos, quando o Instituto Americano de Medicina publicou um relatório sobre a qualidade e segurança da assistência prestada aos pacientes intitulado Err is Human (WHO, 2008). Esse relatório destacou que os erros devido aos medicamentos causaram mortes anuais de americanos nos hospitais e mais de mortes em instituições ambulatoriais e que, aproximadamente metade desses erros, tiveram relação com a falta de informação sobre dose certa; os demais, a erros na frequência e na via de administração. O relatório apontou ainda que cada paciente admitido num hospital sofreria 1,4 erros na medicação durante sua hospitalização; que a cada 1000 prescrições feitas, encontrar-se-iam 4,7 erros e para cada 1000 dias de internação, encontrarse-iam 311 erros e 19 eventos adversos à medicação (ou 530 erros para prescrições). No Brasil, a abordagem da segurança do paciente apresenta um progresso lento, pela própria complexidade do sistema de saúde, assim como a cultura ainda incipiente nas instituições hospitalares. Reafirmando, o Ministério da Saúde publica a Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013, indicando que a qualidade e segurança do paciente englobam princípios e diretrizes, tais como a criação de cultura de segurança; a execução sistemática e estruturada dos processos de gerenciamento de risco; a integração com todos os processos de cuidado e articulação com os processos organizacionais dos serviços de saúde; as melhores evidências disponíveis; a transparência, a inclusão, a responsabilização e a sensibilização e capacidade de reagir a mudanças (BRASIL, 2014). No atual cenário de práticas em que os serviços de saúde vêm exercendo ao longo dos anos, em especial em entidades públicas, o desafio para o enfrentamento da redução dos riscos e dos danos na assistência à saúde exige uma mudança de cultura dos profissionais a ser trabalhada como foco prioritário. Dessa forma, faz-se primordial o investimento na mudança dos formatos dos sistemas, no crescimento das equipes de saúde, na utilização de boas práticas e no aperfeiçoamento das tecnologias e melhoria dos ambientes de trabalho. Nesse contexto, o HRN apresenta aos gestores, educadores e profissionais de saúde a publicação do Plano de Segurança do Paciente (PSP), como norte para o desenvolvimento de ações a serem trabalhadas na 7

8 perspectiva de se buscar a garantia de uma assistência segura, tendo como referência o plano estabelecido pelo ISGH. O PSP está focado na melhoria contínua dos processos de cuidado e do us o de tecnologias da saúde, na disseminação sistemática da cultura de segurança, na articulação e integração dos processos de gestão de riscos e na garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde. 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Traçar as estratégias necessárias para o desenvolvimento de ações direcionadas para proporcionar um ambiente que trabalhe a segurança do paciente na busca de garantir a qualidade na assistência à saúde no HRN. 2.2 Objetivos Específicos Proporcionar estratégias para identificação e classificação dos riscos e perigos mediante a modelagem dos processos, estratificando-os na perspectiva de trabalhar com prioridades; Proporcionar o desenvolvimento de planos de contenção e de contingência na perspectiva de se trabalhar os riscos e perigos; Desenvolver a cultura de segurança do paciente dentro da instituição; Estabelecer os métodos e fluxos para identificação e notificação dos eventos sentinelas e o tratamento dos mesmos, na perspectiva de desenvolvimento da cultura de melhoria contínua; Prover os meios para identificação dos eventos adversos relacionados a produtos para saúde, medicamentos, saneantes e hemocomponentes e à assistência prestada, classificando-os e notificandoos à ANVISA; Traçar passos para promoção e implementação de programas voltados à segurança do paciente nas diferentes áreas de atuação; Desenvolver estratégias para possibilitar o envolvimento dos pacientes e acompanhantes nas ações de segurança do paciente; 8

9 Desenvolver as estratégias de gerenciamento dos protocolos e indicadores referentes à segurança do paciente com vistas à melhoria da qualidade da assistência prestada. 3. LEGISLAÇÃO Portaria Ministerial nº 529, de 1º de abril de 2013, que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente; Portaria Ministerial nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013, que institui a Política de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS); Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 36, de 25 de junho de 2013, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências; Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 63, de 25 de novembro de 2011, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde; Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 2, de 25 de janeiro de 2010, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que dispõe sobre o gerenciamento de tecnologias em saúde em estabelecimentos de saúde. 4. NOMECLATURA ADOTADA - SEGURANÇA DO PACIENTE Tendo como referência o que se tem mais de atual na literatura e considerando a RDC nº 36/3013, no que concerne à segurança do paciente, assim como os conceitos trabalhados pela ONA (Organização Nacional de Acreditação) e trabalhados pelo ISGH, subscrevem-se os principais conceitos a serem adotados neste Plano: ATIVIDADES: ações que ocorrem dentro do processo, geralmente desempenhadas por uma unidade [pessoa ou setor] para produzir um resultado particular, podendo ser institucionalizadas como procedimentos operacionais padrão [POPs]; BOAS PRÁTICAS EM SAÚDE: componentes da garantia da qualidade que asseguram que os serviços são ofertados com padrões de qualidade adequados; 9

10 CULTURA DE SEGURANÇA: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde; DANO: comprometimento da estrutura ou função do corpo e, ou, qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doença, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo assim, ser físico, social ou psicológico; EVENTO ADVERSO: incidente que resulta em dano à saúde,z podendo ser classificado como leve, moderado, grave e óbito; FARMACOVIGILÂNCIA: consiste na ciência e nas atividades relativas à detecção, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou quaisquer outros possíveis problemas relacionados a medicamentos (OMS, 2005); GESTÃO POR PROCESSOS: metodologia para avaliação, análise e melhoria contínua do desempenho dos processos-chave da unidade, ou seja, dos que mais impactam na satisfação das partes interessadas; HEMOVIGILÂNCIA: constitui o conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes, visando a melhorar a qualidade dos produtos e processos em hemoterapia e a aumentar a segurança do paciente (BRASIL, 2012); INCIDENTE: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde, passível de ser notificado, podendo ser classificado como não conformidade, circusntância de risco, quase erro, evento sem dano, evento adverso; INTERAÇÃO DE PROCESSOS: pactuação formalizada entre dois ou mais processos, envolvendo atividades estratégicas que impactam nos resultados, onde a negociação serve de parâmetro para as não conformidades; MAPEAMENTO (MODELAGEM) DE PROCESSOS: disposição lógica das etapas de um determinado processo, com o objetivo de compreender o fluxo e a variação no trabalho ao longo do tempo; NÃO CONFORMIDADE: não atendimento ao princípio do padrão entre processos, comprometendo a coerência e o funcionamento do sistema; PERIGO: circunstância, agente ou ação que pode causar dano; PLANO DE AÇÃO: produto de um planejamento com o objetivo de orientar as diversas ações a serem implementadas, com total esclarecimento de fatores vinculados a cada uma delas; PLANO DE CONTENÇÃO: documento onde são estabelecidas as barreiras para minimizar os riscos; PLANO DE CONTINGÊNCIA: documento onde são definidas as responsabilidades estabelecidas em uma organização, para atender a uma emergência, desenvolvido com o intuito de treinar, organizar, orientar, 10

11 facilitar, agilizar e uniformizar as ações necessárias às respostas de controle e combate às ocorrências extraordinárias; PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE SAÚDE: documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão do risco visando à prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, alta, ou óbito do paciente no serviço de saúde. PROCESSO: conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido, realizadas por um conjunto de meios e procedimentos que têm por fim transformar os recursos de entrada em recursos de saída, com agregação de valores para a sociedade, clientes ou usuários; QUEIXA TÉCNICA: qualquer suspeita de alteração/irregularidade de um produto/empresa relacionada a aspectos técnicos ou legais, e que poderá ou não causar danos à saúde individual e coletiva; RISCO: probabilidade de um incidente ocorrer. Incerto, mas previsível, o risco precisa ser conhecido e calculado, consistindo a mensuração do perigo; SEGURANÇA DO PACIENTE: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde; SISTEMA DE IDENTIFICAÇÃO E NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES E QUEIXAS TÉCNICAS: meca nismo por meio do qual é possível identificar, ativa ou passivamente, riscos, incidentes e queixas técnicas, bem como notificálos, avaliá-los tratá-los e monitorá-los. SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA (NOTIVISA): também conhecido como NOTIVISA, é um sistema informatizado na plataforma web, previsto pela Portaria n 1.660, de 22 de Julho de 2009, do Ministério da Saúde. É disponibilizado no site da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para receber as notificações de eventos adversos (EA) e queixas técnicas (QT) relacionadas aos seguintes produtos sob Vigilância sanitária: medicamentos; vacinas e Imunoglobulinas; artigos médico-hospitalares; equipamentos médico-hospitalares; produtos para diagnóstico de uso in vitro; uso de sangue ou componentes; cosméticos, produtos de higiene pessoal ou perfume; saneantes; agrotóxicos; TECNOLOGIAS EM SAÚDE: conjunto de equipamentos, medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na atenção à saúde, bem como os processos de trabalho, a infraestrutura e a organização do serviço de saúde; TECNOVIGILÂNCIA: é entendida como a vigilância de eventos adversos (EA) e de queixas técnicas (QT) de produtos sob vigilância sanitária, sendo evento adverso entendido como um efeito não desejado, em humanos, decorrente do uso de produtos sob vigilância sanitária e queixa técnica, como uma queixa de suspeita de alteração/irregularidade de um produto relacionada a aspectos técnicos ou legais, e que poderá 11

12 ou não causar dano à saúde individual e coletiva (BRASI, 2010). 5.CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO Em seguida encontra-se a descrição de algumas informações básicas referentes à caracterização do HRN, assim como de sua capacidade operacional: 5.1 Identificação da Unidade Razão Social Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar CNPJ / Título do Estabelecimento Hospital Regional Norte Tipo de Estabelecimento Estabelecimento de Assistência à Saúde Propriedade Pública Endereço Av. John Stanford, Bairro Dr. José Euclides Ferreira Gomes. CEP Telefone (88) Web Page Município Horário de funcionamento Sobral 24 horas Responsável Legal Daniel Hardy Melo Data da Fundação 18/01/2014 Número de Leitos de Internação 279 Número de Leitos de observação / 113 emergências Número Total de Funcionários Existentes: 1504 A serem contr atados: 300 Total: 1804 Condição de funcionamento Em atividade Tipo de Serviços Terceirizados Limpeza, transporte de resíduos, alimentação, segurança, lavanderia de roupas e hemodiálise. Número Total de Funcionários de Existentes: 395 empresas terceirizadas A serem contratados: 00 Total: 395 Área Total Construída ,10 M 2 Área Total do Terreno ,86 M 2 Número de pavimentos 06 12

13 5.2 Capacidade Operacional e Serviços Disponibilizados INTERNAÇÃO HOSPITALAR Clínica Médica Clínica Cirúrgica Clínica Pediátrica Clínica Obstétrica UTI Adulto UTI Pediátrica UTI Neonatal UCI Neonatal Enfermaria Canguru Enfermaria Neurocirurgia Unidade de Cuidados Especiais Centro de Parto Normal 29 leitos 58 leitos 30 leitos 23 leitos 20 leitos 10 leitos 10 leitos 30 leitos 09 leitos 21 leitos 29 leitos 10 leitos OUTROS SERVIÇOS Centro Cirúrgico Geral Centro Cirúrgico Ambulatorial Centro Cirúrgico Obstétrico Banco de Leite Agência Transfusional Lactário / Serviço de Nutrição Farmácias Bloco Administrativo Fisioterapia Fonoaudiologia Psicologia Terapia Renal Substitutiva 04 leitos pré-operatórios 09 leitos pós-operatórios 08 salas cirúrgicas 20 leitos pré-operatórios 04 leitos pós-operatórios 04 salas cirúrgicas 04 leitos pós-operatórios 05 salas cirúrgicas Urgência e Emergência Adulto Breve adulto Sala de Medicação Intermediária I Intermediária II 60 leitos de observação 20 leitos de observação 14 leitos cuidados intensivos 08 leitos de observação 13

14 Sala de Emergência Breve Pediátrica Intermediária Pediátrica Sala de Emergência Observação Sala de Emergência AMIU / Procedimentos invasivos 02 leitos Urgência e Emergência Pediátrica 15 leitos de observação 25 leitos de observação 02 leitos Urgência e Emergência CASRM 04 leitos 02 leitos 02 salas cirúrgicas 6. NÚCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE NUGESP 6.1 Definição Em 2013, com a RDC nº 36/2013, a constituição de um núcleo focado em segurança do paciente passou a ser uma exigência para os estabelecimentos de saúde. No organograma organizacional do ISGH, desde 2012, antes mesmos da publicação da RDC supracitada, já havia sido institucionalizado o Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP) com o objetivo instituir ações para a promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde, convergindo com o que traz a RDC: é a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente, consistindo em um componente extremamente importante na busca pela qualidade das atividades desenvolvidas nos serviços de saúde. Esse núcleo foi fruto da unificação do serviço de gerência de riscos e escritório da qualidade, que antes atuavam independentemente, aliando as estratégias de notificações de eventos, análise desses eventos e implementação de planos de contenção e contingência, priorizando os riscos de maior prevalência e estratificação dos mesmos mediante o desenho dos processos, como uma nuance da qualidade. Dessa forma, o foco desse núcleo vai além de trabalhar somente a segurança do paciente, envolvendo também ações voltadas para busca contínua pela qualidade. O Hospital Regional Norte (HRN), como uma das unidades hospitalares gerenciadas pelo ISGH, foi inaugurado já contemplando o NUGESP em seu organograma, com todos os membros devidamente contratados e atuando na perspectiva de segurança do paciente e qualidade dos serviços de saúde. Nesse contexto, para o ISGH, O NUGESP é um setor técnico-administrativo das Unidades de Negócio (UNs), vinculado à Direção Geral, responsável por assessorar os gestores nos processos relacionados à gestão estratégica e da qualidade organizacional e no gerenciamento de riscos. No que se refere à segurança do 14

15 paciente, as decisões são compartilhadas com a Comissão de Segurança do Paciente (COSEP), que será tratada mais adiante neste material. 6.2 Objetivos Assessorar os gestores no desenvolvimento, implantação, execução e avaliação das estratégias institucionais para o alcance dos resultados almejados; Assessorar os gestores na implantação de um processo de melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados. Assessorar os gestores na implantação de um processo de gerenciamento de riscos, promovendo um ambiente e processos seguros para todos, evitando incidentes indesejáveis e mitigando os danos; O NUGESP atua em três dimensões integradas: gestão estratégica, gestão da qualidade e gerenciamento de risco. GESTÃO ESTRATÉGICA: Assessorar os gestores da Unidade de Negócio no desenvolvimento, execução e avaliação das estratégias para alcançar os resultados projetados e concretizar nossas aspirações; GESTÃO DA QUALIDADE: Apoiar o desenvolvimento e melhoria dos processos estratégicos institucionais; Mapeamento e revisão dos processos definidos, Aprimoramento das interações e Apoio à execução dos ciclos de melhoria (PDCA); GERENCIAMENTO DE RISCOS: Assessorar os gestores da Unidade de Negócio no desenvolvimento de ações que garantam a segurança dos clientes, funcionários, processos, sociedade e meio ambiente. 6.3 Composição O NUGESP é composto por: GERENTE DE RISCOS: Profissional de nível superior responsável pelo gerenciamento de riscos; ASSESSOR TÉCNICO DA QUALIDADE: Profissional de nível superior responsável pela gestão estratégica e da qualidade; ASSISTENTE ADMINISTRATIVO: Profissional de nível superior responsável por apoiar nos processos do NUGESP; AUXILIAR ADMINISTRATIVO: Profissional de nível médio responsável por apoiar nos processos do NUGESP. 15

16 7. COMISSÃO DE SEGURANÇA DO PACIENTE COSEP 7.1 Definição A Comissão de Segurança do Paciente (COSEP) constitui um grupo técnico de caráter obrigatório nas instituições hospitalares do ISGH e tem como finalidade desenvolver ações voltadas para a promoção de uma cultura hospitalar de segurança dos pacientes por meio do planejamento, desenvolvimento, controle e avaliação de programas que visem a garantir a qualidade dos processos assistenciais. Deve ser composta por profissionais da área de saúde e o número de componentes dependerá dos serviços existentes na instituição. É constituída por profissionais representantes da área de assistência e da área de apoio à assistência. No HRN já se encontra formada essa comissão, considerando a integração das diferentes instâncias que trabalham com riscos na instituição, considerando o paciente como sujeito e objeto final do cuidado em saúde, na perspectiva de que o paciente necessita estar seguro, independentemente do processo de cuidado a que ele está submetido. De acordo com os preceitos do ISGH, essa comissão tem como pressuposto assegurar a implantação do Programa de Segurança do Paciente (PSP), tratado devidamente neste material, que é um conjunto de ações desenvolvidas, deliberadas com vistas à redução máxima possível de incidentes durante o internamento do paciente que possam vir a causar danos temporários ou permanentes ou a morte. Tem como atividades fins a execução de ações programadas de segurança do paciente no que se refere à adequação, implementação e supervisão das normas e rotinas técnico-operacionais visando à prevenção de incidentes e implantação de medidas imediatas de controle; elaborar e divulgar, regularmente, relatórios e comunicar periodicamente à autoridade máxima da instituição e às chefias de todos os setores do hospital sobre a situação do controle dos incidentes envolvendo a assistência ao paciente, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar; elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando a diminuir a ocorrência de incidentes envolvendo pacientes por meio de medidas de contenção e contingência OBJETIVOS Desenvolver estratégias para a consolidação e implementação do Plano de Segurança do paciente (PSP); Deliberar as ações necessárias, no contexto do HRN, com vistas à redução máxima possível de incidentes durante o internamento do paciente que possam vir a causar danos temporários ou permanentes ou a morte. 16

17 7.3 COMPOSIÇÃO A COSEP atualmente é composta por profissionais da área de saúde, formalmente designados. O presidente é o Gerente de Riscos e os demais membros são representados pelos seguintes serviços: Representante da Diretoria Médica (DPA); Representante do Serviço de Enfermagem Coordenador Geral; Representante do Serviço de Farmácia; Representante do Serviço de Engenharia e Arquitetura (Engenheiro Clínico); Representante do Serviço de Estomaterapia; Representante do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar; Representante da Agência Transfusional; Representante da Comissão de Padronização do ISGH. 8. ESTRATÉGIAS PARA IMPLANTAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE 8.1 GESTÃO DO RISCO O processo de gestão do risco que se pretende praticar no HRN partirá inicialmente da realização do mapeamento dos processos assistenciais e de apoio dentro da instituição, através do qual se poderá visualizar de forma mais clara os reais riscos e perigos existentes que permeiam estes processos, na perspectiva de se aplicar, de forma sistemática, procedimentos para identificação, análise, avaliação, tratamento, comunicação e monitoramento destes Gestão e Mapeamento dos Processos Assistenciais e de Apoio Os processos são constituídos pelo conjunto das atividades inter-relacionadas ou interativas que transformam insumos (entradas) em produtos ou serviços (saídas). A identificação e o gerenciamento dos processos interrelacionados e interativos se fazem como elementos essenciais para que a instituição funcione de forma eficaz, de forma que a saída de um processo resultará diretamente na entrada do processo seguinte. Gestão por processos é uma metodologia para avaliação, análise e melhoria contínua do desempenho dos processos estratégicos da unidade, ou seja, os que mais impactam na satisfação das partes interessadas. 17

18 A abordagem por processos permite melhor especificação do trabalho realizado, o desenvolvimento de sistemas, a gestão do conhecimento, o redesenho e a melhoria por meio da análise do trabalho realizado de modo a identificar oportunidades de aperfeiçoamento. A gestão por processos tem como principais objetivos: Conhecer e mapear os processos organizacionais desenvolvidos pela instituição e disponibilizar as informações sobre eles, promovendo a sua uniformização; Identificar, desenvolver e difundir internamente metodologias e melhores práticas da gestão de processos; Promover o monitoramento e a avaliação de desempenho dos processos organizacionais, de forma contínua, mediante a construção de indicadores apropriados; Possibilitar a identificação dos perigos iminentes e riscos correspondentes, proporcionando subsídios para a gestão dos mesmos; Implantar melhorias nos processos, visando a alcançar maior eficiência, eficácia e efetividade no seu desempenho. O mapeamento dos processos, por sua vez, é uma ferramenta gerencial de comunicação que tem a finalidade de ajudar a melhorar os processos existentes ou de implantar uma nova estrutura voltada para os processos, possibilitando a instituição visualizar claramente os pontos fortes e fracos, além de se ser uma excelente forma de melhorar o entendimento sobre os processos e aumentar o desempenho dos negócios. O mapeamento dos processos assistenciais consiste em um conjunto de medidas que visam a identificar a forma como a assistência é realizada, definindo os principais ato res do processo, a meta e o objetivo final. No HRN, a realização do mapeamento deverá contar com a participação das diversas áreas existentes, com o gerenciamento e matriciamento do NUGESP, através do qual, em um primeiro momento, serão definidas as matrizes dos processos que serão seguidos na instituição, assim como cadeia de valor, clientes e fornecedores e ainda a padronização da qualidade com metas para os próximos anos. A metodologia de realização desse mapeamento encontra-se no Manual da Qualidade (2014) publicado pelo ISGH, que é o material de referência para o HRN. Após ser realizada a aplicação dos procedimentos referentes ao mapeamento dos processos, uma etapa que se fará presente de forma transversal é a identificação dos perigos e riscos correspondentes, abrindo-se espaços para que estes sejam analisados, avaliados, tratados e monitorados, buscando-se processos seguros que permearão melhorias na qualidade dos serviços. A pós identificação dos riscos, ações devem ser direcionadas para trabalhá-los no tangente à adoção de medidas preventivas, de forma a permitir que aqueles sejam devidamente gerenciados. Esse gerenciamento 18

19 8.1.2 Identificação e Priorização dos Riscos dos Processos Figura 01: Processo de Gestão de Riscos em Saúde Estabelecimento do contexto Em qual(is) processo(s) da instituição a gestão de riscos será aplicada? Avaliação dos riscos e dos incidentes Identificação do risco ou incidente Classificação pelo tipo (risco, incidente, evento adverso ou potencial evento adverso) Comunicação e consulta às partes envolvidas sobre o risco ou incidente Comunicação dos riscos e incidentes à alta direção do estabelecimento e ao público de interesse (publicação cientifica) Análise do risco ou incidente Impacto do risco ou incidente para o paciente (gravidade, frequência e probabilidade de ser detectado antes que atinja o paciente) Avaliação do risco ou incidente Definição dos riscos ou incidentes que deverão ser tratados e priorização daqueles a serem tratados Tratamento dos riscos e dos incidentes Planejamento Ação Espera Eliminar Reduzir Reter transferir Monitorização e revisão das ações para tratamento dos riscos e incidentes (aplicação do ciclo de Deming ou PCDA) Monitorização do risco não eliminado (risco residual ou remanescente) Fonte: Capucho e Ricei (2013) 19

20 no HRN será produzido tendo-se como referência o Processo de Gestão de Riscos em Saúde desenhado por Capucho e Ricei (2013), conforme podemos observar na figura 01. Esse processo traz um desenho em que a gestão do risco se faz por meio de etapas que se complementam, com as inter-relações extrínsecas do processo. Inicia-se mediante o estabelecimento do contexto institucional em que a gestão dos riscos será desenvolvida, seguindo-se da avaliação dos riscos ou incidentes, passando por três subfases, a identificação, análise e avaliação do risco e do incidente. Depois de concluídas essas fases, parte-se para tratamento dos riscos e dos incidentes, onde se produzirão planos de ações que proporcionarão uma monitorização contínua. O gerenciamento de riscos envolve um conjunto de ações voltadas para a identificação e classificação dos riscos inerentes a uma determinada atividade, permitindo subsidiar as ações de prevenção para a ocorrência ou mitigação de danos. Atualmente a gestão de riscos na área de saúde vem dando ênfase muito maior na identificação, mapeamento e acompanhamento das atividades, baseando-se em uma política preventiva, corretiva e contingencial, com foco na redução de danos Estabelecimento do Contexto O contexto político institucional seguido pelo HRN é o mesmo adotado pelo ISGH, na perspectiva de ser estratégico, conforme podemos encontrar em publicação específica, que traz a política de gestão adotada. Ressalta-se que nesse contexto, a segurança do paciente é uma prioridade que deverá perpassar por todos os processos, desde a alta gestão até os processos micro, assistenciais e de apoio. Este Plano de Segurança do Paciente será implementado em um contexto em que ainda se faz incipiente todo o processo de implantação e consolidação do Hospital Regional Norte, na perspectiva em que este possui menos de dois anos de funcionamento, além de fazer parte em uma região em que não se foi ou se vinha sendo construído o hábito (cultura) de se trabalhar a segurança do paciente nos contextos hospitalares. Será inserido em meio a contextos ainda fragilizados, pelo próprio processo de amadurecimento institucional, mas fortalecido por vir trabalhando com ênfase em um de seus objetivos principais, desde sua inauguração, de se garantir a segurança do paciente como uma das metas prioritárias Avaliação dos Riscos e dos Incidentes Identificação do risco e do incidente Esta etapa será produzida de forma transversal ao mapeamento dos processos, através da qual, a partir do diagnóstico dos processos, serão identificados os riscos para a segurança do paciente inerentes a cada processo. Nessa fase devem ser consideradas a origem ou fonte do risco, causas e consequências, quando e 20

21 onde pode ocorrer o evento bem como os fatores contribuintes. Para um estudo qualificado sobre os riscos mediante os perigos existentes, será necessária a identificação de fontes confiáveis que usualmente são utilizadas para identificar esses problemas, como relatórios, eventos sentinelas notificados, resultados dos processos de avaliação de acreditação nas outras unidades hospitalares gerenciadas pelo ISGH, indicadores, relatórios de auditorias, resultados de pesquisa sobre qualidade e satisfação do usuário, produções científicas aliadas às melhores evidências, entre outros. Na configuração do processo de identificação dos riscos a ser trabal hado no HRN, partiu-se da concepção de que o objetivo do gerenciamento destes nos serviços de saúde é empregar esforços para alcançar um serviço seguro, livre ou com poucos defeitos (erros) e que gerem um resultado desejado ao paciente sem complicações ou danos. Dessa forma se faz necessária a antecipação dos perigos para que os riscos não se tornem danos. Nesse aparato, para que sejam instituídas medidas de gerenciamento do risco se faz necessário que este seja conhecido e calculado, mediante a descrição dos perigos existentes. Não é possível se trabalhar de forma eficaz e conhecer os diversos riscos de um serviço de saúde sem medi-los. Atualmente, no HRN, por ainda não se terem formalizados os desenhos (modelagens) dos processos, o trabalho de gerenciamento de riscos está focado em ações desenvolvidas de forma reativa aos incidentes que ocorrem, visualizando-os como oportunidades de melhorias, trabalhando-se os erros, eventos sentinelas e não conformidades na perspectiva de aprendizado e melhoria dos processos. Poucas ações estão sendo produzidas, no atual contexto, de forma proativa, na perspectiva de se trabalhar o risco antes que ele se torne um evento sentinela, no tangente ao seu conhecimento dentro dos desenhos dos processos, sejam assistenciais ou de apoio. Dessa forma, os riscos referentes à segurança do paciente que estão sendo trabalhados no HRN têm relação direta com os incidentes notificados. Propõe-se também trabalhar os riscos relacionados diretamente com a assistência em tempo real, visualizando-se o paciente na sua totalidade, identificando-se os riscos de forma individualizada, como parte do plano de cuidados, com a devida identificação de forma clara e de fácil acesso e visualização no leito, com o desenvolvimento de cuidados preventivos específicos. SISTEMÁTICA DE NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS SENTINELAS ADOTADA NO HRN O HRN conta com um sistema de notificação de incidentes já bem estruturado, mostrando atualmente uma boa adesão da comunidade hospitalar, que vem sendo potencializado com os trabalhos que estão sendo desenvolvidos nesse direcionamento. Este está alicerçado nas definições e classificações proferidas pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), assim como também leva em consideração as classificações atualmente utilizadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), no tangente à emissão da 21

22 notificação destes eventos a esta instituição. A grande maioria das notificações dos incidentes ocorre de forma espontânea, pois o HRN ainda não conta com um serviço bem estruturado de realização de busca ativa, como forma de identificar as situações que permeiam as oportunidades de melhorias, concebendo-se como uma das metas de trabalho. Conta com um sistema informatizado para notificação de incidentes, além de apresentar também a opção de notificação manual, procurando prover um acesso amplo aos profissionais no que se refere às notificações, inclusive permitindo a possibilidade de notificações anônimas. O fluxograma adotado que contextualiza o percurso das notificações encontra-se no anexo 01. Os incidentes são inicialmente classificados de acordo com suas essências, com o objetivo de prover os direcionamentos cabíveis, tendo como referência a classificação trazida pela OMS: Não conformidade, circunstância de risco, quase erro, evento sem dano e evento adverso. Ressalta-se que no desenvolvimento deste Plano de Segurança do Paciente o foco é o gerenciamento de riscos relacionados à segurança do paciente, na perspectiva de se evitar os eventos adversos. O ato de se realizar a classificação supracitada não se faz inerente ao momento da notificação. Esta é realizada pel o NUGESP, após recebimento da notificação do incidente e é direcionada aos serviços, mostrando-os as oportunidades de melhorias. Após análise da frequência do impacto dos eventos adversos ocorridos, priorizou-se, inicialmente, alguns a serem trabalhados com maior ênfase, para ser oportunizada a necessidade de haver um maior aprofundamento sobre as causas e consequências destes para o paciente, como forma de prover melhores direcionamentos para o planejamento das ações a serem desenvolvidas. Dessa forma, foram desenvolvidas algumas fichas de notificações de alguns eventos específicos, que abordam as principais informações a serem coletadas sobre o evento no momento da notificação e da investigação. Essas fichas encontram-se no anexo 02. Após análise e classificação dos incidentes, os eventos adversos configuram-se como norteadores das ações e gerenciamentos a serem realizados, mediante o risco observado. Também fazem parte da sistemática de vigilância por meio do sistema de notificação as ações voltadas para a Farmacovigilância, Tecnovigilância e Hemovigilância, conforme descrições a seguir. FARMACOVIGILÂNCIA Conforme a OMS (2005), os objetivos da Farmacovigilância são: Melhorar o cuidado com o paciente e a segurança em relação ao uso de medicamento; Contribuir para a avaliação dos benefícios, danos, efetividade e riscos dos medicamentos, incentivando 22

23 utilização de forma segura, racional e mais efetiva; Promover a compreensão, educação e capacitação clínica em farmacovigilância e a comunicação efetiva ao público. Dessa forma, aponta-se como o principal objetivo dessa vigilância, a redução das taxas de ocorrência de eventos associados ao uso dos medicamentos, através da detecção precoce dos problemas de segurança relacionados aos medicamentos nos pacientes. A notificação espontânea configura-se como a principal ferramenta da Farmacovigilância, no tangente à presença da suspeita de reação adversa causada por medicamento ou de outros problemas como desvios de qualidade, perda de eficácia, uso indevido, erros de administração, ou mesmo abuso e intoxicação. Nessa perspectiva, no HRN deverão ser desenvolvidas ações voltadas para a sensibilização dos profissionais para a notificação espontânea, mediante o uso de instrumento específico conforme anexo 03. A notificação poderá ser realizada por qualquer profissional, sendo a responsabilidade da Farmácia Clínica realizar a devida investigação e fechar o caso como sendo um evento relacionado a medicamentos ou não. A farmácia clínica, como extensão do NUGESP, é responsável pelo desenvolvimento, compilação e repasse das informações sobre o trabalho de Farmacovigilância no hospital junto à Gerência de Riscos, que consiste em: Notificação espontânea de suspeita de reação adversa: através da atuação na coleta, análise dos dados, elaboração das cartas-respostas, repasse e compilação de informações; Busca ativa a reações adversas relacionadas à prescrição de medicamentos, em visitas clínicas, conversando com o paciente, checando o livro da enfermagem; Notificação de desvio técnico de qualidade de medicamentos; Prevenção de eventos adversos: através do trabalho e intervenção junto à prescrição médica, prevenindo a ocorrência de eventos relacionados à utilização do medicamento; Estudo e análise de casos: através de reuniões semanais, onde são apresentados e discutidos com o grupo de farmacêuticos clínico s para facilitar a sua classificação e encontrar formas de ajudar no tratamento do paciente. No anexo 04 encontra-se o fluxograma adotado no que se refere às notificações espontâneas, desde a observação da suspeita até a elaboração do relatório mensal sobre as notificações. Depois de confirmado o evento envolvendo medicamentos, este é devidamente notificado à ANVISA pelo 23

24 NUGESP, como forma de contribuir com a vigilância a nível nacional. HEMOVIGILÂNCIA Seguindo as determinações da ANVISA, é institucionalizado no HRN que todas as suspeitas e confirmações de reações transfusionais devem ser devidamente notificadas e transformadas em informações para serem utilizadas na identificação dos riscos e prevenir a ocorrência ou recorrência desses eventos adversos relacionados ao uso de hemocomponente. Conforme (BRASIL, 2007), o monitoramento e a avaliação das reações transfusionais são essenciais para a identificação de causas preveníveis na cadeia transfusional. No HRN funciona uma agência transfusional na perspectiva de serviço de referência em hemoterapia, que tem a função de receber, armazenar e distribuir os hemocomponentes de acordo com as necessidades, assim como desenvolver, em conjunto com o NUGESP, estratégias para qualificação da hemovigilância. Outra instância que trabalha diretamente com hemoterapia e hemovigilência no HRN é a Comissão de Hemoterapia e Hemovigilância, formada por uma equipe multiprofissional e que tem como função o monitoramento da prática hemoterápica na Instituição, estando de acordo com as determinações da ANVISA. Os cuidados pré, durante e pós-transfusionais no Hospital Regional Norte estão descritos no Manual para Uso de Hemocomponentes. O monitoramento da terapia é realizado pelo profissional enfermeiro e quaisquer sintomas ou sinais ocorridos durante a transfusão devem ser considerados como sugestivos de uma possível reação transfusional, devendo ser investigados. A suspeita de reações transfusionais requer condutas imediatas e deve ser notificada imediatamente. Todos os demais devem ter conhecimento dos sinais que levam à suspeita de uma reação, pois a hemovigilância deverá ser realizada durante 24 horas após o início da transfusão. A notificação espontânea é a principal ferramenta na vigilância dos eventos relacionados ao uso de hemocomponentes, no tangente à presença da suspeita de reação adversa e deve ser incentivada e trabalhada em toda comunidade hospitalar. Após a realização da notificação, a agência transfusional deverá realizar investigação aprofundada do caso, confirmando ou não a presença da reação, com a participação do serviço correspondente. Na confirmação, a referida agência deverá prover a notificação na ANVISA. No HRN, utiliza-se um instrumento padrão para as notificações, conforme anexo 05. Outra ação a ser desenvolvida é a realização de busca ativa de casos suspeitos que passaram despercebidos e não foram notificados. Essa busca deverá ser realizada pela enfermeira da agência transfusional. Todo o processo de hemovigilância, desde a suspeita da reação até o desenvolvimento de ações para melhoria, encontra-se no anexo 06. TECNOVIGILÂNCIA 24

25 A tecnovigilância ou vigilância pós-comercialização de produtos para a saúde e saneantes tem com finalidade a segurança sanitária de produtos para a saúde pós-comercialização (equipamentos, artigos médicohospitalares e produtos para diagnóstico de uso in vitro ) através de estudos, análise e investigaçõe s a partir das notificações recebidas. É nesse contexto que ela é trabalhada no HRN. De forma ampliada, a tecnovigilância no HRN confere os mesmo objetivos propostos para as instituições gerenciadas pelo ISGH, os quais seguem: Acompanhar as ações de vigilância sanitária referentes aos produtos para a saúde e seus efeitos na saúde individual e coletiva; Analisar desvios de qualidade e a ocorrência de suspeitas de eventos adversos envolvendo equipamentos, produtos e materiais de uso em saúde notificados por profissionais; Realizar análise das notificações de eventos adversos e queixas técnicas; Encaminhar, por meio eletrônico, as notificações analisadas para Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), mantendo o banco de dados atualizado; Propor ações relacionadas ao seu campo de atuação que visem ao controle e à redução de eventos relacionados a produtos para a saúde; Divulgar pareceres e informes técnicos do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH) sobre produtos para a saúde; Divulgar alertas da ANVISA sobre produtos para saúde; Apoiar os treinamentos dos profissionais sobre novos produtos inseridos na assistência ao paciente da Instituição; Divulgar alertas da ANVISA sobre produtos para saúde; Identificar os produtos e materiais de uso em saúde tecnologicamente obsoletos e que comprometam a segurança do paciente e do profissional da saúde, adotando providências pertinentes visando a sua substituição. Assim como nas demais macrovigilâncias citadas, as notificações espontâneas relacionadas a produtos para saúde são de grande importância para dar início às investigações e tomada de decisões (instrumento no anexo 07). A busca ativa também deverá ser uma forma de prover notificações que passaram despercebidas pelos profissionais, de responsabilidade da Diretoria Técnica do ISGH, realizar a análise final das notificações e investigações, entrar em contato com os distribuidores e decidir se o produto deverá ou não ser notificado à ANVISA. O fluxograma da tecnovigilância encontra-se no anexo 08: 25

26 Análise e Avaliação dos Riscos ou Incidentes Após a identificação dos riscos, estes devem ser analisados e avaliados na perspectiva de construirem-se planejamentos sólidos mediante a concepção de ações a serem desenvolvidas para o gerenciamento dos mesmos, visualizando-se nas oportunidades de melhorias, caminhos a serem traçados na busca da melhoria da qualidade dos serviços prestados. Na análise, faz-se necessário que se conheça de forma aprofundada o risco, mediante os contextos em que estes estão inseridos. No HRN, como já foi citado, os riscos estão sendo estabelecidos de forma inerente aos eventos sentinelas que ocorrem. Para uma análise qualificada, ter conhecimento de que o evento ocorreu não é suficiente, faz-se necessária uma investigação mais aprofundada sobre os enlaces que levaram ao evento, para que medidas sejam realizadas, priorizando-se as fragilidades encontradas. Dessa forma, o HRN adotou um sistema de investigação dos eventos mediante uma metodologia utilizando direcionamentos do Protocolo de Londres, com adaptações feitas utilizando-se outras ferramentas adotadas neste hospital, associando-se a definição de circunstâncias consideradas evitáveis, devidamente notificadas ao Núcleo de Gestão de Segurança do Paciente ou reconhecidas em buscas ativas, independentemente do grau, onde há potencial de criticidade e repercussão, ampliando-se, dessa forma, a visão sistemática da análise. O instrumento utilizado encontra-se no anexo 09. Como forma de sistematizar a análise, concebeu-se que a investigação do evento utilizando a metodologia citada deverá ser realizada nas seguintes circunstâncias: Evento adverso novo ou que seja a primeira notificação no serviço; Evento adverso grave ou óbito; Evento de alto impacto, independentemente do dano; Uma causa nova, de alto impacto, para a ocorrência de um evento que já havia ocorrido no serviço; Uma nova abordagem em resposta a um evento sentinela que se repete, quando o plano de ação anterior não teve resultados positivos; Para todo evento adverso em que ainda não há planos de contenção elaborados, implantados e gerenciados. Nesse ensejo, considera-se evento adverso evitável aquele que poderia ter sido evitado se os melhores cuidados tivessem sido entregues aos pacientes; melhores cuidados possíveis que poderiam ser entregues se os recursos atuais estavam operando com desempenho máximo (ou seja, pessoal, equipamentos), de acordo com a melhor evidência disponível na data. 26

27 Entende-se que deverão ser classificados como evidências para evitabilidade os casos em que houve falha na assistência, porém não existe uma relação causal clara entre o evento e a falha ou o óbito. As investigações deverão fornecer uma lista de problemas de qualidade de cuidados que contribuíram para os eventos e propor as soluções previsíveis e potenciais para esses problemas, que nortearam a fase do tratamento dos riscos. Após reconhecidos os riscos, estes deverão ser gerenciados sistematicamente, de forma contínua, com direcionamentos para as prioridades a serem trabalhadas. Nesse escopo, no Hospital Regional Norte, as equipes assistenciais e de apoio, com a assessoria do NUGESP, utilizarão uma ferramenta denominada matriz de estratificação de prioridade dos riscos, conforme anexo 10, que lhes permitirão catalogar sistematicamente numa periocidade mensal os riscos e estratificá-los conforme prioridade de atenção para o desenvolvimento de ações de contenção, mediante a análise da probabilidade de ocorrência, da gravidade dos eventos ocorridos e das situações de controles instituídas. Dessa forma, as equipes poderão buscar conhecer os fatores contribuintes, estabelecendo um mapa de riscos, tendo subsídios para o estabelecimento de prioridades na indicação de estratégias de intervenção em segurança do paciente. O objetivo é identificar as oportunidades para melhorar os problemas de segurança. No anexo 11 também se encontram as orientações sobre o uso dessa matriz no tangente à estratificação dos riscos Tratamento do Risco Depois dos riscos serem identificados, analisados, avaliados e descritos, devem receber um tratamento na perspectiva de se prover direcionamentos por meio do planejamento de ações a serem instituídas e gerenciadas no controle destes, objetivando-se prevenir que estes deixem de ser um risco e passem a ser um dano ou quase dano. No planejamento das ações, a metodologia adotada como referência para o HRN é o 5W3H, como molde de direcionamento para estruturação de planos de ações que permeiem uma ampla compreensão e abrangência. O modelo encontra-se no anexo 12. Os métodos de monitoramento a serem adotados poderão lançar mão de algumas ferramentas, como checklist, lista de verificação, análise de cenários, análise de causa e consequência, análise de causa e efeito, dentre outras, de acordo com as características dos serviços e dos eventos, assim como a destreza dos profissionais que assumem posições estratégicas de liderança. A matriz de estratificação de prioridade dos riscos, além de proporcionar a estratificação dos riscos mediante os perigos existentes, exige que sejam realizados planos de contenção e de contingência. O plano de contenção refere-se à realização do planejamento de ações utilizando-se o 5W3H e o plano de contingência reporta-se 27