Mortalidade entre Usuários de Drogas Injetáveis versus Homens que fazem Sexo com Homens vivendo com HIV/AIDS:

Transcrição

1 Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Mortalidade entre Usuários de Drogas Injetáveis versus Homens que fazem Sexo com Homens vivendo com HIV/AIDS: Análise de Sobrevida no Contexto de Acesso Universal ao Tratamento Antiretroviral no Brasil. Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva (FIOCRUZ/ENSP/DEMQS) Monica Malta (FIOCRUZ/ENSP/DEMQS) Francisca de Fátima de Araújo Lucena (PN-DST/AIDS) Maria Goretti P. Fonseca (FIOCRUZ/IPEC) Francisco I. Bastos (FIOCRUZ/CICT/DIS) Steffanie A. Strathdee (Universidade da Califórnia, San Diego)

2 Introdução Visão Geral da Epidemia de HIV/AIDS

3 Figura 1. Visão Global da Epidemia de HIV/AIDS. 33,2 milhões de pessoas (30,6 36,1) vivendo com HIV/AIDS, Dezembro de ~67% na África Sub-saariana ~95% das novas infecções têm ocorrido em países em desenvolvimento, desde 2000 Prevalência em adultos % <0,1% 0,1 <0,5% 0,5 <1,0% 1,0 < 5,0% 5,0 <15,0% 15,0 34,0% Dados Indisponíveis Fonte: WHO/UNAIDS: AIDS Epidemic Update. Dezembro, 2007

4 Epidemia Brasileira casos (estimativa: ~ ) Incidência anual: ~15/ hab Heterossexualização Feminilização Razão de sexo: 24:1 (1985), 6:1 (1990), situando-se se em 2:1, desde 1997 Interiorização - Disseminação para municípios pequenos, com menos de 50 mil habitantes Pauperização - crescente ocorrência de casos em indivíduos duos com baixo grau de escolaridade Juvenilização ão: : ~15% das novas infecções (13-24 anos), com crescimento mais acelerado a partir de 2000

5 Tratamento antiretroviral

6 Figura 2. Percentual de Cobertura da Terapia Antiretroviral em países com baixa e média renda. Dezembro de 2007 Estimativa de pessoas que necessitam HAART: ~ 9.7 milhões Estimativa de pessoas em tratamento: ~3 milhões

7 Objetivo Realizar um estudo de sobrevida de PLWHA do Brasil, comparando pacientes que tenham sido diagnosticados como casos de AIDS na chamada fase pós-haart tardia (após s 2000), quando acesso universal jáj estava bem estabelecido; Hipóteses: O acesso à HAART é diferenciado entre PLWHA pertencentes a diferentes categorias de exposição HSH vs. UDI. Padrões de mortalidade variam em função das categorias de exposição sob análise, idade, raça, a, primeira mensuração dos níveis de CD4 e primeira contagem de carga viral.

8 Materiais e MétodosM

9 Critérios rios de inclusão de casos notificados Casos de AIDS notificados entre adultos ( 18( anos) em bases de dados secundárias; Notificação entre 01/01/ /06/2006; Categorias de notificação: UDI ou HSH UDI: Exposição simples e múltiplam HSH: Exposição simples (HSH ou bissexual) e múltipla Apenas casos do sexo masculino - menos de 3% dos casos em UDI

10 Bases de Dados utilizadas SINAN-AIDS: AIDS: Casos confirmados de AIDS Dados sócios cio-demográficos e categoria de exposição; SISCEL (Sist. Controle de Exames Laboratoriais) Info laboratoriais via SUS (CD4, CD8, carga viral) SICLOM (Sist. Controle Logístico de Medicam.) Registro de dispensação mensal de ARV SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade): Data do óbito, causa básica b e causas secundárias

11 Passos para elaboração do banco MERGING SIMPLES SINAN/AIDS SICLOM SISCEL LINKAGE BANCO 1 SIM BANCO FINAL

12 Linkage Objetivo: relacionar/interligar informações de diferentes bases de dados, referentes a um mesmo indivíduo duo Procedimento com probabilidades pré-estabelecidas; Utilização de campos comuns (nome paciente, nome mãe); Pareamento de registros (não pares, pares perfeitos, zona cinza) Utilização do software Reclink 3.0

13 Análise de sobrevida 1. Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, com teste log-rank rank,, estratificadas pelos seguintes grupos: UDI vs HSH 1ª contagem de CD4 em cells/mm 3 (desconhecida, >200, , , 500, >500) 1º exame de carga viral em log 10 copias/ml (desconhecida, >5.00, ,<4.00) Grupo etário no ano do diagnóstico de AIDS Raça/Etnia a/etnia

14 Análise de sobrevida (cont.) 2. Covariáveis veis consideradas para modelo de riscos proporcionais de Cox: Categoria de exposição Idade no ano do diagnóstico de AIDS Raça/Etnia a/etnia Início de HAART após s diagnóstico 1ª contagem de CD4 em cells/mm 3 1º exame de carga viral em log 10 copias/ml

15 Análise de sobrevida (cont.) Utilização do teste de Wald para avaliar relevância de cada covariável; vel; Análise dos resíduos de Schoenfeld para avaliar ajuste do modelo final; Inclusão de termo de efeito aleatório (fragilidade) no modelo multivariado escolhido Modelo de fragilidade (ou modelo de efeitos aleatórios) por UF e Município de residência

16 Resultados

17 Table 2. Sociodemographic and clinical characteristics of patients included on the study, according to transmission category (n=28,426). Total Transmission category Male homosexual contact Injecting drug use Subjects (N, %) 28,426 16,195 (57.0) 12,231 (43.0) Age at diagnosis Mean ± SD Range Ethnicity Caucasian Mulatto (mixed white and black) Black Others (Asian, Indigenous...) Unspecified HAART a uptake (N, %) Never received HAART Received (or is still under) HAART 34.8 ± ,433 (36.7) 3,915 (13.8) 1,657 (5.8) 118 (0.4) 12,303 (43.3) 20,395 (71.7) 8,031 (28.3) 35.3 ± ,620 (34.7) 2,625 (16.2) 838 (5.2) 75 (0.5) 7,037 (43.5) 11,138 (68.8) 5,057 (31.2) 34.2 ± ,813 (39.4) 1,290 (10.5) 819 (6.7) 43 (0.4) 5,266 (43.1) 9,257 (75.7) 2,974 (24.3) Deaths c 6,777 (23.8) 2,727 (16.8) 4,050 (33.1) Have ever done at least one CD4 exam No Yes CD4 lymphocytes (first exam available) d Mean ± SD Range Have ever done at least one Viral load exam No Yes HIV RNA in plasma, log 10 copies/ml (first exam available) e Mean ± SD Range 43,3 % raça desconhecida a Highly Active Antiretroviral Therapy b Persons-year c All causes of death faz tb so aids-related deaths? d Among those who have done at least one CD4 exam e Among those who have done at least one Viral load exam 71,7 % sem informação sobre início de HAART 23,8 % óbitos 16,8% HSH VS. 33,1% UDI 13,822 (48.6) 14,604 (51.4) ± ,015 16,424 (57.8) 12,002 (42.2) 4.01 ± ,984 (43.1) 9,211 (56.9) ± ,758 8,775 (54.2) 7,420(45.8) 4.05 ± ,838 (55.9) 5,393 (44.1) ± ,015 7,649 (62.5) 4,582 (37.5) 3.94 ±

18 Kaplan Meier por categoria de exposição

19 Kaplan Meier por carga viral na data do diagnóstico

20 Table 3. Univariate and multivariate Cox proportional hazard models. Univariate Multivariate HR (95%CI) a HR (95%CI) Predictor Exposure category MSM b IDU c 1.96 ( )** 1.77 ( )** Age (per year of increase) 1.02 ( )** 1.02 ( )** Ethnicity White Non-white Unknown 1.32 ( )*** 0.63 ( )** 1.39 ( )** 0.64 ( )** HAART uptake after AIDS diagnosis No Yes CD4 cell count at diagnosis (x10 6 /l) < >350 Unknown HIV-1 RNA (log 10 copies/ml) < >5.00 Unknown a Hazard Ratio (95% Confidence Interval) b Men who have sex with men c Injection Drug Users d Highly Active Antiretroviral Therapy e Antiretroviral Therapy **p-value= ***p-value< ( )** 0.27 ( )*** 0.24 ( )** 3.11 ( )** 1.91 ( )*** 3.77 ( )** 7.29 ( )** 0.52 ( )** 0.31 ( )** 0.30 ( )** 2.23 ( )** 1.48 ( )*** 2.44 ( )** 1.67 ( )*** HR 1.77 (UDI) HR 1.39 (não brancos) HR 2.23 (desconhecida) HR 1.67 (desconhecida)

21 Table 4. Multivariate Frailty Cox Regression Model (Adjusted for State or Municipality of residence). Frailty: State of Residence Frailty: Municipality of Residence Predictor HR (95%CI) a HR (95%CI) Exposure category MSM b IDU c 1.94 ( )*** 1.87 ( )*** Age (per year of increase) 1.02 ( )*** 1.02 ( )*** Ethnicity White Non-white Unknown 1.29 ( )*** 0.56 ( )*** 1.34 ( ) *** 0.56 ( ) *** HAART uptake after AIDS diagnosis No Yes CD4 cell count at diagnosis (x10 6 /l) < >350 Unknown HIV-1 RNA (log 10 copies/ml) < >5.00 Unknown 0.50 ( )*** 0.31 ( )*** 0.30 ( )*** 2.39 ( )*** 1.44 ( )*** 2.39 ( )** 1.67 ( )*** Estimated frailty variance 0.57*** 0.50*** a Hazard Ratio (95% Confidence Interval) b Men who have sex with men c Injection Drug Users d Highly Active Antiretroviral Therapy e Antiretroviral Therapy ***p-value= HR~2.00 (UDI) 0.48 ( ) *** 0.30 ( ) *** 0.30 ( ) *** 2.65 ( ) *** 1.47 ( ) *** 2.46 ( ) *** 1.71 ( ) *** HR 1.34 (não brancos) HR 2.65 (desconhecida) HR 1.71 (desconhecida)

22 Análise do ajuste de modelo Na análise de resíduos não foi observada nenhuma tendência.

23 Conclusões principais UDIs apresentaram sobrevida significativamente menor do que HSH ( ( 2 vezes menor); Sobrevida após s o diagnóstico de AIDS foi menor entre pacientes que nunca fizeram exame de CD4 e/ou carga viral, seguidos daqueles com piores resultados imuno/virológicos; Pacientes não brancos e com mais idade (na data do diagnóstico) apresentaram menor tempo de sobrevida após o diagnóstico; Com a inclusão do termo de efeito aleatório, os padrões se mantiveram semelhantes.

24 Há uma coisa dentro de mim, contagiosa e mortal, perigosíssima, ssima, chamada VIDA, que lateja como desafio... Herbert Daniel cfpassos@ensp.fiocruz.br