PLANO DE DESEMPENHO 2010

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1 2010 ACES AVE III - Famalicão

2 Este documento foi elaborado pela seguinte equipa: Dr. Paulo Oliveira Director Executivo Enf.ª Chefe Fátima Moreira Vogal do Conselho Clínico Dr. Manuel Dias Vogal do Conselho Clínico Dra. Cláudia Pereira Coordenadora da UAG Dra. Palmira Campos Gestão Financeira Com a colaboração de: Dra. Helena Chaves Presidente do Conselho Clínico Dra. Cristina Pinheiro Vogal do Conselho Clínico Representa no entanto o esforço e empenho de todos os profissionais e colaboradores deste ACES. Um bem-haja a todos ACES AVE III FAMALICÃO 2

3 Índice 0 INTRODUÇÃO... 6 A CARACTERIZAÇÃO DO ACES... 8 Estimativas da População Residente, Índices Demográficos. 8 Pirâmides Etárias 9 Situação perante o emprego 10 Alguns indicadores socio-económicos 10 Evolução da taxa bruta de mortalidade.. 12 Mortalidade infantil. 14 Mortalidade padronizada SIDA.. 17 Álcool 17 Tuberculose 18 ACES FAMALICÃO NUM ABRIR E FECHAR DE OLHOS.. 19 B LINHAS ESTRATÉGICAS. 20 Visão.. 20 Missão 20 Valores.. 21 Objectivos estratégicos. 21 ANÁLISE SWOT. 21 Eficácia 21 Eficiência 21 Qualidade 21 C PLANO DE ACTIVIDADES.. 23 Acessibilidade.. 23 Produtividade 23 Programa de Planeamento Familiar. 24 Programa de Saúde Materna. 25 Programa de Saúde Infantil e Juvenil.. 26 Pág. ACES AVE III FAMALICÃO 3

4 Programa de Saúde do Adulto. 27 Programa de Saúde do Idoso 28 Plano Nacional de Vacinação 30 Programa de Diabetes Mellitus 31 Programa de Úlceras Venosas. 31 Programa de Alcoolismo.. 32 Programa de Nutrição 33 Programa de Psicologia. 33 Programa de Cessaçâo Tabágica 34 Programa de Doenças Cardio-vasculares. 34 Cantinho da Amamentação.. 35 Funcionamento dos Serviços.. 36 Registos.. 37 D PLANO DE FORMAÇÃO.. 38 E MAPA DE EQUIPAMENTOS 39 G INDICADORES DE DESEMPENHO 40 J CONCLUSÃO.. 43 ANEXOS F MAPA DE RECURSOS HUMANOS H PLANO DE INVESTIMENTOS. I ORÇAMENTO ECONÓMICO. ACES AVE III FAMALICÃO 4

5 SIGLAS ACES Agrupamento de Centros de Saúde ARS Administração Regional de Saúde AVC Acidente Vascular Cerebral CAE Contacto Administrativo de Enfermagem CCI Comissão de Controlo de Infecção CDP Centro Diagnóstico Pneumológico CESPU Cooperativa de Ensino Superior Politécnico Universitário CSP Cuidados de Saúde Primários CTTC Contrato de Trabalho a Termo Certo DGS Direcção Geral da Saúde DST Doenças Sexualmente Transmissíveis ECCI Equipa de Cuidados Continuados Integrados ECL Equipa Coordenadora Local ECR Equipa Coordenadora Regional EGA Equipa de Gestão de Altas EGS Exame Global de Saúde EPS Educação para a Saúde ICPC-2 International Classification of Primary Care, versão 2 IEFP Instituto de Emprego e Formação Profissional IPSS Instituição Particular de Solidariedade Social ISI Interlocutor de Sistema de Informação MCSP Missão para os Cuidados de Saúde Primários MS Ministério da Saúde PAII Programa de Apoio Integrado a Idosos PF Planeamento Familiar PNS Plano Nacional de Saúde PNV Plano Nacional de Vacinação PNPSO Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral RN Região Norte RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados SA Saúde do Adulto SAM Sistema de Apoio ao Médico SACU Serviço de Atendimento de Consultas Urgentes SAPE Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem SI Saúde do Idoso SIARS Sistema de Informação da ARS SIDA Síndroma de Imunodeficiência Adquirida SIJ Saúde Infantil e Juvenil SINUS Sistema Informático de Unidades de Saúde SM Saúde Materna SNS Serviço Nacional de Saúde TOD Toma de Observação Directa UAG Unidade de Apoio à Gestão UCC Unidade de Cuidados na Comunidade UCF Unidades Coordenadoras Funcionais USP Unidade de Saúde Pública USF Unidade de Saúde Familiar ACES AVE III FAMALICÃO 5

6 0 INTRODUÇÃO O nosso país está em permanente mudança com várias reformas em curso em áreas estratégicas. O sector da Saúde não é excepção e a criação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) tem provocado várias mudanças estruturais. Nestes, a reorganização dos serviços em diferentes Unidades Funcionais desencadeou alguma turbulência, criando as USF com mais facilidade, as UCSP com mais dificuldade e a criação das outras Unidades com muitas dúvidas. No entanto, também todas estas mudanças são factores de desenvolvimento pessoal, que fortalece as equipas e os serviços, e promove a prestação de cuidados de saúde de mais qualidade à população que abrange. Os Cuidados de Saúde Primários são os pilares de um bom Serviço Nacional de Saúde e um factor relevante num melhor nível de saúde populacional, melhorando os indicadores de saúde, com uma forte aposta na promoção da saúde, prevenção da doença, participação comunitária e envolvimento da comunidade. Segundo o PNS, os indicadores de saúde têm melhorado década após década, facilitando o conhecimento da realidade nacional e permitindo planear com mais detalhe, as intervenções conducentes a ainda mais ganhos em saúde. Actualmente e após grandes esforços na criação de programas informáticos, redes de suporte e mesmo o empenho dos profissionais em registar sempre mais e melhor têm permitido a obtenção de um variado leque de dados informáticos. Temos agora mais capacidade para desenvolver um Plano de Desempenho e outras bases para a contratualização. No entanto, ainda subsistem grandes dúvidas e o momento de contratualização também está assente num clima de crise económicasocial que nos faz temer a projecção no futuro. O Plano de Desempenho é elaborado no novo modelo organizacional dos Cuidados de Saúde Primários, Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) e as respectivas Unidades Funcionais que o compõem. Tem a finalidade de identificar a situação actual facilitar a determinação dos objectivos a atingir, indicando as áreas prioritárias de intervenção. ACES AVE III FAMALICÃO 6

7 Utilizamos como instrumentos de suporte as orientações do Ministério da Saúde (MS), da Direcção Geral da Saúde (DGS), o Plano Nacional de Saúde (PNS) e os documentos elaborados pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários, que foram um grande apoio para a elaboração deste documento. O presente documento está estruturado segundo o documento de suporte da MCSP de 30 de Novembro de Uma palavra final para o empenho de todos os profissionais numa mudança gradual mas consistente e responsável, com a participação e envolvimento de todos num verdadeiro trabalho em equipa. ACES AVE III FAMALICÃO 7

8 A - CARACTERIZAÇÃO DO ACES O ACES de Famalicão abrange a totalidade do Concelho de V. N. de Famalicão com as suas 49 freguesias. O Concelho pertence ao distrito de Braga e à província do Minho. Em termos de NUTS 1, o Concelho pertence à NUTS I Portugal Continental, NUTS II Norte e à NUTS III Ave. O Concelho tem uma área de 201,7 Km 2. Para a caracterização do perfil de saúde do ACES de Famalicão, utilizamos como fonte o documento Perfil Local de Saúde 2009, relativo ao ACES de Famalicão, elaborado pelo Departamento de Saúde Pública da ARS Norte. Estimativas da População Residente, 2008 A taxa de população residente feminina é de 51 %. Índices Demográficos 1 NUTS Nomenclatura de Unidades Territoriais para fins Estatísticos para referenciar as divisões administrativas de países. ACES AVE III FAMALICÃO 8

9 Pirâmides Etárias A densidade populacional do concelho é de 669,2 hab./ Km 2. Embora a taxa bruta de natalidade tenha vindo a diminuir ao longo dos últimos anos, o índice de dependência de jovens é ligeiramente superior ao da RN e o índice de envelhecimento é inferior ao da RN e do Continente. ACES AVE III FAMALICÃO 9

10 Situação Perante o Emprego A variação homóloga do número de desempregados inscritos nos IEFP do ACES de Famalicão tem sido inferior à da RN, mas em 2008 sofreu um inflexão e os valores encontram-se, agora, sobreponíveis aos da RN. Alguns indicadores socio-económicos ACES AVE III FAMALICÃO 10

11 O nível de escolaridade é muito semelhante ao da RN e a taxa de abandono escolar diminuiu muito, apresentando mesmo valores inferiores aos da Região. O rendimento mensal médio dos trabalhadores por conta de outrem e o poder de compra per capita são inferiores aos da RN e do Continente. O Hospital de referência é o Centro Hospitalar do Médio-Ave, com duas unidades (a de Santo Tirso e a de V. N. de Famalicão). Neste concelho no âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, temos a Unidade de Internamento de Riba d Ave com tipologias de convalescença, média duração / reabilitação e longa duração / manutenção. Temos ainda a Equipa de Cuidados Continuados Integrados do ACES com uma lotação de trinta utentes, atendimento de cuidados de enfermagem no domicílio de 12 horas nos dias úteis e 7 horas aos sábados, domingos e feriados e a Equipa Coordenadora Local que valida os processos de inserção na RNCCI. Temos 4 Unidades de Saúde Familiar (a de Joane, Famalicão I, S. Miguel-o-Anjo, Terras do Ave), um Centro de Diagnóstico Pneumológico, uma Unidade de Saúde Pública, 3 Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (Delães, Ruivães e Ribeirão) e 9 Unidades de Saúde (Arnoso, Fradelos, Gondifelos, Louro, Lousado, S. Cosme, Nine, Urbana e Requião). Em 2007, as causas de internamento hospitalar com valores superiores aos da RN e do Continente foram as doenças do aparelho digestivo e a gravidez, parto e puerpério. Na taxa de internamento padronizada por grandes grupos, destacam-se as doenças do aparelho digestivo e circulatório, enquanto na taxa de internamento padronizada para algumas causas de internamento específico salientam-se o tumor maligno do cólon e a doença isquémica do coração. A esperança de vida no ACES de Famalicão é ligeiramente superior à da RN e do Continente (79,8). ACES AVE III FAMALICÃO 11

12 Evolução da taxa bruta de mortalidade ACES AVE III FAMALICÃO 12

13 A Taxa de Mortalidade Padronizada pela idade (TMP) tem vindo a diminuir entre 2001 e O ACES de Famalicão apresenta valores desta taxa muito próximos dos da RN, com destaque apenas para o grupo dos sintomas, sinais e achados não classificados. Na TMP prematura e por causas específicas, destaca-se, pela negativa, a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), principalmente no sexo masculino. Na mortalidade infantil observa-se uma acentuada melhoria, principalmente, a partir de ACES AVE III FAMALICÃO 13

14 Mortalidade infantil ACES AVE III FAMALICÃO 14

15 No total das mortes prematuras (ou seja, as mortes ocorridas antes dos 65 anos de idade) destacam-se, pelo seu maior peso relativo e quando comparadas com os valores da RN, os tumores malignos. Para todas as idades, destacam-se as doenças do aparelho circulatório. ACES AVE III FAMALICÃO 15

16 Taxa de mortalidade padronizada Taxa de mortalidade padronizada, na população com idade inferior a 65 anos, por causas de morte específica, para o sexo feminino Taxa de mortalidade padronizada, na população com idade inferior a 65 anos, por causas de morte específica, para ambos os sexos ACES AVE III FAMALICÃO 16

17 SIDA As taxas de incidência (novos casos) média anual de sida e tuberculose relativas ao período de 2000 a 2008 são, no ACES de Famalicão, inferiores à RN e Continente. Álcool Taxa de mortalidade por doenças atribuíveis ao álcool, padronizada por idade ACES AVE III FAMALICÃO 17

18 Tuberculose ACES AVE III FAMALICÃO 18

19 ACES FAMALICÃO NUM ABRIR E FECHAR DE OLHOS ACES AVE III FAMALICÃO 19

20 B - LINHAS ESTRATÉGICAS Baseamo-nos em alguns pressupostos para definir o plano de desempenho a desenvolver neste ACES, para conseguirmos atingir os objectivos. Visão Segundo o PNS, os indicadores de saúde têm melhorado década após década, confirmando que o nível de saúde da população vem melhorando ao longo do tempo. A aposta num SNS de excelência, que disponibiliza cuidados de saúde de qualidade aos seus cidadãos tem sido constante ao longo dos governos deste país. O ACES Ave III Famalicão comunga destes pressupostos e evolui o seu desempenho numa busca constante da prestação de cuidados de saúde de qualidade, cada vez mais abrangentes e mais completos. O desenvolvimento de parcerias e articulações interinstitucionais é também uma prática de vários anos, envolvendo a comunidade e seus recursos num melhor nível de saúde. Uma palavra para os profissionais deste ACES que têm abraçado com empenho e responsabilidade os desafios que lhes são colocados. Missão O ACES tem como missão desenvolver intervenções de saúde, através de equipas multiprofissionais centradas na pessoa, orientadas para o indivíduo, famílias e comunidade onde se insere, desde o nascimento até à morte. Estas intervenções incluem a promoção e vigilância da saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação da doença, além do desenvolvimento de actividades específicas a grupos vulneráveis e de risco. Constitui-se como primeira linha e base da rede de cuidados de saúde, a resposta às necessidades de saúde da população abrangida, em articulação permanente com os cuidados de saúde hospitalares e os restantes recursos da comunidade. Para mais ganhos em saúde de uma forma global, definem-se como prioritárias as estratégias centradas na família, no seu ciclo de vida e na gestão da doença, sem esquecer a forte dominante da componente social e da acumulação de papéis, num contexto comunitário de proximidade. ACES AVE III FAMALICÃO 20

21 Valores Neste ACES temos como valores a equidade, trabalho em equipa, justiça social e participação comunitária que tem permitido melhorar indicadores de acessibilidade, produtividade e qualidade. Objectivos estratégicos Temos como grandes objectivos estratégicos: Obter ganhos em saúde, aumentando o nível de saúde nas diferentes fases do ciclo de vida e reduzindo o peso da doença. Utilizar os instrumentos adequados, nomeadamente centrando a mudança no cidadão, capacitando o sistema de saúde para a inovação, reorientando o sistema prestador de cuidados. Reestruturar os serviços favorecendo uma gestão racional de recursos humanos e materiais, inovadora e promotora de uma maior colaboração, participação e empenho de todos os profissionais. ANÁLISE SWOT Pontos Fortes Motivação da equipa: Director Executivo e Conselho Clínico Utilização pelos profissionais dos sistemas de informação Trabalho de equipa Existência de USF (4) Coincidência da área geográfica do ACES com um só concelho Pontos Fracos Excesso de Unidades de Saúde Falta de recursos humanos Nº elevado de utentes sem médico de família 68% dos médicos com idades entre 50 e 60 anos Falta formação em áreas específicas, nomeadamente na UAG Redução em 1/5 nos duodécimos do fundo de maneio Oportunidades Dec. - Lei nº 28/2008 Conselho Comunidade Reforço das parcerias (IPSS, empresas, hospitais, etc) Contratualização Crise económica Ameaças Défice orçamental Crise social Equipa de projecto que não funciona Interferência / falta de articulação e apoio aos ACES, por parte da ARS Instabilidade política ACES AVE III FAMALICÃO 21

22 Com base nestes pressupostos definimos as seguintes linhas estratégicas, divididas em 3 áreas: Eficácia o Tentar aumentar o nº de USF o Incentivar o início de actividade das UCSP Eficiência o Contratualizar a prestação de serviços para a consulta aberta o Descentralizar/Desmultiplicar as consultas de hipocoagulação no ACES o Aumentar a taxa de visitas domiciliárias médicas Qualidade o Criar o site do ACES e facilitar a comunicação com o cidadão o Aumentar em 5% o nº de hipertensos e diabéticos controlados, implementando o cumprimento das NOC o Aumentar em 5% o rastreio oncológico do colo do útero e mama, segundo as guidelines o Criar Plataforma no Google ACES AVE III FAMALICÃO 22

23 C - PLANO DE ACTIVIDADES Em relação ao Plano de Actividades para o ano de 2010 e referente aos diferentes programas e projecto que desenvolvemos, nas distintas áreas, seguem-se aqui os indicadores, objectivos e acções a empreender. Acessibilidade Situação Actual Indicadores de acessibilidade dos utentes no ano de Percentagem de marcação de consultas de iniciativa do utente no próprio dia = 29,5% Percentagem de consultas, de iniciativa dos utentes, marcadas de forma não presencial (telefone, SMS, e via fax) =18% Percentagem de consultas agendadas que foram realizadas = 88% Percentagem de consultas médicas agendadas e não realizadas, por falta do utente =2% Taxa de utilização global de consultas médicas = 72,4% Taxa de utilização de consultas entre os zero e os 18 anos =59% Taxa de utilização de consultas entre os 19 e os 44 anos =58% Taxa de utilização de consultas entre os 45 e os 64 anos =74% Taxa de utilização de consultas dos 65 ou mais anos =88% Objectivos Promover a acessibilidade dos utentes aumentando em 1% todas as taxas. Acções a empreender Incentivar o registo das actividades de uma forma correcta nos diferentes programas. Analisar os registos efectuados em cada trimestre de forma a corrigir alguns erros. Detectar os problemas de registo e proceder à sua correcção o mais breve possível. Produtividade Situação Actual Indicadores de produtividade obtidos através dos dados estatísticos no ano de ACES AVE III FAMALICÃO 23

24 Utilização média global das consultas médicas =2,8 Utilização média global de enfermagem =2 Objectivos Melhorar os indicadores de produtividade, que se reflecte no cumprimento das orientações da DGS, nos diferentes programas de saúde. Acções a empreender Promover o cumprimento das orientações da DGS, nomeadamente: N.º de consultas recomendadas por programa. Analisar os registos periodicamente de forma a incentivar o cumprimento dos programas. Programa de Planeamento Familiar Situação Actual Taxa de utilização de consultas médicas de planeamento familiar=25% Número médio de consultas médicas em planeamento familiar=1,3 Número médio de consultas de enfermagem em planeamento familiar=0,4 Finalidade Melhorar a saúde da mulher e promover uma contracepção eficaz. Objectivos Aumentar o número de mulheres que frequentam as consultas de vigilância na área de Planeamento Familiar. Aumentar a taxa de utilização de consultas de Planeamento Familiar para 29%. Promover o auto exame da mama e a citologia cervical. Promover a gravidez planeada. Acções a empreender Sensibilização da população em idade fértil, para a vigilância de saúde, através da EPS. Sensibilização dos profissionais de saúde para a importância desta consulta e seus objectivos. Desenvolvimento de campanhas de sensibilização /informação sobre auto-exame da mama e a citologia cervical. ACES AVE III FAMALICÃO 24

25 Programa de Saúde Materna Situação Actual Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre =79,5% Número médio de consultas médicas em saúde materna =6,6 Número médio de consultas de enfermagem em saúde materna =3 No ano de 2009 efectuaram-se 209 Sessões de Preparação para a Parentalidade nas quais estiveram presentes 209 grávidas. Destas sessões, 94 foram teóricas, 98 práticas e 17 visitas ao serviço de Obstetrícia/ Bloco de Partos do Hospital de referência. Finalidade Promover o bem-estar e a saúde da mulher grávida e recém-nascido. Objectivos Aumentar o número de mulheres que frequentam as consultas de vigilância de Saúde Materna. Aumentar em 2 % a percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre. Aumentar em 10% o número de grávidas a usufruírem de Sessões de Preparação para a Parentalidade. Contribuir para o aumento das mães que optam pela amamentação até aos 6 meses. Acções a empreender Sensibilização dos profissionais de saúde para o cumprimento das orientações da DGS nesta área. Sensibilização dos profissionais de saúde para a promoção da gravidez planeada. Sensibilização dos profissionais de saúde para a importância desta consulta e seus objectivos. Sensibilização das grávidas para a vigilância de saúde através da EPS, nomeadamente na adopção de estilos de vida saudáveis. Aumentar o n.º de locais onde se desenvolvem as Sessões de Preparação para a Parentalidade para aumentar a acessibilidade dos casais. Desenvolvimento de campanhas de sensibilização /informação sobre a importância das Sessões de Preparação para a Parentalidade. Distribuição de panfletos informativos das Sessões de Preparação para a Parentalidade e do puerpério. Sensibilização dos profissionais de saúde para a importância das visitas domiciliárias na área de Saúde Materna. Sensibilização para a amamentação. Criação de mais espaços de Cantinho da Amamentação. ACES AVE III FAMALICÃO 25

26 Dinamizar a UCF de Saúde Materna e Neonatal. Programa de Saúde Infantil e Juvenil Situação Actual Taxa de utilização de consultas de saúde infantil no primeiro ano de vida = 92% Taxa de utilização de consultas de saúde infantil no segundo ano de vida =57 % Número médio de consultas de vigilância de saúde infantil = 0,60 Número médio de consultas de vigilância de saúde infantil dos zero aos 11 meses = 2,9 Número médio de consultas de vigilância de saúde infantil dos 12 aos 23 meses = 1,24 Percentagem de consultas de vigilância de saúde infantil dos zero aos 11 meses = 69 % Percentagem de consultas de vigilância de saúde infantil dos 12 aos 23 meses = 52% Percentagem de exames globais de saúde em crianças com seis anos completos = 55 % Percentagem de exames globais de saúde em crianças com 13 anos completos = 38,6% Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias = 52,7 % Finalidade Promover um melhor nível de saúde da população infantil e juvenil. Objectivos Aumentar o número de crianças que frequentam as consultas de vigilância de Saúde Infantil e Juvenil. Aumentar em 2% a taxa de utilização de consultas de Saúde Infantil e Juvenil. Promover o cumprimento das orientações da DGS nesta área. Aumentar em 5% o número de exames globais de saúde dos 5/6 anos. Aumentar em 3% o número de exames globais de saúde dos 11/13 anos. Dinamizar a UCF de Saúde Infantil e dos Adolescentes. ACES AVE III FAMALICÃO 26

27 Acções a empreender Sensibilização das mães para a importância das consultas de vigilância de saúde infantil e juvenil. Sensibilização dos profissionais de saúde para a importância destas consultas e seus objectivos. Sensibilização das mães, crianças e adolescentes para a adopção de estilos de vida saudáveis, através da EPS. Desenvolvimento de estratégias de motivação para a adesão dos jovens e pais à consulta do exame global de saúde dos 11/13 anos. Programa de Saúde do Adulto Situação Actual Número médio de consultas médicas em saúde de adultos =3,3 Número médio de consultas médicas em saúde de adultos dos 19 aos 44 anos =1,5 Número médio de consultas médicas em saúde de adultos dos 45 aos 64 anos =3,6 Nesta fase do ciclo de vida, grande parte da vida activa é despendida em locais de trabalho, ignorando-se, no entanto, a dimensão dos riscos ocupacionais a que os trabalhadores estão expostos e a dimensão da morbilidade daí resultante. Finalidade Contribuir para melhorar o nível de saúde da população. Objectivos Reforçar em todos os contactos a adopção de estilos de vida saudáveis (alimentação, exercício físico, auto medicação, gestão de stress, papel familiar, emprego, prevenção de acidentes, etc.). Incentivar o aumento do rastreio/diagnóstico precoce das doenças oncológicas, nomeadamente cólon, mama, útero, ovários e próstata. Despistar e rastrear precocemente os doentes hipertensos e diabéticos. Acções a empreender Sensibilização da população para a vigilância de saúde através da EPS. Sensibilização da população para a adopção de estilos de vida saudáveis, através da EPS. Sensibilização dos profissionais de saúde para a importância destas consultas e seus objectivos. ACES AVE III FAMALICÃO 27

28 Desenvolvimento de campanhas de sensibilização /informação sobre a importância do despiste da Hipertensão e diabetes e seu tratamento. Programa de Saúde do Idoso Situação actual Número médio de consultas em utentes com 65 ou mais anos =5,8 Taxa de visitas domiciliárias médicas = 15,4 por mil Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem =169 por mil Percentagem de visitas domiciliárias de enfermagem de promoção da saúde e prevenção da doença = 91,3 % Os adultos saem do mercado de trabalho sem planeamento de actividades alternativas e caem no isolamento físico e psicológico e na perda de relações sociais, surgindo o alcoolismo, a depressão e o suicídio. Muitos idosos vivem acamados ou sentados em cadeiras de rodas, quando poderiam ser autónomos. As pessoas com défices auditivos, visuais e de mobilidade não têm ambientes acessíveis, registando-se uma grande frequência de acidentes com idosos (quedas, traumatismos, atropelamentos), pelo que devemos incentivar a criação de ambientes facilitadores de autonomia e independência. Os cuidados de saúde não estão organizados de forma a darem a melhor resposta a uma população cada vez mais envelhecida e são apoiados por pessoal com formação específica insuficiente, surgindo muitas vezes internamentos evitáveis. A RNCCI mantém a disponibilização de outro tipo de respostas e serviços a esta população com alguns critérios de inclusão, em internamentos de longa e média duração ou de convalescença, embora ainda insuficientes para os pedidos. O ACES tem uma ECL (Equipa Coordenadora Local) composta por 1 Enfermeira, 2 Médicas e 1 Assistente Social) que procede à análise dos processos introduzidos no aplicativo para as unidades de internamento ou para a ECCI. Esta ECL obtém depois a autorização da ECR (Equipa Coordenadora Regional) para a admissão dos utentes nas diferentes unidades. A ECCI (Equipa de Cuidados Continuados Integrados) desenvolve a sua actividade abrangendo a área geográfica de todo o concelho e tem uma dotação de 30 utentes/camas. Presta cuidados de saúde das 8h às 20 horas de segunda a sexta-feira e das 9h às 17h aos ACES AVE III FAMALICÃO 28

29 sábados e domingos, nos domicílios dos utentes. A resposta da ECCI tem permitido o alargamento dos cuidados no domicílio aos fins-de-semana, cuidados de saúde na área da reabilitação e cuidados paliativos. Temos uma equipa referenciadora no ACES, que faz as actividades da EGA (Equipa de Gestão de Altas) do Hospital, composta por 2 Enfermeiras, 2 Assistentes Sociais e os Médicos de Família de cada utente. As Enfermeiras e as Assistentes Sociais estão divididas por área geográfica (cerca de metade do concelho para cada uma). Esta equipa faz a introdução do processo do utente no aplicativo da RNCCI, que depois será remetida à ECL para validação da admissão ou não na RNCCI. Iniciamos a visitação domiciliária a doentes do foro de saúde mental, tentando maximizar as capacidades dos cuidadores, com ensino adequado aos diferentes riscos associados à patologia e/ou medicação. Pretendemos criar uma base de dados destes utentes e implementar um plano de intervenção com visitas esporádicas de acompanhamento. Finalidade Contribuir para melhorar o nível de saúde desta população. Objectivos Dedicar uma atenção especial às situações de maior vulnerabilidade, como a idade avançada, alterações sensoriais, AVC, doença crónica, depressão, isolamento, demência, desnutrição, úlceras de pressão, risco de quedas, incontinência, polimedicação, hospitalização, etc. Dinamizar o conceito de envelhecimento activo, informando e encorajando a prática de actividade física moderada regular, a estimulação das funções cognitivas, o incentivo de uma boa nutrição, a adopção de comportamentos saudáveis e a vivência de uma reforma activa. Acções a empreender Reforço em todos os contactos para a adopção de estilos de vida mais saudáveis (alimentação, exercício físico, auto medicação, gestão de stress, papel familiar, prevenção de acidentes, etc.). Promoção do rastreio de patologias mais frequentes no idoso. Sensibilização da equipa de saúde para um atendimento mais personalizado do idoso fundamentalmente no respeito e ajuda pelas suas limitações físicas. ACES AVE III FAMALICÃO 29

30 Disponibilização de algum material de apoio (camas articuladas, cadeiras de rodas, canadianas e andarilhos) aos idosos mais dependentes com a articulação de parceiros inter-institucionais. Plano Nacional de Vacinação Situação actual Percentagem global de vacinados com 2 anos =95,1 % Percentagem global de vacinados com 6 anos = 95,3% Percentagem global de vacinados com 13 anos (inclui a vacina de HPV) = 55,5 % Percentagem de inscritos com 25 ou mais anos com a vacina antitetânica actualizada =80,2 % Percentagem de inscritos com 65 ou mais anos com a vacina antitetânica actualizada = 83,1 % Percentagem de inscritos com 65 ou mais anos com a vacina da gripe efectuada na última época vacinal (e com registo no SINUS) = 9,9 % Finalidade Contribuir para a prevenção de doenças. Objectivos Aumentar em 2% todas as taxas de cobertura vacinal. Utilizar todas as potencialidades do Módulo SINUS Vacinação. Acções a empreender Sensibilização da equipa de saúde para a importância da vacinação. Sensibilização da equipa de saúde para aproveitarem todos os contactos para actualizar o esquema vacinal. Desenvolvimento de actividades de formação /informação sobre o Módulo SINUS Vacinação, para rentabilizar as suas potencialidades, nomeadamente a gestão de stocks. ACES AVE III FAMALICÃO 30

31 Divulgação mensal das taxas de cobertura vacinal por Extensão de Saúde. Programa de Diabetes Mellitus Situação actual Percentagem de utentes diabéticos inscritos com registo de ICPC-2 de diabetes = 1,97% Percentagem de diabéticos c/ pelo menos 3 HbA1C registadas nos últimos 12 meses = 41,22% Não temos ainda uma equipa multidisciplinar a trabalhar em pleno nesta área que impulsione os cuidados de saúde aos diabéticos e promova o cumprimento das orientações da DGS. Finalidade Contribuir para melhorar o nível de saúde da população. Objectivos Aumentar em 5% o registo ICPC dos utentes inscritos diabéticos activos. Aumentar em 10% a percentagem de diabéticos c/ pelo menos 3 HbA1C registadas nos últimos 12 meses Sensibilizar a população para a adopção de estilos de vida saudáveis através da EPS. Promover o cumprimento das orientações da DGS nesta área. Acções a empreender Sensibilização da equipa de saúde para a importância do cumprimento das orientações da DGS na área da diabetes. Programa de Úlceras Venosas Situação actual Mantém-se em desenvolvimento a terapia compressiva no tratamento das úlceras venosas na Extensão Urbana, na UCSP de Delães, na USF Terras do Ave e na USF de Joane. ACES AVE III FAMALICÃO 31

32 Na consulta de terapia compressiva, mantém-se os bons resultados verificados nos três anos anteriores com taxas de cicatrização à volta dos 70% até aos 2 meses. Objectivos Proporcionar o tratamento com terapia compressiva em todas as úlceras venosas dos membros inferiores com indicação desta terapia. Acções a empreender Desenvolvimento da consulta dando resposta às solicitações. Programa de Alcoolismo Situação actual Temos em desenvolvimento o projecto multidisciplinar de consultas de desabituação alcoólica denominado Entrada Livre. Disponibilizamos uma consulta em dois dias na semana aos utentes deste grupo de risco, através de uma atitude de relação de ajuda. Efectuamos também visitas domiciliárias a vários utentes de risco nesta área. Identificamos oportunidades para corrigir estilos de vida pouco saudáveis, além da educação para a saúde, objectiva e persistente, sobre os riscos das bebidas alcoólicas e a disponibilização de respostas terapêuticas eficazes para os bebedores excessivos. Desenvolvemos programas de promoção e educação para a saúde na área da alcoologia, incluindo o desenvolvimento de campanhas de informação pública e/ou escolar que chamem a atenção para os riscos do consumo nocivo, inoportuno ou inconveniente de bebidas alcoólicas. Objectivo Promover a desabituação alcoólica no maior n.º de utentes com hábitos etílicos. Acções a empreender Manutenção da consulta multidisciplinar em dois dias na semana. ACES AVE III FAMALICÃO 32

33 Divulgação para outros profissionais de saúde de um instrumento de avaliação de consumo de álcool Audit de forma a identificar os utentes consumidores de alto risco. Sensibilização dos profissionais de saúde para a promoção de estilos de vida saudável através da EPS. Prolongamento das parcerias inter-institucionais para a resolução dos problemas sócio-económicos destes utentes. Programa de Nutrição Situação actual Desenvolvemos consultas de nutrição, inseridas ou não noutros projectos de intervenção. A Nutricionista mantém uma colaboração muito importante na equipa de Saúde Escolar. Objectivos Promover uma alimentação saudável, racional e equilibrada. Contribuir para a resolução dos desvios alimentares nomeadamente na obesidade. Acções a empreender Sensibilização da população para a adopção de estilos de vida saudável através da EPS, nomeadamente na comunidade educativa. Sensibilização das escolas para ementas de alimentação saudável. Colaboração com outras consultas em desenvolvimento. Programa de Psicologia Situação actual Estas consultas têm dado apoio a outras consultas como a desabituação alcoólica e a cessação tabágica, além da colaboração com instituições como a Comissão de Protecção de Menores. ACES AVE III FAMALICÃO 33

34 Objectivos Proporcionar apoio e orientação psicológica às crianças e família referenciadas a esta consulta. Proporcionar apoio e orientação psicológica aos utentes referenciados a esta consulta. Acções a empreender Desenvolvimento das consultas desta especialidade. Colaboração com outras consultas em desenvolvimento. Programa de Cessaçâo Tabágica Situação actual Na consulta de cessação tabágica durante o ano de 2009, foram efectuadas 60 primeiras consultas e 139 seguintes, num total de 199 consultas, tendo 30 utentes (48 %), deixado de fumar. Objectivo Promover a cessação tabágica no maior n.º de utentes com hábitos tabágicos. Acções a empreender Disponibilização de horário à equipa multiprofissional para o desenvolvimento desta consulta. Sensibilização dos profissionais de saúde para a promoção de estilos de vida saudáveis. Assegurar material necessário ao seu desenvolvimento. Programa de Doenças Cardio-vasculares Situação actual A hipertensão arterial tende a aumentar com a esperança média de vida, apresentando-se no adulto, idoso e mesmo no adulto jovem. Está associada ao incremento de AVC, enfartes do miocárdio, insuficiências renais, citando os principais em número e despesa do SNS. ACES AVE III FAMALICÃO 34

35 Continuamos a efectuar sessões de educação para a saúde nos vários aspectos dos estilos de vida saudável (alimentação, exercício físico, sono e repouso, etc.) bem como exposições temáticas sobre estes temas. Percentagem de utentes hipertensos inscritos com registo de ICPC HTA = 6,01% Percentagem de hipertensos c/ registo de pressão arterial nos últimos seis meses =77,96% Objectivo Contribuir para uma diminuição de doenças cardiovasculares na população. Acções a empreender Aumentar em 5% o n.º de hipertensos inscritos com registo de ICPC de HTA Sensibilização da população para a vigilância de saúde, nomeadamente na adesão aos programas de saúde. Sensibilização da população para a adopção de estilos de vida saudável através da EPS, com recurso a publicações nos jornais, intervenções na rádio, exposições temáticas, etc. Cantinho da Amamentação Situação actual O Cantinho da Amamentação funciona na Extensão Urbana das 9.00 às e das às 17.00, com apoio telefónico 24 horas por dia (telemóvel pessoal das conselheiras em amamentação). Durante a campanha da gripe A tivemos que ocupar este espaço, o que causou vários constrangimentos nesta área. Pretendemos aumentar os cantinhos de amamentação e terminar a formação das enfermeiras em aleitamento materno, dado que 42% já efectuaram a formação. Também 50% das Enfermeiras com especialidade de Saúde Materna e Obstétrica já efectuaram a formação de Conselheiras em Aleitamento Materno e pretendemos que este ano façam a formação mais 2 Enfermeiras. ACES AVE III FAMALICÃO 35

36 Objectivos Proporcionar a adequação de equipamento mais diferenciado para o Cantinho de amamentação Promover a criação de mais dois cantinhos de amamentação Contribuir para aumentar os conhecimentos dos profissionais na área da amamentação Acções a empreender Adequação de equipamento para a amamentação a ser colocado nos cantinhos da amamentação Sensibilização da população e dos profissionais para o aleitamento materno. Funcionamento dos Serviços Situação Actual Para conseguirmos dar resposta à missão do ACES e contribuir para um melhor nível de saúde da população, desenvolvemos várias estratégias que passam pela trabalho em equipa, colaboração inter-institucional, parcerias em diferentes áreas, programas e projectos, pelo que: o Continuamos com uma enfermeira no projecto Auto-estima que tem desenvolvido vários esforços em parcerias institucionais para a resolução de alguns casos sociais, o Mantém-se uma enfermeira em cada Comissão Social Inter-freguesias na identificação e resolução de casos sociais, o Temos duas Enfermeiras (uma em cada área) no Núcleo Local de Inserção do concelho. o Temos uma Enfermeira que articula com a Câmara Municipal em todas as actividades efectuadas no concelho, relacionadas com a saúde. o As Unidades Coordenadoras Funcionais (UCF) de Saúde da Mulher, Materna e Neonatal e de Saúde Infantil e dos Adolescentes tem desenvolvido a sua actividade promovendo a articulação entre os dois níveis de prestação de cuidados. o Aumentamos o n.º de horas adstritas à equipa de Saúde Escolar, com a inclusão de mais duas Enfermeiras. ACES AVE III FAMALICÃO 36

37 Objectivos Aumentar o n.º de instituições parceiras nas diferentes áreas, programas e projectos. Acções a empreender Assegurar recursos humanos para as diferentes reuniões. Disponibilizar horário para as diferentes actividades, nomeadamente a Saúde Escolar. Registos Situação Actual Constatamos que os sistemas de registo informático e manual mantêm algumas incorrecções no registo das actividades, nomeadamente com as interrupções nos registos por falha dos servidores e lentidão da linha. Finalidade Conseguir registos das actividades que permitam uma avaliação mais real do funcionamento dos serviços. Objectivos Melhorar os registos de actividades clínicas na utilização do SAM Melhorar os registos de actividades de enfermagem com o SAPE Melhorar os registos no Módulo SINUS Vacinação Melhorar os registos de actividades com o desenvolvimento das USF Acções a empreender Efectuar formação de actualização permanente do SAPE. Incentivar a utilização do SAM e do SAPE. Analisar as situações de suporte de rede, para as aplicações informáticas e proceder à resolução dos problemas que surjam, com a maior brevidade possível. ACES AVE III FAMALICÃO 37

38 D PLANO DE FORMAÇÃO O ACES Ave III Famalicão tem feito uma grande aposta na formação dos seus pares. Temos internos de medicina, vários estágios de ensino clínico nos diferentes anos da Licenciatura e Cursos de Pós-Licenciatura de Enfermagem o que nos acarreta alguns problemas logísticos e gasto de material na época de maiores estágios. No ano de 2010 temos também estágios profissionais nas áreas de Gestão, Recursos Humanos, Fisioterapia e Podologia que acreditamos ser uma mais-valia para a melhoria da qualidade de cuidados a prestar à população e também a inclusão de novas áreas. Temos também vários profissionais que apostam na sua formação, matriculando-se em licenciaturas (no caso dos Assistentes Técnicos) e em Cursos de Especialização, Pós- Graduações ou Mestrados (caso dos Enfermeiros). Esta política de investimento na formação traz os seus frutos, permitindo o desempenho de funções mais especializadas e o impulsionamento de novas ideias e mudanças dos vários grupos de profissionais. Tentamos que todos os profissionais tenham acesso a frequentar a formação efectuada pela ARS Norte, estimulando a inscrição e facilitando a dispensa, por vezes com deslocações de vários profissionais para assegurarem o serviço. Em relação a formação efectuada pelo ACES, no ano de 2010 enviamos para a ARS Norte as necessidades formativas para este Agrupamento. Para a formação a efectuar localmente seleccionamos a área de Feridas, Aleitamento Materno, SAPE, CAE, Enfermeiros ISI e CCI. Numa lógica de parceria inter-institucional pretendemos fazer formação para cuidadores informais ao Idoso e Adulto com deficiência em parceria com a Segurança Social. ACES AVE III FAMALICÃO 38

39 E MAPA DE EQUIPAMENTOS Tabela 1 - Mapa de instalações físicas do ACES Ave III - Famalicão Estrutura Unidades Funcionais Instaladas População Servida População Inscrita Observações Arnoso Extensão de Saúde 2432 Calendário USF S. Miguel-O-Anjo Delães USF Terras do Ave UCSP Delães EDP Caniços EDP Caniços 385 Fradelos Extensão de Saúde 4850 Gondifelos Extensão de Saúde 2609 Joane USF Joane Louro Extensão de Saúde 3093 Lousado Extensão de Saúde 3094 Nine Extensão de Saúde 1602 Requião Extensão de Saúde 3875 Ribeirão UCSP Ribeirão 9540 Ruivães Landim Seide UCSP Ruivães/Landim/Seide 7684 Urbana Extensão de Saúde USF Famalicão Vale S. Cosme Extensão de Saúde 6783 Tabela 2 - Mapa de equipamentos específicos do ACES Ave III - Famalicão Equipamentos do C.S. Nº de Equipamentos Local da Instalação Nº de Equipamentos em funcionamento Análises clínicas Cardiologia Esterilização 2 Estomatologia Ginecologia - Obstetrícia Imagiologia Medicina Física e Reabilitação Oftalmologia ORL Pneumologia Telemedicina Delães Urbana Sim, 1 dia p/semana Existe, não funciona ACES AVE III FAMALICÃO 39

40 F MAPA DE RECURSOS HUMANOS Dadas as dimensões do mapa, está colocado em Anexo. G INDICADORES DE DESEMPENHO Os dados das seguintes tabelas são obtidos pelos sistemas de informação e reflectem um esforço conjunto de registar mais e melhor de cada profissional. Foram obtidos pelo SIARS ou fornecidos pela ARS. EIXO NACIONAL Taxa de utilização global de consultas médicas 66,3% 68% Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar 21,7% 28% Percentagem de recém-nascidos, de termo, com baixo peso 15,89% 16,71% 15% Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias Percentagem de utentes com Plano Nacional de Vacinação actualizado aos 13 anos Percentagem de inscritos entre os 50 e os 74 anos com rastreio de cancro colo-rectal efectuado Incidência de amputações em diabéticos na população residente Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatório (Dose diária definida /1000 habitantes/dia) N.º de episódios agudos que deram origem a codificação de episódio (ICPC2) / n.º total de episódios Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos 45,43% 50% 89,48% 90% 14,18% 20% 0,60 0,74 0,60 25,76 22, ,7-3% Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em embalagens, no total de embalagens de medicamentos 16,18% 20,96% 22% Custo médio de medicamentos facturados por utilizador 180,12 Custo médio de MCDT facturados por utilizador 65,25 ACES AVE III FAMALICÃO 40

41 EIXO REGIONAL Programa de Hipocoagulação Utentes activos em TAO Coordenação de cuidados Referenciação Hospitalar Taxa de referenciação Acesso Utilização dos serviços Percentagem de utentes acompanhados por ECCI / Doentes referenciados Qualidade percepcionada Monitorização do grau de satisfação do serviço público Mediana do tempo de resolução das reclamações 98,5% 99% 37,5 35 EIXO LOCAL Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada (1 em 3 anos) Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial nos últimos seis meses ,07% 30% 77,96% 80% ACES AVE III FAMALICÃO 41

42 H PLANO DE INVESTIMENTOS Dadas as dimensões do mapa, está colocado em Anexo. I ORÇAMENTO ECONÓMICO Dadas as dimensões do mapa, está colocado em Anexo. ACES AVE III FAMALICÃO 42

43 J CONCLUSÃO A construção deste documento foi mais um momento de crescimento do grupo de trabalho. É um marco para os Cuidados de Saúde Primários a metodologia de Plano de Desempenho e de contratualização, para o qual esperamos estar preparados e ter o apoio incondicional do Departamento de Contratualização da ARS Norte. Temos consciência de que 2010 é um ano difícil e temos reinventado opções e soluções mais económicas para conseguirmos diminuir o consumo em 5%. Não é fácil, num ACES que já tinha o hábito de poupar, de gerir de forma racional os recursos que dispunha e de apostar na participação de todos. O caminho traçado neste documento assenta na contenção da despesa, mas pretende melhorar os indicadores e os cuidados de saúde que disponibiliza à população que abrange, apostando nos programas e projectos deste ACES. Este documento não pretende ser um documento fechado e acabado, mas sim um orientador de trabalho em permanente mudança. Por isso mesmo, estamos de espírito aberto a sugestões e contributos de todos, para o seu melhoramento. ACES AVE III FAMALICÃO 43

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