INDICADORES SANITÁRIOS COMO SENTINELAS NA PREVENÇÃO E CONTROLE DA MORTALIDADE INFANTIL UMA EXPERIÊNCIA UTILIZANDO O SISAGUA

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1 INDICADORES SANITÁRIOS COMO SENTINELAS NA PREVENÇÃO E CONTROLE DA MORTALIDADE INFANTIL UMA EXPERIÊNCIA UTILIZANDO O SISAGUA Silvano Silverio da Costa * Serviço Autónomo de Agua e Esgotos de Guarulhos SAAE Engenheiro Civil pela Faculdade de Engenharia da FUMEC Mestre em Tecnologia Ambiental e Recursos Hídricos pela UnB. Ex-Gerente do Programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano FUNASA/MS. Atualmente é Diretor de Operação e Manutenção do SAAE de Guarulhos e 2 o Vice Presidente da ASSEMAE. Cristina Celia Silveira Brandão Departamento de Engenharia Civil e Ambiental. Faculdade de Tecnología. Universidade de Brasilia. Enrico A. Colosimo Departamentode Estatística. Universidade Federal de Minas Gerais. Léo Héller Departamento de Engenharia Sanitária e Ambiental. Universidade Federal de Minas Gerais. (*) Rua Coral, número 55, apartamento 503 Guarulhos São Paulo Brasil Tel.: +55(11) Fax: +55(11) helianalara@uol.com.br. RESUMO O presente trabalho, parte de um trabalho mais amplo elaborado por Costa (2002), pretende contribuir para a seleção de indicadores sanitários, que devem ser utilizados como sentinelas na promoção da saúde, na prevenção e controle de doenças e agravos relacionados ao saneamento. Neste é enfocada a mortalidade infantil como indicador epidemiológico a ser explicado pelas açoes de saneamento. O trabalho tenciona propiciar aos profissionais que atuam nos setores saúde e saneamento mecanismos, evidências e instrumentos para o direcionamento mais efetivo das suas ações. Ao longo do trabalho é apresentada a metodologia empregada para a obtenção dos resultados, que teve na estatística um grande suporte, com o emprego da estatística descritiva e da análise de regressão simples (linear e logística) e multivariada (linear e logística), no Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano o SISAGUA, gerenciado pela FUNASA/MS e nos sistemas de informações epidemiológicos do SUS/MS, as fontes principais de obtenção dos dados trabalhados. Os resultados obtidos e discutidos no presente trabalho dão conta de que é possível trabalhar com um número reduzido de indicadores sanitários (cobertura de lixo e percentual de amostras dentro dos padrões para turbidez), não dissociados de um contexto social maior (os níveis de renda e de educação), para pautar ações simples de controle e de vigilância da qualidade da água para consumo humano, de forma articulada com prestadores de serviços de saneamento e com outros programas do SUS, para reduzir doenças e agravos que guardam relação com o saneamento. Palavras chaves: Indicadores, saúde ambiental, mortalidade infantil, indicadores sentinela, saúde e saneamento. 1

2 INTRODUÇÃO Muito já se sabe sobre a relação saneamento e saúde e mais especificamente sobre a água e saúde pública. Em 400 a.c., Hipócrates já chamava a atenção de seus colegas para a relação entre a qualidade da água e a saúde da população. Afirmava que o médico que chega numa cidade desconhecida deveria observar com cuidado a água usada por seus habitantes (OPS, 1999). Os setores saneamento e saúde, apesar de contar, respectivamente, com diversos indicadores sanitários e epidemiológicos não os utilizam forma sistemática e integrada para nortear tais ações. Faz-se necessário, portanto, integrar os setores de saneamento e meio ambiente (abastecimento de água, esgotamento sanitário, drenagem pluvial, resíduos sólidos, controle de vetores, poluição e contaminação hídrica) com o setor saúde, sendo que as informações a respeito da realidade desses setores são a base fundamental para tal integração. As vigilâncias epidemiológicas, ambiental e sanitária utilizando essas informações, agindo e demandando medidas de correção aos serviços de saneamento, poderiam contribuir significativamente para a redução das ocorrências de doenças e agravos decorrentes da veiculação hídrica. Este trabalho é parte integrante de um trabalho mais amplo elaborado por Costa (2002) que busca identificar, dentre indicadores sanitários, aqueles que podem ser mais efetivos para serem utilizados como sentinelas na prevenção e controle de doenças e agravos de veiculação hídrica. Apresenta-se aqui apenas a análise da mortalidade infantil. A identificação dos melhores indicadores sanitários foi obtida, a partir de cruzamentos estatísticos entre estes indicadores sanitários com variáveis epidemiológicas disponíveis nos diversos sistemas de informação do SUS, sempre considerando outras variáveis intervenientes. Vale definir o conceito do termo sentinelas. É utilizado em analogia às chamadas fontes sentinelas e aos Sistemas de Vigilância Sentinela bastante utilizados na epidemiologia. Segundo a FUNASA (1998), Fontes Sentinelas, quando bem selecionadas, são capazes de assegurar representatividade e qualidade as informações produzidas, ainda que não se pretenda conhecer o universo de ocorrências. Foram avaliados os seguintes indicadores sanitários: qualidade bacteriológica, turbidez, cloro residual livre, cobertura de abastecimento, existência de tratamento, existência de desinfecção, consumo per capita e existência de intermitência, todos relativos à água. Outros indicadores sanitários relacionados ao esgotamento sanitário e aos resíduos sólidos foram considerados. No trabalho original as variáveis epidemiológicas correlacionadas aos indicadores sanitários, foram consideradas as morbi-mortalidades referentes à cólera, diarréias e gastroenterites de origem infecciosa presumível; a mortalidade infantil e a moralidade por todas as causas, entretanto no presente trabalho é considerada apenas a mortalidade infantil. Foram avaliadas ainda outras variáveis intervenientes o IDH (Índice de Desenvolvimento Humano) que mede o nível educacional e classe de renda. 1. OBJETIVO Avaliar e identificar indicadores sanitários que melhor se configurem como sentinelas nas ações de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano, com o objetivo de contribuir para o auxílio na promoção da saúde, na prevenção e controle de doenças e agravos decorrentes da inadequação de serviços de saneamento, nesse trabalho tratado especificamente a mortalidade infantil. 2

3 2. METODOLOGIA 2.1 ESTADOS E MUNICÍPIOS ANALISADOS Para o presente estudo foram escolhidos inicialmente cinco estados brasileiros - Pernambuco, Bahia, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul. A escolha se deu em função do estágio mais avançado da vigilância da qualidade da água para consumo humano nas respectivas Secretarias Estaduais de Saúde, comparados às demais. Exatamente nesses estados foi implantado, experimentalmente, o SISAGUA, Sistema de Informação em Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano. Os municípios objeto do presente estudo foram aqueles em que os respectivos estados alimentaram com dados e informações ao SISAGUA até o mês de junho de Os municípios que compuseram a amostra representam 34% do total de municípios dos quatro estados considerados. 2.2 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS, SANITÁRIOS E SOCIAIS ADOTADOS Indicadores epidemiológicos Dos indicadores considerados para avaliar a influência da melhoria do abastecimento de água e do esgotamento sanitário na saúde: morbi-mortalidade por doenças diarréicas (cólera, diarréia, gastroenterite de origem infecciosa presumível, e outras doenças diarréicas de origem infecciosa presumível), estado nutricional, nematóides intestinais, infecção dos olhos e infecção da pele, Costa (2002) analisou os indicadores de morbi-mortalidade por doenças diarréicas e para todas as causas, entretanto no presente trabalho será enfocado a mortalidade infantil. Indicadores sanitários Foram considerados os indicadores sanitários que compuseram o elenco de indicadores apontados pela metodologia adaptada pela OMS (FPEEEA), quais sejam: IBTDIC - Percentual das amostras com ausência de Coliformes Totais na rede de distribuição; IBFDIC - Percentual das amostras com ausência de Coliformes Fecais na rede de distribuição; ITDIC - Turbidez da água Percentual das amostras com Turbidez dentro dos padrões em relação à Portaria 36/90 (< 5 UT) na rede de distribuição; ICRDIC Percentual das amostras com Cloro residual livre dentro dos padrões em relação à Portaria 36/90 (> 0,2 mg/l) na rede de distribuição; IASC Percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água; IASIBGE - Percentual da população do município conectada à rede geral de abastecimento de água; IESDIC Percentual da população do município atendida com sistemas de coleta de esgotos; ILSIBGE Percentual da população do município atendida coleta regular; BANIBGE Percentual da população servida por banheiros; ITASC Percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água com tratamento; IDSC Percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água com desinfecção; ICPS Consumo médio per capita da população atendida por sistemas de abastecimento de água no município; e IRAS Percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água com intermitência Na medida em que o SISAGUA encontra-se fundamentado em tal metodologia e que já apresentava vários dos indicadores em seu relatório de saída, foram adotados os indicadores disponíveis na atual fase do SISAGUA, além de outros encontrados no Censo do IBGE de

4 Indicadores Sociais Foram consideradas como variáveis sociais que podem atuar como variáveis intervenientes na análise da influência das variáveis sanitárias na saúde das crianças, o IDHM-Educação e IDHM-Renda. 2.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA Concepção geral A análise dos dados, informações e indicadores teve na estatística a base fundamental. Inicialmente foi construído um banco de dados composto por todos os indicadores epidemiológicos, sanitários e sociais por município. A partir do banco de dados partiu-se para as análises dos indicadores para todos os municípios. Considerando-se os objetivos apresentados no Capítulo 1, a análise foi desenvolvida em quatro etapas: (1) análise descritiva dos indicadores para todos os municípios, avaliando as principais características de cada indicador; (2) análise de regressão simples entre indicadores de mesma natureza, epidemiológicos, sanitários e sociais, entre si, e entre indicadores de natureza diferente; (3) análise da regressão simples de indicadores epidemiológicos versus sanitários e sociais, um a um, com o objetivo de avaliar as relações entre esses indicadores e pré selecionar os indicadores utilizados na análise de regressão multivariada; e por fim (4) análise da regressão multivariada onde se procurou analisar as variáveis pré selecionadas na fase anterior. A seguir descreve-se, esquematicamente, a metodologia utilizada nas análises estatísticas realizadas (Figura 2.1). ANÁLISE DESCRITIVA DOS INDICADORES ANÁLISE ENTRE INDICADORES DE MESMA NATUREZA regressão simples (linear e logísitica) ANÁLISE ENTRE INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS VERSUS SANITÁRIOS E SÓCIO-ECONÔMICOS (seleção de indicadores com p-valor <= 0,20) regressão simples um a um (linear e logísitica) ANÁLISE DE INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS VERSUS SANITÁRIOS E SÓCIO-ECONÔMICOS PRÉ-SELECIONADOS NA REGRESSÃO SIMPLES regressão multivariada linear (stepwise-foward, seleção de variáveis independentes com p-valor <=0,05) e logística (backward-stepwise, seleção de variáveis independentes com p-valor <=0,05)) Figura 2.1 Metodologia utilizada na análise estatística dos indicadores epidemiológicos, sanitários e sócioeconômicos (Costa, 2002). 3. RESULTADOS, DISCUSSÃO, CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES Os principais resultados descritos no presente capítulo permitem ampla discussão, que se pretende explorar a seguir. 4

5 É analisado o indicador epidemiológico, quanto à consistência, disponibilidade e viabilidade de ser utilizado como indicador de saúde ambiental para expressar os efeitos na saúde humana causados pela má prestação ou inexistência dos serviços de saneamento. Posteriormente é analisada a relação entre indicador epidemiológico, enquanto variável dependente, e os indicadores sanitários e sociais como variáveis independentes e, portanto, explicativas dos efeitos adversos à saúde. A seguir é feita uma seleção dos indicadores sanitários e sócio-econômicos que melhor se configuraram como sentinelas na prevenção e controle de doenças e agravos relacionados ao saneamento, no caso a mortalidade infantil, a partir dos resultados do presente estudo. 3.1 ANÁLISE DA MORTALIDADE INFANTIL Os indicadores de cada município foram obtidos do site do Ministério da Saúde, cujo cálculo adotou a metodologia proposta por Simões (1999), baseada em técnicas demográficas utilizando informações sobre sobrevivência de filhos nascidos vivos nos Censos Demográficos e nas Pesquisas Nacionais de Amostragem Domiciliar. A metodologia foi desenvolvida a partir da constatação das dificuldades de obtenção de informações dos chamados sistemas de estatísticas vitais: registros e óbitos infantis, sobretudo nas regiões Norte, Nordeste e Centro Oeste. Portanto, os problemas referentes às sub-notificações, apontados na revisão da literatura e no presente capítulo, foram atenuados pela metodologia proposta. A mortalidade infantil, apesar de não considerar uma parte significativa de crianças passíveis de serem afetadas pelas questões do saneamento as maiores de uma ano -, mostra-se como um importante indicador epidemiológico para analisar o impacto das intervenções do saneamento na saúde humana. Trata-se de um indicador universal, padronizado há muitos anos e utilizado em todo o mundo para aferir o nível de desenvolvimento da sociedade. Mesmo que os indicadores refiram-se ao ano de 1998 e os indicadores sanitários serem relativos ao ano 2000, é possível constatar que das variações observadas na evolução da mortalidade infantil (avaliando o período de 1989 a 1998) não é freqüente observar elevadas variações diferenciais entre municípios, para pequenos períodos de defasagem. Analisando as médias da mortalidade infantil nos quatro estados, percebe-se que as médias da mortalidade infantil dos municípios considerados no estudo encontram-se próximas da média do estado como um todo, o que indica a possível representatividade em relação ao estado. A ordem de classificação (da maior para a menor) da mortalidade infantil guarda proporção com o nível educacional dos estados, sendo maior no estado de Pernambuco (77 óbitos por mil nascidos vivos), seguida pela Bahia (54 óbitos por mil nascidos vivos), Paraná (29 óbitos por mil nascidos vivos) e por fim do Rio Grande do Sul (19 óbitos por mil nascidos vivos). A mortalidade infantil média dos estados do Nordeste, Pernambuco e Bahia, são bem superior à média do país, enquanto que dos estados do Sul é bastante inferior. 3.2 ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE A MORTALIDADE INFANTIL E INDICADORES SANITÁRIOS E SOCIAIS Da regressão linear simples, vários indicadores foram selecionados, pelo critério estabelecido na metodologia, qual seja variáveis com p-valor igual ou inferior a 0,20. 5

6 Apresentaram significância estatística os seguintes indicadores em ordem de importância de significância (F): IDH educação, IDH-renda, banheiro, turbidez, coleta de esgotos, tratamento de água, cobertura de água (SISAGUA), coleta de lixo, desinfecção de água, cobertura de água (IBGE), consumo per capita, Coli Total e Coli Fecal. Os indicadores com maior correlação foram os indicadores sociais de educação e de renda, sendo r = 0,80 e 0,62, respectivamente. A maioria dos indicadores sanitários e sociais apresentaram relação inversa com o indicador epidemiológico, com exceção da coleta de esgotos e do percentual de amostras dentro dos padrões para Coli Total e Fecal. Ao se processar a análise de regressão multivariada, encontrou-se um coeficiente de Pearson r = 0,821, sendo que as variáveis que permaneceram na equação foram IDH-educação, coleta de esgotos, cobertura de água (IBGE), turbidez e coleta de lixo. Os indicadores de educação, turbidez e coleta de lixo apresentaram coeficiente b negativo, mostrando relação inversa com a mortalidade infantil, enquanto a cobertura por coleta de esgotos e por sistema de abastecimento de água surpreendentemente apresentaram relação direta com a mortalidade infantil. Os três primeiros indicadores seguiram a lógica esperada e o que preconiza a revisão da literatura, entretanto os dois últimos não. É interessante observar que a cobertura por coleta de esgotos já se apresentava diretamente relacionada com a mortalidade infantil na regressão simples, porém com R 2 muito baixo. Mais importante ainda é observar que se tratam de indicadores obtidos pelo próprio Censo do IBGE de 2000, sendo, portanto, indicadores de boa confiabilidade. Quanto à coleta de esgotos, a explicação pode residir no fato de que apenas coleta de esgotos, sem os coletores troncos, a interceptação, o tratamento e o destino final adequado, e ainda com baixo nível de atendimento, não exime a população da exposição aos riscos sanitários, pelo contrário. A coleta transporta os esgotos, lançando-os de forma concentrada nos cursos d água, que normalmente são utilizados pelas pessoas para banho, lazer, lavagem de roupas e utensílios. A cobertura por sistemas de abastecimento de água, que na regressão linear simples apresentou relação inversa com a mortalidade infantil, na análise de regressão multivariada teve o seu sinal invertido. Diferentemente da cobertura por coleta de esgotos, os resultados da análise de regressão da cobertura por sistemas de abastecimento de água devem ser relativizados. Isto porque a variável cobertura por sistemas de abastecimento de água permaneceu como variável independente apenas na equação final de explicação da mortalidade infantil, e em mais nenhum outro indicador epidemiológico. Mesmo assim algumas hipóteses explicativas da relação direta entre a cobertura por sistemas de abastecimento de água e a mortalidade infantil podem ser aventadas. Pelo fato da mortalidade infantil apresentar relação direta com a coleta de esgotos, na medida em que se aumenta a cobertura por sistemas de abastecimento de água tem-se mais esgoto produzido e, portanto, tende-se a aumentar a exposição aos esgotos. Um outro complemento do raciocínio, que pode contribuir para a maior exposição, diz respeito ao fato de que nas localidades onde não há rede coletora de esgotos, quanto mais água disponível, mais esgoto é gerado, implicando em menor autonomia das fossas existentes e maior exposição da população. Deve-se ressaltar que neste estudo, a unidade de análise é município e não indivíduo. Neste tipo de estudo (ecológico) pode acontecer que o aumento da cobertura por abastecimento de água acarrete o aumento da mortalidade infantil, mas que o indivíduo ligado à rede não é o mesmo que morre, pois os dados são agregados. O fato dos dados não serem individuais, podem surgir resultados falsos, o que é denominado de falácia ecológica. 6

7 Analisando a importância das variáveis independentes, como fatores explicativos da mortalidade infantil, e considerando que o coeficiente b dita essa importância, a relação se dá na seguinte proporção: mantendo-se todas as variáveis fixas, aumentando-se em uma unidade determinada variável, ter-se-ia aumentado ou reduzido, em função do sinal, em b unidades a variável dependente. Por exemplo, aumentando em 0,1 unidade o IDHM-Educação reduzir-se-ia em torno de 14 mortes de crianças com menos de um ano. Da mesma forma, se toda água do município for entregue 100% dentro dos padrões para turbidez, terse-ia reduzido em aproximadamente seis mortes. Analogamente, seriam reduzidos dois óbitos se a coleta de lixo fosse incrementada em 10%. Por outro lado, se a população do município contasse com coleta de esgotos ter-se-ia aumentado seis óbitos de crianças com menos de um ano. Pelo mesmo raciocínio, a cada 10% de aumento na cobertura por sistemas de abastecimento de água esperar-se-ia um acréscimo de aproximadamente 4 óbitos de crianças menores de um ano. É óbvio que as conjecturas elaboradas anteriormente seriam verdadeiras, se houvesse apenas a alteração de uma variável de cada vez, o que na prática não ocorre. Fica evidente que o nível educacional e o de renda são preponderantes na influência sobre os indicadores epidemiológicos, sobretudo sobre a mortalidade infantil. Quanto à turbidez, a sua importância em relação à mortalidade infantil também pode ser explicada por dois fatores. As pessoas, por questões culturais, tendem a rejeitar uma água com aspecto visual desagradável e recorrem a uma água de qualidade insegura. O segundo motivo, que já vem sendo bastante discutido na comunidade científica, é a baixa capacidade de ação de desinfetantes sobre enterovirus e principalmente protozoários (ex.: Giárdia e Cryptosporidium), sendo a turbidez considerada um indicador precursor de uma inativação eficiente de vírus por meio da cloração, bem como fiador da remoção de protozoários por meio da filtração. Esses fatores corroboram a tendência apontada pela nova Portaria do Ministério da Saúde, que define os padrões de potabilidade da água. A Portaria 1469/GM-MS/2000 passou a valorizar a turbidez como parâmetro sanitário e não apenas como estético (Ministério da Saúde, 2000). 3.3 INDICADORES SANITÁRIOS E SÓCIO-ECONÔMICOS SELECIONADOS COMO SENTINELAS NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS E AGRAVOS RELACIONADOS AO SANEAMENTO, NO CASO A MORTALIDADE INFANTIL Dos resultados do presente estudo e das discussões anteriores destacaram-se alguns indicadores que podem ser apontados como sentinelas para a vigilância da qualidade da água para consumo humano e vigilância epidemiológica, com vistas à promoção da saúde, prevenção e controle de doenças e agravos relacionados ao saneamento, no caso específico a mortalidade infantil. Foram definidas duas categorias de indicadores sentinelas. Na primeira categoria foram selecionados os indicadores sanitários que apresentaram relação inversa com os indicadores epidemiológicos, que são: turbidez e coleta de lixo. Na segunda categoria devem ser comentados os indicadores com relação direta com os indicadores epidemiológicos, quais sejam: cobertura por sistemas de abastecimento de água e cobertura por coleta de esgotos. 7

8 A utilização desses indicadores em relação a doenças e agravos deve ser mais bem analisada em estudos de abrangência espacial inferior ao município. Tais indicadores não foram, portanto considerados como sentinelas no presente estudo, entretanto podem vir a ser considerados em outros estudos posteriores. Deve-se destacar que os indicadores sócio-econômicos, apesar de apresentarem relação inversa muito significante com o indicador epidemiológico não foram enquadrados como indicadores sentinelas. Ocorre que as mudanças destes indicadores são de longo prazo, envolvendo transformações estruturais, o que não é próprio do termo sentinela empregado em analogia às chamadas fontes sentinelas e aos sistemas de vigilância sentinela utilizados na epidemiologia. A idéia dos indicadores sentinelas é de servirem como alerta precoce de situações de riscos em relação à água consumida ou mesmo dos outros serviços de saneamento. Entretanto, a necessidade de melhoria das condições sócio-econômicas (educação e renda) são fundamentais. Sem elas as ações de saneamento se mostram relativamente inócuas. É importante destacar que educação não é apenas uma variável sócio-econômica mas relaciona-se também com a higiene, o que lhe confere maior importância enquanto indicador de explicação para as doenças e agravos considerados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Costa, S. S. (2002). Indicadores Sanitários como Sentinelas na Promoção da Saúde, Prevenção e Controle de Doenças e Agravos Relacionados ao Saneamento Uma Experiência a partir do Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano no Brasil O SISAGUA. Dissertação de Mestrado, Publicação PTARH.DM - 52/2002, Departamento de Engenharia Civil e Ambiental, Universidade de Brasília, Brasília, DF, 169 p. Versão Preliminar FUNASA. (1998). Fundação Nacional de Saúde. Guia Brasileiro de Vigilância Epidemiológica. Ministério da Saúde Centro Nacional de Epidemiologia, 5ª edição, Brasília, Capítulo 1, 22p. Ministério da Saúde. (2000). Portaria 1469 do Gabinete do Ministro da Saúde. 29 de dezembro de Sobre Controle e Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano. Brasília, 17p. OPAS. (1999). Água e Saúde. Autoridades Locais, Saúde e Ambiente. Escritório Regional para Europa/OMS, 20p. Simões, C. C. (1999). Brasil: Estimativa da Mortalidade Infantil por Microrregiões e Municípios. Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Secretaria de Políticas Públicas. Brasília, 79p. Agradecimientos: Os autores agradecem à OPAS por intermédio da Coordenação de Vigilância Ambiental em Saúde da Representação no Brasil, em nome da Engenheira Jacira Câncio e à Fundação Nacional de Saúde por meio da Coordenação Ambiental em Saúde CGVAM/CENEPI//FUNASA/MS, pelo suporte, apoio técnico-científico e incentivo à elaboração do presente estudo. 8