SIMULAÇÃO REALÍSTICA NO ENSINO DE ENFERMAGEM Giane Elis de Carvalho Sanino discente do PPGE UNINOVE

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1 SIMULAÇÃO REALÍSTICA NO ENSINO DE ENFERMAGEM Giane Elis de Carvalho Sanino discente do PPGE UNINOVE Resumo O processo de elaboração das diretrizes curriculares para os cursos de graduação, desencadeado pelo Ministério da Educação e Cultura e pelo Conselho Nacional de Educação em 1997, insere-se numa adaptação das Instituições de Ensino Superior (IES) às novas exigências dos organismos internacionais, visando adequar a formação de profissionais ao atendimento das demandas de um mercado globalizado. As práticas pedagógicas para a graduação em Enfermagem tendem a incidir sobre estas diretrizes nacionais. As tendências pedagógicas para a educação superior em saúde apontam para a adoção das metodologias inovadoras, onde o currículo é o elemento configurador da seleção de conteúdos a ser desenvolvido no curso desvelando a sistemática do processo ensino-aprendizagem. O uso da simulação realística na educação dos profissionais de saúde permite aos alunos praticar as habilidades necessárias em um ambiente que permite erros e crescimento profissional, sem arriscar a segurança do paciente. Assim, os alunos aprimoram suas habilidades clínicas sem perigo de prejudicar o paciente durante o processo de aprendizagem onde o conhecimento é construído a partir de situações programadas, representativas da realidade da prática profissional, simuladas por protótipos, pacientes-atores em ambiente protegido e controlado. É um método também útil para avaliar desempenhos e habilidades clínicas, pois permite controle de fatores externos, padronização dos problemas apresentados pelos pacientes e feedback positivo para os alunos, aumentando o autoconhecimento e a confiança destes. O objetivo deste artigo é identificar as futuras direções para o uso da simulação no ensino em enfermagem. Introdução O objetivo deste texto é identificar as futuras direções para o uso da simulação no ensino em enfermagem. O processo de elaboração das diretrizes curriculares para os cursos de graduação, desencadeado pelo Ministério da Educação e Cultura e pelo Conselho Nacional de Educação em 1997, insere-se numa adaptação das Instituições de Ensino Superior (IES) às novas exigências dos organismos internacionais, visando

2 adequar a formação de profissionais ao atendimento das demandas de um mercado globalizado. As práticas pedagógicas para a graduação em Enfermagem tendem a incidir sobre estas diretrizes nacionais. As tendências pedagógicas para a educação superior em saúde e enfermagem apontam para a adoção das metodologias inovadoras, onde o currículo é o elemento configurador da seleção de conteúdos a ser desenvolvido no curso desvelando a sistemática do processo ensino-aprendizagem. O uso da simulação na educação dos profissionais de saúde permite aos alunos praticar as habilidades necessárias em um ambiente que permite erros e crescimento profissional, sem arriscar a segurança do paciente. Assim, em um programa de educação profissional os alunos aprimoram suas habilidades clínicas sem perigo de prejudicar o paciente durante o processo de aprendizagem onde o conhecimento é construído a partir de situações programadas, representativas da realidade da prática profissional, simuladas por pacientes-atores em ambiente protegido e controlado. É um método útil para avaliar desempenhos e habilidades clínicas, pois permite controle de fatores externos, padronização dos problemas apresentados pelos pacientes e feedback positivo para os alunos, aumentando o autoconhecimento e a confiança destes. Conceitos As técnicas de simulação no aprendizado em saúde surgiram do treinamento militar e simuladores de vôo. A metodologia expandiu rapidamente em todo mundo e hoje, equipamentos de última geração reproduzem perfeitamente os mais diversos cenários e comportamentos do corpo humano, que podem simular, entre outras situações de emergência, uma parada cardiorrespiratória ou procedimentos mais complexos como pneumotórax e cateterismo. Alguns termos relacionados à simulação exigem uma definição. Gaba (2004, p. 2) definiu a simulação como uma "técnica, e não uma tecnologia, para substituir ou ampliar experiências reais com experiências guiadas, muitas vezes envolvente na natureza, que evocam ou replicam aspectos substanciais do mundo real de uma forma totalmente interativa". Este autor ainda descreve um simulador como um "dispositivo" que imita um paciente real ou uma parte do corpo humano, e que é capaz de interação com o aluno. Tanoeiro e Taqueti (2004, p. 13), também, têm notado que qualquer

3 dispositivo que reproduz parte de um sistema ou processo pode ser adequadamente definido como um simulador. Embora os defensores da simulação afirmem que o uso de simulação na educação das profissões de saúde promove a segurança do paciente, outros argumentam que até o momento não há estudos suficientes que comprovem que a simulação contribuiu para o aumentou da segurança dos pacientes. Alguns autores, no entanto, afirmam que há evidências de que o treinamento de simulação tem melhorado a satisfação do aluno e segurança em outros campos de alto risco, tais como o setor da aviação (GABA, 2004, P. 15; ZIV et al., 2003, p. 785). Numa perspectiva pedagógica, a quantidade de conhecimento exigido hoje para a prática de cuidados seguros aos doentes exige a adoção de uma pedagogia que vai além do ensino didático tradicional. Educação tradicional baseia-se fortemente em inteligência linguística e memorização. Em contraste, um currículo de simulação bem concebido se baseia em múltiplas inteligências e é centrada no aluno. A simulação específica à área da saúde é uma tentativa de reproduzir os aspectos essenciais de um cenário clínico para que, quando um cenário semelhante ocorrer em um contexto clínico real, a situação poder ser gerenciada facilmente e com êxito (JEFFRIES; MCNEILIS e WHEELER, 2008, p. 471 apud SANTOS; LEITE, p. 553). A simulação, enquanto um método de treinamento seguro, é cada vez mais utilizada para a formação de profissionais de saúde em todas as disciplinas, porém há uma falta de evidência da eficácia do treinamento de simulação no ensino de enfermagem (ALINIER et al., 2006, p. 361 apud SANTOS; LEITE, p. 553). O aprendizado que ocorre nos laboratórios clínicos e de habilidades pode ser de alta qualidade, porque os alunos têm tempo e vontade para cometer erros e aprender com eles em um ambiente seguro e simulado (GODSON; WILSON e GOODMAN apud SANTOS; LEITE, p. 553). Quando a simulação é realizada de uma forma formativa, como em uma atividade de ensino-aprendizagem, o objetivo é melhorar o desempenho do aluno. Nesta situação, os estudantes recebem retroalimentação do educador e dos colegas, e refletem sobre seus conhecimentos, habilidades e pensamento crítico em relação à simulação (SANTOS; LEITE, p. 555). Simulação na Educação em Enfermagem

4 Historicamente o ensino das habilidades de enfermagem sempre se apoiou no uso da simulação. Os recursos anteriormente disponíveis favoreciam o uso da demonstração e devolução de técnicas, nem sempre contextualizadas, e em um ambiente pobre de respostas e de interatividade. Os novos paradigmas da educação e da tecnologia permitiram avançar para o conceito de simulação. Os Estados Unidos aliaram o desenvolvimento tecnológico e a necessidade de simulação em situações de risco que influenciaram o seu uso na Enfermagem. O primeiro registro de uso do manequim data da década de 1910, tornando-se popular nos anos de 1950 com evolução para os tipos de média e alta fidelidade. No Brasil, desde 1920, há registros do uso em escolas tradicionais de enfermagem, demonstrando posição vanguardista de apropriação do modelo anglo-americano (VIEIRA; CAVERENI, 2011, p.105). Ainda que representem aumento nos gastos em educação, essas tecnologias vêm ao encontro das expectativas de novas gerações de estudantes de Enfermagem que, inseridos na aprendizagem mediada pela informática, combinam texto, planos de fundo, fotografias, materiais gráficos, áudio e vídeo numa única apresentação de tela nos diversos equipamentos, tais como computador, celular, palm e smartphone (WARSCHAEUR, 2006, p. 57). Esses recursos exigem cada vez mais raciocínio preciso e decisão rápida, pelo processo simultâneo de combinação dos sentidos da visão, audição e tato que relacionados à simulação tornam-se um fenômeno de retroalimentação do comportamento pertencente à própria pós-modernidade, e geram impacto na história do aprendizado de Enfermagem. Devido ao aumento dos cursos da área de saúde, da quantidade de alunos em campos de estágio e do seu impacto nos custos de aprendizagem, faz-se necessário o uso da simulação no atual cenário econômico. Os Estados Unidos e a Inglaterra detectaram esse problema, associado à diminuição da proporção de ambientes clínicos, o que levou à menor disponibilidade relativa de pacientes para a experiência dos estudantes. No Brasil, o número de cursos de graduação em Enfermagem saltou em 88%, no intervalo de 2004 a 2009, o que provavelmente resultou na diminuição da quantidade de ambientes clínicos disponíveis para a prática clínica supervisionada (VIEIRA; CAVERNI, 2011, p. 115). Já, dados do Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo (COREN-SP) demonstraram que em de dezembro de 1999 houve 189 autorizações para estágios e o cadastramento de instituições de saúde neste Estado. Segundo essa mesma instituição, em 2009, houve autorizações para estágio e cadastramento de

5 instituições de saúde. A análise dessas duas variáveis permite verificar que a razão entre as autorizações de estágio de 2009 e 1999 foi três vezes maior que a razão entre o número de instituições de saúde cadastradas (IE de Saúde 2009 / IE de Saúde 1999). E, considerando, também, que nem todas as instituições de saúde cadastradas no COREN-SP oferecem campos de estágio, é possível inferir que as oportunidades de aprendizado nestes campos sofreram decréscimo ou estão mais concorridas (COREN- SP, 1999; 2009). Sendo assim, a simulação evita a exposição desnecessária do paciente a erros iatrogênicos e melhora o aproveitamento do tempo de contato entre este e o estudante, deixando para o campo clínico o aprendizado das habilidades impossíveis de serem trabalhadas com o manequim, tais como reações fisiológicas complexas, habilidade de comunicação e tratamento humanizado. A experiência A simulação tem sido utilizada internacionalmente na área da saúde, produzindo evidências científicas de sua efetividade no processo ensino aprendizagem. Na busca de excelência, observa-se no Brasil, o crescente investimento na construção de Centros se Simulação Realística nas universidades e instituições de saúde (hospitais privados). Ressalta-se aqui a experiência na aplicação da simulação em um curso técnico de enfermagem, onde a autora do presente estudo atua como Diretora Pedagógica do Colégio de Enfermagem Zumbi dos Palmares. O aprendizado em saúde sempre teve a prática como forma de desenvolvimento de habilidades e contato primário com o conhecimento. Assim, o ensino em Saúde como o conhecemos hoje, praticado em escolas, sempre foi ministrado por um mestre que convivia intensamente com os alunos e deles se fazia acompanhar em todos os seus momentos de prática, principalmente para o desenvolvimento de habilidades tão necessárias para o exercício da atividade assistencial futura. Com a evolução das ciências da Saúde, ciência da Educação e da Informática, o papel da escola foi assumindo gradativamente o lugar de protagonista e novas tecnologias foram associadas ao ensino, incluindo os Laboratórios de Simulação como recurso de aprendizagem para os cursos de graduação em saúde particularmente os de Enfermagem. Assim, com foco voltado para oferecer cada vez mais a excelência no atendimento, o HCor Hospital do Coração, em São Paulo, inaugurou em 13 de abril de 2009 o seu Centro de Ensino Treinamento e Simulação (CETES HCor) e o Curso Técnico em Enfermagem em parceria com o Colégio da Cidadania Zumbi dos Palmares. O CETES-HCor é um dos mais completos e modernos centros de educação na área da saúde que utiliza a simulação, por meio de manequins e robôs que imitam

6 situações emergenciais e, cenários clínicos diversos do ambiente hospitalar e préhospitalar, como principal ferramenta de treinamento. O CETES-HCor iniciou parcerias com diversas instituições como a American Heart Association (AHA), Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e, é também o primeiro centro no Brasil afiliado a Society for Simulation in Healthcare (SSH), dentre os atuais 147 afiliados em todo mundo (CAMPOS, 2009). O CETES-HCor oferece o que há de mais moderno no ensino médico e capacitação de profissionais da área, com duas salas de simulação e uma de controle onde serão controlados os movimentos e reações dos robôs, laboratório, duas amplas salas de aula, biblioteca, entre outras instalações. O ensino baseado em simulação é uma nova vertente na qualificação de profissionais de saúde e está entre as mais eficazes maneiras de melhoria no atendimento assistencial. A formatação de todos os cursos conta com o respaldo do Instituto de Ensino e Pesquisa do HCor (CAMPOS, 2009). O objetivo do Centro é a realização de cursos para diversos profissionais que atuam diretamente no cuidado de pacientes em emergências cardiológicas, primeirossocorros, medicina intensiva e simulação das mais diversas situações clínicas e assistenciais em saúde, como parada cardiorrespiratória, tanto em ambiente hospitalar, pré-hospitalar e a população em geral. Também serão formatados cursos para escolas, empresas, além do público leigo. O profissional treinado adquire maior conhecimento e, consequentemente, alia uma melhora significativa no desempenho e segurança no atendimento aos pacientes, afastando assim a probabilidade de erros médicos. Deste modo, a simulação aplicada ao ensino em saúde é uma técnica destinada a substituir experiências de pacientes reais, por casos clínicos reproduzidos artificialmente em cenários ou manequins, evocando aspectos do mundo real de maneira interativa. Neste aspecto, dentro de enfermagem, o papel do educador cria experiências de aprendizagem que amarram os fundamentos teóricos de enfermagem à experiência clínica. Assim, percebe-se que somente quando o educador em enfermagem é capaz de fazer a ligação entre a informação didática e experiência clínica, o aluno irá atingir o nível de competência exigido por meio de uma aprendizagem significativa, gerando assim benefícios na prática assistencial em saúde.

7 A Prática Docente em Simulação As práticas de ensino de simulação constituem em recurso primordial para o ensino-aprendizagem, vislumbrando o que deverá ser a educação no futuro. O laboratório de simulação realística constitui-se em um facilitador para o ensinoaprendizagem do processo do cuidar em enfermagem, é um recurso pedagógico para o desenvolvimento das competências e habilidades inerentes à profissão, além de possibilitar respeito ao ritmo da aprendizagem do aluno individualmente, facilitando o processo ensinar/aprender. Contribui ainda na superação da questão da ética no trato com os usuários que procuram o atendimento de saúde, tanto na rede pública quanto na privada. Para a maioria das pessoas, incluindo os profissionais de Enfermagem, o laboratório é conhecido simplesmente como Laboratório de Enfermagem ou Laboratório de Práticas de Enfermagem. Vale ressaltar que o laboratório acompanha o indivíduo na escola durante a sua formação e durante a sua vida profissional, tendo em vista que a maioria das instituições hospitalares utiliza este recurso nos programas de Educação Continuada (MELO, 2011). Neste aspecto, a Legislação Educacional (respaldada na Lei nº 9.394/96 - Diretrizes e Bases da Educação Nacional LDB) é bem clara sobre o assunto, tanto para o ensino de nível médio quanto para o de nível superior. Assim, as escolas que desejam ter em seu currículo cursos técnicos e de graduação em Enfermagem e/ou outros da área da Saúde, para terem seus projetos aprovados pelos órgãos governamentais competentes Secretárias/Conselhos de Educação ou MEC, já devem ter dimensionado em seu Plano de Curso: espaço físico, equipamentos, materiais, enfim, todos os recursos necessários para a realização do desenvolvimento das habilidades práticas dos cursos que se pretende implantar. A existência destes recursos será verificada posteriormente, in loco, pelos supervisores das Secretarias de Educação (ensino médio) ou pela Comissão de Especialistas do MEC (ensino superior) para a aprovação ou não do projeto (SANTOS; LEITE, 2010, p. 553). Deste modo, para Melo (2011), as atividades realizadas em laboratórios de práticas de ensino devem estar fundamentadas nos quatro pilares da aprendizagem: aprender a aprender; aprender a fazer; aprender a viver juntos e aprender a ser, auxiliando, particularmente, no desenvolvimento de duas destas habilidades: o aprender a fazer - que tenha a ver com a capacitação para o trabalho intelectual ou técnico, e o aprender a viver juntos - que diz respeito a interagir com os outros na formação de comportamentos e habilidades, atingindo, assim, a docentes e alunos.

8 O docente, quando em aulas em laboratório, além de ampliar a capacidade de interagir com o outro e da flexibilidade no ensinar, tem a ocasião propícia para avaliar seu papel como educador. Considerando que nem todas as habilidades e atitudes podem ou devem ser treinadas na situação de vida real, o laboratório torna-se um cenário estratégico e valioso no desenvolvimento das práticas de ensino (VIEIRA; CAVERNI, 2011). Cabe ressaltar que de acordo com Melo (2011), o cuidado requer do futuro profissional de Enfermagem o desenvolvimento de determinados procedimentos que exijam dele o conhecimento científico que dá o suporte e, a destreza para a execução livre de riscos para o cliente, ele próprio, a equipe de saúde e a comunidade, e as atitudes, relacionadas aos aspectos éticos, políticos e filosóficos da enfermagem. Por outro lado, o novo padrão tecnológico cultural que se apresenta é um campo desconhecido para o docente, que, ao invés de ser um abrigo, um ponto pacífico que o auxilie a desemaranhar situações problemáticas, é uma situação problemática em si, que precisa ser interpretada, questionada e investigada, objetivando a reconstrução de novos padrões e a ampliação dos conhecimentos da cibernética, para que possam, futuramente, ser transmitidos e mais bem trabalhados na área do ensino e aprendizagem (PERES; KURCGANT, 2004, p. 102). A tecnologia está modificando o trabalho na saúde, bem como transformando o processo de trabalho do enfermeiro e do docente. Para Schütz (1974, p. 63), o significado de "pertença a novos grupos" gera um confronto de valores culturais, exigindo uma análise profunda da situação, para que possam ser testados e reconstruídos novos valores, num processo contínuo de evolução e de inter-relação social, onde as concepções fortemente constituídas são reconstruídas, levando às transformações que geram novos comportamentos. Entretanto, as mudanças educacionais não ocorrem automaticamente e dissociadas do mundo-vida. É necessário que o professor valorize o diálogo, a troca, a relação interpessoal e acredite que se pode aprender dialogando, discutindo, trocando idéias. Se esses pressupostos não tiverem significância, o potencial da tecnologia não será reconhecido, perpetuando-se o modelo de ensino conservador e tradicional, descolado da realidade. Nessa perspectiva, a construção de competências docente para a efetivação da inserção da tecnologia por meio da simulação no ensino de enfermagem, deve contemplar políticas institucionais pró-ativas de valorização do ensino e, de

9 desenvolvimento tecnológico dos docentes aderentes à sociedade contemporânea, fundamentada na reflexão ético-política, em contraposição aos modismos tecnológicos e aos interesses econômicos, visando integrar as novas tecnologias às necessidades da profissão e a dimensão humana da enfermagem. Dessa maneira, depreende-se de acordo com (Peres; Kurcgant, 2004, p. 102) a necessidade de inserir as diversas tecnologias da informação e da comunicação na formação de enfermeiros, preparando-os para os desafios tecnológicos na assistência à saúde, na gestão e na definição de referências éticas e científicas, priorizando a interação humana que acontece, especialmente, no trabalho da enfermagem. Assim, considerar o sentido da relação humana no processo educacional coletivo será o desafio mais importante do professor de enfermagem que precisará aprender a fazê-lo em ambientes reais e virtuais. Conclusão No campo da Enfermagem, as opções pedagógicas adotadas refletem a ideologia do contexto em que se inserem, tendo por base uma concepção de como se quer que as pessoas aprendam alguma coisa e, a partir daí, sejam capazes de transformar a realidade, se assim o desejarem. Deste modo, a idéia de formação que se fundamenta na pedagogia da simulação mediante a inserção em realidades concretas privilegia uma educação voltada para a prática. Assim, esta, antes decorrente da aproximação com docentes considerados exemplos, hoje requer preparo acadêmico condizente com as propostas atuais de domínios ligados à pedagogia e à tecnologia. Seja em sala de aula como no estágio e/ou simulação, o ensino deve ser voltado para a formação geral do indivíduo, e, nesse processo, a simulação contribui para o desenvolvimento de habilidades humanas e técnicas que levarão o acadêmico à descoberta de novas possibilidades de conhecimento em conformidade com as demandas sociais-políticas-éticas e cidadãs. Sendo assim, a pedagogia da simulação surge como uma estratégia de ensinoaprendizagem para o docente, na construção de experiências que exijam reflexão do aluno de Enfermagem possibilitando a este adquirir a capacidade de auto conduzir o seu próprio processo formativo. Um dos limites deste estudo e que necessita de maior aprofundamento em pesquisas posteriores sobre práticas pedagógicas no ensino de enfermagem é além da

10 descrição dos tipos de simulações utilizadas, a análise docente - aluno na avaliação formativa da simulação, e os benefícios da simulação na educação em saúde. Referências Bibliográficas ALINIER, G.; HUNT, W. B.; GORDON, R.; HARDWOOD, C. Effectiveness of intermediate-fidelity simulation training technology in under-graduate nursing education. JAdv Nurs.; v. 54, n. 3. p , CAMPOS, M. V. V. Centro de ensino treinamento e simulação CETES (Hcor) e curso técnico em enfermagem. [on line]. Abril, Disponível em:< Acesso em 20 ago COREN - Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Estatísticas de profissionais e instituições, dezembro São Paulo. Disponível em: < PO=cidades&MESANO=121999> Acesso em 19 jul COREN - Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Estatísticas de profissionais e instituições, São Paulo. Disponível em: < ANO=052009> Acesso em 19 jul GABA, D. The future vision of simulation in health care. Quality and Safety in Health Care, v. 13, n.1, p. 2-10, GODSON, N. R.; WILSON, A.; GOODMAN, M. Evaluating student nurse learning in the clinical skills laboratory. Brit J Nurs.; v.16, n.15, p.942-5, JEFFRIES, P. R.; MCNEILIS, A. M.; WHEELER, C. A. Simulation as a vehicle for enhancing collaborative practice models. Crit Care Nurs Clin N Am.; v.20, p , MELO, C. Portal da Enfermagem Laboratório de Simulação [on line] Disponível em: < > Acesso 18 jul PERES, H. H. C. e KURCGANT, P.. O ser docente de enfermagem frente a informática. Rev. Latino-Am. Enfermagem; v. 12, n.1, pp , SANTOS, M. C.; LEITE, M. C. L. A avaliação das aprendizagens na prática da simulação em enfermagem como feedback de ensino. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS); v. 31, n.3, p.552-6, set., SCHÜTZ, A. Estudíos sobre teoría social. Buenos Aires (AR): Amorrortu; 1974.

11 TANOEIRO, J.; TAQUETI, V. A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training. Quality and Safety in Health Care, v. 13, n. 1, p , VIEIRA, R. Q.; CAVERNI, L. M R. Manequim de Simulação Humana no Laboratório de Enfermagem: uma revisão de literatura. [on line] Disponível em: < Acesso em 23 ago ZIV, A.; WOLPE, P.; SMALL, S.; GLICK, S. Simulation-based medical education: An ethical imperative. Academic Medicine, v. 78, n.8, p , WARSCHAEUR, M. Tecnologia e inclusão social: a exclusão digital em debate. São Paulo: Senac, 2006.