HiV e câncer As vias do sistema. imunológico. atualize-se com as notícias em oncologia

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1 n o Desafio clínico: adenocarcinoma de trompa recidivado sensível à platina HiV e câncer As vias do sistema imunológico atualize-se com as notícias em oncologia ChymiOn.indd 1 27/06/12 10:14

2 com o avanço das terapias farmacológicas, a sobrevida de pacientes imunodeprimidos aumentou em até 30 anos. O desafio ainda é o controle das doenças oportunistas. Indivíduos contaminados com o vírus HIV têm um risco substancialmente superior de desenvolverem alguns tipos de câncer, como sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin, câncer cervical, comparados àqueles da mesma faixa etária, não infectados. O diagnóstico de um desses tipos de câncer marca o momento em que a infecção pelo vírus HIV progrediu para aids. Além disso, a probabilidade de terem cânceres anal, de fígado, de pulmão e linfoma de Hodgkin é aumentada. Dr. Celso Granato, livre-docente da cadeira de Infectologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e coordenador médico do Laboratório Fleury, falou sobre o assunto com a repórter especial Cristina Almeida. Os tumores primários da trompa uterina são raros, perfazendo 0,2% a 0,5% das neoplasias de origem atualize-se com as notícias em oncologia em trato genital feminino. Sabe-se que combinações de quimioterápicos trazem melhor resposta do que derivados da platina isoladamente em seu tratamento. Dr. Thiago William C. Jorge e Dr. Sergio Daniel Simon descrevem um interessante caso clínico nesse contexto. Em Atualização, selecionamos alguns estudos que estão em evidência em periódicos internacionais. Destacamos a revisão sobre a toxicidade pulmonar da lenalidomida, cuja liberação tem sido amplamente discutida atualmente no Brasil para o tratamento do mieloma. A Sandoz acredita que a diversidade e a inclusão sejam importantes caminhos para o sucesso a longo prazo, por isso elegeu 2012 como o ano da diversidade e da inclusão social. Leia mais em Espaço Sandoz e conheça algumas das iniciativas da empresa dentro desses pilares. Em História de Sucesso, conheça a trajetória de luta e dedicação de Romilza Medrado à frente do Núcleo Assistencial para Pessoas com Câncer (Naspec). n o Desafio clínico: adenocarcinoma de trompa recidivado sensível à platina HiV e câncer As vias do sistema imunológico Boa leitura! Os editores Rua Anseriz, 27, Campo Belo São Paulo, SP Fone: segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Editor científico: Ricardo Caponero CRM-SP Editora-chefe: Daniela Barros MTb Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Marcela Crespi e Philipp Santos Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Fabiana de Paula Souza Revisoras: Patrizia Zagni e Renata Del Nero Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., sob encomenda de Sandoz, em junho de Material de distribuição exclusiva à classe Médica. sumário caso clínico atualidades espaço sandoz atualização história de sucesso ChymiOn.indd 3 27/06/12 10:14

3 Gencitabina em adenocarcinoma de trompa recidivado, sensível à platina ThiaGo William C. JorGe Residente em Oncologia Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein CRM-SP À análise anatomopatológica: útero, colo uterino, paramétrios e ovário esquerdo encontravam-se livres de 4 acometimento SerGio Daniel Simon Professor-associado do Departamento de Oncologia Clínica e Experimental da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), oncologista clínico do Centro Paulista de Oncologia e do Hospital Israelita Albert Einstein CRM-SP A paciente NASF, sexo feminino, 59 anos de idade, casada, nutricionista, argentina, residente em Goiânia, procurou nosso serviço em janeiro de 2009 com histórico de adenocarcinoma pouco diferenciado de trompa recidivado. Contou que em 1970 fora submetida à salpingooforectomia direita em razão de quadro de salpingite supurada. Fazia acompanhamento ginecológico rotineiro quando, em meados de 2004, em uma ultrassonografia foi notada massa pélvica de origem tubária esquerda. Realizaram-se laparotomia e histerosalpingooforectomia com intuito oncológico em setembro do mesmo ano, revelando lesão vegetante ChymiOn.indd 4 27/06/12 10:14

4 em trompa esquerda, ocupando a luz do órgão e dilatando-o. À análise anatomopatológica: útero, colo uterino, paramétrios e ovário esquerdo encontravam-se livres de acometimento. Os gânglios pélvicos, biópsias peritoneais e citologia oncótica de líquido peritoneal também eram negativos para células malignas. Tratava-se de carcinoma pouco diferenciado de tuba uterina, com estádio IA pela International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Com esses achados, não foi submetida à adjuvância quimioterápica naquela ocasião, ficando apenas em seguimento clínico. Em novembro de 2007, em investigação de quadro de alteração do hábito intestinal, foi evidenciada recidiva abdominal da doença. No mesmo mês a paciente foi submetida à laparotomia exploradora, com ressecção da massa tumoral que acometia o retroperitônio e a face posterior do sigmoide. Também foram ressecadas lesões tumorais em loja ovariana direita e mesentério, junto à alça ileal. Recebeu na ocasião quimioterapia adjuvante com esquema de cisplatina e paclitaxel por seis ciclos. Desenvolveu neuropatia que interferia em sua atividade instrumental diária [toxicidade grau 3 de acordo com a Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)]. Permaneceu sem evidência de doença por oito meses, até a primeira avaliação. À avaliação inicial, queixava-se de distensão abdominal havia dois meses, sem alteração do hábito intestinal. Referia dores em cólicas, esporádicas, em região de hipogástrio. Não apresentava comorbidades nem histórico familiar de neoplasias ou doenças relevantes. Ao exame físico apresentava apenas dor difusa à palpação abdominal, associada à leve distensão, mas sem massas palpáveis. Apresentava ruídos hidroaéreos normais e percussão timpânica, sem outras alterações ao exame físico. Com o histórico da paciente, suspeitou-se de recidiva neoplásica com possível carcinomatose peritoneal. Para melhor esclarecimento, solicitou-se tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada oncológica (PET/CT), exames os quais mostraram pequeno aumento da captação do radiotraçador em nódulo pélvico de 1,3 cm, adjacente à parede lateral do cólon sigmoide. Foi iniciado tratamento quimioterápico com gencitabina associada à carboplatina em maio de 2009, por seis ciclos O marcador CA-125 estava normal. Por não ser diagnóstico, optou-se por manter a paciente em observação e, em repetição da PET em maio de 2009, notou-se aumento das dimensões (1,3 cm para 2,0 cm) e da captação de fluorodeoxiglucose (FDG) no nódulo pélvico, além de surgimento de novas lesões captantes em linfonodomegalia obturatória interna direita, cicatriz abdominal da fossa ilíaca direita, linfonodos em ligamento hepatogástrico, hilos pulmonares e mediastino. Foi iniciado tratamento quimioterápico com gencitabina associada à carboplatina em maio de 2009, por seis ciclos. Apresentou resposta completa em PET/CT de outubro de 2009, sem toxicidades importantes associadas. Com isso, a paciente foi mantida em observação e livre de quimioterapia até março de 2010, quando em nova PET/ CT oncológica surgiram novas lesões (nódulo retrogástrico e em goteira parieto-cólica esquerda), além de lesão pélvica e de linfonodomegalia obturatória direita voltarem a captar FDG. Reintroduziu-se quimioterapia com gencitabina e carboplatina, até novembro de 2010, quando foi constatada resposta mista de doença em PET/CT, com aumento das lesões nodulares em goteira parieto-cólica esquerda e parede lateral de cólon sigmoide, mas redução da lesão linfonodal obturatória e desaparecimento do nódulo retrogástrico (Figura 1) ChymiOn.indd 5 27/06/12 10:14

5 6 A B C Figuras 1. A. PET/CT de maio de 2009 mostra captação em nódulo adjacente ao cólon sigmoide. B. PET/CT de setembro de 2009 com ausência de captação em local de lesão. C. PET/CT de março de 2010 com reaparecimento da captação em nódulo pélvico. À mesma época evoluiu com quadro de suboclusão intestinal, sendo levada à cirurgia com enterectomia segmentar e colectomia com ileostomia em razão de carcinomatose peritoneal. Após recuperação operatória, foi reexposta a paclitaxel e carboplatina, apresentando no segundo ciclo reação anafilática à carboplatina. Desde então vem em uso de sucessivas linhas de tratamento quimioterápico, sem que contenham platinas, e mantendo boa performance-status e qualidade de vida. Sabe-se também que combinações de quimioterápicos trazem melhor resposta do que derivados da platina isoladamente 11,12 Discussão Os tumores primários da trompa uterina são raros, perfazendo 0,2% a 0,5% das neoplasias de origem em trato genital feminino 1,2. Por apresentar histologia geralmente serosa e papilífera e resposta ao tratamento com platinas similares às de ovário, esse tipo de câncer é tratado pelas diretrizes oncológicas com os tumores primários de ovário e peritônio 3. O tratamento primário para estádios iniciais consiste em histerectomia, salpingooforectomia bilateral, omentectomia, biópsias de áreas suspeitas ou sistemáticas de peritônio e amostragem linfonodal pélvica e para-aórtica. Também deve ser coletada amostra de líquido peritoneal para análise citológica 4. Em pacientes com tumores estádios IA e IB da FIGO com grau histológico I, é sugerida apenas observação 5. Em todas as demais, é recomendada quimioterapia adjuvante com paclitaxel e carboplatina por três a seis ciclos. A grande maioria delas apresentará remissão completa da doença 6. Mesmo assim, essas mulheres têm grandes chances de recidiva. Cerca de 60% das pacientes diagnosticadas com tumores de ovário, trompas ou peritônio têm recidivas após o tratamento inicial 7. Na recidiva essas pacientes podem ser divididas em duas populações, as sensíveis e as resistentes à platina 8,9. Pacientes platinorresistentes são aquelas que apresentam tempo livre de doença inferior a seis meses da terapia inicial. Já as platinossensíveis são aquelas que ficam livres de recidiva por mais de seis meses. Esse padrão de comportamento da doença prediz resposta à segunda linha de quimioterapia contendo componentes derivados da platina, assim como melhor prognóstico 10, como no caso dessa paciente. Sabe-se também que combinações de quimioterápicos trazem melhor resposta do que derivados da platina isoladamente 11,12. A melhor associação ainda é indefinida, sendo possíveis algumas combinações. A escolha de qual será a usada baseia-se principalmente nas toxicidades inerentes a cada uma delas, já que seus benefícios são bastante semelhantes ChymiOn.indd 6 27/06/12 10:14

6 Uma dessas combinações é a de gencitabina com carboplatina, que apresenta atividade importante em pacientes com tumores platinossensíveis, com perfil de toxicidade aceitável. Estudo de fase III randomizado mostrou sobrevida livre de progressão de 8,6 meses com a combinação contra 5,8 meses com a carboplatina usada isoladamente. Também apresentou taxa de resposta de 47,2% contra 30,9% da carboplatina isolada, sendo que 14% das respostas eram completas. A mielotoxicidade foi o efeito colateral mais importante, aumentando o número de fatores estimuladores da colônia de granulócitos administrados (23,6% contra 10,1%), e a necessidade de suporte transfusional (27% contra 6,7% para hemácias e 8% contra 3% para plaquetas). Apesar disso, o número de episódios de neutropenia febril e uso de antibióticos endovenosos foi semelhante nos dois grupos. A paciente foi poupada da reexposição ao paclitaxel em razão de neuropatia prévia importante e possibilidade da reincidência dessa importante toxicidade, conforme demonstram os trabalhos que se utilizam desse esquema, com taxas de até 20% 11. Além disso, alguns estudos sugerem que a gencitabina possa potencializar os efeitos de ligação das cadeias de DNA causados pela carboplatina e diminuir a reparação celular destas, trazendo um benefício aditivo à junção das duas drogas e suplantando uma possível resistência tumoral à platina 15. A associação de gencitabina e carboplatina com bevacizumabe também demonstra ganho de sobrevida e resposta, sendo atualmente uma opção de tratamento na doença recidivada platinossensível. O estudo OCEANS randomizou pacientes com tumores de ovário, trompas ou peritônio recidivados e platinossensíveis em dois grupos: o primeiro recebeu a combinação carboplatina mais gencitabina associada a bevacizumabe por seis ciclos seguidos de bevacizumabe isolado até toxicidade limitante ou progressão de doença; o segundo recebeu a combinação quimioterápica mais placebo em lugar do bevacizumabe. Foram demonstrados tempo de sobrevida livre de progressão de 12,4 contra 8,4 meses e taxas de resposta de 78,5% contra 57,4%, ambos favorecendo o uso do bevacizumabe. Os dados quanto à sobrevida global ainda são imaturos por causa do pequeno número de eventos 16. Sabendo previamente da efetividade da gencitabina e da carboplatina, pôde-se reexpô-la na recidiva, tendo controle da doença por mais sete meses, novamente sem interferências do tratamento em sua qualidade de vida e sem toxicidades importantes Nesse caso clínico em particular, o maior benefício da paciente foi ter atingido uma remissão completa, sem toxicidade importante relacionada ao tratamento e, assim, possibilitando deixá-la livre de quimioterapia por vários meses, o que lhe proporcionou boa qualidade de vida. Isso se torna importante atualmente, quando se estuda a manutenção dessas pacientes em remissão com drogas-alvo moleculares (inibidores da PARP e anticorpos monoclonais contra o antígeno Lewis-Y) com o intuito de se conseguir maior sobrevida livre de progressão ou recidiva 17,18. Sabendo previamente da efetividade da gencitabina e da carboplatina, pôde-se reexpô-la na recidiva, tendo controle da doença por mais sete meses, novamente sem interferências do tratamento em sua qualidade de vida e sem toxicidades importantes. Este é um importante objetivo em pacientes com doenças incuráveis, o que traz a possibilidade de uso de diversas linhas de tratamento em sequência e, consequentemente, maior sobrevida global, maior controle de sintomas, poupando as pacientes das toxicidades inerentes à quimioterapia 10. Trata-se, assim, de um caso de sucesso terapêutico, em que a paciente encontra-se hoje com aproximadamente oito anos de diagnóstico da doença e mantendo uma boa performance-status, apesar das diversas linhas quimioterápicas utilizadas ChymiOn.indd 7 27/06/12 10:14

7 8 Referências 1. Peters 3rd WA, Andersen WA, Hopkins MP, Kumar NB, Morley GW. Prognostic features of carcinoma of the fallopian tube. Obstet Gynecol. 1988;71(5): Yeung HH, Bannatyne P, Russell P. Adenocarcinoma of the fallopian tubes: a clinicopathological study of eight cases. Pathology. 1983;15(3): National Comprehensive Cancer Network. Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer, version Disponível em: 4. du Bois A, Quinn M, Thigpen T, Vermorken J, Avall-Lundqvist E, Bookman M, et al consensus statements on the management of ovarian cancer: final document of the 3rd International Gynecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus Conference (GCIG OCCC 2004). Ann Oncol. 2005;16 Suppl 8:viii7-viii Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, Homesley HD, Wilbanks GD, Decker DG, et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. N Engl J Med. 1990;322: Bell J, Brady MF, Young RC, Lage J, Walker JL, Look KY, et al. Randomized phase III trial of three versus six cycles of adjuvant carboplatin and paclitaxel in early stage epithelial ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;102: Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer Statistics, CA Cancer J Clin Sep-Oct;60(5): Epub 2010 Jul 7. Erratum in: CA Cancer J Clin Mar-Apr;61(2): Markman M, Rothman R, Hakes T, Reichman B, Hoskins W, Rubin S, et al. Second-line platinum therapy in patients with ovarian cancer previously treated with cisplatin. J Clin Oncol. 1991;9: Gore ME, Fryatt I, Wiltshaw E, Dawson T. Treatment of relapsed carcinoma of the ovary with cisplatin or carboplatin following initial treatment with these compounds. Gynecol Oncol. 1990;36: Armstrong DK. Relapsed ovarian cancer: challenges and management strategies for a chronic disease. Oncologist. 2002;7(suppl.5): Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, du Bois A, Delaloye JF, Kristensen GB, et al., ICON and AGO Collaborators. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: The ICON4/ AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet. 2003;361: Pfisterer J, Plante M, Vergote I, du Bois A, Hirte H, Lacave AJ, et al. Gemcitabine plus carboplatin compared with carboplatin in patients with platinum-sensitive carboplatin in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: an intergroup trial of the AGO-OVAR, the NCIC CTG, and the EORTC GCG. J Clin Oncol. 2006;24: Pujade-Lauraine E, Wagner U, Aavall-Lundqvist E, Gebski V, Heywood M, Vasey PA, et al. Pegylated liposomal doxorubicin and carboplatin compared with paclitaxel and carboplatin for patients with platinumsensitive ovarian cancer in late relapse. J Clin Oncol. 2010;28: Holloway RW, Grendys EC, Lefebvre P, Vekeman F, McMeekin S. Tolerability, efficacy, and safety of pegylated liposomal doxorubicin in combination with carboplatin versus gemcitabine carboplatin for the treatment of platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: a systematic review. Oncologist. 2010;15(10): Ledermann JA, Gabra H, Jayson GC, Spanswick VJ, Rustin GJ, Jitlal M, et al. Inhibition of carboplatin-induced DNA interstrand cross-link repair by gemcitabine in patients receiving these drugs for platinum-resistant ovarian cancer. Clin Cancer Res. 2010;16: Aghajanian C, Finkler NJ, Rutherford T, Smith DA, Yi J, Parmar H, et al. OCEANS: a randomized, double-blinded, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab (BEV) in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian (EOC), primary peritoneal (PPC), or fallopian tube cancer (FTC). J Clin Oncol. 2011;29:(suppl; abstr LBA5007). 17. Ledermann J, Harter P, Gourley C, Friedlander M, Vergote I, Rustin G, et al. Olaparib maintenance therapyin platinum-sensitive relapsed ovarian cancer. N Engl J Med Mar 27. [Epub ahead of print]. 18. A phase II trial of Hu3S193 consolidation therapy for patients with relapsing platinum-sensitive ovarian, primary peritoneal and fallopian tubes adenocarcinoma, who achieved a second complete remission. NCT clinicaltrials.gov ChymiOn.indd 8 27/06/12 10:14

8 Câncer e hiv, uma questão de oportunidade Com o avanço das terapias farmacológicas, a sobrevida de pacientes imunodeprimidos aumentou em até 30 anos. O desafio ainda é o controle das doenças oportunistas, especialmente o câncer de fígado Por Cristina almeida Jornalista Todo homem extraordinário tem determinada missão a cumprir. Essa frase foi escrita por Goethe, uma das mais importantes figuras da literatura alemã. Apesar da familiaridade com a língua germânica e do sonho de morar na Europa, é pouco provável que um jovem médico, no final da década de 1970, de malas prontas para viver em Hamburgo, tivesse isso em mente. O tempo mostraria ChymiOn.indd 11 27/06/12 10:14

9 12 que a decisão de se tornar um clínico geral, capaz de enxergar as doenças sob a lente da infectologia, foi acertada. Disciplinado e detalhista, logo se apaixonaria pelos desafios de estudar as hepatites, na época, ainda um mistério a ser desvendado. Mas nos anos que se seguiram, o vírus da vez era o HIV. Esse médico já estava na França, circulando pelo Instituto Pasteur entre os cientistas que, depois, ostentariam um Nobel. Foi então que o Dr. Celso Granato, livre-docente da cadeira de Infectologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e coordenador médico do Laboratório Fleury, iniciou sua história com o vírus da aids. Naqueles dias, ainda havia muitas coisas a serem descobertas. Tudo começou ali e nunca mais parou, lembra o especialista. As circunstâncias concorreram para que Dr. Granato estivesse no lugar certo, na hora certa. E poder pesquisar o famoso vírus no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) era uma oportunidade única que beneficiaria um grande número de pessoas, ideal primeiro da arte de tratar e curar doenças. Mas não só. A partir daí, os centros de pesquisa nacionais se desenvolveram muito, e a perspectiva de obtenção de resultados rápidos para pesquisas clínicas, com drogas novas, fez que os pesquisadores brasileiros tivessem destaque no discurso científico mundial. Para nós, isso Nos pacientes imunodeprimidos, a habilidade de combater os agentes infecciosos dentro das células é fraca, o que propicia o aparecimento de doenças oportunistas como o câncer significou maiores investimentos, uso de protocolos e pesquisas mais detalhadas, conta o médico. Além disso, com base nesses trabalhos, as autoridades sanitárias brasileiras puderam tomar boas decisões. Estamos falando da distribuição de remédios e programas educacionais, completa. Imunodeprimidos Na Unifesp, Dr. Granato integra um dos centros que mais fazem transplantes renais no mundo. Na Escola Paulista de Medicina (EPM), realizam-se dois transplantes por dia. Para isso, é preciso uma estrutura gigantesca, afirma. E a experiência com as características dos vírus das hepatites e da aids está na base da assistência que se pode oferecer aos transplantados. Esses pacientes agora sobrevivem 10, 20 anos, porém eles compõem o grupo dos imunodeprimidos, alvo fácil das doenças virais. No caso das hepatites, ainda há outro desdobramento: o câncer. De acordo com Dr. Granato, o sistema imune é complexo, e o braço que atua contra os vírus também atua contra os tumores. Esse processo é conhecido como resposta imune celular. Numa pessoa saudável, essa resposta é rápida e eficaz, e garante que o organismo sobreviva a todos os ataques ao equilíbrio de seus sistemas. Nos pacientes imunodeprimidos, a habilidade de ChymiOn.indd 12 27/06/12 10:14

10 combater os agentes infecciosos dentro das células é fraca, o que propicia o aparecimento de doenças oportunistas como o câncer. Na fase inicial do HIV, quando ainda não tínhamos muitas drogas disponíveis, o sarcoma de Kaposi era muito comum. Na década de 1990, com o uso do coquetel de medicamentos mais potentes, ele praticamente desapareceu, declara. Vias comuns Dr. Granato fala que, entre esses pacientes, há maior incidência de câncer de fígado. As vias de transmissão dos vírus das duas patologias são similares, e é comum o médico se deparar com o que chamamos de coinfecção, isto é, a coexistência de dois ou três vírus. Quase metade dos positivos para HIV tem um ou mais vírus da hepatite, explica. Sabedores disso, diante da suspeita da doença, a conduta ideal é investigar por meio de exames de ultrassom e marcadores específicos, sugere. Os dados estatísticos apontam para a presença de hepatite do tipo C em 30% dos pacientes com HIV. A hepatite B representa 10%, seguida do HPV (câncer de cólon de útero e pênis), e linfoma que, na década de 1980, era mais associado ao HIV. Hoje, porém, vemos menos desse tipo de câncer entre esses pacientes, esclarece o médico. Terapias mais eficazes Quanto ao tratamento, Dr. Granato diz que ele ainda é insatisfatório e depende da combinação de vários medicamentos. A justificativa para isso é que, no Brasil, dependendo de cada região, o HIV possui características distintas. Para o Ministério da Saúde e os laboratórios, isso resulta na necessidade de análise constante da sequência genética desses vírus para estabelecer o tratamento ideal para cada pessoa. Obviamente, não existem tratamentos personalizados, porque atendemos a regras gerais. Apesar disso, ao longo do tempo, vão surgindo diferenças individuais, acentuadas pelo grau de adesão dos próprios pacientes. Esse quadro obriga o Ministério a ter um arsenal de drogas variado e, algumas delas, são relativamente pouco usadas em relação a outras mais comumente empregadas, observa o especialista. No caso das hepatites, esse conjunto torna uma terapia difícil ainda mais penosa para o paciente, pois os efeitos colaterais são intensos. Portadores de HIV são doentes crônicos que sobrevivem por 30 anos com a ajuda de um coquetel de remédios. Mas se a hepatite não for tratada, a resposta é um quadro evolutivo para o câncer. O que se espera, então, é a superveniência de terapias e planos de prevenção ainda mais eficazes. Indagado sobre os efeitos a longo prazo da descoberta de uma possível As vias de transmissão dos vírus das duas patologias são similares, e é comum o médico se deparar com o que chamamos de coinfecção, isto é, a coexistência de dois ou três vírus. Quase metade dos positivos para HIV tem um ou mais vírus da hepatite vacina, o especialista se mostra cético: Ninguém pode saber o que aconteceria. A vacina traria em si uma aura de segurança. Isso levaria a crer que o autocuidado seria desnecessário. Tomemos como exemplo a hepatite A, cujo vírus está relacionado à falta de higiene básica. De que adiantaria uma vacina, sem um perfeito serviço de saneamento? Um desastre! Não nos esqueçamos: a saúde evolui paralelamente à educação, conclui. Após 30 anos, a citação de Goethe e o slogan do Instituto Pasteur parecem ter se tornado um tipo de legenda da linha do tempo profissional de Dr. Granato: uma admirável missão a favor da pesquisa, da saúde, pelo futuro ChymiOn.indd 13 27/06/12 10:14

11 de 90% da população mundial, os mercados em que operamos são extremamente diversificados. Nossa visão é nos tornarmos a empresa líder em medicamentos genéricos, cultivando uma sociedade inclusiva, com um ambiente de alto desempenho que valoriza a diversidade. Um exemplo de onde a diversidade é aproveitada para o benefício de toda a organização pode ser encontrado na função de Comunicação Global, com base em Holzkirchen, Alemanha, onde está a sede da Sandoz. Essa equipe composta de nove mulheres e três homens engloba onze nacionalidades e alguns de seus membros possuem dupla cidadania. Alguns deles falam idiomas como croata, holandês, inglês, francês, alemão, espanhol, turco e até mesmo tagalo, a língua nativa das Filipinas. A equipe aproveita as diversas origens culturais, educacionais e profissionais de seus membros para trabalhar de forma eficaz com os mercados locais. Vez ou outra, eles vivenciaram situações em que o entendimento desse mer é o ano da diversidade e da inclusão social na Sandoz 14 A Sandoz acredita que a diversidade e a inclusão sejam importantes caminhos para o sucesso a longo prazo. A crescente mobilidade global alterou os padrões demográficos tornando as populações mais diversas. Cada vez mais, o mundo que vemos refletido no espelho não é aquele que parece ou pensa como qualquer um de nós. Em vez disso, esse reflexo é uma mistura de culturas, etnias, religiões e gerações, entre outras coisas. A homogeneidade de ontem abriu o caminho para a heterogeneidade de hoje. Existem muitas razões para uma organização global como a Sandoz cultivar um ambiente diverso e inclusivo. No entanto, a diversidade por si só não é nossa meta. Nós a vemos como a ferramenta por meio da qual pode- -se atender melhor os pacientes, clientes, funcionários e a quem possa interessar. Como uma empresa com mais de 23 mil funcionários em 130 países, cujos produtos estão disponíveis para mais ChymiOn.indd 14 27/06/12 10:14

12 cado provou ser um trunfo inestimável. Para os membros desse time a diversidade é, na verdade, um componente essencial para a perspectiva global de que eles precisam para trabalhar de forma eficaz. Diversidade e inclusão abrangem muitos aspectos, alguns sendo: Idade Capacidade diferencial Educação Etnia Gênero Experiências de vida Nacionalidade Religião Orientação sexual Estilos de pensamento Na Sandoz, desejamos ser os melhores, para liderar nossa indústria e superar o mercado. A fim de continuar a ser um precursor temos de ter certeza de que pessoas talentosas querem vir trabalhar conosco e que tenham oportunidades de desenvolver suas carreiras para que permaneçam comprometidas e engajadas. Para atrair e reter pessoas com esse perfil, oferecemos um ambiente que valoriza e integra as diferenças e fornece a oportunidade para que todos possam participar da realização dos objetivos de negócio. Por exemplo, em 2011, a Sandoz lançou um programa para desenvolver um pipeline de liderança feminina. Chamado de Mulheres na Sandoz, esse programa-piloto visou oferecer às participantes maior acesso ao Comitê Executivo da Sandoz (SEC), a fim de construir uma comunidade de fortes lideranças femininas que pode, por sua vez, desenvolver outras mulheres no pipeline de liderança. A competição global por talentos é acirrada, por isso queremos ser vistos como o empregador de escolha pelos funcionários. Diversidade e inclusão no Brasil De acordo com a legislação brasileira, empresas com 500 a funcionários devem reservar 4% das vagas para trabalhadores portadores de necessidades especiais. Porém, no entender da Sandoz, não adianta somente contratar esses indivíduos para atender à lei e não lhes proporcionar um ambiente adequado, onde possam se locomover com independência e segurança. Por isso, mais do que cumprir a legislação, a Sandoz buscou, por meio de um projeto de adequação de seu espaço, oferecer um ambiente inclusivo estruturalmente. Atualmente, o local em que a fábrica da Sandoz, no Brasil, está instalada, em Cambé, no Paraná, está totalmente adequado para portadores de necessidades especiais, e este não é mais um empecilho para a atração e retenção desses indivíduos, porém sabe-se que no Brasil, além da falta de acessibilidade física, há outras barreiras que dificultam a contratação de funcionários portadores de necessidades especiais. Alguns exemplos são a formação profissional insuficiente, com pouca base para o mercado de trabalho, bem como a preparação dos colegas que irão recebê-los nos locais de trabalho. Ambos os temas estão sendo tratados pelo Comitê de Diversidade & Inclusão da Sandoz do Brasil. Ao fazer essa adaptação do espaço de Cambé, a Sandoz coloca-se na condição de uma empresa inclusiva, apta a atender às necessidades de profissionais que têm qualquer tipo de necessidade especial. Entendo que essa adaptação é parte importante da estratégia de diversidade e inclusão da Sandoz do Brazil, mas não é tudo. Ela corre em paralelo com a preparação da liderança e das pessoas para aprenderem a lidar com a diversidade, o que a empresa está aplicando a partir de agora nos treinamentos de liderança; e também com a preparação dos portadores de necessidades especiais para alcançarem o perfil necessário para se trabalhar em uma empresa como a Sandoz, outra frente que começou a ser tratada em um projeto de formação de pessoas portadoras de necessidades especiais, que será implementado em 2012, explica Eduardo Montanha, diretor do site de Cambé. Por tudo isso, finaliza ele, acredito que essa adaptação do espaço é fator fundamental para a empresa ser considerada diversa, inclusiva e uma das melhores empresas para trabalhar. Outra iniciativa importante e totalmente focada na inclusão é o aumento do acesso de populações carentes a medicamentos de alta qualidade. A empresa está preparando um projeto-piloto que acontecerá em São Paulo e também será implementado neste ano, comprovando que é possível associar aspectos econômicos e sociais em iniciativas que atinjam comunidades externas ChymiOn.indd 15 27/06/12 10:14

13 notícias em oncologia Betabloqueadores não oferecem proteção contra o câncer colorretal Pesquisadores demonstram que medicamentos para pressão arterial elevada não reduzem o risco de câncer colorretal Nos últimos anos, os pesquisadores têm considerado uma ligação potencial entre os betabloqueadores e um risco diminuído de câncer. Essa teoria se origina do fato de que os betabloqueadores inibem as ações da norepinefrina, o hormônio do estresse. Isso, juntamente a estudos que identificaram que a norepinefrina pode promover o crescimento e difundir as células cancerígenas, ofereceu aos pesquisadores motivos para se acreditar que os betabloqueadores poderiam ter propriedades anticâncer. Contudo, um novo estudo publicado on-line recentemente no periódico Cancer revelou que o uso de betabloqueadores não demonstrou redução do risco de câncer colorretal. Para oferecer mais informações sobre os efeitos dos betabloqueadores acerca do risco do câncer colorretal, o Dr. Michael Hoffmeister, que integra o Centro Alemão de Pesquisa em Câncer, em Heidelberg, na Alemanha, e cols. conduziram entrevistas com pacientes com câncer colorretal e indivíduos sem câncer, no período de 2003 a Os pesquisadores descobriram que não há uma ligação entre o uso de betabloqueadores e o risco para câncer colorretal, mesmo após se considerarem características do paciente como peso, hábito de fumar e outros fatores que possam influenciar os resultados. Uma avaliação das análises por tempo de uso de betabloqueadores, tipos específicos de betabloqueadores, ingredientes ativos (metropolol, bisoprolol, carvedilol e atenolol) e locais no cólon e no reto onde o câncer colorretal se desenvolveu ainda não ofereceu aos pesquisadores uma ligação. Portanto, os resultados do estudo não embasam a sugestão de que o uso dos betabloqueadores possa reduzir o risco de câncer colorretal. Fontes: The Oncology Pharmacist. Disponível em: com/article/beta-blockers-do-not-provide-protection-colorectal-cancer. Jansen L, Below J, Chang-Claude J, Brenner H, Hoffmeister M. Beta blocker use and colorectal cancer risk: Population-based casecontrol study. Cancer May 14. doi: /cncr [Epub ahead of print] Toxicidade pulmonar em função da lenalidomida 16 A lenalidomida é um derivado da talidomida e é aprovada pela US Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da síndrome mielodisplásica e, em combinação com dexametasona, é utilizada no tratamento do mieloma múltiplo recidivado. A toxicidade pulmonar decorrente da talidomida tem uma complicação potencialmente conhecida; entretanto, houve somente dois relatos de caso na literatura da lenalidomida associada à toxicidade pulmonar. Pesquisadores descreveram um paciente que desenvolveu dispneia profunda, ChymiOn.indd 16 27/06/12 10:14

14 diminuição da tolerância ao exercício e novas opacidades em vidro fosco com reticulação, consistente com um padrão não específico de pneumonia intersticial. A suspeita clínica para toxicidade do fármaco pulmonar foi alta, e a lenalidomida foi descontinuada. Duas semanas após a interrupção da lenalidomida, o paciente teve melhora significativa na dispneia e as alterações intersticiais observadas na tomografia computadorizada foram resolvidas. Após oito semanas, houve completa resolução dos sintomas. A toxicidade pulmonar induzida pela lenalidomida é significativamente debilitante, mas, até o momento, parece ser reversível com a descontinuação da medicação. Fonte: Coates S, Barker A, Spurgeon S. Reversible pulmonary toxicity due to lenalidomide. J Oncol Pharm Pract Jun;18(2): Epub 2011 Jul 8. Sigmoidoscopia diminui as mortes decorrentes do câncer colorretal Exame menos invasivo é eficaz na redução das taxas de câncer De acordo com resultados de um novo estudo (publicado no New England Journal of Medicine) que se estendeu por quase 20 anos, a sigmoidoscopia flexível, que oferece menos efeitos adversos, necessita de menos preparo intestinal, apresenta risco de perfuração intestinal inferior ao risco oferecido pela colonoscopia e é eficaz na redução das taxas de novos casos de câncer colorretal e de mortes. A mensagem mais importante é que, independentemente da modalidade escolhida, a triagem para o câncer colorretal diminui os índices de mortalidade, e todos os indivíduos com 50 anos de idade ou mais deveriam ser avaliados, disse a autora do estudo, Dra. Christine Berg, chefe do Grupo de Pesquisa em Diagnóstico Precoce, do Instituto Nacional do Câncer, e responsável pelo projeto do Estudo de Triagem para Câncer de Próstata, Pulmão, Colorretal e de Ovário (PLCO). O estudo PLCO, um grande estudo randomizado com base na população, foi desenhado para determinar os efeitos da triagem sobre a mortalidade relacionada ao câncer e incluiu homens e mulheres com idade entre 55 e 74 anos. Os pacientes foram randomicamente destinados a serem submetidos a sigmoidoscopia flexível ou à avaliação tradicional, entre 1993 a Aqueles incluídos no grupo de avaliação tradicional (grupo-controle) fizeram o exame somente mediante solicitação médica. Os participantes encaminhados para o grupo da sigmoidoscopia flexível foram avaliados quando entraram no estudo e subsequentemente três e cinco anos mais tarde. Os pesquisadores seguiram os pacientes por aproximadamente 12 meses para coletar dados sobre diagnóstico de câncer e mortes. Os pesquisadores compararam a mortalidade global por câncer colorretal e a incidência em ambos os grupos. Após uma média de quase 12 anos, os participantes do grupo de triagem tiveram uma incidência 21% menor de câncer colorretal e uma taxa 26% menor de mortalidade por câncer colorretal do que os pacientes no grupo- -controle. Em outras palavras, se mil pessoas seguissem a prática proposta pelo estudo PLCO de realizar duas sigmoidoscopias durante um período de dez anos, haveria aproximadamente três novos casos a menos e uma morte a menos decorrente de câncer colorretal comparando-se àqueles que não realizam o exame. Fontes: Colorectal-Cancer Incidence and Mortality with Screening Flexible Sigmoidoscopy. Disponível em: NEJMoa The Oncology Pharmacist. Disponível em: article/sigmoidoscopy-decreases-colorectal-cancer-deaths ChymiOn.indd 17 27/06/12 10:14

15 Desenvolvimento e implementação de um método para caracterizar intervenções de farmácia clínica e uso de medicamento em um centro oncológico O objetivo do artigo conduzido no Departamento de Farmácia do Centro de Oncologia King Hussein, em Aman, na Jordânia, foi desenvolver e implementar um método para caracterizar as atividades de uma farmácia clínica e o uso associado de medicação em um centro compreensivo de câncer. A caracterização-padrão de serviços de farmácia clínica facilita a avaliação comparativa e informa o desenvolvimento contínuo. Um grupo de parâmetros quantificáveis para descrever as atividades da farmácia clínica e o uso da medicação associada foi proposto e validado por uma revisão por pares. Para a implementação, as intervenções de farmácia clínica para seis serviços de farmácia clínica no Centro de Câncer King Hussein, em 2008, foram prospectivamente documentadas, e os números de pacientes e medicamentos dispensados para o mesmo período foram obtidos a partir do escritório de admissão e de banco de dados da farmácia, respectivamente. O método englobou quatro aspectos principais: (1) número de intervenções; (2) tipo de intervenções; (3) número de doses dispensadas; (4) o NNI, que representa o número de doses dispensadas para uma intervenção ocorrer. Um total de intervenções foi registrado para pacientes/dia. O número de intervenções foi maior na oncologia pediátrica e na unidade de terapia intensiva (UTI) com (31%) e (22%), respectivamente, seguido pelo número da oncologia clínica, com (18%), da unidade de transplante de medula óssea (TMO) com 998 (12%), do cuidado paliativo com 792 (9%), e da cirurgia com 720 (8%). Intervenções por pacientes/dia foram: UTI, 555; oncologia pediátrica, 326; TMO, 319; cuidado paliativo, 244; oncologia clínica, 137; cirurgia, 83. As principais categorias em que houve intervenção em todos os serviços foram: terapêutica, (36%); segurança, (26%); garantia de qualidade, (28%); informação/educação, 925 (10%). O número de doses dispensadas por pacientes/dia foi de: TMO, ; cuidado paliativo, ; UTI, ; oncologia clínica, ; oncologia pediátrica, ; cirurgia, Finalmente, os dados para NNI foram: UTI, 22; oncologia pediátrica, 39; TMO, 60; cuidados paliativos, 71; oncologia clínica; 96; cirurgia, 109. Um método para caracterização das intervenções da farmácia clínica e do uso de medicação foi desenvolvido e utilizado para comparar os diferentes serviços de farmácia clínica. Os autores recomendam que novos trabalhos sejam realizados para refinar e validar os parâmetros propostos. Fonte: Tuffaha HW, Koopmans SM. Development and implementation of a method for characterizing clinical pharmacy interventions and medication use in a cancer center. J Oncol Pharm Pract Jun;18(2): Epub 2011 Aug Caro leitor, se você deseja acessar algum dos artigos na íntegra, basta entrar em contato com nosso SAC e fazer a solicitação. Ligação gratuita: sac.sandoz@sandoz.com ChymiOn.indd 18 27/06/12 10:14

16 naspec, Romilza Medrado a inspiração Tudo começou quando a jovem Romilza Medrado contava com apenas 12 anos de idade e recebeu em sua residência, em Salvador (BA), uma família da Chapada Diamantina (BA), que viera à capital baiana trazer sua filha, uma jovem de 14 anos que apresentava inchaço no rosto. Inicialmente, pensou- -se que o motivo de tal deformação seria um dente arrancado. Na época, a senhora Vera Ilza Medrado (sua mãe) levou a menina a um hospital público de Salvador, onde foi internada e sub- metida a exames. Com o passar dos dias, mais magra e abatida, o quadro médico da jovem se agravava e logo depois o diagnóstico acusou câncer. Ao realizar visitas constantes à pobre menina, a atual diretora-presidente do Núcleo Assistencial para Pessoas ChymiOn.indd 19 27/06/12 10:14

17 20 Realizamos uma média anual de 48 mil atendimentos, em sua maioria de pacientes considerados terminais, que recebem, porém, todo apoio até o óbito com Câncer (Naspec), Romilza, percebeu na ocasião a situação deprimente dos demais pacientes, também do interior da Bahia, que permaneciam sozinhos e introvertidos em seus leitos, já que seus acompanhantes não tinham onde ficar. Com o passar dos dias, a timidez desses pacientes foram desaparecendo, a confiança se instalava e assim se iniciavam as conversas. A jovem não sobreviveu, o que foi um choque. Passaram-se alguns dias e a falta de visitar os pacientes aliada à necessidade de fazer alguma coisa pelos que permaneciam foi aumentando. Romilza encontrou uma forma de continuar suas visitas. Ela dizia aos pais que iria estudar na biblioteca em frente ao hospital. No início, as dificuldades ocorreram, em razão da pouca idade e da ausência de sua mãe ou de um adulto responsável. A equipe de enfermagem tinha receios, mesmo sendo conhecida pelas visitas anteriores, porém com insistência a confiança foi renovada. Aos poucos, vários detalhes se clareavam. Muitos pacientes tinham alta do hospital, mas não do tratamento, e como não tinham onde ficar, retornavam a suas casas, interrompiam o tratamento e não voltavam. Outros se arriscavam em calçadas, jardins, portas dos supermercados, rodoviária, entre outros, locais habitualmente desconhecidos. Diante dessa triste realidade cada vez mais forte e frequente, os sentimentos de frustração e impotência foram inevitáveis. Assim, nasceu um trabalho árduo no qual utilizei casas de parentes, amigos, garagens, um galpão abandonado e depois até a sede de uma entidade religiosa. Anos depois resolvemos sair do anonimato e alugamos uma casa que chamávamos carinhosamente de Naspequinho, que constituiu oficialmente a primeira sede, localizada no bairro da Boca do Rio (Salvador-BA), dando início à nossa trajetória já oficializada juridicamente no ano de 1996 diz a Sra. Romilza Medrado. Assim, iniciou-se essa grande jornada, tendo enfrentado etapas críticas e desafiadoras que só foram possíveis com o apoio de amigos atraídos pelo trabalho, constituindo-se nessa grande e forte família chamada Naspec. Em 2002, conseguiu-se a cessão para uso de uma unidade desativada do estado. Desde então, localizado no bairro do Engenho Velho de Brotas (Salvador-BA), o Naspec possui uma infraestrutura com capacidade de 74 leitos hospitalares em enfermarias equipadas para internação e suporte para os cuidados paliativos, além de refeitório, sala de entretenimento, copa, cozinha, acomodações para acompanhantes, salas de capacitações, artesanato, consultório médico, sala de fisioterapia, psicologia, serviço social, enfermagem, fonoaudiologia, além de atividades de ioga, massoterapia, psicoterapia, acupuntura, bioenergia, ações de todas as religiões e um velório. A entidade ainda distribui refeições diárias e cestas básicas mensais. Realizamos uma média anual de 48 mil atendimentos, em sua maioria de pacientes considerados terminais, que recebem, porém, todo apoio até o óbito. Todos têm direito a um acompanhante, que permanece alojado nas alas internas (masculinas e femininas) da instituição e também recebe todo apoio, até mesmo são capacitados a se tornarem cuidadores, e com todos os custos assumidos por nós, conta Romilza. Com foco nos cuidados paliativos para pacientes oncológicos, a missão do Naspec é prestar irrestrito apoio aos adolescentes, adultos e idosos carentes e com câncer de Salvador (até mesmo em suas residências) e dos demais 416 municípios da Bahia, sem discriminações. O objetivo é alcançar todos os municípios baianos, promovendo a capacitação de agentes ChymiOn.indd 20 27/06/12 10:14

18 comunitários e profissionais de Programas de Saúde da Família (PSFs), além de toda a sociedade local, a fim de obter maiores índices no diagnóstico precoce na luta contra o câncer, consequentemente a redução de mortalidade por cânceres, com base em valores como ética, solidariedade e compromisso social. Internamente, eles contam com ações como: Projeto Cuidando dos Cuidadores (capacitação para os acompanhantes dos pacientes); Reuniões Científicas e Estudo de Caso para voluntários da casa; Curso Prático Psico-Oncológico (Coordenação de Psicologia); Capacitação de Empreendedorismo; Captação de Recursos; Artesanato, Artistas Plásticos; Feira Palestras Simpósios; Campo de Estágio (Universidades e Faculdades), e a equipe intermultidisciplinar composta de 46 técnicos e auxiliares de enfermagem, 8 médicos (especialidades diversas), 42 técnicos e auxiliares de enfermagem, 16 enfermeiros, 3 fisioterapeutas, 6 fonoaudiólogos, 6 nutricionistas, 1 farmacêutico, 2 terapeutas ocupacionais, 13 psicólogos, 14 assistentes sociais, 1 mestra em ioga, 2 massoterapeutas, 1 profissional de biomagnetismo, 1 acupunturista, 3 funcionários administrativos, além de mais 86 voluntários fixos para ações diversas. Para o público externo, engajamento na Realização do Movimento Outubro Rosa na Bahia, que visa conscientizar a sociedade sobre a importância do diagnóstico precoce do câncer de mama e acesso a seu tratamento. Pioneiro, o Naspec realizou em 2009 a primeira edição da campanha na Bahia, iluminando o farol da Barra. Desde lá, a campanha ganhou grandes proporções e representatividade no cenário nacional. Acrescentam-se ações de capacitações de agentes comunitários e profissionais dos PSFs Cuidados com a Mama, realizadas no interior e na capital da Bahia com o objetivo de capacitar agentes comunitários para que informem e direcionem o público leigo sobre fatores de risco, autoexame e diagnóstico precoce do câncer de mama, conscientizando a população sobre a importância dos cuidados com a saúde das mamas. Igualmente, as capacitações de agentes comunitários e profissionais dos PSFs Linfoma, que propõe levar informação aos municípios da Bahia, sobre a viabilização do diagnóstico precoce e o combate ao linfoma, permitindo ao público presente ter acesso às informações sobre essa patologia, despertando, assim, a necessidade de alertar sobre o risco da descoberta tardia e, consequentemente, uma menor chance de cura. Para complementar, ações de advocacy, com a participação e representação de voluntários nos Conselhos Distrital, Municipal e Estadual; Conselho de Ética da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia; Conselho de Ética em Pesquisa do Hospital Aristides Maltez; Federação de Patologias da Bahia (Fepaba); American Cancer Society; Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (Femama). Com foco nos cuidados paliativos para pacientes oncológicos, a missão do Naspec é prestar irrestrito apoio aos pacientes carentes com câncer de Salvador e dos demais 416 municípios da Bahia O Naspec é um órgão de utilidade pública e recebeu do órgão federal [Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS)] o Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social, toda documentação é registrada em cartório competente e publicada no Diário Oficial. Essa informação facilita aos interessados terem a confirmação da organização jurídica da entidade. Naspec Núcleo Assistencial para Pessoas com Câncer Site: noticiasnaspec.blogspot.com facebook.com/nucleonaspec facebook.com/naspecnucleo twitter.com/nucleonaspec ChymiOn.indd 21 27/06/12 10:14

19 a Novartis company CHYMION, EM VERSÃO DIGITAL. A INFORMAÇÃO A APENAS UM CLIQUE. QUIMIO 1162 junho/2012 Desde o início do ano, a sua revista Chymion tem uma versão digital. Cadastre-se no site e tenha acesso online à todo o conteúdo das primeiras edições da revista de Agora, você não vai precisar esperar dois meses para ficar em dia com as mais recentes notícias da sua área. Acesse, informe-se, atualize-se. Chymion Digital, a informação a um clique de você. 1 Acesse: Faça o primeiro cadastro com as seguintes informações CRM, , senha e aceite os termos e condições. Após realizar o cadastro e aceitar os termos e condições de uso, o usuário pode fazer login e acessar todo conteúdo do site. Maio/ ChymiOn.indd 24 27/06/12 10:14