Tratamento conservador das fraturas diafisárias do fêmur da criança *

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1 TRATAMENTO CONSERVADOR DAS FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR DA CRIANÇA Tratamento conservador das fraturas diafisárias do fêmur da criança * JOSÉ B. VOLPON 1, MANOEL R. PORTO FILHO 2, MAURÍCIO MORETTO 2 RESUMO Foram revisados todos os prontuários de 20 crianças, com 211 fraturas da diáfise do fêmur, tratadas entre 1982 e 199. Na avaliação final foram considerados apenas os casos tratados conservadoramente que tiveram avaliação radiográfica completa, o grau de encurtamento medido por escanometria e o desvio rotacional avaliado clinicamente. Sessenta e quatro pacientes com 66 fraturas foram incluídos neste protocolo. O sexo masculino foi o mais acometido. Predominou a faixa etária dos dois aos oito anos, sendo que a causa mais freqüente foi o atropelamento. O traço de fratura mais comum foi o transversal na região mediodiafisária. O tratamento consistiu de tração cutânea e aparelho gessado. Todos os casos consolidaram em torno de dois meses e houve grande capacidade de remodelação dos desvios, embora pequeno desvio residual em varo e antecurvato tenha persistido, mas sem expressão clínica. O desvio rotacional residual também foi pequeno e sem manifestação clínica. A discrepância de comprimento dos membros inferiores logo após a consolidação foi, em média, de mm e, na última avaliação, de 3,0mm. Apenas dois casos ficaram com discrepância que necessitou de compensação. Em conclusão, a fratura da diáfise do fêmur na criança, quando tratada conservadoramente, tende a evoluir sem complicações e fornecer bons resultados. * Trab. realiz. na Fac. de Med. de Ribeirão Preto - USP, Setor de Ortop. e Traumatol. 1. Professor Associado, responsável pelo Ambulatório de Ortopedia Pediátrica. 2. Residente. SUMMARY Conservative treatment of femoral shaft fractures in children The medical records of 20 children with 211 fractures of the diaphysis of the femur treated between 1982 and 199 were reviewed. For a final evaluation, special attention was paid to findings such as initial and final displacement, and shortening. Clinical examination was specially concerned with gait characteristics and the amount of residual rotational deformities. Sixty-four patients with 66 fractures were included in the study. Males were more affected than females. Fractures were more common between 2 and 8 years of age, and the most common cause was running over by a car. Treatment for most cases consisted in temporary skin traction and spica cast. All fractures healed in two months and a great capacity of bone remodeling was seen. Although minor residual varus and antecurvatum displacements were found, cosmesis was not compromised. The residual rotational deformity detected in the clinical examination was not apparent during gait. Mean limb length discrepancy after cast removal was mm, and 3 mm at the final evaluation. In two cases the need appeared for shoe lifting. In conclusion, conservative treatment of closed fracture of the femoral diaphysis is not associated to complications and provides very good results. INTRODUÇÃO A fratura da diáfise do fêmur na criança é ocorrência relativamente comum e, tradicionalmente, recebe tratamento conservador. Entretanto, considerando-se todas as alternativas terapêuticas, muitas formas de tratamento são possíveis. Variam desde gessamento imediato, gessamento após tração prévia ou outros métodos incruentos de redução e manutenção da fratura, até fixação externa ou interna (1,3,,7-). Em lactentes, principalmente aqueles menores de seis meses, há a possibilidade do uso dos suspensórios de Pavlik (24). Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 Janeiro,

2 J.B. VOLPON, M.R. PORTO Fº & M. MORETTO A fixação externa é usada em situações especiais. Citamse os politraumas, fraturas de alta energia, lesões em partes moles incompatíves com uso do gesso ou mesmo fraturas muito próximas dos trocanteres ou côndilos. Nos politraumatizados, especialmente aqueles com graves lesões do sistema nervoso central (coma, espasticidade dos membros, crises convulsivas), o risco de perda de redução e de lesões adicionais ao sistema músculo-esquelético pode aumentar com o aparelho gessado (inclusive possibilidade de transformar uma lesão fechada em "aberta" pelas contrações musculares). Além disso, nos politraumatizados, em geral, é imperiosa a fixação imediata da fratura, tanto para diminuir riscos de embolia ou choque hipovolêmico, como para facilitar os cuidados de enfermagem (18). A fixação interna também é usada, mas em menor escala, pois apresenta algumas desvantagens como tempo cirúrgico maior, desvitalização de tecidos moles e ósseos, maior incidência de infecção, perda sanguínea maior e outros riscos inerentes ao método cirúrgico (6,12,20). Desconsideradas estas condições particulares atrás referidas, a maioria das fraturas do fêmur na criança é fechada e recebe tratamento conservador, com o uso de aparelhos gessados pelvipodálicos. Como já mencionado, o que varia é se é feita ou não tração prévia e, eventualmente, a posição do membro afetado. O uso de tração prévia envolve hospitalização prolongada, acarreta custos para a instituição e desgaste para o paciente e seus familiares. Assim, seu uso pode tornar-se limitado e, mais recentemente, tem havido questionamento deste tipo de tratamento, sendo indicada conduta mais agressiva com fixação interna ou externa (11,13,19,2). Entretanto, estes métodos de tratamento podem provocar complicações importantes, como, por exemplo, lesão da cartilagem de crescimento ou necrose da cabeça femoral (16). Em face destas novas tendências em relação ao tratamento convencional das fraturas diafisárias não complicadas do fêmur da criança e da polêmica que isso tem provocado, resolvemos avaliar o resultado do tratamento conservador destas fraturas nos pacientes de nossa instituição. MATERIAL E MÉTODOS Foram avaliados todos os prontuários de 20 crianças abaixo de anos, apresentando 211 fraturas diáfisarias do fêmur, tratadas no Ambulatório de Ortopedia Pediátrica do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, entre 1982 e 199. Todos os pacientes foram atendidos incialmente na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas, sendo avaliados por uma equipe de atendimento ao politraumatizado ou apenas pelo ortopedista nos casos de fraturas isoladas. Foram excluídos os pacientes politraumatizados ou com lesões neurológicas graves, portadores de fraturas patológicas, com seguimento irregular ou com documentação radiológica incompleta. Na análise do resultado do tratamento, consideraram-se apenas os pacientes tratados conservadoramente, e, para a maioria deles, foi realizado um período prévio de tração cutânea (para alguns poucos casos foi realizada tração esquelética), até que houvesse a formação de um calo ósseo fibroso ou desaparecessem os sinais agudos locais do trauma (em torno de duas semanas). A fratura foi reduzida na tração, sendo realizados controles radiográficos periódicos. Nos casos mais antigos, o membro fraturado era colocado em extensão e abdução de mais de 20 graus ou, eventualmente, na férula de Braun. Nos últimos seis anos, usou-se de rotina a posição de 90º de flexão do quadril e joelho ( posição ), com tração cutânea aplicada nos dois membros inferiores, na direção vertical nas coxas e horizontal nas pernas. O membro repousava sobre um suporte com altura regulável para cada paciente e calculada pelo comprimento da coxa normal. A quantidade de tração na coxa dependia do tamanho do paciente e do grau de encurtamento e era ajustada empiricamente. A posição de tração sofria ajustes conforme o desvio e localização da fratura. A rotação do fragmento distal podia ser modificada atuando-se na posição da perna. Com o desaparecimento dos sinais inflamatórios e dor, era realizado gesso pelvipodálico, a maioria das vezes sob anestesia ou, em menor número de vezes, sob sedação. A posição do membro geralmente era em semi-abdução e flexão do quadril em torno de 30º, mas podia variar conforme o tipo de fratura ou desvio. Se necessário, era feita cunha no gesso, com a finalidade de corrigir desvios residuais importantes. Seguiu-se atendimento ambulatorial com retorno para observar as condições do aparelho gessado. A imobilização durou, para a maioria dos casos, seis a oito semanas, sendo a liberação realizada após controle radiológico. Retirado o gesso, o paciente era orientado para realização de fisioterapia caseira e marcha progressiva. Seguiam-se retornos periódicos para acompanhar a remodelação do calo ósseo, sendo rotineiramente medidos o comprimento espinomaleolar, o ângulo de progressão e a mobilidade do quadril. Para a avaliação do presente estudo, foram considerados: o aspecto da marcha (claudicação), o comprimento dos membros (medida da distância da espinha ilíaca ântero-superior 12 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 Janeiro, 1997

3 TRATAMENTO CONSERVADOR DAS FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR DA CRIANÇA Número de Pacientes 20 0 Sexo Raça Localização Lado TABELA 1 Caracterização dos pacientes e das fraturas 142(69,3%) masculino 160(78,0%) brancos 66(31,3%) 1/3 proximal 89(43,4%) direito 63(30,7%) feminino 4(22,0%) não brancos 129(61,1%) 16(7,6%) 1/3 médio 1/3 distal 1(3,7%) 6(2,9%) esquerdo bilateral Idade média: anos e 7 meses (0 a 174 meses) Fig. 1 Incidência das fraturas por faixa etária até o maléolo medial), mobilidade das articulações adjacentes, alterações torcionais (rotação do quadril, ângulos de progressão do pé e da patela) e queixas dos pais e dos pacientes (estética, dor, limitação funcional). Foram avaliadas as radiografias iniciais e as realizadas imediatamente após a retirada do gesso e nos retornos subseqüentes. Nas radiografias em incidência ântero-posterior e em perfil, foram avaliados o tipo e localização do traço de fratura, medidas a sobreposição dos fragmentos e as angulações nos planos sagital e coronal. Na data da última avaliação, foi realizada escanometria dos membros inferiores. Entre outubro de 199 e março de 1996, todos os pacientes foram chamados para a reavaliação, tendo comparecido 64 deles com 66 fraturas documentadas, preenchendo todos os critérios de inclusão no protocolo que avaliou o resultado do tratamento. Para avaliação dos dados gerais, foi utilizado o total de pacientes (20) que apresentaram fratura diafisária de fêmur no período de estudo. RESULTADOS 0 a 3 3 a 6 6 a 9 9 a a Faixa Etária (anos) A distribuição dos pacientes, segundo a faixa etária, está apresentada na figura 1. Das 211 fraturas, 86 (40,8%) foram causadas por atropelamento, 43 (20,4%) por queda de altura, 27 (12,8%) por queda da própria altura, (7,2%) por acidente automobilístico, dez (4,8%) por queda de bicicleta, seis (2,8%) por espancamento e 24 (11,2%) por outros tipos de traumatismos. Quanto ao traço, 84 (39,8%) foram do tipo transverso, 70 (33,2%) do tipo espiralado, 29 (13,7%) do tipo oblíquo curto (<30º de inclinação), 19 (9,0%) segmentar-cominuído; oito (3,8%) do tipo oblíquo longo e um (0,%) do tipo subperiosteal. Sexo Raça Localização 42(6,6%) masculino 2(81,3%) brancos 18(27,3%) 1/3 proximal 24(40,6%) direito A tabela 1 fornece dados quanto ao sexo, à raça e à idade média na época da fratura dos pacientes e também quanto à localização e lado das fraturas. Em 48 fraturas (22,7%) houve associação com traumatismo craniencefálico; em 21 (,0%), associação com fraturas em ossos distantes; em nove (4,3%), associação com fraturas em ossos adjacentes (na bacia ou no mesmo membro) e, em seis fraturas (2,8%), houve associação com traumatismos de outros órgãos. Em 139 (6,8%) a fratura do fêmur foi a única lesão. O tratamento consistiu de tração cutânea ou esquelética seguida de imobilização gessada pelvipodálica em 174 fraturas (82,%), redução e gesso de início em 24 (11,4%), fixação externa em seis (2,8%), tração como tratamento definitivo em três (1,4%), fixação interna em um (0,%) e outros tipos de tratamento em três (1,4%). No grupo submetido ao tratamento conservador e à avaliação completa, a tabela 2 detalha dados quanto ao sexo, à raça e à idade média na época do trauma dos pacientes e também quanto à localização e lado das fraturas. Neste grupo, o tempo médio de tração foi de 13 dias, com mínimo de zero e máximo de 27 dias. O tempo médio de imobilização gessada foi de 4 dias, variando de zero até 84 dias. Na avaliação clínica foram obtidos os seguintes resultados: Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 Janeiro, Lado TABELA 2 Caracterização dos pacientes e das fraturas submetidos à avaliação completa 22(34,4%) feminino 12(18,7%) não brancos 43(6,1%) (7,6%) 1/3 médio 1/3 distal 36(2,2%) 2(3,2%) esquerdo bilateral Idade média: anos e meses (8 a 164 meses)

4 J.B. VOLPON, M.R. PORTO Fº & M. MORETTO Houve variação entre 2,0cm de encurtamento a 1,0cm de alongamento; O ângulo de progressão do pé no lado afetado apresentou uma média de 6º (valores positivos para torção externa), com variação de -º até +30º. No lado não fraturado, a média foi também de +6º, com variação de -º até +º; O ângulo de progressão da patela no lado fraturado apresentou média de +1º, variando de -º até +º. No lado não fraturado, a média foi de +1º, com variação de -º a +º; O ângulo pé-coxa no lado fraturado apresentou média de +2º, com variação de -º a +º. No lado não fraturado, a média foi também de +2º, variando de -º a +º; Com o quadril estendido, o membro fraturado apresentou rotação interna média de 4º (variação de 20º a 80º) e rotação externa média de 44º (20º a 80º). No lado não fraturado, a rotação interna média foi de 44º (º a 80º) e a externa média de 4º (20º a 80º). Na radiografia inicial, o encurtamento médio foi de 1,2cm, variando de 0 até 3,4cm. Na radiografia, logo após a retirada do gesso, houve discrepância média de 1,0cm, desvio angular frontal com média de -7º (portanto, em varo), variando de +º a -30º; desvio no plano sagital médio de +º (portanto, antecurvato), com variação de -º até +36º). Na radiografia da avaliação final do tratamento, houve discrepância média de 3mm (limites de 3,cm de encurtamento máximo a 1,4cm de alongamento máximo). Desvio angular frontal de -2º (varo), variando de +16º até -20º e, no plano sagital, média de +12º (antecurvato), com mín=0º e máx de +30º. A figura 2 mostra a freqüência das discrepâncias. DISCUSSÃO Nossos resultados mostram, antes de mais nada, que a fratura isolada da diáfise do fêmur na criança é condição simples que tende a evoluir sem complicações e com grande capacidade de consolidação com o tratamento conservador. Com efeito, de 211 fraturas tratadas, o tempo médio de consolidação foi de oito semanas e não ocorreu caso algum de não consolidação. Além disso, há grande capacidade de remodelação tanto dos desvios no plano frontal como no sagital, embora haja tendência para desvios residuais permanentes em varo e antecurvato, provavelmente pela ação das musculaturas que favorecem este tipo de desvio. Entretanto, estes desvios, mesmo existentes, não têm manifestação clínica, quer do ponto de vista do aspecto, quer do funcional. Mesmo o desvio rotacional, que, normalmente, é difícil de avaliar durante o tratamento, parece não ser importante. Número de Pacientes Discrepância (mm) Fig. 2 Discrepância final dos fêmures na avaliação final. Os valores acima do eixo da abscissa correspondem aos alongamentos residuais e aqueles abaixo, aos encurtamentos residuais. Weber (26) concebeu uma mesa especial para a medida e controle do desvio rotacional durante o tratamento; esta técnica foi por nós usada apenas no passado. Entretanto, a observação de nossos resultados mostra que o método empírico de correção deste desvio parece ser suficiente, sem a necessidade de radiografias específicas, como recomenda Weber (26). Volpon & Bergamaschi (24) analisaram o desvio rotacional residual em pacientes adultos ou próximos do término do crescimento que tiveram fratura de fêmur quando criança e encontraram desvios rotacionais permanentes pequenos. Além disso, Brower et al. (4) estudaram o desvio rotacional em fraturas de fêmur consolidadas, logo após a retirada do gesso e anos depois, concluindo que houve correção destes desvios com o crescimento. Em nosso trabalho, o desvio rotacional foi avaliado apenas clinicamente pela simetria dos movimentos de rotação do quadril. Mesmo quando encontramos desvio no lado fraturado, não havia manifestação clínica correspondente com modificação significativa do ângulo de progressão do joelho ou do pé. Assim, pelos motivos expostos, há fortes razões para o tratamento conservador da fratura da diáfise do fêmur na criança. Este reconhecimento é praticamente unânime entre os ortopedistas. As razões para outros tipos de tratamento são de ordem econômica e humanitária (evitar hospitalização prolongada, diminuir o impacto econômico e emocional no paciente e sua família). Nesse sentido, há tendência, principalmente entre alguns autores norte-americanos (11,13,19,2) em mudar o tratamento para o uso de fixadores externos ou mesmo realizar a fixação com haste intramedular. Entretanto, 14 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 Janeiro, 1997

5 TRATAMENTO CONSERVADOR DAS FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR DA CRIANÇA alguns desses autores relataram complicações importantes, como maior incidência de refratura, lesão da placa de crescimento e necrose da cabeça do fêmur (16). Outros autores preocupam-se em estabelecer as condições em que a tração seja realmente necessária (17), mas poucos são os parâmetros que se podem adotar, restando, muitas vezes, o empirismo e a experiência de cada um. Vários autores relacionam o uso prolongado de tração com a intensidade do trauma, reservando-o para os traumas de alta energia e partindo para o gessamento imediato nos traumas de baixa energia. Bauer et al. (2) classificaram como traumas de alta energia os acidentes envolvendo veículos motorizados (incluindo atropelamentos), queda de altura superior a três metros e esmagamentos. Os traumas de baixa energia são as quedas de alturas pequenas, traumas esportivos ou decorrentes de brincadeiras, acidentes com bicicletas e sem envolvimento de veículos motorizados. Tal classificação não oferece condições concretas de mensuração do dano tissular, mas apenas sugere o que pode estar acontecendo. Tem, portanto, valor relativo e sujeito a erros. Uma proposta mais racional foi feita por Buehler et al. no sentido de avaliar os casos que se beneficiariam da tração (). Estes autores fizeram uma análise das variáveis possíveis, afirmando que fatores como sexo, idade, tipo ou localização do traço de fratura, medida da sobreposição dos fragmentos na radiografia e mesmo a intensidade do trauma não têm significância estatística como indicativos do tipo de tratamento. Propuseram que se, sob anestesia, houver uma telescopagem maior que 3,0cm ao se forçar um fragmento contra o outro, há necessidade de tração para impedir o encurtamento. Caso contrário, pode ser realizado o gessamento imediato. Outros autores têm relatado bons resultados com gessamento imediato de rotina em situações parecidas com as que fizeram parte dos critérios de inclusão de nosso protocolo. No Brasil, recentemente, Cassone & Ortiz relataram bons resultados com o gesso 90/90, em crianças com menos de dez anos de idade, usando critérios de redução semelhantes aos nossos (6). As vantagens citadas foram o conforto do tipo de aparelho em relação aos convencionais e principalmente a diminuição dos custos hospitalares. Com relação ao encurtamento, apenas dois dos nossos pacientes tiveram necessidade de compensação. Um por hipercrescimento e, outro, por encurtamento grande do lado fraturado (3,cm). Seguimos as recomendações clássicas de permitir um encurtamento inicial entre 1 e 2cm para as idades entre dois e oito anos (21), o que parece ser satisfatório. Concluindo, o tratamento conservador com aparelhos gessados mostrou-se de baixa morbidade. Os resultados encontrados foram bons e estão de acordo com a literatura. REFERÊNCIAS 1. Aronson, D.D., Singer, R.M. & Higgins, R.F.: Skeletal traction for fractures of femoral shaft in children. J Bone Joint Surg [Am] 69: , Bauer, G.C.H., Edwards, P. & Widmark, P.H.: Shaft fractures of tibia. Acta Chir Scand 124: , Breck, L.W.: Treatment of femoral shaft fractures in children. Clin Orthop 1: 9-123, Brouwer, K.J., Mollenaar, J.C. & Van Linge, B.: Rotational deformities after femoral shaft fractures in childhood. Acta Orthop Scand 2: 81-89, Buehler, K.C., Thompson, J.D., Sponseller, P.D. et al: A prospective study on early spica casting outcomes in the treatment of femoral shaft fractures in children. J Pediatr Orthop : 30-3, Cassone, A.E. & Ortiz, J.: Fratura de fêmur em criança. Gesso de imediato 90/90. Rev Bras Ortop 28: , Connoly, J.F., Dehne, E. & Lafollette, B.: Closed reduction and early cast brace ambulation in the treatment of femoral fractures. J Bone Joint Surg [Am] : 81-99, Curtis, J.F., Killian, J.T. & Alonso, J.E.: Improved treatment of femoral shaft fractures in children utilizing the pontoon spica cast: a long-term follow-up. J Pediatr Orthop : 36-40, Ferry, A.M. & Edgar, M.S.: Modified Bryant's traction. J Bone Joint Surg [Am] 48: 33-36, Griffin, P.P.: Fractures of the femoral diaphysis in children. Orthop Clin North Am 7: , Heinrich, S.D., Drvaric, D.M., Darr, K. & MacEwen, G.D.: The operative stabilization of pediatric diaphyseal femur fractures with flexible intramedullary nail: a prospective analysis. J Pediatr Orthop 14: 01-07, Humberger, F.W. & Eyring, E.J.: Proximal tibial 90x90 traction in treatment of children with femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg [Am] 1: , Kissel, E.W. & Miller, M.E.: Closed Ender nailing for femur fractures in older children. J Trauma 29: 8-88, Ligier, J.N., Metaizeou, J.P., Prévot, J. & Lascombes, P.: Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children. J Bone Joint Surg [Br] 70: 74-77, Miller, M.E., Bramlett, K.W., Kissel, E.V. et al: Improved treatment of femoral shaft fractures in children. Clin Orthop 219: , O Malley, D.E., Mazur, J.M. & Cummings, R.J.: Femoral head avascular necrosis with intramedullary nailing in a adolescent. J Pediatr Orthop : 21-23, 199. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 Janeiro, 1997

6 J.B. VOLPON, M.R. PORTO Fº & M. MORETTO 17. Pollak, A.N., Cooperman, D.R. & Thompson, G.H.: Spica cast treatment of femoral shaft fractures in children. The prognostic value of the mechanism of injury. J Trauma 37: , Porat, S., Migrom, C., Whisler, J.H. et al: Femoral fracture treatment in head injury children: use of external fixation. J Trauma 26: 81-84, Reeves, R.B., Ballard, R.I. & Hughes, J.L.: Internal fixation versus traction and casting of adolescent femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop : 92-9, Splain, S.H. & Denno, J.J.: Immediate double hip spica immobilization as the treatment for femoral shaft fractures in children. J Trauma 2: , Staheli, L.: Femoral and tibial growth following femoral shaft fracture in childhood. Clin Orthop : 9-163, Staheli, L.T. & Sheridan, G.W.: Early spica cast management of femoral children. Clin Orthop 126: , Stannard, J.P., Christinsen, K.P. & Wilkins, K.E.: Femur fractures in infants: a new therapeutic approach. J Pediatr Orthop : , Volpon, J.B. & Bergamaschi, E.: Avaliação do desvio rotacional em fraturas diafisárias do fêmur, consolidadas e tratadas conservadoramente. Rev Bras Ortop 16: 31-34, Ward, W.T., Levy, J. & Kayed, A.: Compression plating for child and adolescent femur fractures. J Pediatr Orthop 12: , Weber, B.G.: Fractures of the femoral shaft in childhood. Injury 1: 6-68, Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 Janeiro, 1997