TRIBUNAL DE JUSTIÇA PODER JUDICIÁRIO São Paulo

Transcrição

1 fls. 148 ACÓRDÃO Registro: Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº , da Comarca de Mogi-Mirim, em que é apelante U. R. DA B. M. C. DE T. M., é apelada L. DE B. C. (JUSTIÇA GRATUITA). ACORDAM, em 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de, proferir a seguinte decisão: "por maioria, é que deram provimento ao recurso, vencido o relator, que declara. Acórdão com o 2º juiz.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão. O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores TEIXEIRA LEITE, vencedor, MAIA DA CUNHA, vencido, NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA (Presidente), FÁBIO QUADROS E ENIO ZULIANI., 1º de dezembro de 2016 TEIXEIRA LEITE RELATOR DESIGNADO Assinatura Eletrônica

2 fls. 149 Voto nº PLANO DE SAÚDE. Internação psiquiátrica. Cláusula limitativa a 30 dias. Inexistência de qualquer abusividade. Contrato claro e expresso. Inteligência da Resolução nº 11 do CONSU. Recusa justa. Recurso da seguradora provido. Escrevo o v. acórdão por dever regimental, o que autoriza aproveitar o suficiente e minucioso relatório do digno Desembargador Sorteado: Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença, cujo relatório se adota, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, condenando a requerida a manter a cobertura da internação psiquiátrica a qual está submetida a autora. Sustenta a ré apelante, em suma, inexistir qualquer negativa para o atendimento da autora ou interrupção da internação, sendo legítima a cobrança de 50% das despesas referentes à internação psiquiátrica após o 30º dia, porquanto o contrato, em conformidade com a Lei nº 9656/98 e a RN nº 262/2011 do CONSU, prevê expressamente a coparticipação nesses casos em conformidade com os termos do contrato e da lei. o improvimento do recurso. Contrarrazões às fls. 130/137, sustentando a autora É o relatório. Não se discute que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, a qual se aplicam as regras consumeristas bem como a Lei 9656/98, ante o teor da Súmula nº 100 deste e. Tribunal de Justiça. Entretanto, no caso subjudice, no que concerne à M APELAÇÃO Nº MOGI-MIRIM VOTO Nº /6

3 fls. 150 questão atinente à internação psiquiatra, entendo que o contrato deve ser respeitado. Se o contrato é expresso em trazer limitação de internação aceita pelo segurado, esta deve prevalecer, desde que em consonância com as disposições da ANS. A propósito, a Resolução Normativa nº 262 da ANS, prevê ser obrigatória a cobertura de internação psiquiátrica por período de 30 dias. Portanto, fica claro que o contrato deve cumprir com o mínimo exigido, não podendo obrigar a seguradora a uma maior cobertura. Não se pode exigir das empresas prestadoras de serviços médicos e hospitalares o dever de prestar, incondicional e independentemente de regras contratuais, todo e qualquer atendimento aos seus segurados/conveniados, em virtude da falta, deficiência ou precariedade dos serviços públicos de saúde. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal entende que as empresas particulares atuantes na área de saúde não estão obrigadas a suprir as deficiências do Estado ( JTJ, ed. Lex, 198/47). Como se sabe, a inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não deve, por si só, ser considerada prática abusiva, porquanto busca amoldar os serviços oferecidos ao prêmio a ser pago pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio ao contrato. Nesse sentido, é o entendimento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: M APELAÇÃO Nº MOGI-MIRIM VOTO Nº /6

4 fls. 151 Os contratos de adesão são permitidos em lei. O Código de Defesa do Consumidor impõe, tão-somente, que 'as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão'. Destarte, ainda que se deva, em princípio, dar interpretação favorável ao adquirente de plano de saúde, não há como impor-se responsabilidade por cobertura que, por cláusula expressa e de fácil verificação, tenha sido excluída do contrato. Recurso não conhecido, com ressalvas quanto à terminologia (REsp SP, 3ª T., rel. Min. Nancy Andrighi, j. 07/11/2002, DJ , p. 198). Portanto, os dias de internação que superarem o mínimo exigido (30 dias), deverá a seguradora apenas ficar responsável pelo pagamento de 50%, em regime de coparticipação, conforme prevê o Anexo II da RN 262 da ANS. Em abono desta tese: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei nº M APELAÇÃO Nº MOGI-MIRIM VOTO Nº /6

5 fls /1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 8. O afastamento da M APELAÇÃO Nº MOGI-MIRIM VOTO Nº /6

6 fls. 153 cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (Resp RS Min. Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva, j ). Assim, o melhor é reformar a r. sentença para julgar a ação improcedente, para invertendo a sucumbência, ficar a segurada, condenada nas custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo, por equidade, em R$ 750,00. Ante o exposto, voto pelo provimento do recurso da seguradora. TEIXEIRA LEITE Relator M APELAÇÃO Nº MOGI-MIRIM VOTO Nº /6