ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS PANCREATIC ADENOCARCINOMA

Transcrição

1 ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS PANCREATIC ADENOCARCINOMA Bruna Fagundes Rockenbach 1, Jéssica Enderle de Moura 1, Kelly Mallmann Silva 1, Christina Campana Duarte 2,3, Laurence Bedin da Costa 2 1 Acadêmico de Medicina da Associação Turma Médica 2018 da Escola de Medicina da PUCRS 2 Médico-Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo do Hospital São Lucas da PUCRS 3 Professora da Escola de Medicina da PUCRS RESUMO Introdução: Este artigo revisa o conhecimento atual do adenocarcinoma pancreático, dissertando sobre a definição, a sintomatologia e os processos diagnóstico, terapêutico e prognóstico. Métodos: Revisão bibliográfica de artigos científicos, selecionados nas bases Medline e PubMed entre março e maio de 2018, e em sites epidemiológicos sobre neoplasias pancreáticas. Resultados: A doença maligna do pâncreas é uma das neoplasias mais letais na atualidade, uma vez que sua detecção normalmente ocorre em estágios avançados da doença, impossibilitando a ressecção cirúrgica, que é a única opção potencialmente curativa disponível. A maior parte dos casos, entretanto, não é candidata a cirurgia por presença de metástases à distância ou por comprometimento vascular local, notadamente dos vasos mesentéricos.

2 48 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) Conclusão: O adenocarcinoma ductal pancreático é uma patologia incomum, mas que merece atenção por sua alta agressividade e prognóstico reservado, com baixos índices de cura e de sobrevida, situação que se mantém inalterada ao longo das últimas décadas. Palavras-chave: neoplasia pancreática, câncer pancreático, adenocarcinoma ductal pancreático. ABSTRACT Introduction: This article reviews the current knowledge about pancreatic adenocarcinoma, discussing definition, symptomatology and diagnostic, as well as therapeutic and prognostic processes. Methods: Bibliographic review of scientific articles, selected from Medline and PubMed databases between March and May 2018, and in epidemiological sites on pancreatic neoplasms. Results: Malignant disease of the pancreas is one of the most lethal neoplasms today, since its detection usually occurs in advanced stages of the disease, making surgical resection impossible, which is the only potentially curative option available. Most cases, however, are not candidates for surgery due to presence of distant metastases or local vascular impairment, notably mesenteric vessels. Conclusion: Pancreatic ductal adenocarcinoma is an uncommon pathology, but it deserves attention because of its high aggressiveness and reserved prognosis, with low rates of cure and survival, a situation that has remained unchanged over the last decades. Keywords: pancreatic neoplasms, pancreatic cancer, pancreatic ductal adenocarcinoma.

3 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 49 INTRODUÇÃO A neoplasia maligna exócrina do pâncreas é a quarta causa de morte por câncer no mundo ocidental, e estima-se que venha ser a segunda em uma década (1). Ainda que seja uma patologia incomum, com incidência anual de 12,5/ pessoas, apresenta uma alta taxa de mortalidade, porque, no momento do diagnóstico, menos de 10% dos casos encontram-se em estágios iniciais da doença (2). Devido à detecção tardia, 90% dos casos não apresentam indicação cirúrgica com intenção curativa, tornando o tratamento quimioterápico a principal opção para o aumento da sobrevida. O adenocarcinoma ductal pancreático responde por mais de 90% da histologia (3), o restante é composto por uma variedade de outros tipos histológicos, como carcinomas anaplásicos (2-7%), adenoescamosos e de células acinares (4). MÉTODOS Este trabalho é uma revisão bibliográfica da literatura especializada, realizada entre os meses de março e maio de 2018, que consultou sites epidemiológicos e artigos científicos publicados nos últimos 10 anos nos bancos de dados Medline e PubMed. As buscas foram realizadas utilizando termos do Medical Subject Headings da U.S. National Library of Medicine (MeSH) e as palavras chave utilizadas foram pancreatic neoplasm, pancreatic cancer, pancreatic ductal carcinoma. RESULTADOS O adenocarcinoma ductal pancreático, tipo histológico mais comum do câncer de pâncreas, correspondendo por aproximadamente 90% de todas as neoplasias pancreáticas, é discretamente mais comum no sexo masculino (1,3:1) e na raça negra. O risco aumenta com a idade, com média de diagnóstico ao redor de 72 anos. A maioria dos casos são diagnosticados em estágios avançados e menos de 10% com doença localizada.

4 50 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) As causas do câncer de pâncreas não são bem definidas, mas envolvem tanto fatores de risco ambientais, quanto hereditários. Dentre os primeiros, destacam-se o tabagismo (eleva o risco em 2 a 3 vezes), a obesidade (aumenta risco em 3 vezes) e o diabetes mellitus (principalmente o de início recente em paciente idoso, que apresente perda ponderal e sem história familiar da doença). Os fatores hereditários são melhor compreendidos, apresentam chance aumentada de desenvolvimento desse tumor pacientes com história familiar positiva, como parte de uma síndrome de predisposição neoplásica (5), como Peutz-Jeghers, síndromes hereditárias de câncer de mama e ovário, e doenças inflamatórias com transmissão genética (pancreatite hereditária e fibrose cística). Vinte por cento dos casos de câncer de pâncreas hereditários tem associação com alguma dessas síndromes genéticas conhecidas, os 80% restantes são agrupados como câncer pancreático familiar, sem identificação de alguma síndrome específica. A maioria dos casos de adenocarcinoma ductal pancreático acomete a cabeça da glândula, e menos de 20% o corpo e cauda (6)with very little improvement in survival over the past 50 years. Recent large-scale genomic studies have improved understanding of the genomic and transcriptomic landscape of the disease, yet very little is known about molecular heterogeneity according to tumour location in the pancreas; body and tail PDACs especially tend to have a significantly worse prognosis. The aim was to investigate the molecular differences between PDAC of the head and those of the body and tail of the pancreas.\nmethods\ ndetailed correlative analysis of clinicopathological variables, including tumour location, genomic and transcriptomic data, was performed using the Australian Pancreatic Cancer Genome Initiative (APGI. Apresentação clínica e diagnóstico Os sintomas mais comuns de apresentação do adenocarcinoma ductal pancreático são icterícia, perda ponderal, astenia, dor epigástrica, que pode irradiar-se para o dorso, prurido, náuseas e vômitos. A icterícia é

5 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 51 manifestação clássica das massas localizadas na cabeça da glândula, enquanto dor e emagrecimento são típicas das lesões do corpo e cauda. (7) Dispõe-se de um vasto arsenal diagnóstico para avaliação de um paciente com suspeita de neoplasia pancreática, cada qual com suas particularidades. O importante é determinar a área neoplásica e sua localização exata por meio da avaliação do tamanho do tumor primário e sua extensão (T), do acometimento de gânglios linfáticos adjacentes (N) e da presença de metástases para áreas distantes (M). O estadiamento orienta o potencial de ressecabilidade cirúrgica da massa pancreática, ou seja, sem envolvimento da artéria mesentérica superior e tronco celíaco e sem metástases a distância. A tomografia computadorizada é o método de escolha, pois permite avaliação da lesão primária, das estruturas vasculares principais da região e a extensão da doença (regional e a distância). A ressonância magnética tem seu emprego principal no estudo da anatomia pancreatobiliar, além de ser útil na avaliação das lesões císticas. A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) tem utilidade, apresentando importante papel para possibilidade de diagnóstico histológico via coleta de material para biópsia, embora a tendência seja de reservá-la àqueles casos em que se necessite intervenção terapêutica (obstrução de via biliar, por exemplo) ou paliativa, pois é um exame invasivo e com riscos para o paciente. A ultrassonografia endoscópica é uma excelente opção para coleta de material para diagnóstico histológico, importante na decisão terapêutica oncológica neoadjuvante, que vem ganhando cada vez mais espaço. A Tomografia Computadorizada com Emissão de Pósitrons (PET-CT) ainda precisa mais estudos para aplicação no câncer de pâncreas, sua utilidade não é consenso atualmente. Ainda, a dosagem sérica de alguns marcadores ajuda a selar o diagnóstico de câncer no paciente com quadro clínico compatível e lesão suspeita detectada por um dos exames de imagem. Destaca-se o CA 19-9, que é útil não só para o diagnóstico inicial, mas também para o seguimento pós tratamento (7).

6 52 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) Tratamento e prognóstico A cirurgia é a única opção que possibilita cura, embora uma minoria (menos de 20% dos casos) seja candidata a ressecção, pois o câncer de pâncreas é uma doença agressiva e se manifesta na maior parte das vezes já como doença avançada, quer por comprometimento dos vasos principais da região, notadamente artéria e veia mesentéricas superiores, quer por disseminação metastática à distância para o fígado ou outros órgãos. A sobrevida em cinco anos é baixa, em torno de 20% para aqueles ressecados com margens negativas (R0), e a metade desse número para aqueles com margens comprometidas (R1). E mesmo após ressecção completa cerca de 70% apresentam recidiva. O adenocarcinoma ductal pancreático tem sido considerado modernamente uma patologia sistêmica, ainda que se apresente como doença localizada pelos critérios de estadiamento e achados transoperatórios (8). Assim, o tratamento quimioterápico, seja no ambiente de adjuvância, seja no pré-operatório, é fundamental na tentativa de aumentar a sobrevida, cuja mediana gira em torno de 20 a 24 meses (9) após a ressecção de lesões sem extensão local ou a distância detectáveis no momento do diagnóstico inicial do tumor primário. O emprego da radioterapia a luz do conhecimento atual não é consenso, embora a literatura cite estudos de benefício em melhorar a sobrevida com o seu emprego no pós-operatório. O câncer de pâncreas, apesar do avanço do tratamento quimioterápico e do refinamento cirúrgico, apresenta um prognóstico sombrio, que não sofreu alteração significativa ao longo das últimas quatro décadas. A sobrevida média em cinco anos permanece baixa, menos de 10% (10,11). CONCLUSÃO Embora tenha ocorrido grande evolução no entendimento e no tratamento oncológico oferecido, o adenocarcinoma ductal pancreático permanece uma neoplasia de prognóstico reservado, devido à apresentação em estágio avançado no momento do diagnóstico, o que diminui a chance de

7 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 53 cura. Dessa forma, torna-se imprescindível a completa identificação dos fatores genéticos e ambientais envolvidos na doença, visando a detecção precoce e o refinamento do manejo adjuvante. REFERÊNCIAS 1. American Cancer Society Cancer Facts & Statistics. 2. Pancreatic Cancer Cancer Stat Facts. 3. Zhang L, Sanagapalli S, Stoita A. Challenges in diagnosis of pancreatic cancer. World J Gastroenterol May World J Gastroenterol. 2018;21(2419): The Pancreas Revisited. Surg Clin North Am Feb;98(1):i. 5. Batty GD, Kivimaki M, Morrison D, Huxley R, Smith GD, Clarke R, et al. Risk factors for pancreatic cancer mortality: Extended follow-up of the original whitehall study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18(2): Dreyer SB, Jamieson NB, Upstill-Goddard R, Bailey PJ, McKay CJ, Biankin A V., et al. Defining the molecular pathology of pancreatic body and tail adenocarcinoma. Br J Surg. 2018;105(2):e Ryan DP, Hong TS, Bardeesy N. Pancreatic Adenocarcinoma. N Engl J Med [Internet]. 2014;371(11): Available from: doi/ /nejmra Sohal DPS, Walsh RM, Ramanathan RK, Khorana AA. Pancreatic adenocarcinoma: Treating a systemic disease with systemic therapy. J Natl Cancer Inst. 2014;106(3): Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, Hartmann JT, Gellert K, Ridwelski K, et al. Adjuvant Chemotherapy With Gemcitabine and Long-term Outcomes Among Patients With Resected Pancreatic Cancer. Jama. 2013;310(14): Siegel R, Miller K, Jemal A. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2015;65(1): Zhang C, Dong S, Wang L, Yu S, Zheng Y, Geng Y, et al. Prognostic values of common clinical parameters in advanced pancreatic ductal adenocarcinoma: a large multicenter cohort study of ten years. Discov Med. 2018;25(137):918.