INFLUÊNCIA DA RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR NA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA Influence of scaling and root planning on dentin hypersensitivity

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1 Braz J Periodontol - March volume 23 - issue 01 INFLUÊNCIA DA RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR NA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA Influence of scaling and root planning on dentin hypersensitivity Leandro Paulo Bernardo¹ ¹ Especialista em Periodontia pela ABOMI (Academia Brasileira de Odontologia Militar) Recebimento: 23/11/12 - Correção: 08/01/13 - Aceite: 14/02/13 RESUMO A hipersensibilidade dentinária é um problema que atinge atualmente grande parte da população. Além de causar desconforto bucal, gera uma série de inconvenientes na vida psicossocial do indivíduo, levando-o a restrições alimentares. O tratamento eficaz da sensibilidade dentinária tem sido motivo de várias pesquisas na odontologia durante os últimos anos, e sem dúvida alguma, com o advento do uso do laser na odontologia tem-se uma nova opção de tratamento. UNITERMOS: hipersensibilidade dentinária, raspagem, dor, periodontia. R Periodontia 2013; 23: INTRODUÇÃO A hipersensibilidade dentinária é devida à exposição da camada de dentina, após o desgaste da camada de esmalte ou cemento, expondo os túbulos dentinários e as terminações nervosas dos odontoblastos, que se encontram dentro destes túbulos, que são submetidos a uma grande variedade de estímulos, tal exposição irá aumentar a condutividade hidráulica da dentina afetada e sua resposta aos vários estímulos que conseguem gera dor. Para Brännstrom & Astrom (1964) a hipersensibilidade dentinária é resultado da ativação das fibras A da parede do tecido pulpar, que são fibras sensitivas na dentina. Os estímulos que ativam esses nervos são aqueles que removem os fluídos dos túbulos dentinários e mobilizam forças capilares causando um rápido fluído exterior (secreção) resultando uma rápida e similar secreção (fluído) na região da polpa do túbulo. Addy (2002), a hipersensibilidade dentinária são lesões exibidas pela abertura dos túbulos e a exposição da dentina raspada por estímulos apropriados causados aos nervos pulpares, através de mecanoreceptores hidrodinâmicos que produzem dores tipicamente curta e agudas, sendo esta definição aceita para indicar uma condição necessária para um diagnostico diferencial. Ainda esse autor, a hipersensibilidade dentinária é um fenômeno caracterizado predominantemente pela erosão, como também por exposições de dentina em lesões iniciais e as abrasões causadas pela escovação com cremes dentais aparecem como fator agravante secundário podendo estar atuando simultaneamente com a erosão. Segundo Estrela et al. (1996), nas avaliações que caracterizam a dor, deve-se tomar cuidado durante o estabelecimento do diagnóstico diferencial, entre hipersensibilidade dentinária e inflamação pulpar, pois sintomas semelhantes podem aparecer nas duas situações clínicas, como sensibilidade dental desencadeada pelo frio, pelo calor e pelo jato de ar. Todavia, na inflamação pulpar a dor apresenta características clínicas de aparecimento espontâneo de longa duração, pouco localizada, resultado de excitação sobre fibras C, amielinicas e termorreceptoras para o calor. Enquanto na hipersensibilidade a dor é bem localizada, aguda, provocada por estímulos que quando removidos desaparecem, resultado de excitação sobre fibras delta-a, mielinicas e termorreceptoras para o frio. Essa revisão de literatura busca explicar o surgimento e possíveis formas de tratamento para a sensibilidade dentinária, após os procedimentos de raspagem, a partir da exposição dos túbulos dentinários, ocasionados pela instrumentação das superfícies radiculares durante terapia periodontal. REVISÃO DA LITERATURA Bergenholtz & Hasselgren (1999), a biomecânica radicular, através da raspagem e alisamento radicular constitui um dos métodos terapêuticos mais eficientes na prevenção, recuperação e manutenção da saúde dos 32 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 tecidos periodontais. No entanto, é capaz de produzir alterações significativas no tecido dentário, ao promover o desnudamento da dentina e, conseqüentemente, a hipersensibilidade que pode em algumas situações clínicas ceder gradualmente, mas em outras ocasiões persistir e até se tornar mais intensa, impedindo que o paciente produza uma higiene bucal compatível com sua saúde periodontal, potencializado desta feita a hipersensibilidade pela presença continua de placa bacteriana. Sim & Han (1989) estudaram as mudanças na hipersensibilidade dentinária após raspagem e alisamento radicular para proporcionar referência na determinação do tempo para iniciar procedimentos dessensibilizantes. Dez pacientes que necessitavam de raspagem e alisamento radicular, para tratar gengivite e periodontite foram orientados a escovar os dentes pelo método de Bass modificado durante três minutos, duas vezes ao dia com escovas novas e pastas dentifrícias que não continha nenhum agente dessensibilizantes no dia seguinte a raspagem e alisamento radicular. Pode observar que a hipersensibilidade aumentou significativamente um dia após a raspagem e alisamento radicular e continuou durante o 2 e 3 dia e diminuiu rapidamente ao 5 dia, sendo que alterações na hipersensibilidade dentinária podem ser estimadas com relativa precisão pelo estimulo de água fria e que não pode ser estimado por teste elétricos da polpa. Chabanski et al. (1990), realizaram um estudo clinico de prevalência da hipersensibilidade dentinária em pacientes tratados periodontalmente, concluindo que a prevalência era muito alta; 84%, não existindo diferença estatística significante quanto ao sexo. Entretanto, reportaram que a hipersensibilidade dentinária é mais comum nos pacientes com idade entre 40 e 49 anos. Esse estudo sugere que, por existir uma alta prevalência em pacientes tratados periodontalmente ou com doenças periodontais, pode-se incluir esta condição como agente etiológico da hipersensibilidade dentinária. Wallace & Bisada (1990), em uma investigação clínica, avaliaram a capacidade da raspagem e alisamento radicular na produção de sensibilidade pulpar e radicular. Dez pacientes foram avaliados com 42 dentes tratados periodontalmente. Concluindo que a raspagem e alisamento radicular não tinham efeitos significativos na sensibilidade, e que o tratamento periodontal tinha relação direta pra sensibilidade quando extensa área radicular fica exposta ou quando clinicamente observa-se acumulo de placa após a raspagem. Fischer et al. (1991), fizeram uma avaliação clínica da sensibilidade dentinária e pulpar após raspagem supra e subgengival. A exposição dos túbulos dentinários pela remoção de cemento durante a raspagem periodontal tem An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN sido proposta como fonte de injúria pulpar e hipersensibilidade dentinária. Nesta avaliação, os resultados do teste elétrico não mostraram mudanças na sensibilidade pulpar após raspagem supragengival e durante um período de oito semanas após a raspagem subgengival. Entretanto houve um aumento da sensibilidade dentinária, descrevendo duas semanas após, significando que o tratamento periodontal é um fator etiológico atuante no aparecimento da hipersensibilidade dentinária. Contudo deve-se levar em consideração a extensão da área raspada, o grau de agressividade desenvolvido pelo operador e relatos clínicos anteriores. Nishida et al. (1976), a sensibilidade após tratamento periodontal deve-se às próprias condições do ambiente bucal, prejudicado pela remoção do cemento e pela falta de remineralização da camada superficial por minerais salivares participantes da obliteração tubular. Para Péret & Costa (1999), Geralmente o cemento que protege a dentina da raiz na região do colo está ausente ou pode ter sido removido pela ação de instrumentos durante uma raspagem e alisamento radicular ou pela fricção da escova dental. Desta forma, os canalículos dentinários ficam expostos juntamente com os longos prolongamentos dentinários ficam expostos juntamente com os longos prolongamentos dos odontoblastos. Quando os prolongamentos da célula são irritados, tem-se a reação dolorosa. Sobral & Garone Netto (1999) pesquisaram os aspectos clínicos da hipersensibilidade dentinária cervical em um total de 32 pacientes com sintomatologia presentes, para identificar quais eram os fatores que podiam desencadear a hipersensibilidade dentinária cervical; tratamento periodontal, consumo de alimentos ácidos, hábitos alimentares e de higienização e trauma oclusal ou situações oclusais não harmônicas. Concluindo-se que eram esses os principais fatores que predispõem os dentes a sensibilidade e que os pré-molares eram os dentes mais afetados. Segundo Tammaro et al. (2000), o controle de placa meticulosa diminui o problema de sensibilidade dentinária radicular e que o procedimento de raspagem e alisamento da raiz na terapia periodontal resulta em um acúmulo da resposta ao estímulo doloroso. Von Troil et al.(2000), em uma revisão sistemática da prevalência de sensibilidade radicular após tratamento periodontal, observaram que uma prevalência de 9 a 23% de sensibilidade radicular já existente, passava para 54 a 55%, ocorrendo de uma a três semanas após o tratamento periodontal. Sallum et al. (2008), indivíduos que são submetidos a procedimentos de tratamento periodontal tendem a apresentar mais hipersensibilidade em função da remoção do 33

3 cálculo dentário e de substância dentária que, muitas vezes, leva à exposição dentinária. Formas de Tratamento Segundo Scherman & Jacobsen (1992), os agentes dessensibilizantes tópicos podem ser classificados baseandose em suas propriedades físicas e químicas. Os agentes químicos são; corticosteróides, nitrato de prata, cloreto de estrôncio, formaldeído, hidróxido de cálcio, nitrato de potássio, fluoretos, citrato de sódio, iontoforese com 2% de fluoreto de sódio e oxalato de potássio. Os agentes físicos são; compósitos, resinas, vernizes, selantes, enxerto tecidual, cimento de ionômero de vidro e terapias com lasers. Dababneh et al. (1999), a longevidade da dentição relacionada à terapia periodontal e procedimentos de controle de placa podem aumentar a incidência de hipersensibilidade dentinária, e em geral a terapia convencional é baseados na aplicação de agentes desensibilizantes tópicos, podendo ser aplicados profissionalmente ou prescritos para o paciente usar em sua residência, sendo ideal aquele agente desensibilizante que não irrita ou altera a integridade da polpa radicular. Oda et al.(1999) propuseram a avaliação, por meio de microscopia eletrônica de varredura, a possível formação de película impermeabilizadora quando da aplicação de substâncias dessensibilizantes, acompanhada de condicionamento ácido da dentina. Discos de dentina foram utilizados, onde foi preparado um esfregaço padronizado, realizado condicionamento ácido e aplicação das substâncias testadas, a base de glutaradeído, oxalatos e fluoretos. Concluíram que o condicionamento ácido prévio ao tratamento com substâncias à base de glutaradeído e de oxalatos não é capaz de formar uma película uniforme, impermeabilizante sobre a dentina. O uso de fluoretos forma uma camada sobre a dentina facilmente removível, não produzindo, porém efeitos em longo prazo nestes tipos de tratamento. Pihlstron et al. (1999), em um estudo feito para avaliar a magnitude de dor em procedimentos periodontais, consideravam como prática apropriada o uso de drogas analgésicas, para aliviar dor após raspagem e alisamento radicular, além de que 8% dos 52 pacientes avaliados relatam sentir dor forte e intensa. Barry & Mcardle (2000), procuraram descrever um protocolo para redução da dor e inflamação após raspagem. Além das técnicas anestésicas pré-raspagem, os autores recomendam o uso de anti-inflamatórios para amenizar o desconforto pós-raspagem, como também um tratamento com flúor para reduzir a sensibilidade causada pela exposição do cemento. Concluindo que os pacientes que tem tratamento a base de fluoretos conseguem uma redução na sensibilidade. Santos et al. (2003) avaliaram o uso etil-cianoacrilato (super bonder) e Prime & Bond 2.1 em 655 dentes hipersensíveis após terapia periodontal em testes por estímulos mecânicos e térmicos, divididos em quatro grupos dependendo do adesivo e do número de aplicações, e os resultados comprovaram que o uso do etil-cianoacrilato e Prime & Bond em quatro aplicações foram estatisticamente significativos na redução dos graus de hipersensibilidade comparados com uma única aplicação, sendo estes adesivos eficazes no tratamento da hipersensibilidade. Arrais et al. (2004) avaliaram as características de obliteração dos túbulos dentinários de três agentes dessensibilizantes, verificando que o produto a base de oxalato de potássio/oxa-gel (OX) promoveu oclusão pela deposição de cristais no interior dos túbulos, enquanto, o produto a base de Hema e glutaradeído/gluma desensitizer (GD) criou uma camada delgada sobre a superfície da dentina, e a aplicação do produto a base de flúor-fosfato-acidulado/ nupro gel (AF) produziu a formação de precipitados que ocluíram os túbulos. Fonseca et al. (2004), avaliaram a ação desensibilizante do cloreto de sódio em 20 pacientes com hipersensibilidade dentinária de colo, selecionados das clínicas de periodontia da Unesp e Univap de São José dos Campos, SP. Cada paciente utilizou a própria escova cujas cerdas, ainda úmidas devido a escovação anterior, foram impregnadas com NaCl, procedendo a uma escovação noturna (técnica de Bass) durante aproximadamente 10 segundos em cada dente selecionado. O Período proposto foi de quatro semanas. Ao final de cada semana, os pacientes foram avaliados, por métodos subjetivos (questionários) e métodos objetivos (jatos de ar), quanto a resposta dolorosa. Os resultados demonstraram que houve diminuição significativa na hipersensibilidade dentinária. De Assis et al. (2006), avaliaram o efeito de uma aplicação do Gluma Desensitizer no alivio da hipersensibilidade dentinária. Doze pacientes participaram do estudo, sendo um dente tratado com o Gluma Desensitizer e outro com água, avaliando a dor através de vários testes. Porém o Gluma Desensitizer não tem efeito sobre a hipersensibilidade dentinária de pacientes periodontais tratados em um período de até quatro semanas. Santos et al. (2006) testaram a efetividade de dois agentes dessensibilizantes de ação obliteradora dos canalículos dentinários. 48 dentes com sensibilidade dentinária pósterapia periodontal foram divididos em dois grupos. Os dentes do grupo 1 foram tratados com oxagel (oxalato de potássio) e 34 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

4 os dentes do grupo II receberam o gluma desensitizer (hema glutaraldeído). Concluíram que ambas as substâncias testadas foram eficazes em reduzir a hipersensibilidade após terapia periodontal, destacando-se que o gluma, foi o mais efetivo na eliminação da sensibilidade em relação aos estímulos evaporativo e térmico. Vaitkeviciené et al. (2006), avaliaram em 32 pacientes a efetividade da resina Dentin Sealer no tratamento da recessão gengival, associada à hipersensibilidade dentinária, de diferentes extensões, à qual observou uma efetiva redução da sensibilidade em comparação com outros materiais e sugerindo o seu uso por 30 dias, porém não foi eficaz no tratamento de recessões gengivais intensas. Ritter et al. (2006), avaliaram em estudo randomizado a eficácia de um novo verniz de fluoreto de sódio a 5% em 19 pacientes, para o tratamento da hipersensibilidade dentinária, comparando os resultados com o verniz fluoretado ( DURAPHAT ), mostrando que este novo verniz é eficaz na redução da hipersensibilidade dentinária, porém não pode significativamente diferenciá-lo estatisticamente com outros vernizes fluoretados. Fiocchi et al. (2007), compararam o efeito de um agente de deposição de fosfato de cálcio com o uso de solução de fluoreto de sódio na redução da sensibilidade em 30 pacientes em um tratamento de quatro semanas, sendo 40 dentes tratados com o fosfato de cálcio e 40 dentes tratados com o fluoreto de sódio, sendo que estes pacientes apresentavam diversas alterações periodontais. O resultado obtido demonstrou não haver diferença significativa na redução da sensibilidade após raspagem e alisamento radicular com nenhum dos dois produtos. Shintome et al. (2007), avaliaram a eficácia do tratamento de hipersensibilidade dentinária por meio do laser AsGaAl (baixa intensidade)e Nd:YAG (alta intensidade)em 14 pacientes da clínica de dentística da FOSJC-UNESP que apresentavam sensibilidade dentinária aos testes táctil e evaporativo. Concluindo que ambos são efetivos no tratamento da hipersensibilidade dentinária e que não houve diferença significante entre os resultados obtidos entre o laser de AsGaAl e o laser de Nd:YAG. Souza Pinto et al. (2007), observaram o efeito de substâncias dessensibilizantes na permeabilidade da dentina e obliteração dos túbulos dentinários em 21 incisivos de ratos divididos em três grupos, nitrato de potássio 2% com fluoreto de sódio 2%, verniz com 5% de fluoreto de sódio e controle (escovação com dentrifício). Concluíram que o gel nitrato de potássio 2 % com fluoreto de sódio 2% e o verniz com 5% de fluoreto de sódio reduziram a permeabilidade dentinária, porém promoveram obliteração apenas parcial dos An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN túbulos dentinários e que a utilização contínua dos agentes dessensibilizantes pode contribuir para uma maior efetividade dos mesmos na obliteração dos túbulos dentinários. DISCUSSÃO Segundo Zanin & Brugnera (1998) existem várias teorias que tentam explicar a hipersensibilidade dentinária: 1. Presença de fibras nervosas intradentinárias que se originam na polpa e atravessam a dentina no interior do túbulo dentinário e se reencontram próximo à superfície externa da raiz. No momento em que a dentina calcificada é exposta, de 10 a 15 mil túbulos por milímetro quadrado são abertos e se tornam vulneráveis a diversos estímulos; 2. A excitação de uma fibra nervosa através da sinapse com o odontoblasto; 3. A excitação de uma fibra nervosa livre, dentro da polpa; Segundo os mesmos autores, a teoria mais aceita atualmente é a teoria hidrodinâmica, que propõe que a hipersensibilidade dentinária é devida a um movimento mínimo no interior do túbulo, causando assim uma pressão no odontoblasto e a estimulação das fibras nervosas adjacentes. Brännstrom (1974), afirmava que a hipersensibilidade é dada através das mudanças ocorridas na morfologia do dente e também pôr fatores psicológicos e neurofisiológicos, desde modo, não é fácil diferenciar uma sensibilidade normal de uma hipersensibilidade. Conforme Brugnera Júnior et al. (1998), os estímulos que levavam a hipersensibilidade, podem ser classificados como mecânicos, térmicos e químicos. Sendo os mecânicos (escovação dental inadequada, forças oclusais não balanceadas, raspagem e alisamento radicular e cirurgia periodontal, preparos cavitários), os térmicos (diferença térmica dos alimentos e choques rápidos de temperatura, jatos de ar) e os químicos estímulos provocados pela alteração do ph originados de alimentos, placa bacteriana (açúcar e cárie). Orchardson & Gillian (2007), abordaram a hipersensibilidade dentinária do ponto de vista clínico, tendo em vista o mecanismo biológico subjacente, diagnóstico sendo estabelecido após a exclusão de outras causas possíveis de dor, verificando que o tratamento desensibilizante deve ser administrado sistematicamente, começando pela prevenção e por métodos caseiros aos quais poderão ser complementados por modalidades a serem administrados pelo clínico no consultório. Sobral & Garone Netto (1999) pesquisaram os aspectos clínicos da hipersensibilidade dentinária cervical em um total de 32 pacientes com sintomatologia presentes, para 35

5 identificar quais eram os fatores que podiam desencadear a hipersensibilidade dentinária cervical; tratamento periodontal, consumo de alimentos ácidos, hábitos alimentares e de higienização e trauma oclusal ou situações oclusais não harmônicas. Concluindo-se que eram esses os principais fatores que predispõem os dentes a sensibilidade e que os pré-molares eram os dentes mais afetados A abrasão foi considerada por Barata et al. (2000), como a perda por desgaste de tecido dentário, ocasionada por objetos ou substâncias externas que produzem uma mecânica pronunciada, sendo a raspagem e o alisamento radicular durante o tratamento periodontal considerados fatores abrasivos. Tortolini (2003), o cemento intacto era a melhor barreira para impedir a sensibilidade dentinária, e caso haja a eliminação do cemento com a raspagem perde-se está proteção, e que a raspagem profunda pode deixar descoberta os condutos laterais acessórios, criando comunicação direta do exterior com o tecido pulpar. Faria & Villela (2000), a superfície dentinária começava a acusar algum grau de hipersensibilidade somente quando exposta ao meio bucal, após o desgaste das estruturas de proteção (esmalte e cemento), expondo dessa forma, os túbulos dentinários. Muitas vezes, dois ou mais processos de destruição dental coincidem, resultando em dificuldades no diagnóstico e tratamento. Walters (2005), a hipersensibilidade dentinária começava a ser observada em seu ponto máximo entre os 20 e 30 anos e pode ser elevada novamente perto dos 50 anos. A condição geralmente envolve a face raspada dos dentes próximos à área cervical, aspecto muito comum em pré-molares e caninos, sendo que pacientes submetidos a tratamento periodontal são particularmente susceptíveis para esta condição por causa da recessão próxima a região de perda do cemento retirado na terapia periodontal. Furlan et al. (2007), avaliaram a incidência de recessão gengival e hipersensibilidade dentinária em pacientes das clinicas de graduação da FOP/UNICAMP e os resultados mostraram recessão gengival (77%), hipersensibilidade dentinária (28%), a faixa etária mais atingida pela recessão e pela hipersensibilidade estava entre 31 e 50 anos de idade, com pico próximo aos 40 anos. A idade e o tratamento periodontal estavam relacionados com a maior presença de recessão gengival. Ritter et al. (2006), a prevalência de hipersensibilidade dentinária variava dependendo da população estudada e dos métodos utilizados, e muitos autores relatam que entre 14 a 30% da população adulta apresenta estas condições. Acevedo et al. (2001), afirmaram que no idoso, por causa da formação de dentina secundária, a sensibilidade cervical é menor, podendo ser tratada de forma conservadora com pastas, géis e vernizes com flúor e que nos casos de sensibilidade severa, provavelmente seja necessária a cobertura da raiz exposta ao meio bucal com enxertos, ionômeros ou resinas. Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity (2003), sugeriu que o termo mais correto seria substituir doença por patologia. CONCLUSÃO A remoção de cemento e exposição de túbulos dentinários são as principais causas para a hipersensibilidade dentinária e podem ocorrer através de higiene oral incorreta realizada pelos pacientes, como também a instrumentação da superfície radicular pelos dentistas no controle da doença periodontal, recomendando-se que os profissionais evitem uma sobre instrumentação da superfície dental durante os procedimentos de raspagem e aplainamento da coroa e da raiz, como também, evitar o polimento excessivo das raízes expostas para a remoção de manchas. O fato de que a hipersensibilidade dentinária geralmente desaparece em algumas semanas após os procedimentos raspagem é bem explicado pelo desenvolvimento de uma oclusão natural dos túbulos dentinários que foram expostos, já que a instrumentação das superfícies radiculares durante terapia periodontal expõe os túbulos dentinários à cavidade oral, expondo dentina a uma variedade de irritantes, incluindo bacterianos, químicos e estímulos mecânicos, tal exposição irá aumentar a condutividade hidráulica da dentina afetada e sua resposta aos vários estímulos que geram dor. ABSTRACT This revision of literature looked for to tell to the dentin hypersensitivity after the procedures of scaling and root planning through a revision of studies on the etiology and the treatment of the root hypersensitivity. In this work, it was looked to stand out related basic aspects to the clinical part, I diagnosis as for it, types of treatment more indicated and postoperative control, intending to answer questions about a subject frequently in the patients clinical questions, but unfortunately that is not very clear in books on treatments in dental offices. UNITERMS: dentin hypersensitivity, scaling, pain, periodontia. 36 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

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