Tomografia de Coerência Óptica em pacientes submetidos à cirurgia de catarata

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1 Tomografia de Coerência Óptica em pacientes submetidos à cirurgia de catarata Carlos Augusto Moreira Júnior 1 (moreira jr., c.a) Carlos Augusto Moreira Neto 1 (moreira nt., c.a) 1 Hospital de Olhos do Paraná, Curitiba, PR, Brasil RESUMO Objetivos: avaliar a capacidade da tomografia ocular de coerência ótica com domínio espectral (Spectral Domain - Optical Coherence Tomography - SD-OCT) diagnosticar alterações maculares no pré e pós-operatório da cirurgia de catarata e a variação da espessura foveolar central (CFT) de acordo com a idade, sexo, presença ou não de oftalmopatias associadas, pelo período de seis meses após a cirurgia. Métodos: estudo prospectivo com pacientes avaliados pela SD/FD-OCT no préoperatório (dia da cirurgia) e 7, 30, 60, 90 e 180 dias após, no que se refere à CFT e presença de maculopatia. Resultados: foram avaliados 98 olhos de 98 pacientes, 35 homens e 63 mulheres. O estudo mostrou as seguintes médias: idade = 71,4 anos, AV pré-operatória = 0,27, AV final = 0,73. Vinte um olhos eram de pacientes com diabete mellitus, 10 apresentavam degeneração macular relacionada à idade (DMRI), três com membrana epi-retiniana e quatro tinham glaucoma. Sessenta olhos eram normais, ou seja, sem outras oftalmopatias (SOO). Avaliando a CFT do grupo SOO observou-se uma CFT média no pré-operatório de 222um, que mostrou um aumento progressivo até o 60o dia de pós-operatório, quando atingiu média de 227,2um. Não foi observado edema macular cistóide do pseudofácico. Ao comparar a diferença entre a CFT média de pacientes SOO e pacientes diabéticos, observou-se que as diferenças são significativas (p<0,001) a partir do 30 o dia de pósoperatório. Quatro olhos apresentaram, pela oftalmoscopia, diagnóstico pré-operatório de RETINA & VITREO O U T U B R O / N O V E M B R O

2 DMRI. Após a realização do exame de OCT, horas antes da cirurgia, observou-se que mais seis pacientes apresentavam DMRI. Do total de 98 olhos, 10 tiveram o diagnóstico de maculopatia somente pelo exame de OCT. A oftalmoscopia binocular indireta (BIO) não foi capaz de detectar tais alterações. Conclusão: o OCT diagnosticou doenças maculares pré-operatórias em 21,4% dos pacientes, sendo mais efetivo que a BIO (11,2%). Mostrou um aumento progressivo da CFT em diabéticos até 180 dias de pós-operatório. Detectou que a CFT é maior em pacientes do sexo masculino, e que a CFT dos pacientes com mais de 70 anos é maior que em pacientes mais jovens. Descritores: acuidade visual, cirurgia de catarata, diabetes mellitus, espessura foveal central, tomografia de coerência óptica. INTRODUÇÃO O resultado da cirurgia da catarata depende da qualidade técnica do procedimento realizado, da presença ou não de outras doenças oculares associadas e da ocorrência de complicações durante ou após a cirurgia. Para se avaliar o potencial de acuidade visual (AV) do paciente a ser operado e identificar doenças oculares associadas que possam afetar o resultado visual final, são realizados exames como a medida do potencial de AV, oftalmoscopia binocular indireta (OBI), e outros dependendo da situação clinica apresentada. Entre os testes disponíveis para avaliação retiniana, a tomografia de coerência ótica (OCT) é o menos invasivo e que oferece mais informações sobre a mácula 1. A tecnologia do OCT permite uma boa observação das estruturas retinianas, mesmo na presença de opacidades cristalinianas moderadas, oferecendo informações detalhadas sobre a área macular. O presente estudo avaliou a capacidade do OCT de domínio espectral para detectar alterações maculares pré e pós-operatórias e, também, a variação da espessura foveolar central (CFT) em pacientes submetidos à cirurgia de catarata, correlacionando estes achados com a idade, sexo e presença ou não de outras oftalmopatias associadas. MÉTODOS Este estudo incluiu pacientes com o diagnóstico de catarata senil e que não haviam sido submetidos a qualquer cirurgia ocular prévia e que completaram todos os exames de seguimento. Este estudo prospectivo e longitudinal incluiu pacientes do SUS que estavam agendados para cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular (LIO). A avaliação pré-operatória incluiu a medida da AV (Snellen), refração, biomicroscopia, tonometria e oftalmoscopia binocular indireta (OBI). A mesma avaliação foi repetida com 1, 30 e 180 dias de pós-operatório (PO). O exame de OCT foi realizado em todos os pacientes com o equipamento Spectralis (Heidelberg Engineering GmbH Heidelberg, Germany), em até 5 horas antes da cirurgia e, posteriormente, aos 7, 30, 60, 90 e 180 dias. Todos os pacientes receberam no pré-operatório tropicamida 1%, moxifloxacino 5 mg/ml e diclofenaco 0.1%, com administração pós-operatória de moxifloxacino 5.45 mg/ml combinado com dexametasona 1.10 mg/ml e ketorolac 0.4%. Cirurgiões experientes realizaram todos os procedimentos. 28 O U T U B R O / N O V E M B R O RETINA & VITREO

3 Os resultados foram avaliados na sua totalidade e depois em grupos de acordo com idade, sexo e presença de outras oftalmopatias. Testes estatísticos de significância foram aplicados de acordo com os grupos e os dados analisados pelo programa SPSS v RESULTADOS Foram avaliados 98 olhos de 98 pacientes (63 do sexo feminino) submetidos à cirurgia de facoemulsificação com implante de LIO sem complicações intra-operatórias. Todas as LIO foram implantadas no saco capsular. A idade dos pacientes variou de 43 a 90 anos, com media de 71,4. A média da AV inicial foi de 0,27 e da AV final foi de 0,73. Sessenta (61,2%) dos 98 olhos avaliados não apresentavam outra oftalmopatia associada, 21 (21,4%) eram pacientes com diabetes mellitus (DM), 10 (10,2%) apresentaram degeneração macular relacionada à idade (DMRI), três (3,1%) tinham membrana epi-retiniana (MER) e quatro (4,1%) tinham glaucoma associado à catarata. Nos 60 olhos sem outras oftalmopatias (SOO) associadas, a AV inicial média foi de 0,28, enquanto a AV final média foi de 0,75 (p<0.001). A espessura foveolar central (CFT) média deste grupo, medida no pré-operatório, foi de 222 µm, tendo um aumento progressivo até o 60 dia de pós-operatório (PO), quando alcançou uma média de µm (p <0.001). Após este período houve um decréscimo na CFT, atingindo ao final do tempo de seguimento uma média de µm (Figura 1). Não foi observado edema macular cistoide ou síndrome de Irvine-Gass em nenhum dos casos avaliados. Dados semelhantes foram observados quando analisamos os quatro olhos que apresentavam glaucoma associado a catarata. Os 21 olhos de pacientes com DM apresentaram uma AV inicial média de 0,29, enquanto a AV final média foi de 0,79. Quando comparamos a CFT média dos pacientes SOO com os pacientes diabéticos as diferenças foram estatisticamente significativas entre os dois grupos (p<0.001), sugerindo que há uma diferença na progressão da CFT nos casos de pacientes diabéticos quando comparados aos olhos SOO (Figura 1). Ao contrário dos pacientes SOO, os diabéticos mostraram um progressivo aumento da CFT, apresentando média de µm no pré-operatório e de µm ao fim dos seis meses de seguimento. Por ser um exame relativamente novo e por ter custo mais alto, o exame de tomografia de coerência ótica (OCT), ainda, não foi incorporado à rotina de exames pré-operatórios para cirurgia de catarata O exame pré-operatório de OBI mostrou que entre os 21 olhos com DM, 14 não apresentavam sinais de retinopatia diabética (RD) e sete apresentavam RD não-proliferativa (NP) leve. Entretanto, o exame de OCT pré-operatório observou que um dos 14 olhos que foram classificados como sem RD, em realidade apresentava RDNP leve. Dos sete olhos com sinais de RD, o OCT pré-operatório mostrou que três apresentavam RDNP leve e quatro RDNP moderada. O OCT não observou edema macular em nenhum dos olhos no pré-operatório. Após 180 dias de seguimento, três olhos sem RD progrediram para RDNP leve sem edema macular (EM) e dois olhos que apresentavam RDNP moderada sem EM progrediram para RDNP moderada com EM (tabela 1). Quatro olhos tiveram diagnóstico clínico de DMRI pela OBI (1 tipo atrófica e 3 tipos exsudativa). O OCT pré-operatório identificou mais quatro olhos com DMRI atrófica e mais dois com DMRI exsudativa. A tabela 2 mostra a distribuição dos pacientes com DMRI de acordo com a AV inicial e final. As medidas da CFT, também, foram avaliadas em todos esses casos. O subgrupo de olhos com DMRI atrófica mostrou uma pequena variação da CFT, tendo um pico no sétimo dia de PO (média = µm). O subgrupo com DMRI exsudativa atingiu um máximo com 30 dias de PO (média = µm) (Figura 2). RETINA & VITREO O U T U B R O / N O V E M B R O

4 Nossos resultados demonstraram que o OCT é um exame que pode ser incorporado à rotina de exames pré-operatórios da cirurgia da catarata, pois traz informações importantes sobre a mácula e sobre o potencial de AV final destes pacientes Também foram comparados os dados de AV e CFT entre pacientes do sexo masculino e feminino no grupo SOO e não se observou diferenças significativas entre os sexos. A tabela 3 mostra que pacientes masculinos tem uma CFT média maior que pacientes femininos em todos os exames de seguimento. Além disso, foram comparados os dados de AV e CFT entre pacientes com até 70 anos e pacientes com mais de 70 anos. As médias de AV pré e pós-operatória mostraram apenas uma pequena diferença entre os dois grupos. Enquanto a média da CFT do grupo com mais de 70 anos foi maior em todos os exames de seguimento (p<0.016). Três olhos apresentaram MER, no pré-operatório, detectadas somente pelo OCT. O primeiro não obteve melhora da AV com a cirurgia, mostrando uma CFT de 196 µm antes da cirurgia e de 179 µm ao final do seguimento. O segundo olho com MER melhorou a AV na escala decimal de Snellen, após a cirurgia da catarata, de 0.1 para 0.3 ao final do seguimento. A CFT inicial foi de 614 µm e a CFT final de 606 µm. O terceiro paciente tinha no pré-operatório uma AV de 0.3 e CFT de 424um, e no PO a AV foi igual a 1.0 com CFT de 449um. Nos 98 olhos avaliados, o OCT pré-operatório diagnosticou doença macular em 21 olhos (21,4%) enquanto o exame de OBI detectou maculopatias em apenas 11 (11,2%). DISCUSSÃO Por ser um exame relativamente novo e por ter custo mais alto, o exame de tomografia de coerência ótica (OCT), ainda, não foi incorporado à rotina de exames pré-operatórios para cirurgia de catarata. Como é um exame não invasivo e com grande precisão diagnóstica, a medida que ele se tornar mais popular e mais barato, sua inclusão como parte da rotina cirúrgica pré operatória de catarata será rápida. Comparando com outros testes usados para o diagnóstico de doenças maculares, tal como a angiografia retiniana ou eletrorretinografia, o OCT é mais seguro, prático e preciso. Em nosso estudo, o exame de OBI pré operatório detectou alterações maculares em 11 olhos (7 com RD e 4 com DMRI). Já o OCT mostrou que além dos 11 olhos com alterações identificadas pela OBI, outros 10 olhos apresentavam maculopatias (6 com DMRI, 1 com RDNP leve, 3 com MER), um total de 21 olhos (21.4%). O exame de OCT foi mais eficiente na avaliação pré operatória como, também, permitiu adequado monitoramento da região macular no período pós-operatório, mostrando a razão para piora da visão em alguns olhos, especialmente nos pacientes diabéticos. Além da precisão diagnóstica do OCT, as medidas da CFT são importantes para o seguimento desses olhos operados. Em nosso estudo, foi observado que no grupo SOO associadas havia um aumento da CFT do 7o ao 60o dia após a cirurgia, quando, então, começava a diminuir, progressivamente, até 180 dias de pós-operatório. Resultados semelhantes foram reportados por Correia et al 2 que avaliaram com SD-OCT a CFT de 62 olhos sem outras patologias no pré operatório, uma semana e um mês após a cirurgia. Observaram que havia um aumento contínuo da CFT até o 30º dia de pós-operatório. A incidência de edema macular clinicamente significativo é de 0.6 a 2.6%, entretanto, a incidência de edema macular subclínico não é bem conhecida 3,4. Belair et al 5, publicaram estudo mostrando que, ao exame de OCT, a incidência de edema macular cistoide em pacientes sem outras patologias é de 4% com 30 dias após a cirurgia e ausente aos 60 dias de pós-operatório. Entretanto, não foi encontrada diferença significativa entre esses dois períodos avaliados. Outros estudos mostraram que a incidência de edema 30 O U T U B R O / N O V E M B R O RETINA & VITREO

5 TABELA 1 Distribuição dos olhos de pacientes diabéticos de acordo com a classificação* da retinopatia diabética (RD) por tempo de seguimento (dias) Sem RD RDNP leve sem EM RDNP moderada sem EM RDNP moderada com EM Total Pré-operatório Pós-operatório (180 dias) RDNP = retinopatia diabética não-proliferativa; EM = edema macular *International clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. TABELA 2 Distribuição dos olhos de acordo com a acuidade visual (AV) por tipo de degeneração macular relacionada a idade (DMRI) Grupo AV Pre-op AV Pos-op Diferença atrófica (n=5) Exsudativa (n=5) 0.76 ± ± ± ± ± ± 0.27 Valor de P* Teste Não-parametrico de Mann-Whitney. p<0.05 TABELA 3 Distribuição da média da espessura foveolar central (micra) em pacientes sem outras oftalmopatias de acordo com tempo de seguimento (dias) e sexo Grupo CFT 0 CFT 7 CFT 30 CFT 60 CFT 90 CFT 180 Feminino (n=41) ± ± ± ± ± ± 15.8 Masculino (n=19) ± ± ± ± ± ± 26.4 p Levene CFT = espessura foveolar central Teste de Levene RETINA & VITREO O U T U B R O / N O V E M B R O

6 DM SOO DIAS FIGURA 1: Distribuição da espessura foveolar central (micra) de acordo com tempo de seguimento (dias) por grupos: Diabete melito (DM) e sem outras oftalmopatias (SOO) macular cistóide (EMC) subclínico diagnosticado por OCT varia entre 0 e 22% 4,6,7. Em nosso estudo, não houve casos de EMC ou síndrome de Irvine-Gass. Estas discrepâncias relacionadas a incidência de EMC subclínico podem ser explicadas pelas variações nos critérios de inclusão e exclusão dos estudos, bem como, por diferentes medicações empregadas no pós-operatório 6. Entre os 21 olhos de pacientes com DM do presente estudo, sete apresentaram sinais de RD aos exames de OBI. O exame de OCT pré-operatório, não somente identificou mais um olho com RD como, também, ajudou a melhor classificar os sete olhos remanescentes com RD (3 com RDNP leve e 4 com RDNP moderada sem EM). O OCT demonstrou que após 180 dias de PO, três olhos sem RD desenvolveram RDNP leve sem EM e dois olhos com RDNP moderada sem EM desenvolveram EM. É fato que a cirurgia da catarata induz alterações inflamatórias e mecânicas sobre as estruturas vitreo-retinianas, causando espessamento da mácula com alterações na AV 8, provavelmente devido ao dano sobre a barreira hemato-retiniana 9,10. A incidência de EM pelo exame de OCT é de 22% em olhos diabéticos submetidos à cirurgia de catarata 12. Por outro lado. É sabido que a RD progride em 10 a 30% dos pacientes submetidos a facoemulsificação 7, Nestes estudos, o principal fator responsável pela progressão da RD foi o grau de RD no momento da cirurgia 15,17,18. Outros estudos mostram que o EM diabético progride em 20-40% dos olhos submetidos à cirurgia de catarata, mas em uma significativa proporção destes olhos, o EM desaparece espontaneamente Hayashi et al. 22, em 2009, realizaram exame de OCT (Stratus) em pacientes diabéticos que se submeteram à cirurgia de catarata com implante de LIO. A amostra estudada foi de 34 olhos sem RD e 34 olhos com RD. O exame de OCT foi realizado, obtendo a CFT um dia antes da cirurgia e aos 3, 6 e 12 meses após a mesma. Observaram que houve um aumento na CFT em ambos os grupos, mas que era bem maior no grupo com RD, como demonstrado em nosso estudo. Resultados 32 O U T U B R O / N O V E M B R O RETINA & VITREO

7 DMRI EXSUDATIVA DMRI ATROFICA DIAS FIGURA 2: Distribuição da espessura foveolar central (micra) de acordo com tempo de seguimento (dias) por tipo de DMRI semelhantes foram observados por Biró et al 23. Em nosso estudo, somente um paciente apresentou DMRI atrófica e três com DMRI exsudativa pela OBI antes da cirurgia. Nos exames de OCT pré-operatórios foram identificados outros quatro casos de DMRI atrófica e mais dois com DRMI exsudativa, mostrando a importância do OCT no pré-operatório da catarata. O grupo com DMRI exsudativa mostrou um aumento da CFT até o 30 dia de PO, quando atingiu média de µm e depois regrediu até seus valores de antes da cirurgia. O grupo com DMRI atrófica mostrou mínimas mudanças na CFT. No que diz respeito à medida da CFT em homens e mulheres, o estudo mostrou que homens SOO tem uma maior CFT que as mulheres em todos os exames de seguimento (p<0.05). Schuman et al. 25 and Gupta et al. 26, também, observaram que a CFT dos homens é, consistentemente, maior que das mulheres. Também foi observado que pacientes com mais de 70 anos tem CFT maior que aqueles com menos de 70. Gharbiya et al 9, em 2013, relatou que não havia relação entre a CFT e a idade dos pacientes por eles estudados. Finalmente, é importante salientar que embora o exame de OCT possa oferecer uma melhor avaliação da área macular retiniana, ele não substitui uma avaliação clinica detalhada com a OBI. CONCLUSÃO O exame de OCT foi capaz de diagnosticar alterações maculares no pré-operatório da cirurgia da catarata e foi mais efetivo que o exame de OBI. Além disso, avaliou valores da CFT nos pacientes com RD, mostrando um aumento progressivo até 180 dias de PO. Também, foi observado que a CFT é maior em homens e em pacientes acima de 70 anos. Nossos resultados demonstraram que o OCT é um exame que pode ser incorporado à rotina de exames pré-operatórios da cirurgia da catarata, pois traz informações importantes sobre a mácula e sobre o potencial de AV final destes pacientes. RETINA & VITREO O U T U B R O / N O V E M B R O

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