Uretrocistografia Retrograda em Pediatria: Experiência do HFF

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XVI, nº 3, pág. 1-, Jul.-Set., Uretrocistografia Retrograda em Pediatria: Experiência do HFF Voiding Cystouretrography in Pediatric Population: Experience at HFF Joana Albuquerque, Ana Nassauer Mónica, Ana Tavares Serviço de Imagiologia, Hospital Fernando Fonseca - Amadora Directora: Dra. Celeste Alves Resumo Objectivo: Análise e caracterização de uma série de casos pediátricos que efectuaram uretrocistografia retrógrada (UCR) durante um período de dois anos, no Hospital Fernando Fonseca. Material e métodos: Estudo retrospectivo de uma série de casos pediátricos examinados entre Janeiro de e Dezembro de 3. Resultados: É efectuada a caracterização da população que realizou UCR neste período. São apresentados os principais motivos de exame e os resultados do estudo por UCR e ecografia. É feita a caracterização das unidades de refluxo vesico-ureteral. Conclusão: Os resultados obtidos foram concordantes com os descritos na literatura. A UCR continua a ser uma das técnicas mais importantes na investigação de refluxo vesico-ureteral. Palavras-chave Uretrocistografia Retrógrada; Infecção Urinária; Refluxo Vesico-Ureteral; Pediatria. Abstract Objective: Evaluate and characterize a series of pediatric patients who performed voiding cystourethrography (VUC) during a two year period at Hospital Fernando Fonseca. Material and methods: Retrospective study of a series of pediatric patients examined between January and December 3. Results: A characterization of the population who performed VUC in this period is made. We present the main indications for VUC and the results of the imaging studies by ultrasound and VUC. The authors characterize the refluxing units. Conclusions: The results obtained where consistent with the literature. The voiding cystourethrography remains one of the main diagnostic imaging methods in the evaluation of vesicoureteral reflux. Key-words Voiding Cystourethrography; Urinary Tract Infection; Vesicoureteral Reflux; Pediatrics. Introdução Os métodos imagiológicos de estudo do aparelho urinário em pediatria têm sofrido avanços significativos nos últimos anos, com impacto no diagnóstico e terapêutica da patologia urológica neste grupo etário. Aos meios radiológicos tradicionais, como a ecografia, a uretrocistografia retrógrada (UCR) e a urografia, foram acrescentados a gama-cistografia (GC) e a ecocistografia com contraste (EC)[1]. É importante reter alguns conceitos clínicos fundamentais: o refluxo vesico-ureteral (), principalmente quando associado a pielonefrite aguda (PNA), tem correlação com a presença de cicatrizes renais; as crianças com cicatrizes Recebido a /11/ Aceite a /1/ e nefropatia de têm maior risco de desenvolver hipertensão arterial ou insuficiência renal[,3,,,,]. Assim, o não diagnosticado e não tratado, principalmente quando associado a infecção urinária alta, pode constituir uma grave ameaça à função renal. É muito importante a sua investigação através de um método minimamente invasivo, que forneça resultados fiáveis. A imagiologia, e em particular a UCR, têm um papel fundamental na detecção de patologia potencialmente tratável associada a elevado risco de lesão renal como o e as alterações funcionais da bexiga. Neste trabalho é realizado um estudo retrospectivo de uma série de casos pediátricos que efectuaram UCR no Hospital Fernando Fonseca entre Janeiro de e Dezembro de 3. É efectuada a caracterização da população que realizou UCR neste período. São apresentados os principais motivos de exame e os resultados do estudo ARP 1

2 por UCR e ecografia. É feita a caracterização das unidades de refluxo vesico-ureteral. Uretrocistografia Retrógrada A UCR consiste na instilação retrógrada de um produto de contraste iodado na bexiga até ser atingida a capacidade vesical, com posterior esvaziamento. É efectuada sob controlo fluoroscópico intermitente durante a fase de repleção e a fase miccional. É considerada um dos exames mais importantes na avaliação de crianças com infecção urinária, no diagnóstico de refluxo vesico-ureteral e no estudo de patologia vesical e uretral[,,9]. A UCR foi o meio de diagnóstico usado para a classificação do pelo International Reflux Study in Children[] que se baseia no aspecto dos cálices, bacinete, uretero e junção uretero-vesical. É uma técnica eficaz, reprodutível, com baixos custos e tem uma excelente resolução espacial e anatómica. Possibilita não só o estudo do como o do padrão de drenagem do material refluído e a detecção de refluxo intra-renal[,,9]. Permite uma avaliação anatómica e funcional da bexiga e uretra, aspectos que não são passíveis de estudo com outros métodos imagiológicos [,9,11]. As principais desvantagens deste exame são a relativa invasividade do procedimento e a exposição a doses de radiação ionizante significativamente superiores às da GC. No entanto, a fluoroscopia digital fraccionada permite reduzir a dose, tendo as técnicas recentes de tailored lowdose VCU doses comparáveis às da GC [1]. Outras Técnicas Cistográficas A gama-cistografia é outra técnica cistográfica amplamente estabelecida na detecção de, assim como mais recentemente a ecocistografia com contraste. Estes métodos têm sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo comparáveis às da UCR, na detecção de, principalmente quando há dilatação[13,1,1,1,1]. Sendo a metodologia e invasividade destes exames comparáveis aos da UCR, a dose de radiação é porém muito inferior (no caso da GC) ou nula (no caso da EC). A monitorização é contínua, ao contrário da UCR, permitindo melhor detecção do intermitente. No entanto, vários estudos comparativos entre a UCR e a GC têm demonstrado resultados similares na detecção do [1]. As principais desvantagens destas técnicas são a baixa resolução anatómica, a impossibilidade de avaliação morfológica da bexiga e uretra, a incapacidade de caracterização adequada do e outras restrições na detecção de de baixo grau[1,9]. São técnicas que implicam maiores custos, dependendo muito a EC do equipamento e do operador. Indicações Actuais da UCR e dos Restantes Métodos Cistográficos A UCR é uma técnica fundamental na detecção e adequada caracterização do, fornecendo também importante informação anatómica e funcional. A população de risco de e as crianças com diagnóstico pré-natal (DPN) de hidronefrose necessitam de uma abordagem diagnóstica fiável e com exposição ao mínimo possível de radiação, não envolvendo custos demasiado elevados. Com base em dados da literatura, todas as crianças e recémnascidos (RN) com infecção urinária febril ou recorrente tem indicação para efectuar UCR[], pois a incidência de nestas crianças varia entre % e %[1]. Nos RN com DPN de dilatação pielo-calicial moderada a grave, crianças com alterações parenquimatosas renais, alterações vesicais ou hidronefrose significativa detectadas por ecografia também está indicada a As crianças com alterações da micção ou com patologia associada a elevado risco de malformações e secundário, como mielomeningocelo e paralisia cerebral, entre outras, devem realizar Na abordagem de outras malformações congénitas graves, como a displasia multiquística e síndrome de junção, está indicada a Tem ainda indicação na avaliação pré-operatória de todas as crianças com diagnosticado por outra técnica cistográfica, principalmente as do sexo masculino[11]. Os RN com DPN de hidronefrose ligeira têm um risco moderado de. Nestas crianças a abordagem de diagnóstico pode ser menos agressiva, ao contrário dos casos de elevado risco[], podendo ser seguidas apenas com ecografia renal ou com realização de EC ou GC, no caso de restrições do equipamento ou de materiais de contraste ecográfico. No screening familiar e no follow-up de crianças com assintomáticas estão igualmente indicadas a EC ou GC[,9,11,19]. A avaliação e monitorização dos rins devem ser asseguradas com ecografia e cintigrafia renal, esta última com maior sensibilidade [,1]. Experiência do HFF Material e Métodos O objectivo do nosso trabalho foi analisar e caracterizar uma série de casos pediátricos que efectuaram a UCR desde Janeiro de até Dezembro de 3. Foi realizado um estudo retrospectivo através da consulta e análise de processos clínicos e registo informático dos dados referentes a esses casos. Os parâmetros avaliados foram os seguintes: - Distribuição da população por: - ano de exame - sexo - grupo etário - raça - Principais motivos de exame - Resultados do estudo por: - ecografia - UCR - Caracterização das unidades de - Correlação dos resultados do estudo ecográfico com os resultados do estudo por UCR ARP

3 Aspectos Técnicos e Metodologia Em todas as crianças foi previamente realizada ecografia. Foi igualmente efectuada urocultura a dias antes da UCR, com resultado negativo. Apesar de estar estabelecida uma correlação entre o fluxo urinário e o, não foi preconizada restrição hídrica antes da realização do exame, em concordância com o que está descrito na literatura[9]. Foi efectuada preparação prévia da criança e dos pais através de informação esclarecedora, obtendo-se assim, na maior parte dos casos, uma redução da ansiedade e maior capacidade de colaboração. Os exames foram realizados com a criança em estado vigil. Os exames efectuados sob anestesia geral têm valor limitado porque o procedimento é realizado em condições não fisiológicas e, por vezes, não é possível o estudo permiccional. Os anestésicos, sedativos e fármacos com acção no aparelho neuro-muscular têm marcado efeito na urodinâmica, alterando também as condições fisiológicas [9]. Imediatamente antes de iniciar o exame, a criança esvazia a bexiga e após cateterização vesical a urina residual é quantificada. Após desinfecção, é efectuada anestesia local da uretra com lidocaina a % em gel alguns minutos antes da cateterização, para prevenir desconforto durante os restantes procedimentos. Procede-se à cateterização vesical utilizando uma sonda naso-gástrica pediátrica F ou F. Não é necessário um cateter com balão porque o procedimento é rápido, evitando-se assim a oclusão do colo vesical pelo balão, o que tornaria o estudo menos fisiológico []. Após cateterização é efectuada instilação retrógrada e gravitacional de produto de contraste diluído (a 1%), previamente aquecido à temperatura corporal. A instilação deve ser efectuada com a criança em decúbito dorsal, com pressões de preenchimento fisiológicas, de 3 a cm de H O, colocando o reservatório do produto de contraste a uma altura standardizada de cm[9]. Após a repleção vesical a criança pode esvaziar a bexiga, mantendo-se o cateter na posição inicial, durante a fase per-miccional, de modo a permitir a repetição do preenchimento vesical e micção duas ou três vezes (UCR cíclica). Este procedimento garante melhor sensibilidade e um bom valor preditivo [,3,]. É efectuada monitorização com fluoroscopia intermitente durante as fases de preenchimento vesical, per-miccional e também na fase pós-miccional no caso de haver, para avaliar o volume residual e a drenagem do material refluído. São realizadas radiografias antes de iniciar a instilação do produto de contraste, nas fases de pequena e máxima repleção vesical e na fase per-miccional. São efectuadas incidências oblíquas para o estudo da uretra masculina e do de baixo grau, permitindo a avaliação anatómica da junção uretero-vesical e melhor visualização de ureterocelos e alguns divertículos[,,]. Quando se observa são efectuadas imagens no máximo grau verificado, o que determina o grau de refluxo. Estas incidências devem incluir todo o rim para possibilitar a avaliação correcta do grau de dilatação, de eventuais alterações anatómicas da árvore pielo-calicial, bem como a detecção de refluxo intra-renal[,]. Devem também nestes casos ser realizadas incidências pós-miccionais para caracterização da drenagem após a micção, o que é importante para excluir a coexistência de obstrução[]. Após a realização da UCR podem ocorrer sintomas irritativos. Apesar de não estar definido se se relacionam com o cateter ou com o produto de contraste, os mesmos têm, geralmente, rápida resolução espontânea[,9,]. A absorção sistémica de contraste iodado é desprezível quando a parede vesical está intacta[] e complicações como infecções clinicamente significativas são excepcionais[]. Resultados e Discussão O número total de crianças que efectuaram UCR no período de Janeiro de até Dezembro de 3 foi de 333. Foram excluídos 3 casos por não termos tido acesso aos respectivos processos clínicos ou se encontrarem incompletos, pelo que o número de casos incluídos no estudo foi de 9. Observou-se uma distribuição equitativa por anos, com 1 crianças (%) no ano de e a mesma percentagem no ano de 3 (Fig. 1), sendo que 19 (%) eram do sexo feminino e 1 (3%) do sexo masculino (Fig. ). % Distribuição por ano % 3 Fig. 1 Distribuição por anos da percentagem de crianças que realizaram UCR nos anos de e 3. % Distribuição por sexo 3% feminino masculino Fig. Distribuição por sexo da percentagem de crianças que efectuaram ARP 3

4 No que diz respeito à distribuição por raça, verificou-se que 9 (%) eram de raça caucasiana, 3 (1%) de raça negra e apenas uma de raça asiática (Fig. 3). As crianças incluídas no nosso estudo tinham idades compreendidas entre os dias e os 1 anos, sendo que 9 (3,%) tinham de a meses, (,9%) de a 1 meses, (9,3%) de 1 a 3 anos, com menores frequências para os grupos etários compreendidos entre os 3 e os 1 anos (Fig. ). Os principais motivos de pedido de exame foram a PNA, em 1 crianças (,9%) e o DPN de dilatação pielocalicial (DPC), responsável por 39 pedidos (13,1%). Menos frequentes foram as alterações ecográficas, infecções urinárias sem internamento, situações de rastreio familiar e malformações, entre outras (Fig. ). Da análise dos resultados do estudo por ecografia verificamos que 13 das crianças (,9%) não tinham alterações ecográficas, sendo o segundo achado mais frequente a DPC em crianças (,1%). Achados como assimetria de dimensões dos rins, pielonefrite/pionefrose, alterações do parênquima renal, ou malformações, entre outras, foram pouco frequentes (Fig. ). Na nossa série, em 1 crianças (,1%) a UCR foi normal. Verificamos que (1,%) tinham, sendo Distribuição por raça outros iu sem internamento malformações dpn displasia alt ecografia rastreio familiar dpn dilatação pna Motivo de exame 39 1 Fig. Distribuição por motivo de exame das crianças que realizaram outras megauretero displasia síndrome junção duplicidade cicatriz alt parênquima pn/pionefrose assimetria dpc normal 3 1 Ecografia Fig. Distribuição dos achados ecográficos nas crianças que realizaram 13 % 1% % asiática caucasiana negra Fig. 3 Distribuição por raça da percentagem de crianças que realizaram 9a-1a a-9a 3a-a 1a-3a m-1m -m Distribuição por grupo etário Fig. Distribuição por grupo etário do nº de crianças que realizaram 9 menos frequentes outras situações como micção fraccionada, refluxo vaginal, divertículo, ureterocelo, alterações funcionais da bexiga e válvulas da uretra posterior (VUP), entre outras (Figs. e ). Houve 11 crianças (3,%) que não urinaram, não permitindo o estudo de activo nem da uretra (Fig. 9). Em relação às crianças em que se observou, (%) tinham bilateral e (%) unilateral, o que perfaz um total de unidades de (Fig. ), sendo que (%) eram à direita e (%) à esquerda (Fig. 11). No que diz respeito ao grau de verificamos que o grau II foi o mais frequente, com (3,1%) casos, seguido do grau III, com 19 (,1%) casos e do grau I com 1 (,9%) casos. O grau IV observou-se apenas em crianças (11,3%) (Fig. 1). Na nossa série o passivo (p) e o activo (a) foram os mais prevalentes com 3 (,%) e (31,3%) casos, respectivamente. O passivo intermitente (pi), com 1 (1,1%) casos e o passivo com agravamento na fase activa (pa), com apenas (,%) casos, foram menos frequentes. Em todos os casos houve maior frequência à esquerda (Fig. 13). Efectuamos cruzamento de dados aplicando teste de no que diz respeito aos estudos por ecografia e Apesar de os dados não serem estatisticamente significativos, devido à reduzida dimensão da amostra, verificamos que, das crianças com grau II, 19 (3,%) não tinham alterações na ecografia e apenas (,9%) tinham ARP

5 Fig. grau I bilateral, activo. Divertículo para-ureteral à esquerda. VUP resíduo pós miccional não urinou alt funcionais ureterocelo divertículo retenção prepúcio refluxo vaginal micção fraccionada normal Cistografia 1 Fig. grau IV à esquerda, passivo com agravamento na fase per-miccional, associado a refluxo intra-renal. Unidades de Fig. 9 Distribuição dos resultados da % % % % Fig. 11 Distribuição das unidades de. direito esquerdo Fig. Distribuição dos casos de por unidade renal. unilateral bilateral dilatação do excretor. Das crianças com grau III, (,3%) tinham ecografia normal e 9 (,3%) tinham dilatação. As crianças (%) com grau IV tinham dilatação do excretor na ecografia (Fig. 1). Assim, nos casos de de grau IV, houve uma boa correlação entre a presença de DPC na ecografia e a presença de na ARP

6 I II III IV Fig. 1 Distribuição das unidades de por grau. direita esquerda Foi realizada uma revisão da importância do papel da UCR na avaliação do aparelho urinário em pediatria. A UCR continua a ser o método mais utilizado para o diagnóstico e caracterização do, sendo uma técnica com uma boa relação eficácia/custo. No futuro as técnicas ecográficas mais recentes e a RM poderão ter um papel importante na investigação da patologia urológica. Bibliografia 1. Berrocal, T.; López-Pereira, P.; Arjonilla, A.; Gutiérrez - Anomalies of the Distal Ureter, Bladder, and Urethra in Children: Embryologic, Radiologic, and Pathologic Features. Radiographics,, : direita esquerda pi p pa a Fig. 13 Distribuição das unidades de por tipo de. Correlação Ecografia x Cistografia. Riccabona, M. - Cystography in Infants and Children: A Critical Appraisal of the Many forms with Special Regard to Voiding Cystourethrogrphy. Eur Radiol,, 1: Gordon, I. - Vesicoureteral Reflux, Urinary Tract Infection and Renal Damage in Children. Lancet, 199, 3:9-9.. Goonasekera, C.; Dillon, M. J. - Hypertension in Reflux Nephropathy. Br J Urol, 1999, 3:1-1.. Fernbach, S. K.; Feinstein, K. A.; Schmidt, M. B. - Pediatric Voiding Cystourethrogrphy: A Pictorial Guide. Radiographics,, :1-1.. Elder, J. S.; Peters, C. A.; Arant, B. S. et al - Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines: Panel Summary Report on the Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol, 199, 1: Haycock, G. B. - A Practical Approach to Evaluating Urinary Tract Infection in Children. Pediatr Nephrol, 1991, :1-.. Lebowitz, R. L. - The Detection and Characterization of Vesicoureteral Reflux in the Child. J Urol, 199, 1: Hellström, M.; Jacobsson, B. - Diagnosis of Vesico-Ureteric Reflux. Acta Paediatr (suppl), 1999, 31: Lebowitz, R. L.; Olbing, H.; Parkkulainen, K. V.; Smellie, J. M.; Tamminen-Moebius, T. E. - International System of Radiographic Grading of Vesicoureteric Reflux. Pediatr Radiol, 19, 1:-9. Conclusão II III IV No estudo efectuado obteve-se resultados globalmente sobreponíveis aos descritos na literatura, designadamente no que diz respeito aos principais motivos de exame, resultados do estudo por UCR e sua correlação com estudo ecográfico[,11,1]. Como já foi referido o diagnóstico de é muito importante no grupo etário pediátrico pela sua correlação com a presença de cicatrizes renais e risco de desenvolvimento de hipertensão arterial e insuficiência renal. Eco normal Eco dpc Fig. 1 Correlação dos dados do estudo por UCR e por ecografia. 11. Polito, C.; Rambaldi, P. F.; La Manna, A.; Mansi, L.; Di Toro, R. - Enhanced Detection of Vesicoureteric Reflux with Isotopic Cystography. Pediatr Nephrol,, 1: Kleinman, P. K.; Diamond, D. A.; Karellas, A.; Spevak, M. R.; Nimkin, K.; Belanger, P. - Tailored Low-Dose Fluoroscopic Voiding Cystourethrography for the Revaluation of Vesicoureteral Reflux in Girls. AJR, 199, 1: Bosio, M. - Cystosonography with Echocontrast: A New Imaging Modality to Detect Vesico-Ureteric Reflux in Children. Pediatr Radiol, 199, :-. 1. Darge, K.; Tröger, J.; Duetting, T. et al - Reflux in Young Patients: Comparison of Voiding Ultrasound of the Bladder and the Retrovesical Space with Echo-Enhancement Versus Voiding Cystourethrography for Diagnosis. Radiology, 1999, : Kenda, R. B.; Novljan, G.; Kenig, A.; Hojker, S.; Fettich, J. J. - Echo-Enhanced Ultrasound Voiding Cystography in Children: A new Approach. Pediatr Nephrol,, 1: Radmayr, C.; Klauser, A.; Pallwein, L.; Zurnedden, D,; Bartsch, G.; Frauscher, F. - Contrast-Enhanced Reflux Sonography in Children: A ARP

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