DOUGLAS LOPES BRANCO. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO VÉSICO-URETERAL PRIMÁRIO: Análise de 41 casos

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1 DOUGLAS LOPES BRANCO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO VÉSICO-URETERAL PRIMÁRIO: Análise de 41 casos Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2003

2 DOUGLAS LOPES BRANCO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO VÉSICO-URETERAL PRIMÁRIO: Análise de 41 casos Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Coordenador do Curso: Dr. Edson José Cardoso Orientadores: Dr. Maurício José Lopes Pereima Dr. Edevard José de Araújo Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2003

3 Branco D. L. Tratamento cirúrgico do refluxo vésico-ureteral primário: análise de 41 casos. / Douglas Lopes Branco Florianópolis, p. Trabalho de Conclusão de Curso Universidade Federal de Santa Catarina Curso de Graduação em Medicina. 1. Refluxo vésico-ureteral 2. Cirurgia 3. Reimplante 4. Criança I. Tratamento cirúrgico do refluxo vésico-ureteral primário: análise de 41 casos.

4 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Mardo Heron Branco e Marisa Lopes Branco, por sua dedicação como pais, pelo tamanho dos seus corações e pelo companheirismo e apoio que nunca me deixaram faltar. À minha irmã Patrícia, sempre um porto seguro. Aos amigos, serranos e não serranos, pelo acolhimento, momentos agradáveis e conselhos oportunos. Ao Dr. Edevard José de Araújo, por seus ensinamentos, presteza, paciência e dedicação na orientação deste trabalho. Ao Dr. Maurício José Lopes Pereima, por sua orientação. Aos médicos residentes do HIJG, Dr. Rodrigo da Silva Feijó e Dr. Walberto de Souza Júnior, pela ajuda. Aos funcionários do HIJG e da Biblioteca Setorial do H.U., sempre prestativos. Ao amigo Nelson Yasuo Oshiro Távora, meu irmão, pelo apoio incondicional. À Karine Cristina Pereira, pelo amor e incentivo. Aos meus tios, Ninon Lorena Branco e Dubes Sônego, por quem guardo grande admiração. A todos que, de alguma forma, contribuíram na realização deste trabalho. Obrigado. iii

5 SUMÁRIO RESUMO... v SUMMARY... vi 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO MATERIAL E MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS NORMAS ADOTADAS APÊNDICE iv

6 RESUMO O refluxo vesicoureteral (RVU) caracteriza-se pelo retorno de urina da bexiga para os ureteres. Seu tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo das características do refluxo. O objetivo deste estudo foi avaliar o tratamento cirúrgico dos pacientes com diagnóstico de RVU primário submetidos a reimplante ureteral no Hospital Infantil Joana de Gusmão, no período de janeiro de 1992 a dezembro de Foram analisados 41 prontuários para a coleta dos seguintes dados: sexo, data de nascimento, idade ao diagnóstico presuntivo, idade ao diagnóstico radiológico, lado do refluxo, classificação do sistema coletor, grau do refluxo, idade à cirurgia, técnica cirúrgica, resultado e complicações pós-operatórias. Nas 41 crianças, houve predomínio do sexo feminino (51,2%), a idade média ao diagnóstico presuntivo foi de 1 ano e 8 meses, e ao diagnóstico radiológico foi de 2 anos e 1 mês. Foi mais freqüente o refluxo bilateral (78%) e o sistema coletor simples (73,2%). Refluxo grave (graus IV e V) foi descrito em 42 das 73 unidades ureterais (57,6%). A idade média à cirurgia foi de 3 anos e 6 meses, e a técnica de Cohen foi usada em 71 ureteres com refluxo (97,3%). O sucesso do tratamento ocorreu em 40 crianças (97,6%), e complicações ocorreram em 7 pacientes (16,9%). Conclui-se que as crianças incluídas neste estudo foram submetidas a tratamento cirúrgico principalmente pela técnica de Cohen, as unidades ureterais tinham refluxo grave na maioria dos casos, os resultados cirúrgicos foram bons e a cura do refluxo foi registrada em 97,6% dos casos. v

7 SUMMARY The vesicoureteral reflux (VUR) is the backup of urine from the bladder into the ureters. Its management can be both surgical and nonsurgical, depending on the characteristics of the reflux. The aim of this study was to evaluate children with primary VUR surgically managed from January 1992 to December 2001 at Hospital Infantil Joana de Gusmão. Data about gender, birth date, clinical diagnosis age, imaging diagnosis age, laterality of reflux, collector system classification, grade of VUR, age at surgical correction, surgical technique, result and surgical complications were taken from medical records of 41 children. Female children were 21 out of 41 cases (51,2%), the median age at clinical diagnosis was 1 year and 8 months, and at imaging diagnosis was 2 years and 1 month. Bilateral reflux was the most frequent (78%) and the duplicity of collector system was found in 11 children (26,8%). High grade reflux (grade IV and V) was described in 42 out of 73 ureteral units (57,6%). The median age at surgery was 3 years and 6 months, and Cohen technique was used at the correction of 71 ureteral units with reflux (97,3%). Success had been achieved in 40 children (97,6%), and complications were reported in 7 cases (16,9%). Children in this study were submitted to surgical management mainly by Cohen technique, the ureteral units had high grade reflux in most cases, the surgical results were good and reflux disappeared in 97,6% of cases. vi

8 1. INTRODUÇÃO Denomina-se refluxo vésico-ureteral (RVU) o fluxo retrógrado de urina pela junção ureterovesical, o que é uma anormalidade no ser humano 1, 2. A junção ureterovesical é constituída pelo seguimento terminal do ureter, desde a sua penetração na parede vesical até sua terminação no óstio ureteral, conjuntamente com os tecidos vesicais periureterais. Essa estrutura normalmente permite o livre fluxo de urina do ureter para a bexiga, impedindo o sentido inverso desse fluxo 3. As principais hipóteses para explicar o mecanismo anti-refluxo da junção ureterovesical são: a obliqüidade e adequada extensão do ureter intravesical, principalmente no seu segmento submucoso, constituindo um mecanismo valvular predominantemente passivo. Isso faz com que o volume urinário aumente a pressão vesical, comprimindo o ureter contra a parede muscular, ocluindo-o. Um mecanismo valvular ativo também está presente, e depende da continuidade e normalidade da musculatura ureterotrigonal, de cuja contração dependeria não só o alongamento do ureter intravesical, como também a oclusão do óstio ureteral 3. O refluxo vésico-ureteral pode ser classificado de três formas segundo a sua causa: Primário, quando o enfraquecimento do trígono vesical e de sua musculatura ureteral intravesical contígua é a principal causa, sendo que qualquer condição que encurte o ureter intravesical também pode levar ao refluxo 1, 4. Intermitente, ocorrendo em uma junção ureterovesical limítrofe, que não permite o refluxo quando a urina é estéril, mas na vigência de cistite e edema associado envolvendo o trígono e o ureter intravesical, a função valvular torna-se insuficiente 4. Secundário, caracteriza-se por disfunção funcional ou anormalidade estrutural que resulte em obstrução urinária baixa ou hipertensão intravesical, resultando em refluxo 1,5. O refluxo vésico-ureteral é uma doença freqüente na infância, que ocorre em 30 a 50% das crianças com infecção do trato urinário 4, 6, 7. Grande parte das infecções associadas ao refluxo antes do sexto mês de vida é composta de meninos com válvula de uretra posterior. Após os 6 meses de idade, a razão entre o sexo feminino e o masculino de infecção com RVU é de 10:1 4.

9 2 Todos os estudos têm mostrado maior incidência de refluxo entre irmãos quando um deles é sabidamente portador da doença, se comparado à população geral 8. Isso vem mostrar o caráter familiar da enfermidade. Os sintomas que permitem suspeitar de refluxo se relacionam com a infecção urinária na grande maioria das vezes. Em crianças menores, o sintoma predominante é a febre. À medida que a crianças cresce outros sintomas podem estar associados, como: dor lombar, dor hipogástrica e disúria dor 6. O RVU é usualmente detectado através de uma avaliação radiológica, que deve ser feita em toda criança abaixo de 5 anos de idade, após o primeiro episódio documentado de infecção do trato urinário (ITU), sem distinção de sexo. Estudo radiológico também deve ser feito após o primeiro episódio de ITU em meninos de qualquer idade e em meninas com ITU febril ou em episódios recorrentes de ITU 5, 6. A uretrocistografia miccional (UCGM) é o exame de eleição para o diagnóstico, e deve ser realizada somente 4 a 8 semanas após a cura da ITU 9. Esse exame permite observar a presença de RVU uni ou bilateral, seu grau, o aspecto e volume da bexiga, estado dos ureteres e imagem dos rins, permitindo o estudo de refluxo intra-renal 1, 6. A ultra-sonografia abdominal direcionada ao aparelho urinário também é utilizada, mas não tem precisão diagnóstica. Cistografia isotópica direta é um exame que também faz o diagnóstico, porém é mais utilizado para o seguimento da criança com refluxo. A cintilografia renal com ácido dimercapto-succinílico (DMSA) é o melhor exame disponível para detecção de possíveis cicatrizes renais, muito usado no acompanhamento dos pacientes. O Estudo urodinâmico com cistometria, eletromiografia e urofluxometria pode ser utilizado em crianças com sintomas miccionais tipo urgência e/ou incontinência 1. A classificação mais aceita é sugerida pelo Comitê Internacional para o Estudo do RVU em Crianças (IRSC), que reconhece cinco graus de refluxo, com base na dilatação do sistema coletor e nas alterações da arquitetura calicial durante a UCGM, da seguinte forma: Grau I refluxo apenas para o ureter; Grau II refluxo para ureter, pélvis e cálices, sem dilatação; Grau III dilatação ou tortuosidade moderada do ureter e pélvis; Grau IV dilatação ou tortuosidade moderada do ureter, pélvis e cálices, com manutenção das impressões papilares; Grau V intensa dilatação e tortuosidade do ureter, intensa dilatação da pélvis e cálices, com perda das impressões papilares (refluxo intra-renal) 6, 10.

10 3 O refluxo vésico-ureteral primário tem tendência a melhorar ou desaparecer com o crescimento da criança. A percentagem de cura espontânea depende da idade e do grau do refluxo 1, 6. Edwards e cols. comprovaram o desaparecimento espontâneo do refluxo em 85% dos casos onde o calibre ureteral era normal e em 40% dos casos com dilatação ureteral em pacientes seguidos por 5 anos 1, 6. Arant observou uma resolução espontânea de 82% para o grau I, 80% para o grau II e 46% para o grau III em 113 crianças com refluxo primário 6. Quando grave e especialmente quando bilateral, apresenta taxa de resolução muito baixa, sendo que o grau V muito raramente desaparece com a idade 1. O Grupo Internacional de Estudo do RVU registrou uma taxa de resolução de 16% no graus III e IV em cinco anos de seguimento, e observou desaparecimento de RVU unilateral em 54% dos casos e 12% nos casos com refluxo bilateral 6. O diagnóstico no período neonatal se caracteriza pela gravidade (grau III ou maior) e muitas vezes por ser bilateral. Ocorre em 80% das vezes em meninos e apresenta um índice de resolução espontânea de aproximadamente 20% aos 2 anos de idade 6. As principais complicações são: pielonefrites e a nefropatia por refluxo 6. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico. A primeira forma de tratamento é feita através de quimioprofilaxia contínua, com o propósito de evitar novas infecções urinárias enquanto se aguarda a regressão espontânea do refluxo 6, 11. Já a terapêutica cirúrgica é adotada apenas nas formas mais graves e na falência do tratamento clínico 1, 6, 9. Outra forma de tratamento do refluxo, ainda em estudos na criança, é a injeção endoscópica de material inabsorvível no óstio ureteral 5, 6. Várias técnicas operatórias são utilizadas na correção cirúrgica do RVU, dentre elas destacam-se: Técnica de Politano-Leadbetter, Técnica de Cohen, Técnica de Glenn-Anderson, Técnica de Gregoir 6. Os resultados alcançados pelo tratamento cirúrgico através do reimplante ureteral é de aproximadamente 93% de sucesso, com desaparecimento do refluxo. As complicações mais freqüentes das cirurgias anti-refluxo são: persistência do RVU, estenose ureterovesical, RVU contra-lateral, retenção urinária temporária 4, 12.

11 2. OBJETIVO Avaliar o tratamento cirúrgico dos pacientes com diagnóstico de refluxo vésicoureteral primário submetidos a reimplante ureteral no Hospital Infantil Joana de Gusmão no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001.

12 3. MATERIAL E MÉTODO Trata-se de um estudo descritivo, clínico e retrospectivo. Foram analisados os prontuários de pacientes portadores de refluxo vésico-ureteral primário (RVU) submetidos à correção cirúrgica através de reimplante vésico-ureteral no Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), em Florianópolis, durante o período de 1 o de janeiro de 1992 a 31 de dezembro de A pesquisa foi realizada no HIJG. Os prontuários foram fornecidos pelo Setor de Arquivo Médico e Estatística (SAME). Os dados coletados foram preenchidos em fichas previamente elaboradas (Apêndice 1), nos moldes utilizados no Inquérito Nacional sobre Tratamento Cirúrgico de Refluxo Vésico-ureteral Primário. Os dados coletados e preenchidos dizem respeito ao sexo da criança, data de nascimento, idade ao diagnóstico presuntivo de RVU (momento da suspeita e início da investigação de RVU), idade ao diagnóstico radiográfico, uni ou bilateralidade do refluxo ao diagnóstico, classificação do sistema coletor em simples ou duplicado, classificação do RVU quanto ao seu grau segundo a classificação do Comitê Internacional para Estudo do RVU em Crianças (IRSC) (Quadro 1), idade ao se submeter à correção cirúrgica, data da correção cirúrgica (ano), técnica cirúrgica utilizada, resultado final da cirurgia (sucesso ou insucesso) e complicações pós-operatórias. Para análise do resultado obtido após o tratamento cirúrgico qualificou-se como sucesso os casos que apresentaram UCGM mostrando ausência de refluxo no acompanhamento ambulatorial, e insucesso os casos que persistissem com RVU em UCGM no seguimento pós-operatório. O estudo não recebeu tratamento estatístico por se tratar de amostragem pequena e estatisticamente não significativa.

13 6 Quadro 1 Classificação do RVU segundo o Comitê Internacional para Estudo do RVU em Crianças (IRSC) 10. Grau I - Refluxo apenas para o ureter. Grau II - Refluxo para ureter, pélvis e cálices, sem dilatação. Grau III - Refluxo com dilatação ou tortuosidade moderada do ureter e pélvis. Grau IV - Refluxo com dilatação ou tortuosidade moderada do ureter, pélvis e cálices, com manutenção das impressões papilares. Grau V - Refluxo com intensa dilatação e tortuosidade do ureter, pélvis e cálices, com perda das impressões papilares (refluxo intra-renal).

14 4. RESULTADOS Foi feito o levantamento de dados de 41 pacientes com diagnóstico de refluxo vésicoureteral primário que foram submetidos a tratamento cirúrgico no Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), no período de janeiro de 1992 a dezembro de Tabela 1 Distribuição dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo o sexo, em número (n) e percentual (%). Sexo n % Masculino 20 48,8 Feminino 21 51,2 Total Fonte: SAME HIJG,

15 8 Tabela 2 - Distribuição dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo o sexo e a idade ao diagnóstico presuntivo de RVU, em número (n) e percentual (%). Grau de Idade ao Diagnóstico Presuntivo Refluxo < 1 ano 1 e < 5 anos 5 e < 10 anos 10 anos Total n % n % n % n % n % Maculino 11 26,8 7 17,1 2 4, ,8 Feminino 8 19, ,3 1 2, ,2 Total 19 46, ,3 3 7, Fonte: SAME HIJG, A idade dos pacientes ao diagnóstico presuntivo de RVU variou de 10 dias a 9 anos, com uma idade média de 1 ano e 8 meses, e mediana de 1 ano.

16 9 Tabela 3 - Distribuição dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo o sexo e a idade ao diagnóstico radiológico, em número (n) e percentual (%). Grau de Idade ao Diagnóstico Radiológico Refluxo < 1 ano 1 e < 5 anos 5 e < 10 anos 10 anos Total n % n % n % n % n % Maculino 7 17, ,8 2 4, ,8 Feminino 6 14, ,7 2 4, ,2 Total 13 31, ,5 4 9, Fonte: SAME HIJG, A idade dos pacientes ao diagnóstico radiológico de RVU variou de 13dias a 9 anos, com uma idade média de 2 anos e 1 mês, e mediana de 1 ano e 2 meses. Tabela 4 - Distribuição dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo o lado do refluxo, em número (n) e percentual (%). Bilateralidade n % Unilateral 9 22 Bilateral Total Fonte: SAME HIJG,

17 10 Tabela 5 - Distribuição dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo o sistema coletor, em número (n) e percentual (%). Sistema n % Simples 30 73,2 Duplicado 11 26,8 Total Fonte: SAME HIJG, Tabela 6 - Distribuição das unidades ureterais submetidas a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo o grau de refluxo, em número (n) e percentual (%). Grau de Refluxo Unidades Ureterais n % I - - II 8 10,9 III 23 31,5 IV 21 28,8 V 21 28,8 Total Fonte: SAME HIJG,

18 11 Tabela 7 - Distribuição dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo o sexo e a idade à cirurgia, em número (n) e percentual (%). Grau de Idade à Cirurgia Refluxo < 1 ano 1 e < 5 anos 5 e < 10 anos 10 anos Total n % n % n % n % n % Maculino 6 14, ,2 2 4, ,8 Feminino 4 9,7 7 17,1 8 19,5 2 4, ,2 Total 10 24, , ,4 2 4, Fonte: SAME HIJG, A idade dos pacientes quando submetidos ao tratamento cirúrgico para correção do RVU variou de 1 mês a 13 anos, com uma idade média de 3 anos e 6 meses, e mediana de 2 anos e 9 meses.

19 12 Tabela 8 - Distribuição das unidades ureterais submetidas a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo o grau de refluxo e a idade ao diagnóstico radiológico, em número (n) e percentual (%). Grau de Idade ao Diagnóstico Radiológico Refluxo < 1 ano 1 e < 5 anos 5 e < 10 anos 10 anos Total n % n % n % n % n % I II 3 4,1 4 5,4 1 1, ,9 III 5 6, , ,5 IV 7 9, ,4 2 2, ,8 V 7 9, ,8 4 5, ,8 Total 22 30, ,3 7 9, Fonte: SAME HIJG,

20 13 Tabela 9 - Distribuição das unidades ureterais submetidas a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo o grau de refluxo e a idade à cirurgia, em número(n) e percentual(%). Grau de Idade à Cirurgia Refluxo < 1 ano 1 e < 5 anos 5 e < 10 anos 10 anos Total n % n % n % n % n % I II 2 2,7 2 2,7 3 4,1 1 1,4 8 10,9 III 3 4, ,1 7 9,6 2 2, ,5 IV 6 8, ,1 3 4,1 1 1, ,8 V 6 8, ,1 4 5, ,8 Total 17 23, , ,2 4 5, Fonte: SAME HIJG,

21 14 Tabela 10 - Distribuição das unidades ureterais submetidas a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo o grau de refluxo e o tempo decorrido entre a suspeita clínica e a correção cirúrgica (tempo de observação clínica), em número (n) e percentual (%). Grau de Tempo de Observação Clínica Refluxo < 1ano 1 e < 4 anos 4 anos Total n % n % n % n % I II 4 5,5 1 1,3 3 4,1 8 10,9 III 7 9,6 7 9,6 9 12, ,5 IV 9 12, ,7 2 2, ,8 V 11 15,1 7 9,6 3 4, ,8 Total 31 42, , , Fonte: SAME HIJG, O tempo de observação clínica entre o diagnóstico presuntivo (suspeita clínica) do RVU e a correção cirúrgica variou de 1 mês a 9 anos, com um tempo médio de observação clínica de 2 anos e 2 meses, e mediana de 1 ano e 9 meses.

22 15 Tabela 11 - Distribuição das unidades ureterais submetidas a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo a técnica, em número (n) e percentual (%). Técnica n % Cohen 71 97,3 Politano 2 2,7 Total Fonte: SAME HIJG, Pela técnica de Leadbetter-Politano foram corrigidos 2 ureteres, que se tratava de 1 caso de refluxo bilateral. Pela técnica de Cohen foram corrigidos 71 ureteres, 31 casos com refluxo bilateral e 9 com refluxo unilateral. Não houve casos com correção cirúrgica por outras técnicas operatórias. Tabela 12 - Distribuição dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo os resultados obtidos, em número (n) e percentual (%). Resultado n % Sucesso 40 97,6 Insucesso - - Óbitos 1 2,4 Total Fonte: SAME HIJG, A taxa de sucesso observada quando se utilizou a técnica de Leadbetter-Politano para correção do refluxo (1 caso) foi de 100%. Quando utilizada a técnica de Cohen (40 casos), a taxa de sucesso foi de 97,6%. O caso que evoluiu com óbito da criança teve sua correção procedida pela técnica de Cohen.

23 16 Tabela 13 - Distribuição dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de refluxo vésico-ureteral no HIJG, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2001, segundo as intercorrências e/ou complicações observadas no pós-operatório, em número (n) e percentual (%). Complicações n % Retenção Urinária Temporária 2 4,9 RVU * Contra-lateral 1 2,4 Pseudo-divertículo Ureteral 1 2,4 Pielonefrite 1 2,4 Infecção de Ferida Operatória 1 2,4 Óbito 1 2,4 Total 7 16,9 * RVU: Refluxo vésico-ureteral Fonte: SAME HIJG, Apresentaram complicações e/ou intercorrências no pós-operatório 7 pacientes, representando 17,1% dos casos incluídos neste estudo. Insuficiência renal crônica foi descrita em 3 pacientes, que já apresentavam o problema previamente ao tratamento cirúrgico. Esses casos não foram considerados na Tabela 13 por se tratar da evolução do RVU durante período prévio à cirurgia, sem correlação direta com o ato operatório.

24 5. DISCUSSÃO O refluxo vésico-ureteral é a doença urológica mais freqüente na idade pediátrica, cuja manifestação inicial e principal é a infecção das vias urinárias, e tem grande importância pela potencialidade de evolução para insuficiência renal 11, 13, 14, 15, 16, 17. Estima-se atualmente que 30% a 50% de todas as crianças que apresentam infecção do trato urinário têm refluxo vésicoureteral 13, Existe variação significativa entre médicos, mesmo especialistas, na avaliação e tratamento das crianças com refluxo vésico-ureteral 2, 18. Em estudo feito pela Associação Americana de Pediatria, seção Urologia (AAP/UM), foi observado que a uretrocistografia miccional foi o exame mais utilizado para o diagnóstico e seguimento de pacientes com refluxo vésico-ureteral, sendo adotado em 99% dos casos, e 77% em associação com ultra-sonografia renal. Urocultura foi indicada por 64% dos urologistas participantes do estudo como rotina no seguimento dessas crianças. Como exame para acompanhamento pós-operatório no reimplante ureterovesical foi utilizado uretrocistografia miccional ou cintilografia renal (97%) e ultra-sonografia renal (91%) 18. Neste estudo o exame diagnóstico adotado foi a uretrocistografia miccional, e a rotina de seguimento dos pacientes se fez com ultra-sonografia renal anual e uretrocistografia miccional bi-anual, conforme a rotina adotada no HIJG. Juárez et al. observaram em seu estudo uma incidência de RVU de 47% no sexo masculino e de 53% no sexo feminino, com distribuição etária da seguinte forma: 7% menores de 1 anos, 48% entre 1 e 5 anos, 32,55% entre 5 e 10 anos e 11% maiores de 10 anos 13. Em seu trabalho, Steffens et al. encontraram uma relação masculino:feminino de 1:2 19. Nesta pesquisa foi obtido, quanto ao sexo, incidência de 48,8% masculino e 51,2% feminino (Tabela 1). Quanto à idade, ao ser considerada a idade ao diagnóstico radiológico do RVU, observou-se uma maior incidência na faixa etária de menores de 1 ano do que a encontrada por Juárez et al., bem como uma incidência menor na faixa etária maior de 5 anos (Tabela 3). Porém, ao se considerar a idade à cirurgia, os dados são mais semelhantes aos descritos por Juárez et al.: 24,4% em menores de 1 ano, 46,3% entre 1 e 5 anos, 24,4% entre 5 e 10 anos e 4,9% em maiores de 10 anos (Tabela 7). O maior número de intervenções cirúrgicas na faixa

25 18 etária de menores de 1 ano observado neste estudo pode ser reflexo da maior freqüência de refluxos graves (graus IV e V). Dos 17 ureteres corrigidos cirurgicamente em crianças menores de 1 ano, 12 apresentavam refluxo grau IV ou V, e os ureteres com refluxo grau II ou III submetidos a cirurgia estavam associados a refluxo contralateral de maior grau (Tabela 9). Apenas um caso de refluxo grau II apresentava duplicidade completa do sistema coletor e não estava associado a refluxo contralateral de maior grau. Barroso Jr et al. encontraram idade média de 6,1 anos e 5,5 anos para pacientes com e sem disfunção vesical respectivamente 20. Steffens et al. observaram idade média à cirurgia de 5,4 anos, com idade dos pacientes variando de 3 meses a 17 anos 19. Neste estudo foi observado idade média ao diagnóstico radiológico de 2 anos e 1 mês e à cirurgia de 3 anos e seis meses. Novamente a justificativa para os resultados encontrados pode ser a maior freqüência de refluxos graves (graus IV e V) na amostra deste trabalho, o que causaria sintomatologia mais severa e precoce, com diagnóstico e intervenção cirúrgica em faixa etária de menor idade. Dos 73 ureteres corrigidos cirurgicamente, 42 apresentavam refluxo grau IV ou V (Tabela 9). A variação de idade dos pacientes quando submetidos à cirurgia foi de 1 mês a 13 anos. Juárez et al. descreveram em seu estudo freqüência de 1,5% de refluxo grau II, 46% grau III, 47% grau IV e 5,5% grau V 13. Neste estudo foi encontrado 10,3% de refluxo grau II, 31,5% grau III, 28,8% grau IV e 28,8% grau V (Tabela 6), então, 57,6% dos ureteres estudados neste trabalho apresentavam refluxo grave (grau IV ou V). A maior incidência de refluxos graus IV e V revela maior gravidade dos casos de refluxo. A maior incidência de refluxo de grau II neste trabalho se explica pela análise das unidade ureterais em separado. Ao se analisar mais detalhadamente, nota-se que apenas uma unidade ureteral com refluxo grau II não estava associada com outra contralateral de grau de refluxo maior. Dessa forma se observa que a maioria dos ureteres submetidos a correção cirúrgica e analisados neste estudo se tratavam de RVU grave, e os ureteres que se apresentavam com grau II ou III estavam associados a RVU contralateral de maior grau. Como é prática estabelecida no serviço de cirurgia pediátrica do HIJG, praticamente só foram operados RVU graves. Ressalva deve ser feita na comparação dos dados deste estudo com os de Juárez, visto que 20% da amostra trabalhada por Juárez tratava-se de RVU secundário, e apenas 80% de RVU primário. Steffens et al., que também fazem uma análise do grau de refluxo em unidades ureterais submetidas a reimplante separadamente, obtiveram incidência de refluxo grau I em 2% dos

26 19 casos, grau II em 24,6%, grau III em 48,6%, grau IV em 21,5% e grau V em 3,2% 19. Observou-se neste estudo maior incidência de refluxo grau V (28,8%) e menor incidência de refluxo grau II (10,9%), ratificando o maior número de casos de refluxo grave observados nesta amostra (Tabela 6). Webster et al. observaram em 98% dos casos refluxo bilateral e em 2% unilateral 21, diferente de Juarez et al. que descreveram 54% de unilateralidade e 46% de bilateralidade 13. No presente estudo encontrou-se incidência de unilateralidade do refluxo em 22% dos casos e bilateralidade em 78%, estes valores estão situados nos intervalos dos dois trabalhos descritos. Skoog et al. mostraram que a maior taxa de resolução espontânea do refluxo ocorre durante os primeiros 15 a 20 meses de observação 18. Arant reportou taxa de resolução espontânea de 82% no grau I e de 80% no grau II durante 5 anos de observação clínica 18. Neste estudo não foram incluídos pacientes tratados de forma conservadora, apenas casos tratados cirurgicamente. O reimplante ureteral é uma operação com grande índice de sucesso e pequena taxa de complicações, porém ainda existe discordância quanto à indicação de intervenção cirúrgica nos casos de refluxo vésico-ureteral em crianças 14, 18, 19, 22, 23, 24, 25. Em estudo feito pela Associação Americana de Pediatria, seção Urologia (AAP/UM), a maioria dos médicos participantes indicou tratamento cirúrgico para crianças entre 5 e 10 anos de idade, com refluxo de alto grau. Para crianças entre 11 e 15 anos, também com refluxo de alto grau, 79% dos médicos indicaram intervenção cirúrgica e apenas 21% optou por não intervir cirurgicamente 18. Elder et al. mostraram justificativas para o tratamento mais agressivo do refluxo nos casos de refluxo grau V, onde a resolução espontânea é improvável, nos casos que se apresentam com cicatrizes renais, uma vez que o tratamento cirúrgico diminui o risco de progressão das cicatrizes renais e perda da reserva funcional renal e em casos de refluxo persistente graus III e IV, mais em meninas que em meninos, baseado na evidência epidemiológica de maior risco de desenvolvimento de ITU em meninas 2. A conduta adotada no HIJG para indicação de tratamento cirúrgico do refluxo inclui os casos de RVU precoce com infecção do trato urinário de repetição ou complicação associada; RVU não precoce com e sem infecções de repetição quando não há adesão da família ao tratamento clínico; e RVU persistente em meninas após os 14 anos de idade. Scholtmeijer RJ, em estudo prospectivo avaliando tratamento conservador e tratamento cirúrgico, chegou à conclusão de que o tratamento conservador (não cirúrgico) tem resultados

27 20 satisfatórios nos refluxos de graus I a III, mas nos graus IV e V a cirurgia deve ser o tratamento de escolha 26. Segundo McLorie et al. e também Skoog et al., a estratégia de tratamento mais efetiva nos refluxos de graus IV e V é a indicação de correção cirúrgica após 4 ou 5 anos de acompanhamento clínico 18, 27. Neste estudo, o tempo médio de observação clínica foi de 2 anos e 2 meses quando analisamos todos os casos, sendo que 23,3% dos ureteres corrigidos cirurgicamente tiveram mais de 4 anos de tratamento clínico expectante sem resolução do refluxo, destes 2,7% do grau II, 8,3% do grau III e 2,7% do grau IV (Tabela 10). O Comitê Internacional para Estudo do RVU em Crianças (IRSC) avaliou o impacto da conduta médica expectante sobre a formação de novas cicatrizes renais nos refluxos graus III e IV. Foi observado que a formação de novas cicatrizes renais são mais freqüentes nos pacientes sob tratamento médico expectante que naqueles tratados cirurgicamente 18. Ainda, o Grupo Toronto (TG) observou uma taxa de 8% de formação de novas cicatrizes renais nos seus pacientes em tratamento expectante. Esses dados mostram que mesmo na ausência de infecção, o tratamento médico expectante expõe o trato urinário superior a risco de deterioração 18. Smellie observou alta incidência relativa de novas cicatrizes renais em rins previamente normais na avaliação radiológica, tanto no tratamento clínico quanto no cirúrgico, sendo mais comum na população mais jovem 18. Hjälmas et al. relataram igual número de casos de novas cicatrizes renais tanto no grupo tratado cirurgicamente quanto no tratado clinicamente, porém a incidência de pielonefrite foi significativamente menor no grupo que recebeu tratamento cirúrgico 28. Birminghan descreve novas cicatrizes renais avaliadas através de urografia excretora em 6% e 5,2% dos casos clinicamente e cirurgicamente tratados, respectivamente 21. Baseado nessas observações, parece que a intervenção cirúrgica beneficia pacientes mais jovens, com refluxo de alto grau, mesmo quando o estudo radiológico mostra rins normais. Webster et al. relataram em seu estudo diminuição da função renal estudada por cintilografia renal com DMSA em 2,5% dos pacientes após reimplante ureteral, com aparecimento de novas cicatrizes renais em 2%, levantando a hipótese de que o tratamento cirúrgico do RVU na infância pode oferecer maior proteção aos rins do que se tem registrado 21. Neste levantamento a incidência de insuficiência renal crônica (IRC) foi de 7,3% (comentários da Tabela 13), sendo que esse diagnóstico já se fazia presente antes da correção cirúrgica do RVU. Esses casos com IRC foram submetidos a reimplante ureteral como preparação para cirurgia de transplante renal. A idade média dos

28 21 pacientes ao serem submetidos à cirurgia para correção do RVU foi de 3 anos e 6 meses, com mediana de 2 anos e 9 meses, sendo que 24,4% era menor de 1 ano, 46,3% entre 1 e 5 anos, 24,4% entre 5 e 10 anos e 4,9% maior de 10 anos de idade (Tabela 7). Os casos estudados não foram submetidos a cintilografia renal com DMSA para avaliação de seqüelas renais. As cirurgias de reimplante ureteral chegaram aos seu melhores resultados com o desenvolvimento da técnica de Cohen, aplicada pela primeira vez em 1966 e com seus primeiros resultado publicados em Esse tipo de cirurgia pela técnica trans-trigonal (Cohen) ou de avanço ureteral (Glenn-Anderson e Politano-Leadbetter modificado) tem uma taxa de sucesso variando entre 94% e 99% 16, 19. Bisignani e Decter observaram taxa de sucesso de 98,2% nas técnicas de Politano- Leadbetter, Glenn-Anderson e técnicas de reimplante extravesical 18. Steffens et al. relataram sucesso em 92,2% de 762 ureteres em período de 31 anos de observação 19. Neste estudo apenas 1 paciente foi submetido ao reimplante ureteral pela técnica de Leadbetter-Politano, com sucesso (Tabela 12). El-Ghoneimi et al. notaram 0,8% de persistência de refluxo após reimplante ureterovesical bilateral pela técnica de Cohen 18, 24. No presente estudo a técnica de Cohen foi a mais utilizada para a correção cirúrgica do RVU, sendo adotada em 97,6% dos pacientes, com taxa de sucesso de 97,6% (Tabela 12). A alta freqüência do uso da técnica de Cohen na correção cirúrgica do RVU primário neste trabalho se explica por ser a técnica de rotina adotada no HIJG. Elder et al. fizeram revisão de 33 trabalhos, mostrado que não há diferença na taxa de complicação entre as várias técnicas operatórias de reimplante vésico-ureteral 2, 19. Bomalaski et al notaram taxa de persistência de refluxo em apenas 1,4% de 278 ureteres reimplantados, e aparecimento de hidronefrose pós-operatória em 4,7% dos pacientes. Em pacientes sem risco específico como disfunção vesical, hidronefrose pré-operatória ou cicatrizes renais, a incidência de refluxo e de hidronefrose pós-operatória foi de 0% 18. Vários grupos têm relatado maior incidência de falha do tratamento cirúrgico em pacientes neurologicamente normais, mas com disfunção vesical 20. Koff et al. observaram persistência do refluxo em 13% dos casos de reimplante vésico-ureteral com disfunção vesical, enquanto isso não ocorreu nos controles 20. Como contraponto, no trabalho de Barroso Jr et al. não foi encontrado maior incidência de falha do reimplante vésico-ureteral nem de complicações pósoperatórias nos pacientes com disfunção vesical 20. Elder et al. mostraram em sua revisão

29 22 bibliográfica que o tratamento cirúrgico de pacientes com disfunção vesical apresenta índice de sucesso discretamente menor 2. No presente estudo não foram observados casos de persistência de refluxo, nem de hidronefrose pós-operatória (Tabela 13). Pacientes com disfunção vesical associada a RVU não são rotineiramente submetidos a cirurgia no HIJG. Ross et al. observaram em seu estudo que 45% dos casos de refluxo vésico-ureteral unilateral com história de refluxo bilateral e resolução espontânea do lado contralateral ao tratado cirurgicamente cursaram com retorno do refluxo no lado não operado, devendo ser considerado o reimplante vésico-ureteral bilateral em casos semelhantes 30. Neste estudo o reimplante foi feito bilateralmente em todos os casos de refluxo bilateral, independentemente da diferença do grau de refluxo entre os ureteres. Em 1566 reimplantes ureterais publicados foram observados 142 novos casos de refluxo contralateral (9,1%), sem diferenças significativas quando analizada a técnica operatória utilizada 2, 19. Waren et al. reportaram 27% de refluxo contralateral após correção cirúrgica de refluxo unilateral 30. Quinlan e O Donnell observaram maior incidência de refluxo contralateral em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico pela técnica de Leadbetter- Politano que naqueles tratados pela técnica de Cohen 30. Neste estudo foi encontrado refluxo contralateral em 2,4% dos casos. Como o tempo de tratamento/seguimento do paciente é longo, refluxos contralaterais de menor intensidade tiveram regressão espontânea. Duckett et al reportaram em seu estudo ausência de obstrução pós-cirúrgica e 6% de incidência de refluxo após a correção cirúrgica 31. Hjälmas et al observou incidência de 4,2% de obstrução pós-operatória e 2,5% de permanência de refluxo após a cirurgia 18, 28. Broaddus et al. reportou incidência de retenção urinária temporária em 5,5% dos casos 19. Bisignani e Decter descreveram uma taxa de resolução final do refluxo de 100% após intervenção cirúrgica 18. Este estudo mostrou taxa de sucesso na correção cirúrgica do RVU de 97,6% (Tabela 12), mostrou também como intercorrência e/ou complicação mais freqüente a retenção urinária temporária, ocorrendo em 4,9% dos pacientes, porém sem casos de hidronefrose pós-operatória. (Tabela 13). Elder et al., em sua revisão literária mostrou que nos graus de refluxo III e IV a incidência de pielonefrite é de aproximadamente 2,5 vezes maior nos pacientes tratados clinicamente com antibioticoprofilaxia que naqueles tratados cirurgicamente. A incidência de cistite não tem diferença significativa entre os dois grupos 2. Neste trabalho a incidência de pielonefrite após o tratamento cirúrgico foi de 2,4% (Tabela 13).

30 23 Steffens et al. observaram incidência de 2,4% de hipertensão em seu estudo, aumentando para 8,4% após 10 anos de acompanhamento, em pacientes tratados cirurgicamente 19. Elder et al. mostraram não existir diferença estatisticamente significante no desenvolvimento de hipertensão relacionado com a modalidade terapêutica adotada para controle do refluxo 2. Neste estudo não se fez o levantamento de pacientes com hipertensão. O caso de evolução com óbito da criança registrado neste trabalho representou 2,4% dos casos (Tabela 13). Tratava-se de paciente com refluxo grave (grau V) em rim único, com agenesia do rim à esquerda, que 2 meses antes da cirurgia havia apresentado quadro de insuficiência renal aguda, acidose e sepsis, recebendo cuidados intensivos. Após tratamento por 60 dias a criança foi submetida a tratamento cirúrgico para o RVU pela técnica de Cohen, evoluindo com hemorragia digestiva alta e queda brusca do hematócrito no primeiro dia de pós-operatório, culminando com parada cárdio-respiratória e óbito. Juárez et al. mostraram taxa de complicação de 19% para os pacientes operados pelas técnicas de Politano-Leadbetter e Amar-Thompson, e de 2% para aqueles operados pela técnica de Cohen. Diante dos resultados obtidos os autores colocam o reimplante vésicoureteral pela técnica de Cohen como a mais adequada para a correção cirúrgica do RVU em crianças 13. Em seu estudo, Hjälmas et al relataram chance de 74% do paciente submetido à cirúrgica ter um pós-operatório sem complicações 28. Neste estudo 83,1% dos pacientes não tiveram intercorrências e/ou complicações pós-operatórias (Tabela 13).

31 6. CONCLUSÃO As crianças incluídas neste estudo foram submetidas a tratamento cirúrgico predominantemente pela técnica de Cohen, o refluxo grave (graus IV e V) estava presente na maioria dos ureteres operados (56,7%), e os resultado obtidos foram bons, com cura do refluxo em 97,6% dos casos.

32 7. REFERÊNCIAS 1. Koff WJ. Refluxo Vesicoureteral. In: Barata HS. Urologia: Princípios e Práticas. 1 a ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul LTDA; p Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, Ewalt DH, Hawtrey CE, Hurwitz RS, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol May; 157(3): Murahovschi J. Patologia Urológica na Infância. In: Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 5 a ed. São Paulo: Sarvier; p Tanagho EA, McAninch JW. Refluxo Vesicoureteral. In: Smith DR. Urologia Geral. 13 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.; p Rushton Jr HG. Vesicoureteral Reflux and Scarring. In: Barratt TM. Pediatric Nefrology. 4 a ed p Podestá ML. Refluxo Vesicoureteral. In Maksoud JG. Cirurgia Pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter; p Chertin B, Colhoun E, Velayudham M, Puri P. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: 11 to 17 years of follow up. J Urol Mar; 167: Hollowell JG. Screening siblings for vesicoureteral reflux. J Urol Nov; 168: Macedo Jr A. Anomalias Congênitas do Trato Urogenital. In: Prado FC. Atualização Terapêutica: Manual Prático de Diagnóstico e Tratamento. 20 a ed. São Paulo: Artes Médicas LTDA; p International Reflux Study Committee. Medical vesus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux: a prospective international reflux study in children. J Urol. 1981; 125: Parekh DJ, Pope JC, Adams MC, Brock JW. Outcome of sibling vesicoureteral reflux. J Urol Jan; 167: Nelson WE. Refluxo Vesicoureteral. In: Nelson WE. Tratado de Pediatria. 15 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.; p

33 Juárez SL, Chávez BIC, Aguilar GH, Cervera JZ, Elias GM. Reimplantación vesicoureteral em la edad pediátrica: experiência de 10 anõs. Bol. Col. Mex. Urol. 1997; 14: Herndon CDA, DeCambre M, McKenna PH. Changing concepts concerning the management of vesicoureteral reflux. J Urol Oct; 166: Marotte JB, Smith DP. Extravesical ureteral reimplantations for the correction of primary reflux can be done as outpatient procedures. J Urol Jun; 165: Grossklaus DJ, Pope JC, Adams MC, Brock JW. Is postoperative cystography necessary after ureteral reimplantation? Urology Dec; 58(6): Kamil ES. Recent advances in the understanding and management of primary vesicoureteral reflux and reflux nefropathy. J Am Soc. Nephorol Mar; 9(2): Herndon CDA, Ferrer FA, McKenna PH. Survey results on medical and surgical follow up of patients with vesicoureteral refluxfrom American Association of Pediatrics, section on Urology Members. J Urol Feb; 165: Steffens J, Langen PH, Haben B, Hiebl R, Steffens L, Polky MS. Politano-Leadbetter ureteroneocystostomy. Urol. Int Feb; 65: Barroso Jr U, Jednak R, Barthold JS, González R. Outcome of ureteral reimplantation in children with the urge syndrome. J Urol Sep; 166: Webster RI, Smith G, Farnsworth RH, Rossleigh MA, Rosenberg AR, Kainer G. Low incidence of new renal scars after ureteral reimplantation for vesicoureteral reflux in children: a prospective study. J Urol Jun; 163: Bisignani G, Decter RM. Voiding cystourethrography after uncomplicated ureteral reimplantation in children: is it necessary? J Urol. 1997; 158(2): Bomalaski MD, Ritchey ML, Bloom DA. What imaging studies are necessary to determine outcome after ureteroneocystotomy? J Urol. 1997; 158(2): El-Ghoneime A, Odet E, Lamer S. Cystography after the Cohen ureterovesical reimplantation: is it necessary at a training center? J Urol. 1999; 162(2): Arant Jr BS. Vesicoureteral reflux and evidence-based management. Pediatrics Nov; 139(5): Scholtmeijer RJ. Treatment of vesicoureteric reflux. Results of a prospective study. BJU Int Mar; 71(3):

34 McLorie GA, McKenna PH, Jumper BM. High grade vesicoureteral reflux: analysis of observacional theraphy. J Urol. 1990; 144(2): Hjälmas K, Lohr G, Tamminen-Mobius T, Seppanen J, Olbing H, Wikstrom S. Surgical results in the International Reflux Study in Children (Europe). J Urol Nov; 148(2): Dewan PA. Ureteric reimplantation: a history of the development of surgical techniques. BJU Int May; 85(8): Ross JH, Kay R, Nasrallah P. Contralateral reflux after unilateral ureteral reimplantation in patients with a history of resolved contralateral reflux. Urology Sep; 154(3): Duckett JW, Walker RD, Weiss R. Surgical results: International Reflux Study in Children United States branch. J Urol Nov; 148(2):

35 NORMAS ADOTADAS Foram utilizadas as normas editadas pelo Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, segundo a resolução n o 001/2001, de 05 de julho de 2001.

36 APÊNDICE FICHA DE COLETA DE DADOS TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO VÉSICO-URETERAL PRIMÁRIO 1. IDENTIFICAÇÃO: Nome: Data de Nascimento: Sexo: Registro Hospitalar: 2. Idade ao diagnóstico presuntivo de RVU (momento em que e suspeitou de RVU e se iniciou a investigação): 3. Idade ao diagnóstico radiológico de RVU: 4. Lateralidade do RVU: ( ) Unilateral ( ) Bilateral 5. Sistema coletor: ( ) Simples ( ) Duplicado 6. Grau do RVU: Direita Esquerda 7. Data da cirurgia para correção do RVU: 8. Idade à cirurgia para correção do RVU:

37 30 9. Técnica cirúrgica utilizada para a correção do RVU: ( ) Vesicostomia ( ) Gregoir ( ) Outra técnica extravesical ( ) Cohen ( ) Politano ( ) Outra técnica intravesical 10. Resultado final da cirurgia: ( ) Sucesso ( ) Insucesso 11. Complicações: ( ) Retenção urinária temporária ( ) Obstrução ureteral ( ) RVU contralateral ( ) Outra Qual: