Fundação Universitária Norte de Minas FUNORTE. Unidade Brasília PATRÍCIA DE CAMARGO GARCIA LEITE

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1 1 Fundação Universitária Norte de Minas FUNORTE Unidade Brasília PATRÍCIA DE CAMARGO GARCIA LEITE ASPECTOS E CONSEQUÊNCIAS NOS TRATAMENTOS PARA CLAREAMENTO DENTAL: UMA ANÁLISE BIBLIOGRÁFICA Brasília 2014

2 2 PATRÍCIA DE CAMARGO GARCIA LEITE ASPECTOS E CONSEQUÊNCIAS NOS TRATAMENTOS PARA CLAREAMENTO DENTAL: UMA ANÁLISE BIBLIOGRÁFICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Especialização em Dentística da Funorte, unidade Brasília, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Dentística. Orientador: Prof. Dr. Leonardo Fernandes da Cunha. Brasília 2014

3 3 FOLHA DE APROVAÇÃO O Trabalho de Conclusão de Curso intitulado Aspectos e Consequências nos Tratamentos para Clareamento Dental: Uma Análise Bibliográfica, elaborado por Patrícia de Camargo Garcia Leite e aprovado pela banca examinadora do Curso de Especialização em Dentística foi aceito como requisito parcial para a obtenção de título de especialização em Dentística. Brasília-DF, 14 de fevereiro de Professor Dr. Leonardo Fernandes da Cunha, DDS e MSc (Presidente) Orientador Professor Dr. José Mondelli, DDS e LD Membro da Banca Examinadora Professor Dr. Júlio César Franco Almeida, DDS, MSc e PhD Membro da Banca Examinadora Professora Drª. Fernanda Cristina Pimentel Garcia, DDS e PhD Membro da Banca Examinadora

4 4 AGRADECIMENTOS À DEUS, por sempre ter olhado por mim, permitindo muitas conquistas e alegrias em minha vida. Ao professor Dr. Leonardo Fernandes da Cunha, pela paciência, pela dedicação e pelas explicações que me foram fundamentais para a realização deste trabalho de conclusão de curso. Ao professor Dr. José Mondelli uma grande referência em Dentística, pela grande disposição em compartilhar com os discentes da especialização as suas experiências e seus conhecimentos na área. Aos demais professores e colegas de curso que muito contribuíram para fortificação da minha formação acadêmica e profissional. A todos que de alguma maneira contribuíram para a realização deste trabalho, meus sinceros agradecimentos.

5 5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho: Ao meu marido Evandro, por incentivar e apoiar para que eu sempre busque maiores conhecimentos e aprimoramentos na profissão que escolhi e que tanto amo. Aos meus filhos Gabrielly, Juan e Gean, pelo apoio e compreensão nos momentos de minha ausência no decorrer do curso e na preparação deste trabalho.

6 6 Em todas as coisas o sucesso depende de uma preparação prévia, e sem tal preparação o falhanço é certo. (Confúcio)

7 7 LISTA DE ABREVIATURAS E ILUSTRAÇÕES ADA - Associação Dentária Americana mg - microgramas ph - potencial Hidrogeniônico TRPA1 - receptor de potencial transitório com domínios tipo anquirina 1

8 8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO REVISÃO DE LITERATURA MECANISMO DE AÇÃO DOS AGENTES CLAREADORES AGENTES CLAREADORES PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO (H 2 O 2 ) PERÓXIDO DE CARBAMIDA (CH 6 N 2 O 3 ) PERBORATO DE SÓDIO (NaBO 3.nH 2 O) MÉTODOS DE CLAREAMENTO DENTAL CLAREAMENTO DENTAL EM CONSULTÓRIO CLAREAMENTO DENTAL CASEIRO EFEITOS COLATERAIS DO CLAREAMENTO DENTAL DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 31

9 9 RESUMO ASPECTOS E CONSEQUÊNCIAS NOS TRATAMENTOS PARA CLAREAMENTO DENTAL: UMA ANÁLISE BIBLIOGRÁFICA O tratamento para clareamento dental tem sido cada vez mais buscado dentro da odontologia estética, seja no próprio consultório dentário (inoffice) ou por meio de tratamento caseiro (home-bleaching). Ambas as formas são aceitas pela Associação Dentária Americana (ADA), porém apresentam vantagens e desvantagens quando comparadas entre si, nas questões de custos, duração do tratamento, acompanhamento do profissional entre outros. Tendo como principal diferença nos métodos de tratamento as dosagens aplicadas dos agentes clareadores: i) Peróxido de Hidrogênio (H 2 O 2 ); ii) Peróxido de Carbamida (CH 6 N 2 O 3 ); e iii) Perborato de Sódio PBS (NaBO 3.nH 2 O). Efeitos colaterais, tais como a sensibilidade nos dentes ou a irritação gengival, devem ser administradas, inicialmente com uso adequado de materiais que promovam a barreira gengival, a aplicação de dosagens mais adequadas dos agentes clareadores e indicação de anti-inflamatórios e dentifrícios para sensibilidade dental. Palavras Chave: dentística, clareamento dental, sensibilidade dos dentes.

10 10 ABSTRACT ISSUES AND IMPLICATIONS FOR THE DENTAL WHITENING TREATMENT: A LITERATURE REVIEW The treatment for tooth whitening has been increasingly sought within the cosmetic dentistry is the dental practice itself (inoffice) or through home treatment (home-bleaching). Both forms are accepted by American Dental Association (ADA), but have advantages and disadvantages when compared with one another on issues of cost, duration of treatment, monitoring of professional among others. As the main difference in the methods of treatment applied dosages of bleaching agents: i) Hydrogen Peroxide (H 2 O 2 ); ii) Carbamide Peroxide (CH 6 N 2 O 3 ); and iii) Sodium Perborate (NaBO 3.nH 2 O). Side effects such as tooth sensitivity or gum irritation, should be administered initially with appropriate use of materials that promote gingival barrier, the use of more appropriate dosages of bleaching agents and indications for anti-inflammatory and toothpaste for sensitive teeth. Key words: dentistry, tooth whitening, tooth sensitivity.

11 11 1. INTRODUÇÃO Na odontologia estética, o clareamento dental tem sido cada vez mais buscado pela população perante as clínicas odontológicas, principalmente por se tratar de uma questão de apresentação visual, cada vez mais relevante na relação da autoestima das pessoas em suas relações sociais 1. No entanto, o significativo aumento de queixas acerca de dores e incômodos ocasionados pela sensibilidade dental em consequência dos tratamentos de clareamento odontológico tornou-se um dos efeitos colaterais mais recorrentes nesse tipo de abordagem clínica, ocorrendo diversas vezes durante e também após o fim da terapia. Tal sensibilidade tem sido discutida cientificamente, buscando-se alternativas para seu não surgimento ou para amenizar a ocorrência da hipersensibilidade, a exemplo da diminuição da concentração dos agentes oxidantes empregados, o emprego de analgésicos, anti-inflamatórios e a diminuição ou a completa eliminação do calor 2. Estudos demonstram que tais efeitos colaterais são apresentados em graus mais ou menos elevados considerando o método utilizado para o clareamento dental, ou seja, se efetuado no consultório dentário ou se efetuado no próprio domicílio do paciente (tratamento caseiro), isso em decorrência dos níveis de dosagem dos agentes clareadores 3 : i) Peróxido de Hidrogênio (H 2 O 2 ); ii) Peróxido de Carbamida (CH 6 N 2 O 3 ); e iii) Perborato de Sódio PBS (NaBO 3.nH 2 O). Pelas possíveis consequências nos tratamento de clareamento dental, torna-se indispensável o acompanhamento do profissional cirurgião-dentista durante todo o tratamento, desde o diagnóstico, a definição da técnica (no próprio consultório ou caseiro) 4, a indicação do agente clareador e sua dosagem, e tempo estimado das aplicações, bem como necessária orientação técnica acerca dos cuidados que o paciente deverá ter durante e após o tratamento, visando melhores e duradouros resultados, e com isso a maior satisfação do paciente.

12 12 2. OBJETIVO Este trabalho teve como objetivo geral discutir, através de revisão de literatura, os aspectos relacionados ao tratamento para clareamento odontológico, tais como os agentes clareadores e seus mecanismos de ação, os métodos de clareamento dental, seus efeitos colaterais e formas para evita-los ou minimizá-los.

13 13 3. REVISÃO DE LITERATURA O clareamento dental vem sendo difundido cada vez mais na sociedade moderna, principalmente no quesito estética bucal, favorecendo sobremaneira a preservação e melhora da auto-estima dos pacientes que se submetem a este tipo de tratamento, dado principalmente pela importância de demonstração de higiene e boa aparência nas relações presenciais perante a sociedade. Vários autores enfatizam que o escurecimento do dente influencia negativamente o comportamento das pessoas, principalmente no aspecto relacionado ao convívio social. Nos últimos anos, a odontologia estética desenvolveu várias técnicas de clareamento dental, devido a procura constante dos pacientes por uma boa aparência dos dentes, aparentes durante a fala e os sorrisos. 5,6 O clareamento dental é um dos tratamentos estético mais procurado nos consultórios odontológicos a fim de melhorar a coloração dos dentes. Esse procedimento é simples de ser realizado pelo cirurgião-dentista, mas o fato do cirurgião-dentista não garantir o clareamento geralmente desejado pelos pacientes, o que costuma levar a certa insatisfação por parte dos mesmos. 7 Para evitar a insatisfação do paciente é necessário que o profissional explique a técnica a ser utilizada no tratamento e que o informe que o resultado dependerá de sua colaboração, orientando-o acerca das práticas que deverão ser seguidas durante e após a conclusão do tratamento, visando um resultado duradouro. Para obter sucesso no tratamento clareador, é importante: i) conhecer a origem do escurecimento dentário; ii) diagnosticar o fator etiológico da alteração cromática; e iii) conhecer e dominar os diferentes produtos clareadores, as técnicas e seus efeitos sobre a estrutura e os tecidos dentais. 6,7 O gel mais utilizado pelos profissionais no clareamento dental caseiro é à base de peróxido de carbamida, geralmente na concentração de 10% (dez por cento) para tratamento noturno, ou peróxido de hidrogênio na concentração costumeira de 16% (dezesseis por cento) para tratamento diurno. A ação dos agentes clareadores está relacionada à liberação de oxigênio nas estruturas dentais. O clareamento ocorre pelo fato do peróxido ter baixo peso molecular, o que facilita a penetração nos dentes, associada à permeabilidade, permitindo a

14 14 difusão do oxigênio pelo esmalte e dentina para agir sobre estruturas orgânicas do dente e clareá-lo MECANISMO DE AÇÃO DOS AGENTES CLAREADORES Graças à permeabilidade da estrutura dental aos agentes clareadores, descritos no tópico 3.2 infra, é possível realizar o clareamento dental. Os agentes clareadores são capazes de se difundir livremente pelo esmalte e pela dentina atuando na parte orgânica dessas estruturas. Os agentes clareadores peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida possuem baixo peso molecular e uma maior capacidade de desnaturação de proteínas, aumentando o movimento de íons através da estrutura dental. São fortes agentes oxidantes que reagem com as macromoléculas responsáveis pela pigmentação dos dentes. 9 Os agentes clareadores atuam através da oxidação de compostos orgânicos. Em contato com a estrutura dental são instáveis e liberam radicais livres, principalmente oxigênio, que fará a oxidação dos pigmentos. Esse oxigênio, que é liberado, penetra nos túbulos dentinários e atua nos compostos de carbono que são altamente pigmentados, convertendo-os em compostos mais claros. 10 Quando o clareamento atinge o máximo de branqueamento é chamado ponto de saturação, o agente clareador começa atuar noutros compostos de cadeia de carbono, como as proteínas da matriz do esmalte. 11 Independente do produto ou da técnica utilizada pelo profissional, o mecanismo de ação dos agentes clareadores se dá pela liberação de formas reativas de oxigênio, função da reação do peróxido de hidrogênio com a estrutura dental 9. Esses agentes clareadores atuam na oxidação de compostos orgânicos. O oxigênio liberado entra nos túbulos dentinários e atua nos compostos de carbono pigmentado, convertendo-o em compostos mais claros. 10

15 AGENTES CLAREADORES Existem três tipos de agentes clareadores dentais, a saber: i) Peróxido de Hidrogênio (H 2 O 2 ), que, em solução aquosa, também é conhecido comercialmente como água oxigenada; ii) Peróxido de Carbamida (CH 6 N 2 O 3 ), que é um aduto de peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ) e ureia (carbamida [(NH 2 ) 2 CO]); e iii) Perborato de Sódio PBS (NaBO 3.nH 2 O), um sal de sódio do ácido perbórico. Sendo que o peróxido de hidrogênio é o agente ativo de todas as reações PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO (H 2 O 2 ) O peróxido de hidrogênio é produto cáustico, devendo ser manuseado com muito cuidado, protegendo todos os tecidos moles da boca. Uma característica do peróxido de hidrogênio é sua ativação rápida da reação de oxidação, tendo seu ápice de 30 (trinta) à 50 (cinquenta) minutos. 7 É um gerador de radical livre mais usado em clareamento dental por ser um composto altamente reativo capaz de formar substancias que reagem com material orgânico convertendo-o em dióxido de carbono (CO 2 ) e água (H 2 O). 7 Esses radicais livres se difundem pela matriz do esmalte e dentina reagindo, formando pigmentos intrínsecos compostos por macromoléculas orgânicas insaturadas, transformada em subprodutos, moléculas menores mais claras que a original. Esse subproduto é totalmente transformado em moléculas menores até se converter em CO 2 H 2 O PERÓXIDO DE CARBAMIDA (CH 6 N 2 O 3 ) Encontramos peróxido de carbamida nas concentrações de 10% (dez por cento), 15% (quinze por cento) e 16% (dezesseis por cento) para técnica caseira em dentes

16 16 vitalizados e 35% (trinta e cinco por centos) para clareamento em consultório para dentes vitais e desvitalizados. 10 Para clareamento de dentes vitais em consultório é mais utilizado a concentração peróxido de carbamida a 35% (trinta e cinco por centos), dependendo de cada técnica a ser administrada pelo profissional e também de cada caso clínico que esteja em tratamento. 9 O peróxido de carbamida em contato com a saliva e com os tecidos bucais é transformado em H 2 O 2 e ureia. A ureia se dissocia em amônia e dióxido de carbono, não se sabe ao certo o a quantidade de amônia que é formada durante o clareamento dental, mas sabe-se que essa basicidade tem a capacidade de aumentar o ph do meio e facilitar o processo de clareamento. 3 Nessa transformação a concentração de peróxido de hidrogênio é um terço da porcentagem original de peróxido de carbamida. 13 Uma característica que influencia a indicação clínica do peróxido de carbamida é a lenta reação de formação de radicais livres, que ocorre geralmente de 3 (três) a 4 (quatro) horas PERBORATO DE SÓDIO (NaBO 3.nH 2 O) A indicação do perborato de sódio é para clareamento de dentes tratados endodonticamente. Este agente clareador é encontrado na forma de pó, podendo ser manipulado com água, soro fisiológico ou com outros agentes clareadores, como o peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida, formando uma pasta que é colocada dentro da câmara pulpar. 7 O resultado depende da concentração do agente clareador, da habilidade do agente em reagir com as moléculas cromóforas da duração e do número de vezes que o agente entra em contato com essas moléculas. 7

17 MÉTODOS DE CLAREAMENTO DENTAL A Associação Dentária Americana (ADA) classifica os clareadores dentários em: 1) Caseiro (home-bleaching), em que o paciente faz uso de uma moldeira personalizada e um gel clareador de baixa concentração fornecido pelo dentista e aplicado pelo próprio paciente em sua residência; e 2) Consultório (inoffice), em que o gel clareador é aplicado pelo dentista no consultório, nas superfícies dos dentes a serem clareados. Sabe-se que estes dois métodos podem utilizados isoladamente ou ainda indicados em conjuntos. Entretanto, o clareamento caseiro é a técnica mais indicada. Porém, ocorre que alguns pacientes não se adaptam ao uso de moldeiras de silicone e acabam por comprometer o tratamento, ocasionando a necessidade da prática do clareamento de consultório para produzir efeito desejado mais rápido. Entretanto, o mecanismo de ação dos agentes clareadores é idêntico, independentemente da técnica utilizada, caseira ou no consultório. 14 A técnica de clareamento dental no consultório consiste na aplicação de um gel clareador à base de peróxido de carbamida ou de hidrogênio em concentrações mais elevadas às aplicações domésticas, nos dentes que serão clareados. O profissional deve estar ciente que o produto em altas concentrações pode induzir a efeitos colaterais como sensibilidades dentais e irritações na gengiva. Sendo recomendado, visando maior segurança da técnica e prevenção dos efeitos colaterais, que seja efetuado o isolamento da gengiva, da bochecha e dos lábios, para que o produto não venha a queimar essas áreas, que causaria dor e desconforto para o paciente 8,13. O clareamento dental no consultório tem maior eficácia ao tratamento caseiro e os resultados são alcançados em poucas consultas, de duas a quatro sessões. 7 Em diversos países, a comunidade cientifica e os órgãos de vigilância sanitária aprovam as duas técnicas de clareamento dental supra descritas: a realizada pelo cirurgiãodentista no consultório e a realizada pelo paciente em seu domicilio, desde que supervisionada pelo dentista. Essas duas técnicas utilizadas para o clareamento dental, fundamentam-se na aplicação de géis a base de peróxido de hidrogênio sobre a estrutura dental, formando radicais livres (hidroxila e oxigênio singleto entre outros), onde promoverão o clareamento através de reações de óxido redução das moléculas orgânicas presentes da estrutura dental. É comprovado cientificamente que quanto maior a concentração dos agentes clareadores em contato com a estrutura dental e maior for o tempo de contato diário, melhor será o resultado estético esperado 15, devendo-se, entretanto considerar a hipótese de efeitos

18 18 colaterais, tais como sensibilidade dental e a irritação gengival, em decorrência de altas concentrações dos agentes clareadores escolhidos pelos dentistas e do tempo de uso na aplicação diário CLAREAMENTO DENTAL EM CONSULTÓRIO O clareamento dental no consultório permite uma resposta mais eficaz e rápida para o paciente, quando comparado ao clareamento caseiro, devido à maior concentração do agente clareador, peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida, ambos a 35% (trinta e cinco por cento). Disponibilizado em forma de gel, facilita a aplicação pelo profissional. Pode ser realizado em poucas sessões dependendo de cada caso. Dentre as principais vantagens no clareamento dental realizado no consultório estão que: a) baixa dependência da colaboração do paciente; b) não se faz uso de moldeiras, como no clareamento caseiro; c) o resultado é perceptível de maneira mais imediata; e principalmente d) supervisão direta do cirurgião-dentista. Já as desvantagens estão relacionadas a: a) um custo do tratamento mais elevado em comparação ao tratamento caseiro; b) necessidade de constante presença do paciente; c) ocorrência de maior sensibilidade dental; e d) tempo clínico exigido pelo profissional dentista, podendo requerer longas e sucessivas sessões no consultório durante o tratamento. 16 Antes de iniciar o tratamento de clareamento dental, o profissional deve verificar a cor atual do dente do paciente com uma escala de cores para acompanhar a evolução do tratamento. É necessário fazer profilaxia para remoção de placas bacterianas e polimento com baixa rotação. Essa profilaxia é importante, pois as placas bacterianas e outros resíduos orgânicos consomem o peróxido em aplicação, dificultando a eficácia do agente clareador. 17 Não se faz necessário anestesiar o paciente para realização do clareamento, pois no momento do procedimento é de fundamental importância saber se o paciente está sentindo alguma dor ou algum outro tipo de desconforto. Caso o paciente manifeste a ocorrência de dor o profissional terá que suspender a sessão em curso. 10

19 19 Na técnica de clareamento dental no consultório, o dentista inicialmente fará uma barreira gengival com material resinoso fotopolimerizavel, colocará rolos de algodão no fundo do sulco, o afastador labial e o sugador de saliva. 18 Recomenda-se aplicar primeiro o agente clareador nos dentes mais escuros. Após a colocação do gel clareador nos dentes do paciente, espera-se aproximadamente 15 (quinze) minutos. Nesse período pode deixá-lo em repouso ou agitar as bolhas de oxigênio que vão se formando no interior do gel com um microbrash, facilitando o contato do gel com a estrutura dental. Pode ser feito duas sessões de 15 (quinze) minutos. Sempre perguntando para o paciente se está ocorrente alguma sensibilidade ou algum desconforto maior. Ao término do procedimento usa-se um sugador para retirar o gel e uma gaze em sentido único da cervical para incisal, em seguida dar um leve jato de ar e água para a completa remoção do gel, após retirar-se o rolo de algodão e com uma sonda exploradora retira a barreira gengival e o afastador labial. 19 Após a sessão de clareamento, recomenda-se ao paciente não ingeri alimentos que possam prejudicar o tratamento como: chá, refrigerantes, café e vinho, por no mínimo 24 (vinte e quatro) horas após a sessão, enfatizando que a colaboração do paciente é muito importante para o sucesso do tratamento. 14 Até que ocorra o clareamento dos dentes na coloração desejada pelo paciente, deverão ocorrer sucessivas sessões. Figura 1: foto de clareamento em consultório.

20 CLAREAMENTO DENTAL CASEIRO O clareamento dental caseiro é realizado pelo próprio paciente através do uso de moldeiras personalizadas e agentes clareadores de diferentes concentrações de peróxido de carbamida e peróxido de hidrogênio, devendo sempre ocorrer com a supervisão periódica do cirurgião-dentista. Caberá ao profissional dentista diagnosticar a necessidade de cada concentração para cada caso clínico e o tempo necessário de tratamento. Essa técnica depende muito mais da colaboração do próprio paciente do que do dentista supervisor, pois o resultado dependerá exclusivamente dele, já que caberá ao paciente o cumprimento de horários e dosagens indicados pelo profissional. Figura 2: foto de clareamento caseiro.

21 EFEITOS COLATERAIS DO CLAREAMENTO DENTAL O profissional deve ter conhecimento sobre as técnicas de clareamento dental a serem administradas para não colocar em risco a saúde bucal dos seus pacientes. É responsabilidade do cirurgião-dentista propor ao paciente um tratamento de qualidade e eficiência, que atenda as expectativas do tratado. E sobretudo deve se preocupar com os efeitos adversos que poderão ocorrer durante o tratamento. 6 Após o início do tratamento de clareamento dental é normal o paciente reclamar de sensibilidade nos dentes, e essa sensibilidade é percebida em aproximadamente 2/3 (dois terços) dos pacientes que fazem o tratamento de clareamento. Isso acontece pelo baixo peso molecular do agente clareador e a passagem deste com o esmalte e dentina, podendo atingir a polpa. Várias aplicações diárias provocam efeitos adversos. A sensibilidade na maioria das vezes é leve, e não chega a incomodar o paciente a ponto de cancelar o tratamento, mas alguns pacientes apresentam sensibilidade severa e nesse caso se faz necessário a intervenção imediata do dentista. 10 A não utilização de fontes de calor é uma forma de evitar a sensibilidade pósoperatória, pois o peróxido de hidrogênio a 35% (trinta e cinco por cento) associado ao calor pode levar a inflamação pulpar reversível. 6 Vários autores destacam que a sensibilidade dental é um dos efeitos colaterais do clareamento dental mais frequentemente relatados pelos pacientes, entretanto são leves e transitórios. Contudo, esses efeitos colaterais motivam 14% (quatorze por cento) dos pacientes a abandonarem o tratamento caseiro. 20 A Teoria Hidrodinâmica de Brannstrom, explica que a sensibilidade dentinária seria causada pelo movimento de fluido nos túbulos dentinários, ou o seja, o calor, o frio e a pressão, podem causar movimentação rápida do fluido nos túbulos dentinários, resultando na percepção de dor. Quando o ph do gel clareador é menor que sete conclui-se como causa da sensibilidade 21. O mecanismo de sensibilidade do clareamento dental seria as propriedades funcionais de um canal iônico quimiossensitivo chamado TRPA1 (receptor de potencial transitório com domínios tipo anquirina 1), provocando dor pelos agentes oxidantes incluindo o peróxido de hidrogênio. As fibras aferentes primárias existentes na polpa dental expressam

22 22 a TRPA1, levantando a hipótese que a ativação direta da inervação da polpa dental via TRPA1 é o mecanismo envolvido na dor provocada pelo clareamento. Explicando assim, o fato da dor ser provocada por agentes clareadores diferir da sensibilidade dental normal. Alguns pacientes relatam dor com sensação de agulhadas ou choques, que não são desencadeadas por estímulos térmicos. 22 Os mecanismos responsáveis pela sensibilidade dental após clareamento, não estão totalmente determinados, mas podem ter como participação importante os mediadores inflamatórios. Alguns estudos avaliaram histologicamente os efeitos dos agentes clareadores que apresentaram resultados contraditórios. Esses efeitos tem sido relatados para todos os métodos de clareamento dental e para diferentes concentrações de peróxidos, sabemos que altas concentrações dos agentes clareadores em consultório aumenta a sensibilidade em maior grau que o clareamento caseiro. 23 Tem sido relacionada ao surgimento da sensibilidade a presença de erosões e porosidades no esmalte e dentina, também o aumento da abertura dos túbulos dentinários durante a aplicação dos agentes clareadores. 24,25 Quando o assunto é sensibilidade dental, alguns tratamentos são indicados para minimizar essa sensibilidade, tratamento passivo, onde são empregadas medidas reduzindo a frequência, ou tempo do tratamento ou a interrupção por alguns dias. Mas apesar da abordagem passiva proporcionar algum sucesso, muitos profissionais e pacientes preferem o tratamento ativo que inclui o uso de fluoretos, que agem na obliteração dos canalículos dentinários. Porém as moléculas dos peróxidos são tão pequenas que podem passar pelos espaços intersticiais presentes entre os túbulos dentinários, o que significa que nem sempre o paciente que é submetido ao tratamento de clareamento dental está isento da sensibilidade dental dolorosa. 26 Charakorn et al., 2009, estudaram o uso do anti-inflamatório não esteroidal como terapêutica em caso de sensibilidade, no estudo foi utilizado o medicamento Ibuprofeno 600 mg em dose única, meia hora antes da sessão de clareamento dental de consultório, os resultados apontaram uma redução significativa da sensibilidade pós-operatória imediatamente após o procedimento, sem diferença significativa no alívio da dor quando comparado os resultados obtidos em uma hora comparados aos observados de vinte e quatro horas após a realização do procedimento. 27

23 23 Existem no mercado, dentifrícios desenvolvidos para pacientes com hipersensibilidade dentinária, que podem ser utilizados para reduzir o efeito colateral provocado pelos agentes clareadores dos dentes. O cirurgião-dentista deverá indicar, para o paciente quando este relatar que está com sensibilidade, o melhor dentifrício. 28

24 24 4 DISCUSSÃO Em decorrência da busca cada vez maior de melhorar a estética do sorriso ocorre cada vez mais o aumento da demanda por tratamento de clareamento dental. Dentre as maiores dúvidas das pessoas que optam por clarear os dentes estão questões ligadas a que método deverá ser prescrito pelo cirurgião-dentista e seguido pelo paciente, se deverá ser o método caseiro (home-bleaching) ou o tratamento direto no consultório (inoffice). Fatores diversos deverão ser considerados na escolha do método, já que ambos os métodos apresentam vantagens e desvantagens quando comparados entre si, tais como custo do tratamento, duração, autodisciplina do paciente para respeitar horários e duração de aplicações e dosagens do agente clareador, possíveis efeitos colaterais e principalmente pelo acompanhamento direto ou não por parte do profissional dentista. 7 Florez (2007) destaca que o diferencial no resultado é dependente do tempo de uso dos agentes clareadores Peróxido de Hidrogênio (H 2 O 2 ); ii) Peróxido de Carbamida (CH 6 N 2 O 3 ); e iii) Perborato de Sódio (NaBO 3.nH 2 O), onde quanto maior a concentração em contato com a estrutura dental e maior o tempo de contato diário, melhor será o resultado. Contudo, a busca de maior rapidez nos resultados com a utilização de maiores concentrações dos agentes clareadores podem desencadear efeitos colaterais indesejáveis, principalmente a sensibilidade dental e a irritação gengival. Citadas consequências que podem ser minimizadas se o cirurgião-dentista seguir de forma precisa os cuidados recomendados pela técnica aplicada. 6 A sensibilidade nos dentes durante o tratamento de clareamento pode acontecer (Soares, et al, 2008). O efeito do material clareador sobre esmalte, dentina e polpa foram pontos relevantes, pois muitos pacientes podem vir a ter sensibilidade e irritação gengival com o uso do agente clareador, porém os autores foram enfáticos em relatar que sob orientação profissional adequada estes poderão ser utilizados com segurança, pois a alteração dentinária será insignificante (Sulieman et al., 2004). Aywood (1991) recomendam o uso de fluoretos. Também pode-se reduzir a frequência de aplicações de agentes clareadores, ou do tempo de tratamento ou a interrupção por alguns dias. Outra opção seria o uso de antiinflamatório não esteroidal (Charakorn et al. 2009), com a utilização do medicamento Ibuprofeno 600 mg em dose única, meia hora antes da sessão de clareamento dental de

25 25 consultório, ficando demonstrado que houve uma redução significativa da sensibilidade pósoperatória imediatamente após o procedimento. Browning et al. (2010), colocam que a sensibilidade dental provocada pelos agentes clareadores dos dentes também pode ser reduzida com uso de dentifrícios específicos para hipersensibilidade dentinária. Muitas vezes, um tratamento restaurador é necessário após o clareamento. Sabe-se que o agente clareador diminui a resistência adesiva das restaurações de resina composta, quando feitas imediatamente após o procedimento 29. Por esta razão deve-se aguardar um período mínimo de 7 dias para restauração (Dahl e Pallensen).

26 26 5 CONCLUSÃO O clareamento dentário pode ser considerado uma modalidade de tratamento segura e eficaz com resultados satisfatórios, seja por meio do tratamento no próprio consultório dentário (inoffice) ou por meio de tratamento caseiro (home-bleaching). Contudo, o tratamento sempre deverá ocorrer com acompanhamento do profissional dentista, que deverá diagnosticar cada caso individualmente e ministrar as dosagens dos agentes clareadores a ser aplicados, prevenir e tratar eventuais efeitos colaterais causados pelo tratamento.

27 27 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- GOLDSTEIN, C.E.; GOLDSTEIN, R.E.; FEINMAN, R.A.; GARBER, D.A.; Bleaching vital teeth: state of the art. Quintessence Int. 1989;20(10): HAYWOOD, V. B. History, safety, and effectiveness of current bleaching techniques and applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence Int. 1992;23(7): DAHL JE, PALLESEN U. Tooth bleaching--a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med. 2003;14(4): CUNHA, L. F. ; BENETTI, Ana Raquel ; ISHIKIRIAMA, S. K. ; FURUSE, Adilson Yoshio ; MONDELLI, José. Técnica caseira de clareação dentária em Odontologia Restauradora Cosmética. Revista Dental Press de Estética (Maringá), v. 6, p , MATIS BA, COCHRAN MA, ECKERT G. Review of the effectiveness of various tooth whitening systems. Oper Dent. 34:230-5, 2009; 6- BARATIERI LN. Dentística restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Ed. Santos; 740 : HIRATA, RONALDO. Tips - Dicas em Odontologia Estética. Editora artes médicas HAYWOOD 1. VB, ROBINSON FG. Vital tooth bleaching with Nightguard vital bleaching. Curr Opin Cosmet Dent. 4: ;

28 28 9- BARATIERI, LN, MAIA, EAV, ANDRADA, MAC, ARAUJO E. Cadernos de dentística: clareamento dental. São Paulo: Santos, p. 129, SOARES, F, ET AL. Clareamento em dentes vitais: Uma revisão de literatura. Rev Saúde Com. 4 (1) pp.72-84, MANDARINO, F. Clareamento dental. Tese de mestrado, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, GOLDSTEIN, R.E., GORDER, D. A. Complete Dental Bleaching. Chicago: Quintessence Books, MOKHLIS, G.R., MATIS, B.A., COCHRAN, M.A., ECKERT, G.J. A clinical evaluation of carbamide peroxide and hydrogen peroxide whitening agents during daytime use. Journal Dental Association, 131, BARATIERI, L.N.; MAIA, E. et al. Caderno de Dentistica: Clareamento Dental. 1 ed. Sao Paulo: Santos, FLOREZ FLE, LINS ECCC, PORTERO P, LIZARELLI RFZ, OLIVEIRA JUNIOR OB, BAGNATO VS. Investigation of Photo-Bleaching through transmittance method in pigmented solution: understanding possible mechanisms and advantages for photo dental whitening. In: SPIE Photonics West BIOS; 2007, San José CA. Proc. SPIE; p Y. 16- PAPATHANASIOU, A.; KASTALI, S.; PERRY, R. D.; KUGEL, G.Clinical evaluation of a 35% hydrogen peroxide in-office whitening system. Compend Contin Educ Dent, v. 23, n. 4, p , 340, passim; quiz 348, Apr 2002.

29 POZZOBON, R.T.; BEVILACQUA, F.M.; VILELA DE SALES, A. M. Clareamento dental por associação de técnicas. Jornal Brasileiro de Odontologia Clínica, Curitiba, v.1, n.6, p.56-60, MAIA, E AT AL. Clareamento em dentes vitais: Estagio actual. Clinica International Journal of Brazilian Dentistry 1.(1, jan. mar) pp. 8-19, CONCEIÇÃO, E. Dentística : Saúde e estética. Porto Alegre, Artes Médicas, p , SCHULTE, J. R.; MORRISSETTE, D. B.; GASIOR, E. J.; CZAJEWSKI, M. V. The effects of bleaching application time on the dental pulp. J Am Dent Assoc, v. 125, n. 10, p , Oct BRANNSTROM, M. Dentin sensitivity. Arsb Goteb Tandlak Sallsk, p , MARKOWITZ, K. Pretty painful: why does tooth bleaching hurt? Med Hypotheses, v. 74, n. 5, p , May ROBERTSON, W. D.; MELFI, R. C. Pulpal response to vital bleaching procedures. J Endod, v. 6, n. 7, p , GARCIA, C.R.C. Clareamento de dentes vitais f. Monografia (Especialização Dentistica). Escola de Aperfeiçoamento Profissional Secção Santa Catarina, Florianópolis. 25- AYWOOD, V. B. Nightguard vital bleaching, a history and product update. Part I. Esthet Dent Update, v. 2, p , GOLDBERG, M. ET AL. Action of urea solutions on human enamel surfaces. Caries Research, [S.I... s.n], Basel, v. 18, p 17-24, 1983.

30 CHARAKORN, P.; CABANILLA, L. L.; WAGNER, W. C.; FOONG,W.-C.; SHAHEEN, J.; PREGITZER, R.; SCHNEIDER, D. The Effect of Preoperative Ibuprofen on Tooth Sensitivity Caused by In-office Bleaching. Oper Dent, v. 34, n. 2, p , BROWNING, W. D.; HAYWOOD, V. B.; HUGHES, N.; CORDERO, R. Prebrushing with a Potassium Nitrate dentifrice to reduce tooth sensitivity during bleaching evaluated in a practice-based setting. Compend Contin Educ Dent, v. 31, n. 3, p , DA SILVA AP, DE OLIVEIRA R, CAVALLI V, ARRAIS CA, GIANNINI M, DE CARVALHO RM. Effect of peroxide-based bleaching agents on enamel ultimate tensile strength. Oper Dent May-Jun;30(3):318-24

31 ANEXO 31

32 32 TERMO DE GARANTIA DE AUTENTICIDADE DE AUTORIA E ORIGINALIDADE DO TRABALHO A aluna Patrícia de Camargo Garcia Leite, abaixo assinado, do Curso de Especialização em Dentística, da Funorte Unidade Brasília, realizado no período de 31 de setembro de 2012 a 15 de fevereiro de 2014, declara que o conteúdo do trabalho de Conclusão de Curso intitulado: ASPECTOS E CONSEQUÊNCIAS NOS TRATAMENTOS PARA CLAREAMENTO DENTAL: UMA ANÁLISE BIBLIOGRÁFICA, é autêntico, original e de sua autoria exclusiva. Brasília-DF, 14 de fevereiro de PATRÍCIA DE CAMARGO GARCIA LEITE