ACTA FARMACÊUTICA PORTUGUESA

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2 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce 1 ACTA FARMACÊUTICA PORTUGUESA Vol 2 N.º 1 Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

3 2 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce ACTA FARMACÊUTICA PORTUGUESA Vol 2 N.º 1 Conselho Editorial Director Agostinho Franklim Marques Editores Associados António da Rocha e Costa João Paulo Sena Carneiro José Luís Martins Pedro Barata Coelho Natércia Aurora Teixeira Secretariado Maria Luís Santos Mariana Alves Conselho Científico Bruno Miguel Sepodes Delfim Fernando Santos Félix Dias Carvalho Fernando Fernandez-Llimós Fernando Ramos Franklim Marques Helder Mota-Filipe Isabel Vitória Figueiredo João Carlos Sousa João Luís Machado dos Santos José de Oliveira Fernandes José Miguel Azevedo Pereira Maria de Fátima Cerqueira Maria Margarida Caramona Natércia Aurora Teixeira Pedro Barata Coelho Rita Sanches Oliveira Rui Manuel Pinto Vitor Seabra A Acta Farmacêutica Portuguesa é uma revista de carácter científico que funciona na modalidade de revisão prévia dos textos submetidos ao corpo editorial constituído por peritos em anonimato mútuo (peer review). É essencialmente dirigida a Farmacêuticos e todos os que se interessam pelas Ciências Farmacêuticas. A Acta Farmacêutica Portuguesa abarca um vasto leque de questões relacionadas com as Ciências Farmacêuticas, publicando artigos de diferentes tipos: artigos de revisão, artigos originais, artigos sobre avanços nas Ciências Farmacêuticas, editoriais e opiniões. Periodicamente a Acta Farmacêutica Portuguesa publica números especiais dedicados a uma área em específico das Ciências Farmacêuticas.

4 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce 3 Editorial Franklim Marques Director A edição de uma Revista de carácter científico resume sempre a vontade de envolvimento de toda uma equipa visando objectivos comuns ao interesse de quem a procura e a quem está destinada. A Acta Farmacêutica Portuguesa é um exemplo desta determinação, deste fim. Antes da edição do 1º Volume da AFP era para nós muito clara a necessidade de preencher um espaço editorial que urgia ocupar, vocacionado para as Ciências Farmacêuticas e os Cuidados Farmacêuticos. O desenvolvimento do então definido como um projecto e que hoje tem continuidade com a edição do 2.º Volume (n.º 1), vem pôr à evidência a justeza das nossas ideias e da certeza de um caminho a prosseguir. Esta nova edição da AFP ocorre num momento temporal particular onde pela primeira vez, após a Declaração de Tóquio, emanada da reunião promovida pela OMS, em 1993, se revêem os conceitos e definição de Cuidados Farmacêuticos. Nos conturbados tempos de hoje, onde factores políticos, económicos e financeiros condicionam o modo de ver e de organizar a Saúde, o exercício farmacêutico adquire uma importância acrescida. Na implementação e/ou no crescimento dos distintos patamares da rede de Cuidados de Saúde (com realce para os Cuidados de Saúde Primários), os conhecimentos e o envolvimento participativo e integrador da actividade farmacêutica, particularmente na área do medicamento e do seguimento farmacoterapêutico junto do doente, constituem por si só uma mais valia em Saúde que não pode ser desperdiçada. Do mesmo modo, o ensino e o desenvolvimento da Investigação científica têm constituído uma linha de continuidade da profissão farmacêutica. Bem documentada, aliás, pelos inúmeros contributos técnicos e científicos que muito concorrem para o progresso da Ciência, estas áreas de exercício profissional constituem- -se como ferramentas indispensáveis à evolução de uma actividade perene. Esta revista constitui, e esperamos que continue a ser, o testemunho da actividade e do contributo das Ciências Farmacêuticas para a melhoria e evolução da Ciência e das Ciências da Saúde. Um porto seguro e de encontro obrigatório de todos os que nesta área participam. Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

5 4 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce

6 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce 5 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce Loreto, Sónia 1 e Azevedo-Pereira, José M. 1, 2 (1) Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa; (2) Unidade dos Retrovírus e Infecções Associadas-Centro de Patogénese Molecular, Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa Autor correspondente: José Miguel Azevedo-Pereira; miguel.pereira@ff.ul.pt Resumo A infecção aguda/primária é definida como o período de tempo que vai desde a infecção pelo HIV até ao início da resposta imunitária. Nesta fase ocorre uma intensa replicação viral (com valores de virémia até 10 8 cópias de RNA/mL de plama), com disseminação visceral e pelos tecidos linfóides, e uma diminuição acentuada dos linfócitos T CD4+. Nos tecidos linfóides associados ao aparelho digestivo GALT ( gut-associated limphoid tissue ), a perda de células T CD4+ de memória é maioritariamente irreversível e apresenta profundas consequências imunológicas, que eventualmente se manifestam, a médio/longo prazo, na falha das defesas do hospedeiro e na consequente progressão para SIDA. A intervenção terapêutica na fase aguda da infecção por HIV é, face ao exposto, extremamente importante na redução dessa depleção e, consequentemente, no diminuição da taxa de progressão para SIDA. O diagnóstico precoce da infecção primária pelo HIV é fundamental dado os indiscutíveis benefícios do tratamento iniciado nessa fase e que se podem resumir no conceito de que quanto mais cedo o tratamento for iniciado, maior será a eficácia na preservação da imunidade e menor a taxa de progressão para a doença. Além disso, ao permitir a identificação precoce destas infecções, permite, também, que se tomem medidas preventivas afim de evitar a transmissão do vírus numa fase caracterizada por elevadas cargas virais e, portanto, por uma elevada infecciosidade. Palavras-chave: HIV; Infecção primária; Diagnóstico; Terapêutica anti-retroviral Abstract The HIV primary infection is defined as the phase that follows the initial events that leads to an HIV infection and precedes the onset of host immune response. This period is associated with a massive increase in viral load (the viremia could reach 10 8 copies of viral RNA/mL of plasma), a viral dissemination to several body compartments and lymphoid tissues, and also with a major depletion of T-CD4+ lymphocytes. Particularly in the GALT (gut-associated lymphoid tissue), the massive destruction of memory T-cells is basically irreversible and has major consequences in the immunological and pathogenic outcome of HIV infection and in AIDS progression. Accordingly, a therapeutic intervention during this period, enabling the reduction of viral load and the CD4+ T-cells depletion, is currently assumed as being of paramount importance. Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

7 6 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce This concept could be summarized as follows: the earlier the treatment given after infection, the more beneficial it will be on the preservation of the immune system and in the outcome of the disease. However, in order to accomplish this, is crucial that HIV infection during acute phase could be identified by means of an adequate diagnosis. Furthermore, this early diagnosis is also important to prevent new infections during the acute phase of HIV infection, due to the high levels of viral load characteristically present in all the recently infected patients. Keywords: HIV; Primary infection; Diagnosis; Antiretroviral therapy Introdução O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é o agente causal da Síndrome da Imunodeficiência adquirida (SIDA), e o grande responsável pelo maior flagelo das últimas décadas. Actualmente, existe um potente arsenal terapêutico que prolonga e melhora a qualidade de vida dos doentes; contudo, ainda não existe nenhuma cura ou vacina. A infecção pelo HIV corresponde a uma das mais complexas situações biológicas com que se confrontam os seres humanos, sendo que a detecção da infecção numa fase precoce permite a determinação dos aspectos clínicos, serológicos e imunológicos que a caracterizam. Assim, o primeiro contacto do sistema imunitário com o HIV fornece preciosas informações, tanto sobre a imunopatogénese da infecção como sobre a resposta do hospedeiro ao vírus. A compreensão dos mecanismos iniciais da infecção primária é, pois, fundamental para que se possam desenvolver estratégias e terapêuticas adequadas que impeçam a replicação do vírus e a sua disseminação. Além disso, o diagnóstico precoce dos doentes permite que sejam tomadas medidas preventivas, com o intuito de evitar a propagação do vírus a outros indivíduos da comunidade. Características Gerais do HIV O HIV pertence à família Retroviridae, sub- -família Orthoretrovirinae, género Lentivirus e ao sub-género dos Lentivírus dos Primatas. Existem dois tipos, o HIV-1 e o HIV-2, e são ambos os agentes causais do síndroma da imunodeficiência adquirida (SIDA) 1,2. A perturbação mais característica no sistema imunitário destes doentes é a alteração, quantitativa e qualitativa, de linfócitos T CD4+ circulantes, que resulta no aparecimento de uma marcada imunodeficiência. Com o agravamento progressivo desta imunodeficiência, o organismo diminui a sua capacidade em produzir uma resposta imune eficaz, possibilitando o desenvolvimento de infecções oportunistas e/ou neoplasias. Os principais alvos atingidos são o aparelho respiratório, principalmente os pulmões, o sistema nervoso, o aparelho digestivo, o sistema hemolinfopoiético, a pele e as mucosas 3. Para que o HIV infecte uma célula é necessário que esta possua na sua membrana os receptores CD4 e um dos receptores das quimiocinas, normalmente o CCR5 ou o CXCR4, que funcionam como co-receptor. Assim sendo, o seu tropismo celular resume-se praticamente aos linfócitos T CD4 + (auxiliadores), aos monócitos, aos macrófagos e às células dendríticas 4-7. Podemos dizer que o maior reservatório da infecção pelo HIV são os órgãos e tecidos linfáticos, como por exemplo o baço, a medula óssea e os nódulos linfáticos O maior obstáculo para a erradicação do HIV é a sua capacidade de permanecer latente em subpopulações celulares que o vírus infecta. As células infectadas que se encontram num estado não activado podem escapar à resposta imunitária e persistir por longos períodos de tempo, mesmo na presença de terapêutica adequada; quando devidamente estimuladas, sofrem reactivação e começam a produzir partículas virais 10.

8 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce 7 As principais vias de transmissão do HIV são a via sexual (vaginal, oral e/ou anal), sanguínea e materno-fetal 11,12. História Natural da Infecção A infecção pelo HIV é uma infecção dita crónica/persistente uma vez que o hospedeiro infectado é incapaz de eliminar o agente infeccioso. Após a exposição ao HIV, e no caso de ocorrer infecção, o percurso patogénico desta infecção passa por três etapas principais e sequenciais: fase inicial ou primária, fase assintomática ou de latência clínica e fase sintomática (Figura 1) 13. A infecção primária, ou síndrome viral agudo, é definida pelo período de tempo entre a infecção inicial e o desenvolvimento da resposta imunológica, e tem uma duração não superior a duas ou três semanas 14,15. A infecção evolui com um quadro clínico semelhante ao da gripe ou da mononucleose e reflecte tanto o tropismo linfocitopático como o neurológio do vírus, com o doente a apresentar tipicamente sintomas agudos caracterizados por febre, letargia, mal-estar geral, mialgias, diarreia, vómitos, cefaleias, faringite, linfoadenopatias, rash maculopapular, entre outros 2,16. A gravidade e a duração dos sintomas tem implicações prognósticas dado que quanto mais prolongados e graves eles forem, mais rápida é a progressão da doença para SIDA 17,18. Nesta fase ocorre uma intensa replicação viral (com valores de virémia até 10 8 cópias de RNA/mL de plama), com disseminação visceral e pelos tecidos linfóides, uma diminuição acentuada dos linfócitos T CD4 + e uma ausência de resposta imunológica por parte do hospedeiro 2,14. Após a primo-infecção segue-se a fase assintomática onde ocorre a recuperação clínica, com redução da replicação viral, em consequência do desenvolvimento da resposta imunitária. É nesta fase que ocorre a seroconversão, com desenvolvimento de anticorpos que persistem no organismo durante toda a vida. Vários factores podem estar implicados no controlo da replicação viral, incluindo a presença de anticorpos neutralizantes e células T citotóxicas. De uma forma geral pode-se dizer que nesta etapa se atinge um equilíbrio entre a replicação viral e a resposta imunitária do hospedeiro 2,3,19. A fase assintomática caracteriza-se, por isso, pela existência Figura 1 Curso da infecção pelo HIV (adaptado de: Costin, J.M. ; Cytopathic Mechanisms of HIV-1. Virology Journal, 2007; 4:100) Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

9 8 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce de cargas virais reduzidas, devido à forte resposta imunológica do hospedeiro e pela ausência de sintomas e sinais clínicos da doença. A duração média desta latência clínica pode ir, no caso de infecção por HIV-1, dos 8 aos 12 anos 3. Apesar da latência clínica, e tal como foi mencionado anteriormente, não existe latência virológica nem imunológica. A virémia é constante e, após atingir um valor basal, que pode ser preditivo acerca da evolução da infecção, vai persistir durante todo o curso evolutivo da doença, embora com amplitudes variáveis. Durante esse período verifica-se, também, uma destruição de cerca de 50 a 100 linfócitos T por ano, mas bem mais acentuada nos anos que precedem o aparecimento da SIDA 3. Por fim, na fase sintomática ocorre intensa replicação viral e diminuição da resposta imunológica, devida à diminuição gradual dos linfócitos T CD4+ ao longo da fase assintomática, que favorece o aparecimento de neoplasias e infecções oportunistas de gravidade e potencial letal crescentes. Este período pode durar alguns meses ou vários anos 3,20,21. Patogénese da Infecção A infecção pelo HIV corresponde a uma das mais complexas situações biológicas com que se confrontam os seres humanos, não só porque os retrovírus apresentam uma elevada capacidade mutagénica mas também porque o alvo celular da infecção são os linfócitos T CD4+, elementos fulcrais no auxílio e indução da resposta imunitária T e B. Para melhor compreendermos a imunologia da infecção, é indispensável compreendermos o processamento da infecção primária e as sequências fisiopatológicas que conduzem à infecção crónica. Após a transmissão do HIV, normalmente pela via sexual, este replica-se localmente na mucosa vaginal ou rectal. Numa fase inicial, chamada de eclipse phase, não se consegue detectar o RNA do vírus no plasma do doente, situação que se altera passados cerca de dias após a infecção 4,22. O início da viremia é um ponto critico na história natural da infecção pelo HIV, não só porque indica que o indivíduo adquiriu a capacidade de transmitir a infecção, mas também porque permite o diagnóstico da infecção através de uma amostra de sangue. Mesmo nesta fase tão precoce da infecção pode ocorrer a mobilização de granulócitos, macrófagos e linfócitos para o local da infecção 4,22. Entretanto, o vírus e/ou as células infectadas migram para os nódulos linfáticos, onde se encontram os linfócitos T CD4+ activados, que representam um dos principais alvos de infecção do HIV. Isto vai permitir ao vírus replicar-se e disseminar- -se para outros tecidos linfáticos, com uma particular predilecção pelo tecido linfático associado ao intestino (GALT), onde se encontram a maioria dos linfócitos T CD4+ de memória 22,23. Assim sendo, a fase aguda é acompanhada por uma depleção massiva dos linfócitos CD4+ de memória, maioritariamente ao nível das mucosas; esta situação pode ser explicada tento em conta a abundância de células que expressam os receptores CD4 e CCR5, para os quais o vírus tem tropismo, e o relativo estado de activação das células T CD4+ nesses locais O tracto gastrointestinal é por isso extremamente afectado pelo vírus na fase inicial da infecção. A virémia aumenta até atingir um pico por volta dos dias de infecção, juntamente com um pico na diminuição do número de células T CD4+; a quantidade de vírus pode atingir os 100 milhões de cópias/ml de plasma 4,22. Como o vírus já se instalou nos vários reservatórios virais, principalmente nos tecidos linfáticos, o hospedeiro já não o consegue eliminar do seu organismo, nem mesmo com o auxílio da terapêutica anti-retroviral de alta eficiência (HAART) 22. Contudo, os elevados níveis de virémia não se prolongam por muito tempo, uma vez que as respostas humoral e celular são desencadeadas pelo hospedeiro com o intuito de controlar a replicação viral.

10 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce 9 Durante as semanas seguintes, a virémia diminui significativamente, atingindo-se o chamado viral setpoint, o qual é considerado um medidor da virulência e um forte factor preditivo da taxa de progressão da doença a longo prazo, isto é, quando maior for o valor da virémia nesse ponto, mais rápida é a progressão da doença para SIDA Só nos primeiros 4 dias após o pico da virémia, cerca de 80% das células infectadas são eliminadas 22,24. Vários factores associados à resposta imunitária inata e celular podem influenciar a replicação viral e a determinação do viral setpoint durante esta fase da infecção. Contudo, o papel da resposta imunitária mediada por células, mais especificamente a actividade dos linfócitos T CD8+ citotóxicos, parece ser fulcral no início do controlo da replicação viral, mesmo antes do aparecimento dos anticorpos anti- -HIV ligantes e neutralizantes 4,22. O aparecimento dos anticorpos ocorre 3 a 5 semanas após a infecção 28. Com a activação da resposta imunitária, para além da descida abrupta da virémia, verifica-se também um aumento do número de linfócitos T CD4+, embora sem atingir os níveis que existiam antes da infecção, sugerindo que os efeitos patogénicos associados ao vírus persistem. Embora a contagem de células T CD4+ em circulação volte para valores perto do normal, o número destas células no GALT permanece severamente reduzido 4. A perda de células T CD4+ de memória no GALT é, por isso, maioritariamente irreversível e apresenta profundas consequências imunológicas, que eventualmente se manifestam como a falha das defesas do hospedeiro e na consequente progressão para SIDA 22,23,29. Apesar de se entrar num período da infecção tipicamente assintomática para a maioria dos doentes, está agora confirmado que a activação maciça do sistema imunitário e o aumento da renovação celular ocorre precisamente durante a fase crónica da infecção. No decorrer desta fase o HIV continua a replicar-se nos vários compartimentos do organismo, contrariando a imunidade anti-viral, e induzindo um estado de inflamação sistémica crónica. Como tal, os efeitos patogénicos persistem com a indução de uma lenta e progressiva perda de linfócitos T CD4+ e consequente enfraquecimento do sistema imunitário 4. Existem várias razões que justificam o porquê do sistema imunitário não ser capaz de erradicar a infecção. Desde logo destaca-se o facto do vírus persistir nos compartimentos linfáticos, utilizando-os como verdadeiros reservatórios, bem como a elevada frequência mutacional do seu genoma 4. A determinada altura ocorre uma acentuada replicação na lamina própria e na submucosa do intestino, que leva ao agravamento da depleção local dos linfócitos T CD4+ 4,22. A activação do sistema imunitário durante a infecção crónica deveria ser vantajosa, uma vez que permite a reposição de linfócitos T CD4+ de memória e a restauração da imunocompetência 23. Contudo, existem estudos que garantem que esta activação acaba por ser desvantajosa para o hospedeiro, sendo a principal razão para ocorrer a exaustão imunitária durante a infecção com o vírus. Isto deve-se em parte à estimulação e activação dos linfócitos T CD4+, que resulta no aumento do número de células alvo susceptíveis de serem infectadas pelo vírus 22. Outro factor importante é a intensa evolução viral que se verifica nesta fase, como consequência de uma sublime taxa de mutação por parte do vírus e de uma alteração do seu tropismo celular 22. A partir deste ponto a evolução da doença vai depender da capacidade do hospedeiro de conseguir conter a replicação do vírus e de conseguir repor a população inicial de células T de memória nos tecidos linfáticos das mucosas e nos nódulos linfáticos. Se o organismo não for capaz de conter o vírus, a progressão da doença levará a uma destruição do tecido linfático, em resultado da replicação viral e da activação crónica das células do sistema imunitário, e a uma sucessiva diminuição de linfócitos T CD4+ até valores inferiores a 200 células/µl, levando à exaustão total do Sistema Imunitário (Figura 2) 30. Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

11 10 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce Figura 2 Curso da infecção pelo HIV (retirada de: Jawetz, Melnick, & Adelberg s Medical Microbiology ) Detecção da infecção primária e importância do diagnóstico nesta fase A infecção aguda/primária é definida como o período de tempo que vai desde a infecção pelo HIV até ao início da resposta imunitária. Assim, a formação de anticorpos específicos para o HIV, geralmente detectados 3 a 12 semanas após o contágio, marca o fim da fase aguda da infecção 14,15. Durante essa fase, 40 a 80% dos indivíduos desenvolvem um quadro sintomatológico não específico 2,16,19. A inespecificidade sintomática torna o diagnóstico improvável nesta fase, a menos que haja um elevado índice de suspeita clínica, muitas das vezes associado à existência de um prévio comportamento de risco, sexual ou sanguíneo 14. Os métodos de diagnóstico da infecção pelo HIV dividem-se em dois grupos: os métodos directos e os métodos indirectos. Nos métodos directos põese em evidência a presença da partícula viral ou de componentes dessa partícula viral; neste grupo estão incluídos os métodos de isolamento e cultura viral, detecção do antigénio p24 (Ag p24) e detecção do genoma viral (RNA e DNA) por RT-PCR e PCR, respectivamente. Nos métodos indirectos põe-se em evidência a presença de anticorpos específicos para antigénios virais; deste grupo fazem parte os testes de rastreio e de confirmação 31. Como os anticorpos apenas são detectáveis a partir da seroconversão, que ocorre na fase assintomática da infecção, para fazer o diagnóstico de um indivíduo que se encontre na fase aguda da infecção teremos de usar os métodos directos. A forma mais comum e eficaz de proceder ao isolamento e cultura do HIV baseia-se no método de co-cultura. Neste método as células mononucleadas do sangue periférico (CMSP: linfócitos e monócitos) do doente, separadas previamente por centrifugação em gradiente de Ficoll, são co-cultivadas com as CMSP de dadores não infectados, previamente estimuladas com um agente mitogénico 32,33. A cultura é dada como positiva quando ocorre a formação de sincícios, isto é, células gigantes, multinucleares que resultam da fusão de várias

12 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce 11 células CD4+ não infectadas com uma única célula CD4+ infectada, ou pela detecção, no sobrenadante da cultura, da presença da transcriptase reversa ou da presença do Ag p24, eventos estes que traduzem a existência de replicação viral 32,33. O isolamento viral caracteriza-se por ser um método que apresenta uma especificidade elevada e uma sensibilidade que varia conforme a fase da infecção. A sua execução pressupõem a existência de uma equipa de técnicos bem treinados e condições laboratoriais de isolamento e segurança especiais, só sendo permitido a sua realização em laboratórios que apresentem pelo menos nível de segurança três; tudo isto acaba por o tornar bastante dispendioso. Além disso, é um processo moroso, um vez que os resultados só são obtidos após dias, ou mais. Como tal, acaba por ser um método não muito utilizado para fins de diagnóstico 32,34,35. Alternativamente, estão disponíveis ensaios para a detecção do Ag p24, uma importante proteína da cápside do HIV que se pode encontrar livre na corrente sanguínea ou ligada a um anticorpo contra o p24. Apesar de apresentar uma elevada especificidade, o grande inconveniente deste método é ter uma sensibilidade que depende da fase da infecção em que o indivíduo se encontra. O que acontece é que durante a fase assintomática da infecção a quantidade de vírus no plasma é muito reduzida e, como tal, nesse período este método dá resultados negativos. De qualquer maneira, para optimizarmos a sensibilidade do método impõe-se que se faça sempre a dissociação dos imunocomplexos antigénio-anticorpo que possam existir na amostra; apesar dessa situação não ser provável em infecções recentes o mesmo não acontece no caso de crianças, com menos de 18 meses, filhas de mães portadoras do vírus. A detecção do Ag p24 é feito através de um ELISA, ou seja, um método imunoenzimático com leitura final colorimétrica ou fluorimétrica, é menos dispendioso do que os testes mencionados anteriormente e envolve uma técnica laboratorial mais simples 34,35. Hoje em dia existem ainda os testes de rastreio de 4º geração que combinam a detecção de anticorpos para o HIV (tipo 1 e 2) e de Ag p24 numa única reacção, diminuindo o período de janela, isto é, reduzindo o tempo após a infecção inicial durante o qual não há resultados reactivos. Assim, mesmo que ainda não existam anticorpos em circulação, sempre conseguimos a detecção do Ag p24 que permite a identificação da infecção nessa amostra. Os métodos de detecção do ácido nucleico, isto é, do genoma viral, podem ser utilizados para detectar o DNA proviral nas células infectadas ou o RNA em circulação. Assim, a reacção em cadeia da polimerase (PCR) é altamente sensível, específica e pode ainda identificar o genótipo e fazer a quantificação viral 36. A PCR do DNA detecta o vírus nas células hospedeiras, sendo considerado um teste qualitativo que serve como marcador da infecção. Actualmente, este é o teste de eleição para fazer o diagnostico precoce de bebés filhos de mães seropositivas, antes dos 18 meses de idade 34. Enquanto a PCR do DNA é um teste qualitativo que fornece resultados como sendo positivos ou negativos, os testes de RT-PCR do RNA são quantitativos e, por isso, indicam a concentração do vírus no plasma. Este teste é utilizado como um marcador de prognóstico, para monitorizar a terapêutica e para estimar a infecciosidade 32,34,37. A quantificação da carga viral pode ser feita através de outras tecnologias diferentes da RT-PCR, como por exemplo pela branched DNA (bdna), pela NASBA (Nucleic Acid Sequenced Based Amplification) ou pela reacção de ligação em cadeia (LCR). Os testes de PCR do DNA e RNA são tecnologicamente complexos e, por isso, requerem equipamentos e condições laboratoriais especiais, bem como técnicos devidamente treinados. A isto acresce o facto de serem testes relativamente caros quando comparados com outros testes de rotina 32,34. O diagnóstico da infecção aguda deve, portanto, ser feito recorrendo aos métodos directos, principalmente à detecção do Ag p24 e do RNA/DNA viral, com a concomitante detecção de anticorpos, que dará negativa ou indeterminada. Posteriormente, dever-se-á repetir a detecção de anticorpos pelo ELISA e pelo Western blot, como prova da subsequente seroconversão. Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

13 12 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce Apesar dos métodos directos serem os adequados para o diagnóstico precoce das infecções primárias, o certo é que, devido à complexidade de alguns dos procedimentos e ao custo inerente à sua realização, os mesmos não estão disponíveis nem em todos os países nem em todas as circunstâncias 34. Por conseguinte, a prática diária em muitos países nos casos de suspeita de infecção, mesmo que na fase primária, é a realização de testes de rastreio de anticorpos, como por exemplo testes rápidos ou um ELISA, uma vez que estes são ferramentas fáceis e económicas para diagnosticar a infecção pelo HIV. Embora estes testes apresentem uma elevada sensibilidade e especificidade, os doentes com infecção recente podem não dar resultados negativos, uma vez que os anticorpos só são detectáveis 6 a 12 semanas após a infecção. Por esse motivo, é preciso repetir o teste em todos os indivíduos cujo resultado seja negativo e haja suspeita de transmissão recente, pois podem-se encontrar no período de janela. Se posteriormente um desses testes der positivo, devese fazer um teste de confirmação, normalmente por Western-blot 34. No caso dos bebés, como os anticorpos são transferidos para o feto durante a gravidez, os testes a anticorpos dão todos positivos nos recémnascidos de mães infectadas pelo HIV, quer estejam ou não infectados. Mesmo que um bebé tenha contraído a infecção e comece a produzir os seus próprios anticorpos, os testes de anticorpos não os conseguem distinguir dos anticorpos provenientes da mãe. Como tal, um teste de anticorpos positivo num bebé com menos de 18 meses não indica que este esteja infectado 33,34. Durante a primeira fase da infância, devido à complicada interpretação dos testes aos anticorpos, o melhor mesmo é recorrerse aos métodos directos para determinar se o bebé está ou não infectado 33,34,38,39. O diagnóstico precoce da infecção primária pelo HIV é fundamental para que os doentes possam ser rapidamente encaminhados e seguidos em centros de referência nessa área, dados os indiscutíveis benefícios do tratamento e prevenção. Assim, não só os profissionais de saúde têm a possibilidade de determinar a melhor altura para se iniciar o tratamento anti-viral, como o doente tem a oportunidade de aceder precocemente aos cuidados e tratamentos adequados contra o vírus. O seguimento destes doentes permite, também, que haja um aconselhamento psicológico, que se tomem medidas preventivas afim de evitar a transmissão do vírus ao parceiro sexual e/ou aos conviventes e que se garanta a segurança do sangue e outros hemoderivados 3,34,36. O diagnóstico numa fase inicial da infecção deve ser feita com base nos testes virológicos, isto é, nos métodos directos. Contudo, como se tratam de testes mais dispendiosos, muitas das vezes acaba-se por recorrer aos testes de anticorpos. Felizmente, os testes virológicos estão cada vez mais disponíveis em todo o mundo e desempenham um papel cada vez mais importante na orientação de decisões clínicas precoces 34. Importância do Tratamento na fase aguda da infecção Os fármacos usados na terapêutica anti-retroviral encontram-se classificados em diferentes classes, consoante o momento do ciclo de replicação do HIV que interrompem. Temos, por isso, os Inibidores da Transcriptase Reversa (análogos dos nucleósidos: INTR; não análogos dos nucleósidos: INNTR), os Inibidores da Protease, os Inibidores da entrada do vírus e os Inibidores da Integrase 40. Actualmente, não é possível a erradicação do HIV com os fármacos disponíveis. O objectivo do tratamento é, pois, prolongar e melhorar a qualidade de vida dos doentes, tentando alcançar e manter a supressão da replicação viral durante o máximo tempo possível, de modo a reduzir as lesões que o vírus pode provocar, com o decorrer do tempo, no sistema imunitário e noutros órgãos vitais do doente. Assim, pretende-se preservar e reconstituir o sistema imunitário, bem como reduzir a morbilidade e mortalidade associadas ao vírus 40,41,42. O momento ideal para começar a terapêutica anti-retroviral (TAR) permanece por determinar, não existindo ainda dados clínicos suficientes que permitam formular uma recomendação inequívoca; existem argu-

14 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce 13 mentos que defendem que esta deve ser começada o mais rapidamente possível, de preferência durante a infecção primária, e outros que defendem o seu início numa fase mais tardia da infecção A infecção pelo HIV é uma doença que se vai agravando progressivamente. Os actuais regimes terapêuticos, quando administrados precocemente, permitirem uma boa supressão da virémia, uma longa resposta anti-retroviral ( 7 anos), um reduzido risco de aparecimento de resistências aos fármacos, um aumento da contagem das células CD4+, bem como da generalidade das funções do sistema imunitário, e uma redução da transmissão do vírus na comunidade 43,46. Nos últimos anos têm, pois, surgido vários estudos que apontam para os benefícios de uma TAR numa fase inicial da infecção, conseguindo- -se uma longa supressão viral, melhores respostas à terapia, preservação e até mesmo aumento das funções imunitárias e a conservação de uma população viral mais homogénea; esses dados sugerem também que o início precoce pode levar a resultados bastante favoráveis a longo prazo 42,45. Num estudo recente, verificou-se um aumento de 69% no risco de morte quando comparados doentes, com contagens de células T CD4+ de 351 a 500 células/µl, a fazer TAR numa fase precoce da infecção com indivíduos sem TAR. O risco de morte foi ainda superior (94%) no ensaio com indivíduos com contagens de células T CD4+ superiores a 500 células/ µl. Com estes resultados podemos inferir que a TAR consegue melhorar significativamente a taxa de sobrevivência dos doentes, principalmente numa fase inicial da infecção, quando as contagens de células T CD4+ são superiores 45. De igual modo, outro estudo confirmou a relação entre a contagem inicial de células T CD4+ e o risco de desenvolver SIDA ou morte, chegando-se à conclusão que o risco de morte é 1,4 vezes superior nos indivíduos que iniciaram a TAR mais tardiamente, com contagens de células T CD4+ de células/µl, comparado com os que a iniciaram com mais de 350 células CD4+/µL 43,47. Alguns estudos documentaram os benefícios imunológicos conseguidos em doentes que iniciaram a terapêutica nas primeiras horas após a exposição ao VIH e em doentes que iniciaram a TAR antes de haver uma descida da contagem de células T CD4+ 40,41.Os doentes que iniciaram a TAR com contagens de células T CD4+ superiores a 350 células/ µl demonstraram ter maior probabilidade de ter uma contagem normal de células T, após vários anos de terapêutica, do que os que iniciaram a TAR com contagens de células CD4+ inferiores a 350 células/µl 40. Tal como já foi referido anteriormente, durante a infecção aguda ocorre uma depleção maciça e irreversível de células CD4+ de memória no tecido linfóide associado ao intestino (GALT). Algumas investigações comprovaram que a TAR surge nos dias de hoje como a melhor maneira de proteger o GALT levando à supressão da replicação viral, à prevenção da translocação de microrganismos e ao aumento de células T CD4+ no sangue periférico 8,23,41,48,49. Curiosamente, nos doentes a fazer a TAR durante a fase primária da infecção, verificou-se também a reposição do número de células T CD4+ no intestino, tecidos linfáticos e sangue periférico. Apesar de alguns dados indicarem uma modesta reconstituição imunológica na mucosa gastrointestinal, a terapêutica na fase aguda da infecção surge como uma oportunidade única para se conseguir obter um beneficio imunológico duradoiro 48,50. Contudo, a decisão de iniciar a terapêutica deve ter em conta vários factores que influenciam negativamente essa decisão, como por exemplo o facto da medicação estar associada a uma considerável toxicidade e a vários feitos adversos, muitos deles ainda desconhecidos, o baixo risco de progressão da doença na presença de elevadas contagens de células CD4+, e os elevados custos da medicação e monitorização. A falta de adesão à terapêutica é também um factor problemático que contribui para o aparecimento de resistências aos fármacos, uma vez que assim que se inicia a medicação, esta tem de ser continuada, ininterrupta e diariamente, conforme as indicações. As novas TAR apresentam-se actualmente como sendo mais potentes, com menos efeitos adversos e requerem uma menor frequência de toma, o que faz aumentar a adesão à terapêutica e, consequen- Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

15 14 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce temente, diminuir o risco de desenvolvimento de resistências 45. Os significativos avanços que se têm vindo a sentir nesta área permitem uma maior compreensão do papel da infecção na inflamação e na activação do sistema imunitário. Como os danos que se verificam no sistema imunitário e nos órgãos são potencialmente irreversíveis, nasceu um novo ímpeto para que haja um tratamento precoce do HIV, de modo a evitar que ocorram estes danos permanentes. Essa vontade implica que haja uma mudança no conceito de terapêutica precoce de semanas/meses para horas/dias 8,23,45. Uma vez que o início da TAR ainda não está definido, a maior parte dos profissionais de saúde baseia-se nas orientações emitidas pelas várias entidades competentes, como por exemplo a OMS, para determinar a altura do início do tratamento. A OMS defende que as decisões sobre o momento de iniciar a TAR devem ser tomadas com base em fundamentos imunológicos ou, na ausência dos testes que permitem as contagens das células T, nos fundamentos clínicos 40,51. A TAR reduz dramaticamente o risco de transmissão vertical da infecção pelo HIV. Como tal, a maioria das guidelines recomenda o seu uso em todas as mulheres grávidas infectadas com o vírus, independentemente da quantidade de células T, numa tentativa de se conseguir atingir níveis indetectáveis de RNA viral no plasma na altura do parto. A continuação da sua administração pode ser proveitosa no sentido de reduzir a transmissão através da amamentação, uma vez que esta é uma prática recorrente em mulheres infectadas pelo HIV em muitas partes do mundo 43,52. A maioria dos regimes terapêuticos actuais baseiam-se na combinação de fármacos pertencentes a mais do que um grupo ou classe. Muitas das orientações actualmente em vigor sugerem que se comece com dois INTR, normalmente em combinação com um INNTR ou um IP. Nos adultos, os INTR preferíveis no tratamento de primeira-linha são a Zidoviduna (AZT) ou o Tenofovir (TDF) combinada(o) com a Lamivudina (3TC) ou com a Emtricitabina (FCT). Nas crianças, é a Zidoviduna (AZT) ou o Abacavir combinada(o) com a Lamivudina (3TC). Nas infecções pelo HIV-2, como o vírus é resistente a todos os fármacos INNTR, aconselha-se a utilização de um regime triplo de INTR 40,51. Conclusões Quase 30 anos após a descoberta do HIV por Luc Montagnier e Roberto Gallo, o vírus continua a assolar a população mundial, que vê com alguma apreensão o aparecimento diário de novos casos e a ausência de terapêuticas capazes de erradicar o vírus. A infecção pelo HIV representa, efectivamente, um grave problema de saúde pública; actualmente, existem mais de 34 milhões de pessoas infectadas em todo o mundo. Durante a infecção primária pelo HIV, ocorrem várias alterações imunopatogénicas que determinam a evolução da infecção Como tal, a compreensão destes mecanismos é fundamental para podermos desenvolver estratégias eficazes que nos permitam impedir a replicação viral e a disseminação do vírus por todo o organismo, em particular pelo tecido linfático do intestino. As principais barreiras para a cura do HIV é a existência de células infectadas que permanecem em estado latente, a constante replicação viral que se verifica ao longo de toda a infecção e a existência de reservatórios que permitem que o vírus escape ao sistema imunitário. Apesar das terapêuticas disponíveis serem eficazes no combate à replicação viral, estamos longe de alcançar a tão desejada cura para o HIV. Contudo, pensa-se que a instituição precoce da terapêutica anti-retroviral pode trazer sérios benefícios para o doente, uma vez que procura evitar que os danos irreversíveis que se verificam durante essa fase da infecção ocorram. Além disso, como a medicação faz diminuir a carga viral, a probabilidade de transmissão é também menor. Os investimentos no desenvolvimento de vacinas profiláticas e de novos fármacos são cruciais para travar esta epidemia. Enquanto estes não aparecem, há que apostar nas medidas ao nosso alcance, nomeadamente na difusão das medidas de prevenção.

16 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce 15 Referências bibliográficas 1. International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV). Available on: index.asp 2. Sierra, S., Kupfer, B., Kaiser, R.. Basics of the virology of HIV-1 and its replication. J. Clin. Virol., 2005; 34: Miranda, A. Evolução Natural da infecção por HIV Aspectos clínicos. Rev Port Clin Geral, 2003; 19: Fanales-Belasio, E., Raimondo, M., Suligoi, B., Buttò, S.; HIV virology and pathogenetic mechanisms of infection: a brief overview. Ann Ist Super Sanità. 2010; 46: Coffin, J. M. Molecular Biology of HIV, In A.Crandall (ed.), The Evolution of HIV. The Johns Hopkins University Press, 1999; p Levy, J.A.; HIV and the pathogenesis of AIDS. 2nd edition. ASM Press Washington, DC. United States of America. pp Clapham, P. R., Mcknight, A.; Cell surface receptors, virus entry and tropism of primate lentiviruses. J. Gen. Virol. 2002; 83: Brenchley, J.M., Schacker, T.W., Ruff, L.E., Price, D.A., Taylor, J.H., Beilman, G.J., Nguyen, P.L., Khoruts, A., Larson, M., Haase, A.T., Douek, D.C.; CD4+ T cell depletion during all stages of HIV disease occurs predominantly in the gastrointestinal tract. J Exp Med. 2004; 200: Pantaleo, G., Graziosi, C., Demarest, J.F., Butini, L., Montroni, M., Fox, C.H., Orenstein, J.M., Kotler, D.P., Fauci, A.S.; HIV infection is active and progressive in lymphoid tissue during the clinically latent stage of disease. Nature 1993; 362: Alexaki, A., Liu, Y., Wigdahl, B.; Cellular Reservoirs of HIV-1 and their Role in Viral Persistence. Curr HIV Res. 2008; 6(5): Klimas, N., Koneru, A., Fletcher, M.; Overview of HIV. Psychosomatic Medicine. 2008; 70: Lekkerkerker, A.N., van Kooyk, Y., Geijtenbeek, T.B.; Viral piracy: HIV-1 targets dendritic cells for transmission. Curr HIV Res 2006; 4: Costin, J.M.; Cytopathic Mechanisms of HIV-1. Virology Journal. 2007; 4: Miranda, A. Evolução Natural da infecção por HIV Aspectos clínicos. Rev Port Clin Geral, 2003; 19: Clark, S.J., Saag, M.S., Decker, W.D., et al. High titers of cytopathic virus in plasma of patients with symptomatic primary HIV-1 infection. N Eng J Med. 1991; 324: Kahn, J.O., Walker, B.D.; Acute human immunodeficiency virus type 1 infection. N Eng J. Med. 1998; 339: Sinicco, A., For a, R., Sciandra, M., Lucchini, A., Caramello, P., Gioannini, P.; Risk of developing AIDS after primary acute HIV-1 infection. J Acquir Immune Defic Syndr. 1993; 6: Vanhems, P., Hirschel, B., Phillips, A.N., Cooper, D.A., Vizzard, J., Brassard, J., et al. Incubation time of acute human immunodeficiency virus (HIV) infection and duration of acute HIV infection are independent prognostic factors of progression to AIDS. J Infect Dis. 2000; 182: Cooper, D.A., Gold, J., Maclean, P., Donovan, B., Finlayson, R., Barnes, T.G., et al. Acute AIDS retrovirus infection. Definition of a clinical illness associated with seroconversion. Lancet 1985; 1: Rosenberg, E.S., Billingsley, J.M., Caliendo, A.M., Boswell, S.L., Sax, P.E., Kalams, S.A., et al. Vigorous HIV-1-specific CD4+ T cell responses associated with control of viremia. Science 1997; 278: Forsman, A., Weiss, R.A.; Why is HIV a pathogen? Trends Microbiol. 2008; 16, Mogensen, T. H., Melchjorsen, J., Larsen, C.S., Paludan, S.; Innate immune recognition and activation during HIV infection; Retrovirology; 2010; 7: Douek, D.; HIV disease progression: immune activation, microbes and a leaky gut. Top HIV Med. 2007; 15(4): Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

17 16 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce 24. Mattapallil, J., et al. Massive infection and loss of memory cd4+ t cells in multiples tissues during acute SIV infection. Nature 2005; 434: Mellors, J.W., Munoz, A., Giorgi, J.V., Margolick, J.B., Tassoni, C.J., et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med. 1997; 126: Mellors, J., Margolik, J B, Phair, J P, et al; Prognostic value of HIV-1 RNA, CD4 cell count, and CD4 Cell count slope for progression to AIDS and death in untreated HIV-1 infection. JAMA. 2007; 297(21): Alizon S, von Wyl V, Stadler T, Kouyos RD, Yerly S, et al.; Phylogenetic Approach Reveals That Virus Genotype Largely Determines HIV Set-Point Viral Load, PLoS Pathog. 2010; 6(9). 28. Caetano, M.; Fisiopatologia e imunopatogénese da infecção VIH - Perspecctiva geral Available on: George, M.D., Reay, E., Sankaran, S., Dandekar, S.; Early antiretroviral therapy for simian immunodeficiency virus infection leads to mucosal CD4+ T-cell restoration and enhanced gene expression regulating mucosal repair and regeneration. J Virol. 2005; 79(5): Calles, N.R., Evans, D., Terlonge, D.; Pathophysiology of the human immunodeficiency vírus; In: HIV curriculum for the health professional. Baylor Pediatrics International AIDS Iniciative, Texas, USA, Baylor College of Medicine. 2010; Gürtler, L. Difficulties and strategies of HIV diagnosis. Lancet Machado, A., Costa, J.C.; Métodos laboratoriais para o diagnóstico da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Medicina, Ribeirão Preto, 1999; 32: Jennifer S. Read, Committee on Pediatric AIDS; Diagnosis of HIV-1 infection in children younger than 18 months in the United States. Pediatrics. 2007; 120: e Phelps,R., Ferrer, K., Kim, J., Schwarzwald, H; Diagnosis and Staging; In: HIV curriculum for the health professional. Baylor Pediatrics International AIDS Iniciative, Texas, USA, Baylor College of Medicine. 2010; Metcalf JA; Davey RT, Lane HC. Acquired immunodeficiency syndrome serologic and virologic tests. In : DeVitta VT; Hellman S, Rosenberg SA, eds.; AIDS etiology, diagnosis, treatment and prevention, 4th ed, J. B. Lippincott, Philadelphia, cap. 11, p , Hecht FM, Busch MP, Rawal B, Webb M, Rosenberg E, Swanson M, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. Aids. 2002; 16: Berger A, Preiser W. Viral genome quantification as a tool for improving patient management: the example of HIV, HBV, HCV and CMV. J Antimicrob Chemother. 2002; 49: CDC. Guidelines for national human immunodeficiency virus case surveillance, including monitoring for human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-13):1 27, WHO. WHO Recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children. HIV/ AIDS Programme: Strengthening health services to fight HIV/AIDS. Geneva, Tolle M, Schwarzwald H, Calles N; Antiretroviral Treatment; In: HIV curriculum for the health professional. Baylor Pediatrics International AIDS Iniciative, Texas, USA, Baylor College of Medicine. 2010; Vasconcelos C, Oliveira J, Casquilho J, Malhado J, Vera J, Caldeira L, et al; Recomendações Portuguesas para o Tratamento da Infecção VIH/ sida. Coordenação Nacional para a Infecção VIH/ SIDA Altfeld M, Walker B; Acute HIV-1 Infection. In: HIV Medicine 2007; Wilkin T, Gulick R.; When to Start Antiretroviral Therapy? Clin. Infect. Dis. 2008; 47: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of

18 A infecção por HIV importância das fases iniciais e do diagnóstico precoce 17 antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services, Kitahata M, Gange S, Abraham A, et al; Effect of Early versus Deferred Antiretroviral Therapy for HIV on Survival; N Engl J Med, 2009;360: Murphy RL, da Silva BA, Hicks CB, et al. Sevenyear efficacy of a lopinavir/ritonavir-based regimen in antiretroviral-naive HIV-1 infected patients. HIV Clin Trials, 2008; 9: May M, Sterne JA, Sabin C, et al.; Antiretroviral Therapy (ART) Cohort Collaboration. Prognosis of HIV-1 infected patients up to 5 years after initiation of HAART: collaborative analysis of prospective studies. AIDS, 2007; 21: George M, Reay E, Sankaran S, Dandekar S; Early Antiretroviral Therapy for Simian Immunodeficiency Virus Infection Leads to Mucosal CD4_ T-Cell Restoration and Enhanced Gene Expression Regulating Mucosal Repair and Regeneration. J. Virol. 2005; 79, Talal, A. H., S. Monard, M. Vesanen, Z. Zheng, A. Hurley, Y. Cao, F. Fang, L. Smiley, J. Johnson, R. Kost, and M. H. Markowitz. Virologic and immunologic effect of antiretroviral therapy on HIV-1 in gut-associated lymphoid tissue. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2001; 26: Guadalupe, M., E. Reay, S. Sankaran, T. Prindiville, J. Flamm, A. McNeil, S. Dandekar. Severe CD4_ T-cell depletion in gut lymphoid tissue during primary human immunodeficiency virus type 1 infection and substantial delay in the restoration following highly active antiretroviral therapy. J Virol. 2003; 77: WHO. Priority Interventions: HIV/AIDS prevention, treatment and care in the health sector. HIV/AIDS Department, Thomas T, Masaba R, Ndivo R, et al. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 among breastfeeding mothers using HAART: The Kisumu Breastfeeding Study. Presented at: 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

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20 Evaluación de la mejora de conocimientos y grado de satisfacción tras una acción formativa en cuidados farmacéuticos Andrés-Rodríguez, NF. 1,5,6, Andrés-Iglesias, JC. 1,5, Fornos-Pérez, JA. 2,5,6, Acuña-Ferradanes, A. 3,5, Vérez-Cotelo, N. 4,5 (1) Farmacéutico comunitario en Vigo (Pontevedra, España) (2) Farmacéutico comunitario en Cangas do Morrazo (Pontevedra, España) (3) Farmacéutico comunitario en Bueu (Pontevedra, España) (4) Farmacéutica comunitaria en Pontevedra (Pontevedra, España) (5) Grupo Berbés de Investigación y Docencia en Atención Farmacéutica (6) Doctor en Farmacia Autor correspondente: Dr. N. Floro Andrés Rodríguez. Farmacia C.C. A Laxe. Cánovas del Castillo, Vigo (Espanha). farmaciaalaxe@galicia.com Resumen Objetivo: Evaluar los resultados de una acción formativa en indicación farmacéutica, cuantificando mejora de conocimientos y grado de satisfacción. Método: Estudio analítico longitudinal sin grupo control. Participantes: 56 farmacéuticos inscritos en el 1º Curso de Postgrado en Cuidados Farmacéuticos de la Sección Regional de Oporto de la Orden de los Farmacéuticos. Intervención formativa: Módulo III, impartido por el grupo Berbés. Primera fase los alumnos recibieron el contenido teórico, un cuestionario inicial de evaluación de 14 preguntas, cuestionario y casos prácticos de autoevaluación. Segunda fase sesión presencial 12 días después. Se realizaron entrenamientos de casos prácticos mediante simulaciones (role-playing). Al finalizar, los alumnos repitieron el cuestionario inicial de conocimientos, resolvieron cinco casos prácticos y cumplimentaron una encuesta anónima de satisfacción y valoración. Resultados: Edad media de 30,6 (DE= 7,5), años de ejercicio 5,4 (DE= 6,0), 92,2% mujeres. El número de respuestas correctas en el cuestionario de conocimientos aumentó un 13,9% (DE= 14,1%), mejora que resultó significativa (p< 0,001). En la resolución de casos prácticos puntuación media de 6,6 puntos sobre 10 (DE= 1,2). El grado de satisfacción medio fue de 3,6 puntos sobre 4 (DE= 0,3). Preguntas mejor valoradas: el curso es útil para la actividad profesional diaria (3,9) y las simulaciones de casos prácticos le parecen útiles para el aprendizaje (3,9), menos valorada: el número de horas lectivas del curso es adecuado (3,0). No se encontró relación significativa entre las variables puntuación final, mejora de conocimientos, resolución de casos prácticos y sexo, años de ejercicio y edad. Discusión: La mejora de conocimientos, la resolución de casos prácticos y el grado de satisfacción obtenido se pueden considerar satisfactorios. Parece estimarse por los alumnos de manera especialmente positiva la utilidad y metodología del módulo, lo que nos hace suponer que puede tener un impacto importante en el modo de actuar del farmacéutico en esta actividad profesional. Palabras clave: Indicación farmacéutica, evaluación, mejora de conocimientos, casos prácticos, simulaciones.

21 20 Evaluación de la mejora de conocimientos y grado de satisfacción tras una acción formativa en cuidados farmacéuticos Abstract Purpose: Evaluate the results of a master class of pharmaceutical advice, namely in what concerns knowledge increase and satisfaction. Methodology: Longitudinal analytical study without control group. 56 pharmacists enrolled in the 1st Post-graduation course in Pharmaceutical Care of Secção Regional do Porto da Ordem dos Farmacêuticos. Master class taught by Berbés group. In the first phase the students received the theoretical material, an initial evaluation test of 14 questions and case studies. 12 days afterm following a second class, students were trained with role play cas studies and repeated the initial test, solved 5 case studies and filled a satisfaction questionair. Results: Average Age 30,6 (SD= 7,5), years of practice 5,4 (DW= 6,0), 92,2% women. The number of correct answers in the knowledge test increased 13,9% (SD=14,1%) and was statistically significant (p< 0,001). The average result for the case-studies solving was 6.6/10 (SD=1,2). Satisfaction was 3.6/4 (SD=1,2). The most appreciated question was the course is usefull for the daily profesional activity (3,9) and Role-play is useful for learning (3,9), while the least apreciated was the number of class hours of the course is adequate (3,0). No significant relation was found between the other tested variables. Discussion: Knowledge increase, case study solving and satisfaction level can be considered satisfactory. The students seem to find positive and pleasant the methodology used during the teaching module, therefore it can be inferred that it may have an important impacto on the pharmacist performance in the community pharmacy. Keywords: Pharmaceutical Counseling, Continous Professional development, evaluation, knowledge increase, case studies, role playing. Introducción Para su ejercicio profesional al farmacéutico comunitario (FC) se le plantean hoy nuevas necesidades formativas que no son satisfechas por el contenido curricular del grado en la mayoría de las universidades. La relación con los pacientes en el nuevo modelo de Atención Farmacéutica (AF) (Cuidados Farmacéuticos) definido en diversos consensos profesionales 1-3 implica la adquisición de nuevos conocimientos y habilidades derivadas de una mayor participación del farmacéutico en los procesos de cuidado de la salud relacionados con el uso de los medicamentos. Si bien la AF no existe como asignatura troncal en el grado universitario de Farmacia, sí está contemplada como oferta de posgrado en algunas universidades, aunque no de una forma generalizada, por lo que en la actualidad la formación continuada es la vía formativa más común para acceder al conocimiento teórico y práctico en Atención Farmacéutica. La Ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias 4 define la formación continuada como: el proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, que se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización y que está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios ante la evolución científica y tecnológica, y las demandas y necesidades, tanto sociales como del propio sistema sanitario. Según la OMS/FIP 5, los farmacéuticos son profesionales sanitarios cuyas responsabilidades profesionales incluyen intentar garantizar que las personas obtengan el beneficio terapéutico máximo de sus tratamientos farmacológicos. Para esto, es necesario que se mantengan actualizados sobre

22 Evaluación de la mejora de conocimientos y grado de satisfacción tras una acción formativa en cuidados farmacéuticos 21 el desarrollo de la práctica y las ciencias farmacéuticas, las normas y los requerimientos profesionales, las leyes que regulan la farmacia y los medicamentos, y los avances en los conocimientos y la tecnología relativos al uso de medicamentos. Por tanto, el rápido avance de los conocimientos científicos, las mayores exigencias de los usuarios del sistema sanitario, y el deber ético de sus profesionales, convierten a la formación continuada en una herramienta indispensable para garantizar la calidad asistencial. Sin embargo, y a pesar de que este sistema es la base de la actualización profesional, es voluntario 2 y por tanto, en España, la actualización de los profesionales sanitarios se debe exclusivamente a sus inquietudes profesionales y/o al cumplimiento de un deber ético con los pacientes. Los farmacéuticos comprometidos con su propia mejora profesional reciben el apoyo de las instituciones corporativas (Colegios de Farmacéuticos, Consejo General 6,7, Orden dos Farmacêuticos 8,9, Sociedades Científicas, Industria Farmacéutica, etc.) que colaboran mediante la organización de numerosas acciones formativas que siempre despiertan interés y logran elevadas tasas de participación. Entre las actividades básicas de AF se encuentra la consulta de indicación farmacéutica, definida en el documento de Foro de AF en Farmacia Comunitaria como: servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud concreto 3. Que podemos resumir en la frase: qué me da para? (Figura 1) 10. El farmacéutico comunitario ayuda al paciente en la toma de decisiones para el autocuidado de su salud. El desarrollo de un proceso metodológico validado, criterios consensuados de derivación y guías farmacoterapéuticas compartidas, son herramientas muy útiles para el abordaje correcto de estas situaciones 3. Su objetivo es facilitar la estandarización y homogeneización de las estrategias seguidas por los farmacéuticos comunitarios, en el momento de resolver las demandas de los usuarios, asegurando unos estándares comunes mínimos en el uso racional de los medicamentos que no precisan receta médica 10. La intervención del farmacéutico comunitario ante la demanda de solución para un trastorno menor o problema leve de salud implica un procedimiento de actuación estructurado en dos etapas: en primer lugar el farmacéutico debe decidir en qué situaciones tiene que recomendar al paciente que acuda a su médico, y en cuáles puede aconsejar al paciente acerca de las medidas que debe tomar para aliviar sus síntomas; en una segunda etapa indicará al paciente en la farmacia los medicamentos sin receta y/o medidas no farmacológicas más adecuados para la resolución del problema de salud que le ha consultado 10. QUÉ ME DA PARA? DÉME? EVALUATION MÉDICO INDICACIÓN SEGUIMIENTO Figura 1 Esquema de la consulta de indicación farmacéutica Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

23 22 Evaluación de la mejora de conocimientos y grado de satisfacción tras una acción formativa en cuidados farmacéuticos Desde abril hasta octubre de 2012 la Sección Regional do Porto de la Orden de los Farmacéuticos desarrolló el 1º Curso de Postgrado de Cuidados Farmacéuticos, con 120 horas de aulas teóricas y 76 horas de orientación tutorial 8, del cual forma parte el Módulo III, dedicado a Cuidados Farmacéuticos e Seguimiento Farmacoterapéutico en Patologías Autolimitadas, impartido por el grupo Berbés de Investigación y Docencia en Atención Farmacéutica y que ha sido objeto de nuestra evaluación. La evaluación de un programa formativo tiene como finalidad determinar en qué medida los objetivos propuestos se han alcanzado 11. Mediante el presente trabajo se pretende comprobar la adecuación de la metodología aplicada y el aprovechamiento del esfuerzo formativo por parte de los alumnos. Objetivos Evaluar los resultados de un módulo semipresencial sobre consulta de indicación farmacéutica. Conocer el perfil profesional de los farmacéuticos participantes en el curso. Cuantificar la mejora de conocimientos. Determinar el grado de satisfacción de los participantes en la acción formativa. Intervención formativa Constituye el Módulo III del referido Curso de Postgrado en Cuidados Farmacéuticos, de metodología mixta (semipresencial). Se estructura en dos fases: en una primera fase los alumnos recibieron una guía didáctica del módulo, el contenido teórico, extractado de una publicación coordinada por el equipo docente 10, un cuestionario inicial de evaluación de 14 preguntas relacionadas con el contenido del curso, una serie de ejercicios tipo test y casos prácticos de autoevaluación. La carga lectiva se estima en unas 20 horas no presenciales. La segunda fase consistió en una sesión presencial de 8 horas de duración, 12 días después de iniciada la primera fase. En ella se comentaron y debatieron los cuestionarios y casos prácticos, se repasó la base teórica de los protocolos de actuación y se realizaron entrenamientos de los casos prácticos mediante simulaciones con la participación de los alumnos ( role-playing ) representando a farmacéutico y paciente con el fin de fijar actitudes y modos de actuación en el proceso de atención en la consulta de indicación farmacéutica (Figura 2). Al finalizar, los alumnos repitieron el cuestionario inicial de conocimientos, resolvieron cinco casos prácticos (en dos grupos con casos distintos) y cumplimentaron una encuesta anónima de satisfacción y valoración del módulo (Figura 3). Métodos Diseño del estudio Estudio analítico longitudinal sin grupo control, donde se realizó una acción docente desarrollada desde el 23 de junio hasta el 7 de julio de 2012 con farmacéuticos asociados a la Sección Regional de Oporto de la Orden de los Farmacéuticos. Participantes Los 56 farmacéuticos procedentes de distintos ámbitos de ejercicio inscritos en el 1º Curso de Postgrado en Cuidados Farmacéuticos. Figura 2 Simulación de casos prácticos en el Aula de la Orden de los Farmacéuticos de Porto

24 Evaluación de la mejora de conocimientos y grado de satisfacción tras una acción formativa en cuidados farmacéuticos 23 Figura 3 Cuestionario de valoración del curso por los participantes Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

25 24 Evaluación de la mejora de conocimientos y grado de satisfacción tras una acción formativa en cuidados farmacéuticos El idioma utilizado en el material didáctico y las exposiciones por parte del equipo docente fue el español. Los alumnos participantes utilizaron libremente español y portugués, tanto en sus intervenciones verbales como escritas. Metodología evaluativa En el ámbito de la educación médica, y en concreto en la evaluación de la competencia profesional, especialmente en los programas de postgrado y de formación continuada, los modelos más utilizados son los de Kirkpatrik 12 y Miller 13 modificado por Van der Vleuten 14 (Figura 4). La metodología de evaluación que nos hemos planteado utiliza ambos modelos, presentándose aquí los resultados de la satisfacción de los farmacéuticos participantes (nivel 1 de Kirkpatrik) y el aprendizaje o adquisición de competencias (nivel 2 de Kirkpatrik y niveles 1 a 3 de Miller-Van der Vleuten) Por otro lado, tal como la hemos planteado, la evaluación tiene una finalidad fundamentalmente formativa, orientándose a proporcionar a los alumnos un feed-back sobre su aprendizaje 15. Variables e instrumentos de medida El nivel de conocimientos se midió mediante un cuestionario de 14 preguntas sobre los contenidos del módulo, cada pregunta con 4 cuatro posibles respuestas de las que una sola era correcta. Se registró el porcentaje de preguntas acertadas. La mejora de conocimientos se evaluó en función del incremento de preguntas contestadas correctamente en el cuestionario final en relación al inicial. Para evaluar la mejora de conocimientos y la comparación entre variables se tuvo en cuenta tan solo los resultados obtenidos por aquellos farmacéuticos que cumplimentaron los cuestionarios inicial y final. Los 5 casos prácticos se valoraron de 0 a 2 cada uno en función del juicio clínico elaborado y la resolución indicada. El grado de satisfacción se evaluó mediante un cuestionario de 11 preguntas con 4 respuestas: muy de acuerdo (4 puntos), de acuerdo (3 puntos), en desacuerdo (2 puntos) y muy en desacuerdo (1 punto). Figura 4 Modelos de evaluación de Kirkpatrik y Miller-Van der Vleuten

26 Evaluación de la mejora de conocimientos y grado de satisfacción tras una acción formativa en cuidados farmacéuticos 25 Análisis de los resultados El tratamiento estadístico de los datos se llevo a cabo mediante el programa estadístico SPSS 15.0 para Windows. Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y las variables cuantitativas como media (desviación estándar). Se utilizo la prueba de Wilcoxon para estudiar las diferencias en los resultados de conocimiento antes y después del curso. Para comprobar diferencias entre los dos grupos de casos prácticos se utilizó el test de U de Mann Whitney. Se utilizo también la correlación de Spearman para determinar la relación entre las diferentes variables. La significación estadística se fijo en p<0.05. Resultados Características demográficas y profesionales de los participantes De los 56 farmacéuticos inscritos, 51 (91,1%) realizaron alguna de las actividades programadas. El número de mujeres fue de 47 (92,2%) y el de hombres de 4 (7,8%). La edad media de 30,6 (DE= 7,5) años (máx= 53, min= 23). El número de años de ejercicio era de 5,4 (DE= 6,0) años (máx= 30, mín= 1). La localidad de trabajo y la modalidad de ejercicio se muestran en la Figura 5. Nivel de conocimientos inicial y final 46 farmacéuticos respondieron al cuestionario inicial de conocimientos, con un resultado medio del 59,5% (DE= 13,4%) de respuestas correctas (máx= 85,7%, mín= 28,6%). El cuestionario final fue cumplimentado por 39 farmacéuticos, con un resultado medio del 74,7% (DE= 12,4) de aciertos (máx= 100,0%, mín= 50,0%). Los cuestionarios para resolución de casos prácticos fueron cumplimentados por 43 participantes, 18 (41,9%) del grupo de casos A y 25 (58,1%) del grupo de casos B. Los participantes del grupo de cuestionarios A obtuvieron una puntuación media de 6,3 (DE= 1,0) (máx= 8,5, mín= 5,0) y los del grupo de cuestionarios B 6,8 (DE= 1,2) (máx= 9,0, mín= 4,5). La puntuación media global fue de 6,6 puntos sobre 10 (DE= 1,2) (máx= 9,0, mín= 4,5). Dos alumnas obtuvieron una puntuación menor de 5. No se encontró diferencia estadística significativa entre ambos grupos (p= 0,124) Mejora de conocimientos Los cuestionarios inicial y final fueron completados por 39 de los farmacéuticos participantes. El número de respuestas correctas se incrementó en un 13,9% (DE= 14,1%) (máx= 51,1%, mín= Figura 5 Localidad y modalidad de ejercicio profesional Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

27 26 Evaluación de la mejora de conocimientos y grado de satisfacción tras una acción formativa en cuidados farmacéuticos -7,1%), mejora que resultó significativa al aplicar la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (p< 0,001). Grado de satisfacción Se cumplimentaron 43 encuestas anónimas cuyos resultados se muestran en la Figura 6. El grado de satisfacción medio fue de 3,6 puntos sobre 4 (90%) (DE= 0,3) (máx= 3,9, mín= 3,0) (Tabla 1). 10 alumnos hicieron comentarios o sugerencias que se presentan en la tabla 2. Comparación entre variables No se encontró relación entre las variables puntuación final y sexo (p= 0,712), años de ejercicio (p= 0,265) y edad (p= 0,091); ni entre la puntuación obtenida en la resolución de los casos prácticos y las variables: sexo (p= 0,769), años de ejercicio (p= 0,398), edad (p= 0,811) y puntuación en el cuestionario final de conocimientos (p= 0,631). Tampoco resulto significativa la relación entre mejora de conocimientos y sexo (p= 0,256), años de ejercicio (p= 0,291), edad (p= 0,623) y puntuación en el cuestionario final de conocimientos (p= 0,927). MDA: Muy de acuerdo DA: De acuerdo ED: En desacuerdo MED: Muy en desacuerdo Figura 6 Resultados de la encuesta de satisfacción y valoración del curso

28 Evaluación de la mejora de conocimientos y grado de satisfacción tras una acción formativa en cuidados farmacéuticos 27 Tabela 1 Resultados de la encuesta de satisfacción en Porto y Pontevedra. Pregunta Porto (n= 43) Pontevedra (n= 27) Media (DE) Media (DE) 1. El curso proporciona conocimientos adecuados y actualizados 3,8 (0,4) 3,5 (0,5) 2. El número de horas lectivas del curso es adecuado 3,0 (0,6) 3,1 (0,5) 3. El curso es útil para la actividad profesional diaria 3,9 (0,3) 3,7 (0,5) 4. El material de estudio no presencial le parece apropiado 3,7 (0,5) 3,4 (0,5) 5. Las simulaciones de casos prácticos le parecen útiles para el aprendizaje 3,9 (0,3) 3,6 (0,5) 6. El formato mixto: No presencial+presencial+ Trabajo práctico es adecuado 3,7 (0,5) 3,4 (0,5) 7. El trabajo práctico realizado en grupo puede ser útil para la práctica diaria 3,8 (0,4) 3,4 (0,7) 8. Las condiciones del local y el material audiovisual le parecieron idóneos 3,2 (0,5) 3,5 (0,5) 9. El nivel de conocimientos sobre el tema impartido por los ponentes fue bueno 3,8 (0,4) 3,4 (0,5) 10. La capacidad para explicar y transmitir esos conocimientos fue la adecuada 3,8 (0,4) 3,4 (0,5) 11. El curso satisface las expectativas del alumno cuando se inscribió 3,5 (0,5) 3,4 (0,5) Media 3,6 (0,3) 3,4 (0,2) Tabela 2 Sugerencias y comentarios de los alumnos Formación de grupos de trabajo para práctica, análisis y resolución de casos con técnica de role playing. Envío del material no presencial con más antelación. Entrega de más casos clínicos para practicar en casa. Mayor duración de las horas lectivas presenciales (2). Dedicar menos tiempo a definir conceptos antes tratados. Visitar una farmacia comunitaria que ya tenga implantados servicios de cuidados farmacéuticos (3). Evaluar la implementación de estos protocolos en la práctica profesional. Hacer el descanso por la tarde más temprano, en medio de las horas de ponencias. Más silencio en el aula. Discusión A pesar de la importancia que se concede hoy en la gestión de la calidad de los programas formativos a la evaluación de la formación 15-17, son pocas las referencias a estudios similares al que aquí se presenta, generalmente orientados a evaluar acciones docentes de pregrado Lucetta, Galato Medina. García Corpas et al analizaron en 2006 la mejora en los conocimientos (primer nivel de evaluación de la competencia profesional de Miller-Van der Vleuten 13,14 ) tras un taller sobre asma bronquial con farmacéuticos comunitarios en España, orientado a seguimiento farmacoterapéutico y no a indicación farmacéutica como es nuestro caso. Nuestro grupo investigador realizó acciones formativas similares a la aquí evaluada en Pontevedra y Ourense (España) en el año 2006, cuyos resultados no han sido publicados, pero nos van a servir para establecer algunas comparaciones. El perfil de los participantes podemos definirlo como: farmacéutica comunitaria de 30,6 años, con 5,4 de ejercicio en una localidad urbana. El grado de conocimientos previo se considera de nivel medio, obteniéndose una mejora en las respuestas al cuestionario tras la acción formativa (13,9%), alcanzándose un resultado que se puede considerar satisfactorio y que resultó estadísticamente significativo. Corresponde al primer nivel de evaluación de Miller-Van der Vleuten 13,14, saber Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

29 28 Evaluación de la mejora de conocimientos y grado de satisfacción tras una acción formativa en cuidados farmacéuticos (knows-knowledge). Dos alumnas lograron en el segundo cuestionario el 100% de aciertos. En un programa similar que el grupo investigador llevó a cabo en Pontevedra (Galicia) durante el año 2006, con 32 alumnos los resultados fueron del 54,4% al inicio y 87,7% al final. La metodología ligeramente distinta (la parte teórica fue presencial en Pontevedra) y el idioma pueden explicar las diferencias en los resultados. La resolución de casos prácticos equivale al segundo nivel de la pirámide de Miller-Van der Vleuten 13,14, el saber cómo (knows how-competence), en el que se evalúa el saber contextualizado, incluyendo habilidades de razonamiento clínico y toma de decisiones. En nuestro caso el resultado es igualmente satisfactorio al haber resuelto correctamente los cinco casos planteados más del 95% de los farmacéuticos participantes. La satisfacción, además de un buen indicador de resultados es un índice de calidad y correcto funcionamiento 18. Es fundamental si queremos conseguir que la formación tenga impacto, ya que si el profesional que la ha recibido no se encuentra satisfecho con ella, no tendrá consecuencias en el mantenimiento de los efectos o mejoras 18. El grado de satisfacción obtenido en la acción formativa que analizamos es alto, del 90%, superando el resultado de la realizada en Pontevedra en 2006, del 85%. Las preguntas mejor valoradas coinciden en ambas acciones formativas: el curso es útil para la actividad profesional diaria (3,9 en Porto y 3,7 en Pontevedra) y las simulaciones de casos prácticos le parecen útiles para el aprendizaje (3,9 en Porto y 3,6 en Pontevedra). Corresponde esta última dimensión al tercer nivel de la pirámide de Miller-Van der Vleuten 13,14, demostrar (shows how-performance). Coincide también la menos valorada: el número de horas lectivas del curso es adecuado (3,0 en Porto y 3,1 en Pontevedra). Parece, por tanto, estimarse por los alumnos de manera especialmente positiva la utilidad y metodología del módulo, y un cierto deseo de prolongar el aprendizaje (tal como se recoge en las sugerencias), lo que nos hace suponer que puede tener un impacto importante en el modo de actuar del farmacéutico en esta actividad profesional. No se encontró relación entre las variables analizadas, las puntuaciones obtenidas en las evaluaciones resultaron independientes de las variables demográficas y entre sí, lo que puede deberse a la inexistencia de relación o bien al tamaño reducido de la muestra, pese a que éste sí fue suficiente para alcanzar significatividad en la mejora de conocimientos teóricos. Limitaciones Algunas circunstancias en el entorno de la acción docente pueden haber ejercido un papel limitador en cuanto al rendimiento obtenido en el esfuerzo formativo, menor que en nuestra acción formativa en Galicia y en el estudio de García Corpas et al. A pesar de no haber percibido ningún problema por la diferencia en los idiomas, ya que muchos de los alumnos se expresaban en español sin ninguna dificultad, y el equipo docente entendía correctamente el portugués, es posible que el uso de material (textos, cuestionarios, caso prácticos) en aquel idioma haya supuesto para algunos un menor aprovechamiento. El mismo resultado puede haberse derivado del corto plazo transcurrido desde el envío a los alumnos del material docente y la realización de la sesión presencial, tal como se recoge en alguna de las sugerencias. Aplicabilidad práctica de los resultados Se trató de una acción formativa eminentemente práctica, orientada a la adquisición por los farmacéuticos participantes de habilidades que incorporan nuevas formas de actuar, desarrollando una consulta de indicación farmacéutica de alto valor profesional. Teniendo en cuenta los buenos resultados en los diversos niveles evaluativos, consideramos que se han alcanzado los objetivos docentes. Nos planteamos como objetivo para el futuro inmediato la evaluación del cuarto nivel de Miller- -Van der Vleuten 13,14, el hacer (does), es decir, com-

30 Evaluación de la mejora de conocimientos y grado de satisfacción tras una acción formativa en cuidados farmacéuticos 29 probar la transferencia a la práctica habitual, en los lugares de trabajo, de las competencias y habilidades adquiridas, en situaciones o contextos profesionales reales. Referências bibliográficas 1. Panel de Expertos. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid: Ministerio de Sanidad; Grupo de Expertos de Foro de Atención Farmacéutica. Documento de Consenso. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; ISBN Grupo de Expertos de Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; ISBN: Cortes españolas. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE 2003; 280: Organización Mundial de la Salud, Federación Internacional Farmacéutica. Directrices conjuntas FIP/OMS sobre Buenas Prácticas en Farmacia: estándares para la calidad de los servicios farmacéuticos. Genève: OMS/FIP; Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos [Internet]. Cursos del Plan Nacional de Formación Continuada del CGCOF. [acceso 4/8/2012] Disponible en: nsf/vwdocumentos/1acc81c10f14b8c0c12571 C6003D361E?OpenDocument. 7. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos [Internet]. Acciones del Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica. [acceso 4/8/2012]. Disponible en: FE8C12574E ?OpenDocument. 8. Orden dos Farmacêuticos, Sección Regional do Porto [Internet]. Pós-Graduação em Cuidados Farmacêuticos [acceso 4/8/2012]. Disponible en: php?idcategoria= Orden dos Farmacêuticos, Sección Regional do Porto [Internet]. Curso de Pós- Graduação - O Ataque Viral. Uma abordagem imunogênica [acceso 4/8/2012]. Disponible en: ofporto.org/evento-detalhe.php?idevento= Andrés Rodríguez NF [coordinador]. La consulta de indicación Farmacéutica. Actuación del farmacéutico comunitario en la resolución de los problemas de salud leves. Vigo: Aulacofano; ISBN Tyler R. Educational evaluation: new roles, new means. Chicago: The National Society for the Study of Education; Kirkpatrik DL. Evaluación de acciones formativas: los cuatro niveles. Barcelona: Gestión 2000; Miller G. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med 1990; 65(Supl. 9): S Van der Vleuten CPM. A paradigm shift in education: how to proceed with assessment? [Internet]. 9th International Ottawa Conference on Medical Education. Cape Town, 28 February-3 March [acceso 20/8/2012]. Disponible en: Nolla-Domenjó M. La evaluación en educación médica. Principios básicos. Educ Med 2009; 12(4): Biencinto López Ch, Carballo Santaolalla R. Determinación del impacto de la formación continua en el sector sanitario: diseño de un modelo de relaciones entre dimensiones. Revista Complutense de Educación 2006; 17(1): Biencinto, C. y Carballo, R. Revisión de modelos de evaluación del impacto de la formación en el ámbito sanitario: de lo general a lo específico [Internet]. RELIEVE 2004: v. 10, n. 2, p [acceso 20/8/2012]. Disponible en: uv.es/relieve/v10n2/relievev10n2_5.htm 18. Biencinto López Ch. Evaluación del impacto de la formación continua en el ámbito sanitario: diseño y especificación de un modelo casual [Tesis doctoral]. Madrid: Universidad Complutense de Madrid; ISBN: Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

31 30 Evaluación de la mejora de conocimientos y grado de satisfacción tras una acción formativa en cuidados farmacéuticos 19. García Corpas JP, Ocaña Arenas A, González García L, López Domínguez E, García Jiménez E, Amariles P, et al. Changes in knowledge after attending a community pharmacists asthma workshop. Pharmacy Practice (Internet) 2006; 4(3): Medina MS, Stark JE, Vesta KS, Lockhart SM. Evaluating the impact of a pre-rotation workshop on student preparation for clinical advanced pharmacy practice experiences. Pharmacy Practice 2008; 6(4): Lucchetta RC, Veiga Capela M, dos Santos JL, de Carvalho Mastroianni P. Evaluación del impacto de una intervención educativa en atención farmacéutica y farmacia clínica. Pharm Care Esp 2012; 14(3): Galato D, Alano GM, Trauthman SC, França TF. Pharmacy practice simulations: performance of senior pharmacy students at a University in southern Brazil. Pharmacy Practice (Internet) 2011; 9(3): CovingtonTR. Nonprescription Drug Therapy: Issues and Opportunities. Am J Pharm Educ 2006; 70(6): Article González Añón D, Acuña Ferradanes A, Fernández Cordeiro M, García Rodríguez P. Mejora de conocimientos en dolor osteomuscular. Farmacéuticos comunitarios 2009; 1(1): González Añón D, Acuña Ferradanes A, Castillo Páramo A, Fornos Pérez JA, Andrés Iglesias JC, Andrés Rodríguez NF. Implementación de procedimientos de indicación y dispensación en farmacias comunitarias de la provincia de Pontevedra tras una acción formativa. Técnica del paciente simulado. Pharm Care Esp. 2011; 13(3): Agradecimientos Al Profesor Dr. Franklim Marques y la Dra. María Luís Chaves, Presidente y Secretaria de la Sección Regional de Porto de la Orden de los Farmacéuticos, por su decidida apuesta por la formación continuada de sus miembros en actividades de Atención Farmacéutica y por haber confiado en nuestro Grupo Berbés de Investigación y Docencia para impartir el Módulo III. A los alumnos del módulo, por la buena acogida que nos dispensaron, por su esfuerzo en manejar toda la documentación y escuchar a los ponentes en español y por su implicación en las resoluciones de casos prácticos y el desarrollo de las simulaciones durante la sesión presencial.

32 Aspetos hematológicos do envelhecimento Andrade, Rita 1, Costa, Elísio 1,2, Santos-Silva, Alice 1,2 (1) Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, Porto, Portugal. (2) Instituto de Biologia Molecular e Celular da Universidade do Porto, Porto, Portugal. Autor correspondente: Alice Santos Silva. assilva@ff.up.pt Resumo Ainda que envelhecer e adoecer não sejam sinónimos, com o aumento da idade ocorrem alterações anatómicas e fisiológicas que tornam os idosos mais vulneráveis ao aparecimento de diversas patologias. A anemia é uma patologia frequente na população idosa, podendo ser subdividida em quatro tipos, anemia por carências nutricionais, anemia da inflamação crónica, anemia da doença renal crónica e anemia de causa inexplicada. A anemia tem diversas consequências adversas nos idosos contribuindo para o aumento da morbilidade e da mortalidade. Assim, o diagnóstico e o tratamento adequados de cada tipo de anemia permitem minimizar estas consequências adversas e melhorar a qualidade de vida dos doentes. As alterações vasculares, renais, hematopoiéticas, o estado pró-inflamatório ligeiro e crónico, decorrentes do processo de envelhecimento, em associação com comorbilidades e a predisposição genética favorecem o desenvolvimento de anemia nesta população. Neste artigo é feita uma revisão das principais etiologias associadas à anemia nos idosos e discutida a sua fisiopatologia. Palavras-chave: anemia, envelhecimento, inflamação, hematopoiese, doença renal Abstract Aging and illness are not synonymous, but with aging, anatomical and physiological changes occur and make elderly most vulnerable to an onset of various diseases. Anaemia is a hematologic disease quite common in the elderly and has been subdivided into four types, anaemia by nutritional deficiencies, anaemia of chronic inflammation, anaemia of chronic kidney disease and unexplained anaemia. Anemia has many adverse consequences in the elderly, increasing morbidity and mortality. Thus, the appropriate diagnosis and treatment of each type of anaemia allows to minimize these adverse consequences and to improve the quality of life in these patients. The vascular, renal and hematopoietic changes, as well as, the wild chronic proinflammatory state, that are associated with the aging process, in combination with comorbidities and a genetic predisposition, favor the development of anaemia in this population. In this paper we performed a review of the main etiologies associated with anaemia in the elderly, and discusse its pathophysiology. Keywords: anaemia, aging, inflammation, hematopoiesis, renal disease.

33 32 Aspetos hematológicos do envelhecimento Introdução A anemia é a alteração hematológica mais frequente na população idosa 1-3, sendo definida como uma redução na concentração de hemoglobina (Hb), desencadeada por diversos mecanismos fisiopatológicos 4. Embora exista algum debate sobre quais os valores de Hb que devem ser utilizados para a definição de anemia na população idosa 5, segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) a anemia é definida por uma concentração de Hb <12 g/dl nas mulheres e Hb <13 g/dl nos homens 4, 6. No entanto, segundo o Cardiovascular Health Study 7 os valores de Hb para o diagnóstico de anemia nos idosos devem ser redefinidos. A anemia nos idosos não é, por vezes, valorizada pelo facto de ser entendida como uma mera consequência do processo de envelhecimento ou como um marcador de doença crónica. No entanto, estudos recentes têm questionado esta visão, defendendo que a presença de anemia nos idosos reflete um estado de saúde comprometido e um aumento da vulnerabilidade para consequências adversas Ao contrário da anemia dos adultos jovens, a anemia em idosos não é muitas vezes diagnosticada, nem atribuível a uma única causa, podendo estar associada a uma variedade de causas, incluindo insuficiência renal, inflamação, deficiência de testosterona, diminuição de células estaminais proliferativas e deficiências nutricionais 11. Neste artigo é feita uma revisão das principais etiologias associadas à anemia nos idosos e discutida a sua fisiopatologia. Epidemiologia da anemia na população idosa Em Portugal, não existem estudos sobre a prevalência de anemia na população idosa. O Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III ) 12 é um dos principais estudos publicados nos Estados Unidos da América, cujo principal objectivo era o de recolher informações sobre a prevalência da anemia nos principais subgrupos demográficos, incluindo a população idosa. Este estudo demonstrou que 10,6% dos adultos com mais de 65 anos apresentavam anemia, com uma prevalência de 11,0% e de 10,2% em homens e mulheres, respetivamente. A grande maioria dos casos de anemia era ligeira, com menos de 1% dos idosos com uma concentração de Hb <10 g/dl e menos de 3% com concentração de Hb <11 g/dl. Neste estudo a incidência de anemia nos adultos com idade superior a 85 anos duplicou, apresentando valores superiores a 20%. A prevalência de anemia nos homens é mais baixa entre os 17 e os 49 anos, enquanto para as mulheres, é entre os 50 e os 64 anos. A prevalência de anemia aumenta em função da idade, tanto nos homens como nas mulheres, mas esse aumento é mais evidente nos homens. Nas idades superiores a 75 anos, a anemia é mais comum nos homens do que nas mulheres 12. Estes valores de prevalência de anemia no idoso são semelhantes aos referidos no Leiden 85-plus Study 13, no Cardiovascular Health Study 7 e no Established Population for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE) 14, 15. A população negra apresenta uma prevalência maior de anemia do que a caucasiana e nas faixas etárias mais avançadas (acima de 65 anos) chega a ser três vezes maior (27% versus 9%). Tal deve-se ao facto de a definição de anemia ser a mesma para todas as raças. Provavelmente por razões biológicas, os níveis de Hb nos indivíduos de raça negra são mais baixos e, portanto, a definição de anemia deveria considerar este aspeto 5, 12. Etiologia da anemia no idoso Embora a anemia no idoso seja geralmente multifatorial, são quatro os tipos de anemia mais frequentes 5, 12, 16 : - Anemia por deficiência em nutrientes (vitamina B12, folato e ferro); - Anemia das doenças crónicas (ADC), ou anemia da inflamação crónica (AIC); - Anemia da doença renal crónica (DRC); - Anemia de causa inexplicada (AI).

34 Aspetos hematológicos do envelhecimento 33 Das anemias de causa conhecida, as que mais frequentemente afetam os idosos são a AIC e a anemia por deficiência em ferro; no entanto, mesmo após uma avaliação cuidadosa, o mecanismo subjacente à anemia permanece inexplicado numa grande quantidade de casos AI 3, 12, 17. O estudo NHANES III demonstrou que aproximadamente um terço dos idosos com anemia apresentavam deficiência nutricional, um terço AIC, DRC, ou ambas, e um terço tinha AI 12. Anemia por deficiência em nutrientes eritropoiéticos Tal como referido, aproximadamente um terço dos casos de anemia nos idosos são atribuídos às deficiências em ferro, folato e/ou de vitamina B12. A deficiência em ferro, por si só, é responsável por quase metade dos casos das anemias causadas por deficiências nutricionais 12. Apenas alguns casos de deficiência em ferro resultam de uma dieta inadequada; a maior parte dos casos deriva de perda sanguínea gastrointestinal crónica 16. O diagnóstico de deficiência em ferro em idosos nem sempre é fácil, uma vez que a concentração de ferritina sérica, indicadora das reservas em ferro, aumenta nos processos inflamatórios, frequentemente observados em patologias associadas com a idade 5. As deficiências em folato e vitamina B12 são responsáveis por cerca de 14% do total dos casos de anemia no idoso. A identificação de deficiência em vitamina B12 através da determinação da sua concentração sérica pode não detetar casos subclínicos da deficiência em vitamina B O doseamento conjunto com o ácido metilmalónico e a homocisteína permitem detetar estes casos subclínicos 5. Anemia da inflamação crónica A AIC é observada em associação com infeções, doenças reumatológicas, patologias malignas e outras patologias crónicas. Em termos bioquímicos, é caracterizada por diminuição dos níveis séricos de ferro e da capacidade total de fixação de ferro (TIBC), com ferritina sérica elevada 19. Não é surpreendente que quase um terço dos casos de anemia (19,7%) em idosos seja classificado como AIC, dado que os idosos apresentam frequentemente múltiplas comorbilidades 12. É também comum que a AIC ocorra concomitantemente com outras causas de anemia, incluindo deficiência em ferro, o que poderá dificultar a confirmação do diagnóstico etiológico da anemia 20, 21. Considerando a enorme extensão de morbilidades clínicas e subclínicas entre os idosos, bem como o aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias que acompanham o envelhecimento, a identificação da patologia subjacente à AIC em idosos é bastante difícil 5. Embora a etiologia da AIC tenha sido atribuída a uma redução no tempo de vida dos eritrócitos, a alterações na disponibilidade em ferro para a eritropoiese, a resistência progressiva dos progenitores eritroides à ação da eritropoietina (EPO), a um aumento da apoptose dos precursores eritroides e à produção inadequada de EPO, o papel relativo de cada um destes mecanismos permanece ainda por esclarecer. Estes mecanismos parecem ser mediados pelo aumento de citocinas pró-inflamatórias, tais como a interleucina (IL)-1, IL-6 e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) 16. A eritropoiese pode ser afetada por uma patologia subjacente à AIC através da infiltração de células tumorais ou de microrganismos na medula óssea, ou por outras patologias como a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), hepatite C e malária. Nestas patologias há ativação de células T (CD3 + ) e monócitos com produção de citocinas, tais como interferon-γ, TNF-α, IL-1, IL-6, e IL-10. As células tumorais podem produzir citocinas pró-inflamatórias e radicais livres, capazes de danificar as células progenitoras eritroides 21 (Figura 1). A IL-6 e os lipopolissacarídeos (LPS) têm efeitos no metabolismo do ferro, estimulando a expressão hepática de hepcidina, que se liga à ferroportina 1 (Fpn 1), um canal de efluxo de ferro na membrana dos enterócitos, dos macrófagos e dos hepatócitos, induzindo a sua internalização e degradação. A re- Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1

35 Figuras e respetivas legendas 34 Aspetos hematológicos do envelhecimento LPS Microrganismos Células malignas Desregulação autoimune Mecanismos imunológicos Interferon-γ TNF-α IL-1 IL-6 IL-10 Figura 1 - Mecanismos que levam à produção de citocinas pró-inflamatórias pelos linfócitos T e Figura 1 - Mecanismos que levam produção de citocinas pró-inflamatórias pelos linfócitos T e monócitos. Legenda: monócitos. IL- interleucina; LPS lipopolissacarídeos; TNF-α fator de necrose tumoral alfa. Legenda: IL- interleucina; LPS lipopolissacarídeos; TNF-α fator de necrose tumoral alfa. dução da ferroportina vai diminuir a absorção intestinal de ferro, a libertação de ferro pelos macrófagos e aumentar a retenção de ferro nos hepatócitos, o que leva a uma queda dos níveis séricos de ferro, que pode condicionar o desenvolvimento de anemia 22. A síntese de hepcidina é regulada pelos níveis de ferro sérico, anemia, hipóxia tecidular e pelo grau de inflamação. Em caso de anemia ou de hipóxia, os níveis de hepcidina diminuem havendo, por isso, mais ferro disponível para a eritropoiese. O promotor do gene da hepcidina contém muitos locais de ligação para o fator induzido pela hipóxia (HIF) sendo, provavelmente, este o mecanismo de regulação hipóxica da hepcidina. Uma dieta rica em ferro ou a transfusão sanguínea aumentam a síntese de hepcidina; no entanto, os mecanismos reguladores associados a este aumento de hepcidina são ainda pouco conhecidos 23 (Figura 2). Na inflamação crónica, a internalização do ferro pelos macrófagos ocorre predominantemente através de eritrofagocitose e pela importação transmembranar de ferro ferroso pela proteina divalent metal transporter 1 (DMT1). O interferon-γ, LPS, e TNF-α aumentam a expressão de DMT1, aumentando a absorção de ferro em macrófagos ativados. Por outro lado, como se referiu, estes estímulos pró- -inflamatórios induzem também a retenção de ferro em macrófagos, por diminuição da expressão de ferroportina 1, bloqueando a libertação de ferro a partir destas células 22. Sob condições normais, existe uma relação inversa entre a concentração de Hb e os níveis séricos de EPO, na população idosa. O TNF-α, interferon-γ, e IL-1 inibem diretamente a diferenciação e proliferação de células progenitoras eritroides. Assim, a disponibilidade limitada em ferro, o decréscimo da atividade biológica da EPO e o comprometimento da diferenciação e proliferação das células progenitoras eritroides inibem a eritropoiese e contribuem para o desenvolvimento de anemia (Figura 3). A AIC pode ser tratada recorrendo ao uso de agentes estimuladores da eritropoiese, embora esta opção terapêutica seja controversa 16.

36 Aspetos hematológicos do envelhecimento 35 Elevado ferro sérico Hipóxia tecidular + Diminui a mobilizaçãode Fe 2+ - IL-6 e LPS + Fígado Hepcidina Diminui a mobilizaçãode Fe 2+ Fpn 1 Fpn 1 Fpn 1 Diminui a absorção intestinal de Fe 2+ Intestinos Macrófago Figura 2 - Papel da hepcidina na regulação do metabolismo do ferro. A hepcidina regula negativamente a absorção intestinal de ferro, a reciclagem de ferro pelos macrófagos e a libertação de ferro pelos hepatócitos. A secreção de hepcidina é regulada pelas Figura 2 Papel da hepcidina na regulação do metabolismo do ferro. A hepcidina regula negativamente a absorção intestinal de ferro, a reciclagem de ferro reservas de ferro, oxigenação e pelos marcadores inflamatórios. pelos Legenda: macrófagos +: aumenta e a síntese libertação hepática de hepcidina; ferro pelos -: diminui hepatócitos. a síntese hepática A secreção de hepcidina; de hepcidina é Fpn: ferroportina 1; :degradação e internalização da ferroportina nos lisossomas. regulada pelas reservas de ferro, oxigenação e pelos marcadores inflamatórios. Legenda: (+) aumenta a síntese hepática de hepcidina; (-): diminui a síntese hepática de hepcidina; Fpn: ferroportina 1; :degradação e internalização da ferroportina nos lisossomas. TNF-α IL-1 IL-6 + IL-10 + Degradação e fagocitose dos eritrócitos senescentes + Aumento de ferritina + LPS Interferon-γ + + c c v v DMT1 - Aumento Fe 2+ c c v v Fpn 1 Decréscimo Fe 2+ sérico - Macrófago Hepcidina Medula óssea Fémur Inibição da produção de EPO Rim Inibição da eritropoiese AIC Figura 3 - Mecanismos fisiopatológicos subjacentes à AIC: alterações no metabolismo do ferro, na produção renal de eritropoietina e na medula eritropoietica. Figura 3 Mecanismos fisiopatológicos Legenda: AIC anemia da subjacentes inflamação crónica; DMT1 à AIC: - protein alterações divalent metal no transporter metabolismo 1; do ferro, EPO eritropoietina; Fnp 1 ferroportina 1; IL interleucina; LPS lipopolissacarídeos. na produção renal de eritropoietina e na medula eritropoietica. Legenda: AIC anemia da inflamação crónica; DMT1 - protein divalent metal transporter 1; EPO eritropoietina; Fpn 1 ferroportina 1; IL interleucina; LPS lipopolissacarídeos. Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 2 N.º 1