Graduando em Fisioterapia (USS). Especialista em Fisioterapia Neurológica.

Transcrição

1 ANÁLISE DOS PARÂMETROS PULMONARES EM PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA UDADE TERAPIA INTENSIVA ADULTO ANTES E APÓS A TÉCNICA DE CROCHETAGEM NOS MÚSCULOS INTERCOSTAIS ANALYSIS OF PULMONARY PARAMETERS IN PATIENTS UNDER MECHANICALINVASIVE VENTILATION IN THE ADULT INTENSIVE CARE UNIT BEFORE AND AFTER THE TECHNIQUE OF CROCHETAGEM IN THE INTERCOSTAL MUSCLES * Cyndi Dutra Neves; ** Denize Pereira da Silva; *** Henrique Baumgarth. * Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra (USS). Graduando em Fisioterapia (USS). ** Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Fisioterapia Neurológica. *** Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Severino Sombra (USS). Presidente da Associação Brasileira de Crochetagem (ABCROCH). Mestre em Educação e Desenvolvimento Humano. Autor correspondente: Denize Pereira da Silva. Ambulatório de Fisioterapia - HUSF. Rua Vicente Celestino, 201, Madruga Vassouras / RJ CEP: (21) dpsfisio@ig.com.br RESUMO Introdução: A fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva visa minimizar retenção de secreção pulmonar, melhorar oxigenação e expandir áreas pulmonares. Objetivo: analisar parâmetros ventilatórios e efeito imediato da crochetagem em pacientes sob ventilação mecânica invasiva na Unidade de Terapia Intensiva adulto do Hospital Universitário Sul Fluminense (HUSF)-Vassouras RJ antes e após a técnica de crochetagem nos intercostais. Metodologia: avaliamos 8 pacientes sendo observados e coletados parâmetros ventilatórios através do ventilador mecânico microprocessado Servo S Maquete, divididos em dois grupos, 4 no grupo crochetagem, onde foi executada a crochetagem uma única vez, consistindo de três fricções no sentido longitudinal ás costelas, nos três últimos espaços intercostais e 4 no grupo controle, sendo coletados apenas os parâmetros ventilatórios. Resultados: houve uma tendência ao aumento de 8% sobre volume corrente, 8% sobre volume minuto, 8% sobre complacência estática e 9% sobre complacência dinâmica. Os dados foram expressos em média ± erro padrão da média. As variáveis entre os grupos foram analisadas

2 utilizando o teste t de Student onde foram significativos os valores de p<0,05. Conclusão: concluímos que a crochetagem nos intercostais de pacientes na unidade de terapia intensiva, teve uma tendência ao aumento no volume corrente, volume minuto, complacência estática e complacência dinâmica. Palavras-chave: Fisioterapia; Exercícios de Fisioterapia; Exercícios de Alongamento Muscular ABSTRACT Introduction: Physiotherapy in the Intensive Care Unit objectives to minimize pulmonary secretion retention, improve oxygenation and to expand lung areas. Aim: To examine ventilatory parameters and acute effect of Crochetagem in patient sunder invasive mechanical ventilation in adult Intensive Care Unit from University Hospital South Fluminense (HUSF) Vassouras-RJ before and after the intercostal Crochetagem technique. Methodology: We have evaluated eight patients with ventilatory parameters observed and collected through the Servo ventilator microprocessor Mockup S, divided into two groups, four in the crochetagem group, where it was executed Crochetagem once, consisting of three frictions in the longitudinal ribs in last three intercostal spaces and 4 in the control group, being collected only the ventilatory parameters. Results: There was a trend toward increased 8% over current volume, minute volume of 8%, 8% on static and dynamic compliance over 9%. Data were expressed as mean ± standard error of mean. The variables between groups were analyzed using the Student t test where they were significant if p<0.05. Conclusion: Crochetagem in the intercostals of patients in the intensive care unit had a tendency to increase in tidal volume, minute volume, static and dynamic compliance. Key-works: Physical Therapy, Exercise Therapy, Muscle Stretching Exercises. INTRODUÇÃO A ventilação mecânica (VM) consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Esta se faz através da utilização de aparelhos que insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente). Tem por objetivos, além da manutenção das trocas gasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia: aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em situações agudas de alta demanda metabólica, está elevado; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório [1]. Existem dois modos controlados para se ventilar o paciente: ventilação controlada a volume e ventilação controlada a pressão. A ventilação com volume controlado (VCV) é um modo no qual a pressão inspiratória não pode ser diretamente controlada, sendo uma conseqüência dos valores de volume e fluxo ajustados, juntamente com as condições de complacência e resistência do sistema respiratório. Assim, quanto maior a resistência pulmonar, quanto menor a complacência, ou ainda, quanto maior o fluxo e o volume inspiratórios, maiores serão os valores de pressão inspiratória alcançados. A ventilação com pressão controlada (PCV) é um modo no qual a pressão inspiratória é previamente ajustada bem como o tempo inspiratório e a freqüência respiratória de back up. O paciente ventila em modo assistido-controlado, entretanto o volume corrente não é garantido pelo ventilador, e é nesse caso uma resultante da complacência e resistência do sistema respiratório e dos parâmetros pré-ajustados (pressão e tempo inspiratório). O

3 fluxo é livre, contudo, quando se utiliza um tempo inspiratório muito prolongado (relação I:E invertida), a sedação deverá ser profunda evitando desconforto e assincronia entre paciente e ventilador ( briga com o ventilador ). Vantagens atribuídas a PCV são: menor pico de pressão inspiratória devido ao fluxo decrescente e ainda menor volume corrente para manutenção de uma PaCO2 quando comparada a VCV, por ventilar melhor as unidades alveolares com maiores constantes de tempo [2]. Escolhemos trabalhar com o paciente em modo PCV (ventilação controlada a pressão) por causa do volume ser variável. Para expandir os pulmões é necessário um mínimo de esforço, que ocorre naturalmente, na atividade da ventilação. A maior ou menor capacidade de expansão pulmonar é conhecida como complacência [3]. A complacência corresponde à capacidade da musculatura respiratória em gerar força suficiente para vencer a resistência das vias aéreas, do atrito da distensão do tecido pulmonar e as forças elásticas de pulmão e caixa torácica, estando o paciente relaxado sem nenhum esforço ventilatório. Esta pode ser estática ou dinâmica. A complacência estática descreve uma atividade que ocorre durante a ventilação, quando o sistema pulmão/tórax não está em movimento [4], indica distensibilidade do tecido pulmonar e seu valor de normalidade está entre 50 e 100 ml/cmh2o; já a complacência dinâmica pode ser interpretada quando o tórax e os pulmões encontram-se em movimento, compreende a soma de alterações resistivas e elásticas de todo o sistema ventilatório: resistência aérea, elasticidade do parênquima pulmonar, forças visco elásticas e heterogeneidade da ventilação, não sendo realmente a complacência pulmonar. Seu valor de normalidade está entre 100 e 200ml/cmH2O [5]. Quando a capacidade de expandir está diminuída, diz-se que o pulmão tem a complacência reduzida, ou, em outras palavras, um pulmão com a complacência reduzida se expande com mais dificuldade [3]. As condições que destroem o tecido pulmonar produzem fibrose ou edema, ou que impeçam a expansão e retração pulmonar, tendem a diminuir a complacência. As alterações produzidas pela cirurgia na caixa torácica contribuem para reduzir a complacência do tórax. A circulação extracorpórea, por diversos mecanismos, também contribui para reduzir a complacência pulmonar, no pós-operatório imediato [3]. O volume corrente é o volume de ar inspirado e expirado a cada respiração normal e equivale a cerca de 500 ml do adulto jovem normal [6]. A ventilação pulmonar pode ser medida pela determinação dos volumes de ar existente nos pulmões, em diferentes circunstâncias, sendo este é a quantidade de gás fornecida aos pulmões durante o ciclo respiratório basal. Volume minuto (VM) é a quantidade total de ar novo que entra e sai nas vias respiratórias a cada minuto e equivale ao produto do volume corrente pela freqüência respiratória [6,7]. A mecânica ventilatória, em condições normais, resulta em modificações sincronizadas das dimensões do tórax e do abdome. Essa ação ocorre devido à interação, principalmente, de estruturas osteocartinaliginosas e neuromusculares, as quais geram diferenças de pressão que permitem que o ar flua para dentro e para fora dos pulmões, deste modo, aumentando e diminuindo o volume torácico [8]. O alongamento das fibras musculares promove o aumento do número de sarcômeros em série. Nesse sentido, o aumento de força muscular em função do alongamento deve-se possivelmente à melhor interação entre os filamentos de actina e miosina, em virtude do aumento do comprimento funcional do músculo [9]. O alongamento permite que o músculo recupere seu comprimento necessário para manter um alinhamento postural correto, manter a estabilidade articular, garantindo principalmente a integridade da função e melhora da contração muscular [10].

4 Dentre os músculos que participam diretamente do mecanismo de ventilação pulmonar, são os músculos intercostais externos, que conectam costelas adjacentes, que durante a inspiração se contraem e tracionam as costelas para cima e para frente, causando, associado a outros músculos respiratórios, o aumento em ambos os diâmetros, láterolateral e ântero-posterior do tórax, aumentando o volume torácico e simultaneamente causando a expansão dos pulmões. Além disso, estes músculos, possivelmente, também estabilizam a parede torácica e impedem a protrusão ou a retração intercostal durante grandes alterações da pressão intratorácica. Essa atividade expiratória pode limitar fluxos aéreos elevados e reduzir a turbulência durante a expiração [11]. Segundo Kisner e Colby (2005) por alongamento muscular entende-se qualquer manobra terapêutica elaborada para alongar estruturas de tecido mole encurtadas [12]. O alongamento muscular é um importante componente de um programa de reabilitação fisioterápica, pois um músculo encurtado pode criar não só um desequilíbrio e instabilidade nas articulações, mas também um alinhamento postural incorreto com conseqüentes lesões e disfunções articulares [13]. Geralmente, alterações na mecânica ventilatória são decorrentes do encurtamento excessivo da musculatura inspiratória e as principais causas desse encurtamento são: agressões neuropsíquicas (estresse), aumento do volume da massa visceral, postura inadequada, patologias respiratórias, fraqueza muscular e envelhecimento [9]. A Crochetagem visa promover um realinhamento dos tecidos moles após lesão músculo-tendíneo-ligamentar, produzindo não só um movimento entre as fibras do tecido conjuntivo, mas também um aumento da extensibilidade tecidual e conseqüentemente aumento do alinhamento ordenado do colágeno dentro dos tecidos. A crochetagem promove uma ação mecânica nas fibroses e aderências, devolvendo um padrão muscular normal permitindo, assim, que o movimento antes restrito torne-se funcional em curto prazo. O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax [14]. Esta técnica, por sua ação penetrante, porém não perfurante, sobre o tecido conjuntivo, exerce efeito mecânico nos tecidos. Sua ação mecânica é promovida pela ação controlada da pressão tracional das espátulas, as quais atuam nos planos tissulares profundos que seriam inacessíveis à manipulação ou fricção manual profunda (mobilização de Cyriax). A fricção profunda exercida pela espátula do gancho produz hiperemia profunda, aumentando a perfusão tecidual e estimulando mecanorreceptores [14]. OBJETIVO Analisar parâmetros ventilatórios e efeito agudo da crochetagem em pacientes sob ventilação mecânica invasiva na Unidade de Terapia Intensiva adulto do Hospital Universitário Sul Fluminense (HUSF)-Vassouras RJ antes e após a técnica de crochetagem nos intercostais. METODOLOGIA Este estudo contou com a participação de 8 indivíduos, internados na Unidade de Terapia Intensiva adulto do Hospital Universitário Sul Fluminense (HUSF), entubados, acoplados à prótese ventilatória, sedados (6 na escala Ramsay), submetidos à ventilação mecânica em modo PCV (com pressão inspiratória de 10 à 20 cmh2o) com período igual ou superior a 48 horas, onde foram coletados e analisados parâmetros ventilatórios. Este estudo foi submetido à Comissão de Ética e Pesquisa da Universidade Severino Sombra (CEP-USS) sob protocolo 0158/ e aprovado no

5 dia 31 de outubro de O responsável pelo paciente recebeu um termo de consentimento livre e esclarecido reservando-lhe o direito de aceitar ou não o convite para participação no estudo. Foram excluídos do trabalho pacientes com fraturas no arco costal, pacientes hemodinâmicamente instáveis, edema agudo de pulmão, fibrose cística e pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Grupos Experimentais Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo 4 no grupo crochetagem, do sexo masculino com uma média de idade de 63 anos, sendo a idade mínima de 56 anos e a máxima de 76 anos. (grupo crochetagem n=4). E 4 no grupo controle, dois do sexo masculino e dois do sexo feminino com uma média de idade de 62 anos, sendo a idade mínima de 35 anos e a máxima de 84 anos (grupo controle n=4). Foram excluídos do trabalho pacientes com fraturas no arco costal, pacientes hemodinâmicamente instáveis, edema agudo de pulmão e fibrose cística. Procedimentos experimentais Crochetagem Foi utilizada uma peça única de aço inoxidável polido, com cabo de nylon, apresenta forma de duplo gancho com raios de curvaturas diferentes, com espátulas em ângulo bisoté, não invasivo, não perfurante e não doloroso, sob registro no conselho de engenharia, arquitetura e agronomia número datado de 17/09/2008. A técnica de Crochetagem utilizada consistiu-se de uma única sessão, composta de três fricções no sentido longitudinal ás costelas, de forma contínua e sem intervalos, em cada espaço intercostal, entre o sexto e o sétimo, sétimo e oitavo e oitavo e nono arcos costais ântero-lateralmente, de anterior para posterior iniciando no espaço mais inferior para superior. Terapeuta posicionado do lado oposto que irá ser tratado. Com uma mão ele estica a pele do paciente (para não enrugar e nem pinçar). Figura 1- Escala de Ramsay, avalia o grau de sedação em pacientes internados em ambientes de terapia Intensiva. Parâmetros avaliados

6 Foram coletados e avaliados os seguintes parâmetros pulmonares: volume corrente, volume minuto, obtidos do ventilador mecânico microprocessado Servo S Maquete na UTI adulto do HUSF, complacência estática e dinâmica foram cálculos. Análise estatística Os dados foram expressos em média ± erro padrão da média. As variáveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student onde foram significativos os valores de p<0,05. RESULTADOS Ao analisar o efeito da Crochetagem sobre alguns parâmetros pulmonares observados no ventilador mecânico microprocessado Servo S Maquete do HUSF, nossos resultados mostraram que depois da utilização da Crochetagem nos intercostais em pacientes sob ventilação mecânica invasiva, observou-se que houve uma tendência a aumento de 17% do volume corrente quando comparado ao grupo controle (CRT) e 8% quando comparado a antes da aplicação da técnica (Figura 2). Figura 2 - Efeito da Crochetagem sobre volume corrente em pacientes sob ventilação mecânica invasiva. Os dados foram expressos em média ± erro padrão da média. As variáveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student onde foram significativos os valores de p<0,05. Ao analisar o efeito da Crochetagem sobre os intercostais, observou-se que houve uma tendência ao aumento de 21% do volume minuto, quando comparado ao grupo controle e 8% quando comparado a antes da aplicação da técnica (Figura 3).

7 Figura 3 - Efeito da Crochetagem sobre volume minuto em pacientes sob ventilação mecânica invasiva. Os dados foram expressos em média ± erro padrão da média. As variáveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student onde foram significativos os valores de p<0,05. Ao analisar o efeito da Crochetagem sobre os intercostais, observou-se que houve uma tendência ao aumento de 8% quando comparado a antes da aplicação da técnica (Figura 4).

8 Figura 4 - Efeito da Crochetagem sobre a complacência estática em pacientes sob ventilação mecânica invasiva. Os dados foram expressos em média ± erro padrão da média. As variáveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student onde foram significativos os valores de p<0,05. Ao analisar o efeito da Crochetagem sobre os intercostais, observou-se que houve uma tendência ao aumento de 10% da complacência dinâmica, quando comparado ao grupo controle (CRT) e 9% quando comparado a antes da aplicação da técnica (Figura 5).

9 Figura 5 - Efeito da Crochetagem sobre a complacência dinâmica em pacientes sob ventilação mecânica invasiva. Os dados foram expressos em média ± erro padrão da média. As variáveis entre os grupos foram analisadas utilizando o teste t de Student onde foram significativos os valores de p<0,05. DISCUSSÃO Estudos anteriores mostraram que a fricção obtida a partir da Crochetagem sobre os músculos intercostais é capaz de melhorar as características fisiológicas da contração muscular [14]. Nossos resultados são compatíveis com estes achados de Baumgarth, pois observamos que alguns parâmetros da mecânica ventilatória tiveram tendência a melhor após a Crochetagem nos espaços intercostais. Nossos resultados corroboram com o que já foi citado por Baumgarth 2005, que a Crochetagem promove uma ação mecânica na musculatura esquelética, devolvendo um padrão muscular normal permitindo assim, que o movimento antes restrito, torne-se funcional em curto prazo. O volume minuto pode ser aumentado, pelo aumento da freqüência respiratória ou do volume corrente, conforme as necessidades do indivíduo. Apesar deste experimento não ter apresentado diferença na freqüência respiratória (sedados ramsay 6), foi suficiente para tender a aumentar o volume minuto e o volume corrente. Acreditamos que a tendência ao aumento do volume minuto, volume corrente, complacência estática e complacência dinâmica está relacionado ao alongamento das fibras musculares intercostais. Acreditamos que este alongamento aumentou a força muscular.

10 Foi realizado um estudo, sobre a Crochetagem nos músculos intercostais em pacientes com doença de Parkinson (DP), que está associada à diminuição da expansibilidade torácica que ocorre como resultado da rigidez dos músculos do tronco, perda da flexibilidade músculo esquelética e postura cifótica, em busca de possível alteração da expansibilidade torácica [11]. Foi observado através do estudo que a técnica da Crochetagem é capaz de produzir o aumento do aporte sanguíneo à região tratada, permitindo uma recuperação adequada e mais rápida do que a fisiologia natural do indivíduo. Neste trabalho, utilizamos apenas três fricções longitudinais nos três últimos espaços intercostais bilateralmente com o objetivo de estudar o efeito agudo da técnica. Até o momento não ocorreram estudos para demonstrar melhora do desempenho da mecânica ventilatória em pacientes internados na unidade de terapia intensiva, entubados, acoplados à prótese ventilatória, sedados (6 na escala Ramsay), submetidos à ventilação mecânica e submetidas à Crochetagem. Entretanto,nos trabalhos em que foram utilizados a técnica da Crochetagem sabe-se que o gancho exerce efeitos sistêmicos no que tange ao comprimento muscular, repercutindo na potencialização da capacidade de contração muscular [15]. Quanto mais alongado estiver um músculo dentro do limite de sua capacidade contrátil, maior será sua capacidade de gerar tensão e conseqüência disso é a entrada de um maior volume de ar [9]. CONCLUSÃO Apesar da escassez de referência sobre a crochetagem que nos permitam uma melhor fundamentação, concluímos que a técnica da crochetagem proposta no presente estudo, teve um efeito imediato [16], constatando uma tendência ao aumento do volume corrente, volume minuto, complacência estática e complacência dinâmica. Porém se fazem necessário novos estudos com um número maior de pacientes afim de avaliarmos efeitos imediatos e tardios sobre a mecânica ventilatória. REFERÊNCIAS 1. Carvalho CRR, Junior CT, Franca AS. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. São Paulo: J. bras. Pneumol (julho); 33 (2). 2. Tarantino AB. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2008; West JB. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. São Paulo: Manole. 1996; Auler Junior JOC, et al. Assistência ventilatória mecânica; doenças respiratórias; medicina; medicina intensiva; respiração mecânica. São Paulo: Atheneu Ultra RB. Fisioterapia intensiva. Rio de Janeiro: Cultura Médica Guyton AC. Fisiologia Básica.Rio de Janeiro: Interamericana. 1978; Azeredo CAC. Fisioterapia Respiratória no Hospital Geral. São Paulo: Manole. 2000; Dames KK, Miranda LA, Jansen JM, Melo PL. Análise da Mecânica Respiratória em Tempo Real: Efeito das Alterações no Padrão Ventilatório em Normais. IFMBE Proceedings. 2007; Moreno MA. Adaptações do sistema respiratório referentes à função pulmonar em resposta a um programa de alongamento muscular pelo método de Reeducação Postural Global. Fisioterapia e Pesquisa (jan./mar.): 11-5.

11 10. Gashu BM. Eficácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e dos exercícios de alongamento no alívio da dor e na melhora da qualidade de vida de pacientes com Fibromialgia. Rev. Bras. Fisioter. 2001; 8 (2): Remedy AC, Menezes ABP, Bezerra CG, Andrade RC. Aplicação da Crochetagem nos Músculos Intercostais Externos em Pacientes Portadores de Doença de Parkinson Visando a Expansibilidade Torárica. Rio de Janeiro: Universidade Estácio de Sá; Monografia (Bacharelado) Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole. 1998; Marques AP, Mendonça LLF, Cossermelli W. Alongamento muscular em pacientes com fibromialgia a partir de um trabalho de reeducação postural global (RPG). Rev. Bras. Reumatol. 1994; 34(5): Baumgarth H, Baumgarth IM. Crochetagem Aplicação na Dermato Funcional. In: Borges FS. Dermato Funcional: Modalidades Terapêuticas nas Disfunções Estéticas. São Paulo: Phorte. 2010; Moraes MDR. A Importância da crochetagem na Liberação do Músculo Esternocleidomstóideo em Pacientes Asmáticos. Manaus: Centro Universitário Nilton Lins; Monografia (Bacharelado) Nöwis E. A Incongruência da Tragédia e da Comédia da Fisioterapia na America do Sul:UCC, San Tiago do Chile.2009.