Comportamento da variável hemodinâmica duplo produto por meio de um resistor de carga linear inspiratório em indivíduos saudáveis.

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1 1 Comportamento da variável hemodinâmica duplo produto por meio de um resistor de carga linear inspiratório em indivíduos saudáveis. Behavior of variable hemodynamics double product through the implementation of a load resistor in linear inspiratory healthy subjects. Alexandre Pereira Santos, Alessandra L. Rangel, Maria Cristina Salimena, Maria Lucia B. de Andrade, Adalgisa Moreno Resumo Introdução: O Threshold IMT é um dispositivo que oferece uma resistência à inspiração por meio de um sistema de mola com uma válvula unidirecional, com o objetivo de treinar os músculos respiratórios. Objetivo: Verificar o comportamento da variável hemodinâmica duplo produto por meio da aplicação de um resistor de carga linear inspiratório (THRESHOLD IMT) em indivíduos saudáveis. Métodos: Analisamos 10 indivíduos saudáveis que foram submetidos ao uso de um resistor de carga linear inspiratório com um nível de pressão. A idade média foi de 20 a 40 anos. Os indivíduos foram submetidos à aplicação do Threshold IMT com um nível de pressão (30%) por um período de 12 minutos. A FC e a PA foram mensuradas a cada 2 minutos dando um total de três aferições para carga no seu tempo total de 6 minutos. Resultados: Não houve diferença significante para a variável hemodinâmica da PAS e FC entre grupos Controle e Intervenção em todos os momentos previamente selecionados com um nível pressórico (30%). Discussão: A freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial sistólica (PAS) aumentam com a intensidade do exercício, de modo que a demanda de O 2 do miocárdio aumenta. O duplo produto tende a aumentar durante as atividades físicas, mas seu comportamento depende do tipo do exercício, a intensidade, a duração e as condições ambientais sob as quais o trabalho foi realizado. Conclusão: Com base nos resultados apresentados, verificou-se que o Threshold é um dispositivo seguro e eficaz, não demonstrando alterações hemodinâmicas relevantes quanto ao seu uso. Palavras chaves: treinamento muscular, duplo produto, threshold IMT. I Introdução Os músculos respiratórios como os músculos esqueléticos podem melhorar sua função em resposta ao treinamento, aumentando a força e a endurance, sendo responsáveis direto pelo adequado funcionamento do sistema respiratório essencial a vida 1. A mecânica e a função respiratórias normais dependem da interação do diafragma, dos músculos intercostais e dos abdominais 2. O método de treinamento com cargas lineares inspiratórias (Threshold IMT) é um dispositivo que oferece uma resistência à inspiração por meio de um sistema de mola com uma válvula unidirecional. Para iniciar o treinamento com o Threshold é necessário definir a resistência a ser aplicada em cmh2o. O valor predito da resistência é determinado pela análise da força muscular inspiratória, por meio do manovacuômetro 3. A manovacuometria é um método verdadeiramente útil para a avaliação das pressões musculares respiratórias,

2 2 ressaltando que, as mensurações da PImáx (Pressão inspiratória máxima) são de maior relevância clínica pelo fato dos músculos inspiratórios suportarem maiores cargas de trabalho 4. As alterações da força contrátil desses músculos podem ocorrer em diferentes situações patológicas, podendo levar a fraqueza, fadiga ou falência da musculatura respiratória 1. O treinamento dos músculos respiratórios tem o objetivo de dar condições aos músculos específicos a realizarem a sua função com maior facilidade para o ganho de força muscular e endurance e para o treinamento muscular ser eficaz é preciso de estímulos de intensidade, duração e freqüência suficientes para produzir respostas favoráveis. O treinamento da musculatura respiratória tem como função habilitar músculos específicos a realizarem com maior facilidade a função para qual são destinados, objetivando tanto força muscular quanto endurance. Sendo assim, é necessário que estes músculos apresentem mínimas condições fisiológicas, como condução nervosa íntegra e circulação adequada 3. Com o avanço da fisioterapia respiratória, pesquisas nesta área tornam-se extremamente importantes, pois esclarecem os efeitos de cada programa de treinamento facilitando aos profissionais determinar o programa adequado para cada paciente melhorando assim os resultados obtidos com a aplicação do mesmo 5. Para verificar se o treinamento muscular com o uso do dispositivo Threshold IMT interfere no consumo de O 2 pelo miocárdio, foi utilizado como parâmetro hemodinâmico o Duplo Produto para avaliação do trabalho cardíaco. Desta forma, é pertinente verificar as possíveis alterações hemodinâmicas Duplo Produto com o uso de um resistor de carga linear inspiratório em indivíduos saudáveis e se as alterações encontradas são importantes para uma aplicação mais segura da técnica. Treinamento Muscular O objetivo geral dos músculos respiratórios é bombear gás para dentro e para fora dos pulmões de forma coordenada e rítmica. Convencionalmente, três grupos de músculos esqueléticos têm sido relacionados com a função respiratória: diafragma, músculos do gradil costal (incluindo os músculos intercostais e acessórios) e músculos abdominais 6. Reid e Dechman (1995), mencionaram que a Fisiopatologia Respiratória, combinada principalmente com as anormalidades sistêmicas, pode resultar em três condições clínicas que afetam a função dos músculos respiratórios: fraqueza muscular, fadiga muscular e injúria muscular 6. A fraqueza da musculatura inspiratória pode ser causada tanto por desordens agudas (anormalidades metabólicas, choque, sepse, infecção, desnutrição, administração de esteróides e desuso) quanto crônicas (doenças neuromusculares e do tecido conjuntivo, além de anormalidades sistêmicas) que resultam na inabilidade de manutenção da respiração 1. A avaliação muscular respiratória tem uma importância significativa na análise das disfunções respiratórias encontradas em algumas doenças, pulmonares ou não, que cursam com fraqueza muscular respiratória. Uma extensa revisão de todos os métodos de avaliação foi recentemente publicada. Destacam-se, por serem não invasivos e de fácil aplicação, a medida da força muscular inspiratória e expiratória através da Pressão Inspiratória Máxima (PImax) e da Pressão Expiratória Máxima (PEmax) e a avaliação da resistência dos músculos inspiratórios por teste de carga contínua ou incremental utilizando um sistema de carga limiar inspiratória tipo threshold 8. O Threshold IMT é um dispositivo que oferece uma resistência à inspiração por meio de um sistema de mola com uma válvula unidirecional. Durante o ato expiratório não há resistência, pois a válvula unidirecional se abre; já na inspiração ocorre o fechamento da válvula, ocasionando uma resistência. Para iniciar o treinamento com o Threshold é necessário definir a resistência a ser aplicada em cmh 2 O 3. Um aparelho de carga Threshold

3 requer uma pressão predeterminada para iniciar a inspiração ou a expiração e isso é dependente da magnitude do limite da carga imposta. Quando a inspiração ou expiração for iniciada, a pressão necessária para manter a válvula aberta é constante e independente do fluxo. Para proporcionar um efeito máximo no treinamento, o tempo inspiratório ou expiratório e a freqüência respiratória devem ser controlados. Os aparelhos de carga threshold aumentarão a pressão gerada pelos músculos inspiratórios ou expiratórios e serão mais seguros e reproduzíveis como aparelho de treinamento 21. Os treinamentos dos músculos respiratórios específicos ou gerais, devem conter estímulos de freqüência, intensidade e duração suficientes para que ocorra uma resposta apropriada ao tratamento. Protocolos de treinamento muscular respiratório são objeto de constantes investigações mostrando a importância que a fisiologia e a reabilitação respiratória ganharam perante a comunidade científica. Na década de oitenta, alguns estudos demonstraram que pacientes com enfermidades neuromusculares poderiam beneficiar-se com algum tipo de treinamento específico de seus músculos respiratórios. Pacientes que apresentam doença pulmonar obstrutiva crônica, alterações da parede torácica e atrofia dos músculos determinada por várias causas, sendo uma delas o uso prolongado de ventilação mecânica, também podem ganhar com o treinamento dos músculos respiratórios 5. Atualmente, tem sido empregado o método de avaliação pressórica, com medição da PImáx e PEmáx por meio da manovacuometria, introduzida em 1969 por Black e Hyatt. O aparelho utilizado para verificar essas duas pressões é o manovacuômetro, o qual pode ser do tipo analógico ou digital e tem como finalidade medir pressões positivas (manômetro) e pressões negativas (vacuômetro), onde os valores são dados em escala de cmh 2 O 9. A PImáx, método simples, reprodutível e não invasivo, é influenciada pelo sexo, idade, volume pulmonar e comprimento de repouso dos músculos inspiratórios. As principais indicações da medida de PImáx são: quantificar, através de medidas seqüenciais, a progressão da fraqueza dos músculos inspiratórios 1. A manovacuometria é um método verdadeiramente útil para a avaliação das pressões musculares respiratórias, ressaltando que, as mensurações da PImáx (Pressão inspiratória máxima) são de maior relevância clínica pelo fato dos músculos inspiratórios suportarem maiores cargas de trabalho 4. Os programas de treinamento melhoram determinadas funções hemodinâmicas e cardiopulmonares na população normal. O consumo máximo de oxigênio (Vo 2máx ), a extração de oxigênio (a-vo 2 ), o débito cardíaco e o volume de batimento aumentam, enquanto a freqüência cardíaca em repouso diminui após o treinamento. Em geral, o consumo de oxigênio (Vo 2 ) e o Vo 2máx são usados para avaliar a eficácia e intensidade do treinamento, uma vez que eles refletem alteração no débito cardíaco e na extração de oxigênio pelos tecidos 6. O exercício faz com que o coração trabalhe mais e desafie a capacidade das artérias coronárias de liberar sangue suficiente para suprir a demanda de oxigênio (O 2 ) do miocárdio. A freqüência cardíaca (FC) e a Pressão Arterial Sistólica (PAS) aumentam com a intensidade do exercício, de modo que a demanda de O 2 do miocárdio aumenta. Uma estimativa do trabalho cardíaco é o Duplo Produto (DP), o produto da FC e PAS. O duplo produto tende a aumentar durante as atividades físicas, mas seu comportamento depende do tipo de exercício, a intensidade e a duração 10. Duplo produto é uma variável, cuja correlação com o consumo de oxigênio miocárdico (MVO2) faz com que seja considerado o mais fidedigno indicador do trabalho do coração durante esforços físicos 11. Denomina-se Duplo produto, o produto da freqüência cardíaca vezes a pressão arterial sistólica, correlacionando-se significativamente com o consumo de oxigênio pelo miocárdio e, portanto, reflete o trabalho do coração em qualquer intensidade de esforço seja máximo e submáximo 22. O treinamento dos músculos respiratórios tem o objetivo de dar condições aos músculos específicos a realizarem a sua função com maior facilidade para o ganho de força 3

4 4 muscular e endurance e para o treinamento muscular ser eficaz é preciso de estímulos de intensidade, duração e freqüência suficientes para produzir respostas favoráveis 3. O objetivo desse estudo foi verificar o comportamento da variável hemodinâmica duplo produto por meio da aplicação de um resistor de carga linear inspiratório (THRESHOLD IMT) em indivíduos saudáveis. II Materiais e Métodos O estudo experimental, do tipo ensaio clínico cruzado, foi realizado na Clínica Escola Universo (CEU), localizada na Universidade Salgado de Oliveira, onde foram selecionados 10 indivíduos saudáveis de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Para a elaboração desse estudo, participaram indivíduos do sexo masculino e feminino com idade entre 20 e 40 anos, normocárdicos (FC = bpm), eupneicos (FR = irpm) e normotensos (PAS entre 100 e 140 mmhg), onde com sua aceitação voluntária, após assinarem um termo de consentimento livre e esclarecido. Alguns critérios de exclusão foram definidos para o grupo de indivíduos: tabagismo, história de pneumopatia ou cardiopatia e hipertensão arterial. Foi utilizado o Threshold da marca Respironics, aparelho de pressão digital de braço da marca Omron para verificação da pressão arterial e frequência cardíaca, manovacuometro para estabelecimento da carga e o cronômetro Cássio. Os indivíduos foram sentados confortavelmente, permaneceram em repouso pelo menos 5 minutos antes da aplicação do Threshold. A técnica foi administrada através de um nível pressórico (30%) estabelecido através da manovacuometria para avaliação da variabilidade hemodinâmica durante 6 minutos para o grupo intervenção e 6 minutos para o grupo controle que realizou o mesmo procedimento, porém, sem a aplicação da carga totalizando 12 minutos da aplicação da técnica verificando a variação hemodinâmica da PAS e FC a cada 2 minutos com um total de três aferições das variáveis. Análise Estatística Os dados obtidos foram inseridos em planilha do programa Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corporation, Redmmond, WA, EUA) possibilitando o cálculo de média e desvio padrão para cada variável. Para análise dos resultados e confecções dos gráficos foi utilizado o programa Graph Pad Prism 5.00 ( Software Inc). Para análise da variável FC, foi utilizada análise da variância para medidas repetidas (ANOVA em um critério) e teste Tukey para análise da diferença mínima significante entre as comparações pareadas. As diferenças foram consideradas significativas quando p <0,05. III Resultados Todos os voluntários avaliados foram capazes de realizar as técnicas solicitadas sem relatar qualquer desconforto respiratório, com o uso do Threshold IMT. Os dados antropométricos estão listados na tabela 1: Tabela 1: Característica dos voluntários IMC VOLUNTÁRIOS IDADE SEXO (PESO/ALTURA 2 )

5 M 25, F 26, M 26, M 25, F 22, M 23, M 24, F 17, M 34, F 17,06 IMC:Índice de massa corpórea Não houve diferença significante para a variável da PAS e FC entre os grupos controle e intervenção em todos os momentos previamente selecionados (2 min controle, 4 min controle, 6 min controle / 2 min intervenção, 4 min intervenção, 6 min intervenção), usando uma única carga de 30%) conforme mostra a figura 1. IV Discussão Figura 1: Média e desvio padrão da variável PAS e FC em diferentes momentos para o grupo Controle e Intervenção. Threshold: Resistor de carga linear inspiratório. O presente estudo teve como objetivo observar na prática como um resistor de carga linear inspiratório em um único nível de pressão, aplicada com diferentes valores estabelecidas pelo manovacuômetro, pode interferir na PAS e FC em indivíduos saudáveis. Os resultados indicaram que não houve diferença significante para a variável PAS e FC entre

6 6 grupos Controle e Intervenção em todos os momentos previamente selecionados: 2, 4, 6 (controle) 2, 4, 6 (intervenção) em um nível de pressão inspiratória (30%). A pressão arterial é o do resultado do débito cardíaco multiplicado pela resistência periférica, ajustados para manter a pressão sanguínea em níveis abaixo de 120 mmhg sistólica e 80 mmhg diastólica 19. A elevação aguda da pressão arterial (PA) perante o exercício é regulado pelo sistema nervoso simpático, sendo influenciado pelo aumento da freqüência cardíaca, volume sanguíneo, volume de ejeção e aumento da resistência periférica 3. O exercício faz com que o coração trabalhe mais e desafia a capacidade das artérias coronárias de liberar sangue suficiente para suprir a demanda de oxigênio (O 2 ) do miocárdio. A freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial sistólica (PAS) aumentam com a intensidade do exercício, de modo que a demanda de O 2 do miocárdio aumenta. Uma estimativa do trabalho cardíaco é o Duplo Produto (DP), o produto da FC e PAS. O duplo produto tende a aumentar durante as atividades físicas, mas seu comportamento depende do tipo do exercício, a intensidade, a duração e as condições ambientais sob as quais o trabalho foi realizado Estudos envolvendo o DP em exercícios resistidos e aeróbios, apontam que a sobrecarga imposta ao miocárdio tende a depender mais do tempo de execução do que da carga em si e que exercícios envolvendo grandes massas musculares, tende a produzir uma resposta da pressão sangüínea maior do que exercícios envolvendo grupos musculares menores 18. O treinamento físico reduz a pressão arterial de repouso e durante exercício submáximo. Da mesma forma que ocorre com a freqüência cardíaca, o treinamento físico parece provocar pouca alteração na pressão arterial máxima aferida no pico do esforço 20. Pode-se dizer que durante o período de exercício o corpo humano sofre adaptações cardiovasculares e respiratórias a fim de atender às demandas aumentadas dos músculos ativos e, à medida que essas adaptações são repetidas, ocorrem modificações nesses músculos, permitindo que o organismo melhore seu desempenho 17. Os músculos respiratórios apresentam uma função essencial para a vida e, assim como os músculos esqueléticos axiais, aumentam sua capacidade de contração em resposta ao treinamento. A aferição da força destes músculos representa uma necessidade para que os profissionais da saúde e do esporte possam avaliar frequentemente a resposta muscular ao treinamento 12. Do mesmo modo que ocorre com o músculo esquelético, o músculo cardíaco também sofre adaptações com o treinamento de força, podemos dividir essas adaptações em cardiovasculares crônicas e agudas. As adaptações cardiovasculares crônicas promovem redução da freqüência cardíaca e pressão arterial, que permitem a execução de exercícios com cargas máximas e submáximas com menor estresse cardiovascular. A redução na freqüência cardíaca, na pressão arterial sistólica ou ambas resultam na diminuição do duplo-produto (DP) e consequentemente isso indica menor trabalho do miocárdio tanto em repouso quanto em exercício 17. A porção do sistema nervoso que controla as funções viscerais do corpo é chamada de sistema nervoso autonômico ou autônomo (SNA), que significa regular a si próprio. Os ajustes autonômicos não são normalmente acessíveis à consciência, por essa razão esse sistema é freqüentemente chamado de sistema motor involuntário ou neurovegetativo. Esse sistema influencia tônica e reflexamente a pressão arterial, resistência periférica, freqüência e o débito cardíacos A mensuração da força dos músculos respiratórios é de extrema importância para avaliar a evolução do treinamento fisioterapêutico e a qualidade dos exercícios que estes pacientes estão sendo submetidos. Uma vez que, nos portadores de DPOC, uma carga excessiva sobre os músculos respiratórios pode levar a fadiga muscular 12.

7 7 Moreno et al (2007), em seu estudo, demonstraram que não existiram alterações na FC, PA, DP e SpO2 em pacientes com IC com a utilização do Threshold, mostrando-se seguro no que diz respeito as variáveis hemodinâmicas 13. No estudo, os voluntários que receberam a carga não apresentaram alterações estatisticamente significantes da PAS e FC. Os mesmos foram submetidos à aplicação do Threshold onde a PAS e FC foram mensuradas de 2 minutos em 2 minutos com um total de 6 minutos para cada grupo realizando a técnica com um único gradiente pressórico (30%). A pressão arterial e freqüência cardíaca não se alteraram durante a aplicação do Threshold, e seus valores médios permaneceram dentro da normalidade na maior parte do protocolo. Justifica-se a realização deste trabalho como uma busca que possam promover um melhor treinamento dos músculos respiratório com menor repercussão hemodinâmica, tornando desta forma a terapia com o Threshold mais segura. Existem poucos trabalhos sobre as alterações hemodinâmicas com o uso do disposito Threshold. O presente estudo apresentou limitações quanto o número de participantes da amostra e pelo nível de pressão inspiratório de 30% ser muito baixo. V Conclusão Com base nos resultados apresentados, neste estudo verificou-se que o Threshold IMT é um dispositivo seguro e eficaz, não demonstrando alterações hemodinâmicas relevantes quanto ao seu uso. Acredito que isso possa ter ocorrido devido a utilização de uma carga baixa. A literatura apresenta poucos estudos sobre o comportamento da variação da freqüência cardíaca e pressão arterial com a aplicação do Threshold IMT, sendo assim, há necessidade de novos estudos com maior aprofundamento para que desta forma a investigação das variáveis hemodinâmicas, torne a terapia mais segura. Agradecimentos Aos meus pais, irmão, avós, namorado e todos os meus familiares e amigos que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida. Ao meu Orientador Prof. ALEXANDRE PEREIRA, ADALGIZA MORENO E RAQUEL DE ABREU pelo incentivo, simpatia, dedicação e presteza no auxílio às atividades e discussões sobre o andamento e normatização desta Monografia de Conclusão de Curso. Aos meus professores que com muita dedicação e paciência me deram motivação para que eu alcançasse os meus objetivos. Referências 1- Machado, M.G. Bases da fisioterapia respiratória: Terapia intensiva e reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008: Moffat, M. ; Frownfelter, D. Fisioterapia do Sistema Cardiorrespiratório: Melhores práticas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008: Souza, E; Terra, E; Pereira, R; Chicayban, L; Silva, J; Sampaio, F. Análise eletromiográfica do treinamento muscular inspiratório sob diferentes cargas do Threshold IMT. Perspectivas online, v 2, n 7, 2008:

8 8 4- Aguiar, A.C; Morais, F; Correia, D; Barbosa, H.C; Gléria, P; Fernandes, V. Análise da atuação fisioterapêutica em relação à força muscular respiratória em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Revista Movimenta, v 2, n 2, 2009: Bianch, P; Valle, P; Balsissera, V; Rosa, P. Avaliação do treinamento de força e resistência muscular respiratória com manovacuômetro e com carga linear pressórica. Revista Digital - Buenos Aires - Ano 14 - Nº Set de 2009: Irwin, Scot; Treckin, Jan. Fisioterapia Cardiopulmonar 3. Ed. São Paulo: Manole, 2003: Azeredo, C.A.C. Fisioterapia Respiratória Moderna 4ª ed, São Paulo: Manole, 2002: Alves, LA; Brunetto, AF. Adaptação do Threshold IMT para teste de resistência para os músculos inspiratórios. Rev. bras. fisioter. vol 10. N 1,São Carlos, 2006: Giacometi, C; Stoco, G; Ilke, D, Tesch, C. Comparação das pressões respiratórias máximas com equipamentos analógicos e digital: Andrade, F.M; Júnior, O.A.B. Estudo comparativo do duplo produto no treinamento de forças em séries piramidais crescente e decrescente, Brasília: Miranda, H; Souza, S; Máximo, C; Rodrigues, M; Dantas, E.H. Estudo da freqüência cardíaca, pressão arterial e duplo produto em diferentes números de séries durante exercícios resistidos. Revista eletrônica da escola de educação física e desporto UFRJ, v 3, n 1 jan/jun, 2007: Brunetto, A. F; Fregonezi, G.A.F E Paulin. Comparação entre pressões respiratórias máximas (PImáx, PEmáx) obtidas através de manovacuômetro anaeróide e sistema de aquisição de dados (SAqDados). Londrina: Moreno, A; Junior, M; Machado, S; Martins, V; Martins, F. Repercussões hemodinâmicas agudas da utilização do Threshold IMT em portadores de insuficiência cardíaca na Fase I de reabilitação cardiovascular: um estudo piloto. Revista da SOCERJ Vol Suplemento A, Maio-Junho 2007: Kandel ER, Schwarts JH, Jessell TM. Principles of neural science. 4 th ed. McGraw Hill, Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 10ª ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Farinatti. P.T.V; Assis. F.B.C; Estudo da freqüência cardíaca, pressão arterial e duplo produto em exercícios contra-resistência e aeróbio contínuo. Revista Brasileira Atividade Física e Saúde. Vl 5 nº 2, 2000: Zaniz. F.L, Lima. E, Júnior. E.V.P. Frota. P.B, Hipólito. C.B., Moraes. M.R. Análise do duplo produto no treinamento de força em séries com características metabólicas e

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10 10 Apêndice 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

11 11 Todos os trabalhos precisam receber a aprovação do(s) caso(s) para a execução do tratamento e para a publicação dos resultados da pesquisa. O protocolo a ser realizado com o paciente precisa estar descrito no termo de consentimento, a partir do modelo apresentado a seguir. (Título do Trabalho) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Este termo refere-se à autorização, a ser concedida pelo paciente, para uso com fins científicos, das informações relativas aos resultados dos exames realizados na _(Instituição). No presente estudo, o paciente autoriza a realização dos seguintes procedimentos: _(descrever os procedimentos de avaliação), sem ônus de qualquer natureza, assim como a utilização destas informações dentro do sigilo e da ética profissional, somente para fins de pesquisa científica. A participação é voluntária e reversível, não haverá taxas extras em relação ao(s) procedimento(s) acima descrito(s) e sua decisão de participar ou não participar da pesquisa não afetará sua assistência médica na instituição. DO PACIENTE: Autorizo a realização dos procedimentos acima descritos e a utilização das informações obtidas em meus exames para a realização de trabalhos científicos, sabendo que estas informações serão utilizadas dentro do sigilo e da ética profissional, somente para fins de pesquisa científica. Data: / / Nome: Identidade: Órgão expedidor: Assinatura: Testemunha: