CORPO ESTRANHO METÁLICO NA FACE RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO METALLIC FOREIGN BODY IN FACE SURGICAL CLINI CASE REPORT

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1 CORPO ESTRANHO METÁLICO NA FACE RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO 165 CORPO ESTRANHO METÁLICO NA FACE RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO METALLIC FOREIGN BODY IN FACE SURGICAL CLINI CASE REPORT Thiago de SANTANA SANTOS * Patrício José de OLIVEIRA NETO ** Paulo Ricardo Saquete MARTINS FILHO *** Clóvis MARZOLA **** Ana Cláudia AMORIM GOMES ***** Emanuel Dias de OLIVEIRA E SILVA ****** * Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP/UPE). ** Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/UNICAMP). *** Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). **** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da USP de Bauru. Professor do Curso de Especialização e Residência em Bauru. ***** Doutora em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP/UPE). ****** Chefe da Residência de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC/UPE).

2 CORPO ESTRANHO METÁLICO NA FACE RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO 166 RESUMO Corpos estranhos na face podem representar um desafio para o diagnóstico do cirurgião devido a fatores como tamanho do objeto, dificuldade de acesso, além da proximidade anatômica do corpo estranho às estruturas vitais adjacentes. Eles são geralmente resultantes de injúrias ou ainda advindos de operações. Homem de 41 anos de idade foi atendido no Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco, Brasil (HUOC/UPE) relatando história de explosão da corrente de uma serra elétrica com penetração de fragmentos desta no lado direito da face. A avaliação radiográfica demonstrou dois corpos estranhos radiopacos no lado que foram removidos sob anestesia geral por acesso intra-oral com um sistema de navegação de imagem de duas dimensões. Portanto, a sequência de tratamento realizada envolveu o acesso, remoção do corpo estranho, exploração da ferida, irrigação e a sutura. Além da realização de profilaxia antitetânica e uso de antimicrobianos. ABSTRACT Foreign bodies in the face may represent a diagnostic challenge for the surgeon due to factors such as object size, difficulty of access and the anatomical proximity of the foreign body to vital structures adjacent. They are usually the result of injuries or operations. A man of 41 years old was seen at the State University Hospital, University of Pernambuco, Brazil (HUOC/UPE) reported history of the current explosion of chain saw with penetration of fragments of the right side of the face. Radiographic evaluation showed two radiopaque foreign bodies on the side that were removed under general anesthesia by intra-oral access with a navigation system image in two dimensions. Therefore, the sequence of treatment carried out through access, foreign body removal, wound exploration, irrigation and suturing. Besides conducting tetanus prophylaxis and antibiotics. Unitermos: Cirurgia assistida por computador; Face; Feridas; injúrias. Uniterms: Computer-assisted surgery; Face; Wounds; injuries. INTRODUÇÃO Corpos estranhos na face geralmente resultantes de injúrias traumáticas ou ainda de cirurgias talvez mal conduzidas (MAHMOOD; LELLO, 2002), podem representar um desafio ao cirurgião tanto no diagnóstico quanto ao procedimento cirúrgico. Fatores como tamanho do objeto, dificuldade de acesso além da proximidade anatômica do corpo estranho às estruturas vitais adjacentes devem ser levados em consideração na escolha da melhor tática operatória (KRIMMEL et al., A remoção de corpos estranhos pode ser adiada em aproximadamente um terço dos casos, pois podem não ser inicialmente percebidos ao exame radiográfico (ROBINSON et al., 1997). Há várias formas de detecção de corpos estranhos, sendo empregadas radiografias planas, tomografia computadorizada, ressonância

3 CORPO ESTRANHO METÁLICO NA FACE RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO 167 magnética além da ultra-sonografia que podem ser utilizadas a depender da sua localização e composição (KRIMMEL et al., 2001 e DOURADO et al., 2008). Uma melhor reprodução da posição de corpos estranhos no organismo de pacientes foi observada com os métodos estereotáticos (EGGERS et al., 2005). Um desses métodos é o intensificador de imagens sendo um sistema de navegação onde é permitido o registro do espaço da imagem do corpo estranho e do espaço físico do paciente. Dessa forma, torna mais acurada a localização do corpo estranho no trans-operatório, facilitando sua remoção e diminuindo os riscos de injúrias importantes (HEILAND et al., 2004). A ocorrência de um corpo estranho retido na face é uma condição rara, logo merecendo destaque frente às dificuldades além dos atrasos no diagnóstico. Será descrito caso clínico de corpo estranho na face proveniente de corrente de serra elétrica, sendo utilizado o sistema de navegação de imagem durante abordagem cirúrgica. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE CORPOS ESTRANHOS NA FACE A possibilidade de corpo estranho deve ser considerada após história de trauma com presença de sinais inflamatórios permanente, limitação de motilidade, dificuldade de cicatrização ou ainda infecção (CASANOVA et al., Corpos estranhos são classificados em traumáticos ou iatrogênicos. Os traumáticos são decorrentes de acidentes ou de violência enquanto os iatrogênicos ocorrem após procedimento cirúrgico, quando são esquecidos materiais no interior dos tecidos (MIRANDA et al., 2006). Após a penetração do objeto, os tecidos tendem a ocluir o trajeto do objeto penetrante, dificultando sua identificação e, ocasionalmente ocorre sua migração pelos tecidos, podendo se comportar como corpo estranho após essa migração (CASANOVA et al., Caso clínico foi relatado, com o projétil de arma de fogo apontava com orifício de entrada na região occipital, optando-se pela não remoção do projétil num pronto atendimento. Dois anos após a paciente procurou o serviço com queixa de obstrução nasal biliteral, observando-se radiograficamnete o projétil localizado na concha nasal inferior, denotando a capacidade de migração pelos tecidos (MIRANDA et al., 2006). A apresentação clínica do corpo estranho é variada. A conduta e o prognóstico irão depender da sua composição, localização e presença ou não de infecção. Objetos metálicos e de vidro são mais frequentes e bem tolerados, ao passo que os orgânicos causam mais reação inflamatória, podendo levar a sérias complicações (CASANOVA et al., Os projéteis de arma de fogo quando retidos nos tecidos podem gerar sérias complicações podendo levar até ao óbito. A presença do projétil nos tecidos constituirá um entrave para a consolidação da fratura, pois os metais empregados na confecção de projéteis sofrem, pelos líquidos do organismo, ataque eletroquímico e, o meio ambiente é um meio eletrolítico, podendo levar o implante à corrosão, ocasionando um processo infeccioso (McQUIRTER et al.,

4 CORPO ESTRANHO METÁLICO NA FACE RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO 168 Embora alguns corpos estranhos sejam prontamente diagnosticados pelo exame físico ou ainda por estudos de imagem convencional, como os objetos metálicos e, em outros casos o diagnóstico pode ser postergado até o surgimento de complicações clínicas, como lesão cutânea ou celulite (BULLOCK et al., 1999). É frequentemente difícil identificar e localizar um corpo estranho, apesar dos modernos métodos de exame imaginológicos (CASANOVA et al., Radiografias planas podem, também, ser usadas com eficácia na localização dos corpos estranhos em determinados casos (KRIMMEL et al., A tomografia computadorizada tem sido relatada como um bom método para detecção de corpo estranho, tendo a vantagem de definir claramente estruturas de partes moles, além de oferecer informações quanto ao comportamento dos seios paranasais e cavidade craniana. Porém alguns objetos têm a densidade similar a do tecido, podendo não ser distinguida, principalmente quando de origem orgânica. Nesse caso, pode-se usar a ressonância nuclear magnética, devendo evitá-la quando da hipótese de corpo estranho metálico, pois o campo magnético pode levar a mobilidade do corpo estranho (CASANOVA et al., Nos últimos anos, muitos autores têm utilizado sistemas de navegação para a remoção de corpos estranhos em face, sendo especialmente indicados quando o procedimento cirúrgico implica risco de dano às estruturas anatômicas importantes. Além disso, possibilitam a realização de acessos menos invasivos e uma cirurgia mais rápida (EGGERS et al., 2005). O caso apresentado vem acrescentar mais elementos aos casos de corpos estranhos na face, esclarecendo muitas dúvidas quanto ao diagnóstico e, possibilitando aos cirurgiões novas perspectivas no atendimento desses casos. RELATO DO CASO CLÍNICO CIRÚRGICO Homem de 41 anos de idade foi atendido no Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco, Brasil (HUOC/UPE), relatando história de explosão da corrente de serra elétrica com a penetração de fragmentos no lado direito da face. O fato havia ocorrido há três meses e a ferida de entrada na região zigomática direita já estava cicatrizada. Ao exame físico, notou-se incapacidade de abertura bucal. A avaliação radiográfica póstero-anterior e perfil da face demonstraram dois corpos estranhos radiopacos no lado direito, encontrando-se o maior no espaço infra-temporal e, o menor no processo coronóide da mandíbula (Figs. 1 e 2). Os corpos estranhos foram removidos sob anestesia geral por acesso intra-oral com um sistema de navegação de imagem de duas dimensões. A ferida cirúrgica foi explorada, copiosamente irrigada com soro fisiológico e, finalmente suturada. O pós-operatório imediato demonstrou abertura bucal, todavia ainda limitada (Fig. 3). O paciente recebeu profilaxia tetânica e antibioticoterapia, tendo recebido alta hospitalar um dia após a cirurgia. O exame físico sete dias após cirurgia demonstrou parestesia na região zigomática direita e ainda uma discreta limitação da abertura bucal.

5 CORPO ESTRANHO METÁLICO NA FACE RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO 169 Fig. 1 Radiografia póstero-anterior de face, mostrando o corpo estranho. Fig. 2 Radiografia perfil de face, notando-se o corpo estranho.

6 CORPO ESTRANHO METÁLICO NA FACE RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO 170 Fig. 3 Abertura bucal máxima no pós operatório imediato. DISCUSSÃO E COMENTÁRIOS A remoção de corpos estranhos pode ser atrasada pelo diagnóstico equivocado ou por estarem assintomáticos (ROBINSON et al., 1997). No caso reportado a demora na remoção ocorreu devido ao medo do paciente em ser submetido a um procedimento cirúrgico, procurando o serviço apenas quando não conseguia mais realizar movimento de abertura bucal. Radiografias planas podem ser usadas com eficácia na localização dos corpos estranhos em determinados casos (MAHMOOD; LELLO, 2002), como o do presente trabalho, em que apenas foram utilizadas póstero-anterior e perfil de face. Nos últimos anos, muitos autores indicam o uso de sistemas de navegação para remoção de corpos estranhos na região facial quando implica risco de dano às estruturas anatômicas importantes, realização de acesso menos invasivo além de uma cirurgia mais rápida (KRIMMEL et al., No presente caso estas razões justificaram o uso deste aparato tecnológico. Conforme preconizado por SHINOHARA et al. (2001), a sequência de tratamento realizada envolveu: acesso, remoção do corpo estranho, exploração da ferida, irrigação e sutura. Além da realização de profilaxia antitetânica e uso de antimicrobianos.

7 CORPO ESTRANHO METÁLICO NA FACE RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO 171 CONCLUSÕES A cirurgia guiada por sistema de navegação tem potencial para ser utilizada de forma rotineira no planejamento e remoção de corpos estranhos na região da cabeça e pescoço. A provável existência de corpos estranhos na área da cabeça e pescoço deve ser sempre levada em consideração para diminuir o atraso na remoção e, desse modo, reduzir as complicações inerentes à retenção de corpos estranhos no corpo. REFERÊNCIAS * BULLOCK, J. D. et al., Unusual orbital foreign bodies. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg., v. 15, p , CASANOVA, F. H. C. et al., Corpo estranho orgânico intra-orbitário: Avaliação tomográfica e conduta. Arq. bras. Oftalmol., v. 645, p , DOURADO, E. et al. Remoção cirúrgica de corpo estranho metálico na face - Relato de caso Odontologia. Clín. Científ., v. 7, p , EGGERS, G.; HAAG, C.; HASSFELD, S. Image-guided removal of foreign bodies. Br. J. oral Maxillofac. Surg., v. 43, p , HEILAND, M.; HABERMANN, C.R.; SCHMELZLE, R. Indications and limitations of intraoperative navigation in maxillofacial surgery. J. oral Maxillofac. Surg., v. 62, p , KRIMMEL, M. et al., Wooden foreign bodies in facial injury: a radiological pitfall. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 30, p , MAHMOOD, S.; LELLO, G. E. Tooth in the nasopharynx. Br. J. oral Maxillofac. Surg., v. 40, p , McQUIRTER, J. L. et al., The effects of retained lead bullets on body lead burden. J. Trauma, v. 50, p , MIRANDA, J. A.; BORGES, M. H. C.; MENDES, E. A. Projétil de arma de fogo como corpo estanho nasal: relato de caso. Arq. Int. Otorrinol., v. 10, p , ROBINSON, P. D.; RAJAYOGESWARAN, V.; ORR, R. Unlikely foreign bodies in unusual facial sites. Br. J. oral Maxillofac. Surg., v. 35, p. 36-9, SHINOHARA, E. H.; HERINGER, L.; CARVALHO JÚNIOR, J. P. Impacted knife injuries in the maxillofacial region: report of 2 cases. J. oral Maxillofac. Surg., v. 59, p , * De acordo com as normas da ABNT. o0o