FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO POR ARMA BRANCA ARCH ZYGOMATIC FRACTURE BY COLD WEAPON

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1 109 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO POR ARMA BRANCA ARCH ZYGOMATIC FRACTURE BY COLD WEAPON Fabiano Caetano BRITES * * Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Fellow of The International Association of Oral & Maxillofacial Surgeons. AOCMF Member.

2 110 RESUMO Este relato de caso demonstra a importância do Cirurgião Bucomaxilofacial inserido dentro da equipe médica em Pronto Socorro, uma vez que o diagnóstico de fraturas da face nem sempre é simples, necessitando do conhecimento que apenas este profissional pode acrescentar. Neste caso, o paciente sofreu agressão na face por arma branca, causando extenso ferimento ao longo de sua hemiface esquerda, com hemorragia abundante. Durante o exame físico e manobras emergenciais, não foi possível evidenciar nenhum tipo de fratura, gerando a tomada de decisão em solicitar outros exames por imagem. Embora o tratamento tenha sido conservador, mesmo com a fratura do arco zigomático diagnosticada após exame tomográfico, fica muito claro que diagnósticos podem ser negligenciados pela ausência dos profissionais da Odontologia dentro da equipe, ou mesmo deixados em segundo plano em função do atendimento de urgência e emergência. ABSTRACT This case report demonstrates the importance of Maxillofacial Surgeon inserted into the medical staff in ER, since the diagnosis of facial fractures is not always simple, requiring the knowledge that this professional can provide. In the present case, the patient suffered aggression in the face by a knife, which caused extensive injury along his left face with heavy bleeding. During the physical examination and emergency maneuvers, it was not possible to see any kind of fracture, which led decision making in order for taking more complex tests. Although treatment has been conservative, even with zygomatic arch fracture diagnosed after CT scan, it is clear that many diagnoses may be overlooked by the absence of dental professionals within the team, or even forgotten due to the urgent care and emergency. Unitermos: Zigoma; Zona de fratura; Hemorragia; Tratamento de emergência. Uniterms: Zygoma; Fracture zone; Hemorrhage; Emergency treatment. INTRODUÇÃO A rotina dentro da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial exige, quase que diariamente, um comprometimento com urgências e emergências no pronto-socorro, levando a algumas situações inusitadas dentro da especialidade. Abordagens de urgência em que são necessárias medidas imediatas, antes mesmo de um diagnóstico definitivo, são muito comuns, como condutas de hemostasia em um ferimento perfuro-cortante em zona nobre, por exemplo, justificando a presença de cirurgiões buco maxilo faciais nos hospitais. O objetivo da explanação deste caso clínico - fratura zigomática por arma branca - é exemplificar como nem sempre as fraturas da face possuem etiologias tão óbvias, tornando o correto diagnóstico, etapa muito importante na definição das condutas tardias nos traumatismos faciais (ELLIS III; KITTIDUMKERNG, 1996; JANK; SCHUCHTER; EMSHOFF et al., 2003 e MARZOLA, 2008). Daí a extrema importância desta etapa do tratamento.

3 111 REVISTA DA LITERATURA Ferimentos de alto impacto, por quedas, agressões, acidentes de trânsito ou por arma de fogo, são responsáveis pela grande maioria das fraturas da face, gerando um problema de saúde pública importante, já que, na sua grande maioria, estes pacientes são jovens no pleno gozo de suas atividades profissionais (BOURGUIGNON FILHO; PUPPIN; PIMENTEL et al., 2006 e MARZOLA, 2008). Em um estudo retrospectivo de 45 pacientes com fraturas isoladas do arco zigomático (ELLIS III; KITTIDUMKERNG, 1996), consideraram que um tratamento cirúrgico adequado pode ser oferecido por meio de diferentes técnicas, embora o diagnóstico de pacientes recémtraumatizados seja difícil, devido à incapacidade de cooperação e à condição clínica do paciente, sendo de fundamental importância, no caso das fraturas zigomático-orbitárias, a obtenção de exames por imagem (VASCONCELLOS; FREITAS; PONTUAL, et al., 2003 e MARZOLA, 2008). Sinais clínicos pós-traumáticos podem orientar o diagnóstico das fraturas. Uma aparente falta de envolvimento da parede medial orbitária em um trauma zigomático, por exemplo, não deve ser um critério de exclusão para uma possível abordagem cirúrgica na região (JANK; SCHUCHTER; EMSHOFF et al, 2003 e MARZOLA, 2008). Assim, nem sempre a decisão clínica do cirurgião é determinante se não houver um diagnóstico por imagem mais apurado em estudo retrospectivo (PLODER; OECKHER; KLUG et al., 2003 e MARZOLA, 2008). RELATO DE CASO CLÍNICO No Pronto Socorro do Hospital Santa Casa de Caridade de Uruguaiana-RS, apresentou-se jovem do gênero masculino, 23 anos de idade, vítima de agressão por arma branca facão na região temporal esquerda, lúcido, orientado e colaborativo, escala Glasgow 15, apresentando hemorragia importante na região, pobremente estancada pela enfermagem através de compressas cirúrgicas, embora nenhuma lesão aparente na inervação. Após as manobras de plicagem dos vasos envolvidos, assepsia e hemostasia locais, observou-se ferimento corto-contuso importante, com cerca de 15 cm de comprimento, se estendendo, no sentido anteroposterior, da região de osso zigomático esquerdo maçã do rosto, correndo por toda a extensão do arco zigomático ipsilateral, por sobre a porção superior da cartilagem alar, sendo o ferimento interrompido nesta região por cerca de 3cm, continuando posteriormente até a região retro auricular (Fig. 1). Ainda, superiormente à cartilagem alar, havia o seccionamento de uma porção da mesma, estando o fragmento de tecidos moles, no entanto, pediculado e, ainda ligado à orelha (Fig. 2). À palpação, verificou-se o rompimento completo de toda a pele e musculatura, nos seus planos profundos, inclusive músculo temporal, com exposição do tecido ósseo, porém sem degraus indicativos de fraturas. Procedeu-se, como medida de emergência, à hemostasia com pinçamento e ligadura dos vasos e, também por compressão e, desinfecção com solução de clorexidina aquosa à 0,2%. Suturas foram realizadas nos planos musculares superficiais e profundos, com fio reabsorvível poligalactina (vicryl 2.0 -

4 112 Ethicon ), e na pele, com mononylon (Shalon Sertix ), totalizando 24 pontos na pele (Fig. 3). Fig. 1 - Aspecto do ferimento ao primeiro atendimento. Fig. 2 - Fragmento pediculado da cartilagem alar, já suturado.

5 113 Fig. 3 - Ferimento suturado. Após a estabilização do paciente, sua internação hospitalar para observação, e condutas medicamentosas profiláticas, solicitou-se exames de diagnóstico por imagem de rotina. Ao corte axial da tomografia computadorizada, constatou-se fratura do arco zigomático à esquerda, com pouco deslocamento (Fig. 4). Na reconstrução 3D, a fratura ficou evidenciada com maior precisão (Fig. 5). A conduta, neste caso, foi conservadora, visto que havia muito pouco deslocamento ósseo, não interferindo nos movimentos de abertura e fechamento bucal. Fig. 4 - Corte tomográfico axial evidenciando a fratura de arco zigomático.

6 114 Fig. 5 - Reconstrução 3D do arco zigomático fraturado. DISCUSSÃO Os métodos de exames por imagem evoluíram muito nos últimos anos. Diagnósticos que antes passavam despercebidos em radiografias convencionais 2D, quando não haviam sinais ou sintomas patognomônicos, hoje são plenamente reconhecidos através de tomografias computadorizadas com múltiplos canais, que permitem, ainda, reconstruções em terceira dimensão (OECKHER, KLUG, et al., 2003; VASCONCELLOS; FREITAS; PONTUAL, et al., 2003; PLODER e MARZOLA, 2008). No afã de tomar-se medidas emergenciais, muitas vezes o diagnóstico pode se dar de forma errada, facilitando uma conduta diversa da ideal (MARZOLA, 2008 e PREIN; EHRENFELD; MANSON et al., 2012). No caso em tela, embora tenha-se tomado as medidas protocolares para o diagnóstico, felizmente não houve indicação cirúrgica para aquela fratura, visto o pouco comprometimento estético-funcional. CONCLUSÕES Condutas para o diagnóstico devem fazer parte da rotina, inclusive com o uso de exames por imagem, mesmo que os sinais e sintomas assim não indiquem, sob pena de haver negligência nas medidas a serem tomadas, nos casos de emergência. Neste sentido, a presença do Cirurgião Bucomaxilofacial na equipe é fundamental.

7 115 REFERÊNCIAS * BOURGUIGNON FILHO, A. M.; PUPPIN, A.A.C; PIMENTEL, D.P., et al. Unusual penetrating orbit injury. Int. J. oral Maxillofac Surg., v. 35, p. 92-3, ELLIS III, E.; KITTIDUMKERNG, W. Analysis of treatment for isolated zigomaticomaxillary complex fractures. J. oral Maxillofac. Surg., v. 54, p , JANK, S.; SCHUCHTER, B; EMSHOFF, R. et al., Clinical signs of orbital wall fractures as a function of anatomic location, Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., v. 96, p , MARZOLA, C. Fundamentos de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. São Paulo: Ed. BigForms, 2008, 6 vs. PLODER, O.; OECKHER, M.; KLUG, C. et al., Follow-up study of treatment of orbital floor fractures: relation of clinical data and software-based CT-analysis, Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 35, p , PREIN, J.; EHRENFELD, M.; MANSON, P., et al., Principles of Internal Fixation of the Craniomaxillofacial Skeleton Trauma and Orthognathic Surgery. New York: Ed. Thieme, VASCONCELLOS, B. C. E.; FREITAS, K. C. M.; PONTUAL, A. A. et al., Diagnóstico das fraturas zigomático-orbitárias por tomografias computadorizadas ou radiografias convencionais relato de caso clínico, Rev. Cirur. Traumat. BMF., v. 3, n. 2, p , abr.,/jun, * De acordo com as normas da ABNT e modificadas pela Revista da ATO. o0o