AVALIAÇÃO DO ENDOLEAK

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1 SOCIEDADE EVANGÉLICA BENEFICENTE - SEB FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ FEPAR INSTITUTO DE PESQUISAS MÉDICAS IPEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PRINCÍPIOS DA CIRURGIA MARCELO TIZZOT MIGUEL AVALIAÇÃO DO ENDOLEAK NO TRATAMENTO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL CURITIBA 2016

2 MARCELO TIZZOT MIGUEL AVALIAÇÃO DO ENDOLEAK NO TRATAMENTO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná como requisito parcial para obtenção do grau acadêmico de Doutor. Orientador: Prof. Dr. Nicolau Gregori Czecko Coordenador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia CURITIBA 2016

3 Miguel, Marcelo Tizzot Avaliação do endoleak no tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal/ Marcelo Tizzot Miguel. Curitiba, XII, 93p. Orientador: Prof. Dr. Nicolau Gregori Czecko. Coordenador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia Tese (Doutorado) Faculdade Evangélica do Paraná Instituto de Pesquisas Médicas. 1. Aneurisma da aorta abdominal infra-renal. 2. Endoleak. 3. Fatores de risco.

4 À minha esposa Aline, que muito contribuiu para a concretização deste trabalho com muito carinho, apoio e infinita compreensão do tempo abdicado de nosso convívio. Aos meus filhos João Gabriel e Lucas, razão e estímulo de minha vida. Aos meus pais Constantino e Orita, que são os grandes motivadores e incentivadores da minha vida profissional. Ao meu irmão Fernando pela amizade e companheirismo eternos.

5 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Osvaldo Malafaia, coordenador do Programa de Pós-Graduação em Princípios de Cirurgia, pela oportunidade que me foi concedida de freqüentar o curso de doutorado. Ao Prof. Dr. Nicolau Gregori Czecko pelo exemplo e orientação no desenvolvimento deste trabalho. Aos colegas de trabalho, Doutores Constantino Miguel Neto, Wilson Michaelis, José Fernando Macedo, Marco Antônio Lourenço, Antônio Lacerda Santos Filho, Rafael Pasini Del Claro, Thiago Michaelis, Cristiano Silva Pinto, Andressa Hubbar Patriani Pimpão, Rodrigo Macedo, Igor Iudi Kuradomi e Rogério Akira Yokoyama pela amizade, apoio e contribuição na minha formação profissional. A todos os médicos residentes pelo auxilio na coleta de dados e atualização dos protocolos. À Dra. Fernanda Zandavalli Ramos pelas imagens cedidas do ultrassom eco- Doppler. Ao meu primo e amigo, Adriano Varassin, pela ajuda prestada na elaboração do abstract. Aos amigos que sempre me apoiaram, não somente durante a elaboração desta dissertação, mas desde que nos conhecemos. À professora Márcia Olandoski pelo estudo e orientações estatísticas.

6 RESUMO AVALIAÇÃO DO ENDOLEAK NO TRATAMENTO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL Introdução: Os aneurismas da aorta abdominal infra-renal são responsáveis por mais de mortes por ano nos Estados Unidos e sua incidência vem aumentando em números absolutos. Assim como surge uma nova técnica cirúrgica, surgem complicações próprias a esse tratamento. Das complicações do tratamento endovascular, o endoleak deve receber atenção especial, uma vez o que a sua ocorrência implica no risco de ruptura do aneurisma e estes índices são significativos. Objetivos: avaliar o tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal infra-renal, analisando-se: a amostra quanto ao sexo e a idade média; o tamanho do diâmetro do aneurisma e o tamanho do colo proximal; a relação com hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo e dislipidemia; a incidência do endoleak, e; identificar, dentre os fatores de risco, aqueles que interferem na ocorrência do endoleak. Casuística e método: foi realizado no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Universitário de Curitiba/PR, no período compreendido entre janeiro de 2005 e dezembro de 2015, e no serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital do Rocio Campo Largo/PR, entre janeiro de 2013 e dezembro de 2015, de maneira prospectiva. A amostra final foi constituída de 155 pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, e que tiveram um ano de acompanhamento através de método de imagem. Todos os pacientes, obrigatoriamente, foram submetidos a angiotomografia computadorizada no pré-operatório para definição da tática operatória. Para o acompanhamento rotineiro utilizou-se o ultrassom eco-doppler e a angiotomografia computadorizada como métodos de imagem. Foi protocolado exame de imagem em 30 dias após a cirurgia, 3 meses, 6 meses e 1 ano. Resultados: a maioria dos pacientes era do sexo masculino (79,40%), sendo a idade média de 68,1 anos. Dos fatores de risco estudados a hipertensão arterial esteve presente em 66,50%, o diabetes mellitus em 23,20%, o tabagismo em 74,20% e a dislipidemia em 46,50% dos pacientes. O diâmetro médio da aorta foi de 63,3mm e o colo proximal médio de 20,6mm. O endoleak foi encontrado em 18,10% dos pacientes. Sendo o tipo mais comum o tipo IB (35,7%) e tipo II (35,7%), seguido do tipo IA (21,4%) e por último o tipo IV (7,2%). Conclusões: na amostra há prevalência de homens com idade média de 68,1 anos; sendo o diâmetro médio do aneurisma de 63,6 mm e o tamanho médio do colo proximal de 20,6 mm. O fator de risco mais incidente foi o tabagismo, seguido pela hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, e o diabetes mellitus. A incidência de endoleak foi de 18,1% na amostra. Nenhum fator de risco apresentou influência significativa na ocorrência do endoleak. Palavra-chave: aneurisma, endoleak, fatores de risco.

7 ABSTRACT ENDOLEAK ASSESSMENT IN THE TREATMENT OF ENDOVASCULAR ABDOMINAL AORTIC INFRARENAL ANEURYSM Introduction: aneurysms of the infrarenal abdominal aorta are responsible for over 15,000 deaths annually in the United States and its incidence is increasing in absolute numbers. As a new surgical technique arises, complications also arise from such treatment. Of the complications from endovascular treatment, the endoleak should receive special attention, since its occurrence implies the risk of aneurysm rupture and these indexes are substantial. Objectives: to evaluate the endovascular treatment of aneurysms of the infrarenal abdominal aorta, analyzing: the sample according to gender and the average age; the size of the aneurysm s diameter and the size of the proximal neck; the relationship with hypertension, diabetes mellitus, smoking and dyslipidemia; the incidence of endoleaks, and; identify those risk factors, those that interfere with the occurrence of endoleak. Patients and methods: it was held in Servico de Angiologia e Cirurgia Vascular Hospital Universitário Evangélicode Curitiba/PR, in the period between January 2005 and December 2015, and of Servico de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital do Rocio - Campo Largo/PR, between January 2013 and December 2015, on a prospective basis. The final sample consisted of 155 patients who underwent endovascular treatment of aneurysms of the infrarenal abdominal aorta, and had one year of monitoring through imaging method. All the patients obligatorily underwent CT angiography to define the operative method. For then routine monitoring it was used the eco-doppler ultrasound and CT angiography as imaging method. The imaging results were filed within 30 days, 3 months, 6 months and 1 year after the surgery. Results: Most patients were male (79.40%) with a average of 68.1 years. Among the risk factors studied, hypertension was present in 66.50%, diabetes mellitus in 23.20%, smoking in 74.20% and dyslipidemia in 46.50% of patients. The average aortic diameter was 63,3mm and the proximal neck was of 20,6mm. The endoleak was found in 18.10% of patients. The most common type found was the IB type (35.7%) and the type II (35.7%), followed by the type IA (21.4%) and finally the type IV (7.2%). Conclusions: the sample's prevalence of men, the average age was 68.1 years and; and the mean aneurysm diameter 63.6 mm and the average size of the proximal colon of 20.6 mm. The most frequent risk factor was smoking, followed by hypertension and dyslipidemia, and diabetes mellitus. The incidence of endoleaks was 18.1% in the sample. No risk factors had a significant influence on the occurrence of endoleak.. Keyword: aneurysm, endoleak, risk factors.

8 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM CORTE AXIAL PARA MENSURAÇÃO DO DIÂMETRO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA- RENAL...33 FIGURA 2 - ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM CORTE AXIAL PARA MENSURAÇÃO DO DIÂMETRO DA AORTA AO NÍVEL DAS ARTÉRIAS RENAIS E RECONTRUÇÃO EM 3D PARA MENSURAR O TAMANHO DO COLO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL...34 FIGURA 3 - FIGURA 4 - FIGURA 5 - FIGURA 6 - FIGURA 7- INTRODUTOR VALVULADO 5F E GUIA TEFLONADA E GUIA HIDROFÍLICA LONGA (260CM) DE PONTA EM J...36 GUIA LANDERQUIST DE PONTA EM J E CATETER DIAGNÓSTICO PIG-TAIL CENTIMETRADO...36 CATETER DIAGNÓSTICO DE ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA E CATETER BALÃO COMPLACENTE DE ACOMODAÇÃO...37 ENDOPRÓTESE BIFURCADA E RAMO CONTRALATERAL, FABRICADOS PELA MEDTRONIC...38 ENDOPRÓTESE BIFURCADAS E RAMO ENDOPRÓTESES, FABRICADOS PELA GORE, IMAGEM RETIRADA DO FOLDER PROMOCIONAL DO FABRICANTE...38 FIGURA 8- ENDOPRÓTESE BIFURCADA AORFIX, RETIRADO DO UM FOLDER PROMOCIONAL...39 FIGURA 9- CORPO PRINCIPAL DA ENDOPRÓTESE APOLO, RETIRADO DO SITE DO FABRICANTE...39 FIGURA10 - OCLUSOR DE ARTÉRIA ILÍACA APOLO, RETIRADO DO SITE DO FABRICANTE...40 FIGURA 11 - FIGURA 12 - FIGURA 13 - FIGURA 14 - SALA DE HEMODINÂMICA DO HOSPITAL DO ROCIO CAMPO LARGO/PR...41 SALA DE CENTRO CIRÚRGICO DO HOSPITAL DO ROCIO CAMPO LARGO/PR COM ARCO RADIOLÓGICO EM C...41 SALA DE PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR COM ARCO RADIOLÓGICO EM C DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA/PR...42 ACESSO INGUINAL BILATERAL. EXPOSIÇÃO DAS ARTÉRIAS FEMORAIS COMUNS BILATERAL, COM REPARO PROXIMAL (VESSEL LOOP AMARELO) E DISTAL (VESSEL LOOP AZUL)...42 FIGURA 15 - ARTERIOGRAFIA PRÉ-PROCEDIMENTO, IDENTIFICANDO AS ARTÉRIAS RENAIS. POSICIONAMENTO DA ENDOPRÓTESE LOGO ABAIXO DAS ARTÉRIAS RENAIS. ARTERIOGRAFIA CONTROLE COM ENDOPRÓTESE POSICIONADA LOGO APÓS AS ARTÉRIAS RENAIS...44 FIGURA 16 - FIGURA 17 - POSICIONAMENTO DO RAMO CONTRALATERAL E LIBERAÇÃO DO MESMO, APÓS CATETERIZAÇÃO DO RAMO CONTRALATERAL...45 ACOMODAÇÃO DA ENDOPRÓTESE À PARADE DA AORTA, ATRAVÉS DO BALÃO COMPLACENTE, NO COLO PROXIMAL E NA CONEXÃO ENTRE CORPO PRINCIPAL E A EXTENSÃO...45

9 FIGURA 18 - FIGURA 19 - FIGURA 20 - FIGURA 21 - FIGURA 22 - ACOMODAÇÃO DA ENDOPRÓTESE À PARADE DAS ARTÉRIAS ILÍACAS COMUNS, ATRAVÉS DO BALÃO COMPLACENTE...46 ARTERIOGRAFIA CONTROLE, EVIDENCIANDO FLUXO NAS ARTÉRIAS RENAIS, EXCLUSÃO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL, FLUXO NAS ARTERIAS IILÍACAS E AUSÊNCIA DE ENDOLEAK...46 IMAGEM DE ULTRASSOM ECO-DOPPLER MOSTRANDO A ENDOPRÓTESE COM FLUXO ARTERIAL E EXCLUSÃO TOTAL DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL...47 ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, EM CORTE SAGITAL, MOSTRANDO ENDOPRÓTESE FIXADA LOGO ABAIXO DAS ARTÉRIAS RENAIS E AUSÊNCIA DE ENDOLEAK...48 ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, EM CORTE SAGITAL, MOSTRANDO ENDOPRÓTESE BEM POSICIONADA, COM EXCLUSÃO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENA E AUSÊNCIA DE ENDOLEAK...48 FIGURA 23 - ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM RECONSTRUÇÃO EM 3D, MOSTRANDO A ENDOPRÓTESE ABDOMINAL, POSICIOANDA LOGO APÓS A EMERGÊNCIA DAS ARTÉRIAS RENAIS, COM EXCLUSÃO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL...49 FIGURA 24 - FIGURA 25 - FIGURA 26 - ESQUEMA ILUSTRATIVO DOS DIVERSOS TIPOS DE ENDOLEAK, SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO PROPOSTA POR WHITE ET AL. EM ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, EM CORTE AXIAL, IDENTIFICANDO ENDOLEAK TIPO II B. NOTA-SE A PRESENÇA DE CONTRASTE DENTRO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL...51 ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, EM CORTE AXIAL E SAGITAL, IDENTIFICANDO ENDOLEAK TIPO III. OBSERVA-SE CONTRASTE NO SACO ANEURISMÁTICO...51

10 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - TABELA 2 - TABELA 3 - TABELA 4 - TABELA 5 - TABELA 6 - TABELA 7 - TABELA 8 - TABELA 9 - TABELA 10 - TABELA 11 - TABELA 12 - TABELA 13 - DISTRIBUIÇÃO DA OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK NA AMOSTRA, ANALIZANDO- SE A IDADE, TAMANHO DO COLO PROXIMAL E DO DIÂMETRO DA AORTA...61 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E AUSÊNCIA DE FATORES DE RISCO...62 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELITTUS...63 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM DIABETES MELLITUS E DISLIPIDEMIA...63 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM TABAGISMO E DIABETES MELLITUS...64 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM E HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DISLIPIDEMIA...64 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E TABAGISMO...65 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM TABAGISMO E DISLIPIDEMIA...65 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM DIABETES MELLITUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DISLIPIDEMIA.66 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM DIABETES MELITTUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E TABAGISMO66 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM DIABETES MELLITUS, DISLIPIDEMIA E TABAGISMO...67 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, DISLIPIDEMIA E TABAGISMO...67 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM A PRESENÇA DOS FATORES DE RISCO...68

11 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE PACIENTES QUANTO AO SEXO...55 GRÁFICO 2 - DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE PACIENTES QUANTO A HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA...56 GRÁFICO 3 - DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE PACIENTES QUANTO AO DIABETES MELLITUS...57 GRÁFICO 4 - DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE PACIENTES QUANTO AO TABAGISMO...58 GRÁFICO 5 - DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE PACIENTES QUANTO A DISLIPIDEMIA...58 GRÁFICO 6 - GRÁFICO 7 - DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE PACIENTES QUANTO A OCORRÊNCIA ENDOLEAK...60 DISTRIBUIÇÃO QUANTO A CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DO ENDOLEAK NA AMOSTRA ANALISADA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,61

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO REVISÃO DA LITERATURA CASUÍSTICA E MÉTODO CAUSÍSTICA Protocolo Exame físico vascular Hipertensão arterial sistêmica Diabetes mellitus Tabagismo Dislipidemia AVALIAÇÃO DO ANEURISMA DA AORTA POR MÉTODO DE IMAGEM Ultrassonografia eco-doppler Angiotomografia computadorizada Diâmetro do aneurisma da aorta abdominal infra-renal Colo proximal do aneurisma da aorta abdominal infra-renal INDICAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ANEURISMA DE AORTA INFRA-RENAL Indicação do tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infrarenal Materiais Endopróteses utilizadas Técnica cirúrgica Anestesia Local do procedimento Vias de acesso Acessos especiais Implante de endoprótese Cirurgias procedimentos auxiliares Seguimento do pós-operatório Endoleak... 49

13 3.9.1 Definição Classificação ANÁLISE ESTATÍSTICA Avaliação da associação entre os fatores demográficos e clínicos e a presença do endoleak Variáveis quantitativas Variáveis qualitativas Variáveis multivariadas RESULTADOS Distribuição dos pacientes quanto ao sexo Distribuição dos pacientes quanto a idade média DISTRIBUIÇÃO QUANTO AOS FATORES DE RISCO Hipertensão arterial sistêmica Diabetes mellitus Tabagismo Dislipedemia DISTRIBUIÇÃO QUANTO A CARACTERÍSTICA DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL Distribuição quanto ao diâmetro do aneurisma abdominal infrarrenal Distribuição quanto ao tamanho do colo proximal do aneurisma da aorta abdominal infra-renal DISTRIBUIÇÃO QUANTO A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK Distribuição quanto ao tipo do endoleak Distribuição quanto ao endoleak na amostra Ocorrência do endoleak em pacientes com fatores de risco e a associação entre os fatores de risco DISCUSSÃO DA CASUÍSTICA Do Sexo Da Idade média DOS ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS Da hipertensão arterial sistêmica... 73

14 5.2.2 Do diabetes mellitus Do tabagismo Da dislipidemia Do diâmetro do aneurisma da aorta abdominal infra-renal Do endoleak Dos fatores de risco e a ocorrência do endoleak Perspectivas futuras CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO... 92

15 INTRODUÇÃO 13 1 INTRODUÇÃO

16 INTRODUÇÃO 14 Os aneurismas da aorta abdominal infra-renal são os mais encontrados na prática clínica do cirurgião vascular. Estes são responsáveis por mais de mortes por ano nos Estados Unidos e sua incidência vem aumentando em números absolutos. Segundo GLOVICZKI (1995) a mortalidade operatória de aneurismas rotos está em torno de 50%, considerando apenas aqueles que conseguem chegar ao hospital. Se incluirmos os pacientes que vão a óbito antes de conseguir atendimento médico, chega a uma taxa de mortalidade de até 94%. O tratamento cirúrgico do aneurisma de aorta só é justificável quando o risco relacionado com a cirurgia for claramente inferior àquele resultante da doença não tratada. Os aneurismas de aorta abdominal são descritos desde o século XVI, quando o anatomista Vesálio fez o primeiro relato. Desde então, vários cirurgiões tentaram diversas técnicas para o tratamento definitivo e nenhuma se mostrou efetiva para tratamento dos aneurismas abdominais. Até que em 1951, DUBost e et al. publicaram a primeira ressecção do aneurisma com implante de enxerto. Desde então esta técnica, com atualizações, vem sendo desenvolvida e ainda nos dias atuais continua sendo uma das utilizadas para o tratamento dos aneurismas arteriais. Em 1966 CRECH, ELLIS e DeBAKEY descreveram as técnicas de tratamento do aneurisma de aorta abdominal com prótese que até hoje seguem vigentes, com algumas variações. É evidente que a expectativa e a qualidade de vida são fatores que influenciam diretamente na indicação cirúrgica do aneurisma de aorta, principalmente se for pela técnica aberta. TODD et al. (1981) apresentou uma série de 52 pacientes submetidos ao tratamento convencional, onde a mortalidade operatória, foi de 7,7%. SOISAlON-SOININEN, SALO e MATILLA (1998), operaram pacientes acima de 80 anos e encontraram mortalidade operatória de 8%. Já CROWFORD et al. (1983) tiveram um mortalidade operatória de 12% em pacientes acima de 80 anos. Segundo MIRANDA et al. (2014), analisando o tratamento convencional do aneurisma da aorta abdominal com o tratamento endovascular, encontraram uma taxa de mortalidade em 30 dias de apenas 5,0% para o tratamento cirúrgico convencional.

17 INTRODUÇÃO 15 Em meados dos anos 70, Parodi começou a desenvolver um projeto para exclusão endovascular do aneurisma de aorta, que se baseava no princípio da substituição protética da aorta. Mas só em 1991 que PARODI, PALMAZ e BARONE implantaram uma prótese, por via endovascular, em pacientes com aneurisma da aorta. Com o passar dos anos, esta técnica tornou-se factível, segura e menos invasiva, especialmente ao diminuir a incidência de complicações associadas em pacientes de alto risco. Até a situação atual foram superadas diversas etapas, e por isso devemos mencionar LAWRENCE et al. (1987), que fizeram o primeiro implante de prótese revestida sob fluoroscopia em animais. O enorme desenvolvimento tecnológico e comercial dos materiais especiais utilizados nesta nova técnica, culminou com ampla difusão deste novo método, tornando-a bastante atraente e requisitada para o tratamento do aneurisma da aorta abdominal. ZARINS et al. (2000) encontraram um aumento de 20% para 68% na indicação de tratamento endovascular para o aneurisma de aorta. Os primeiros estudo publicados a respeito da mortalidade operatória do tratamento endovascular foram o RETA (UK Registry for Endovascular Treatment of Aneurysms) e o EUROSTAR iniciados respetivamente em 1996 e As taxas de mortalidade em 30 dias destes estudos foram respectivamente de 2,9% e 3,1%. GREENHALGH et al. (2004) e PRINSSEN et al. (2004), reportaram resultados em 30 dias, em estudo randomizado com tratamento endovascular eletivo, inferiores aos do tratamento cirúrgico convencional aberto. A taxa de mortalidade foi de 4,6% e 6% para a operação convencional e de 1,6% e 1,2% para o tratamento endovascular, respectivamente. SIMÃO et al. (2009), em sua revisão bibliográfica encontraram mortalidade hospitalar de 2,1% e 6,2%, respectivamente, no grupo de reparo endovascular e cirurgia aberta; a mortalidade em 1 ano revela taxa de 8,7% para o tratamento endovascular e 12,1% ao tratamento convencional. LOBATO (2006), comenta que o tratamento endovascular da aorta abdominal começou a ser objeto de mudanças drásticas a partir dos meados dos anos 80 e inicio dos 90, com os trabalhos de VOLODOS et al. na Ucrânia e PARADI et al. na Argentina, da técnica endovascular para correção do aneurisma da aorta abdominal, com colocação de endoprótese revestida com Dracon por dentro da luz arterial, com exclusão do saco aneurismático.

18 INTRODUÇÃO 16 Assim quando surge uma nova técnica para abordagem dos aneurismas da aorta abdominal também surgem complicações próprias a esse tratamento. O endoleak é a presença de fluxo sanguíneo dentro do saco aneurismático após a colocação de uma endoprótese. Os endoleaks, quaisquer que sejam suas localizações, acarretam o potencial de expansão do saco aneurismático e portanto elevam o risco de ruptura. PARODI, FERREIRA E GARELLI (2002), em revisão de literatura, encontraram endoleak apresentando um incidência de 15% a 50% e nos primeiros 6 meses, e que pode ter uma resolução espontânea em alguns casos. Após este tempo, a resolução espontânea é rara. FERREIRA et al. (2012), comentam que os endoleaks tipo II são a principal causa de reoperação a curto e médio prazo, e que sua abordagem é diferente de acordo com a anatomia e o tipo do endoleak. Encontraram em sua série endoleak precoce tipo II em 13,3% da população e 6,1% endoleak tardio. E que 4,2% da população geral apresentou aumento do saco aneurismático. Diante de uma técnica inovadora, que surgiu para derrubar princípios cirúrgicos estabelecido há mais de 50 anos pela cirurgia vascular, devemos ficar atentos à sua indicação, evolução e principalmente às suas complicações. Das complicações, o endoleak deve receber atenção especial, uma vez o que a sua ocorrência implica no risco de ruptura do aneurisma e estes índices são significativos.

19 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Este estudo tem por objetivo avaliar o tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal infra-renal, analisando-se: a) a amostra quanto ao sexo e a idade; b) o diâmetro e tamanho do colo proximal do aneurisma; c) a relação com hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo e dislipidemia, e suas associações entre si; d) a incidência do endoleak, e; e) Identificar, dentre os fatores de risco, aqueles que interferem na ocorrência do endoleak.

20 REVISÃO DE LITERATURA 18

21 REVISÃO DE LITERATURA 19 2 REVISÃO DA LITERATURA MENDONÇA et al. (2005) reportam que a história natural dos aneurismas da aorta abdominal é apresentar crescimento gradual e eventual ruptura. Referem que as taxas de mortalidade da cirurgia aberta apresentam taxas que variam de 1,6 a 6,5%. Com o advento da técnica endovascular, o tratamento do aneurisma de aorta levantou um grande debate sobre qual seria a melhor opção de tratamento para estes pacientes. Diante deste fato estudaram os resultados dos tratamentos aberto e endovascular do aneurisma de aorta abdominal infra-renal em pacientes de alto risco cirúrgico. Foram comparados 31 pacientes submetidos a tratamento aberto com 18 pacientes submetidos ao tratamento endovascular. Não encontraram diferença na mortalidade pós-operatória entre os dois tipos tratamentos. A taxa de sucesso imediato foi 100% nos dois grupos, e taxa de sucesso tardio foi de 100% na cirurgia aberta e de 73,3% na endovascular. Concluem que o tratamento aberto foi o método mais confiável para o reparo do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, e apresenta a mesma mortalidade prós-operatória e tardia que o tratamento endovascular. SAADI et al. (2006) referem que o interesse pelo desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas em cirurgia vem crescendo muito nos últimos anos. A década de 90 representou uma revolução tecnológica, principalmente no tratamento das doenças da aorta. Objetivo deste estudo é apresentar os resultados a curto e médio prazo do tratamento endovascular dos aneurismas de aorta abdominal. No período entre julho de 2003 e outubro de 2005, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e no Hospital Luterano (ULBRA), 42 pacientes foram submetidos ao tratamento endovascular da doença da aorta, sendo 25 pacientes por aneurisma de aorta abdominal infra-renal. Apresentou os seguintes resultados: idade média de 74, 92% dos pacientes do sexo masculino. Vinte e quatro pacientes foram submetidos à colocação de endoprótese bifurcada, e apenas um a endoprótese reta. Até 2 anos e 3 meses de acompanhamento não foram registrados nenhum óbito. Apenas 1 (4%) paciente necessitou novo procedimento endovascular devido a endoleak tipo I. Dois outros apresentaram necessidade de derivação fêmoro-femoral cruzado, um no momento do procedimento endovascular e outro, 24 horas após, por apresentar isquemia de membro inferior direito. Concluem a série afirmando que o tratamento endovascular dos aneurismas da aorta abdominal infra-renal representam uma nova

22 REVISÃO DE LITERATURA 20 alternativa à cirurgia convencional e como a técnica é relativamente nova precisa de mais estudos para avaliar resultados a longo prazo. THOMAZ et al. (2008) avaliaram o pós-operatório do tratamento endovascular de aneurismas da aorta abdominal por angiotomografia computadorizada. Avaliaram retrospectivamente angiotomografias de 166 pacientes (137 homens e 29 mulheres) com idade média de 73 anos, no período de junho de 2005 a agosto Os exames foram feitos em tomógrafos multidetectores de 64 canais. Em todos os casos foi utilizado meio de contraste iodado não iônico, administrado por meio de bomba de infusão. Dos 166 exames realizados, encontraram 93 pacientes sem complicações e 73 apresentando os seguintes resultados: endoleak (n=37),trombose circunferencial da endoprótese (n=29), angulação (n=17) coleção no sítio de punção (n=10), migração da endoprótese (n=7), dissecção dos vasos de acesso (n=7) e oclusão (n=6), sendo o endoleak a maior parte destas complicações. Concluem que o endoleak foi a complicação mais prevalente, sendo o tipo II o mais comum. SILVEIRA et al. (2008) descrevem que o tratamento endovascular pode ser aplicado em 2/3 dos aneurismas abdominais infra-renais. Referem que o tratamento endovascular apresenta taxas de mortalidade e morbidade menores que o tratamento convencional. Métodos de imagem são obrigatórios para o seguimento deste pacientes após o tratamento endovascular e que estes podem apresentar dificuldades técnicas inerentes ao método para diagnosticar o endoleak. Defendem que a monitorização intra saco aneurismática é superior a qualquer técnica de imagem para assegurar que o aneurisma foi completamente excluído. Tem como objetivo neste estudo monitorar a pressão dentro do saco aneurismático antes e depois do tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Para isto, mensuram a pressão intra saco aneurismática de duas formas: através de um cateter de angiografia temporário posicionado na saco aneurisma, e com um sensor permanente implantando no saco aneurismático. Foram implantados 25 sensores durante o período de março a dezembro de 2004, mas apenas 19 pacientes foram incluídos no estudo. Estes 6 pacientes foram excluídos devido ao mau funcionamento dos sensores ou por diferença significativas das pressões entre os métodos de monitorização. Concluem afirmando que os dados pressóricos, através do cateter de angiografia e do sensor pressórico, são confiáveis e semelhantes, que isto justifica seu uso para a detecção de endoleak tardios.

23 REVISÃO DE LITERATURA 21 SIMÃO et al. (2009) expõem que o aneurisma da aorta abdominal infra-renal é definido como o alargamento da aorta de pelo menos 50% do diâmetro arterial, sendo recomendado tratamento eletivo quando atinge pelo menos 5,5 cm devido ao alto risco de ruptura e potencial de letalidade. O aneurisma da aorta abdominal acontece em 4% dos homens e 1,5% das mulheres, sendo mais frequente na faixa etária dos 60 aos 70 anos de idade. Citam que, Puech-Leão et al., encontraram uma prevalência de 2,32% de aneurismas incidentais na amostra estudada. O objetivo geral do trabalho foi comparar o reparo endovascular com a cirurgia convencional em pacientes com aneurisma de aorta abdominal. Realizado levantamento bibliográfico, buscando artigos entre 1995 a 2008, no qual encontraram os seguintes resultados: mortalidade hospitalar foi de 2,1% e 6,2%, respectivamente, no grupo de reparo endovascular e cirurgia aberta; a mortalidade em 1 ano revelam taxa de 8,7% para o tratamento endovascular e 12,1% ao tratamento convencional. A taxa de sobrevida em 2 anos foi de 89,6% para a cirurgia convencional e 89,7% para cirurgia endovascular. Concluem o estudo afirmando que os benefícios a curta prazo do tratamento endovascular são maiores porém a vantagem é perdida após o primeiro ano. CHAGAS NETO et al. (2010), afirmam que aneurisma é o termo utilizado para descrever uma dilatação circunscrita de um vaso, que seja maior que 50% do seu diâmetro normal presumido. Citam também que sua etiologia é multifatorial (aterosclerótica, hereditária, traumática, infecciosa, inflamatória e degenerativa), permanecendo controversa na literatura a real importância de cada um desses componentes. A intenção do tratamento endovascular é conseguir a exclusão do completa do saco aneurismático por intermédio de próteses em seu interior. No entanto, uma frequente e temida complicação é a persistência de fluxo no interior do saco aneurismático. Neste estudo, os autores tem como propósito relatar uma série de casos de endoleak, com ênfase nas técnicas diagnósticas (angiotomografia computadorizada e ultrassonografia) e descrever a classificação vigente dos tipos de endoleaks. Realizaram estudo de maneira retrospectiva, de caráter descritivo, baseado no banco de dados dos sistema de laudos eletrônicos e arquivo didático de um hospital universitário da rede pública do estado de São Paulo. Buscaram os casos de endoleaks diagnosticados nessa instituição, entre os anos de 2005 a 2009, por ultrassonografia e principalmente por angiotomografia computadorizada. Dos 20

24 REVISÃO DE LITERATURA 22 pacientes diagnosticados com endoleak, 14 (70%) eram do sexo masculino e 6 (30%) do sexo feminino. Quando à distribuição da amostra por idade, encontraram uma média de 76,3 anos, com variação entre 43 e 91 anos. Com relação ao endoleak foram encontrados os seguintes dados: Tipo I 60% (n=12), Tipo II 25% (n=5), Tipo III (n=3) 15%. E concluíram que o diagnóstico precoce e a correta classificação são fundamentais para o manejo adequados do casos de endoleak. BASTOS et al. (2011), referem que o tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal é uma técnica segura e eficiente. Comentam também que a incidência do endoleak varia de 2,5% a 45,5% conforme literatura por eles consultadas, e que vários fatores influenciam nesta disparidades de dados. Tem como objetivo neste estudo empregar o uso da angiotomografia computadorizada para acompanhamento dos pacientes submetidos a tratamento endovascular de aneurisma de aorta. A casuística inclui 30 pacientes submetidos ao tratamento endovascular, com seguimento entre 5 e 29 meses após o ato cirúrgico. 26 eram do sexo masculino e 4 do sexo feminino, com idade média de 72 anos e intervalo de 55 a 83 anos. Os exames foram feitos em tomógrafos multislices, com injeção de contraste não-iônico através de bomba infusora, observando tanto fase arterial como a fase venosa para o diagnóstico do endoleak. Encontraram 25 (83,3%) pacientes sem endoleak e 5 (16,7%) com endoleak, observando apenas a fase arterial. Quando analisada a fase venosa, o número de endoleak sobe para 8 (26,7%) e pacientes sem endoleak diminui para 22 (73,3%). Todos os endoleak diagnosticados eram do tipo II. Concluem que a angiotomografia computadorizada, com a fase venosa e arterial, deve fazer parte do acompanhamento do paciente que foi submetido ao tratamento endovascular. SILVESTRE et al. (2011), relatam que desde sua introdução, em 1991, o reparo endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal tem se tornado uma alternativa atraente para o tratamento desta moléstia. Referem que os aneurismas estão presentes em 5% dos pacientes acima dos 65 anos e que sua ruptura é fatal em 80 a 90% dos casos. Com este estudo, objetivaram demonstrar sua experiência inicial no tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal infra-renal. Trata-se de um estudo retrospectivo, realizado entre outubro de 2004 e janeiro de 2009, com total de 41 pacientes. Foram implantadas, com sucesso 31 (75,6%) endopróteses bifurcadas e 10 (24,5%) endopróteses monoilíacas, de 5

25 REVISÃO DE LITERATURA 23 diferentes marcas. O diâmetro médio dos aneurisma era de 62 mm, mortalidade pósoperatória foi de 4,8% e sobrevida de 90,2%. O acompanhamento médio foi de 30 meses. Outros 2 (4,8%) pacientes evoluíram com oclusão de ramo da enprótese. E 8 (19,5%) pacientes foram diagnosticados com endoleak sem necessidade de novo procedimento cirúrgico. Concluem que apesar de uma amostra pequena, os resultados parecem justificar à realização do procedimento endovascular nos pacientes com aneurisma de aorta abdominal infra-renal. CARVALHO et al. (2012) explanam que os aneurismas da aorta abdominal infra-renal representam a doença vascular que merece constante atenção, tanto para os estudos de rastreamento como aperfeiçoamento de técnicas terapêuticas. Sua importância terapêutica se baseia na alta taxa de mortalidade que ocorre com sua ruptura, em contraste com a baixa taxa de mortalidade descrita com a correção cirúrgica eletivas, em serviços especializados. Diante disto, estudaram a prevalência do aneurisma da aorta abdominal infra-renal nos pacientes com fatores de risco, identificaram esses fatores de risco, e a população que deve ser rotineiramente rastreada. Realizado estudo de rastreamento em hospitais do Sistema Único de Saúde na região metropolitana de Salvador, de setembro de 2008 a outubro de 2009, foram selecionados 1350 indivíduos com 50 anos ou mais que apresentavam fatores de risco para o aneurisma da aorta. A triagem inclui a realização do ultrassom eco-doppler colorido. Encontraram uma prevalência de 3,9%. Os fatores de risco mais frequentemente associados foram: média de idade de 72 anos, sexo masculino, tabagismo, antecedentes familiares de aneurisma de aorta abdominal infra-renal e portadores de doença arterial periférica obstrutiva. Finalizam afirmando que o rastreamento do aneurisma da aorta abdominal infra-renal deve ser considerado em determinados grupos de risco, tais como: homens acima de 65 anos, principalmente quando houver associação com doença arterial periférica e histórico familiar de doença aneurismática. NOVERO et al. (2012), relatam que os aneurismas da aorta abdominal infrarenal ocorrem em 1% das mulheres e 6% dos homens acima dos 64 anos de idade, e sua ruptura é fatal em até em 90%. O tratamento desta moléstia vem apresentando muitos progressos. Sem dúvida, a técnica endovascular, inicialmente apresentada por Parodi e posteriormente desenvolvida por muitos, possibilitou o tratamento de pacientes com alto risco para o tratamento cirúrgico convencional.

26 REVISÃO DE LITERATURA 24 Tem como objetivo este trabalho avaliar os resultados clínicos imediatos e a médio prazo do tratamento endovascular em pacientes portadores de aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Em estudo retrospectivo, no período de janeiro de 2009 a julho de 2010, foram avaliados características demográficas, sucesso técnico e terapêuticos e suas complicações. Foram avaliados 102 pacientes, com idade média 72 anos, sendo 79% do sexo masculino. Houve sucesso técnico em 97,1% e êxito terapêutico em 81%. Foram necessário re-intervenções cirúrgicas em 18,8%. Concluem seu estudo afirmando que os resultados por eles encontrados justificam a realização desse procedimento nos pacientes com anatomia adequada. LEDERLE et al. (2012) reportam que nos Estados Unidos anualmente pacientes são submetidos ao tratamento eletivo do aneurisma de aorta abdominal, estes procedimentos culminam com 1250 óbitos peri-operatórios. Estudos randomizados mostram que o tratamento endovascular reduz a taxa de mortalidade peri-operatória. Outros estudos randomizados afirmaram que em dois anos esta vantagem do tratamento endovascular é perdida quando comparada ao tratamento aberto. Foram randomizados 881 pacientes com aneurisma da aorta abdominal infra-renal, destes 444 foram submetidos ao tratamento endovascular e 437 ao tratamento cirúrgico aberto. O seguimento foi de 9 anos. Mais de 95% foram submetidos ao tratamento cirúrgico. Relatam 10 (2,3%) de mortes no grupo do tratamento endovascular e 16 (3,7%) no grupo de cirurgia aberta. Foram encontradas 6 rupturas do aneurisma da aorta após o tratamento no grupo endovascular, enquanto que no grupo de cirurgia aberta não houve. Finalizam o estudo relatando que o tratamento endovascular e o tratamento aberto apresentam taxas similares a longo prazo; a menor taxa peri-operatória do tratamento endovascular se mantem por alguns anos e que a possibilidade de ruptura após o tratamento endovascular ainda pode acontecer. JIMÉNEZ, CORREA e BURGOS (2013), referem que com o advento da técnica endovascular para o manejo dos aneurismas aórticos houve uma revolução na cirurgia endovascular. Comentam ainda, que o estudo EUROSTAR (registro europeu do tratamento endovascular do aneurisma da aorta infra-renal) reporta uma diminuição da mortalidade e morbidade em 30 dias, diminuição do tempo de internamento e a diminuição do uso de hemoderivados, entre outras vantagens. Referem que os pacientes submetidos ao tratamento endovascular devem ter

27 REVISÃO DE LITERATURA 25 seguimento severo através do exame físico e com métodos de imagem. Relatam em seu artigo o caso de um paciente que foi submetido a tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal que evoluiu com endoleak, e aumento do volume do saco aneurismático. Foi convertido para cirurgia aberta após nova falha de tratamento endovascular. Ressaltam que a indicação do tratamento, escolha da melhor endoprótese e o seguimento são fatores importantes para diminuir o risco de complicações. FRANÇA et al. (2013), reportam que o diagnóstico do aneurisma de aorta abdominal infra-renal usualmente é acidental, e que seu tratamento pode ser feito através de cirurgia à céu aberto ou tratamento endovascular. O ultrassom eco- Doppler e a angiotomografia computadorizada são alternativas para o diagnóstico e acompanhamento dos aneurismas. Este estudo tem como objetivo avaliar a eficiência do ultrassom eco-doppler comparando a angiotomografia computadorizada, nos pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, levando em consideração os seguintes aspectos: ocorrência ou não do endoleak, presença de fluxo no território aorto-ilíaco e o diâmetro máximo do aneurisma. Foram avaliados 33 pacientes, sendo 30 do sexo masculino e idade média de 73 anos. Foram comparados 50 ultrassonografias eco-doppler e angiotomografias computadorizadas. Encontraram que o ultrassom eco-doppler apresenta sensibilidade de 54,5% e especificidade de 92,8%. Concluem que o ultrassom eco-doppler apresenta bons índices de validade no acompanhamento dos pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. MIRANDA at al. (2014), afirmam que o aneurisma de aorta abdominal infrarenal é uma condição frequentemente assintomática, porém potencialmente fatal, cuja prevalência em homens com 60 anos ou mais esta entre 4,3% e 8%. Também falam das duas opções de tratamento cirúrgico, o tratamento convencional através da cirurgia aberta e a nova técnica através do tratamento endovascular. Diante desta duas possibilidades realizaram este estudo onde essas técnicas são comparadas quanto aos seus resultados. O período da análise foi entre 2008 e 2013, de maneira retrospectiva, onde avaliaram 119 pacientes tratados pela técnica convencional e 219 submetidos a técnica endovascular. O grupo da técnica endovascular apresentou maior idade média, 71,3 anos contra 68,2 anos. O grupo da cirúrgica

28 REVISÃO DE LITERATURA 26 convencional apresentou um colo proximal infra-renal menor (15,5 mm vs. 23,0 mm). A mortalidade foi semelhante em ambos os grupos, 5,0% e 4,1%, respectivamente técnica aberta e técnica endovascular. O grupo de pacientes submetido ao tratamento endovascular apresentou menor sangramento intra-operatório (171 ml vs. 729 ml), menor permanência em unidade de terapia intensiva (2,4 vs. 3,5 dias) e menor tempo de internamento (5,8 vs. 10,3 dias). Em compensação, o grupo da técnica convencional apresentou um custo bem mais baixo (R$ 4.778,60 vs. R$ ,76). Concluem o estudo afirmando que ambas técnicas apresentam mortalidade semelhantes, sendo que a técnica endovascular apresenta necessidade de hemotransfusão e duração de internamento hospitalar menores, porém com custo mais elevado. CANDELL et al. (2014), relatam que a ruptura após o tratamento endovascular do aneurisma da aorta é causado pelo exclusão incompleta do aneurisma e da fixação inadequada da endoprótese a aorta. Em uma série de 1736 pacientes, de 17 centro médicos, durante o período de 2000 a 2010, foram rastreados pacientes submetidos a tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. De forma retrospectiva, identificaram pacientes que apresentaram ruptura do aneurisma da aorta após o tratamento endovascular. Definiram como ruptura precoce até 30 dias após o tratamento e tardia com mais de 30 dias do procedimento endovascular. Identificaram 20 pacientes com ruptura, sendo 70% do sexo masculino, com idade média de 79 anos e diâmetro médio do aneurisma de 63,0 mm. Destes 5 (25%) pacientes apresentaram ruptura precoce, todos ocorreram dois dias após a cirurgia endovascular. Destes, 4 tiveram nova intervenção endovascular e um cirurgia aberta, resultando em dois casos de óbitos peri-operatórios. Dos 15 pacientes que apresentaram a ruptura tardia, o tempo médio para a ruptura foi de 31,1 meses, 10 pacientes apresentaram aumento do saco aneurismático, incluindo dois pacientes com endoleak já tratados por via endovascular. De todos os 20 pacientes com ruptura tardia, 6 pacientes não foram submetidos a nenhum tratamento e evoluíram a óbito. Pacientes em número de 9 foram submetidos ao novo tratamento endovascular e 5 à cirurgia convencional. Concluem que a ruptura após o tratamento endovascular é rara, mas devastadora. Mostram também que nos casos de ruptura tardia, ocorre o crescimento do

29 REVISÃO DE LITERATURA 27 aneurisma, levando a perda do selamento do aneurisma e aumento do número de endoleaks. RODRÍGUEZ et al (2014), reportam que o aneurisma da aorta abdominal infra-renal é uma afecção frequente e importante para a angiologia, e com seu valor clínico. Dizem que a maior parte dos pacientes são assintomáticos e que de maneira geral o diagnóstico é acidental. Neste estudo, os autores tem como objetivo descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos dos aneurismas da aorta abdominal infra-renal. De maneira descritiva e longitudinal, analisaram 56 pacientes com diagnóstico clinico e ultrassonográfico, do aneurisma da aorta abdominal infrarenal. Encontraram uma maior frequência em pacientes masculinos com mais de 60 anos. Encontraram também que 32,14% dos pacientes eram assintomáticos, enquanto que 37,5% apresentavam massa pulsátil palpável no abdômen, e dor abdominal foi encontrada em 19,64% dos pacientes. Observaram a hipertensão arterial sistêmica presente em 64,29% da população estudada e tabagismo em 67,86%. Finalizam afirmando que o aneurisma de aorta abdominal infra-renal predomina em homens com idade maiores que 60 anos, tabagistas e hipertensos. TARAZOMA et al. (2015), narram que o aneurisma da aorta abdominal infrarenal é uma patologia frequente em pacientes acima dos 50 anos, do sexo masculino, com antecedentes familiares de aneurisma e tabagismo. Estudos mundiais reportam incidência de aneurisma 1,35% de homens com idade entre 45 a 54 anos, e uma incidência de 12,5% em maiores de 75 anos. Têm como objeto de estudo descrever os resultados obtidos em pacientes submetidos ao tratamento do aneurisma da aorta abdominal infra-renal de junho de 1994 a junho de Para tal, dividiram em 3 grupos. Grupo 1: aneurisma roto com tratamento por cirurgia aberta; Grupo 2: pacientes eletivos com reparo por cirurgia aberta e; Grupo 3: pacientes eletivos com tratamento endovascular. Também foi divido em duas fases, de 1994 a 2002, e de 2002 a 2013, devido a implantação do tratamento endovascular na instituição em Apresentaram 573 intervenções cirúrgicas, sendo Grupo 1, 65; no Grupo 2, 433; e Grupo 3, 75 pacientes. A mortalidade global foi de 28,6%, 2,8% e 1,3%, respectivamente. Encontraram um incremento significativo do volume de casos (233%) e uma redução importante da mortalidade dos casos abertos depois de Fecham o estudo afirmando que a introdução do tratamento endovascular contribuiu para o aumento do número de paciente tratados

30 REVISÃO DE LITERATURA 28 com o aneurisma de aorta abdominal infra-renal, e que o aumento do número de cirurgia se traduziu em diminuição efetiva da mortalidade.

31 CASUÍSTICA E MÉTODO 29 3 CASUÍSTICA E MÉTODO

32 CASUÍSTICA E MÉTODO 30 O presente estudo foi realizado, no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba/PR, no período compreendido entre janeiro de 2005 e dezembro 2015, e no serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital do Rocio Campo Largo/PR, no período compreendido entre janeiro de 2013 e dezembro de 2015, de maneira prospectiva. Para tanto, utilizaram-se as normas do Manual de Normalização de Documentos Científicos (2015), de acordo com as normas da ABNT, referência bibliográfica e abreviaturas de títulos periódicos da Associação Brasileira de Normas Técnicas (NBR 6024) e Apresentação Gráfica de Dados e Tabelas do Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social (Ipardes). 3.1 CASUÍSTICA A amostra inicial era de 261 pacientes submetidos a tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal infra-renal. Destes 235 foram tratados no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, e 26 pacientes tratados pelo Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Rocio. Para composição da amostra final considerou-se como critério de inclusão o paciente que havia sido submetido ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal e foi acompanhado pelo período de um ano após o procedimento cirúrgico. Portanto a casuística final ficou composta por 155 pacientes. Os demais 106 pacientes não retornaram as avaliações programadas ou não completaram um ano de seguimento com exames de imagem ou foram a óbito antes de completar um ano de acompanhamento. 3.2 Protocolo O presente protocolo foi empregado a partir do momento que o paciente encontrava-se internado para realizar o procedimento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal.

33 CASUÍSTICA E MÉTODO 31 Todos os pacientes estiveram sob consulta com médico Cirurgião Vascular, quando foi realizado o diagnóstico do aneurisma da aorta abdominal infra-renal e indicação do tratamento por via endovascular Exame físico vascular Todos os pacientes foram examinados em decúbito dorsal. Investigaram-se os pulsos acessíveis à palpação e ausculta (carotídeo, subclávio, braquial, radial, ulnar, aórtico, ilíaco, femoral, poplíteo, tibial posterior e dorsal do pé), em busca de alteração dos pulsos, sopros e frêmitos. E também investigação de massa pulsátil em abdômen Hipertensão arterial sistêmica Os critérios adotados para classificação de pacientes hipertensos foram os preconizados pelo VI Diretrizes Brasileiros de Hipertensão Arterial em 2010, que considera hipertensão arterial a pressão sistólica igual ou superior a 140 mmhg e a pressão diastólica igual ou superior a 90 mmhg Diabetes mellitus Os critérios adotados para a classificação de pacientes diabéticos foram os preconizados pela Sociedade Brasileira de Diabetes estabelecidos em 2014, que consideram diabéticos as pessoas que apresentam sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia maior que 200 mg/dl, e glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose maior que 200 mg/dl Tabagismo Foram considerados tabagistas os pacientes que responderam afirmativamente à pergunta formulada por ocasião da anamnese, não importando a quantidade e o tempo de consumo.

34 CASUÍSTICA E MÉTODO Dislipidemia Foram considerados dislipidêmicos aqueles pacientes que responderam positivamente à pergunta formulada por ocasião da anamnese, não importando a dose do anti-dislipedêmico, como também ao tempo de uso de mesmo. 3.3 AVALIAÇÃO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL POR MÉTODO DE IMAGEM Ultrassonografia eco-doppler O diagnóstico do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, por vezes, é feito por exames de imagem solicitados por outras razões. O ultrassom eco-doppler é o primeiro exame a ser solicitado para fazer o diagnóstico ou confirmar a suspeita do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Este exame continua a ser o pilar da modalidade de imagem para diagnóstico das doenças da aorta abdominal, em virtude de sua capacidade de medir com precisão o tamanho da aorta, detectar lesões na parede, como trombos ou placas murais, por sua ampla disponibilidade e por ser indolor, e não invasivo. A ultrassonografia eco-doppler é uma excelente ferramenta para o rastreio e vigilância do aneurisma da aorta abdominal infra-renal em virtude da ausência de risco e do baixo custo associado Angiotomografia computadorizada A angiotomografia computadorizada da aorta e das artérias ilíacas com reconstrução tridimensional é o exame complementar mais empregado para o planejamento do procedimento e escolha da endoprótese. Tais reconstruções são essenciais, pois permitem o estudo das angulações da aorta e a exata localização dos ramos viscerais e das artérias renais.

35 CASUÍSTICA E MÉTODO 33 Os principais objetivos da análise das imagens dos aneurismas da aorta abdominal infra-renal pela angiotomografia são: definir a anatomia dos aneurismas e dos eixos ilíacos, tamanho, extensão e relações com os ramos da aorta, bem como identificar calcificações da parede arterial e presença de trombos; identificar e aferir as dimensões dos colos proximal e distal do aneurisma e detectar variações anatômicas pertinentes, vasculares e extravasculares, associadas que possam interferir no tratamento do paciente. A utilização de sofisticadas ferramentas de software para o estudo, reconstrução e medidas da anatomia da aorta são cada vez mais empregadas para complementar e auxiliar o planejamento do procedimento cirúrgico. A angiotomografia computadorizada foi realizada, obrigatoriamente, em todos os pacientes durante o pré-operatório, com o objetivo de definir qual a melhor tática operatória Diâmetro do aneurisma da aorta abdominal infra-renal Através do angiotomografia computadorizada, foi mensurado o diâmetro do saco aneurismático afim de confirmar a indicação do procedimento cirúrgico. FIGURA 1 -ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM CORTE AXIAL PARA MENSURAÇÃO DO DIÂMETRO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL FONTE: O autor (2016)

36 CASUÍSTICA E MÉTODO Colo proximal do aneurisma da aorta abdominal infra-renal Também através da análise da angiotomografia computadorizada, foram avaliados a extensão do colo proximal do aneurisma, com o intuito possibilitar boa fixação da endoprótese. FIGURA 2 ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM CORTE AXIAL PARA MENSURAÇÃO DO DIÂMETRO DA AORTA AO NÍVEL DAS ARTÉRIAS RENAIS E RECONTRUÇÃO EM 3D PARA MENSURAR O TAMANHO DO COLO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL FONTE: O autor (2016) 3.4 INDICAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL Para a indicação do tratamento cirúrgico do aneurisma da aorta abdominal foram utilizados os critérios já estabelecidos e consagrados pela cirurgia vascular, conforme a literatura especializada. São eles: diâmetro da aorta superior a 50 mm, crescimento maior que 5 mm em 6 meses, sinal eminente de ruptura e por último ruptura.

37 CASUÍSTICA E MÉTODO Indicação do tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infrarenal Os critérios para a indicação do tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal são: - Extensão do colo proximal maior que 15 mm entre a artéria renal esquerda, que anatomicamente é na maior das vezes mais baixa e o inicio do aneurisma; - Ausência de angulação maior de que 90 graus do colo proximal; - Ausência de calcificação importante e trombos no colo proximal; - Ausência de obstruções significativas no território aorto-ilíaco; - Artérias femorais e ilíacas com diâmetro mínimo de 7 mm. 3.5 Materiais Durante o tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infrarenal, além das endopróteses, necessitamos da utilização de vários matérias acessórios. A diversidade de opções de material é enorme, e depende muito da familiaridade do cirurgião vascular com cada tipo de material. Segue lista dos matérias essências para o implante da endoprótese: agulha Seldinger 18G para punção arterial, bainha valvulada, fio guia hidrofílico.035x150mm, fio guia Lunderquist.035x260mm, cateter Pig Tail centimetrado, cateter guia (várias opções);cateter balão de acomodação; Endopróteses (bifurcada, monoilíacas), oclusores arteriais, molas para embolização, contraste não iônicos e bomba infusora de contraste.

38 CASUÍSTICA E MÉTODO 36 FIGURA 3 INTRODUTOR VALVULADO 5F E GUIA TEFLONADA E GUIA HIDROFÍLICA LONGA (260CM) DE PONTA EM J FONTE: O autor (2016) FIGURA 4 - GUIA LANDERQUIST DE PONTA EM J E CATETER DIAGNÓSTICO PIG-TAIL CENTIMETRADO FONTE: O autor (2016)

39 CASUÍSTICA E MÉTODO 37 FIGURA 5 CATETER DIAGNÓSTICO DE ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA E CATETER BALÃO COMPLACENTE DE ACOMODAÇÃO FONTE: O autor (2016) 3.6 Endoprótese utilizadas Para o tratamento dos 155 pacientes foram utilizados endoprótese bifurcadas, monoilíacas e oclusores de artéria ilíaca. Foram empregadas materias dos seguintes fabricantes: Apolo, Aorfix, Ella, Gore, Medtronic e Zenith. Os critérios adotados para a escolha da endoprótese foram: caraterísticas anatômicas dos aneurismas da aorta abdominal infra-renal, caraterísticas das endoprótese e disponibilidades das mesmas nos hospitais.

40 CASUÍSTICA E MÉTODO 38 FIGURA 6 - ENDOPRÓTESE BIFURCADA E RAMO CONTRALATERAL, FABRICADOS PELA MEDTRONIC FONTE: O autor (2016) FIGURA 7 ENDOPRÓTESE BIFURCADAS E RAMO ENDOPRÓTESES, FABRICADOS PELA GORE, IMAGEM RETIRADA DO FOLDER PROMOCIONAL DO FABRICANTE FONTE: O autor (2016)

41 CASUÍSTICA E MÉTODO 39 FIGURA 8 ENDOPRÓTESE BIFURCADA AORFIX, RETIRADO DO UM FOLDER PROMOCIONAL FONTE: O autor (2016) FIGURA 9 CORPO PRINCIPAL DA ENDOPRÓTESE APOLO, RETIRADO DO SITE DO FABRICANTE FONTE:

42 CASUÍSTICA E MÉTODO 40 FIGURA 10 OCLUSOR DE ARTÉRIA ILÍACA APOLO, RETIRADO DO SITE DO FABRICANTE FONTE: Técnica cirúrgica Anestesia Os pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurismas de aorta abdominal infra-renal foram operados sob anestesia geral, anestesia peri-dural ou anestesia raquidiana. Esta decisão coube ao médico anestesia, levando em consideração os fatores de risco de cada paciente. O pós-operatório imediato foi realizado, obrigatoriamente, na unidade de terapia intensiva. Além dos cuidados rotineiros de unidade de terapia intensiva, foi dirigida atenção especial a função renal, devido ao grande volume de contraste que é utilizado para o implante da endoprótese Local do procedimento O local ideal para realizar o procedimento ainda é controverso. Alguns defendem a ideia que local adequado seria sala de hemodinâmica. Argumentam que estas salas dispõem de melhores equipamentos radiográficos e acessórios, assim como pessoal devidamente treinados e familiarizados com os materias endovasculares.

43 CASUÍSTICA E MÉTODO 41 Os partidários de sala de centro cirúrgico afirmam que este procedimento necessita de ambiente estéril, materiais cirúrgicos para dissecção femoral e material para conversão para cirurgia convencional. Neste estudo os pacientes foram submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal tanto em sala de hemodinâmica como também em sala de centro cirúrgico com arco radiológico em C. FIGURA 11 SALA DE HEMODINÂMICA DO HOSPITAL DO ROCIO CAMPO LARGO/PR FONTE: O autor (2016) FIGURA 12 SALA DE CENTRO CIRÚRGICO DO HOSPITAL DO ROCIO CAMPO LARGO/PR COM ARCO RADIOLÓGICO EM C FONTE: O autor (2016)

44 CASUÍSTICA E MÉTODO 42 FIGURA 13 SALA DE PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR COM ARCO RADIOLÓGICO EM C DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA/PR FONTE: O autor (2016) Via de acesso Para o implante de endoprótese aórticas é necessário acesso femoral bilateral. Utilizamos acesso oblíquos e longitudinais na prega inguinal, abordando a fascia lata, distalmente ao ligamento inguinal, expondo totalmente as artérias femorais. FIGURA 14 ACESSO INGUINAL BILATERAL. EXPOSIÇÃO DAS ARTÉRIAS FEMORAIS COMUNS BILATERAL, COM REPARO PROXIMAL (VESSEL LOOP AMARELO) E DISTAL (VESSEL LOOP AZUL)

45 CASUÍSTICA E MÉTODO 43 FONTE: O autor (2016) Acessos especiais Eventualmente precisamos de acesso especiais. Podemos, em algumas situações, utilizar os membros superiores como via de acesso para cateteres para auxiliar no implante da endoprótese. Situações esta encontradas devidos as possíveis dificuldade técnicas inerentes ao procedimento. Podemos exemplificar com: dificuldade de cateterização do ramo contralateral, dificuldade de progressão da endoprótese devido a tortuosidades de artérias. Às vezes o acesso para a introdução do sistema liberador da endoprótese é realizado diretamente na artéria ilíaca, com acesso retroperitonial ou muito raramente em uma artéria femoral superficial. Isto se deve principalmente quando as artérias femorais apresentam calibres pequenos e calcificações importantes. Tal situação dificulta a navegação do sistema de liberação das endoprótese, podendo causar lesões significativas nestas artérias, levando a oclusão das mesmas Implante da endoprótese Após exposição cirúrgica das artérias femorais é realizada a punção de ambas artérias femorais, com introdução de bainhas valvuladas. Realização de heparinização sistêmica para evitar a formação de trombos durante o procedimento. Passagem de cateter Pig Tail centimetrado com auxilio de fio guia hidrofílico. Após posicionamento do cateter ao nível das artérias renais (nível da primeira vertebra lombar), realiza-se a arteriografia intra-operatória com o objetivo de identificar as artérias renais, o colo do aneurisma e as arteriais ilíacas. (FIGURA 17)

46 CASUÍSTICA E MÉTODO 44 FIGURA 15 ARTERIOGRAFIA PRÉ-PROCEDIMENTO, IDENTIFICANDO AS ARTÉRIAS RENAIS. POSICIONAMENTO DA ENDOPRÓTESE LOGO ABAIXO DAS ARTÉRIAS RENAIS. ARTERIOGRAFIA CONTROLE COM ENDOPRÓTESE POSICIONADA LOGO APÓS AS ARTÉRIAS RENAIS FONTE: O autor (2016) Pelo lado onde será implantado o corpo principal, é posicionado fio guia de Lunderquist (guia rígido), o qual servirá de guia para o posicionamento e liberação do corpo principal da endoprótese. Faz-se a arteriotomia da artéria femoral e introdução da endoprótese até ao nível da artéria renal. Após o posicionamento adequado da endoprótese (porção recoberta), imediatamente abaixo das renais, libera-se o corpo principal (FIGURA 15). A etapa seguinte é cateterizar o coto contralateral da endoprótese, o que pode ser feito com ajuda dos diversos cateteres. Após a cateterização do ramo contralateral, deve-se confirmá-la através da manobra da bailarina que consiste na passagem do cateter Pig Tail para dentro do corpo principal da endoprótese e rodálo. Em seguida passa-se novamente a guia rígida, realiza-se a arteriotomia, posicionamento e liberação do ramo contralateral (FIGURA 16).

47 CASUÍSTICA E MÉTODO 45 FIGURA 16 POSICIONAMENTO DO RAMO CONTRALATERAL E LIBERAÇÃO DO MESMO, APÓS CATETERIZAÇÃO DO RAMO CONTRALATERAL FONTE: O autor (2016) Por último faz-se a acomodação da endoprótese com auxilio do balão complacente (látex). O local que deve ser feito esta acomodação são: colo proximal do aneurisma, conexões entre as endopróteses e na porção distal dos ramos ilíacas. O objetivo desta manobra é um ajuste mais adequado da endoprótese à anatomia dos vasos e uma melhor fixação da endoprótese a parede do vaso arterial, diminuindo as chance do endoleak (FIGURA 17 e 18). FIGURA 17 ACOMODAÇÃO DA ENDOPRÓTESE À PARADE DA AORTA, ATRAVÉS DO BALÃO COMPLACENTE, NO COLO PROXIMAL E NA CONEXÃO ENTRE CORPO PRINCIPAL E A EXTENSÃO FONTE: O autor (2016)

48 CASUÍSTICA E MÉTODO 46 FIGURA 18 ACOMODAÇÃO DA ENDOPRÓTESE À PARADE DAS ARTÉRIAS ILÍACAS COMUNS, ATRAVÉS DO BALÃO COMPLACENTE FONTE: O autor (2016) O próximo passo é uma arteriografia final para constatar a completa exclusão do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, como também o fluxo das artérias renais e ilíacas (comuns, internas e externas). (FIGURA 19) Em seguida retiram-se os cateteres, faz-se a arteriorrafia bilateral, revisão de hemostasia e fechamento das incisões por planos. FIGURA 19 ARTERIOGRAFIA CONTROLE, EVIDENCIANDO FLUXO NAS ARTÉRIAS RENAIS, EXCLUSÃO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL, FLUXO NAS ARTERIAS IILÍACAS E AUSÊNCIA DE ENDOLEAK FONTE: O autor (2016)

49 CASUÍSTICA E MÉTODO Cirurgias e procedimentos auxiliares Em casos especiais, pode ser necessário realizar by-pass fêmoro-femoral cruzado para manter a vascularização do membro inferior. Esta técnica é utilizada quando há necessidade de implante de endoprótese monoilíaca e implante de oclusor. 3.8 Seguimento do pós-operatório Para o acompanhamento dos pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal foram protocolado exames de imagem, ultrassom eco-doppler ou angiotomografia computadorizada, em 30 dias após a cirurgia, 3 meses, 6 meses e 1 ano. Após isto, exame anual. O ultrassom eco-doppler foi utilizado para acompanhamento pósprocedimento naqueles pacientes que apresentavam alguma contra indicação para realizar angiotomografia computadorizada (Figura 20). Nos demais paciente optouse pela realização do angiotomografia computadorizada (Figuras 21, 22 e 23). FIGURA 20 IMAGEM DE ULTRASSOM ECO-DOPPLER MOSTRANDO A ENDOPRÓTESE COM FLUXO ARTERIAL E EXCLUSÃO TOTAL DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL FONTE: O autor (2016)

50 CASUÍSTICA E MÉTODO 48 FIGURA 21 ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, EM CORTE SAGITAL, MOSTRANDO ENDOPRÓTESE FIXADA LOGO ABAIXO DAS ARTÉRIAS RENAIS E AUSÊNCIA DE ENDOLEAK FONTE: O autor (2016) FIGURA 22 - ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, EM CORTE SAGITAL, MOSTRANDO ENDOPRÓTESE BEM POSICIONADA, COM EXCLUSÃO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENA E AUSÊNCIA DE ENDOLEAK FONTE: O autor (2016)

51 CASUÍSTICA E MÉTODO 49 FIGURA 23 ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM RECONSTRUÇÃO EM 3D, MOSTRANDO A ENDOPRÓTESE ABDOMINAL, POSICIOANDA LOGO APÓS A EMERGÊNCIA DAS ARTÉRIAS RENAIS, COM EXCLUSÃO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL FONTE: O autor (2016) 3.9 Endoleak Definição É definido como endoleak a presença de fluxo sanguíneo no interior do saco aneurismático após o implante da endoprótese, caracterizando-se como falha de tratamento.

52 CASUÍSTICA E MÉTODO Classificação Neste estudo adotou-se os critérios de WHITE et al. para classificação do endoleak. O endoleak é classificado em 5 tipos. São eles: Tipo I Fluxo sanguíneo para o saco aneurismático originado da extremidade de acoplamento da endoprótese. Pode ser subdividido em proximal (IA) e distal (IB); Tipo II Fluxo sanguíneo proveniente de ramos colaterais da aorta e de vasos viscerais preenchendo o saco aneurismático; Tipo III Secundário a falha estrutural da endoprótese. Fraturas, orifícios ou separação de dispositivos; Tipo IV Relacionado à porosidade da endoprótese, podendo ser observado logo após o implante da mesma; Tipo V Expansão do saco aneurismático mesmo sem a identificação de um endoleak. É também conhecido com endotensão FIGURA 24 -ESQUEMA ILUSTRATIVO DOS DIVERSOS TIPOS DE ENDOLEAK, SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO PROPOSTA POR WHITE ET AL. EM 1997 FONTE: WHITE et al. (1997)

53 CASUÍSTICA E MÉTODO 51 FIGURA 25 ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, EM CORTE AXIAL, IDENTIFICANDO ENDOLEAK TIPO II B. NOTA-SE A PRESENÇA DE CONTRASTE DENTRO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL FONTE: O autor (2016) FIGURA 26 ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, EM CORTE AXIAL E SAGITAL, IDENTIFICANDO ENDOLEAK TIPO III. OBSERVA-SE CONTRASTE NO SACO ANEURISMÁTICO FONTE: O autor (2016) 3.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA Os resultados de variáveis quantitativas foram descritos por médias, medianas, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões. Para variáveis qualitativas foram apresentadas frequências e percentuais. Para a comparação dos

54 CASUÍSTICA E MÉTODO 52 grupos definidos pela ocorrência ou não de endoleak, em relação a variáveis quantitativas, foi considerado o teste t de Student para amostras independentes. A avaliação da associação de variáveis qualitativas com o endoleak foi feita usando-se o teste exato de Fisher. Para a determinação de um ponto de corte para a variável colo proximal do aneurisma da aorta abdominal infra-renal foi ajustada uma curva ROC. Para a análise multivariada de fatores associados ao endoleak foi ajustado um modelo de Regressão Logística seguido do teste de Wald. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa computacional IBM SPSS Statistics v Avaliação da associação entre os fatores demográficos e clínicos e a ocorrência do endoleak Variáveis quantitativas Para cada uma das variáveis quantitativas, testou-se a hipótese nula de que as médias são iguais para pacientes com endoleak e pacientes sem endoleak, versus a hipótese alternativa de médias diferentes. Em função de termos identificado uma associação significativa entre colo proximal e a ocorrência ou não do endoleak, realizamos uma análise visando determinar um ponto de corte para o colo proximal que esteja associado ao endoleak. Para tanto ajustou-se uma curva ROC. A área sob a curva igual a 0,76 com significância estatística (p<0,001) indicando que colo proximal discrimina bem quanto a presença ou não do endoleak. O ponto de corte ótimo indicado pelo ajuste da curva foi igual a 17, sendo valores de colo proximal menor e igual 17 associados à presença de endoleak e valores de colo proximal maior 17 associados à ausência de endoleak. A sensibilidade para este ponto foi de 78,6% e a especificidade foi igual a 66,9%.

55 CASUÍSTICA E MÉTODO Variáveis qualitativas Para cada uma das variáveis qualitativas analisadas, testou-se a hipótese nula de que as probabilidades de ter endoleak são iguais para as duas classificações da variável, versus a hipótese alternativa de probabilidades diferentes Análise multivariada Adotou-se como critério para seleção de variáveis explicativas a serem incluídas no modelo multivariado aquelas que apresentaram valor de p menor que 0,25. Sendo assim, foram incluídas as variáveis hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, diabetes melittus, dislipidemia e colo proximal do aneurisma da aorta. Suas estratégias de análise foram adotadas considerando-se essas duas variáveis. Na primeira delas o colo proximal foi incluído usando-se o ponto de corte de 17. Na segunda esta variável entrou na sua forma quantitativa. Para cada variável na presença da outra, testou-se a hipótese nula de que não existe associação entre a variável e a presença de endoleak, versus a hipótese alternativa de que existe associação.

56 RESULTADOS 54 4 RESULTADOS

57 RESULTADOS 55 Analisando os dados dos 155 pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta infra-renal obteve-se os seguintes resultados: 4.1 Distribuição dos pacientes quanto ao sexo Dos 155 pacientes submetido ao procedimento endovascular a maioria era do sexo masculino, representando 123 pacientes. A distribuição dos pacientes em relação ao sexo está registrada no Gráfico 1. GRÁFICO 1 DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE PACIENTES QUANTO AO SEXO FONTE: O autor (2016) 4.2 Distribuição dos pacientes quanto a idade A idade média dos pacientes portadores do aneurisma da aorta abdominal infra-renal foi de 68,1 anos, sendo que o paciente mais jovem apresentava 42 anos e o mais idoso 90 anos à época da realização do procedimento cirúrgico.

58 RESULTADOS DISTRIBUIÇÃO QUANTO AOS FATORES DE RISCO Dentre os fatores de risco associados ao aneurisma da aorta infra-renal foram estudados as seguintes variáveis: hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, diabetes mellitus e dislipidemia Hipertensão arterial sistêmica Dos 155 pacientes avaliados neste estudo, 103 apresentavam o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica. No Gráfico 2 encontra-se a proporção de pacientes com hipertensão arterial sistêmica. GRÁFICO 2 DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE PACIENTES QUANTO A HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA FONTE: O autor (2016) HAS - paciente com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica NORMAL - paciente sem diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica

59 RESULTADOS Diabetes mellitus Os pacientes portadores de diabetes mellitus eram 36, que representa 23,2% dos 155 doentes avaliados. (Gráfico 3) GRÁFICO 3 DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE PACIENTES QUANTO AO DIABETES MELLITUS FONTE: O autor (2016) DM - paciente com diagnóstico de diabetes mellitus NORMAL - paciente sem diagnóstico de diabetes mellitus Tabagismo Foram considerados tabagistas os 115 pacientes que responderam afirmativamente à pergunta formulada por ocasião da anamnese. Este número compreende 74,2% do grupo estudado. (Gráfico 4)

60 RESULTADOS 58 GRÁFICO 4 DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE PACIENTES QUANTO AO TABAGISMO FONTE: O autor (2016) Dislipidemia Neste estudo identificou-se 72 pacientes que estavam em tratamento por dislipidemia, representando o total de 46,2% da amostra estudada. No Gráfico 5 encontra-se a proporção de pacientes com dislipidemia. GRÁFICO 5 DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE PACIENTES QUANTO A DISLIPIDEMIA FONTE: O autor (2016) DISLIPIDÊMICO - paciente em uso regular de estatinas NORMAL - paciente sem uso de estatinas

61 RESULTADOS DISTRIBUIÇÃO QUANTO A CARACTERÍSTICA DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL Foram analisados os seguintes aspectos morfológicos dos aneurisma da aorta abdominal infra-renal: diâmetro do aneurisma e colo proximal do aneurisma Distribuição quanto ao diâmetro do aneurisma da aorta abdominal infra-renal Analisando a morfologia dos aneurismas da aorta abdominal infra-renal, levando apenas em consideração o diâmetro do aneurisma da aorta abdominal, obteve-se uma média de 63,6 mm de diâmetro. Sendo o maior aneurisma tratado com 94 mm e o de menor diâmetro 40mm Distribuição quanto ao tamanho do colo proximal do aneurisma da aorta abdominal infra-renal Os resultados encontrados com relação ao tamanho do colo proximal foram: média de 20,6 mm, sendo o menor colo de 0,5 mm e o maior de 22 mm. 4.5 DISTRIBUIÇÃO QUANTO A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK Dentre os 155 pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, identificou-se 127 pacientes (81,9%) sem a presença do endoleak e 28 pacientes (18,1%) apresentando endoleak. No Gráfico 6 encontram-se ao proporção de pacientes com endoleak.

62 RESULTADOS 60 GRÁFICO 6 DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE PACIENTES QUANTO A OCORRÊNCIA ENDOLEAK FONTE: O autor (2016) Distribuição quanto ao tipo do endoleak Foram encontrados 28 pacientes com endoleak, destes o mais frequente foi o tipo IB e tipo II com 10 pacientes cada, representando 35,7% da amostra. O tipo IA esteve presente em 6 pacientes (21,4%) e o tipo IV em apenas 2 pacientes (7,2%). Os endoleak tipo III e tipo V não foram observados no presente estudo. No Gráfico 7 encontram-se as proporções em relação aos tipos de endoleak. GRÁFICO 7 DISTRIBUIÇÃO QUANTO A CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DO ENDOLEAK NA AMOSTRA ANALISADA

63 RESULTADOS 61 FONTE: O autor (2016) Distribuição quanto ao endoleak na amostra Estudando a ocorrência ou não do endoleak, podemos observar na Tabela 1, que o tamanho do colo proximal apresentou resultado estatisticamente significativo. Enquanto que a idade do doente e o tamanho do diâmetro do aneurisma da aorta abdominal infra-renal não apresentaram significância na ocorrência do endoleak. TABELA 1- DISTRIBUIÇÃO DA OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK NA AMOSTRA, ANALIZANDO- SE A IDADE, TAMANHO DO COLO PROXIMAL E DO DIÂMETRO DA AORTA Endoleak n Média Mínimo Máximo Valor de p* IDADE Não ,4 42,0 90,0 Sim 28 66,8 48,0 79,0 0,332 COLO PROXIMAL Não ,8 5,0 66,0 Sim 28 15,4 7,0 34,0 <0,001 DIÂMETRO AORTA Não ,8 40,0 94,0 Sim 28 62,4 48,0 80,0 0,543 FONTE: O autor (2016) *Teste t de Student para amostras independentes, p<0,05

64 RESULTADOS 62 O tamanho do colo proximal do aneurisma da aorta abdominal infra-renal foi o único fator estudado que apresentou resultado estatisticamente significativo. Observa-se que nos pacientes com ocorrência do endoleak o tamanho médio do colo do aneurisma é menor quando comparado as pacientes que não apresentaram o endoleak, 15,4 mm e 21,8 mm respectivamente. O tamanho do colo proximal do aneurisma da aorta abdominal variou de 7,0 mm a 34,0 mm nos pacientes onde ocorreram o endoleak, e de 5,0 mm a 66,0 mm nos pacientes onde o endoleak não esteve presentes Ocorrência do endoleak em pacientes com fatores de risco e a associação entre os fatores de risco Ainda com relação a presença ou não do endoleak, foi estudado sua ocorrência associado as fatores de risco (tabagismo, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia). O valor de significância estatística é p<0,25. Nas Tabelas de 2 a 13 encontramos todas as possíveis combinações entre os fatores de risco e a ocorrência do endoleak. Verificando a hipótese da ausência dos fatores de risco influenciarem na presença do endoleak, encontrou-se um valor de p não significativo (Tabela 2). TABELA 2 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E AUSÊNCIA DE FATORES DE RISCO Endoleak Fatores presentes Nenhum Pelo menos 1 Não ,00% 82,07% Sim ,00% 17,93% Total FONTE: O autor (2016) Valor de p: 1

65 RESULTADOS 63 Encontrou-se um p 0,572 para a possibilidade da associação da hipertensão arterial sistêmica e a diabetes mellitus e a ocorrência do endoleak (Tabela 3), indicando que esta hipótese não apresenta nenhum valor estatístico. TABELA 3 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELITTUS Fatores presentes Endoleak Sem DM + DM + HAS HAS Não ,95% 76,92% Sim ,05% 23,08% Total FONTE: O autor (2016) HAS= hipertensão arterial sistêmica DM= diabetes mellitus Valor de p: 0,576 Investigando-se a associação de pacientes portadores de diabetes mellitus e dislipidemia, conclui-se que esta conjugação de fatores de risco não apresenta significância estatística na presença do endoleak. (Tabela 4) TABELA 4 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM DIABETES MELLITUS E DISLIPIDEMIA Fatores presentes Endoleak Sem DM + DSLP DM + DSLP Não ,48% 77,78% Sim ,52% 22,22% Total FONTE: O autor (2016) DM= diabetes mellitus DSLP= dislipidemia Valor de p: 0,744 A ocorrência do endoleak não apresenta qualquer tipo influência pela associação do tabagismo e do diabetes mellitus. Isto é provado com p=1. (Tabela 5)

66 RESULTADOS 64 TABELA 5 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM TABAGISMO E DIABETES MELLITUS Fatores presentes Endoleak Sem DM + TAB DM + TAB Não ,60% 83,33% Sim ,40% 16,67% Total FONTE: O autor (2016) DM= diabetes mellitus TAB= tabagismo Valor de p: 1 Estudando os pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, observou-se que esta associação de fatores de risco não apresentou significância estatística.(tabela 6) TABELA 6 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM E HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DISLIPIDEMIA Fatores presentes Endoleak Sem HAS + DSLP HAS + DSLP Não ,82% 82,14% Sim ,18% 17,86% Total FONTE: O autor (2016) HAS= hipertensão arterial sistêmica DSLP= dislipidemia Valor de p: 1 Analisando a hipótese da associação do paciente portador de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo, conclui-se que esta hipótese não apresenta nenhuma influência na ocorrência do endoleak nos pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. (Tabela 7)

67 RESULTADOS 65 TABELA 7 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E TABAGISMO Fatores presentes Endoleak Sem HAS + TAB HAS + TAB Não ,86% 81,18% Sim ,14% 18,82% Total FONTE: O autor (2016) HAS= hipertensão arterial sistêmica TAB= tabagismo Valor de p: 0,836 O endoleak, durante sua evolução natural, não sofre qualquer tipo de influência em pacientes que apresentam diagnóstico de tabagismo e dislipidemia concomitantemente. Fato este comprovado pela valor p sem significância estatística. (Tabela 8) TABELA 8 DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM TABAGISMO E DISLIPIDEMIA Fatores presentes Endoleak Sem DSLP + TAB DSLP + TAB Não ,52% 80,77% Sim ,48% 19,23% Total FONTE: O autor (2016) DSLP= dislipidemia TAB= tabagismo Valor de p: 0,827 Pacientes com diagnóstico concomitante de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, não apresentaram probabilidade maior para a ocorrência do endoleak. (Tabela 9)

68 RESULTADOS 66 TABELA 9 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM DIABETES MELLITUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DISLIPIDEMIA Fatores presentes Endoleak Sem DM+HAS+D DM+HAS+DSL SLP Não ,61% 76,47% Sim ,39% 23,53% Total FONTE: O autor (2016) HAS= hipertensão arterial sistêmica DM= diabetes mellitus DSLP= dislipidemia Valor de p: 0,513 Testando a hipótese da associação da diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e o tabagismo no aumento da ocorrência do endoleak, encontrou-se que esta hipótese é nula, visto que o p não apresentou valor estatisticamente significativo. (Tabela 10) TABELA 10 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM DIABETES MELITTUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E TABAGISMO Fatores presentes Endoleak Sem DM+HAS+T DM+HAS+TAB AB Não ,58% 78,26% Sim ,42% 21,74% Total FONTE: O autor (2016) HAS= hipertensão arterial sistêmica DM= diabetes mellitus TAB= tabagismo Valor de p: 0,569 Investigando-se a associação de pacientes portadores de diabetes mellitus, dislipidemia e tabagismo, conclui-se que esta conjugação de fatores de risco não apresenta significância estatística na ocorrência do endoleak em pacientes

69 RESULTADOS 67 submetido ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. (Tabela 11) TABELA 11 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM DIABETES MELLITUS, DISLIPIDEMIA E TABAGISMO Fatores presentes Endoleak Sem DM+DSLP+ DM+DSLP+TAB TAB Não ,73% 75,00% Sim ,27% 25,00% Total FONTE: O autor (2016) DM= diabetes mellitus DSLP= dislipidemia TAB= tabagismo Valor de p: 0,492 Interpretando-se a associação de pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e tabagismo, conclui-se que esta associação de fatores de risco não apresenta significância estatística na ocorrência do endoleak. (Tabela 12) TABELA 12 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, DISLIPIDEMIA E TABAGISMO Fatores presentes Endoleak Sem HAS+DSLP HAS+DSLP+TAB +TAB Não ,57% 80,43% Sim ,43% 19,57% Total FONTE: O autor (2016) HAS= hipertensão arterial sistêmica DSLP= dislipidemia TAB= tabagismo Valor de p: 0,820

70 RESULTADOS 68 Outra hipótese estudada, foi a associação de todos os fatores de risco e a ocorrência do endoleak, também ficou provado, pela análise estatística, que esta conjugação de fatores de risco não apresentam influência significativa na presença do endoleak. (Tabela 13) TABELA 13 - DISTRIBUIÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DO ENDOLEAK E PACIENTES COM A PRESENÇA DOS FATORES DE RISCO Endoleak Fatores presentes Não todos Todos Não ,73% 75,00% Sim ,27% 25,00% Total FONTE: O autor (2016) Valor de p: 0,492

71 DISCUSSÃO 69 5 DISCUSSÃO

72 DISCUSSÃO DA CASUÍSTICA A casuística do presente estudo é constituída de 155 pacientes que foram submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infrarenal. Os inúmeros trabalhos pesquisados, sempre em periódicos indexados, apresentam casuísticas variadas: VALDÉS et al. (2006) analisaram 80 pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal infra-renal desde setembro de SILVESTRE et al. (2011) analisaram uma série contendo apenas 41 pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta infra-renal, num período de 5 anos. LEDERLE et al. (2012) apresentam uma série de 444 pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. MIRANDA at al. (2014), num período de 6 anos, descreveram uma série de 219 pacientes submetido ao tratamento endovascular o aneurisma da aorta abdominal. Em 2015 TARAZONA et al. publicam uma casuística de 573 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico do aneurisma da aorta abdominal. Nota-se que a casuísta da literatura pesquisada é muito variada, isto se deve as diferenças tipos estudos de propostos e, principalmente, ao período que são realizados estes estudos. O presente estudo apresenta uma casuísta satisfatória, embora poderia ser maior se índice de perda de seguimento não fosse tão alta, cerca de 40% da amostra submetida ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal Do Sexo Neste trabalho houve predominância do sexo masculino que representou 79,4% dos pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. FARIES at al. (2002), avaliando o tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal com endopróteses Talent, encontraram a prevalência do sexo masculino com 85% dos pacientes. MENDONÇA et al. (2005) comparando o tratamento aberto e endovascular dos aneurisma da aorta abdominal em pacientes de alto risco cirúrgico encontrou

73 DISCUSSÃO 71 uma incidência de 83,3% de pacientes do sexo masculino. THOMAZ et al. (2008) apresentaram uma incidência de 82,5% do sexo masculino, semelhante ao presente estudo. VALDÉZ et al. (2006) encontraram, em sua série, uma incidência muito maior de pacientes do sexo masculino, totalizando 96,2% dos pacientes. KOOLE et al. (2011) também encontraram incidência muito superior à descrita na literatura. Obtiveram em sua série 91,8% dos pacientes do sexo masculino. Dos artigos revisados para este trabalho, foi na série apresentada por SILVEIRA et al. (2005) onde encontramos a menor taxa de incidência do sexo masculino que foi de 68%. LEDERLE at al. (2000) e LEDERLE et al. (2012), em relação ao sexo, em ambas pesquisam encontraram índices que são superiores ao encontrado neste estudo e superiores ao da literatura. Em suas séries encontraram 97,3% e 99,3% do sexo masculino, respectivamente. CHAGAS NETO et al. (2010), numa série de 20 pacientes apresentando endoleak, encontraram um taxa de 70% do sexo masculino. TARAZONA et al. (2015), descreveram dados semelhantes ao da literatura especializada quanto à incidência do sexo. Registraram que 80,4% eram do sexo masculino, numa série de 573 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Todos os trabalhos pesquisados, inclusive o presente estudo, apresentam grande maioria do sexo masculino. Fato este que vem de encontro ao que a literatura especializada comenta a respeito da incidência do aneurisma da aorta abdominal infra-renal Da idade média A idade média desta análise, foi de 68,1 anos. Este número é próximo ao encontrado por MENDONÇA et al. (2005) em pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta infra-renal. Também esta próximo da idade média encontrada por VALDÉZ et al. (2006) que foi de 73,6 anos. Em 2002, FARIES et al. publicaram que a idade média de pacientes com aneurisma da aorta abdominal infra-renal tratados por via endovascular foi de 75,8 anos.

74 DISCUSSÃO 72 Corroborando com este estudo, SILVEIRA et al. (2005), analisando os fatores prognósticos dos aneurismas abdominais roto encontraram idade média de 67,93 anos. FERREIRA et al. (2006) analisando pacientes em pré-operatório de cirurgia da aorta abdominal registram uma idade média de 58,5 anos. À semelhança deste estudo THOMAZ et al. (2008) encontraram em sua série de pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta infrarenal, idade média de 73 anos. CHAGAS NETO et al. (2010) apresentaram dados semelhantes ao deste estudo quanto a idade média. Em seu estudo a idade média foi de 76,3 anos, pouco superior ao do presente estudo. LEDERLE et al. (2012) obtiveram resultados que são compatíveis com este estudo. Encontraram idade média de 69,6 anos para pacientes que foram submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal. Em 2000 LEDERLE et al., já haviam encontrado dados semelhantes aos atuais, sendo a idade média de 66,0 anos. DILMÉ et al. (2014), comentam em seu artigo que o aneurisma da aorta abdominal infra-renal acomete elevada porcentagem da população idosa nos países desenvolvidos, e as taxas de mortalidade associadas à rotura são altas. Concordando com este estudo, TARAZONA et. al. (2015) publicou que idade média dos pacientes submetidos a cirurgia de aneurisma de aorta foi de 70,3 anos, resultado este muito próximo do obtido no presente estudo. 5.2 DOS ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS LEDERLE at al. (2000), citam um prevalência de 86,6% de aneurisma da aorta abdominal infra-renal em pacientes da raça branca contra 8,2 % de afrodescendentes. FREIBERG at al. (2010), citam em seu estudo que os principais fatores para o aparecimento dos aneurisma da aorta abdominal infra-renal são: idade avançada, história familiar, sexo masculino, hipercolesterolemia e o tabagismo. LEDERLE et al. (2003), relatam que o tabagismo parece ser o mais relevante, com risco consideravelmente maior para o surgimento do aneurisma da aorta abdominal infra-renal do que para a aterosclerose.

75 DISCUSSÃO 73 SHANTIKUMAR et al. (2010), comentam que o diabetes mellitus é um fator de risco bem definido para a aterosclerose, e tem sido relatada como fator de proteção para o aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Chegam a esta conclusão comparando a incidência da diabetes mellitus em pacientes com aneurisma da aorta abdominal infra-renal e pacientes sem esta enfermidade. Nos pacientes com diagnóstico de aneurisma da aorta abdominal a incidência de diabetes mellitus varia de 6% a 14%, enquanto que nos pacientes sem aneurisma apresentam taxas que variam de 17% a 36%. BAXTER et al. (2008) e AOYAMA et al. (2013) pesquisaram a fisiopatologia do aneurisma da aorta abdominal infra-renal com a intenção de descobrir o tratamento clinico eficaz através da abordagem molecular ou biológica. Não obstante o mesmo não tenha sido ainda estabelecido, poderia ser benéfico na prevenção de intervenções invasivas e na redução do alta custo do tratamento médico atual Da hipertensão arterial sistêmica Os pacientes com hipertensão arterial sistêmica deste grupo totalizaram 115, sendo 66,5 % da amostragem final. FARIES et al. (2002), em sua série de pacientes tratados com a endoprótese Talent, publicaram um incidência de 69% pacientes com hipertensão arterial sistêmica. Números estes que são semelhantes ao deste estudo. MENDONÇA et al. (2005) dos pacientes tratados por aneurisma da aorta abdominal infra-renal por via endovascular, apresentaram 83,3% pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica. Contrariando este estudo e todos os pesquisados, VALDÉS et al. (2006) encontraram índices menores com relação a pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica, totalizaram 50% da amostra. À semelhança deste estudo, SILVESTRE et al. (2011) apresentaram em sua série que 61% dos pacientes eram portadores de hipertensão arterial sistêmica. LEDERLE at al. (2012) encontraram 78,2% de pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, taxa superior a este estudo. Corroborando com este estudo, RODRÍGUEZ et al. (2014), publicaram, em estudo clinico e epidemiológico a respeito dos aneurisma da aorta abdominal infrarenal, que 67,9% eram portadores de hipertensão arterial sistêmica.

76 DISCUSSÃO 74 TARAZONA et al. (2015) identificou 74,1% portadores de hipertensão arterial sistêmica, em sua série de 573 pacientes submetido a tratamento cirúrgico de aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Apesar da incidência ser variável nos vários trabalhos consultados, observase que todos os autores afirmam ser a hipertensão arterial sistêmica um fator de risco para o desenvolvimento do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. A hipertensão arterial sistêmica não apresentou nenhum interferência quanto ao surgimento do endoleak quando analisada isoladamente, e também não houve interferência quando associada aos outros fatores de risco estudados neste trabalho Do diabetes mellitus Foram identificados, neste trabalho, como portadores de diabetes mellitus 23,2% dos pacientes avaliados, chegando ao número final de 36 pacientes. Comparando o resultado deste trabalhando com os encontrados na literatura, observamos que ele é ligeiramente superior, mas não apresentando uma discrepância elevada. FARIES et al. (2002), em sua série, publicam taxsa bem inferiores a este estudo em relação aos pacientes diagnosticados com diabetes mellitus. No seu estudo a taxa foi de 23,2% versus 10%. MENDONÇA et al. (2005) dos pacientes com aneurisma da aorta abdominal infra-renal tratados por via endovascular revelam que 22,2% apresentavam diagnóstico de diabetes mellitus. VALDÉZ et al. (2006), divergindo deste estudo, encontraram taxas de apenas 11,3% contra 23,2% desta pesquisa com relação aos pacientes portadores de diabetes mellitus. Em contrapartida, SILVESTRE et al. (2011), em seu estudo do tratamento endovascular do aneurisma da aorta infra-renal, encontraram apenas 14,6% pacientes com diabetes mellitus. RODRÍGUEZ et al. (2014) publicaram taxa de incidência quanto ao diabetes mellitus de 12,5% dos pacientes. Esta incidência é menor comparada a esta pesquisa.

77 DISCUSSÃO 75 À semelhança da literatura, TARAZONA et al. (2015) encontraram 10,1% de pacientes portadores de diabetes mellitus. Apesar da baixa prevalência de pacientes portadores de diabetes mellitus em relação aos outros fatores de risco, sabe-se que ela é causa de grandes complicações sistêmicas elevando o risco cirúrgico do pacientes portadores de aneurisma da aorta infra-renal. SHANTTIKUMAR et al. (2010) e LEDERLE et al. (2000), citados por LOBATO, afirmam que a diabetes mellitus tipo 2 é fator de proteção para o surgimento do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, assim como a etnia afrodescendente e o sexo feminino. Estes resultados foram obtidos após a triagem de pacientes portadores de aneurisma da aorta abdominal infra-renal através de ultrassom eco-doppler. KOOLE et al. (2011) encontram dados divergentes quanto a presença de diabetes mellitus em pacientes portadores de aneurisma da aorta abdominal. Encontraram uma taxa de apena 10,1% contra 23,2% deste estudo. Em 2012 LEDERLE et al., em sua série de pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, encontraram taxa de 22,5% com diabetes mellitus. Este resultado contribui com o presentes estudo. A presença ou ausência, neste trabalho, da diabetes mellitus no paciente submetido ao tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal infra-renal não representou nenhuma alteração significativa na ocorrência do endoleak. A sua associação com os demais fatores de risco, também não apresentou significância estatística na ocorrência do endoleak Do tabagismo Dos 155 pacientes investigados neste estudo, 74,2 % reconheciam ser tabagistas. No protocolo, deste estudo, não havia registro do número de cigarros consumidos por dia ou ainda do tempo de prática deste hábito. Dos artigos pesquisados, a série que apresentou maior incidência de tabagista foi a apresentada por FARIES et al. (2002), com 84% dos pacientes tabagistas.

78 DISCUSSÃO 76 FERREIRA et al. (2006), em seu estudo, registraram um índice de tabagismo de 68%, que é inferior ao deste estudo. Em contrapartida VALDÉZ et al. (2006) encontraram um número menor ainda de tabagistas, totalizando 23,8% de seus pacientes estudados. SILVESTRE et al. (2011), em sua série de 41 casos, identificaram que os pacientes tabagistas eram de 53,7%. Contrariando estes dados RODRÏGUEZ et al. (2014), investigando aspectos clínicos e epidemiológicos dos aneurismas da aorta abdominal infra-renal, encontraram um índice de 64,3% de pacientes tabagistas. Independemente da variação da taxa incidência de tabagistas encontrados nos diversos trabalhos pesquisados, sabe-se que o tabagismo é um dos principais fatores de risco para o aneurisma da aorta abdominal infra-renal. A presença do tabagismo, assim como a associação com os demais fatores de risco, não apresentam qualquer tipo de influência no surgimento do endoleak nos pacientes tratados por via endovascular Da dislipidemia Nesta série de pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta infra-renal foram classificados como portadores de dislipidemia 72 pacientes, totalizando 46,5% da amostra. Em contrapartida, VALDÉS et al. (2006), encontraram apenas 18,8% em sua série. FARIES et al. (2002), também registraram taxas inferiores em relação aos pacientes com dislipidemia, sendo apenas 18% dislipidêmicos. SILVESTRE et al. (2011), durante investigação de fatores de risco de seus pacientes submetidos ao tratamento endovascular, observaram 41,5% de dislipidêmicos, números muito próximos aos deste estudo. KOOLE et al. (2011) encontraram dados divergentes a este trabalho referente a incidência da dislipidemia. Encontraram apenas 10,1% contra 46,5% da amostra deste estudo. Esta diferença enorme pode ser explicada devido a critérios diferentes quanto a classificação do paciente como dislipidêmico. Contrariando o presente estudo, RODRÍGUES et al. (2014) apresentaram, em sua série, apenas 19,6% dos pacientes com diagnóstico de dislipidemia.

79 DISCUSSÃO 77 TARAZONA et al. (2015) encontraram índices menores de pacientes dislipidêmicos quando comparado a esta série. Apresentaram uma taxa de 30,2% contra 46,5%. A dislipidemia, assim como os demais fatores de risco estudados no presente estudo, não interferiram no surgimento dos endoleaks aqui estudados. 5.3 Diâmetro do aneurisma da aorta abdominal infra-renal O diâmetro médio dos aneurismas da aorta abdominal infra-renal dos pacientes desse estudo foi de 63,5 mm, sendo o menor de 40 mm e o maior de 90 mm. MENDONÇA et al. (2005), em sua comparação entre o tratamento aberto e o endovascular de pacientes com aneurisma da aorta abdominal infra-renal, em encontraram diâmetro médio de 65,5 mm no grupo da cirurgia aberta e 67,14 mm no grupo do tratamento endovascular. SILVESTRE et al. (2011), em sua série de 41 pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, encontraram diâmetro médio do aneurisma da aorta de 61,0 mm, corroborando com a presente pesquisa. À semelhança do presentes estudo, LEDERLE et al. (2012), encontraram diâmetro médio de 57,0 mm dos aneurismas da aorta abdominal infra-renal. O risco de rotura aumenta com o tamanho e a velocidade de crescimento do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Em pacientes com aneurismas inferiores a 5,0 centímetros de diâmetro, o risco da cirurgia é considerado maior que o risco de rotura, razão pela qual devemos optar pela vigilância. Durante o presente estudo, investigou-se a possibilidade do diâmetro do aneurisma da aorta abdominal infra-renal influenciar as taxas de ocorrência de endoleak. Esta hipótese foi descartada uma vez que não apresentou significância estatística. 5.4 Do endoleak O endoleak, que é a presença de fluxo dentro do saco aneurismático excluído, pressuriza o mesmo. A presença do endoleak é igual a incompleta

80 DISCUSSÃO 78 exclusão do aneurisma da circulação. Embora os endoleaks possam cessar espontaneamente, é mais comum que evoluam para a ruptura do aneurisma, sobretudo nos endoleaks tipo I e III e mais raramente nos tipos II, IV e V. Nesta série, 28 pacientes foram diagnosticados com endoleak, totalizando 18% da amostra. O mais frequente foi o tipo IB e tipo II, ambos com 10 ( 35,7%) pacientes cada. O tipo IA esteve presente em 6 (21,4%) pacientes e o tipo IV em apenas 2 (7,2%) pacientes. Os endoleaks tipo III e tipo V não foram observados no presente estudo, situação esta, explicada devido ao seguimento limitado a 1 ano. Visto que os endoleaks tipo III e tipo IV surgem, normalmente, a longo prazo. Segundo RESCH et al. (2000) e LUMSDEN et al. (1995), citados por HINCHLIFFE et al. (2000) explanam que a expansão do aneurisma da aorta pode ser considerada como um indicador de falha de exclusão do aneurisma pela endoprótese, embora haja boas evidências para afirmar que os endoleak tipo I e tipo III aumentam a chance de ruptura do saco aneurismático após o implante da endoprótese comparando ao aneurisma de aorta sem nenhum tipo de tratamento. Isto não deve ser considerado para o endoleak tipo II. De acordo com LAHEIJ et al. (2000), a história natural do endoleak tipo II é indeterminada. Este endoleak já foi previamente considerado benigno, especialmente quando comparado ao tipo I. Segundo KATO et al. (1996), acreditam que dois terços dos endoleak tipo II evoluam para trombose espontânea do saco aneurismático. TORSELLO et al. (1998), publicaram um relato de caso onde trataram o aneurisma da aorta abdominal infra-renal por via endovascular. Este paciente evoluiu com rotura do saco aneurismático após 7 meses do implante da endoprótese. Na angiotomografia de controle não havia nenhum sinal de endoleak, embora constataram o aumento do saco aneurismático. Concluem que o paciente submetido ao tratamento endovascular necessita de um seguimento rigoroso e que o crescimento do saco aneurismático pode ser falha de tratamento, mesmo sem sinal de endoleak na angiotomografia computadorizada. FARIES et al. (2002), apresentam taxas de endoleak de 12,3%, dado este que é semelhante ao deste estudo. Em relação aos tipo de endoleak encontraram: tipo I em 2,9% dos pacientes, tipo II 8,9% e apenas 0,6% com endoleak tipo III. KÖCHER et al. (2004) em série de 120 pacientes tratados de aneurisma de aorta abdominal infra-renal, por via endovascular e utilizando apenas endopróteses

81 DISCUSSÃO 79 ELLA, encontraram a ocorrência de endoleak em 9% dos pacientes. Estes dados corresponde a metade dos dados registrados neste estudo. VALDÉS et al. (2006) em sua série de 80 pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta infra-renal, encontraram apenas um paciente (1,3%), com endoleak tipo I durante o primeiro ano de seguimento. SILVESTRE et al. (2011), durante o seguimento médio de 30 meses, referem 1 (2,4%) de pacientes com endoleak tipo I, e 1 (2,4%) paciente com endoleak tipo II que necessitaram de reintervenção cirúrgica. CHAGAS NETO et al. (2010) diagnosticaram 20 pacientes com endoleak, sendo tipo I 60%, tipo II 25% e tipo III 15%, dados este que se aproximam dos obtidos na presente série. KOOLE et al. (2011), durante o estudo EUROSTAR, encontraram 24 pacientes que evoluíram para a rotura do aneurisma de aorta abdominal após o implante de endoprótese. Estes pacientes não apresentavam nenhuma evidência de endoleak. BASTOS et al. (2011), comparando método de diagnóstico de endoleak através de angiotomografia computadorizada em 30 pacientes, encontraram 5 pacientes com endoleak tipo II na fase arterial. E quando analisou a fase venosa da angiotomografia este índice aumentou para 8 pacientes. FERREIRA et al. (2012), durante o estudo de 210 paciente submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta infra-renal, encontraram 13,3% de endoleak tipo II precoce, e 6,1% de endoleak tipo II tardio. E que apenas 4,2% do total de pacientes apresentou algum crescimento do saco aneurismático. Estes dados são conflitantes com LUMSDEN et al. (1995) e LAHEIJ et al. (2000) que referiram que os endoleak tipo II apresentam uma evolução benigna. TARAZONA et al. (2015), encontraram 32 pacientes com endoleak tipo II de um total de 214 submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Deste pacientes 15 apresentando endoleak tipo II e 11 pacientes evoluíram com crescimento do aneurisma da aorta. Contrariando o presente estudo, SETACCI et al. (2014) encontraram incidência muito inferior quanto ao endoleak tipo I. Apresentaram taxa de 5,5% contra 21,4% do presente estudo. Em relação ao endoleak tipo III na série de SETACCI et al (2014), encontraram incidência de 4,1% enquanto que neste estudo não houve ocorrência deste tipo de endoleak. Aqui vale lembrar que o trabalho

82 DISCUSSÃO 80 descrito por SETACCI at al. (2014) usou apenas um tipo de endoprótese, a Endurant. Dentre todas as variáveis estudadas quanto à influência sobre a ocorrência do endoleak, a única que apresentou significância estatística foi o tamanho do colo proximal do aneurisma. Ou seja, quanto menor o tamanho do colo do aneurisma, maior a chance de evolução para o endoleak. O diagnóstico precoce e correto do endoleak é de suma importância para o manejo correto e adequado afim de prevenir futuras complicações. 5.5 Dos fatores de risco e a ocorrência do endoleak Na literatura especializada pesquisada não foi encontrado nenhum trabalho semelhante ao presente estudo, que buscasse identificar dentre os fatores de risco, aqueles que apresentavam interferência significativa na ocorrência do endoleak nos pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Também ficou evidente, no presentes estudo, que todas as possíveis associações, entre os fatores de risco, não contribuíram com o aumento de número de casos de endoleak. SHANTTIKUMAR et al. (2010) e LEDERLE et al. (2000), citado por LOBATO, afirmam que a diabetes mellitus tipo 2 é fator de proteção para o surgimento do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, assim como a etnia afrodescendente e o sexo feminino. Esta fato, talvez possa apresentar certa influência para o não surgimento do endoleak. Mas ainda, não se encontra nada de concreto na literatura médica a respeito desta hipótese. São necessários mais estudos detalhados, para que futuramente se encontre uma resposta precisa. Vários autores pesquisados, afirmam ser a hipertensão arterial sistêmica um fator de risco para o desenvolvimento do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Esta hipótese também pode ser levantada quando fala-se da ocorrência do endoleak. Uma vez sendo fator de risco para o desenvolvimento do aneurisma, a

83 DISCUSSÃO 81 hipertensão arterial sistêmica deve ser apontada como uma das principais causas do surgimento do endoleak. Esta hipótese foi pouco estudada pelo meio cientifico médico, e ainda não se dispõem de uma resposta categórica a respeito da influência da hipertensão arterial sistema sobre a incidência do endoleak. O tabagismo, nos diversos trabalhos pesquisados, independemente da variação da taxa incidência, é um dos principais fatores de risco para o aneurisma da aorta abdominal infra-renal e também pode se considerar esta hipótese quando a ocorrência do endoleak. Na literatura não se encontrou nenhum trabalho especifico que associasse a presença do endoleak ao hábito de fumar. Como no presente estudo e nos demais pesquisados, a dislipidemia não foi o fator de risco que apresentou a maior frequência quanto ao estudo de pacientes com aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Apesar disto não se pode desconsiderar este fator de risco quando se fala a respeito da incidência do endoleak. Como os demais fatores de risco, não dispomos de estudos específicos e suficientes para descartar o dislipidemia como fator predisponente para o surgimento do endoleak. O tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, por via endovascular, ampliou a possibilidade do tratamento do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, diminuindo as taxas de complicações quando comparada à técnica convencional de cirurgia aberta. Embora o tratamento endovascular aparentemente apresente mais benefícios do que malecífios, não se pode esquecer das novas complicações que surgem junto a uma nova técnica cirúrgica. 5.6 Perspectivas futuras O endoleak é a complicação mais temida quando se fala do tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Na literatura encontramos apenas trabalhos que falam sobre a incidência do endoleak, quando e como tratá-los. Para encontrar uma resposta concreta e sólida dos endoleaks, precisa-se de estudos direcionados aos fatores que influenciam na ocorrência do endoleak e aqueles que ajudam a prevenir o endoleak. Futuramente com a evolução da técnica endovascular, e principalmente das endopróteses, a ocorrência de complicações do tratamento endovascular dos aneurismas da aorta abdominal infra-renal deve diminuir.

84 DISCUSSÃO 82 Outro fato a ser pensado é quando indicar o tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Sabe-se que os índices de morbidade e mortalidade, assim com suas complicações, são muitos inferiores as taxas da cirúrgica convencional, diante disso deve-se pensar qual o momento certo da indicação cirúrgica. Atualmente o que norteia a indicação do tratamento do aneurisma da aorta é o tamanho do diâmetro. Será que indicando o tratamento dos aneurisma com diâmetro inferior a 5 cm não encontraremos menos complicações, principalmente o endoleak? Resposta a esta pergunta só a partir de novos estudos que questionem o que já esta estabelecido, como técnica de tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Com o provável aprimoramento da técnica endovascular para o tratamento do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, novas perspectivas estão abertas e podem gerar grande polêmica. Certamente serão necessários outros e novos estudos para sanar as duvidas ainda presentes na atualidade. Para contribuir a minimizar dúvidas ainda existentes a respeito do tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, o presente projeto de pesquisa apresenta condições de continuidade, principalmente ampliando o seu tempo de seguimento dos pacientes tratados de aneurisma da aorta por via endovascular.

85 CONCLUSÕES 83 6 CONCLUSÕES

86 CONCLUSÕES 84 A análise dos resultados na avaliação do endoleak no tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, permitiu concluir que: a) na amostra analisada a prevalência foi do gênero masculino (79,40%) e a idade média foi de 68,1 anos; b) o diâmetro médio do aneurisma da aorta abdominal infra-renal foi de 63,6 mm (40-90mm), e o tamanho médio do colo proximal do aneurisma foi de 20,6 mm (5-66 mm); c) dos fatores de risco estudado, o que apresentou maior incidência foi o tabagismo com 74,2% da amostra, a hipertensão arterial sistêmica com 66,5% dos pacientes, a dislipidemia esteve presente em 46,5% dos pacientes, e a diabetes mellitus foi identificado em apenas 23,2%; d) a incidência de endoleak foi de 18,1%; e) nenhum fator de risco apresentou influência significativa na ocorrência do endoleak.

87 REFERÊNCIAS 85 REFERÊNCIAS

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94 ANEXO 92 ANEXO

95 ANEXO 1 - CARTA DE DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ANEXO 93