Souza JAM, Alves CMR. Estado da Arte no Tratamento do Aneurisma da Aorta Abdominal. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4):

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1 Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): Souza JAM, Alves CMR. Estado da Arte no Tratamento do Aneurisma da Aorta Abdominal. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): Artigo de Revisão Estado da Arte no Tratamento do Aneurisma da Aorta Abdominal José Augusto Marcondes de Souza 1, Claudia M. Rodrigues Alves 1 RESUMO A correção cirúrgica das doenças da aorta ainda apresenta desafios. A conduta endovascular é considerada, atualmente, uma alternativa potencial para a mortalidade e a morbidade associadas ao tratamento do aneurisma da aorta abdominal com cirurgia a céu aberto. Pacientes com indicação clínica dos quadros a seguir devem ser considerados para a conduta intervencionista: aneurisma maior que 5,5 cm de diâmetro, sinais de ruptura ou isquemia do órgão. A decisão pela escolha do tratamento endovascular depende de características anatômicas adequadas. Os índices de sucesso do procedimento estão entre 80 e 90%, com taxas de complicação aceitáveis. Os pacientes devem ter acompanhamento rigoroso, pois algumas complicações como endovazamento e ruptura tardios podem ocorrer. DESCRITORES: Aneurisma da aorta abdominal. Implante de prótese vascular. Contenedores. SUMMARY State-of-the-Art in Abdominal Aortic Aneurysm Treatment The surgical treatment of aortic diseases is still challenging. Endovascular approach is being considered as a potential alternative to mortality and morbidity associated to the open surgical abdominal aortic aneurysm treatment. Patients with clinical indication as: aneurysms larger than 5.5 cm in diameter, signs of rupture or end-organ ischemia should be considered for interventional approach. The decision to choose endovascular treatment depends on suitable anatomical features. Success rates of the procedure are around 80%- 90%, with acceptable complication rates. Close surveillance of these patients is mandatory as complications as late endoleak and late rupture are possible. DESCRIPTORS: Aortic aneurysm, abdominal. Blood vessel prosthesis implantation. Stents. Adilatação aneurismática da aorta tem se tornado problema prevalente principalmente em decorrência da maior longevidade da população e, conseqüentemente, maior incidência da doença aterosclerótica e, também, da maior disponibilidade dos exames de screening. De todos os segmentos aórticos, é na aorta abdominal que a dilatação aneurismática se faz mais freqüente. Considera-se aneurisma vascular toda vez que o calibre do vaso ultrapassa em 50% o seu diâmetro usual. A aorta abdominal ao nível das artérias renais apresenta diâmetro habitual de 2,0 cm e, portanto, considera-se aneurisma da aorta abdominal (AAA) diâmetros acima de 3,0 cm. Para o tratamento do AAA é fundamental o conhe- 1 Setor de Cardiologia Intervencionista da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP. Correspondência: José Augusto Marcondes de Souza. Rua Borges Lagoa, Cj. 93. Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil. CEP jamarcondes@uol.com.br Recebido em: 27/01/2006 Aceito em: 20/02/2006 cimento da sua história natural. Freqüentemente, o diagnóstico é realizado por meio de exames de imagem solicitados por outra suspeita diagnóstica, representando um achado incidental. Menos de 20% dos AAA são sintomáticos, e a presença de sintomas, freqüentemente, representa risco de ruptura. Nesses casos, a ruptura ou a ruptura iminente é caracterizada por dor abdominal. Preconiza-se que o AAA seja tratado na fase assintomática, uma vez que o tratamento da ruptura tem alta taxa de mortalidade. O principal fator relacionado com o risco de ruptura é o diâmetro do aneurisma e é este dado que tem norteado a indicação do tratamento cirúrgico 1. Os AAA com diâmetros inferiores a 4,0 cm raramente rompem, aqueles com diâmetros entre 6,0 a 6,9 cm têm de 10-20% de chance de ruptura, em 1 ano e aneurismas acima de 8,0 cm chegam a apresentar mais de 50% de ruptura, em 1 ano. Por estes dados é que se recomenda o tratamento dos AAA acima de 5,5 cm 2. Outro fator importante a ser levado em consideração quanto à indicação de tratamento é o ritmo de crescimento do aneurisma. Uma expansão acima de 0,5 cm no diâmetro, mesmo que em um AAA menor 287

2 que 5,0 cm, em um período de seis meses, coloca-o em risco de ruptura 3. Os seguintes fatores também estão relacionados ao risco de ruptura: sexo masculino, hipertensão arterial sistêmica não controlada e uso do tabaco. TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento clássico do AAA consiste no reparo cirúrgico, com interposição de um tubo sintético reto ou bifurcado. Está indicado, como visto anteriormente, quando o diâmetro ultrapassa 5,5 cm, quando o ritmo de expansão é maior de 0,5 cm, em 6 meses e nos casos ruptura. O tratamento cirúrgico tem uma mortalidade média de 4-6%, sendo de 2%, nos casos de baixo risco e de até 50%, nos casos rotos. Em dois estudos randomizados que compararam o tratamento cirúrgico com tratamento expectante de aneurismas com menos de 5,4 cm de diâmetro, a mortalidade peri-operatória foi de 2,7% e 5,8%, respectivamente 4,5. A mortalidade não só está relacionada com a urgência do procedimento, mas também com a presença de comorbidades como a doença aterosclerótica coronária, doença pulmonar e insuficiência renal. Portanto, no planejamento cirúrgico do paciente assintomático, deve-se levar em conta a relação risco/benefício desta intervenção. TRATAMENTO PERCUTÂNEO Apresenta-se como uma modalidade terapêutica menos invasiva, com potencial de reduzir a morbimortalidade do tratamento cirúrgico. Poderia, também, se tornar alternativa para pacientes que não são candidatos ao tratamento cirúrgico e, potencialmente, ser uma alternativa mais econômica. Endopróteses A maioria das próteses disponíveis no mercado é feita de uma estrutura tubular metálica de aço ou nitinol, que é recoberta por poliéster ou PTFE e compri- mida em um cateter de liberação (Figura 1). Esta estrutura, ao ser liberada, expande-se para o tamanho original, não permitindo a partir daí seu reposicionamento. Dez por cento dos AAA estão restritos ao terço médio da aorta infra-renal, possibilitando a utilização de uma endoprótese reta. Na maioria das vezes, o aneurisma se estende até a bifurcação e não raramente compromete o terço proximal das artérias ilíacas e, nesses casos, é necessária a utilização de uma endoprótese bifurcada. Uma vez liberada, a prótese pode ainda ser dilatada com um cateter-balão, para completa aposição na parede vascular. O calibre do cateter de liberação ainda é alto e varia de 20 a 24 French, para o corpo principal e 17 French, para as extensões ilíacas, impedindo a sua colocação por punção e exigindo a dissecção cirúrgica. Um fio-guia de alta rigidez é posicionado na aorta ascendente e serve de trilho para a progressão do cateter até o nível da lesão. A escolha da prótese é realizada a partir das medidas obtidas na avaliação das imagens diagnósticas (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética) e de sua confirmação na sala de hemodinâmica, durante o procedimento. A prótese escolhida deve ser de diâmetro 10 a 20% maior que o colo de liberação. Devemos dar preferência ao diâmetro aórtico observado na tomografia para a escolha da prótese, quando as medidas forem discordantes. Procedimento O procedimento pode ser realizado no laboratório de hemodinâmica ou no centro cirúrgico, sempre equipados com um bom sistema de imagens digitais. Habitualmente, a anestesia regional com bloqueio peridural é suficiente. O acesso vascular para introdução da prótese é obtido por dissecção cirúrgica das artérias femorais. O controle angiográfico é também feito por uma destas vias. Os pacientes não precisam ser submetidos à hipotensão por nitroprussiato de sódio, momentos antes da liberação da prótese, como nos casos de aneurismas torácicos. A Figura 1 - Modelos de endoprótese tubular e reta (A); Dispositivo contendo a endoprótese no seu interior (B). B 288

3 Após a dissecção cirúrgica da artéria femoral, um fio-guia extra-stiff 0,035 polegadas, 260 cm (p. ex.: Amplatz SuperStiff Ex,.35/260 Boston Scientific Med- Tech ou similar), é avançado até a raiz da aorta. Tal fio é obrigatório, pois confere a necessária rigidez para tolerar o peso da prótese e permite retificar pequenas angulações. Por meio de marcações anatômicas bem definidas, como a origem das artérias renais, identifica-se o local de liberação da prótese, sendo que, idealmente, cerca de 4 a 5 cm proximais à lesão sejam cobertos pela mesma. A utilização de uma gaiola proximal sem cobertura de poliéster é a regra e esta gaiola, habitualmente, é liberada sobre as artérias renais. A endoprótese é liberada através do recuo da bainha protetora, mantendo-se a estrutura da prótese imóvel até sua completa expansão. Uma vez liberado o corpo principal da endoprótese bifurcada, cada um dos ramos ilíacos também o é. A qualidade da angiografia após a liberação da prótese é de grande importância para se determinar o sucesso do procedimento. A presença de vazamentos, nas extremidades do stent (tipo I) ou nas junções entre eles (tipo III), são determinantes de insucesso e devem ser tratados com pós-dilatação com balões ou implante de nova endoprótese. Vazamentos que ocorram através da malha são tolerados, especialmente no período imediatamente após a sua liberação (tipo IV), e se devem à incompleta coagulação da endoprótese. Avaliação Inicial Apesar da maioria dos AAA ser infra-renal, apenas 50% deles são passíveis de tratamento percutâneo por questões anatômicas. A adequada avaliação anatômica é fundamental para o sucesso do procedimento e baseia-se em imagens obtidas por meio de tomografia computadorizada (CT) ou ressonância nuclear magnética. A ultra-sonografia e a angiografia clássica apresentam-se limitadas, por serem incapazes de fornecer detalhes anatômicos importantes. A CT fornece imagens adequadas, tanto da luz quanto da parede vascular, e também medidas precisas dos diâmetros vasculares (Figura 2). Na correta obtenção destes diâmetros, deve se tomar cuidado com a presença de tortuosidade do vaso. A angiografia por CT com reconstrução tridimensional permite uma melhor visualização da aorta e de suas tortuosidades, permitindo mensurações mais acuradas. Para os pacientes com contra-indicação à CT (freqüentemente relacionada ao uso do contraste), a ressonância nuclear magnética fornece informações semelhantes e é uma alternativa. Colo proximal: deve estar, pelo menos, 1 cm distal à artéria renal mais baixa, deve ter diâmetro próximo ao da aorta normal e deve estar sem trombos. É neste segmento que se fará o apoio da porção proximal da endoprótese. A fixação supra-renal da endoprótese com uma gaiola descoberta facilita esta fixação. A presença de calcificação acentuada neste segmento dificulta a sua fixação. Colo distal: é o segmento distal ao aneurisma que apresenta segmento vascular de diâmetro normal, sem trombo. Pode estar localizado na aorta distal, porém mais freqüentemente se dá nas artérias ilíacas, obrigando a utilização de uma prótese bifurcada. Diâmetro do aneurisma: alguns estudos mostram que AAAs com grandes diâmetros (>6,5 cm) apresentam maiores taxas de complicação pós-procedimento. Angulação: a presença de angulação do eixo vertical da aorta maior que 60 está relacionada a maior dificuldade na fixação da endoprótese, favorecendo o aparecimento de vazamento, migração e, por conseguinte, levando ao procedimento ao insucesso. Artérias ilíacas: é freqüentemente o ponto de escolha para o ancoramento distal da endoprótese. Deve ser feito, preferentemente, nas artérias ilíacas comuns, porém, em casos excepcionais, como presença de dilatação de uma das artérias ilíacas comuns, pode se considerar a oclusão de uma das artérias ilíacas internas, com objetivo de se buscar um colo de aterrissagem mais adequado na artéria ilíaca externa. A oclusão de ambas as artérias ilíacas internas pode ser causa de isquemia pélvica e deve ser evitada. Deve-se ressaltar que a artéria ilíaca interna ocluída pode ser fonte de fluxo sangüíneo retrógrado, com reenchimento do saco aneurismático. Artérias femorais: devem ter calibre suficiente para permitir a introdução dos dispositivos, que variam de 17 a 24 Fr. Além disso, a presença de tortuosidade ou Considerações Anatômicas As endopróteses devem ser escolhidas de acordo com as características anatômicas, que variam de paciente para paciente. Devem ser considerados: Figura 2 - Angiotomografia com reconstrução tridimensional de aneurisma aórtico abdominal. 289

4 obstruções deve ser avaliada, pois podem impedir a sua progressão. Nos casos em que as artérias femorais sejam inadequadas para a sua introdução, a artéria ilíaca pode ser utilizada a partir de uma abordagem retroperitoneal. Outras considerações: trinta por cento das pessoas apresentam artéria renal acessória e a sua oclusão pode levar a um infarto renal parcial. Se a artéria mesentérica inferior estiver pérvia, a patência da artéria mesentérica superior deve ser avaliada para prevenção de isquemia mesentérica, uma vez que a artéria mesentérica inferior vai ser ocluída pela endoprótese. Seguimento Pós-Procedimento O sucesso do procedimento é definido em sala, pela completa exclusão do saco aneurismático, no controle angiográfico convencional (Figura 3). No primeiro dia de pós-operatório, o paciente deve ser submetido a radiografia de abdome e a CT de controle. Estes exames devem ser repetidos a cada seis meses, no primeiro ano e, anualmente, após. Outro recurso de valor no seguimento destes pacientes é a ultra-sonografia abdominal. Espera-se, além da exclusão do saco aneurismático, diminuição do diâmetro do aneurisma, que ocorre em até 50% dos pacientes. Complicações Lesão vascular: relacionada, principalmente, à passagem da endoprótese pelo sistema ilíaco-femoral. Vazamento (Endoleak): definido como a presença de contraste dentro do saco aneurismático, observado após o implante da endoprótese. Pode ser de quatro tipos: TIPO I: é o vazamento que ocorre pelos pontos de ancoragem, proximal ou distal, da endoprótese e está presente em até 10% dos implantes 6. Pode ser imediato ou tardio e está relacionado à presença de trombo, de cálcio ou de irregularidades no segmento Figura 3 - Tomografia pós-operatória mostrando exclusão do saco aneurismático. de ancoragem. Este tipo de endoleak determina reintervenção do aneurisma, cirúrgica ou endovascular. TIPO II: é o reenchimento do saco aneurismático por meio de fluxo sangüíneo proveniente de vasos que se originavam do aneurisma. Pacientes com este tipo de complicação devem ser monitorizados mais freqüentemente e reintervenções estão indicadas quando do aumento do volume do saco aneurismático. Devese salientar que, não raramente, este tipo de vazamento resolve-se espontaneamente. TIPO III: é o vazamento que ocorre por disjunção entre os módulos da prótese. São habitualmente corrigidos com a interposição de uma nova endoprótese. TIPO IV: é aquele que ocorre por passagem de sangue através da malha da endoprótese. Freqüentemente observado imediatamente após o implante, resolve-se espontaneamente com a impregnação da malha da endoprótese por elementos figurados do sangue, após reversão da anticoagulação. Síndrome pós-implante: Caracterizada pela presença de febre, leucocitose e elevação das provas inflamatórias, na ausência de infecção diagnosticada. Ocorre nos primeiros 10 dias pós-implante e é mediada por ativação de mediadores inflamatórios, como a interleucina-6. Deve ser tratada com administração de agentes antiinflamatórios. Resultados Clínicos Na nossa série 7 de 105 pacientes consecutivos tratados por AAA, obtivemos uma taxa de sucesso de implante da endoprótese de 97,2%. Nossos pacientes eram, predominantemente, do sexo masculino (89%), com idade média de 72 anos e com diâmetro médio do aneurisma de 5,9 cm. Setenta e sete por cento dos pacientes eram assintomáticos e 10% se apresentaram com aneurisma roto. Nossos procedimentos foram mais freqüentemente realizados com bloqueio anestésico da coluna espinhal (60%) e a prótese bifurcada foi empregada em 70% dos procedimentos. A taxa de mortalidade nos 30 primeiros dias de pós-operatório foi de 5,6%, próxima à observada nos principais estudos publicados 8,9. Metade dos óbitos esteve diretamente relacionada ao procedimento. Deve se lembrar que estes números representam a experiência inicial do grupo e refletem a curva de aprendizado do procedimento, esperando-se melhores resultados no futuro. Alguns estudos comparativos entre tratamento cirúrgico clássico e endovascular, como o EVAR, mostram vantagens deste procedimento menos invasivo em relação ao procedimento cirúrgico clássico, com relação à mortalidade 10. Este estudo e o DREAM 11, na avaliação de curto prazo (30 dias), além de demonstrarem diminuição na mortalidade mostram, também, redução nas taxas de morbidade e de permanência hospitalar. No entanto, no seguimento de dois anos, a vanta- 290

5 gem de sobrevida obtida pelo procedimento percutâneo é atenuada pela presença de complicações relacionadas ao aneurisma, especialmente os vazamentos tardios (83,1 x 80,6% de sobrevida endovascular x cirurgia). A taxa de reintervenção no DREAM TRIAL 11 foi maior nos pacientes tratados com técnica endovascular (11% x 4%). O Estudo EVAR-1 12 mostrou que, após quatro anos de seguimento, ambas as técnicas apresentavam mortalidades semelhantes. Dados do EUROSTAR 13 mostram que a chance de morte por ruptura do aneurisma, em pacientes submetidos a tratamento endovascular, se situa ao redor de 1%/ano e que está associada ao desenvolvimento de vazamento no período de acompanhamento. A presença de vazamento é causa de expansão do aneurisma. Não se observa, a partir de dados do sistema Medicare, dos Estados Unidos da América 14, vantagem do tratamento endovascular com relação ao custo sobre o tratamento cirúrgico. Apesar de ser procedimento mais simples, com menor período de internação hospitalar e de permanência na unidade de terapia intensiva, o alto custo das endopróteses e dos procedimentos diagnósticos necessários para avaliação pré e pósoperatória determinam que ambos os procedimentos tenham custos semelhantes. CONCLUSÕES O tratamento endovascular do AAA é uma alternativa potencial ao tratamento cirúrgico, especialmente para os pacientes de alto risco cirúrgico. A indicação do procedimento deve incluir critérios clínicos e, principalmente, cuidadosa avaliação das características anatômicas do segmento aorto-ilíaco. Os resultados de curto prazo são bastante favoráveis ao procedimento endovascular, porém são semelhantes no médio-longo prazo aos obtidos após tratamento cirúrgico convencional. Pacientes submetidos à correção endovascular devem ser seguidos com exames clínicos e de imagem periodicamente, uma vez que as chances de reintervenção não são infreqüentes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Szilagyi DE, Smith RF, DeRusso FJ, Elliot JP, Sherrin FW. Contribution of abdominal aortic aneurysmectomy to prolongation of life. Ann Surg 1966;164: Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, Johnston KW, Krupski WC, Matsumura JS. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003; 37: Gadowski GR, Pilcher DB, Ricci MA. Abdominal aortic aneurysm expansion rate: effect of size and beta-adrenergic blockade. J Vasc Surg 1994;19: The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998;352: Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN, Acher CW et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 2002;346: Veith FJ, Baum RA, Ohki T, Amor M, Adiseshia H, Blankensteijn JD et al. Nature and significance of endoleaks and endotension: summary of opinions expressed at an international conference. J Vasc Surg 2002;35: Palma JH, Sampaio AM, Miranda F, Rodrigues Alves CM, Souza JA, Buffolo E. A change in the treatment of abdominal aortic aneurysms. Arq Bras Cardiol 2003;81: Anderson PL, Arons RR, Moskowitz AJ, Gelijins A, Magnell C, Faries PL et al. A statewide experience with endovascular abdominal aortic aneurysm repair: rapid diffusion with excellent early results. J Vasc Surg 2004;39: Lee WA, Carter JW, Upchurch G, Seeger JM, Huber TS. Perioperative outcomes after open and endovascular repair of intact abdominal aortic aneurysm in United State during J Vasc Surg 2004;39: EVAR trial 1. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm: 30 days operative mortality results. Randomised controlled trial. Lancet 2004;364: Goueffic Y, Becquemin JP, Desgranges P, Kobeiter H. Midterm survival after endovascular versus open repair of infrarenal aortic aneurysms. J Endovasc Ther 2005;12: EVAR trial 1. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm. Randomised controlled trial. Lancet 2005;365: Harris PL, Vallabhaneni SR, Desgranges P, Becquemin JP, van Marrewij KC, Laheij RJ. Incidence and risk factors of late rupture, conversion, and death after endovascular repair of infrarenal aortic aneurysms: the EUROSTAR experience. European Collaborators on Stent/graft techniques for aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2000;32: Sternbergh WC 3rd, Money SR. Hospital cost of endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysms: a multicenter study. J Vasc Surg 2000;31: