PROBLEMA 8 HEPATITE B

Transcrição

1 PROBLEMA 8 1. Descrever a história natural da hepatite B; 2. Citar diagnóstico diferencial para síndromes ictéricas; 3. Diferenciar forma de transmissão e quadro clinico para hepatite A, B, C, D e E; 4. Citar o metabolismo da bilirrubina, correlacionando com o quadro clínico. HEPATITE B EPIDEMIOLOGIA o 240 milhões de pessoas com HB. o No período de 1999 a 2017, foram notificados casos confirmados de hepatite B no Brasil; desses, a maioria está concentrada na região Sudeste (35,2%), seguida das regiões Sul (31,6%), Norte (14,3%), Nordeste (9,7%) e Centro-Oeste (9,2%). o Prevalência de 54% em homens. o A distribuição dos casos detectados de hepatite B segundo faixa etária e sexo mostra que a maioria se concentrou entre indivíduos de 25 a 39 anos (38,3% dos casos). o Em 2017, o maior percentual de casos notificados ocorreu entre as pessoas de 30 a 44 anos (36,8% dos casos). o Prevalência de transmissão vida relação sexual. o A hepatite B é a segunda maior causa de óbitos entre as hepatites virais. De 2000 a 2016, foram identificados óbitos relacionados a esse agravo; desses, 55,2% tiveram a hepatite B como causa básica. o No entanto, a região Norte foi a que apresentou os maiores coeficientes de mortalidade em todo o período, chegando a 0,5 óbitos por 100 mil habitantes em o As populações tradicionais, remanescentes de quilombos e povos indígenas estão expostas a um maior risco de transmissão da doença incluindo transmissão vertical, o que reforça as evidências de maior prevalência de hepatite B em populações de locais com menor complexidade urbana. o Populações que mesmo com amplo acesso à saúde ainda são grupos de risco: profissionais do sexo, pessoas que usam drogas, privados de liberdade e moradores de rua. AGENTE ETIOLÓGICO E HISTÓRIA NATURAL o Agente: vírus de DNA, Hepadnaviridae. o Esse vírus possui uma de suas fitas mais longa que a outra. o As partículas virais esféricas possuem diâmetro de 42 nm e são compostas de envelope externo proteico que constitui o HBsAg. o O glicocapsídeo possui simetria icosaédrica e é constituído pela proteína do core ou núcleo (HBcAg) e pelo genoma viral. o Possui tropismo pelos hepatócitos e ao ligar-se aos receptores de superfície é internalizado e perde seu envoltório migra para o

2 núcleo e replica-se por método semelhante ao retrovírus. o Transmissão parenteral, pode ocorrer por solução de continuidade (pele e mucosas), via parenteral (agulhas, seringas, tatuagens, piercings, procedimentos que não sigam normas de biossegurança), relações sexuais, transmissão vertical. o O HBV permanece viável durante longo período fora do corpo (1 semana), em uma gota de sangue por exemplo. o Líquidos de transmissão: sêmen, secreção vaginal e leite materno. o A infecção pelo HBV pode causar hepatite aguda ou crônica, ambas são oligossintomáticas. o Infecções causadas pelo HBV raramente causam icterícia (1/3). o 5-10% tornam-se portadores crônicos do HBV. o 20-25% dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada. o Para o acompanhamento da infecção, utilizam-se marcadores séricos de imunidade (anti-hbs), a avaliação da presença do antígeno de superfície do HBV (HBsAg) e a quantificação do vírus na corrente sanguínea (carga viral/hbv-dna). o Anti-HBs + e HBsAg - e carga viral - = resolução da infecção pelo HBV na maioria dos casos. o Cura espontânea em 90% dos casos. o Fatores de risco para desenvolvimento de cirrose hepática e CHC: extremos de idade e outros fatores comportamentais e genéticos, características demográficas ou concomitância de substâncias tóxicas incluindo álcool, fumo, história familiar de CHC e contato com carcinógenos como aflatoxinas. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS o A fase aguda (hepatite aguda) tem seus aspectos clínicos e virológicos limitados aos primeiros seis meses da infecção e a persistência do vírus após este período caracteriza a cronificação da infecção. o Apenas vírus B, C e D podem desenvolver a forma crônica. Fase aguda o Período prodrômico ou préictérico é o período após a fase de incubação do agente etiológico e anterior ao aparecimento da icterícia. o Sintomas inespecíficos, como: anorexia, náuseas, vomitos, diarreia, febre baixa, cefaleia, mal estar, astenia e fadiga aversão ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto em hipocôndrio direito, urticaria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular. o Fase ictérica: com o aparecimento da icterícia, há diminuição dos sintomas prodrômicos. Existe hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia; Hiperbilirrubinemia intensa e progressiva (geralmente às custas da direta);

3 Fosfatase alcalina e gama-gt: normal ou discretamente elevada; Aminotransferases: aumentam x (retorna ao normal após algumas semanas); Fase de convalescência: desaparecimento da icterícia, quando retorna progressivamente a sensação de bem-estar. A recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses. Fase crônica (hepatite crônica) o Agente etiológico no hospedeiro por mais de 6 meses do início. o Os indivíduos com infecção crônica funcionam como reservatórios do respectivo vírus, tendo importância epidemiológica por serem os principais responsáveis pela perpetuação da transmissão. o Portador assintomático: Sem manifestações clínicas, baixa replicação viral, e sem alterações histológicas. Capacidade de transmissão do vírus com perpetuação da endemia. o Hepatite crônica: Sinais histológicos de atividade da doença (inflamação com ou sem fibrose), marcadores de replicação viral. Podem apresentar sintomas dependendo do grau de dano hepático. Infecção crônica só é diagnosticada quando a pessoa já apresenta sinais e sintomas de doença hepática avançada (cirrose e/ou hepatocarcinoma). Hepatite fulminante o Insuficiência hepática no curso de uma hepatite aguda. o Comprometimento agudo da função hepatocelular, manifestado por diminuição dos fatores da coagulação e presença de encefalopatia hepática no período de até 8 semanas após o início da icterícia. o Mortalidade elevada (40%-80%). o Etiologia varia com a região geográfica: mediterrâneo (45%) tem origem indeterminada e hepatite A e B representam 15% e 10% dos casos. Em contraste, a hepatite por paracetamol é a principal causa na Inglaterra. Hepatite aguda C aparentemente não está associada a casos de hepatite fulminante. Na Índia uma causa frequente em gestantes é a hepatite E. DIAGNÓSTICO E APRESENTAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL Testes rápidos o São capazes de detectar o HBsAg (antígeno de superfície do HBV). Imunoensaios o Exames sorológicos para a detecção de anticorpo ou testes de detecção combinada de antígeno e anticorpo contra o HBV. o Conceitos:

4 HBsAg: antígeno de superfície do HBV sugere infecção pelo HBV, em torno de dias após a infecção. AntiHBc: anticorpos IgG contra o antígeno do núcleo HBV indica o contato prévio com o vírus. AntiHBc IgM: anticorpos da classe IgM contra o antígeno do núcleo do HBV marcador de infecção recente, portanto confirma o diagnóstico de hepatite B aguda. Anti- HBs: anticorpos contra o antígeno de superfície do HBV indica imunidade contra o HBV. HBeAg (antígeno e do HBV): indicativo de replicação viral e, portanto, de alta infectividade. Está presente na fase aguda, surge após o aparecimento do HBsAg e pode permanecer por até 10 semanas. Anti-HBe: anticorpo contra o antígeno e do HBV marcador de bom prognóstico na hepatite aguda pelo HBV. A soroconversão HBeAg para anti- HBe indica alta probabilidade de resolução da infecção em casos agudos.

5 o Para fins de otimização do diagnóstico e dos recursos, recomenda-se a realização dos testes para detecção de HBsAg e do anti-hbc. o A infecção pelo HBV é um processo dinâmico dividido em 5 fases: 1) Fase imunotolerante: há replicação viral (>20.000UI/mL), sem evidencia de agressão hepatocelular. É uma fase em que o sistema imune tolera a replicação viral. LAB: HBsAg +, altos índices de HBV-DNA. Período de alta viremia. 2) Fase imunorreativa: fim da tolerância imunológica. LAB: HBsAg +, menores níveis de HBV-DNA (menor replicação viral), aminotransferases flutuantes, moderada a grave atividade necroinflamatória no fígado. Pode durar várias semanas à anos. Encerra-se com a soroconversão para anti-hbe. 3) Estado de portador inativo: níveis baixos/indetectáveis de HBV-DNA, normalização das aminotransferases e soroconversão anti-hbe (sistema imune reprimiu a replicação viral, reduzindo o risco de cirrose e CHC). Acompanhamento regular, investigação clinica se apresentar aumento das aminotransferases. 4) Fase de reativação: pode surgir após o período inativo, quando ocorrerem mutações na região pré-core e/ou corepromoter do vírus, mantendo-se a replicação viral mesmo na vigência de HBeAg não reagente. A atividade necroinflamatória e de fibrose no fígado persistem durante essa fase. Baixas taxas de remissão espontânea e risco elevado para complicações. 5) Fase HBsAg negativa: mesmo após resposta imune com eliminação do HBsAg, há possibilidade de baixa replicação viral (indetectáveis de HBV-DNA). A imunossupressão pode causar a reativação do vírus da hepatite B. Exames inespecíficos o Aminotransferases: e formas agudas chegam a atingir x acima do normal. o Bilirrubina (BB): elevam-se após as aminotransferases, na forma aguda, e podem chegar a 20-25x acima do normal. Predomínio da BB direta. o Proteínas séricas: não se alteram na forma aguda, mas há queda da albumina na forma crônica. o Fosfatase alcalina: pouco se altera nas hepatites por vírus, exceto nas formas colestáticas, quando se apresenta em níveis elevados. o Gama-GT: há aumento nos níveis da GGT em icterícias obstrutivas, hepatopatias alcoólicas, hepatites tóxicomedicamentosas, tumores hepáticos. Ocorre elevação

6 discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestáticas. o Atividade de protrombina: em casos fulminantes há alteração. Em casos crônicos, o aumento do tempo de protrombina indica deterioração da função hepática. o Hemograma: leucopenia é comum nas formas agudas. Leucocitose sugere intensa necrose hepatocelular ou a associação com outras patologias. OBJETIVOS DO TRATAMENTO o Reduzir o risco de progressão da doença hepática e seus desfechos primários (cirrose, CHC e óbito). o Resultado ideal: Perda sustentada do HBsAg, com ou sem soroconversão para anti-hbs. Esse perfil corresponde à completa remissão da atividade da hepatite crônica; porém, raramente é alcançado. Desfechos alternativos para pacientes com HBsAg persistente e HBeAg reagente ou HBeAg não reagente: soroconversão para anti-hbe, redução de carga viral (resposta virológica) e/ou normalização de ALT (resposta bioquímica). o Pacientes com HBsAg persistente: HBeAg reagente: quando o resultado ideal é improvável, a soroconversão para anti-hbe é um desfecho satisfatório, pois essa resposta está associada a um melhor prognóstico. Independentemente da soroconversão para anti-hbe e da negativação do HBeAg, devese buscar a normalização da ALT e a redução do HBV-DNA para menos de UI/mL ou no limite de indetectabilidade. HBeAg não reagente e anti-hbe reagente: normalização da ALT e redução do HBV-DNA para menos de 2000UI/mL. Portadores de cirrose hepática: redução da carga viral e desaparecimento do HBeAg reduzem o risco de carcinogênese, descompensação clínica e melhora da qualidade de vida. CONSULTAS o Além de pesquisar comorbidades e coinfecções por HCV, HDV e HIV, faz-se necessária uma cuidadosa avaliação pré-tratamento das condições clínicas, psiquiátricas e sociais do paciente. o É necessário que as consultas sejam realizadas, no mínimo, duas a quatro vezes ao ano. o As orientações de prevenção às hepatites virais devem ser compartilhadas com os contatos domiciliares e parceiros sexuais. o A prevenção requer atitudes e práticas seguras a exemplo do uso adequado do preservativo e do não compartilhamento de instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal, como escovas de dente, alicates de unha, lâminas de barbear ou depilar. EXAMES COMPLEMENTARES o Primeira consulta e acompanhamento ambulatorial:

7

8 INDICAÇÕES DE TRATAMENTO E RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS o Decisões sobre o tratamento são baseadas nos seguintes fatores: características individuais (historia de CHC, comorbidades e gestação), quadro clínico, perfil sorológico (HBeAg), elevação dos níveis de ALT, quando excluídas outras causas, níveis de HBV- DNA, e histologia hepática (quando disponível). o A partir do diagnóstico de hepatite crônica (HBsAg + por mais de 6 meses) avaliar a indicação de tratamento. Critérios de inclusão para tratamento da HB sem agente Delta o HBeAg reagente e ALT > 2x limite superior da normalidade (LSN); o Adulto maior de 30 anos (3, 32) com HBeAg reagente; o HBeAg não reagente, HBV-DNA >2.000 UI/mL e ALT > 2x LSN. Outros critérios de inclusão para tratamento independentemente dos resultados de HBeAg, HBV- DNA e ALT para hepatite B sem agente Delta o História familiar de CHC; o Manifestações extra-hepáticas com acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa; o Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV; o Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias); o Reativação de hepatite B crônica; o Cirrose/insuficiência hepática; o Biópsia hepática METAVIR A2F2 ou elastografia hepática > 7,0 kpa; o Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora (IMSS) ou quimioterapia (QT).

9 Contraindicações ao tratamento com alfapeguinterferona o Uso de álcool/drogas; o Cardiopatia grave; o Disfunção tireoidiana não controlada; o Distúrbios psiquiátricos não tratados; o Neoplasia recente; o Insuficiência hepática; o Antecedente de transplante, exceto hepático; o Distúrbios hematológicos: anemia, leucopenia, Plaquetopenia; o Doença autoimune; o Intolerância ao medicamento. Contraindicação ao tratamento com tenofovir o Doença renal crônica; o Osteoporose e outras doenças de metabolismo ósseo; o Terapia antirretroviral com didanosina; o Cirrose hepática (contraindicação relativa); o Intolerância ao medicamento. Biópsia hepática o Padrão ouro para avaliação de fibrose. Porém é de uso excepcional em casos de dúvidas na indicação do tratamento. o Dá-se preferência à biópsia por agulha transcutânea, pois esta permite a retirada de fragmentos de áreas distantes da cápsula de Glisson e dispensa a anestesia geral. o Pode ser feita surante procedimento cirúrgico, via transjugular. o Contraindicações do procedimento: Relativa: ascite, obesidade mórbida, possibilidade de lesões hepáticas vasculares, amiloidose, incapacidade de cooperação do paciente; Absoluta: coagulopatia grave, infecção no parênquima hepático, obstrução biliar extrahepática. o Critérios necessários para a realização da biópsia: Doença hepática compensada; Plaquetas > /mm³. Atividade de protrombina > 50%. o Para estadiar a fibrose, é utilizado o score de METAVIR: Elastografia hepática o Procedimento não invasivo que permite a estratificação dos graus de fibrose. o A elastografia também pode apresentar mau desempenho em casos de obesidade (IMC > 30 kg/m2), com falhas em aproximadamente 20% dos casos. o O tratamento está indicado para todos os pacientes com

10 elastografia hepática com >7,0 kpa. IDENTIFICAÇÃO DA CIRROSE DESCOMPENSADA o A cirrose descompensada é identificada pelo score de Child- Pugh. o O escore de Child-Pugh é calculado somando-se os pontos dos cinco fatores abaixo, que vão de 5 a 15. o Classes de Child-Pugh: A (escore de 5 a 6), B (7 a 9) ou C (acima de 10). Em geral, a descompensação indica cirrose com um escore de Child-Pugh > 7 (classe B de Child- Pugh), sendo esse nível um critério aceito para inclusão no cadastro de transplante hepático. Critérios: bilirrubina sérica, albumina sérica, ascite, distúrbio neurológico, tempo de protrombina, INR. TRATAMENTO DA HB CRÔNICA o Nova droga adicionada ao arsenal do SUS: alfapeguinterferona, citocina com ação antiviral e imunomoduladora, e amplias-se a participação de entecavir e tenofovir, análogos nucleotídeos de maior eficácia e barreira genética. Posologia o Alfapeguinterferona 2ª 40 KDa 180mcg/semana SC. o Alfapeguinterferona 2b 12 KDa 1,5mcg/kg/semana SC. o Entecavir 0,5mg 0,5-1mg/dia VO. o Tenofovir 300mg 300mg/dia VO. Ajustes posológicos o Alfapeguinterferona: não há interações medicamentosas conhecidas; o Entecavir: efeitos da coadministração de entecavir com medicamentos excretados pelos rins, que afetam a função renal ciclosporina e tacrolimo ainda não foram avaliados. o Tenofovir: coadministração de tenofovir e didanosina resultou em aumento da exposição sistêmica à didanosina, o que pode elevar o risco de eventos adversos. A coadministração não está recomendada. Tratamento com tenofovir (1 linha de tratamento da HB crônica) o Contraindicado em paciente com doença renal crônica, osteoporose, e outras doenças do metabolismo ósseo, coinfecção HIV/HCV em terapia com antirretroviral didanosina. o Todos os pacientes que apresentam os critérios de inclusão de tratamento são candidatos à terapia com tenofovir, um análogo de nucleotídeo que bloqueia a ação da enzima transcriptase reversa. o Dose: 300mg/dia. Tratamento com entecavir o Em caso de contraindicação do tenofovir, utilizar o entecavir. o O medicamento de primeira linha para pacientes em tratamento de imunossupressão e quimioterapia deve ser o entecavir.

11 o Eficácia reduzida quando há pacientes que não apresentarem mutações, principalmente em soroconversão do anti-hbs ao pacientes que já fizeram uso de final da 48ª semana de lamivudina e telbivudina. tratamento deverá ser o Dose para virgens de tratamento substituída por tenofovir ou e/ou portadores de cirrose entecavir. compensada: 0,5mg/dia, e Monitoramento 1mg/dia para cirrose o Hepatite B crônica HBeAg +: descompensada, VO. HBsAg, anti-hbs, HBeAg, anti- Tratamento com HBe e HBV-DNA realizados alfapeguinterferona anualmente. o A alfainterferona é um grupo de proteínas e glicoproteínas com o Hepatite B crônica HBeAg não reagente: HBsAg, anti-hbs, HBVatividade antiviral, DNA realizados anualmente. antiproliferativa e o Paciente em tratamento com imunomoduladora. anfapeguinterferona: o Indicado para pacientes com Hemograma a cada 12 semanas; hepatite B HBeAg +. AST/ALT na 2 semana e a cada o É via SC, semanal por 48 semanas. 4 semanas; o O ciclo de tratamento deve ser Glicemia de jejum, TSH e T4 realizado um única vez. livre a cada 12 semanas. o Pacientes que engravidarem ou o Avaliação da resposta: desenvolverem depressão, HBsAg, anti-hbs, HBeAg, antidescompensação cardíaca, HBe ao final da 48ª semana; disfunção tireoidiana grave ou HBV-DNA ao final da 24ª e 48ª diabetes de difícil controle semana de tratamento; em devem ter o tratamento casos de HBV-DNA > interrompido e ser avaliados por UI/Ml, deve-se trocar o especialistas. tratamento com a o Paciente com Plaquetopenia < alfapeguinterferona por mm³ devem ter o tenofovir ou entecavir. tratamento interrompido. o A terapia com alfapeguinterferona em DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA SÍNDROMES ICTÉRICAS ICTERÍCIA NÃO COLESTÁTICA o Pode ser assintomático o Apresentação de leve icterícia o Acometimento neurológico (Kernicterus) consequente da impreguinação nos núcleos da base o Morte neonatal na Síndrome de Crigler-Najjar tipo I e na betatalassernia grave o Não cursam com colúria, acolia fecal ou prurido o hepatomegalia em geral é observada nos quadros hemolíticos,

12 nos quais, caracteristicamente, os doentes também podem exibir úlceras maleolares, cálculos biliares, dores articulares, deformidades ósseas e anemia. Congênitas o Alterações na forma e função dos eritrócitos e situações que interferem no seu transporte levam a um aumento da oferta do pigmento, resultando em hiperbilirrubinemia indireta (talassemia e anemia falciforme) o Hemólise o Deficiências nutricionais que cursam com hipoalbuminemia Adquiridas o Autoimune primária e secundária o Drogas que competem com a ligação pela albumina o Nutrição parenteral prolongada no neonato o Hepatopatia crônica o Infecções o Doença do colágeno o Idiopática Redução do transporte de bilirrubina o ICC o Choque o Hipóxia o Desidratação o Hipoalbuminemia Síndromes o Lucey-Driscoll, Crigler-Najjar tipos I e II e de Gilbert Icterícia fisiológica do neonato o Relaciona-se com a imaturidade do sistema imunoenzimático do fígado e deficiência da ligandina ICTERÍCIA COLESTÁTICA o Presença de icterícia, hipocolia/acolia fecal o Prurido (predomínio nas regiões palmar e plantar, sobretudo no período noturno) devido à deposição de sais biliares na pele. o Segundo algumas teorias, a secreção deficiente de ácidos biliares pode levar à lesão hepática, induzindo a produção de pruritógenos, substâncias que atuariam, então, sobre o sistema nervoso central ou periférico, provocando a sensação do prurido. o Participação patogenética de opiáceos endógenos e compostos análogos de serotonina o Pode ser intenso e desesperador, levando a escoriações, infecções secundárias e fator desencadeante a distúrbios psicológicos o Pior controle em pacientes com colestase crônica o Dor: Praticamente inexistente na intra-hepática. Quando presente é tipo surda em peso e constante. Na extra hepática é tipo cólica, localizada preferencialmente em hipocôndrio direito, podendo irradiar-se para dorso e ombro direitos e epigástrio, como ocorre na colelitíase, coledocolitíase e nas doenças pancreáticas o Tríade de charcot: dor abdominal +, febre com calafrios + icterícia o Pentade de Reynalds: tríade de charcot + confusão mental +Choque Séptico com hipotensão arterial o Hepatomegalia: fígado duro à palpação e as vezes doloroso cirrose e insuficiência hepática icterícia, ascite e edema, distúrbios da coagulação K dependentes encefalopatia hepática o Vesícula palpável e distendida tensa: sinal de courvoisier-terrier

13 o Esplenomegalia ocorre apenas nos casos decorrentes de doenças colestáticas crônicas o Acúmulo de bile estado de hipertensão dilatação das vias biliares prejuízo na liberação de bile e na emulsificação de gorduras esteatorreia e déficits nutricionais translocação bacteriana e ascensão de bactérias ricas em endotoxinas para a arvore biliar endotoxemia e complicações sépticas, coagulação intravascular disseminada insuficiência renal o Elevação dos níveis séricos de fosfatase alcalina, gamaglutarniltransferase e 5- nudeotidase, em desproporção com os níveis séricos das aminotransferases o valores da fração conjugada da bilirrubina, mais acentuados nas formas crônicas. o quando associada a dor, febre, calafrio, perda ponderal e idade avançada, sugere neoplasia maligna. o O acúmulo crônico de lipídios, sobretudo do colesterol, leva à formação de xantomas, principalmente localizados na região palmar, abaixo dos seios, no tórax, dorso, pescoço e ao redor dos olhos, quando é denominado xantelasma o As lesões tuberosas aparecem mais tardiamente nas superfícies extensoras e pontos de pressão. ICTERÍCIA COLESTÁTICA INTRA HEPÁTICA Metabólicas Com lesão hepatocelular o Hepatite autoimune ou por vírus; o Álcool; o Drogas; o Doenças colestáticas crônicas, ductopênicas; o Cirrose biliar primária; o Colangite esclerosante primária. Sem lesão hepatocelular o Gravidez de terceiro trimestre; o Transinfecciosa; o Pós operatório; o Recorrente benigna. Mecânicas o Tumores primários e metastáticos. ICTERÍCIA COLESTÁTICA EXTRA-HEPÁTICA Congênitas o Atresia das vias biliares o Dilatação cística das vias biliares (cistos de colédoco) o Colangite esclero.sante primária Adquiridas o Coledocolitíase (primária, secundária, residual e recidivante). o Inflamatórias (Cirrose biliar primária (CBP), Colangite esclerosante primária (CEP), Estenose cicatricial iatrogênica e Pancreatite crônica); o Neoplásicas (síndromes hibridas hepatite autoimune + CBP + CEP 09 primáricas como CA de pâncreas, vesícula, papila duodenal e ductos biliares); o Formas atípicas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES HEPATITE A Epidemiologia o Conhecida desde o século XIX como icterícia catarral

14 epidêmica, por apresentar curta duração, alta infectividade e evolução benigna. o Vírus HAV é de RNA com capsídeo icosaédrico com apenas um sorotipo. o Faixa etária mais acometida: 5-12 anos, sendo os adultos infectados a partir de crianças. o Prevalência da média atual de soropositividade para o anti-hav de 39,5% em todas regiões brasileiras. o Na região norte encontra-se a maior soroprevalência com 67,9% entre pessoas de anos). o Na Região Sul, estudos mostraram uma prevalência de 42% em crianças menores de 10 anos. o Fatores de risco: contato com pessoas infectadas, contato com crianças de creches, viagem para áreas endêmicas, uso de drogas injetáveis e a exposição ao HAV durante surtos causados por alimentos ou água contaminados; precariedade sanitária, a alta proporção de casos assintomáticos em crianças, o grande número de partículas virais eliminadas nas fezes e a estabilidade da partícula viral sob condições ambientais. Transmissão o A principal via de contágio é via Fecal-oral, seja de forma interpessoal (a mais importante) ou através de água e alimentos contaminados (dependente de condições sanitárias e grau de higiene) quanto mais baixo o npivel socioeconômico, maior a taxa de soroprevalência. o A transmissão via parenteral é rara, possível se a transfusão for feita a partir de um doador na fase virêmica. Manifestações Clínicas o É a hepatite viral mais relacionada à síndrome colestática intra-hepática, cursando com prorido intenso, colúria e acolia fecal, bem como com elevação moderada da fosfatase alcalina, gama-gt e bilirrubina direta. o Nas formas sintomáticas clássicas, as transaminases começam a se elevar ainda no período de incubação, normalizando em 3-4 semanas após o início dos sintomas. o Curso clínico: incubação de dias incubação período prodrômicos de poucos dias manifestações clínicas: febre, náuseas e vômitos, dor abdominal, cansaço, acompanhados dos sinais mais específicos como icterícia, fezes claras (acolia fecal) e urina escura (colúria) devido à excreção de pigmentos de bilirrubina. o Formas: Assintomática: crianças. Sintomática: clássica autolimitada (pródromos/icterícia/convalesc ença). Dura cerca de 8 semanas. Colestática: icterícia (pode durar 6 meses) + prurido, diarreia, má absorção, perda de peso, rash cutâneo incluindo

15 urticária, crioglobulinemia, meningoencefalite, insuficiência renal, síndrome de Reye e de Guillain-Barré, complicações hematológicas e cardiovasculares. Recidivante: 10% dos casos. 2 ou mais ataques de hepatite aguda, ocorrendo num período de 6 a 10 semanas. Não é muito grave. Fulminante: icterícia grave + deterioração da função hepática, inercia. Mortalidade de 30-50% dos acometidos (70% adultos). Grupos susceptíveis: idosos, hepatopatas, HCV, HBV. Possibilidade de transplante bem sucedido. HEPATITE C Epidemiologia o Vírus HCV é do gênero Hepacitovirus, composto por RNA de cadeia simples envolto por envelope lipídico. Possui 6 sorotipos documentados com mais de 100 cepas diferentes. o O genótipo mais agressivo e o que apresenta menor resposta ao tratamento é o genótipo 1 (1a e 1b) e também é o mais frequente (60% Gen 1 e 40% não-1). o É um vírus extremamente mutagênico o que torna a vacina bastante difícil de ser criada. o O Brasil é uma região com baixa endemicidade para o vírus C, com prevalência média de 1,38% de soropositividade. A região norte possui prevalência de 2,1% Transmissão o Contato com sangue contaminado (exposição percutânea, transfusões de sangue e derivados). o Uso de drogas injetáveis (compartilhamento de seringas e agulhas) e uso de drogas inaladas (mucosa como porta de entrada ao compartilhar canudos sujos com sangue. o Fluidos corporais (baixa transmissibilidade. o Via sexual - mais frequente com pessoas com múltiplos parceiros. A presença de uma DST é um facilitador para a transmissão sexual do HCV. o Transmissão vertical: ocorre em 5% dos bebes nascidos de mães com a carga viral elevada (>10 5 cópias/ml). Não existem medidas preventivas específica e via de parto preferível. o A hepatite C na mãe não contraindica o aleitamento materno, devendo este ser suspenso apenas se aparecerem fissuras no mamilo. Manifestações clínicas o Sintomas aparecem entre 6-12 semanas após a exposição. Menos de 20% dos infectados se tornam sintomáticos na fase aguda, a probabilidade do paciente agudamente infectado se tornar um portador crônico é de 80%. o Mesmos sintomas da hepatite viral aguda, sendo a evolução para falência hepática muito rara. o Acredita-se que o HCV não lesiona diretamente o parênquima hepático, sendo essa lesão

16 justificada pela agressão perpetrada pelo próprio sistema imune. o Aminotransferases se elevam entre 2-8 semanas, antes mesmo do aparecimento dos sintomas. GTP pode assumir valores de 25 a 100X mais que o limite de normalidade o As manifestações extra hepáticas ocorrem na fase crônica HEPATITE D Epidemiologia o O vírus HCV é um vírus RNA defectivo que necessita da função do vírus B para a sua sobrevivência e disseminação. Possui nucleocapsídeo antigenicamente diferente do core do HBV, porém com envoltório lipídico indistinguívek do HbsAg. o Nos países do mediterrâneo, na Amazônia e no norte da África a coinfecção de HDV + HBV é endêmica. Transmissão o Exposição percutânea, hemotransfusão e usuários de droga. o O HDV pode infectar o indivíduo simultaneamente com o HBV (coinfecção), ou pode infectar alguém cronicamente infectado pelo HBV (superinfecção), sendo essa forma a mais frequente. Manifestações clínicas o A hepatite D tende a ser mais grave que a B isolada e com maior probabilidade de levar à hepatite fulminante, hepatite crônica grave e cirrose. o O maior impacto na infecção pelo HDV reside na sua capacidade de converter em quadro assintomático ou brando de infecção crônica em quadro fulminante ou uma rápida e grave progressão da doença. o Febre de Lábrea (região da bacia amazônica): necrose hepatocelular moderada, com balonização dos hepatócitos e hepatócitos aumentados de volume por conta da presença de gotículas de gordura em volta do núcleo, denominadas de células de mórula ou espongiócitos, o que justifica o ouro nome: hepatite espongiocitária. HEPATITE E Epidemiologia o Doença quase que exclusiva de áreas pobres dos continentes asiático e africano. o Vírus HEV é um RNA-vírus, possui dois subgrupos: Genótipos 1 e 2 humanos Hepatite E epidêmica. Genótipos 3 e 4 primariamente suínos, porem infecções humanas tem sido reconhecidas com frequência Hepatite E autóctone. o Doença viral infecciosa, autolimitada, com características clínicas de hepatite aguda similares àquelas observadas na hepatite A. Transmissão o Via fecal-oral. o Período prodrômico breve seguido por lesão hepatocelular intensa

17 (queda no estado geral, icterícia, aminotransferases >10x o LSN). o Durante as epidemias, a taxa de incidência da hepatite E é maior em adultos jovens e adultos com idade superior a 40 anos. Manifestações clínicas o Os sinais e sintomas da infecção aguda não podem ser distinguidos das outras hepatites causadas por outros vírus hepatotrópicos. o Durante as epidemias, os principais sinais e sintomas observados na fase aguda da doença são: febre, icterícia, dor abdominal no quadrante superior direito, náuseas, vômitos e anorexia. Hepatite e epidêmica o Período de incubação com o paciente assintomático com replicação exponencial do vírus. Quando o sistema imune percebe a presença do vírus, ele monta uma resposta imune específica marcada pelo surgimento de anti-hev IgM e IgG, ocorrendo manifestações secundárias à lesão hepatocelular. o Anti-HEV IgM desaparece em 3-12 meses e anti-hev IgG permanece como cicatriz sorológica. o Forma comum na Ásia e África. o Não há relatos de cronificação, predominante em adolescentes e adultos jovens. o Condição relativamente agressiva, com letalidade em torno de 5%. Mais graves em gestantes com taxa de hepatite fulminante em torno de 10-40%. Hepapite e autóctone o Verdadeira zoonose, tendo como principal reservatório associado à infecção humana os suínos. o Via de aquisição é a ingesta de carne de porco malcozida. A transmissão pela transfusão sanguínea já foi relatada, porem o impacto epidemiológico é insignificante. o Predomínio em idosos e em homens (3:1). Complicações: o Fenótipo de hepatite crônica agudizada paciente com hepatopatias crônicas descompensam quando adquirem HEV. o Artrite, pancreatite e aplasia de medula. o Neuropatias, síndrome de Guilliam- Barré, paralisia de Bell, polineuropatia periférica, ataxia e encefalopatia (evolução acompanha o curso da infecção viral, ocorrendo melhoras dos sinais e sintomas quando a replicação é contida pelo sistema imune). o Hepatite e crônica: pacientes imunocomprometisos (AIDS, transplantados, e usuários de drogas imunossupressoras).

18 METABOLISMO DA BILIRRUBINA

19 REFERÊNCIAS Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, HEPATITES VIRAIS. Secretaria de Vigilância em Saúde /MS. Disponível em: Acesso em: 15/11/2018 às 16:50. BRASIL. Hepatites Virais Boletim Epidemiológico Secretarioa de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde. Porto, Celmo Celeno Semiologia médica I Celmo Celeno Porto ; co-editor Arnaldo Lemos Porto ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Dani, Renato Gastroenterologia essencial I Renato Dani, Maria do Carmo Friche Passos.- 4. ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, COURA, J. R.Dinâmica das doenças infecciosas e parasitárias/ 2. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.