ANÁLISE DAS ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS NA REGIÃO POSTERIOR DA MANDÍBULA EM PACIENTES EDÊNTULOS REABILITADOS COM PRÓTESES DO TIPO PROTOCOLO.

Transcrição

1 UNIVERSIDADE DO NORTE DE MINAS - EAP-GOIÁS GOIÂNIA -GO ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA EDUARDO NUNES RIBEIRO ANÁLISE DAS ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS NA REGIÃO POSTERIOR DA MANDÍBULA EM PACIENTES EDÊNTULOS REABILITADOS COM PRÓTESES DO TIPO PROTOCOLO. GOIÂNIA 2010

2 2 EDUARDO NUNES RIBEIRO ANÁLISE DAS ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS NA REGIÃO POSTERIOR DA MANDÍBULA EM PACIENTES EDÊNTULOS REABILITADOS COM PRÓTESES DO TIPO PROTOCOLO. Monografia apresentada ao Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Implantodontia Universidade do Norte de Minas para obtenção do título de especialista em Implantodontia sob orientação do Prof. Dr. Luiz Gustavo Nascimento de Melo. GOIÂNIA 2010

3 3 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus familiares pela presença e amor sempre tão importantes em minha vida. Onde não há nenhum medo, não haverá também nenhuma coragem, necessária para viver.. Leonardo Boff

4 4 Ribeiro, Eduardo Nunes ANÁLISE DAS ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS NA REGIÃO POSTERIOR DA MANDÍBULA EM PACIENTES EDÊNTULOS REABILITADOS COM PRÓTESES DO TIPO PROTOCOLO. Goiânia: EAP-GOIAS, Orientador: Prof. Dr. Luiz Gustavo Nascimento de Melo Monografia (Especialização em Implantodontia) EAP-GOIAS Goiânia-GO, Implantes Dentários. 2.Reabsorção Óssea. 3.Rebordo Alveolar EAP-GOIAS

5 5 LISTAS DE TABELAS Tabela 01: Caracteristica da amostra estudada Tabela 02: Médias e desvios-padrão das medidas lineares da região posterior da mandíbula nos dois períodos de análise, inicial e após a instalação das próteses... 14

6 6 LISTAS DE FIGURAS Figura 01 - Desenho esquemático da localização dos sítios estabelecidos para mensuração da alteração dimensional da região posterior da mandíbula em indivíduos portadores de próteses implanto-suportadas Figura 02 - Medição de cada um dos 5 sítios na região posterior da mandíbula com ferramenta medida linear do programa Radioimp

7 7 SUMÁRIO Lista de Tabelas Lista de Figuras Resumo Abstract Introdução Material e Metodo Amostra Analise Radiográfica Radiografias Sítios Anatomicos Analisados Digitalização das Radiografias Panorâmicas Mensurações Lineares dos Sítios Anatômicos Análise Estatística Resultados Discussão Conclusão REFERENCIAS APÊNDICE... 22

8 8 RESUMO Ribeiro, Eduardo Nunes. Análise das alterações dimensionais na região posterior da mandíbula em pacientes edêntulos reabilitados com próteses do tipo protocolo f. (Trabalho de Conclusão de Curso). Escola de Aperfeiçoamento Profissional dos Cirurgiões Dentistas de Goiás Eapgoiás. Goiânia. UNIVERSIDADE DO NORTE DE MINAS. Propósito: Buscou-se avaliar, radiograficamente, em pacientes reabilitados com próteses implanto-suportadas do tipo protocolo: as possíveis alterações dimensionais verticais, ao longo do tempo, na região posterior da mandíbula. Materiais e Método: Dez pacientes foram selecionados para este estudo piloto. Radiografias panorâmicas, realizadas no período mais próximo da instalação dos implantes (T 0 ), 1 ano após a instalação das próteses (T 1 ) e na consulta de retorno mais recente (T 2 ) foram digitalizadas e mensuradas por meio de um método computadorizado quanto à altura do rebordo mandibular, bilateralmente, em cinco pontos localizados a 5, 10, 15, 20 e 25 mm do último implante. As diferenças entre as medidas dos pontos obtidos nos tempos T 0, T 1 e T 2 foram calculadas representando as mudanças na altura óssea nos períodos I (T 1 T 0 ) e II (T 2 T 0 ). Resultados: As mudanças nas alturas ósseas dos 5 pontos mensurados no período I foram: P(5) ( ± 0.72); P(10) (0.216 ± 0.70); P(15) (0.007± 0.69); P(20) (-0.161± 0.95); P(25) ( ± 0.71). As mudanças nas alturas ósseas dos 5 pontos mensurados no período II foram: P(5) ( ± 1,05); P(10) (0.179 ± 0,90); P(15) (0.337 ± 0.65); P(20) (0.644 ± 0.45); P(25) (0.824 ± 0.84). Os dados numéricos de cada um dos cinco pontos mensurados, nos dois períodos de análise, foram submetidos ao teste de Kruskal- Wallis, que demonstrou haver diferença estatisticamente significante entre os pontos P(20) e P(25) (P < 0.05). Conclusões: Pacientes reabilitados com próteses do tipo protocolo apresentaram aposição óssea na região posterior da mandíbula após a instalação das próteses, sugerindo que mecanismos de aposição ósseas nessas regiões foram superiores aos de reabsorção. Palavras-chave: implantes dentários; reabsorção óssea; rebordo alveolar.

9 9 ABSTRACT Ribeiro, Eduardo Nunes. Analysis of dimensional changes in the posterior region of the mandible in edentulous patients rehabilitated with prosthesis and protocolo f. (Conclusion of course). School for Professional Development of Dental Surgeons of Goiás - Eapgoiás. Goiania. Purpose: We sought to evaluate radiographically in patients rehabilitated with implantsupported prostheses type protocol: the possible vertical dimensional changes over time, in the posterior region of the mandible. Materials and Methods: ten patients were selected for this pilot study. Panoramic radiographs, in the period closest to the installation of implants (T 0 ), 1 year after prosthesis installation (T 1 ) and follow-up visit later (T 2 ) were scanned and measured by a computerized method for the height of mandibular edge, bilaterally in five points located at 5, 10, 15, 20 and 25 mm of the last implant. The differences between the measures of points obtained in T 0, T 1 and T 2 were calculated representing the changes in bone height in periods I (T 1 - T 0 ) and II (T 2 - T 0 ). Results: Changes in bone height of 5 points measured in the period I were: P (5) (-0,074 ± 0.72), P (10) (0,216 ± 0.70), P (15) (0.007 ± 0.69), P (20 ) (-0,161 ± 0.95), P (25) (- 0,408 ± 0.71). Changes in bone height of 5 points measured in period II were: P (5) (- 0,168 ± 1.05), P (10) (0,179 ± 0.90), P (15) (0,337 ± 0.65), P (20) (0,644 ± 0.45), P (25) (0.824 ± 0.84). The figures for each of the five points measured in the two study periods were tested using the Kruskal-Wallis, which revealed a statistically significant difference between the points P (20) and P (25) (P <0.05). Conclusions: Patients rehabilitated with prosthesis and protocol showed bone apposition in the posterior mandible after the installation of the device, suggesting that mechanisms of bone apposition in these regions were higher than those of resorption. Keywords: dental implants, bone resorption, alveolar ridge.

10 10 1. INTRODUÇÃO A perda de elementos dentários resulta em remodelação óssea, no rebordo alveolar remanescente, o que tem sido repetidamente discutido na literatura 1. Além disso, o uso de próteses totais muco-suportadas, por um logo período pode aumentar o processo de reabsorção, trazendo problemas mastigatórios, fonéticos e estéticos. Além de ulcerações na mucosa e dificuldades no convívio social 2. Alguns autores descreveram que a instalação de implantes na região interforaminal, seguida do uso de prótese poderia aumentar o estimulo funcional e a força mastigatória e, conseqüentemente levar a manutenção ou até a formação óssea naturalmente após a reabilitação 2,3. Além das alterações ósseas observadas em regiões periimplantares, existem relatos na literatura demonstrando que, após a instalação de próteses protocolo inferiores, ocorrem alterações dimensionais na região posterior da mandíbula. As alterações dimensionais na região posterior da mandíbula em pacientes portadores de próteses protocolo, baseia-se na Lei de Wolff e tem despertado interesse e discussão na área de reabilitação oral há muitos anos 1,4. Vários estudos longitudinais foram realizados para avaliar a quantidade de crescimento ósseo presente em pacientes reabilitados com implantes. Henry et al. 5 (1995), Keller 6 (1995), Betts et al 7 (1995), Perry 8 (1998), Nakai et al 3 (2000), Reddy et al 2 (2002) e Roberts 1 (2005). Os resultados foram semelhantes para todos que observaram aumento de densidade óssea ao redor dos implantes, e também crescimento ósseo estatisticamente significante foi descrito, principalmente durante o primeiro ano em função 2. Diante da significância deste tópico na Implantodontia, o objetivo deste trabalho foi, avaliar radiograficamente, 10 pacientes reabilitados com próteses implantosuportadas do tipo protocolo,e as possíveis alterações dimensionais verticais, no período estudado,na região posterior da mandíbula.

11 11 2. MATERIAL E MÉTODO 2.1 Amostra Foram selecionadas radiografias de 10 pacientes, de ambos os sexos, com histórico de mandíbulas completamente edêntulas e que foram reabilitados com próteses do tipo protocolo. O grupo apresentou as seguintes características: 3 homens e 7 mulheres de 53 anos de idade em média no período de instalação dos implantes; intervalo médio de tempo entre a realização das radiografias de 6,9 anos; altura média inicial da região posterior da mandíbula de 22,43 mm (Tabela 1). Tabela 01. Característica da amostra estudada. Grupo Gênero Idade na instalação dos Altura inicial da mandíbula (mm) implantes M/F Média anos (variação) Média ± DP (variação) Protocolo (P) 3/7 53 (43-62) 22,43 ± 3,38 (18,6 27,1) 2.2 Análise Radiográfica Radiografias A amostra foi constituída de radiografias panorâmicas tomadas periodicamente como rotina e pertencentes ao arquivo de documentação do setor de Radiologia Odontológica da EAP-Goiás. Assim, foram utilizadas as radiografias tomadas logo após a instalação dos implantes (T 0 ), as obtidas pelo menos 1 ano depois da instalação das próteses (T 1 ) e as realizadas durante a última consulta de controle periódico (T 2 ). O aparelho panorâmico utilizado para tomada das radiografias foi o Rotograph 230 EUR (Villa Sistemi Medicali, Buccinasco, MI, Itália), do setor de Radiologia da EAP-Goiás Os filmes utilizados foram T-MAT G/RA da Kodak (Kodak, São José dos Campos, SP, Brasil).

12 Sítios Anatômicos Analisados Para definir os sítios anatômicos a serem mensurados, foram seguidos os critérios estabelecidos por Reddy et al. 2 (figura 01). Assim, foram escolhidos pontos de referência na base e na crista do rebordo ósseo mandibular. Estes pontos foram marcados nas radiografias, com uma caneta especial para retroprojetor. A união entre os pontos da base com os da crista alveolar determinou a altura mandibular em cada sítio, conforme descrito abaixo: 1. Sítio 0 : correspondeu a linha que tangencia à face distal do implante mais posterior (A) 2. Sítio A : correspondeu a linha que passa pelos 2 pontos determinados a 5 mm de distância dos pontos que definem o sítio 0 (B). 3. Sítio B : correspondeu a linha que passa pelos 2 pontos determinados a 10 mm de distância dos pontos que definem o sítio 0 (B). 4. Sítio C : correspondeu a linha que passa pelos 2 pontos determinados a 15 mm de distância dos pontos que definem o sítio 0 (B). 5. Sítio D : correspondeu a linha que passa pelos 2 pontos determinados a 20 mm de distância dos pontos que definem o sítio 0 (B). 6. Sítio E : correspondeu a linha que passa pelos 2 pontos determinados a 25 mm de distância dos pontos que definem o sítio 0 (B). Este procedimento foi feito bilateralmente, tanto para as radiografias tomadas após a instalação dos implantes, como para as subseqüentes. Figura 01. Desenho esquemático da localização dos sítios estabelecidos para mensuração da alteração dimensional da região posterior da mandíbula em indivíduos portadores de próteses implanto-suportadas

13 Digitalização das Radiografias Panorâmicas As radiografias foram fotografadas com uma câmera fotográfica digital Finepix S602 Zoom (Fuji Photo Film Co. Ltda., Minato-Ku, Tokio, Japão) com resolução de 3.1 megapixel, operando com zoom de 2x, em posição perpendicular ao negatoscópio, com auxilio de uma estativa. As imagens foram adquiridas com distância lente-filme de 50 cm e salvas no formato JPEG (resolução de 2832 x 2128 pixels). Durante a captura das imagens, foi utilizado um negatoscópio e máscara de papel cartão preto para emoldurar as radiografias, com o objetivo de regular a luminosidade do negatoscópio. Uma régua foi colocada junto às radiografias para servir de referência no momento da calibração da magnificação da imagem. Após a digitalização das radiografias, as imagens obtidas foram transferidas a um computador Mensurações Lineares dos Sítios Anatômicos As mensurações lineares dos sítios anatômicos foram realizadas pelo método digital, por meio de um software de imagem para traçado radiográfico e planejamento em Implantodontia, Radioimp 2000 (Radiomemory, Belo Horizonte, MG, Brasil). A calibração da magnifícação das imagens radiográficas foi realizada pelo método da calibração referencial, por meio de uma distância referencial pré-estabelecida em milímetros. Das medidas realizadas em cada radiografia, foi deduzido o índice de magnifícação de 19,59% para radiografias realizadas no aparelho panorâmico Rotograph. Cada sítio foi medido 3 vezes com auxílio da ferramenta medida linear deste programa. A média aritmética entre estas três medidas foi adotada como a medida do sítio, visando ao aumento da precisão deste procedimento (figura 02). A altura média de cada sítio na região posterior da mandíbula, em cada radiografia, foi obtida pelo cálculo da média entre as medidas de cada um dos cinco sítios, bilateralmente.

14 14 Figura 02. Medição de cada um dos 5 sítios na região posterior da mandíbula com ferramenta medida linear do programa Radioimp A diferença entre as médias dos cinco sítios obtidos das radiografias realizadas nos tempos T 0, T 1 e T 2 foram calculadas representando as mudanças na altura óssea nos períodos I (T 1 T 0 ) e período II (T 2 T 0 ). Os dados obtidos pelas mensurações foram gravados em fichas próprias e transportados para uma planilha do programa Excel 2003 (Microsoft Corporation, Richmound, VA, USA) para, posteriormente, serem submetidos à análise estatística.

15 Análise Estatística Os valores das medidas em cada ponto de ambos os grupos foram analisados, considerando as diferenças entre os dois períodos avaliados (T 1 T 0 ; T 2 T 0 ). Para verificar a significância entre esses valores, foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis, representando-os graficamente (gráfico 1). O nível de significância foi de 5% e todas as análises foram feitas utilizando-se o programa SAS for windows, v ,8 Grupo Protocolo diferenças entre medias 0,6 0,4 0,2 0-0,2-0,4-0,6 diferenças entre tem pos mm 10 mm 15 mm 20 mm 25 mm Gráfico 1. Mudanças da altura óssea mandibular nos 5 sítios distais ao último i mplante para o grupo P. Foram analisadas as radiografias realizadas no período mais próximo à instalação dos implantes (1) (T 1 -T 0 ) e cerca de 1 anos após a instalação das próteses (2) (T 2 -T 0 ).

16 16 3. RESULTADOS As mudanças nas alturas ósseas dos 5 pontos mensurados no período I foram: P(5) ( ± 0.72); P(10) (0.216 ± 0.70); P(15) (0.007± 0.69); P(20) (-0.161± 0.95); P(25) ( ± 0.71) e no período II foram: P(5) ( ± 1,05); P(10) (0.179 ± 0,90); P(15) (0.337 ± 0.65); P(20) (0.644 ± 0.45); P(25) (0.824 ± 0.84). Os dados numéricos de cada um dos cinco pontos mensurados, nos dois períodos de análise, foram submetidos ao teste de Kruskal-Wallis, que demonstrou haver diferença estatisticamente significante entre os pontos P(20) e P(25) (P < 0.05) (Tabela 02). Tabela 02. Médias e desvios-padrão das medidas lineares da região posterior da mandíbula nos dois períodos de análise, inicial e após a instalação das próteses. *Letras diferentes indicam que há diferença estatisticamente significante entre os grupos (p < 0,05) Médias Pontos (T 1 T 0 ) (DP) (T 2 T 0 ) (DP) Teste (Kruskal- Wallis) P (5) (± 0,72)a* (± 1,05)a P (10) (± 0,70)a (± 0,90)a P (15) (± 0,69)a (± 0,65)a P (20) (± 0,95)a (± 0,45)b P (25) (± 0,71)a (± 0,84)b

17 17 4. DISCUSSÃO As observações de relatos de casos isolados 4,9 demonstraram haver crescimento ósseo na região posterior de mandíbula, em pacientes reabilitados com próteses do tipo protocolo. Estes relatos motivaram alguns pesquisadores a realizar trabalhos clínicos prospectivos 10-13,2,3 e retrospectivos 14 para avaliar se a ocorrência do fenômeno observado influenciava uma amostra maior de pacientes reabilitados com próteses sobre implantes. Neste estudo piloto retrospectivo, foram avaliadas, ao longo do tempo, as alterações dimensionais da região posterior da mandíbula em pacientes reabilitados com próteses sobre implantes do tipo protocolo, na mandíbula. Mensurações lineares foram realizadas na região posterior da mandíbula, com uso de radiografias panorâmicas. Entretanto, mensurações das dimensões lineares em radiografias panorâmicas têm suas limitações. Em um estudo retrospectivo como este, as radiografias foram realizadas por diferentes operadores e a posição da mandíbula não pôde ser reproduzida de modo padronizado, em tempos diferentes. Para compensar estas variações, foram deduzidos os índices de magnificação de cada radiografia, de acordo com as especificações do aparelho de raio-x em que as mesmas foram realizadas. Alguns autores 3,13 usaram radiografias panorâmicas em seus trabalhos, mas basearam-se em fatores de magnificação que foram determinados a partir das medidas reais dos implantes mais distais. Estas aproximações, entretanto, tornam-se menos precisas à medida que a distância entre o implante e a área de medida aumenta. Os resultados dos valores lineares obtidos no presente trabalho, para população estudada, foram submetidos à análise estatística e foi observado um crescimento ósseo significativamente maior na região posterior da mandíbula. Os resultados deste trabalho estão de acordo com os resultados dos trabalhos conduzidos por outros autores que verificaram crescimento ósseo posterior na mandíbula, em próteses suportadas tanto por implantes trans-mandibulares 11,12 quanto por implantes endósseos. 2,3,13,14 Para alguns autores, a explicação para este fenômeno estaria relacionada com o fato de que a flexão da mandíbula, sob ação de forças de direção contrárias geradas

18 18 pela carga mastigatória, seria responsável pelo estímulo necessário para formação óssea na região posterior da mandíbula. 11,12 De acordo com Powers et al. 11, a prótese sobre implantes transfere a força compressiva da supra-estrutura para os implantes e estes, por sua vez, transmitem esta força para o tecido ósseo adjacente. Estas cargas transmitidas resultam em uma força de tração em direção caudal, na região de sínfise mentoniana. Na região de ângulo da mandíbula, há a criação de uma força de tração transmitida em sentido contrário, cranial, pela contração dos músculos masseter, pterigóide medial e temporal. Estas forças opostas resultam em um momento de flexão na região posterior da mandíbula. Assim, por meio de análises de modelos de elemento finito, foi possível demonstrar que o estresse gerado pelo momento de flexão é transmitido por uma trajetória ao longo da superfície superior da mandíbula. A ação destas forças de tensão no periósteo, na região posterior da mandíbula, promoveria efeitos profundos nas células do periósteo, estimulando a osteogênese. 11,12 Os resultados das medidas lineares apresentados por este trabalho demonstraram que houve um aumento significante das dimensões ósseas a partir dos pontos mais distais, P(20) e P(25). Embora o aumento observado tenha sido numericamente maior a partir do ponto P (10), a significância do mesmo foi observada apenas nos pontos mais distais. Quando comparamos estes dados com os de outros trabalhos, verificamos que o aumento ósseo na região posterior é uma observação comum, mas a localização deste aumento é diferente. Davis et al. 13 avaliaram as alterações das dimensões verticais da região posterior da mandíbula em pacientes reabilitados com próteses protocolo por meio de mensurações lineares realizadas, com radiografias panorâmicas, em um único ponto localizado a 15 mm do implante mais distal. Os autores verificaram, neste ponto, um aumento ósseo significativo durante o período de avaliação. Reddy et al 2., por sua vez, avaliaram o crescimento ósseo em um número maior de pontos. Os autores mensuraram as alterações dimensionais da mandíbula, por meio de análises lineares, em pontos localizados a 5, 10, 15 e 20 mm distais aos últimos implantes e verificaram um crescimento ósseo proporcional em todos os pontos mensurados ao longo do tempo.

19 19 Uma explicação para o crescimento ósseo localizado apenas nos pontos mais distais da mandíbula, quando comparado com outros trabalhos, poderia ser justificada pelas dimensões iniciais da mandíbula dos pacientes do presente trabalho. Davis et al. 13, observaram uma correlação significativa entre a altura inicial da mandíbula e a quantidade de crescimento ósseo na região posterior. Segundo Reddy et al. 2, o estado avançado de reabsorção óssea seria condição necessária para a ocorrência de maior ganho ósseo em altura mandibular. Ainda, segundo estes autores, estes resultados estariam diretamente relacionados com a população estudada e não poderiam ser comparados ou generalizados para todos os indivíduos portadores de próteses implanto-suportadas do tipo protocolo. Segundo Powers et al. 11, isto poderia ser explicado pela capacidade de amortecimento do osso esponjoso, quando presente. O osso esponjoso diminui em quantidade à medida que a atrofia da mandíbula se torna maior, amortecendo menos as forças tensoras necessárias para gerar novo osso. Assim, em uma mandíbula atrófica, as forças tensoras agiriam com maior intensidade promovendo um maior estímulo à osteogênese na região posterior da mandíbula. A média geral dos valores da dimensão vertical inicial na região posterior da mandíbula para os pacientes do grupo estudado foi de 22,43 mm. Como o dado indica, os pacientes representados neste grupo não apresentavam reabsorção óssea severa do rebordo mandibular. Isto poderia justificar, em parte, as alterações das dimensões verticais localizadas apenas nos pontos mais distais observadas neste grupo, ao logo do tempo. Uma outra explicação para os resultados na população aqui estudada, poderia ser o número reduzido de pacientes (n =10) que pode ter afetado o poder do teste estatístico aplicado. A quantidade de crescimento ósseo na região posterior da mandíbula em pacientes reabilitados com próteses implanto-suportadas parece estar diretamente relacionada com as características do arco antagonista. 14 Wright et al. 14 avaliaram a correlação entre as características do arco antagonista dos pacientes que foram reabilitados com próteses do tipo protocolo e as alterações ósseas observadas na região posterior da mandíbula. Os autores observaram que as

20 20 alterações dimensionais na região posterior da mandíbula eram mais significativas para pacientes que apresentavam dentição natural ou próteses implanto-suportadas na maxila. Se considerarmos que estas próteses instaladas e mantidas com altos índices de sucesso possam também ter aumentado a capacidade mastigatória destes pacientes, poderíamos inferir que, para os pacientes estudados neste trabalho, a presença de prótese sobre implantes na maxila foi fator essencial para o aumento ósseo na região posterior da mandíbula, pois, conforme afirmaram Wright et al. (2002), se a flexão da mandíbula, sob ação da carga mastigatória, é responsável pelo estímulo necessário à formação óssea na região posterior da mandíbula, então um paciente reabilitado com prótese sobre implantes na maxila será capaz de exercer maior força de mordida do que pacientes portadores de próteses convencionais. Esta maior força de mordida, em última análise, gerada por uma prótese sobre implantes no arco antagonista exerceria maior estímulo à formação óssea na região posterior da mandíbula. Estes argumentos foram reforçados pelos resultados encontrados neste estudo.

21 21 5. CONCLUSÃO Tem sido relatado na literatura cientifica, crescimento ósseo em altura no corpo da mandíbula,após o tratamento com prótese tipo protocolo,assim como a melhora da condição óssea Peri-implantar, porém para quaisquer conclusões adicionais referentes a este assunto,serão necessárias mais investigações no que diz respeito ao crescimento ósseo e a quantidade e qualidade do osso residual.

22 22 REFERÊNCIAS 1 Roberts RA. A 24-years retrospective study of bone growth after implant placement. J. Oral Implant. 2005;31(2): Reddy MS, Geurs NC, Wang IC, Liu PR et al. Mandibular growth following implant restoration:does Wolf s law aplly to residual ridge resorption? Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2002; 22(4): Nakai H, Niimi A, Ueda M. Osseous proliferation of the mandible after placement of endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15: Taylor TD. Osteogenesis of the mandible associated with implant reconstruction: A patient report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1989;4(3): Henry OS, Bower RC, Wall CD. Rehabilitation of the edentulous mandible with osseointegrated dental implant: 10 year follow-up. Aust Dent. J. 1995; 40(1): Keller EE. Reconstruction of the severely atrophic edentulous mandible with endosseous implants: a 10 year longitudinal study. Int J. Oral maxillofac. Implants. 1995; 53(3): Betts NJ, Barber HD, Powers MP, Wu L, Hennig T, Fonseca RJ. Osseous changes following placement of the transmandibular implant system in edentulous mandibles. Implant Dent 1993;2: Perry RT. Reconstruction of advanced mandibular resorption with both subperiosteal and root-form implants. Implant Dent. 1998; 7(2):

23 23 9 Oikarinen VJ, Siirila HS. Reparative bone growth in an extremely atrophied edentulous mandible stimulated by an osseointegrated implant-supported fixed prosthesis: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992;7: Davis WH, Marshall MW. Effects of osseointegrated implant supported prostheses on bone preservation and regeneration. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1994;6; Powers MP, Bosker H, Van Pelt H, Dunbar N. The transmandibular implant: from progressive bone loss to controlled bone growth. J Oral Maxillofac Surg 1994;52: Kwakman JM, Van Waas MA, Hagens M, Voorsmit RA. Bone level changes in patients with transmandibular implants. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55: Davis WH, Lam PS, Marshall MW, Dorchester W, Hochwald DA, Kaminishi RM. Using restorations borne totally by anterior implants to preserve the edentulous mandible. J Am Dent Assoc 1999;130: Wright PS, Glantz PO, Randow K, Watson RM. The effects of fixed and removable implant-stabilised prostheses on posterior mandibular residual ridge resorption. Clin Oral Implants Res 2002;13:

24 24 Apêndice A: Apêndice B:

25 25 Apêndice C: Apêndice D:

26 26 Apêndice E: Apêndice F:

27 27 Apêndice G: Apêndice H:

28 28 Apêndice I: Apêndice J: