PROTOCOLO PREVENÇÃO DE QUEDAS EM PACIENTES HOSPITALIZADOS

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1 PROTOCOLO PREVENÇÃO DE QUEDAS EM PACIENTES HOSPITALIZADOS Luciane P. Lindenmeyer, Carine P. S. Martins, Elisa K. Borges, Daniel M. Souza, Elisabete S. Duarte, Gleide S. Khan, Daniela M. Silva, Fernando S. Waldemar, Vanessa Hegele. Introdução: As ações acerca da prevenção de eventos adversos na prática hospitalar têm tomado proporções globais, dada a grande mobilização em relação às práticas qualificadas em torno da segurança do paciente (WHO, 2010). Quedas são eventos adversos em que um indivíduo cai inadvertidamente ao chão ou em outro nível. Isto pode ser devido a um escorregão ou tropeço, perda do equilíbrio ou falha na resposta voluntária reflexa, podendo resultar em injúrias, como fraturas e lacerações. No ambiente hospitalar, estas complicações podem ocasionar elevação do tempo de hospitalização previsto (WHO, 2010; Nascimento, 2008). Deste modo, as intervenções preventivas, principalmente as multifatoriais, tem por objetivo assegurar a minimização das possibilidades para ocorrência de quedas, uma vez que, ao cair, o paciente pode ter declínio da autonomia, prolongamento da hospitalização, aumento dos custos do tratamento (WHO, 2010; Nascimento, 2008; Marin et al., 2000; Paula, 2009). O objetivo deste protocolo é estabelecer avaliação para o risco de quedas e condutas de enfermagem, à frente do cuidado ao paciente, para evitar a ocorrência de quedas em pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição. Magnitude: A OMS relata que as quedas são um dos maiores problemas de saúde pública entre idosos e estima-se que quedas fatais ocorram a cada ano, sendo esta a segunda causa de óbito não intencional, atrás de acidentes automobilísticos. As taxas de óbito por quedas são maiores entre adultos com idade superior a 60 anos (WHO, 2010). Dados de prevalência indicam a ocorrência de 2.3 a 7 quedas por 1000 pacientesdia. Em estudo conduzido por Hitcho et al. (2004), a taxa total de quedas em hospital universitário americano foi de 3.38 por 1000 pacientes-dia, sendo que nos serviços de medicina interna e neurologia as taxas foram ambas 6.12 por 1000 pacientes-dia. Em outro estudo realizado em hospital-escola de New York (unidades médicas e cirúrgicas), a incidência de quedas foi de 1.97 quedas por 1000 pacientes-dia, sendo que 19% destes pacientes caíram múltiplas vezes. Semelhantemente ao estudo citado acima, as unidades que relataram maior número de ocorrências foram medicina interna, neurologia e, adicionalmente, geriatria (Bradley et al., 2010). Meta-análise publicada no British Medical Journal em 2006 procurou avaliar e sintetizar dados de 43 publicações a respeito da prevenção de quedas e fraturas em pacientes clinicamente instáveis ou com déficits cognitivos, ou seja, aqueles hospitalizados ou internados em lares geriátricos. Na maioria dos estudos em pacientes hospitalizados foram detectados problemas metodológicos além da presença de heterogeneidade entre os mesmos. Desta forma o alcance de estimativas confiáveis ficou comprometido. Por outro lado identificou-se uma redução modesta na freqüência de quedas de pacientes hospitalizados quando são submetidos a intervenções multifatoriais. Uma estratégia para redução de risco combinando intervenções variadas como: avaliações de risco, planejamento específico dos cuidados, abordagens

2 diagnósticas e terapêuticas, mudanças no ambiente físico, revisão das medicações prescritas, remoção de restrições físicas, programas educacionais, uso de protetores de quadril e exercícios/fisioterapia foi considerada superior às intervenções isoladas. A redução de risco encontrada foi de 18% (IC95% 0,68 a 0,997) Em estudo retrospectivo realizado em hospital privado de São Paulo (SP), que avaliou indicadores de resultados da assistência com o objetivo de caracterizar os eventos adversos, a queda foi o segundo evento mais notificado, com maior ocorrência em unidades de internação abertas. Isto foi justificado pela ausência de constante vigilância e mobilidade sem auxílio para as necessidades básicas. O tipo mais comum foi queda do leito (Nascimento et al., 2008). Transcendência: Sabe-se que mais de 30% dos pacientes com mais de 65 anos caem todos os anos, sendo que muitos caem mais de uma vez, e o risco de queda aumenta com a idade. Embora somente 3-10% destas quedas resultem em ferimentos sérios, elas têm implicações importantes na alocação de recursos médicos (Gillespie, 2004). A ocorrência de quedas está associada a considerável morbidade e mortalidade, redução das funções básicas e prematura admissão em instituições de longa permanência e, particularmente em idosos, pode ser determinante para a institucionalização (AGS, 2001;WHO, 2010; Wachter, 2010). Durante a internação hospitalar, a ocorrência de quedas é caracterizada por uma série de fatores ligados ao cuidado do paciente, podendo ser resultantes de falhas nos processos de trabalho (WHO, 2010; Wachter, 2010). Aproximadamente 30% das quedas resultam em injúrias e 5-10% resultam em injúrias sérias, tais como fratura, lesões graves de tecidos moles ou lacerações e lesões traumáticas cerebrais (Ganz, 2007; Hitcho et al., 2004; Tinetti, 2010). Vulnerabilidade: O emprego de intervenções multifatoriais é considerado efetivo na redução da ocorrência de quedas no ambiente hospitalar, principalmente após algumas semanas de internação, pois proporcionam ao paciente maior conforto e segurança. Tais programas incluem: treinamento em relação ao equilíbrio e à força, avaliação e intervenção sobre riscos ambientais (mudança no ambiente físico), avaliação da visão, programas de educação dos pacientes e familiares, uso de protetores de quadril e revisão dos medicamentos com possível modificação ou suspensão (Oliver et al. 2006; NICE, 2004; Cameron et al., 2010). Segundo Cameron et al. (2010), as intervenções isoladas, ou seja, que só têm como alvo poucos fatores de risco, não são efetivas. Portanto, podem contribuir para a redução do risco de queda, porém, não proporcionam maior benefício quando comparadas às ações multifatoriais. Desta forma, as intervenções preventivas podem ser oferecidas após avaliação de risco, a fim de identificar possíveis riscos futuros, o que promove a independência e melhora das funções físicas e psicológicas (NICE, 2004). Definição da estratégia de busca: Foi realizada busca no Medline, Biblioteca Cochrane e Lilacs. Na base de dados Medline, utilizou-se os seguintes descritores: "Inpatients"[Mesh] AND "Nursing Assessment"[Mesh] OR "Clinical Protocols"[Mesh] AND "Accidental

3 Falls"[Mesh], que resultou em 18 publicações. Desta busca, 6 artigos foram excluídos por serem estudos desenvolvidos em unidades de reabilitação, psiquiátricas ou unidades de cuidado intensivo. Também foram excluídos os estudos qualitativos. Ainda, 4 publicações só apresentavam o resumo ou não estavam disponíveis no Portal Capes ou ProQuest e não foram consultados. Na biblioteca Cochrane, foram localizadas 5 revisões sistemáticas, com aplicação dos termos de busca accidental AND falls AND inpatients. Somente uma revisão sistemática foi selecionada, a qual aborda o assunto quedas e sua prevenção em unidades de cuidado de enfermagem e hospitais. Busca no Lilacs considerando três idiomas de descritores (português, espanhol e inglês), resultou em nenhuma publicação. No entanto, cruzando os descritores acidentes por quedas e pacientes internados, 6 publicações foram localizadas, porém apenas 3 destas tratam da temática deste protocolo. No National Guidelines ( usando-se o termo acidental falls foram localizados 9 guidelines, porém não tratam da prevenção e manejo de quedas e sim de guidelines de doenças específicas. No National Institute for Clinical Excellence (NICE) ( foi localizado um guideline: Falls - The assessment and prevention of falls in older people de Os demais (15) são relativos a doenças específicas ou prevenção de acidentes em pacientes jovens. Busca no National Healthy Service (NHS) identificou um guideline que trata da prevenção de quedas como estratégia para aumentar a segurança dos pacientes hospitalizados. Além disso, foi realizado hand search para identificação de publicações relevantes sobre o tema. A relação dos artigos excluídos da busca e motivos de exclusão constam no anexo 1. Avaliação dos níveis de evidência: As publicações localizadas foram avaliadas de acordo com o sistema GRADE (anexo 2). Fatores de risco para a ocorrência de quedas: Grau de Evidência: ALTO Idade avançada Fatores ambientais Dificuldade de deambulação Co-morbidades Medicamentos Fatores cognitivos Histórico de quedas Alterações na eliminação Instrumento de avaliação para o risco de quedas Escala de Morse: Grau de Evidência: ALTO A Escala de Morse (anexo 3) é caracterizada por ser uma escala geral de avaliação para o risco de quedas, cujo escore obtido gera três classificações: sem risco para quedas (zero a 24 pontos); risco moderado para quedas (25 a 44 pontos) e risco elevado para quedas (mais que 45 pontos) (Wachter, 2010; Salameh et al., 2008; Morse, 1997).

4 Vários estudos avaliam a acurácia deste instrumento. Na primeira avaliação de Morse et al. (1989), 16 unidades variadas, casas de longa permanência e de reabilitação empregaram esta escala, resultando em sensibilidade de 73,2% (IC ) e especificidade 75.1% (IC ) (Oliver et al., 2004). Eagle et al. (1999) comparou a escala de Morse com outros instrumentos de avaliação (Functional Reach e avaliação clínica de enfermagem), obtendo sensibilidade de 78% e especificidade de 83%. Este estudo concluiu que o julgamento clínico em adição a ferramentas sensíveis e específicas é a melhor estratégia para predizer o risco de um paciente sofrer uma queda durante sua hospitalização. Indicação de intervenção conforme o risco do paciente: Grau de Evidência: ALTO Intervenções multifatoriais: 1. Orientação do paciente e acompanhante em relação ao Risco de Queda; 2. Auxílio na deambulação e nas atividades básicas ; 3. Orientação quanto a possível risco de hipotensão postural e tontura, caso se levante subitamente; 4. Manutenção as grades de proteção elevadas e rodas da cama travadas sempre que possível; 5. Substituição, quando possível, dos medicamentos que elevam o risco de quedas. Grau de Evidência: MODERADO Intervenções isoladas: 1. Exercícios supervisionados; 2. Suplementação de vitamina D; 3. Intervenção psicológica; 4. Intervenções ambientais (retirada de tapetes, uso de barras de apoio, uso de artefatos); 5. Pulseiras de identificação Protocolo de intervenção multifatorial: A partir da avaliação informatizada do risco para quedas, serão prescritas automaticamente medidas de prevenção. Estas medidas serão instituídas pela enfermagem na rotina do cuidado do paciente. Na prescrição do paciente constará um item indicando que o paciente apresenta risco para quedas, bem como a prescrição de enfermagem com as medidas de prevenção a serem seguidas.

5 Medidas instituídas: Cuidados de Enfermagem para pacientes com Risco Moderado de Queda: 1. Orientar paciente e acompanhante, utilizando o folder, em relação ao Risco de Queda; 2. Identificar e manter o paciente com pulseira de alerta; 3. Identificar e manter o leito com placa de risco de queda; 4. Manter campainha ao alcance do paciente e orientar que chame a enfermagem sempre que necessário; 5. Manter ao alcance do paciente os pertences e objetos mais utilizados; 6. Auxiliar na deambulação dos pacientes que apresentarem dificuldade de marcha ou déficit sensitivo ou motor; Cuidados de Enfermagem para pacientes com Alto Risco de Queda 1. Orientar paciente e acompanhante, utilizando o folder, em relação ao Risco de Queda. 2. Fornecer cartão de acompanhante 24 horas, de acordo com os seguintes critérios: a. Restrição do CIH (pacientes que não estão em isolamento de precaução, contato ou respiratório) b. Avaliação clínica do enfermeiro; 3. Conscientizar a família sobre a importância da presença de acompanhante durante a internação; 4. Orientar a família a comunicar a enfermagem sempre que o paciente for ficar sem acompanhante; 5. Manter as grades de proteção elevadas e rodas da cama travadas sempre que possível; 6. Identificar e manter o paciente com pulseira de alerta; 7. Identificar e manter o leito com placa de risco de queda; 8. Manter campainha ao alcance do paciente e orientar que chame a enfermagem sempre que necessário; 9. Manter ao alcance do paciente os pertences e objetos mais utilizados;

6 10. Auxiliar na deambulação dos pacientes que apresentarem dificuldade de marcha ou déficit sensitivo ou motor; 11. Auxiliar e acompanhar o paciente no banho; 12. Orientar o paciente que não se levante subitamente devido ao risco de hipotensão postural e tontura;

7 Fluxograma de Intervenções: Cuidados únicos realizados pelo enfermeiro no momento da admissão do paciente 1. Admissão do paciente 2. Aplicação da Escala Perroca, conforme escala da unidade 4. Caso encerrado Não 3.Paciente tem risco de queda? Sim 5.Alerta automático no prontuário eletrônico e prescrição de cuidados Moderado 6.Qual é o grau de risco de quedas? Alto 7.Colocar pulseira azul no paciente 11.Ações do Risco MODERADO 8.Colocar placa informativa (azul) ao pé da cama do paciente 9.Colocar prescrição de enfermagem no prontuário físico 12.Conscientizar a família sobre a importância da presença de acompanhante durante a internação (exceto isolamentos) 13.Orientar a família a comunicar a enfermagem sempre que o paciente ficar sem acompanhante 10. Entregar folder ao paciente e/ou acompanhante e orientá-lo (s) sobre risco de quedas 14.Fornecer cartão de acompanhante 24h conforme critérios Referências

8 AGS. American Geriatrics Society. Guideline for the Prevention of Falls in Older Person. JAGS. 2001;49: Bradley SM, Karani R, McGinn T et al. Predictors of Serious Injury Among Hospitalized Patients Evaluated for Falls. Journal of Hospital Medicine. 2010;5: Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD et al. Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev. 2009;9:1-35. Eagle DJ, Salama S, Whitman D et al. Comparison of Three Instruments in Predicting Accidental Falls in Selected Inpatients in a General Teaching Hospital. Journal of Gerontological Nursing. 1999;25(7): Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, Rubenstein LZ. Will My Patient Fall? JAMA. 2007;297(1): Gatti MFZ, Ribeiro EFF, Watanabe RT, Colleoni, TR. Indicador de queda em instituições hospitalares. In: LEÃO, E.R. (Org.). Qualidade em saúde: Indicadores como ferramenta de gestão. São Paulo: Yendis, Gillespie L. Preventing falls in elderly people. BMJ. 2004;328: GRADE. Disponível em: Acesso em 23 de novembro de Hitcho EB, Krauss MJ, Birge S et al. Characteristics and Circumstances of Falls in a Hospital Setting: A Prospective Analysis. J Gen Intern Med. 2004;19: Morse JM. Preventing Patient Falls. London: Sage Publications, Nascimento CCP, Toffoletto MC, Gonçalves LA, Freitas WG, Padilha KG. Indicadores de resultados para la asistencia: análisis de situaciones adversas durante la hospitalización. Rev Latino-am de Enfermagem. 2008;16(4). NICE. National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 21. Falls: the assessment and prevention of falls in older people Oliver D, Connely JB, Vitor, CR et al. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and metaanalyses. BMJ. 2006;1-6. Oliver D, Daly F, Martin FC, McMurdo MET. Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: a systematic review. Age and Ageing. 2004;33: Salameh F, Cassuto MA, Oliven A. A Simplified Fall-Risk Assessment Tool for Patients Hospitalized in Medical Wards. IMAJ. 2008;10:

9 Tinetti ME, Kumar C. The Patient Who Falls: It s Always a Trade-off. JAMA. 2010;303(3): Wachter RM. Outras complicações na assistência à saúde. In: Compreendendo a segurança do paciente. Porto Alegre: Editora Artmed, WHO. Fact sheets: Falls. Disponível em: factsheets/fs344/en/. Acesso em 13 de outubro de 2010.

10 ANEXO 1: Autor e ano Gilewski et al., 2007 Palmisano-Mills, 2007 Jeske et al., 2006 Tsai et al., 1998 Ashton et al., 1989 Dykes et al., 2009 Tzeng e Yin, 2008 Oliver, 2006 Krause, 2005 Razão para exclusão Desenvolvido em unidades de reabilitação. Respostas dos hospitais sobre protocolos utilizados. Intervenção qualitativa (pôster) para prevenir quedas Desenvolvido em unidade psiquiátrica. Desenvolvido em unidades de terapia intensiva. Não localizado no Portal Capes e ProQuest. Texto completo indisponível. Não localizado no Portal Capes e ProQuest. Não localizado no Portal Capes e ProQuest.

11 ANEXO 2: Avaliação das evidências segundo sistema GRADE: ALTA: Pesquisas futuras muito provavelmente não mudarão nossa confiança a respeito da estimativa de efeito. MODERADA: É possível que pesquisas futuras tenham um impacto importante em nossa segurança a respeito do efeito estimado, podendo alterá-lo. BAIXA: É provável que pesquisas futuras tenham um impacto importante em nossa segurança a respeito do efeito estimado e provavelmente mudarão nossa estimativa. MUITO BAIXA: Qualquer estimativa de efeito é incerta.

12 ANEXO 3: Escala e sub-escala de Morse para avaliação de risco para quedas CRITÉRIOS Escore Pontuação 1. História da queda Não 0 Sim Diagnóstico secundário Não 0 Sim Ajuda para deambular Nenhuma, repouso no leito/ cadeira de rodas / equipe de enfermagem Muletas / bengala /andador Mobiliário (dembulando, porém usa o mobiliário para apoiar-se) Terapia invravenosa Não 0 Sim Marcha Normal/repouso na cama / imóvel Fraco Comprometido/ prejudicado 6. Estado Mental Orientado para a própria capacidade Esquece as limitações ou superestima as limitações Adaptado de Morse, Nível de Risco Escore da Escala Morse Ação Sem risco 0-24 Nenhuma Risco baixo Implementar intervenções padronizadas contra quedas Risco elevado 45 Adaptado de Morse, Implementar intervenções para a prevenção de alto risco da quedas