PREVENÇÃO DO CANCRO DO CÓLON E RECTO: É TEMPO DO SEU DESENVOLVIMENTO

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1 Março/Abril 2002 PREVENÇÃO DO CANCRO DO CÓLON E RECTO 105 Artigo de Revisão / Review Article PREVENÇÃO DO CANCRO DO CÓLON E RECTO: É TEMPO DO SEU DESENVOLVIMENTO C. NOBRE LEITÃO Resumo Faz-se uma revisão de algumas questões relacionadas com o rastreio do carcinoma do cólon e recto. De uma extensa revisão bibliográfica, sumarizam-se os elementos essenciais referentes à utilização de diferentes métodos no rastreio do carcinoma do cólon e recto pesquisa de sangue oculto nas fezes, clister opaco, fibrosigmoidoscopia e colonoscopia. Aborda-se ainda a estratificação do rastreio em função do risco, a periodicidade do rastreio, a aderência das populações e a relação custo-benefício. Discutem-se múltiplos aspectos das questões acima enumeradas e conclui-se pela necessidade de construir uma sólida argumentação de ordem clínica, em função da necessidade de desenvolver o rastreio do carcinoma do cólon e recto. Summary Screening as a strategy to reduce colorectal specific related mortality is the focus of this review and new relevant issues recently raised in the literature are discussed. Through a global scrutiny of published evidence, key points that substantiate different screening strategies are put in perspective fecal occult blood test, barium enema, sigmoidoscopy and colonoscopy. Risk group stratification impact on screening modality, age threshold, time-interval of screening, compliance and economic analysis are specifically addressed. We conclude that a sound clinical and preventive argument should be put forward as major elements in decision making to implement screening. GE - J Port Gastrenterol 2002, 9: INTRODUÇÃO O carcinoma do cólon e recto (CCR), é uma doença que afecta de forma idêntica ambos os sexos e 90% de todos os casos surgem acima dos 50 anos de idade (1). Depois da idade, uma história familiar positiva para CCR, é o factor de risco mais comum para o desenvolvimento da doença maligna do cólon e recto (2). Muito prevalente em todo o Mundo Ocidental, em 1995 nos Estados Unidos da América (E.U.A.), registou-se uma incidência ajustada para a idade, de 31/ habitantes (3), o que corresponde a um risco de 6% de contrair CCR ao longo da vida naquele país (4). Um estudo do National Cancer Institute, sobre padrões de incidência, sobrevivência e mortalidade por CCR entre 1950 e 1990 no E.U.A., demonstra uma relação inversa entre os estádios da doença e o ano para o qual se observam as maiores taxas de incidência específica para cada estádio, o que é consistente com um aumento progressivo da detecção precoce do CCR (5); a alteração mais recentemente observada, uma menor incidência Director do Serviço de Gastrenterologia, Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Lisboa. Recebido para publicação: 19/12/2001 Aceite para publicação: 07/02/2002 dos estádios locais de CCR, parece ser devida à maior frequência do diagnóstico e terapêutica dos adenomas, o que impede a sua progressão para CCR (5). Em Portugal não dispomos de dados de incidência dos tumores malignos, mas em 1998, o CCR contribuiu para 13% de toda a mortalidade por cancro, fracção idêntica à registada nos E.U.A. (3) e que é uma das mais elevadas que se observa em todo o Mundo. Portugal tem registado nas últimas décadas um significativo aumento da mortalidade por CCR, aumento que se cifra em 80% entre 1980 e Neste último ano, mortes por CCR, constituíram a segunda causa de morte por cancro, imediatamente após a mortalidade observada para o cancro do pulmão. O CCR é uma doença frequente, associada a morbilidade e mortalidade significativas, para a qual os métodos de rastreio são suficientemente precisos, aceitáveis pelos doentes e exequíveis (6,7). Os benefícios potenciais do rastreio são muito superiores aos inconvenientes e acresce ainda um melhor prognóstico para o tratamento da doença, quando ela é evidenciada pelo rastreio, do que quando o seu conhecimento resulta de uma atitude de diagnóstico (6,7). O RASTREIO Diversos estudos bem concebidos, com diferentes méto-

2 106 C. NOBRE LEITÃO GE Vol. 9 dos de rastreio, demonstraram uma significativa redução da mortalidade por CCR nas populações rastreadas (1,2). Esta evidência científica, foi determinante para que a S.P.E.D. Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva, desenvolvesse em Portugal um programa de Prevenção do Cancro do Cólon, cujo objectivo principal é sensibilizar a população em geral e aumentar a consciência médica, para a importância da prevenção do CCR com o rastreio. Recordamos, pela importância que têm, alguns conceitos fundamentais: Rastreio consiste em avaliar individuos assintomáticos, para verificar a presença de adenomas e ou de cancro do cólon e recto; os indivíduos sintomáticos devem ser estudados em função das suas queixas diagnóstico, e vigilância, é a estratégia a adoptar nos doentes a quem se diagnosticou adenomas do cólon, CCR e, ou doença inflamatória do intestino. No rastreio do CCR devemos inicialmente definir o risco de desenvolvimento de CCR, para cada um dos individuos que se apresentam ao rastreio, uma vez que, de uma forma geral, todas as Instituições propõem um rastreio ajustado em função do risco de CCR. Como referimos antes, 90% dos CCR surgem acima dos 50 anos de idade e para além da idade, a história familiar de adenomas e ou CCR, é o factor de risco mais comum para CCR (1). O CCR é provavelmente o cancro humano com maior incidência familiar. Para além dos síndromas hereditários dominantes polipose adenomatosa cólica familiar (PACF) e carcinoma do cólon hereditário não associado a polipose (CCHNP) ou síndroma de Lynch que contribuem para cerca de 3% a 5% de todos os CCR, em 20% a 25% dos doentes com CCR, observa-se uma agregação familiar, a qual confere um risco aumentado (1). Este maior risco, tem sido evidenciado em numerosos estudos efectuados em diferentes regiões (8-13) e este maior risco é função, do número de parentes afectados, do grau de parentesco e da idade do(s) familiares com CCR. Fuchs e col. (11), num estudo prospectivo, demonstraram que o risco de CCR em pessoas de 40 anos de idade, com um parente de primeiro grau afectado com a doença, era semelhante ao risco de CCR na população em geral com 50 anos de idade, ou seja, a história familiar positiva condiciona uma antecipação do fenótipo maligno em cerca de dez anos. Também os parentes de 1.º grau, de doentes com adenomas do cólon, têm um risco acrescido para CCR (8-12), risco este significativamente superior, quando se comparam familiares de doentes com adenomas e idade infe- rior a 60 anos (RR 2,59), com os de doentes com adenomas e idade superior a 60 anos (14). De acordo com o risco evidenciado pela idade e história familiar, é possível estratificar a população em diferentes grupos, quanto à probabilidade de desernvolvimento de CCR. População de risco padrão: pessoas com idade igual ou superior a 50 anos, que não têm qualquer outro factor de risco para CCR (história pessoal ou familiar). População de risco aumentado: uma história familiar positiva para CCR ou adenomas do cólon e recto, confere um maior risco para CCR. Uma estratificação do maior risco para CCR nestas populações, tem sido feita com o objectivo de definir a estratégia preventiva mais adequada. De uma forma geral as Instituições que têm proposto uma atitude preventiva para o CCR, dividem estas populações de risco aumentado, em dois sub-grupos, em função de uma gradação de risco conferida pelos antecedentes. A S.P.E.D. Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva propõe os seguintes sub-grupos: a) Com 2 parentes de 1.º grau, ou 1 parente de 1.º grau de idade inferior a 50 anos risco 3 a 4 vezes superior ao da população padrão b) Com 1 parente de 1.º grau de idade superior a 50 anos, ou 2 parentes de 2.º grau, ou 1 parente de 1.º grau com adenoma e idade inferior a 60 anos risco 2 a 3 vezes superior ao da população com risco padrão. Vamos rever de forma sumária, os estudos publicados para os diferentes métodos de rastreio que têm sido utilizados, na perspectiva de uma população de risco padrão, ou seja, a generalidade da população, que tem como único factor de risco para C.C.R. uma idade superior a 50 anos. Não existem estudos prospectivos e controlados sobre o rastreio de indivíduos com risco familiar e considerando o conhecimento do maior risco para C.C.R. nestas populações, considerações éticas não devem permitir que tais estudos sejam desenvolvidos. De uma forma geral, tem sido proposto pela generalidade das Sociedades Científicas, para os individuos com um maior risco para C.C.R. em função dos seus antecedentes familiares, uma estratégia mais agressiva, seja quanto aos métodos a utilizar, seja na idade de início do rastreio. No final, passaremos também em revista, as recomendações disponíveis para estas populações. PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES (PSO) Muitos estudos com esta metodologia têm sido publicados nos últimos 10 anos e entre estes, três contribuiram decisivamente para validar este método de rastreio. Re-

3 Março/Abril 2002 PREVENÇÃO DO CANCRO DO CÓLON E RECTO 107 ferimo-nos a 3 estudos prospectivos e controlados, sobre o efeito da pesquisa repetida de sangue oculto nas fezes, que revelaram uma diminuição significativa, entre 15% e 33%, da mortalidade por CCR na população rastreada (15-17). As maiores reduções da mortalidade por CCR, verificam-se quando a PSO se faz anualmente, com rehidratação das amostras e uma pesquisa positiva implica a realização de colonoscopia. A PSO tem uma sensibilidade baixa para detecção de cancro (30% a 50%), muito menor para a detecção de adenomas (15,18,19) e falsos positivos entre 2% a 4% sem rehidratação e 8% a 16% com rehidratação. Em trabalho efectuado no nosso Hospital, entre 1994 e 1996, o programa de rastreio com PSO (sem rehidratação) e sigmoidoscopia flexível, dos primeiros indivíduos assintomáticos, entre os 50 e 70 anos de idade, revelou 6,4% de individuos PSO(+); esta técnica associada à colonoscopia total apenas evidenciou 1 dos 8 doentes com adenocarcinoma e 5 dos 19 doentes com adenomas de risco identificados por aquele programa de rastreio. Neste trabalho, encontrámos uma prevalência de adenocarcinoma de 0,6% e de adenomas de risco de 1,2%; dos 8 adenocarcinomas, todos no recto e sigmoideia, 6 eram pólipos malignos, dos quais 5 foram tratados apenas por polipectomia, 1 fez ressecção trans-anal e apenas 2 doentes foram sujeitos a cirurgia de ressecção e os tumores foram estadiados como pt2n0m0 e pt3n0m0. Num estudo recente (20) com recurso simultâneo como métodos de rastreio, da PSO e colonoscopia, a PSO foi positiva apenas em 23,9% dos doentes com lesões avançadas adenomas de risco e ou CCR, teve 6,2% de falsos positivos, um valor predictivo positivo de 39,7% e um valor predictivo negativo de 87,8%. Se optamos pela P.S.O. como método de rastreio, um teste positivo implica realização de colonoscopia total e se esta é negativa, este individuo não necessita de novas observações de rastreio nos 10 anos imediatos (21). Por colonoscopia negativa, entende-se um exame efectuado em boas condições de observação, que não revela lesões, ou que somente evidencia adenomas de baixo risco (< 10 mm, sem componente viloso e sem displasia de alto grau) no recto e sigmoideia (22). SIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL Não está ainda demonstrada a eficácia da sigmoidoscopia como método de rastreio. No entanto, três estudos caso-controlo (23-25), revelaram uma diminuição da mortalidade por CCR, entre 59% e 80%, na área observada (recto e sigmoideia), redução de mortalidade que é muito determinante para a generalidade das Instituições proporem a sua adopção como método de rastreio (21). De uma forma geral, a utilização da sigmoidoscopia como método inicial de rastreio, demonstra na primeira observação numa população assintomática acima dos 50 anos de idade, num país de elevada incidência de CCR, uma frequência de cerca de 0,2% de CCR e de 11% de adenomas do cólon e recto (26-32). No nosso Hospital em programa de rastreio, acima referido que associava a PSO (com colonoscopia total se PSO +) e a sigmoidoscopia, esta evidenciou todos os adenocarcinomas e adenomas de risco identificados com aquele programa de rastreio. Liebermann e col. em trabalho publicado este ano (20), refere que a sigmoidoscopia flexível detecta apenas 70,3% das lesões avançadas presentes em populações submetidas a rastreio. Estudos prospectivos com esta metodologia, estão presentemente em curso em diversos países (33,34). A opção da sigmoidoscopia como método de rastreio, implica a realização de colonoscopia total, apenas na presença de adenoma(s) de risco (> 10 mm, ou com componente viloso, ou com displasia de alto grau) (22). O diagnóstico de pólipo hiperplásico, não é indicação para colonoscopia (35,36). Zarchy TM e Ershoff D (22), demonstraram que a ocorrência de lesões avançadas em colonoscopia total é função dos achados na sigmoidoscopia; a probabilidade de lesões avançadas em colonoscopia é de cerca de 12% para 1%, de acordo com a presença ou ausência de adenomas de risco na sigmoidoscopia. Atkin e col. (37) demonstraram em 776 doentes, com adenoma tubular, < 1 cm, no recto ou sigmoideia, com uma vigilância clínica de 14 anos, a inexistência de uma maior incidência de CCR. OUTROS MÉTODOS 1. Polipectomia Endoscópica Embora exista ampla evidência de que a maioria dos CCR derivam de pólipos adenomatosos pré-existentes (38-40), o National Polyp Study demonstrou pela primeira vez, que a polipectomia endoscópica determina uma redução da incidência de CCR de 76% a 90% (41). 2. PSO Associada a Sigmoidoscopia Flexível Estas duas metodologias parecem ser complementares (42,43) e um trabalho inicial que utilizou este desenho, demonstrou que a PSO associada à sigmoidoscopia (PSO+SF), dava uma vantagem de cerca de 20% quanto à sobrevida, quando comparada com a sigmoidoscopia

4 108 C. NOBRE LEITÃO GE Vol. 9 isolada (44). Dois estudos randomizados (45,46) demonstraram uma maior frequência do diagnóstico de lesões avançadas no grupo que fazia PSO+SF, embora uma fracção elevada dos indivíduos randomizados para os dois testes apenas tenham feito PSO. Do trabalho de Lieberman e col. antes referenciado (20), verifica-se que o recurso à PSO+SF como metodologia de rastreio do CCR, demonstraria apenas 75,8% das lesões avançadas adenomas de risco e ou CCR presentes no cólon de indivíduos assintomáticos submetidos a rastreio. Este valor, 75,8%, é apenas ligeiramente superior ao encontrado para o recurso à SF isolada 70,3% e esta diferença não parece justificar o investimento que a PSO+SF significa, quando comparado com a SF isolada. 3. Clister Opaco Não existem estudos disponíveis sobre o recurso ao clister opaco na prevenção do cancro do cólon. Um estudo com clister opaco de duplo contraste, na vigilância de um grupo populacional com prevalência de doença semelhante à existente numa população de risco padrão, demonstrou que aquela técnica revelou apenas cerca de 50% dos adenomas de dimensão superior a 1 cm (47). Esta pouca sensibilidade do clister opaco com duplo contraste, tem sido repetidamente demonstrada, pelo não reconhecimento de: 26% dos adenomas maiores que 1 cm no recto e sigma (47), de 89% dos adenomas < 1 cm e de 67% dos maiores que 1cm nos mesmos segmentos do cólon (48). Recentemente Winawer e col. (49), avaliaram 580 doentes com risco aumentado para adenomas do cólon, com clister opaco (duplo contraste) e colonoscopia, com um tempo médio de intervalo entre os exames de 16 dias, de forma duplamente oculta; a radiologia revelou apenas 50% dos adenomas > 1 cm, 21% dos adenomas < 1 cm e teve 18% de falsos positivos (duas colonoscopias posteriores negativas). Se associarmos a estes dados a existência de adenomas planos, lesões muito mais dificeis de evidenciar com a radiologia e que parecem ser tão frequentes no Ocidente como no Japão, de acordo com os resultados publicados por Rembacken e col. (50), somos levados a considerar que é provavelmente tempo de o clister opaco ser uma referência histórica. 4. Colonoscopia Deve ser o método mais eficaz de prevenção do cancro do cólon e esta afirmação sustenta-se nos resultados do rastreio com sigmoidoscopia, nos dados do National Polyp Study Group e na elevada incidência de lesões proximais avançadas (adenomas de risco e CCR) em doentes com sigmoidoscopias negativas (51,52). A este propósito, recordamos que actualmente nos E.U.A., cerca de 40% das lesões malignas do cólon localizam-se no cólon proximal e 66% destes doentes não têm qualquer lesão no cólon distal (51,53). Estudos iniciais de colonoscopia de rastreio em individuos de risco padrão, revelaram uma prevalência de adenomas que é cerca de duas vezes superior à evidenciada com a sigmoidoscopia (26-32,54-63). Lieberman e col. (20) com a utilização de PSO e colonoscopia em indivíduos assintomáticos para rastreio do CCR, demonstram que a abordagem metodológica com maior sensibilidade para detecção de lesões avançadas a associação PSO+SF não revela 24,6% destas lesões, ou seja, com esta combinação no rastreio do CCR, não identificamos cerca de um quarto das lesões avançadas adenomas de risco e CCR presentes no cólon. Outros estudos estão em curso para avaliar o valor da colonoscopia no rastreio de população com risco padrão. PERIODICIDADE DO RASTREIO Um dos estudos prospectivos com PSO, encontrou uma redução da mortalidade por CCR de 33% para a PSO anual, e uma redução de apenas 20%, quando se recorria ao rastreio bienal, o que é evidência razoável a favor do rastreio anual, se utilizarmos a PSO (15). Os estudos caso-controlo com a sigmoidoscopia, sugerem uma acção protectora do desenvolvimento de CCR com aquela técnica, entre 6 e 9 anos (23-25). Rex e col. (64) verificaram que uma segunda sigmoidoscopia, três anos e meio após um exame inicial negativo, não era significativa quanto aos achados: 0% de CCR, 6% de adenomas e apenas 1% com adenomas de risco (> 1cm, ou com componente viloso, ou com displasia de alto grau). Estes autores propõem 5 anos, como a periodicidade adequada para o rastreio com a sigmoidoscopia. Não sendo conhecido o tempo necessário para a progressão de um pequeno adenoma para cancro, Winawer (42) refere, que em média, parecem ser necessários cerca de 10 anos para que tal evolução se verifique. Num grupo significativo de individuos de risco padrão para CCR, uma segunda colonoscopia de rastreio 5,5 anos após a primeira, não revelou qualquer cancro do cólon e adenomas de risco observaram-se em menos de 1% dos rastreados (65). A periodicidade de 10 anos proposta para a colonoscopia como metodologia de rastreio, é sugerida por estes resultados e ainda pelo conheci-

5 Março/Abril 2002 PREVENÇÃO DO CANCRO DO CÓLON E RECTO 109 mento da taxa de crescimento dos adenomas (66) e do tempo necessário para a sequência adenoma-carcinoma (67). CUSTO-EFECTIVIDADE Uma estratégia de saúde, como por exemplo um rastreio, é considerada com uma relação de custo-efectividade adequada, quando o custo para obter um efeito determinado, é inferior a um certo patamar, em regra pré-estabelecido, que nos E.U.A. é de $ USD (valor calculado para um ano de vida ganho com a hemodiálise) (68). Algumas destas intervenções poderão ter, não só uma relação custo-efectividade positiva, mas ainda, gerarem uma efectiva poupança de recursos financeiros. Distintas análises de custo-efectividade, sugerem que os diferentes métodos, PSO, sigmoidoscopia, PSO+sigmoidoscopia, colonoscopia, têm uma relação custo- -efectividade semelhante (42,69,70) cerca de $ USD por ano de vida ganho, e de uma forma geral, aquele quantitativo é inferior ao calculado para os rastreios do cancro da mama e do colo do útero. Análises de custo-efectividade de economistas do National Cancer Institute e do Congressional Office of Technology Assessment em 1996, sobre os custos do rastreio de CCR com PSO + Sigmoidoscopia, levaram-nos a concluir que a adopção desta estratégia, era um bom investimento para a sociedade americana (71). Loeve F e col. (72), em modelo desenvolvido pela Universidade de Erasmus (Roterdam) e pelo National Cancer Institute (E.U.A.), para uma estratégia com sigmoidoscopia cada 5 anos, com colonoscopia se sigmoidoscopia positiva (reveladora de adenoma de dimensões superiores a 6 mm), concluem que esta estratégia tem uma adequada relação custo-efectividade, mas induz ainda, uma poupança de recursos financeiros. A partir do 5.º ano do início do rastreio, os gastos anuais do tratamento são inferiores no grupo sujeito a rastreio, quando comparados com os gastos decorrentes da atitude de não rastrear. Estes resultados são muito significativos, pois análises semelhantes para o rastreio do cancro da mama e do colo do útero, nunca revelaram poupança de recursos financeiros (73,74). Também, todas os estudos económicos para o rastreio do CCR com PSO, nunca evidenciaram uma poupança de recursos financeiros (75,76). No modelo de estudo da relação custo-efectividade, utilizado por Provenzale e col. (70), em que os autores utilizaram para cálculo, todos os custos dos actos médicos em curso na Duke University, onde se salienta um valor para a colonoscopia de $650 USD, bem inferior à generalidade dos custos nos E.U.A., a estratégia de rastreio com recurso à colonoscopia cada 10 anos, tornava-se não só a mais efectiva, mas também, a que tinha melhor relação custo-efectividade $6.600 USD por ano de vida ganho, valor a comparar com o rastreio do cancro da mama ($ USD), transplante cardíaco ($ USD) e rastreio do cancro do colo do útero ($ USD). ADERÊNCIA DO PÚBLICO Um inquérito feito em 1992 e 1993 nos Estados Unidos da América, constatou que 34% dos homens e 29% das mulheres tinham efectuado PSO no ano anterior e 33% dos homens e 24% das mulheres, tinham efectuado sigmoidoscopia em um dos últimos 5 anos (1). Em 1997 um outro inquérito conduzido pelo Center for Disease Control revelou que 39,7% e 41,7% dos inquiridos tinham efectuado PSO no ano anterior, ou sigmoidoscopia em um dos últimos 5 anos (1). Recordamos que só em Fevereiro de 2000, o Presidente W. Clinton proclamou o mês de Março como dedicado a sensibilizar as populações para a necessidade do rastreio do cancro do cólon, pelo que é admissível que aquelas frequências tenham hoje uma maior expressão. É reconhecido por peritos nesta área que a introdução de recomendações de rastreio do CCR, exige a associação com programas de educação do público para a compreensão do CCR e a sensibilização dos profissionais de saúde, quando se verificou a importância do médico de família na decisão de a população aderir ou não ao rastreio (77). FUTURO No futuro imediato, o principal objectivo é aumentar de forma decisiva a sensibilização do público e dos profissionais de saúde, para os benefícios dos métodos validados de que hoje dispomos (1). Paralelamente, desenvolvem-se esforços no sentido de melhorar a eficácia da PSO (78), existem estudos sobre a aplicação de métodos de biologia molecular no estudo das fezes (79,80) para o rastreio do CCR e decorrem desenvolvimentos da colonoscopia virtual, como eventual técnica a utilizar no rastreio (81,82). ALGUMAS CONTROVÉRSIAS COM IMPLICAÇÕES NA ADOPÇÃO DO MÉTODO A ESCOLHER COMO RASTREIO DO CCR Como referimos antes, o único método com demonstração efectiva estudos prospectivos controlados e randomizados de eficácia no rastreio do CCR, é a pesquisa de sangue oculto nas fezes, executada anualmente,

6 110 C. NOBRE LEITÃO GE Vol. 9 com rehidratação da amostra e execução de colonoscopia total, perante uma amostra positiva. Verifica-se no entanto, uma tendência para a maioria das sociedades científicas proporem o recurso a métodos endoscópicos, quando a evidência científica actual existe sobretudo para a PSO e esta tendência resulta da convicção que a prevenção do CCR se deva fazer, sobretudo pela detecção do adenoma e não quase exclusivamente pelo diagnóstico do CCR nos estádios iniciais (83). A PSO tem uma muito menor sensibilidade para os adenomas que para o CCR (84), que sangra mais frequentemente e em maior quantidade que a sua lesão precursora, o adenoma; também os estudos com PSO demonstraram uma redução da mortalidade por CCR sem alterarem significativamente a incidência de CCR ( ), o que é concordante com a demonstração de uma relação custo-efectividade positiva para o rastreio com PSO, sem que se evidencie uma poupança de recursos, uma vez que os custos de tratamento não são significativamente afectados, quando se comparam estádios mais precoces, resultantes do rastreio com PSO, com estádios mais avançados (71,85,86). Já no final do ano 2000, Mandell e col. (87) demonstram uma redução de 20% da incidência de CCR no grupo rastreado anualmente com PSO, quando comparado com o grupo controlo, diferença que só aos 18 anos de follow-up adquiriu significado estatístico, pois aos 13 anos de follow-up a mesma análise não era significativa. Outros argumentos são algumas vezes utilizados no sentido negativo para o rastreio com PSO: a necessidade de rastreio anual e o conhecido abandono desta atitude na prática clínica (88), quando comparado com a periodicidade de 5 ou 10 anos, proposta para a sigmoidoscopia, ou colonoscopia; a elevada percentagem de falsos positivos e uma baixa sensibilidade (33 a 50%) (15,19) na detecção de CCR, sensibilidade que aumenta com a repetição anual do teste; o reduzido valor predictivo de um teste positivo, 28% a 38% com ou sem hidratação (84) e valores predictivos negativos de 80% a 84%; a ausência de mortalidade por CCR e uma redução de incidência de 76% a 90% de CCR, na coorte de doentes do National Polyp Study (41), doentes com uma incidência esperada de CCR superior à população geral. Estes resultados estabelecem que a identificação e remoção dos adenomas é o elemento central na redução da incidência e mortalidade por CCR (89). Se focamos como objectivo do rastreio, o diagnóstico do adenoma, a endoscopia é o método mais sensível de que dispomos actualmente (83). Com a sua utilização poderemos esperar, uma maior redução da mortalidade por CCR do que a obtida com a PSO, e ainda, uma redução significativa da incidência de CCR. Deste modo, é compreensível e ajusta-se aos conhecimentos actuais, que diferentes modelos com recurso à endoscopia Sigmoidoscopia cada 5 anos, ou Colonoscopia cada 10 anos possam determinar, não apenas uma relação custo-efectividade positiva, mas também, uma diminuição dos recursos financeiros dispendidos no manejo desta doença. A endoscopia introduz novos problemas, em função da elevada prevalência de adenomas, uma vez que estes existem em cerca de 30% da população (90,91) acima dos 60 anos. Reconhece-se que a maioria dos adenomas não evolui para CCR, mas a elevada prevalência, exige a adopção de programas de vigilância com colonoscopia menos agressivos, como os recentemente propostos e que a S.P.E.D. Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva, assumiu e divulgou e que se espera seja adoptado pela maioria dos grupos de trabalho nesta área (33,42,92), uma vez que uma maior periodicidade da colonoscopia em programas de vigilância, aumenta de forma significativa, os custos de um programa de rastreio (93). A sigmoidoscopia como método de rastreio, recomenda- -se cada 5 anos (42), embora alguns grupos proponham a realização de uma sigmoidoscopia cada 10 anos (94), ou apenas uma vez na vida (95); está em curso um estudo prospectivo, randomizado e controlado, para avaliar da eficácia e da duração de efeito de uma fibrosigmoidoscopia aos 60 anos de idade (96,97). A este propósito, recordamos que Marshall e col. (93), estimaram uma redução para metade dos custos de um programa de rastreio, quando a sigmoidoscopia se faz cada 5 e não cada 3 anos, e uma redução para um décimo, quando a sigmoidoscopia se executa cada 10 e não cada 5 anos. Um raciocínio idêntico podemos considerar para a colonoscopia total se a sigmoidoscopia como método de rastreio, salva vidas, então a observação de todo o cólon, colonoscopia, deve salvar mais vidas (98). A colonoscopia seguramente detecta mais doença proximal que a sigmoidoscopia (99,100), mas a questão que exige resposta, é se a maior precisão de diagnóstico da colonoscopia, quando comparada com os métodos alternativos, justifica o incómodo e morbilidade associadas (101). Quanto a recursos financeiros, é possível que a utilização da colonoscopia, o teste mais dispendioso, possa resultar numa maior economia de recursos quando comparado com os métodos alternativos, uma vez que a colonoscopia previne um maior número de CCR e não necessita de ser executada tão frequentemente (102).

7 Março/Abril 2002 PREVENÇÃO DO CANCRO DO CÓLON E RECTO 111 Cada teste, PSO, sigmoidoscopia ou colonoscopia, diagnostica adenomas e ou CCR, com maior ou menor precisão, mas para maiores benefícios podemos colocar a dúvida da existência de maiores custos ou maior incomodidade. Um outro aspecto que se tem considerado é a escolha do método pelo próprio doente (101). Quando se advoga um único teste específico para o rastreio do CCR, pressupõe-se que esta posição, é universal. No entanto, esta atitute só é justificada, quando podemos assegurar de forma inequívoca, que a maioria das pessoas quando lhes é dado a conhecer os mesmos factos, faz a mesma escolha, o que não é seguramente verdade. Muitos médicos crêem ainda, que a escolha dos doentes sobre o melhor teste para rastreio do CCR, seja igual à sua própria preferência, o que está demonstrado ser um erro significativo (103). No desenvolvimento do objectivo de prevenção do CCR, é essencial a construção de uma sólida evidência clínica, que constitua fundamento para a selecção do método apropriado, do intervalo adequado e da melhor estratégia para a vigilância e para o rastreio. POPULAÇÃO DE RISCO AUMENTADO COM RISCO FAMILIAR Como já referimos, todas as recomendações para pessoas com risco familiar, têm que ser consideradas empíricas, pela inexistência de estudos prospectivos e controlados com estas populações. Propõe-se, em função do maior risco reconhecido, um início mais precoce do rastreio, ou que este seja efectuado com o melhor método disponível a colonoscopia. Para a existência de 2 parentes de 1.º grau, ou 1 parente de 1.º grau de idade < 50 anos Colonoscopia cada 3-5 anos, início aos 40 anos, ou 10 anos mais cedo que o caso mais novo da família. Para a existência de 1 parente de 1.º grau idade > 50 anos, ou 2 parentes de 2.º grau, ou 1 parente com adenoma e < 60 anos Rastreio igual ao da população padrão, mas com início aos 40 anos. Correspondência: C. Nobre Leitão Serviço de Gastrenterologia Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil Rua Professor Lima Basto 1000 Lisboa BIBLIOGRAFIA 1. Burt R W. Colon cancer screening. Gastroenterology 2000; 119: Toribara NW, Sleisenger MH. Screening for colorectal cancer. N Engl J Med 1995; 332: Ries LAG, Kosary CL, Hankey BF et al eds. SEER Cancer Statistics, , National Cancer Institute, Bethesda, MD; Greenlee RT, Murray T, Bolden et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2000; 50: Chu KC, Tarone RE, Chow WH et al. Temporal patterns in colorectal cancer incidence, survival, and mortality from 1950 through J Natl Cancer Inst 1994; 86: Report of the U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. Can Med Assoc J 1979; 121: Woolf CM. A genetic study of carcinoma of the large intestine. Am J Hum Genet 1958; 10: Duncan JL, Kyle J. Family incidence of carcinoma of the colon and rectum in north-east Scotland. Gut 1982; 23: Ponz de Leon M, Antoniolli A, Ascari A et al. Incidence and familial ocurrence of colorectal cancer and polyps in a health care district of northern Italy. Cancer 1987; 60: Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA et al. A prospective study of family story and risk of colorectal cancer. N Engl J Med 1994; 331: Ahsan H, Neugut AL, Garbowski GC et al. Family story of colorectal adenomatous polyps and increased risk for colorectal cancer. Ann Intern Med 1998; 128: St John JB, McDermott FT, Hopper JL et al. Cancer risk in relatives of patients with common colorectal cancer. Ann Intern Med 1993; 118: Winawer SJ, Zauber AG, Gerdes H et al. The National Polyp Study Workgroup. Risk of colorectal cancer in the families of patients with adenomatous polyps. N Engl J Med 1996; 334: Mandell JS, Bond JH, Church TR et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med 1993; 328: Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MHE et al. Randomized controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: Kronborg O, Fenger C, Olsen J et al. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996; 348: Ransohoff DF, Lang CA. Screening for colorectal cancer with fecal occult blood test: a background paper. Ann Intern Med 1997; 126: Ahlquist DA, Wieand HS, Moertel CG et al. Accuracy of fecal

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