Estudo Comparativo do Uso do Diltiazem como Droga Antiespástica em Cinecoronariografia por Via Transradial

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1 Artigo Original Estudo Comparativo do Uso do Diltiazem como Droga Antiespástica em Cinecoronariografia por Via Transradial José Ronaldo Mont Alverne Filho, João Alexandre Rezende Assad, Alexandre do Canto Zago, Ricardo Leite Vieira da Costa, Antonio Guarany Mont Alverne Pierre, Mohamed Hassan Saleh, Rodrigo Barretto, Sérgio Luiz Navarro Braga, Fausto Feres, Amanda Guerra Moraes Rego Sousa, José Eduardo Moraes Rego Sousa São Paulo, SP Objetivo - Avaliar o impacto do uso do diltiazem injetável prévio no procedimento nas complicações do exame realizado por via radial. Métodos - Entre setembro/00 e julho/01, 50 pacientes submetidos a coronariografia por via transradial foram randomizados para receber placebo (GI) ou diltiazem (GII) pelo introdutor da artéria radial. Todos receberam mononitrato de isossorbida. Foram realizadas análises ultra-sonográficas da artéria radial antes, 30min após e sete a 10 dias após o exame, tendo sido avaliados fluxo, diâmetro e débito da respectiva artéria. Resultados - O diâmetro da artéria radial do GI foi de 2,4±0,5mm antes do procedimento e de 2,3±0,5mm após 30min (NS), enquanto que no GII o diâmetro foi de 2,2± 0,3mm prévio ao exame e de 2,5±0,4mm 30min após (p< 0,001). O débito da radial do grupo 1 foi de 7,3±5,1ml/min pré-exame e de 6,1±3,5ml/min 30min após o exame (NS), e no GII houve um aumento de 5,9±2,5ml/min pré-exame para 9±7,8ml/min pós-exame (p=0,04). As complicações (espasmo, oclusão e obstrução parcial) ocorreram em quatro pacientes (17,4%) no GI e não ocorreram no GII (p=0,04). Conclusão - O estudo sugere uma diminuição das complicações vasculares pelo acesso transradial para cinecoronariografia com o uso do diltiazem como droga antiespástica, por efeito direto no aumento significativo do diâmetro e do débito da artéria radial. Palavras-chave: radial, angiografia, coronária Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Correspondência: Sergio Luiz Navarro Braga Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Av. Dr. Dante Pazzanese, º - andar São Paulo, SP slnbraga@cardiol.br Recebido para publicação em 4/1/02 Aceito em 18/2/02 A via de acesso transradial para procedimentos percutâneos, quer diagnósticos 1 ou terapêuticos 2, em território coronariano constitui-se em uma alternativa para a via de acesso femoral de particular indicação nos casos de doença vascular periférica complexa e em pacientes sob terapêutica anticoagulante, antiplaquetária ou fibrinolítica. Embora alguns considerem esta via como sendo de primeira escolha 3,4, sua situação de via alternativa ainda vigora 5,6 na maioria dos centros, devido em parte às suas particulares limitações e complicações. As mais freqüentes são o hematoma local, o espasmo e a oclusão da artéria radial. O sangramento, a perfuração ou dissecção da artéria braquial, o pseudoaneurisma e a fístula arteriovenosa constituem-se em complicações menos freqüentes. O uso de heparina pelo introdutor próprio para artéria radial diminui a incidência de oclusão de 70% para os níveis atuais, em torno de 10%. O uso de drogas antiespásticas mostrou-se eficaz em diminuir o espasmo da artéria radial sem relato de sua influência sobre a oclusão. Assim, não há um coquetel de drogas vasodilatadoras comprovadamente mais eficaz, o que gera uma ampla variação no uso dessas drogas. O objetivo do estudo é avaliar a influência do diltiazem injetável nas complicações locais da cinecoronariografia por via transradial. Métodos Foram selecionados 51 pacientes com indicação de cinecoronariografia eletiva a ser realizada por via transradial. Para ser incluído no estudo, o paciente deveria apresentar teste de Allen positivo e assinar o termo de consentimento. Foram considerados critérios de exclusão: cinecoronariografia prévia realizada por via radial ou braquial, antecedente de cirurgia de revascularização do miocárdio, ritmo cardíaco irregular, aneurisma da aorta ascendente, valvopatias, cardiopatia congênita e uso continuado de bloqueador de canal de cálcio. Os pacientes foram divididos em dois, volume 81 (nº 1), 54-8,

2 Mont Alverne Fº e cols grupos de acordo com a randomização duplo-cego antes do início do exame. Foi denominado grupo I (GI) os pacientes que receberam placebo e grupo II (GII) os que receberam diltiazem. A infusão da droga (placebo ou diltiazem) foi feita em 2min para evitar episódios de hipotensão e bradicardia. Ambos os grupos receberam também mononitrato de isossorbida pelo introdutor arterial, parte da rotina usada na técnica transradial de cinecoronariografia desta instituição. O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Após a randomização, o paciente foi encaminhado ao Setor de Ecocardiografia e submetido ao estudo ultra-sonográfico preliminar da artéria radial. A artéria radial direita foi a opção em todos os casos, sendo a região correspondente preparada de maneira convencional para o exame. A seguir, foi realizada anestesia local com 1ml de lidocaína 2% 1cm abaixo do processo estilóide do rádio. A artéria radial direita foi puncionada com agulha de punção nº 21 e introduzido guia 0,018, seguido pelo introdutor 6Fr (Cook TM Co.) de 23cm de comprimento e diâmetro externo de 2,3mm. Após a inserção do introdutor arterial, foram ministradas 5.000UI de heparina sódica e solução com 20mg de mononitrato de isossorbida adicionado a placebo ou a 25mg de diltiazem conforme a randomização. Durante a cateterização, um fio guia 0,035 de 260cm foi posicionado na aorta ascendente com a finalidade de efetuar a troca dos cateteres. Os de primeira escolha foram o Judkins de curva nº 4 para coronária direita, Judkins nº 3,5 para a coronária esquerda e o pigtail. Foram considerados o tempo do exame desde a inserção do introdutor até a sua retirada, número de cateteres utilizados e intercorrências observadas durante o exame. Após o término do procedimento, o introdutor foi retirado lenta e progressivamente com momentânea liberação do fluxo pela radial. Após esta manobra, um curativo compressivo em X foi confeccionado com esparadrapo e afrouxado após 30min, sendo o paciente reencaminhado ao Setor de Ecocardiografia. Realizou-se duplex-scan arterial do membro superior direito usando um transdutor linear de 5 a 8MHz (General Eletric System Five) com protocolo vascular adequado por um ecocardiografista experiente sem conhecimento dos grupos estudados. Os exames foram realizados 30min antes, 30min (pósimediato) e sete a 10 dias após (pós-tardio) a realização da cinecoronariografia. Em cada exame, foi analisada a patência das artérias subclávia, axilar, braquial, radial e ulnar. A análise da artéria radial constituiu-se no cálculo da medida da velocidade de pico sistólico, do diâmetro médio em diástole pelo bidimensional (média de três medidas) e do volume minuto (Doppler pulsado). Foi realizado manobra de Allen durante a análise ultra-sonográfica prévia ao procedimento, e observado fluxo retrógrado pela ulnar. Os achados ultrasonográficos foram classificados em três tipos: (A) ausência de estenose, (B) obstrução parcial (estenose menor que 70%) e (C) oclusão. A homogeneidade entre os grupos foi analisada pelo teste qui-quadrado e teste de Fisher. Os dados foram expressos em média ±SD. Os dados ultra-sonográficos de diâmetro e débito da artéria radial antes, 30min e sete a 10 dias após a cinecoronariografia foram comparados entre os GI e GII através do teste t-pareado. A significância estatística foi considerada quando P<0,05. Resultados Entre setembro/00 e julho/01, 51 pacientes foram randomizados para receber placebo (GI = 23) ou diltiazem (GII = 27) previamente à cinecoronariografia pelo introdutor radial. Em um caso, houve dificuldade para progredir o fio guia 0,018in após apropriada punção da artéria radial, sendo realizado o procedimento por via femoral. Os dois grupos não exibiram diferenças em suas características clínicas (tab. I). A cinecoronariografia foi realizada com sucesso nos 50 casos analisados com cateterização seletiva das artérias coronárias. O exame foi realizado com a utilização de três cateteres em 17 pacientes (73,9%) do GI e em 23 pacientes (85,2%) do GII. Foram empregados dois cateteres em apenas um paciente (2% ) do GI e em nenhum paciente do GII. Foram utilizados quatro cateteres em cinco pacientes do GI (21,7%) e quatro do GII (14,8%). Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p=0,35) quanto ao número de cateteres usados. O tempo de exame foi de 23,5± 13,1min no GI e 19,88±8,l6min no GII (p=0,23). O espasmo da artéria radial ocorreu em um caso (2%) que pertencia ao GI, cujo procedimento foi realizado com a utilização de quatro cateteres, em 60min, por exibir extrema tortuosidade no território da artéria subclávia direita (fig. 1). Somente um paciente (2%) apresentou hipotensão após injeção da solução, e este pertencia ao GI. A tortuosidade acentuada da artéria subclávia direita foi encontrada em três pacientes (6%), sendo o fator responsável pelo prolongamento excessivo do tempo para realizar o procedimento nesses casos. As artérias subclávia, axilar, braquial, ulnar e radial apresentavam-se pérvias e com fluxo trifásico em todos os casos. O diâmetro da artéria radial no GI foi de 2,39±0,45mm (1,8 a 3,5mm) antes da realização da cinecoronariografia, e de 2,35±0,47mm (1,6 a 3,51mm) após seu término (p=0,73). Com relação ao GII, o diâmetro prévio foi de 2,15±0,32mm (1,3 a 3,0mm) e após o exame de 2,46±0,39mm (1,9 a 3,lmm) ( p<0,0001) (fig. 2). Tabela I Características clínicas dos pacientes (n=50) Grupo I Grupo II P (n=23) (n=27) Idade (anos) 58,6±9,27 54,7±9,09 0,13 Sexo masculino 18 (78,3%) 19 (70,4%) 0,52 Índice de massa corporal 28,1±3,8 27±3,8 0,31 Hipertensão arterial 18 (78,3%) 17 (63%) 0,23 Diabetes 4 (17,4%) 3 (11,1%) 0,52 Tabagismo 7 (30,4%) 11 (40,7%) 0,44 Dislipidemia 10 (43,5%) 7 (25,9%) 0,19 História familiar de 11 (47,8%) 13 (48,1%) 0,9 doença coronariana Quadro clínico: Angina estável 12 (52,2%) 17 (63%) Angina instável 5 (21,7%) 4 (14,8%) 0,72 Pós-infarto 6 (26,1%) 6 (22,2%) 55

3 Débito da Artéria Radial Débito prévio da artéria radial (ml/min) (P=0,26) (P=0,04) Débito da radial pós angio (ml/min) Grupo I (placebo) Grupo II (diltiazem) Fig. 3 - Elevação do débito da artéria radial no GII (à direita) comparando-se antes e após o exame, em função do aumento do diâmetro da mesma. Tal fenômeno não é observado no GI (à esquerda). Fig. 1 - Tortuosidade extrema da artéria subclávia direita encontrada em um dos pacientes justificando uma maior duração da cinecoronariografia. No GI, o débito prévio da artéria radial foi de 7,07± 5,37ml/min (1,65 a 21ml/min), e após foi de 5,89±3,33ml/min (2,3 a 12,4ml/min) (p=0,26). No GII, o débito prévio ao procedimento foi de 5,74±2,79ml/min (1,3 a 12ml/min) e de 9,06± 7,78ml/min (2,5 a 35,2ml/min) após cinecoronariografia (p=0,04) (fig. 3). A velocidade de pico sistólico da artéria radial apresentou diminuição igualmente pequena em ambos os grupos quando comparadas às análises prévias e 30min após o exame. Após sete dias da realização da cinecoronariografia, o diâmetro observado da artéria radial foi de 2,41±0,5mm no GI e 2,46±0,42mm no GII, sendo o débito de 12,3±13,47ml/min no GI e 11,9±12,26ml/Imin no GII, respectivamente, não revelando diferença estatisticamente significante entre os grupos. Foi observado discreto hematoma no local da punção em dois casos (4%), resolvido espontaneamente em cerca de três dias, segundo relato do paciente, não sendo mais observado após sete a 10 dias pelo ecocardiografista. As complicações vasculares observadas nesta amostra resumiram-se a espasmo, oclusão e obstrução parcial da artéria radial (fig. 4), ocorridas quando analisadas logo após o término da cinecoronariografia, em quatro pacientes do G I (17,4%) e em nenhum paciente do G II (p=0,04). Todos os pacientes que apresentaram complicações tiveram o tempo de exame prolongado, e em metade dos casos, o diâmetro prévio da artéria radial era menor que 2,3mm, referente ao diâmetro externo do introdutor. As complicações após sete a 10 dias (oclusão e obstrução parcial) ocorreram em quatro pacientes do GI (17,4%) e em nenhum paciente do GII (tab. II). O único caso de oclusão da artéria radial na análise feita imediatamente após o procedimento encontrava-se pérvia na análise tardia, enquanto que o caso em que a artéria radial estava ocluída nessa análise tardia, encontrava-se apenas com distúrbio do fluxo, na análise feita 30min após o procedimento. Não foi observado presença de grande hematoma Diâmetro da Artéria Radial Diâmetro prévio da artéria radial (em mm) Grupo I (placebo) Grupo II (diltiazem) Diâmetro da radial pós angio (em mm) Fig. 2 - Diâmetro da artéria radial prévia e cerca de 30min após o exame nos dois grupos estudados, avaliado por análise ultra-sonográfica, mostrando um aumento estatisticamente significativo no GII (direita), não observado no GI (à esquerda). Fig. 4 A) Imagem ultra-sonográfica bidimensional da artéria radial direita com aspecto normal; B) Doppler pulsado normal mostrando fluxo trifásico com velocidade de pico sistólico = 68cm/s; C) Imagem ultra-sonográfica bidimensional da artéria radial subocluída; D) Doppler pulsado alterado mostrando fluxo bifásico com velocidade de pico sistólico aumentado (506cm/s). 56

4 Mont Alverne Fº e cols Tabela II Complicações locais da artéria radial analisadas após 30min (pós-imediato) e tardiamente (pós-tardio) a cinecoronariografia Pós-imediato Pós-tardio Grupo I Grupo II Grupo I Grupo II (n=23) (n=27) (n=23) (n=27) Espasmo 1 (4,3%) Oclusão 1 (4,3%) 0 1 (4,3%) 0 Obstrução parcial 2 (8,7%) 0 3 (12,9%) 0 ou hemorragia, sem necessidade de transfusão sangüínea em nenhum caso. Discussão A via transradial para a realização de procedimentos diagnósticos, introduzida por Campeau 1 e adaptada para procedimentos terapêuticos por Kiemeneij e Laarman 2 vem se tornando, progressivamente, mais utilizada, devido aos seus avanços técnicos, como nos introdutores, guias e cateteres específicos mas, sobretudo, pelas vantagens próprias da técnica. Estas vantagens são sua aplicabilidade em pacientes com doença aortoilíaca, com intensa dor lombar, deambulação precoce, menor período de hospitalização com conseqüente diminuição de seus custos, mas, principalmente, por apresentar menores complicações vasculares e hemorrágicas que a via femoral 7. Em trabalhos comparativos entre via transradial e femoral 6,8, a primeira apresenta índices de sucesso elevado, embora dependente de uma curva de aprendizado maior que a via femoral, apresentando maior desconforto local nos pacientes, assim como tempo de exame e exposição à radiação elevados. No estudo ACCESS 9, a via transradial cursou com menos complicações vasculares que a femoral (2% versus 0%, p=0,053) no que concerne a complicações vasculares. Um resultado similar foi encontrado por Mann e cols. 10, sendo 4% para a via femoral e 0% para a transradial (p<0,04). Essas vantagens da via radial sobre a femoral são mais nitidamente comprovadas nos procedimentos percutâneos terapêuticos, pelo fato de se ministrar nestes doses maiores de heparina durante o procedimento e, sobretudo, pelo uso cada vez mais crescente dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, principalmente em situações de infarto agudo do miocárdio e de angina instável. Choussat e cols. 11 comparando as vias radial e femoral para angioplastia coronariana com o uso concomitante de abciximab, apresentaram taxa de complicações vasculares altamente vantajosa para a via radial (hematoma: 3% femoral x 0% radial; transfusão de sangue: 1,5% femoral x 0% radial; e cirurgia vascular: 4.4% femoral x 0% radial). Portanto, a segurança da via radial para os procedimentos terapêuticos com uso de inibidores de glicoproteína IIb/IIIa se sobrepõe as suas limitações. As maiores limitações da técnica transradial são o espasmo da artéria radial e excessiva tortuosidade da artéria subclávia, mais dificilmente contornada que as tortuosidades aortoilíacas, impedindo o término do procedimento por essa via 12. O espasmo da artéria radial foi relatado por Hildick-Smith e cols. 5 em 10,4%, sendo que em somente 2% houve necessidade de mudança da via de acesso para femoral. As drogas vasodilatadoras utilizadas no início do procedimento, através do introdutor no sentido de diminuir o espasmo, são bastante variadas, de acordo com experiência pessoal de cada equipe. O uso de lidocaína foi praticamente abandonado, de forma que o coquetel antiespástico é composto pelo mononitrato de isossorbida (20mg) ou dinitrato de isossorbida (2 a 3mg) ou nitroglicerina (250µg) e/ou verapamil (250 a 500µg) 5,6,7,13. Não obstante, nenhum outro estudo comparou estas ou outras drogas entre si quanto a vantagens ou desvantagens de uma sobre a outra, no que se refere a diminuir o espasmo e mesmo outras complicações vasculares. A oclusão da artéria radial, que geralmente se apresenta de maneira assintomática pelo fluxo palmar ser suprido pela artéria ulnar de maneira efetiva, conforme testado previamente ao procedimento, varia de 6 a 10% com taxa de recanalização em 40 a 60% dos casos após um mês 14,15. Nesta avaliação, em particular, o uso da ultra-sonografia é de grande importância, já que a avaliação clínica do pulso pode ser falseada pelo fluxo retrógrado proveniente da artéria ulnar 16. Análise ultra-sonográfica da artéria radial feita por Nagai e cols. 13 mostra 9% de oclusão da artéria radial e 21% de distúrbio de fluxo em análise imediatamente após o procedimento. Em sua análise tardia, a oclusão da artéria radial foi de 5% e o distúrbio do fluxo foi de 23%. Um achado desse estudo foi que algumas artérias radiais que encontravam-se pérvias na análise feita logo após o procedimento, na análise tardia se encontravam ocluídas ou com distúrbio de fluxo. Esse estudo permitiu determinar, de maneira precisa, os fatores de risco para oclusão da artéria radial: 1) o diâmetro da radial antes do exame, sendo de maior relevância quando for <2mm; 2) a relação entre este diâmetro e o diâmetro externo do introdutor; e 3) o diabetes. No presente estudo, o grupo que utilizou diltiazem apresentou um aumento significativo do diâmetro da artéria radial, considerado fator de risco para oclusão, e do seu débito na análise realizada 30min após o término do exame, podendo justificar a menor taxa de complicações neste grupo. Fatores, como o diabetes, a duração do exame e o numero de cateteres usados não se mostraram preditores de complicações, fortalecendo a idéia de que o diltiazem tenha atuado efetivamente na prevenção das complicações relatadas. A limitação do estudo é o número reduzido de pacientes analisados. Concluindo, o estudo sugere que o uso do diltiazem, como droga adjunta ao mononitrato de isossorbida ministrado no introdutor transradial, diminui a taxa de complicações vasculares relacionadas, por diminuir a incidência do espasmo e aumentar o diâmetro da artéria radial, com conseqüente diminuição da sua taxa de oclusão. Torna-se necessária a inclusão de um maior número de pacientes para determinação contundente deste benefício, tão relevante para o aperfeiçoamento da técnica de cinecoronariografia pela via transradial. Agradecimentos À Dra. Angela Tavares Paes pela colaboração na análise estatística do estudo e ao Laboratório Baldacci S.A. pelo suporte recebido. 57

5 Referências 1. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography - Cathet Cardiovasc Diagn 1989: 16: Kiemeneij F, Laarman GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation. Cathet Cardiovasc Diagn 1993; 30: D Urbano M, Cafiero F. Percutaneous radial approach for coronary angiographv. G Ital Cardiol 1996; 26: Kiemeneij F, Laarman GJ, Slagboom T, et al. Outpatient coronary stent implantation. J Am Coll Cardiol 1997; 29: Hildick-Smith DJR, Lowe MD, Walsh JT, et al. Coronary Angiography from the radial artery-experience, complications and limitations. Intern J Cardiol 1998; 64: Ludman PF, Stephens NG, Harcombe A, et al. Radial versus femoral approach for diagnostic coronary Angiography in stable angina pectoris. Am J Cardiol 1997; 79: Safian RD, Freed MS. The Manual of Interventional Cardiology. 3 th edition. Phisicians Press, Louvard Y, Lefevre T, Allaim A, et al. Coronary angiography through the radial or the femoral approach: The CARAFE Study. Cathet Cardiov Interv 2001; 52: Kiemeneij F, Laarman GJ, Odekerken D, et al. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: The ACCESS Study. J Am Coll Cardiol 1997; 29: Mann T, Cubeddu C, Bowen J, et al. Stenting in acute coronary syndromes: a comparison of radial versus femoral access sites. J Am Coll Cardiol 1998; 32: Choussat R, Black A, Bossi A, et al. Efficacy and safety of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial compared to femoral approaches in patients treated by abciximab. Am J Cardiol 1999; 22: 35P. 12. Kiemeneij F, Laarman GJ, Melker E. Transradial artery coronary angioplasty. Am Heart J 1995; 129: Nagai S, Abe S, Sato T, et al. Ultrasonic assessment of vascular complications in coronary angioplasty and angioplasty after transradial approach. Am J Cardiol 1999; 83: Stella P, Kiemeneij F, Laarman G, et al. Incidence and outcome of radial artery occlusion following transradial artery coronary angioplasty. Circulation 1995; 92: Byers J, Brown S, Robertson R, et al. Procedural outcome and clinical results after stent deployment from the radial approach. Am J Cardiol 1999; 84: Hall JJ, Arnold AM, Valentine RP, et al. Ultrasound imaging of the radial artery following its use for cardiac catheterization. Am J Cardiol 1996; 77: