RELATÓRIO ANUAL DOS INDICADORES DE INFECÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DA BAHIA NECIH 2008

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1 RELATÓRIO ANUAL DOS INDICADORES DE INFECÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DA BAHIA NECIH 28 1 INTRODUÇÃO Apesar dos avanços técnico-científicos da era moderna, as infecções hospitalares constituem um problema de saúde pública mundial, estabelecendo um risco potencial à saúde dos clientes assistidos nos Serviços de Saúde (BAHIA, 24). O acompanhamento epidemiológico dos indicadores do nível de desempenho da qualidade dos hospitais são imprescindíveis para a compreensão do fenômeno e passo primordial para a adoção de medidas que minimizem o risco de infecção, através de procedimentos adequados às exigências e padrões de qualidade. Apesar da legislação vigente (Lei 9431/97 e Portaria 2616/98) estabelecer a obrigatoriedade de instituir o PCIH nos hospitais, foi realizada oficina e padronizado os indicadores de IH nos Serviços de diálise, já planejando a implantação do Programa de prevenção e controle de infecção em serviços de saúde (PPCISS), não hospitalares. 2 METODOLOGIA Dentre as ações dos Programa Estadual de Controle de Infecção Hospitalar (IH) estão as de acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiológicos de infecções dos serviços de saúde; monitorar os indicadores desempenho da qualidade com foco no controle de infecção. Este relatório apresenta os indicadores de infecção, estimados através da incidência de infecção hospitalar nos hospitais do Estado da Bahia públicos e privados, assim como os do Serviço de diálise, que enviaram os relatórios regularmente para o NECIH/CSE/DIVISA em 28. Relata também os resultados da avaliação da qualidade baseada na Portaria Estadual nº 183, realizada nos hospitais da rede própria da Bahia.

2 3 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS DOS INDICADORES DE IH Nº 1 5 constituídas atuantes enviam indicadores CCIH Gráfico 1- Situação das CCIHs no Estado da Bahia. Bahia, 28* Dos 515 hospitais da Bahia, 3 têm a CCIH constituída, onde dessas 181 implementam ações sistemáticas com vistas a redução da incidência e gravidade das infecções, entretanto apenas 139 CCIHs enviam regularmente os relatórios com os indicadores de IH (GRÁFICO 1). Vale ressaltar que houve um aumento no número de CCIH constituídas e que estão em fase de implantação do (PCIH). Isso, possivelmente deva-se ao fato da Vigilância Sanitária ter incorporado à relação de documentos necessários para renovação do alvará sanitário, documentos relacionados à constituição da CCIH e implantação do programa, tais como: relatório com indicadores de IH dos últimos 3 meses e realização de auto-avaliação conforme Portaria Estadual nº 183/1. Embora a implementação do PCIH seja regulamentado pela Lei nº 9431/97 e Portaria Ministerial nº 2616/98.

3 Percentual ,9 2,62,44 3,2 2,8 PIH IH LET Indicador Gráfico 2- Incidência de infecção hospitalar em Hospitais públicos e privados. Bahia, 27-28* No gráfico 2 observa-se uma taxa de paciente com IH e taxa de episódios de IH em 28 representada por 2,44% e 2,8%, respectivamente. Esses resultados encontram-se dentro dos parâmetros aceitáveis, que pode variar entre 5, a 15% (Bahia, 22), entretanto podem não refletir a realidade visto que recebemos regularmente relatórios com taxa zero e indicadores que não condizem com o perfil da instituição, o que pode sugerir subnotificação. 4 % ,4 3,2 2,6 2,5 2,8 1, ANO Gráfico 3- Incidência de infecção hospitalar, segundo ano. Bahia, 23-28*

4 O Gráfico 3 apresenta uma série histórica dos indicadores de IH demostrando uma redução em 28, quando comparado com os últimos anos. % ,3 12, ,8 9,7 9 8,7 Público Privado Terceirizado Maternidade Tipo de Serviço Gráfico 4- Distribuição de infecção hospitalar segundo entidade do Serviço de Saúde. Bahia, 28* Verifica-se no gráfico 4 que o maior percentual de IH ocorreu nos hospitais da rede privada, representando 69% dos casos. Esses resultados podem ser em decorrência da alta complexidade da assistência prestada nesses serviços, o que aumenta risco de IH ,7 2423,7 Percentual ,7 15,715 15,8 8,6 6, ,35 ICS ISC ITU ITR CUT OUT Topografias de infecção Gráfico 5- Distribuição de IH por localização topográfica. Bahia, O gráfico 5 demonstra que o maior percentual de infecção ocorreu no trato respiratório representada por 23,7%, seguida da Infecção de corrente sanguínea com

5 23%. Estudos realizados em hospitais nos EUA demonstram que as infecções do trato respiratório são as mais freqüentes. Estes resultados convergem também com estudo brasileiro que revelou um maior percentual relacionado ao trato respiratório com 28,9%. 4 3,8 3,95 3 2,4 Percentual 2 1 PIH IH LET Indicador Gráfico 6- Incidência de infecção em serviços de hemodiálise. Bahia, 28* 5 44, ,8 2 13,5 1 FAV Inserção catéter ICS FAV Inserção catéter ICS Topografia da Infecção Gráfico 7- Distribuição de infecção em serviços de diálise. Bahia, 28*

6 O gráfico 6 apresenta a incidência de infecção relacionados aos serviços de hemodiálise, demonstrando uma incidência de paciente com Infecção representada por 3,8%, episódios de infecção por 3,9% e letalidade por Infecção de 2,4%. Nos serviços de diálise o maior percentual de infecção ocorreu no sítio de inserção de catéter representando 44,6% dos casos, seguido das infecções de corrente sanguínea relacionado com catéter de duplo lúmen, representado por 21,8% (GRÁFICIO 7). Vale acrescentar que esses resultados são consolidados dos relatórios dos 28 Serviços de Hemodiálise, que tiveram nesse ano a implementação da vigilância epidemiológica de acordo com os indicadores de infecção padronizados para os serviços de diálise. Os procedimentos dialíticos são invariavelmente invasivos, e todas as mortes em pacientes renais crônicos, 1% resultam de infecções. Pacientes submetidos à hemodiálise, além de apresentarem desordens do sistema imunológico, são frequentemente invadidos por punções ou colocação de cateteres e próteses, que os tornam mais susceptíveis a processos infecciosos, e que de todas as mortes em pacientes renais crônicos. O uso de cateter temporário torna o paciente mais exposto a processos infecciosos, aumentando o risco de infecção, e, portanto há necessidade da avaliação do uso preferencialmente, do cateter permanente.

7 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DOS HOSPITAIS DA REDE PRÓPRIA DA SESAB, SEGUNDO PORTARIA ESTADUAL Nº 183/21 Segundo Donabedian (1998), ao avaliarmos a qualidade de desempenho contrastando com qualidade da ciência ou tecnologia subjacente, procuramos evidência de informação que indique, que a melhor estratégia de cuidados na assistência foi selecionada e implementada da forma mais habilidosa possível. O referido autor acrescenta ainda que, a qualidade dos serviços se dá através da aplicação de conhecimento médico técnico-científico, de modo a maximizar os benefícios e reduzir os riscos e, pelo relacionamento pessoal com o paciente, procurando atender suas necessidades humanas básicas afetadas, trabalhando para qualidade da assistência, essas duas dimensões dentro de 3 componentes: Estrutura; Processo e Resultado. Baseado neste contexto, foram avaliados os hospitais da rede própria do Estado com base na Portaria Estadual 183/1, que define os padrões de qualidade da assistência hospitalar com foco na qualidade e prevenção das infecções hospitalares, na forma dos anexos I, II, III, IV; ficando os hospitais do Estado obrigados a implantarem a Vigilância Epidemiológica da Qualidade dos Serviços, independente do seu porte e da entidade mantenedora. Foram excluídos dessa avaliação os hospitais da rede, que estavam em reforma(2) ou que foi municipalizado(1). O instrumento de avaliação é composto por 33 unidades temáticas, com 34 perguntas que avaliam a estrutura (14,2%), o processo (69,7%) e o resultado (16,1%) das ações focadas na qualidade e na prevenção de infecção hospitalar, distribuídos em três níveis. Nível 1 nível básico de qualidade, onde as ações são consideradas indispensáveis para a qualidade e a prevenção das infecções hospitalares. Nível 2 nível intermediário de qualidade, onde as ações são consideradas mais eficazes para a prevenção das infecções hospitalares, significando uma maior abrangência do Programa de Controle de Infecção Hospitalar da organização. Nível 3- nível de excelência, onde o hospital atinge o padrão ideal para um efetivo desenvolvimento do Programa de Controle de Infecção.

8 O percentual de desempenho a ser alcançado em cada nível da auto-avaliação pode ser considerado: Insuficiente - se pontuação menor do que 5%; Regular se pontuação entre 5 a 69%; Bom- se pontuação entre 7 a 94%; Preenche o nível se pontuação igual ou maior do que 95%, o que significa que alcançou a excelência. Nas tabela 1 e 2 verifica-se que houve uma melhoria no desempenho global da qualidade na maioria das instituições de gestão direta e indireta, quando comparados com avaliação realizada em anos anteriores, embora ainda dentro de uma avaliação insuficiente. Entretanto, outras pioraram o desempenho, dentre estas a Maternidade Albert Sabin, H. De Camaçari e H. De Guanambi. Este último era administrado por terceirizada e nesta última avaliação já estava com gestão direta. Observa-se ainda nas tabelas 1 e 2 a necessidade de investimento para melhorar a qualidade das ações, sobretudo no Nível I. O maior objetivo dessa avaliação é observar a evolução na busca da melhoria da qualidade crescente, mesmo que pequena, mas que reflita uma oportunidade de melhoria, sobretudo nas ações do nível I, visto que são consideradas essenciais. Vale ressaltar que nessa avaliação são consideradas ações pela busca da excelência na prestação da assistência. Conforme a Tabela 5, verifica-se um desempenho insuficiente na Clínica Psiquiátrica de Itabuna em todos os níveis de avaliação, representado por 29,7% no Nível I e 17,3% no Nível Global. Embora esta clínica não seja da Rede própria, a mesma foi avaliada em virtude da demanda do Ministério da Saúde, que solicitou uma avaliação dos Serviços que prestam assistência à saúde mental e que obtiveram na avaliação do PNASS, desempenho inferior a 6%. O resultado encontrado demonstra a necessidade da implementação de ação de controle imediatas, o que está sendo planejado.

9 5 ANÁLISE DOS RESULTADOS DAS INVESTIGAÇÕES DE CASOS E SURTO Cabe ainda ao NECIH acompanhar a investigação da ocorrência de casos e surtos relacionados à infecção e de relevância epidemiológica em serviços de saúde; assim como contribuir com a investigação em parceria com a DIVEP na ocorrência de eventos raros. Dessa forma foram realizadas investigações de casos de DCJ, MCR, surto de Acinetobacter em UTI geral e óbito em neonato. 5.1 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) A DCJ ou doença priônica é uma doença infecciosa, de curso longo e que invariavelmente evolui para o óbito, atribuída a uma partícula proteinácea infecciosa, denominada "proteinaceous infectious particle" (príon), que ataca o sistema nervoso central; é caracterizada por demência rapidamente progressiva, associada a contrações musculares involuntárias (mioclonias), devido aos danos causados ao tecido cerebral e pode ocorrer esporadicamente; pode ser herdada e, pode ser transmitida através de infecção. Na Bahia já ocorreram 8 casos de DCJ, 5 desses foram notificados e acompanhados e houve um óbito, em 28. Até o momento não existe nenhum tratamento efetivo para DCJ. A doença ainda é fatal em todos os casos diagnosticados. É obrigatória a adoção de precauções para o manuseio de pacientes, tratamento de artigos e superfícies, manipulação e descarte de materiais e amostras de tecidos, conforme recomendações da RDC nº 35, de 14 de novembro de Micobactéria de Crescimento Rápido (MCR) Ao longo dos últimos anos vem se observando a ocorrência de infecções por micobactérias de crescimento rápido (MCR), analisados como casos isolados, sendo responsáveis por reinternações cirúrgicas; longo tempo de tratamento; elevado custo financeiro, psicológico e social, sendo considerada como uma emergência

10 epidemiológica e sua investigação vem sendo conduzida de modo articulado com a vigilância epidemiológica e sanitária do estados e do município de Salvador. Todos os 5 casos estudados e confirmados em Hospitais e clínicas de Salvador no ano de 28, indicam que o evento está correlacionado, principalmente, às cirurgias do tipo scopias, cirurgias estéticas (próteses de silicone) e uso de injetáveis, nas quais foram identificadas não conformidades relacionadas ao reprocessamento de material. Considerando a magnitude dos casos ocorridos no país realizou-se encontros técnicos com objetivo de sensibilizar gestores, profissionais de CCIH, CME, VISA município de Salvador, para que avaliem reprocessamento dos artigos médicos identificando as não conformidades através do monitoramento sistemático e notificação de casos imediatos para o NECIH. Realizou-se ainda reunião com Conselhos de Classe Associações e Sociedades, no sentido de agregar forças para que as medidas recomendadas fossem implementadas por todos os profissionais. 5.3 Microrganismo Multirresistente (MR) Um dos mais graves problemas que atingem hospitais brasileiros, principalmente os universitários, é a emergência de microrganismos resistentes a diversas classes de antimicrobianos: chamados de multirresistentes. Na Bahia, entre os microrganismos resistentes isolados, observa-se a maior freqüência dos S. aureus, seguido da Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa, mais associados à colonização, entretanto sabemos que há subnotificação dos casos. Esses dados são preocupantes, visto que demonstra a incipiência ou inexistência de uma política de controle de antimicrobianos, culminando na emergência de patógenos multirresistentes. O NECIH iniciou uma investigação de um surto por Acinetobacter na UTI geral do Hospital Geral Roberto Santos, juntamente com a CEVESP/DIVEP, identificando que a infecção por esse microrganismo já é endêmico, verificando 71 casos em 27 e 53 em 28 (UTI), mas no mês de novembro houve um aumento nessa unidade (2 casos).

11 Após reunião com CCIH e inspeção na UTI e emergência, concluiu-se que os profissionais encontram-se sem condições de trabalho, o que reflete na qualidade da assistência prestada, culminando no aumento da disseminação dos microrganismos multirresistentes, principalmente acinetobacter. Outro fator agravante é a falta de insumos de forma contínua e superlotação na emergência e ocupação em 1% na UTI geral. Já houve uma reunião com a Diretoria da Rede Própria, segundo CCIH, e medidas de controle estão sendo planejadas. 5.4 Óbito de Neonato Tomou-se conhecimento do caso da cremação de corpo de um recém nascido no Hospital Sagrada Família, o que motivou uma articulação intra e inter setorial do NECIH, COVISAN e DIVEP para a averiguação do fato. A investigação teve como foco a verificação de risco na prestação da assistência à saúde, evoluindo para o óbito, que ocasionou a possível cremação do corpo. Na investigação dos procedimentos existentes no estabelecimento, identificouse a existência de uma rotina entre os diversos setores no PGRSS, inclusive com orientações de envio ao necrotério, permitindo a identificação do material por critério visual, no entanto a falta estrutura e procedimento escrito no necrotério criou uma vulnerabilidade ao correto encaminhamento do corpo, o que desencadeou conduta errada do envio do referido corpo. A guarda temporária do corpo do recém nascido na mesma câmara frigorífica onde também são armazenados resíduos do grupo A3, favorece a ocorrência de falha de procedimento, possibilitando a troca dos materiais e, conseqüentemente, o seu destino. Entretanto, a falha relacionada à conduta no referido procedimento já foi corrigida nessa instituição.

12 6 ANÁLISE DE OUTRAS AÇÕES 6.1 Normas para a prevenção e controle de infecções em serviços de saúde Foram realizadas ações educativas tais como: cursos, encontros e sessões técnicas com profissionais de saúde (VISAS, CCIH) no sentido de normatizar ações a serem implementadas pelo setor regulado no Estado. Também foram elaborados protocolos referentes às ações de Prevenção e Controle das Infecções em Serviços de diálise e Medidas de controle de microrganismos multirresistentes. Realizou-se 315 orientações técnicas para as CCIHs dos hospitais da Bahia, através de parecer, , telefone e visita na instituição e na DIVISA. 6.2 Descentralização das ações de prevenção e controle de infecções nos serviços de saúde nos municípios Realizou-se encontros na sede de quatro (4) DIRES (2ª, 3ª, 6ª e 7ª DIRES) no ano de 28, objetivando a descentralização das ações do PCIH nessas DIRES e implantação do PCIH em hospitais de municípios da abrangência das mesmas. 7 CONCLUSÃO A análise dos resultados apresentados das ações desenvolvidas em 28, quando comparados com dados nacionais e internacionais nos permite chegar à conclusão de que não existe um índice aceitável de infecção hospitalar. Cada hospital deve conhecer seus pacientes, a qualidade de seu atendimento e a sua microbiota. Tem mais valor análises históricas dos indicadores internos obtidos, do que dados isolados comparados com determinados padrões externos, o que se precisa é garantir que haja a priorização de medidas de controle, através da coleta de dados como um instrumento para medidas corretivas e não como um fim em si mesmo. Portanto conclui-se que um dos fatores decisivos para a prevenção e controle das infecções hospitalares é conhecer a magnitude da infecção para que se possa

13 adotar medidas, que reduzam sua incidência dentro da realidade e especificidade do atendimento de cada instituição. Para isso, há necessidade de pessoal motivado e qualificado para executá-las; aquisição de produtos para a saúde de qualidade e em quantidade suficiente para que a prestação da assistência possa ser estabelecida de forma contínua e integral. Dessa forma, todos os profissionais da equipe multidisciplinar devem ser continuamente treinados acerca das medidas de prevenção, contribuindo assim para que cada um perceba seu papel na redução e gravidade das infecções e, conseqüentemente, na melhora da qualidade da assistência prestada ao paciente; reduzindo assim, os riscos. Diante destas considerações, verifica-se a importância do processo de avaliação das ações nas Instituições de Saúde para o diagnóstico das não conformidades, no sentido de implementar ações corretivas, garantindo melhoria na qualidade da assistência.