Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

Transcrição

1 Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica TRATAMENTO Helma Pinchemel Cotrim Profa. Associada-Doutora - Faculdade de Medicina Universidade Federal da Bahia

2 HISTÓRIA NATURAL* DHGNA ESTEATOSE 80% ESTÁVEL 20% 1-2% ESTEATO-HEPATITE 9-20% CIRROSE CHC 9-26% 50-80% 40-60% ESTÁVEL INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA TRANSPLANTE ÓBITO * Estimativa de 10 a 15 anos de evolução Bellentani/2009; Starley/2010

3 DHGNA: PROGNÓSTICO Sobrevida X população geral ESTEATOSE NASH Mortalidade pela doença hepática Sobrevida = população geral Mortalidade cardiovascular Cirrose: independente Fator de risco para morte Matteoni, 1999; Adams, 2005; Ekstedt, 2006; Ong, 2008; Dunn,2008; Sorderberg, 2010

4 DHGNA Formas de apresentação dos pacientes Diagnóstico de esteatose ultrassom (CT. RM) Portadores de doenças metabólicas (obesidade, diabetes, dislipidemia) Enzimas elevadas em exames de rotina Ferritina elevada Doença hepática avançada cirrose

5 CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DHGNA História da ingestão alcoólica: 140g/ semana - Homens 70g/ semana Mulheres Investigação negativa para principais causas de doenças crônicas do fígado (vírus B, vírus C, álcool, hepatite autoimune, hemocromatose). Diagnóstico de esteatose (imagem USOM) Marcadores sorológicos de fibrose Elastografia (fibroscan) Biópsia hepática e histologia

6 DHGNA: Espectro Esteatose Esteato-Hepatite Cirrose Carcinoma Hepatocelular

7 Tratamento DHGNA Pacientes com esteatose Portadores de esteato-hepatite Portadores de cirrose Grupo de indivíduos com potencial risco para DHGNA: - Sobrepeso (crianças e adultos) - Pré-diabéticos - Portadores de hipertensão arterial

8 FORMAS DE TRATAMENTO DA DHGNA Medidas comportamentais Controle de condições associadas Drogas Cirurgia bariátrica Transplante hepático

9 TRATAMENTO DHGNA PACIENTES COM ESTEATOSE Indivíduos com potencial risco para DHGNA - Sobrepeso (crianças e adultos) - Pré-diabéticos - Portadores de hipertensão arterial Controle condições associadas: - hipertensão arterial - obesidade - diabetes mellitus - dislipidemia Medidas comportamentais

10 TRATAMENTO DHGNA PACIENTES COM ESTEATO-HEPATITE - Controle condições associadas - Medidas comportamentais - Drogas PACIENTES COM CIRROSE - Triagem para CHC

11 TRATAMENTO DHGNA Medidas Comportamentais Mudanças no estilo de vida (hábitos saudáveis) Atividade física Dietas equilibradas Controle de doenças associadas (obesidade, diabetes, dislipidemia) Prevenção de risco cardiovascular

12 TRATAMENTO DHGNA ATIVIDADE FÍSICA Recomenda-se exercícios aeróbicos diários ou pelo menos 5 x / semana associada à musculação 3x /semana. Diminui a massa gorda Aumenta massa magra Melhora o metabolismo lipídico Independente da perda de peso Diminui a resistência à insulina Contribui no controle do peso, hipertensão, glicemia risco cardiovascular Controle da DHGNA BluherM et al/ 2006; Caldwell S and Lazo M/ 2009; Hickman IJ/2012

13 TRATAMENTO DA DHGNA ORIENTAÇÃO DIETÉTICA Dieta balanceada, com ajustes para diabéticos, cardiopatas e dislipemicos Diminuir açúcares e gorduras saturadas e aumentar as fibras Redução gradual do peso corporal (1-2kg/ mês) Meta: perda de 10% do total inicial/6m. Atenção a circunferência da cintura! Emagrecimento rápido pode promover piora histológica de esteato-hepatite. Zelber-Sagi S/2007; Musso G/2009

14 TRATAMENTO DA DHGNA DROGAS Sensibilizadoras de insulina Antioxidantes Citoprotetoras Perspectivas

15 ESTUDOS: PIOGLITAZONA, ROSEGLITAZONA Sanyal et al/ Pio+ vit E x Vit E - n 20-6m -melhora Piogl + vit E. Neuschwander et al/ 2003 Rose- n 30-6 m- melhora histológica em 20. Tikkainen M et al/ Rose X Metformina- n 12-3 m- melhora grupo Rose Belfort et al/ Pio+ Dieta X Dieta + Placebo n 55 diabéticos 6m- Melhora histologia grupo pioglitazona. Lutchman et al/ Pio- n 21 12m melhora histologica; - 9 pacientes seguidos s/tratamento- 12m - 7 NASH não houve evolução da fibrose

16 DHGNA PIOGLITAZONA Estudo controlado: 247 pacientes com NASH, sem diabetes; 80 - Pioglitazona 30mg/dia 84- Vit E 800mg/dia 83 Placebo Duração: 96 semanas Controle histológico Seguimento após conclusão 24 semanas. Melhora histológica: Vit E x Placebo Melhora de enzimas: Vit E e pioglitazona X placebo Sanyal AJ et al. NEJ/2010

17 METFORMINA Autor Droga Pacientes Duração meses Melhora Duseja A et al/ Ann Hepatol/ 2007 Metformina X Dieta e A Física 25 X 25 controles 6 enzimas Nair et al 2002 Nair S et al 2004 Metformina 25 6 enzimas Metformina transitória enzimas Uygun et al 2004 Metformina+ Dieta X Dieta 36 6 enzimas Buglianesi et al 2005 Metformina X Vit E X Dieta enzimas/ histologia em 17 casos Metf Oliveira C et al 2008 N acetilcisteina+ metformina clínica, bioquimica e histológica

18 METFORMINA DHGNA ALT e a resistência à insulina; Colabora com perda de peso; Controla perfil lipídico; Melhora histológica (alguns estudos) Maior eficácia quando associada a outras droga Baixo custo Poucos efeitos colaterais (evitar em doença hepática descompensada)

19 Autor Droga Pacientes Duração meses ANTI-OXIDANTES: Vitamina E Lavine JE et al/ J Pediatr/ 2000 Vitamina E Melhora bioquímica e histológica (9) Harrison et al/ Am J Gastroent/ 2003 Vitamina E + Vit C 8 6 Melhora bioquímica e histológica (score fibrose) Sanyal et al/ Clin Gastroet Hepatol/ 2004 Vitamina E Vit E + pioglitazona X 20 6 Melhora histológica com associação. Sanyal/ NEJ/ 2010 Vit E X Piog X Placebo Melhora clínica, bioquímica e histológica com Vit E

20 ÁCIDO URSODESOXICÓLICO (AUDC) Droga citoprotetora, utilizada no tratamento das colestases (CBP); Não tem efeitos colaterais significantes; No tratamento da DHGNA tem sido observado melhora das enzimas e da esteatose; melhora histológica controversa Entretanto, AUDC associado à vitamina E, em um estudo controlado randomizado, mostrou melhora bioquímica e histológica da DHGNA (Dufou/2006). AUDC (28 a 30mg/Kg) foram utilizadas no tratamento da NASH -> redução das aminotransferases e dos marcadores. Não houve controle histológico (Ratziu/2011). AUDC+ Vit E: 101 pacientes tratados por 2 anos:melhora das enzimas- 7/10 pac biopsiados: melhora histológica (Pietu F et al/ 2012).

21 PERSPECTIVAS PROBIÓTICOS: proliferação bacteriana, estresse oxidativo e estimula citocinas. Melhora dos índices de estresse oxidativo FIBRAS SOLÚVEIS: Pantago-ovata (Rocha R, Cotrim HP et al. Arq Gastro/2008); BLOQUEADORES PERIFÉRICOS DOS RECEPTORES CARABINOÍDES: sem efeitos neuro psiquiatricos. ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA ANGIOTENSINA: losartan, telmisartan (Yoshiji H et al/2009, Georgescu EF /2008) ANTI-OXIDANTES: SILIBINA + Vit E: melhora bioquimica e histológica (Loguercio C et al/ 2012) ASSOCIAÇÃO DE DROGAS

22 DHGNA NO OBESO GRAVE Cirurgia Bariátrica Espectro DHGNA obesos graves é amplo. Esteato-Hepatite com fibrose e cirrose frequentes (Machado et a/ J Hepatol/2006; Cotrim HP et al. Acta Hepatol./2007) Melhora clínica laboratorial (Andrade AR, Cotrim HP et al/ Ann Hepatol/08) Melhora histológica DHGNA após cirurgia bariátrica Coorte de 5 anos (Mathurin P et al/ 2009)

23 RESUMO TRATAMENTO DA DHGNA Indivíduos potencial de risco para DHGNA: - Medidas comportamentais Pacientes com esteatose - Controle condições associadas: - HA, DM, obesidade, dislipidemia - Medidas comportamentais Portadores de esteato-hepatite - Controle condições associadas - Medidas comportamentais - Drogas (?) Grupo 4: Portadores de cirrose - Triagem para CHC

24 CONDUTA IDEAL = PREVENÇÃO DA DHGNA Programas educativos para controle da obesidade e diabetes desde a infância; Identificação de indivíduos com potencial risco, que ainda não desenvolveram a doença - Estudos genéticos - Sobrepeso (crianças e adultos) - Pré-diabéticos - Portadores de hipertensão arterial Diagnóstico precoce da DHGNA Possibilidade de adoção de medidas comportamentais para todos os pacientes com DHGNA; Drogas eficazes.

25 GRUPO DE ESTUDOS DA DHGNA / NASH CNPQ - UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Luis Antonio Freitas Carla Daltro Antonio R Andrade Shirley Floriano Tainá Viana Thiago Pereira Vinicius Carruego Raquel Rocha Paulo Adriano Schwingel Ana Cristina Siqueira Crimério Junior Rodrigo Souza Lucas Cambuí Tiago Morais Valeria Borges e cols U Federal Uberlândia MG Gesira Florentino e Consuelo Padilha- U Federal Campina Grande Edson Parise e cols UNIFESP- SP Apoio aos Projetos: FAPESB GRUPO PRONEX- FIOCRUZ CITECS (Ciência, Inovação e Tecnologia em Saúde) Helma Pinchemel Cotrim