II Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia ENDOCRINOLOGIA

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1 II Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia O FÍGADO F NA ENDOCRINOLOGIA MÁRIO REIS ÁLVARES-DA-SILVA Hospital de Clínicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul Curitiba, Maio de 2007

2 RELAÇÃO FÍGADO F E DOENÇAS ENDOCRINOLÓGICAS Hipotálamo Ocitocina Explulsão leite Hipófise anterior ADH Contr. uterinas PRL Gonadotrófico TSH ACTH Somatotrófico Néfron Glândula mamária Gônadas Tireóide Suprarrenais Ossos

3 RELAÇÃO FÍGADO F E DOENÇAS ENDOCRINOLÓGICAS Fígado: metabolismo HC, proteínas, lipídios Metabolismo de hormônios Relação fígado-endócrino mão-dupla Fígado influencia o sistema endócrino Endocrinopatias afetam o fígado Algumas doenças lesão simultânea

4 RELAÇÃO FÍGADO F E NUTRIÇÃO Fígado controle protéico-energético Relação com estado nutricional é íntima Fígado doente leva à desnutrição Desnutrição agrava a doença hepática regeneração hepatocelular DPC piora prognóstico da hepatopatia Álvares-da-Silva & Silveira, Nutrition 2005; Álvares-da-Silva & Silveira, Nutrition 2006

5 OBESIDADE E DOENÇA A HEPÁTICA Obesidade é uma doença endócrina Adipócitos são um tecido endócrino Incidência de obesidade vem aumentando Fatores ambientais e genéticos Resposta sustentada em 10 anos: 5% Relação obesidade e doença hepática Crescente, impactante e preocupante - DHGNA

6 OBESIDADE DHGNA E SUAS CONSEQÜÊNCIAS ENDOCRINOLÓGICAS Alvo da ação Hipotálamo/hipófise Tireóide Pâncreas Adrenais Gônadas Adipócitos Conseqüência clínica Hipopituitarismo / GH Hipotireoidismo Resistência à insulina glicocorticóides hormônios sexuais / SHBG leptina adiponectina Lonardo et al, J Hepatol 2006; Ahima, Gastroenterology 2007

7 RELAÇÃO OBESIDADE E DHGNA Tec adiposo Insulina Leptina Adiponectina Ác graxos Fígado Normal Esteatose Esteatohepatite Fibrose Ahima, Gastroenterology 2007

8 TECIDO MUSCULAR E RESISTÊNCIA À INSULINA Relação entre músculo e pâncreas Músculo: sensibilidade à insulina Pâncreas: secreção de insulina Obesidade e sedentarismo Músculo: sensibilidade à insulina Pâncreas: secreção de insulina Resultado: obesidade e hiperinsulinemia Reaven, Circulation 2002

9 DOENÇA A HEPÁTICA E DIABETES MELITO Obesidade e hiperinsulinemia DM2 DHGNA: hepatopatia + comum no DM Manifestação hep síndrome metabólica 21 a 45% dos pacientes DM2 DM o risco de doença hepática crônica DM o risco de ESLD Cirrose na DHGNA: 25% (DM) vs 10% (ñ DM) Ahima, Gastroenterology 2007

10 DIABETES MELITO E HEPATOCARCINOMA DM aumenta o risco de HCC Risco 2 a 4 vezes maior Se associado a álcool ou HBV/HCV: 10 vezes Hiperinsulinemia fatores de crescimento Ligação a IGF-1 Ativação de fatores mutagênicos Células de HCC: expressão IGF-1 e IRS-1 Ahima, Gastroenterology 2007

11 DIABETES MELITO E HEPATITE C CRÔNICA Pacientes HCV+, > prevalência DM 2 a 3 vezes > que na população Maior prevalência DM em HCV + Porque DM na hepatite C? Efeito da fibrose? Esteatose? Efeito citopático direto? Harrison, J Clin Gastroenterol 2006

12 ADIPONECTINA E SUA INFLUÊNCIA NA DOENÇA A HEPÁTICA Adiponectina TNF S/ esteatose Esteatose S/ esteatose Esteatose HCV Genótipo ñ 3 HCV Genótipo 3 Durante-Mangoni et al, Alim Pharmacol Ther 2006

13 PATOGÊNESE DO DIABETES MELITO NA HEPATITE C CRÔNICA Fatores do hospedeiro Fatores virais Parênquima hepático DM anos Harrison, J Clin Gastroenterol 2006

14 PATOGÊNESE DO DIABETES MELITO NA HEPATITE C CRÔNICA Fatores virais resistência à insulina disfunção céls β Parênquima hepático Fatores do hospedeiro Idade, raça, gênero, história familiar, obesidade inflamação portal progressão da fibrose esteatose e esteato-hepatite anos DM Harrison, J Clin Gastroenterol 2006

15 O FÍGADO F E A TIREÓIDE IDE Doença hepática afeta a tireóide Metabolismo dos hormônios Tireóide influencia o fígado Manifestações hepáticas das tireoidopatias Doenças de comprometimento simultâneo

16 METABOLISMO DOS HORMÔNIOS TIREOIDEOS Hipotálamo TBG TRH Θ Θ T4 T3 T4 T3 Fígado Hipófise TSH Tireóide

17 SÍNDROME EUTIREOIDEA Paciente clinicamente eutireoideo T3 TSH Relação com a gravidade da doença Child C: <s níveis de hormônios tireoideos Becker et al, Acta Med Scand 1988

18 O FÍGADO F NOS DISTÚRBIOS TIREOIDEOS - HIPERTIREOIDISMO Elevação de PFH Principalmente FA FA>AST/ALT/GGT ALT > 250 outra doença associada Icterícia incomum (exceto tireotoxicose/icc) Tratamento com PTU ±hepatotoxicidade

19 O FÍGADO F NOS DISTÚRBIOS TIREOIDEOS - HIPOTIREOIDISMO Comprometimento mais raro Sintomas lembram hepatite crônica FA abaixo do normal Mixedema ascite Dificuldades diagnósticas Paracentese: alta [ ] de proteínas (>4mg) Ausência de resposta a diuréticos

20 COMPROMETIMENTO HEPÁTICO E TIREOIDEO SIMULTÂNEO Doenças autoimunes Hepatite autoimune 1 e 2 Cirrose biliar primária Doença celíaca Lembrar possibilidade de DM1 Doença tireoidea no tratamento do HCV Hipotireoidismo relacionado a IFN/PEG

21 INSUFICIÊNCIA ADRENAL NA DOENÇA A HEPÁTICA Insuficiência adrenal 60-70% sepse IHAG e sepse têm pontos em comum Síndrome hépato-adrenal Exaustão adrenal no hepatopata crítico Em torno de 70% dos pacientes Evento dinâmico > risco: HDL colesterol Contribui para instabilidade hemodinâmica Marik, Intensive Care Med 2006

22 COMPLICAÇÕES ENDÓCRINAS DO TRANSPLANTE HEPÁTICO Síndrome metabólica é freqüente pós-txh Relação com sedentarismo obesidade fatores genéticos co-morbidades (DM/IRC) imunossupressores Zawaideh et al, Transplantation 2006

23 COMPLICAÇÕES ENDÓCRINAS DO TRANSPLANTE HEPÁTICO FATOR DE RISCO PA > 140/90mmHg Colesterol > 240mg% PACIENTES TRANSPLANTADOS 41 81% 20 66% POPULAÇÃO AMERICANA 15,7% 14,9% HDL col < 35 mg% 52% 12% DM 21 32% IMC > % 6,2 % 16,1 % Burke & Lucey, Am J Transpl 2004

24 COMPLICAÇÕES ENDÓCRINAS DO TRANSPLANTE HEPÁTICO Aterosclerose e hiperlipidemia freqüentes Aumenta risco de doença cardiovascular Aumenta incidência de NASH pós-txh Potencial envolvimento na sobrevida DM sobrevida a longo prazo Thuluvath, Liver Transpl 2005 ; Kowdley & Caldwell, J Clin Gastroenterol 2006

25 MENSAGENS PARA GUARDAR Relação fígado-endócrino é íntima Fígado influencia todo o sistema endócrino DM, função tireóide e adrenal Avaliar comprometimento endócrino Doenças de envolvimento comum Autoimunidade Transplante potencializa a relação

26 V Congresso Gaúcho de Gastroenterologia Hotel Serrano, Gramado, RS 20 a 22 de Setembro de 2007 Convidados estrangeiros confirmados Rajiv Jalan (UK) David Carr-Locke (USA) Debora Duro (USA) Julio Bai (ARG) Kato Mastai (ARG) Jorge Ángel (COL)

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