REABSORÇÕES RADICULARES EM ORTODONTIA

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1 1 FACULDADE INGÁ DÉBORA CAROLINA DE OLIVEIRA PEREIRA DOS SANTOS REABSORÇÕES RADICULARES EM ORTODONTIA PATOS DE MINAS MG 2013

2 2 DÉBORA CAROLINA DE OLIVEIRA PEREIRA DOS SANTOS REABSORÇÕES RADICULARES NA ORTODONTIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de especialização em Ortodontia da UNINGÀ Unidade de Ensino Superior Ingá S/C Ltda. - como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Mustaphá Amad Neto. PATOS DE MINAS MG 2013

3 3 DÉBORA CAROLINA DE OLIVEIRA PEREIRA DOS SANTOS REABSORÇÕES RADICULARES EM ORTODONTIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como exigência parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia á Comissão Julgadora da Faculdade de Odontologia da UNINGÁ Unidade de Ensino Superior Ingá S/C Ltda. Aprovado em / / COMISSAO EXAMINADORA Professor Ms Mustaphá Amad Neto Professor Ms Adriana Correa de Lima Professor Ms Cássio José Alves de Sousa Professor Ms Giselle Povoa Gomes

4 4 SANTOS, Débora Carolina de Oliveira Pereira. Reabsorções Radiculares em Ortodontia. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização em Ortodontia, Unidade de Ensino Superior Unidade de Ensino Superior Ingá - Faculdade Ingá UNINGÁ, Uberlândia, RESUMO Este trabalho de revisão de literatura propôs-se a verificar a relação entre reabsorção radicular e o tratamento ortodôntico e os fatores estão associados a esse processo. A reabsorção radicular é uma seqüela indesejável do tratamento ortodôntico e na maioria dos pacientes as alterações no ápice radicular são mínimas, porém os benefícios conseguidos com o tratamento justificam a iatrogenia. O ortodontista deve conhecer os fatores de risco à reabsorção radicular e tomar as medidas necessárias para a prevenção e\ou controle desse evento. Palavras chave: Fatores associados. Reabsorção radicular. Tratamento ortodôntico..

5 5 SANTOS, Débora Carolina de Oliveira Pereira. Root resorption in Orthodontics. Working End of Course (Specialization in Orthodontics, Unit of Higher Education - Higher Education Unit Inga - Inga Faculty - UNINGÁ, Uberlândia, ABSTRACT This research purpose purpose to verify the relationship between root resorption and orthodontic treatment and factors associated with this process. The root resorption is an undesirable sequela of orthodontic treatment and in most patients the changes in the apex are minimal but the benefits achieved with treatment justify iatrogenesis. he orthodontist should know the risk factors for root resorption and take the necessary measures for the prevention and or control this event. Keywords: Factors associated. Root resorption. Orthodontic treatment.

6 6 SUMÁRIO 1INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 35

7 7 1. INTRODUÇÃO

8 8 1. INTRODUÇÃO A reabsorção radicular dos dentes permanentes é um fenômeno de comum ocorrência na clínica ortodôntica (Torres, 2011). Este processo é considerado um ônus inerente ao tratamento ortodôntico, na maioria dos pacientes acometidos os danos á estrutura dentárias são mínimos (REGO, 2004). A força gerada pela mecânica ortodôntica desloca o dente no interior do espaço periodontal provocando a compressão de algumas fibras periodontais e o estiramento de outras. A compressão do ligamento periodontal pode destruir a camada de pré-cemento responsável pela proteção da estrutura dentária e expor a região aos osteoclastos que dão início ao evento de reabsorção radicular externa (VELINI). A reabsorção radicular é um processo resultante da interação de vários fatores. Além da força ortodôntica outros fatores inerentes a técnica ortodôntica são associados a ocorrência da reabsorção externa como: duração do tratamento, casos tratados com exodontias, uso de elásticos intermaxilares, tipo de aparelho. Alguns fatores gerais como hereditariedade, idade, sexo também são relacionados por alguns autores. Mas a morfologia radicular vem sendo apontada como o principal fator de risco ao aparecimento da reabsorção radicular (LEITE, 2011; TORRES, 2011; REGO, 2004; CONSOLARO, 2011). Na maioria dos pacientes a injúria ao elemento dental é mínima, caracterizada por um arredondamento do ápice radicular. Porém se o diagnóstico for tardio o dano pode ser irreversível e resultar na perda do dente (REGO, 2004; LEITE, 2011; TORRES, 2011). Devido à significativa ocorrência de reabsorção radicular durante e/ou após o tratamento ortodôntico este estudo buscou avaliar, através de um levantamento bibliográfico, se a mecânica ortodôntica está realmente envolvida no aparecimento desse fenômeno e quais fatores podem estão envolvidos nesse processo.

9 2. REVISÃO DE LITERATURA 9

10 10 2. REVISAO DE LITERATURA LEVANDER e MALMGREN (1988) realizaram uma pesquisa sobre a reabsorção radicular apical grave após o tratamento ortodôntico com aparelhos fixos. Eles analisaram, através de radiografias intraorais, o antes e depois de 610 incisivos superiores em 153 pacientes sendo 75 meninos e 78 meninas; e investigaram a relação entre a reabsorção e o formato apical da raiz normal, dilacerada, curta, grossa e em forma de pipeta. Concluíram que o grau de reabsorção radicular é maior em raízes em forma de pipeta ou ponta abaulada do que em dentes com raiz normal. BREZNIAK E WASSERTEIN(1993), por meio de uma revisão de literatura, relataram que fatores como tipo de aparelho utilizado (fixo ou móvel), força utilizada e tipo de movimentação dentária influenciam a reabsorção radicular. Sugeriram que a susceptibilidade individual e traumatismos dentários anteriores ao tratamento ortodôntico também influenciam a reabsorção dentária. Segundo CAPELOZZA (1998) a maioria dos dentes permanentes tratados ortodonticamente (90,5%) sofre o processo de reabsorção, muitas vezes com lesões microscópicas e não visíveis radiograficamente. Estas lesões são chamadas de reabsorções de superfícies e são sempre reparadas. A reabsorção pode evoluir, devido algum fator, transformando-se numa reabsorção inflamatória transitória (tempo de ação pequeno e agressão pouco significativa) ou progressiva (tempo ação grande e agressão mais invasiva). KUROL (1997) analisou radiografias periapicais e cefalometrias laterais de 61 pacientes com o intuito de observar a relação entre a reabsorção radicular do incisivo superior e diversas outras variáveis relacionadas com o tratamento (sexo, idade na primeira tomada radiográfica, tempo entre duas tomadas radiográficas,extração versus não extração, classe de Angle, trespasse horizontal e vertical, proporção coroa-raiz iniciais, deslocamento apical total durante o tratamento,alteração no trespasse horizontal e vertical, na angulação dos incisivos superior e inferior e efeito clínico). Apenas o sexo, tempo e deslocamento apical total apresentaram associações estatisticamente significativas com a reabsorção radicular.

11 11 REGO (2004) fez um levantamento bibliográfico sobre as variáveis mecânicas e biológicas relacionadas ao processo de reabsorção radicular advindo do tratamento ortodôntico. Baseado nas evidências científicas concluiu que a anamnese inicial do paciente por meio da utilização de radiografias periapicais é importante na identificação de reabsorções prévias ao tratamento e na determinação da morfologia radicular e da crista óssea alveolar ( principal fator na previsibilidade das reabsorções dentárias). Os dentes mais vulneráveis à reabsorção por ordem decrescente são incisivos laterais superiores, incisivos centrais superiores, incisivos inferiores, raiz distal dos primeiros molares inferiores, segundos pré-molares inferiores, segundos pré-molares superiores, molares superiores e inferiores. Ele também afirmou que o traumatismo dentário é um fator de risco para a reabsorção radicular. SMALE et al., (2005) avaliaram radiografias periapicais digitais de 290 pacientes feitas antes do tratamento ortodôntico e depois de um período médio de 6,4 meses de terapia ortodôntica. Através dos dados obtidos os autores puderam concluir que a reabsorção radicular pode ser detectada desde o início do tratamento ortodôntico. Cerca de 4,1% dos pacientes tiveram uma média de reabsorção de pelo menos 1,5 mm dos 4 incisivos superiores, e cerca de 15,5% tiveram um incisivo ou mais com reabsorção de pelo menos 2,0 mm a partir de 3 a 9 meses após o início da terapia com o aparelho fixo. Eles também concluíram que os dentes com raízes longas, estreitas e dilaceradas têm maior risco de reabsorção durante esta fase inicial. BELTRÃO, R. (2005) analisou radiografias periapicais pré e pós tratamento de 120 pacientes que foram tratados ortodonticamente. Estes pacientes foram divididos em grupos, o grupo I de pacientes com mordida aberta e tratamento realizado com extrações; o grupo II de pacientes com mordida aberta e tratamento realizado sem extrações, o grupo III composto de pacientes com trespasse vertical normal e tratamento realizado com extração e o grupo IV de pacientes com trespasse vertical normal e tratamento sem extração. Ela buscava comparar o grau de reabsorção radicular entre os diferentes grupos. O grau de reabsorção apresentou-se semelhante para os grupos com mordida aberta e trespasse vertical normal que realizaram extrações, apresentando-se maior nos grupos que realizaram extrações do que naqueles que não realizaram. Observou também que quanto mais

12 12 se corrige o overjet maior o grau de reabsorção radicular durante o tratamento e quanto mais se movimenta o ápice no sentido ântero-posterior maior é a reabsorção. Examinando o efeito do genótipo na susceptibilidade ou resistência de se desenvolver reabsorção radicular secundária à força ortodôntica, AL-QAWASMI et al.,(2006) realizaram um estudo com camundongos machos de nove semanas de idade e de oito linhagens puras. Os autores distribuíram os camundongos aleatoriamente em grupo controle (C) ou (T) grupo de tratamento e neste último utilizaram um aparelho ortodôntico nos primeiros molares superiores esquerdo por 9 dias. Os resultados apoiaram hipótese de que a susceptibilidade ou resistência à reabsorção radicular é um traço geneticamente influenciado. SANTOS et al., (2007) pesquisaram por meio de imagens radiográficas computadorizadas, a quantidade de reabsorção no ápice radicular, quando da utilização de duas diferentes técnicas de mecânica ortodôntica fixa: Edgewise com acessórios padrão e Edgewise com acessórios totalmente programados. Através dos resultados concluíram que o tratamento ortodôntico empregando a técnica Edgewise com acessórios totalmente programados e fios de níquel-titânio apresentou menores graus de reabsorção radicular apical, em comparação à técnica Edgewise com acessórios padrão e fios de aço. Além disso observaram que, independentemente da técnica empregada, o tratamento ortodôntico apresentou um grau moderado de reabsorção radicular apical. ABUABARA (2007) fez um levantamento bibliográfico com artigos atuais, sobre os fatores mecânicos e biológicos que influenciam a reabsorção radicular. Através deles verificou que, não há marcadores confiáveis para prever quais os dentes vão desenvolver reabsorção radicular ou a gravidade dela, seguida do movimento dentário ortodôntico. PANDIS et al., (2008) realizaram um estudo com noventa e seis pacientes que receberam tratamento com aparelhos de braquetes autoligados passivos Damon 2 ou aparelho Edgewise convencional com slot Eles avaliaram radiografias panorâmicas, tiradas antes e depois do tratamento ortodôntico e mediram em milímetros a reabsorção radicular dos incisivos superiores. Os autores também compararam estatisticamente a relação entre a reabsorção radicular e o tipo

13 13 de aparelho, idade, sexo, tratamento com extração e duração do tratamento. Os resultados mostraram que os fatores sexo e idade não estão relacionados com a extensão da reabsorção radicular, a duração do tratamento parece estar relacionada com o aparecimento da reabsorção radicular e que o tipo de aparelho usado, braquetes autoligados Damon 2 ou convencionais Edgewise, não influencia na quantidade de reabsorção radicular. Através de uma revisão de literatura YOUNISA et al., (2008) constataram que o principal fator na previsibilidade das reabsorções dentárias é a morfologia da raiz. Logo raízes em forma de pipeta, triangulares, com ápices afilados, ou com dilaceração, tendem a apresentar reabsorções maiores e mais precoces, bem como dentes com raízes curtas. O trauma dental é um fator de risco para reabsorção radiculares sendo assim dentes traumatizados devem ser monitorados por um período de seis meses, para serem incluídos na mecanoterapia. Além disso, cristas ósseas retangulares aumentam a possibilidade de reabsorções radiculares, pois apresentam menor deflexão óssea e concentra maior força no ligamento periodontal Os dentes mais vulneráveis à reabsorção por ordem crescente são molares superiores e inferiores, segundos pré-molares superiores, segundos pré-molares inferiores, raiz distal dos primeiros molares inferiores, incisivos inferiores, incisivos centrais superiores, incisivos laterais superiores. WINTER et al.,(2009) fizeram um estudo com 76 pré-molares humanos, que foram ortodonticamente intruídos, com objetivo de pesquisar a relação entre a reabsorção radicular e o reparo nestes dentes. Os resultados mostraram que os dentes intruídos apresentaram uma reabsorção ao longo de suas superfícies. Em alguns dentes, a atividade de reabsorção continuou mesmo depois da remoção da força. A reparação da área reabsorvida pode se iniciar durante o movimento de ativação. Ao longo do processo de reparação, tanto o cemento celular e acelular foram distribuídos pela mesma extensão das lesões, independentemente de sua localização. RAMANATHAN e HOFMAN (2009) com o objetivo de comparar o grau de reabsorção radicular do incisivo usando três técnicas diferentes ( arco de intrusão basal, o arco de três componentes, e nivelamento do arco dentário superior com aparelho técnica arco reto) avaliaram radiografias de 49 indivíduos (20 homens e 29

14 14 mulheres). Concluíram que as três técnicas resultaram em vários graus de reabsorção da raiz do incisivo central superior durante os tempo de tratamento. No entanto, as diferenças não foram estatisticamente significativas. Também não houve diferença significativa entre as taxas de reabsorção nos três grupos ou quaisquer relação entre a reabsorção radicular apical do incisivo central superior com a idade ou o sexo dos pacientes. VANDEVSKA-RADUNOVIC e MURISON (2010) pesquisaram o efeito do estresse emocional sobre a reabsorção radicular apical e o deslocamento dos dentes durante a movimentação dentária ortodôntica. Para isso fizeram um estudo com 52 ratos Wistar machos, com idade de 6 semanas, que foram divididos em três grupos experimentais e um grupo controle. O grupo 1 teve movimentação ortodôntica e receberam choques, os ratos do grupo 2 tiveram movimentação ortodôntica, mas não receberam choques e o grupo 3 não teve movimentação ortodôntica e recebeu choques. Através dos resultados puderam dizer que o movimento dentário ortodôntico por si só pode desencadear estresse emocional. Um estresse emocional adicional conduz a um aumento da reabsorção do cemento celular. JIANG et al., (2010) realizaram um estudo clinico com 96 indivíduos que foram tratados com aparelhos fixos por pelo menos 1 ano e meio. Eles avaliaram radiografias panorâmicas e buscaram investigar a relação entre a reabsorção radicular e os seguintes fatores: sexo, idade, extração versus não extração, dentes específicos e duração do tratamento. Com os resultados concluíram que o sexo não foi um fator influenciador na reabsorção radicular e na duração do tratamento. A idade do paciente pareceu ser um fator de influência na reabsorção radicular. Os pacientes mais velhos tiveram uma reabsorção radicular mais significativa após o tratamento ortodôntico. Os casos com extração tiveram influência na duração do tratamento e reabsorção radicular. Os casos que foram necessários a realização de extrações tiveram uma tempo de tratamento mais longo e reabsorção radicular mais grave do que os casos que não envolveram extração. A influência da extração na reabsorção radicular pode ser uma consequência da duração do tratamento. A duração do tratamento tem uma correlação estatisticamente significativa com reabsorção radicular pós-tratamento. Quanto maior o tempo de tratamento mais severo foi à reabsorção da raiz. O grau de reabsorção radicular pré-tratamento

15 15 parece influenciar a reabsorção radicular após o tratamento ortodôntico na dentição superior. JUNG e CHO (2011) fizeram um estudo com o objetivo de examinar fatores etiológicos e o tratamento da reabsorção radicular externa. Eles analisaram radiografias pré e pós-tratamento (panorâmica e cefalometria lateral) de 163 pacientes que completaram o tratamento ortodôntico. A reabsorção radicular de cada dente e os fatores de má-oclusão foram analisados com uma análise de variância. Um teste T pareado foi realizado para comparar a quantidade média de reabsorção radicular entre os sexos masculino e feminino, entre os casos de extração e sem extrações, e entre os casos cirúrgicos e não cirúrgicos. Os coeficientes de correlação foram medidos para avaliar a relação entre a quantidade de reabsorção radicular e a idade em que o tratamento ortodôntico foi iniciado, o grau de alterações no trespasse vertical e horizontal, e a duração do tratamento. Os resultados mostraram que o incisivo central superior foi o dente mais reabsorvido, seguido pelo incisivo lateral, o incisivo central inferior, e o incisivo lateral inferior. Os casos de extração dental foram significativamente associados com a reabsorção radicular. A duração do tratamento ortodôntico foi positivamente correlacionada com a quantidade de reabsorção radicular.com os resultados puderam concluir que o tratamento ortodôntico deve ser realizado com cuidado em pacientes que necessitam de tratamento longo e em casos com um planejamento de extração de dentes. TORRES et al., (2010) realizaram um levantamento bibliográfico com o objetivo de aprofundar o conhecimento sobre a reabsorção radicular. Ele afirmou que a reabsorção pode ser considerada tanto um processo fisiológico, envolvendo a esfoliação dos dentes decíduos, como patológico, ao resultar de injúria traumática ou irritação do ligamento periodontal e/ou do tecido pulpar de dentes permanentes. Os dentes mais susceptíveis à reabsorção radicular são os incisivos centrais superiores, seguidos dos incisivos inferiores e os primeiros molares inferiores. Isto ocorre devido à extensão da movimentação ortodôntica nestes dentes ser geralmente maior que no restante da dentição. Como o processo reabsorção radicular é imprevisível e depende de múltiplos fatores, é muito importante executar um diagnóstico cuidadoso e criterioso através de anamnese, exames radiográficos periapicais, para que seja planejada uma mecanoterapia racional.

16 16 CONSOLARO (2011) relatou que as forças ortodônticas podem fechar totalmente a luz dos vasos sanguíneos, privando-os de nutrição. Eventualmente, o contato dente-osso promovido pela força excessiva pode, fisicamente, eliminar cementoblastos da superfície radicular por compressão. Ele também disse que a morfologia apical e radicular, a forma da crista óssea alveolar e a proporção coroaraiz, influenciam na previsibilidade de reabsorções dentárias no tratamento ortodôntico. O autor rechaçou a teoria multifatorial e hereditária da reabsorção radicular, sendo assim os pacientes com raízes dentárias triangulares, ápices em forma de pipeta ou dilacerados e cristas ósseas retangulares são mais predispostos ou susceptíveis à reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico, mas sem qualquer natureza genética ou hereditária, e sim morfológica. Concluiu também que as reabsorções dentárias no tratamento ortodôntico são frequentes e até certo ponto aceitáveis, desde que previstas e atenuadas como parte do custo biológico para se ter uma estética e função adequadas. LEITE et al., (2011) relataram um caso clínico de reabsorção radicular após o tratamento ortodôntico. O processo acometeu uma paciente de 19 anos que buscava um retratamento ortodôntico. A mesma foi submetida à terapia ortodôntica dos 9 aos 13 anos. E posteriormente a uma nova terapia aos 15 anos que durou aproximadamente 2 anos porém não foram solicitadas radiografias panorâmica e periapicais iniciais e de controle. Na radiografia inicial feita quando a paciente tinha 9 anos de idade há ausência de arredondamento ou encurtamento radicular apical. Mas na radiografia panorâmica e na série periapical completa realizada aos 19 anos nota-se arredondamento radicular apical e encurtamento radicular apical nos dentes 25 ao 15 e principalmente dos elementos 11 e 21. NANEKRUNGSAN et al.,(2012) avaliaram radiografias periapicais pré e póstratamento de incisivos superiores de 181 pacientes tratados ortodonticamente. As radiografias periapicais de 564 dentes mostraram que a média de reabsorção radicular foi de 1,39 ± 1,27 (8,24 ±7,22%) e 1,69 ± 1,14 mm (10,16 ± 6,78%) para os incisivos superiores centrais e laterais, respectivamente. Os resultados mostraram que as raízes dilaceradas ou pontiagudas, casos de extração de pré-molares e duração do tratamento foram fatores altamente significativos para a reabsorção radicular. A idade do início do tratamento, sobressaliência grande, e história de trauma facial também foram fatores significativos e associados com reabsorção

17 17 radicular. Não houve diferença estatisticamente significativa na reabsorção radicular entre os fatores de gênero, overbite, hábito de empurrar língua, tipos de má oclusão, e os tipos de ancoragem. Concluíram que o tratamento ortodôntico deve ser cuidadosamente planejado principalmente nos casos de extração e em pacientes que têm raízes dilaceradas ou pontiagudas e que precisam de tratamento com duração longa. TOPKARA et al.,(2012) fizeram uma revisão de literatura sobre a reabsorção radicular buscando elucidar etiologia, diagnóstico, prevenção e conduta em pacientes ortodônticos. Apresentaram também uma observação a longo prazo do acompanhamento da reabsorção radicular apical grave, incluindo os últimos resultados obtidos pelo feixe cônico de tomografia computadorizada, para demonstrar o efeito de forças ortodônticas na reabsorção radicular apical. As evidências sugerem que o tratamento ortodôntico provoca reabsorção radicular e forças pesadas são especialmente prejudiciais. É recomendado aplicar forças leves nos tratamentos ortodônticos e para aumentar os intervalos entre as ativações. Radiografias seriadas obtidas após 6 e 12 meses podem ajudar a detectar cedo a reabsorção radicular, e se a reabsorção é identificada, uma pausa de dois a três meses no tratamento com um fio passivo no arco pode ajudar a prevenir um avanço da reabsorção. Além disso, o plano de tratamento deve ser revisto em tais situações terapêuticas. LIU et al., (2012) realizaram um estudo com trinta pacientes com objetivo de investigar se a força leve gerada pelo aparelho ortodôntico com braquetes autoligados poderiam reduzir a quantidade de reabsorção radicular externa apical. Quinze pacientes foram tratados com braquetes autoligados (Damon 3MX) e quinze pacientes com aparelho com ligadura convencional. Os resultados mostraram não haver diferença significativa entre aparelhos autoligados e convencionais nos casos de tratamento ortodôntico com extração. LLAMAS-CARRERAS et al.,(2012) realizaram um estudo com 38 pacientes sendo 14 homens e 24 mulheres que tinham a raiz dos incisivos completamente formadas. Para cada paciente, radiografias digitais obtidas antes e após o tratamento ortodôntico foram utilizadas para determinar a reabsorção da raiz e a proporção de reabsorção radicular externa. Também foi comparada a razão entre a

18 18 reabsorção dos incisivos endodonticamente tratados e os incisivos contralaterais com polpa vital. Os resultados mostraram não haver diferença estaticamente significativa entre a quantidade e gravidade da reabsorção radicular em os incisivos com polpas vitais e os incisivos tratados endodonticamente. LEITE et al.,(2012) realizaram um estudo com o objetivo de pesquisar a reabsorção radicular apical externa em pacientes tratados com aparelhos fixos autoligados e aparelhos fixos convencionais pré-ajustados. Eles dividiram 19 pacientes em dois grupos de acordo com o tipo de aparelho utilizado sendo o grupo I- aparelhos autoligados e grupo II- aparelhos convencionais. Através de tomografias computadorizadas de feixe cônico tiradas antes do tratamento e após 6 meses de tratamento, detectaram que a reabsorção radicular apical externa acometeu todos os 152 incisivos avaliados. Devido a similaridade da quantidade de encurtamento raiz nos grupos estudados durante os primeiros 6 meses de tratamento ortodôntico, o tipo de aparelho usado (braquetes autoligados passivos ou convencionais préajustados) pareceu não ter influência no grau de reabsorção radicular apical externa. CASTRO et al., (2012) fizeram uma análise das raízes de 30 pacientes através de tomografia computadorizada de feixe cônico com o objetivo de determinar a freqüência de reabsorção radicular apical decorrente do tratamento ortodôntico. Estes pacientes, 11 meninos e 19 meninas, tinham idade média de 13 anos e possuíam má- oclusão classe I com apinhamento. Os resultados mostraram não haver associação estatisticamente significativa entre frequência de reabsorção, sexo e idade. A tomografia computadorizada de feixe cônico foi capaz de identificar a reabsorção radicular em 46% de todas as raízes submetidas ao tratamento ortodôntico, também foi eficaz na detecção in vivo mesmo em graus mínimos de reabsorção, além disso, permitiu a avaliação tridimensional das raízes e visualização de raízes palatinas dos molares superiores, sem sobreposição de imagens. As maiores freqüências e as mais significativas reabsorções ocorreram em incisivos e raízes distais dos primeiros molares superiores e inferiores. BRUSVEENA et al.,(2012) analisaram o encurtamento radicular pré e pós tratamento através de radiografias periapicais, panorâmicas e cefalometrias laterais de 66 pacientes tratados com aparelhos fixos. Trinta e dois destes com um canino impactado unilateralmente e 34 pacientes sem impactação serviram como controle.

19 19 Nenhuma diferença significativa na reabsorção apical dos incisivos superiores foi detectada entre o grupo com impactação e o grupo controle. Da mesma forma, não houve diferença na gravidade de reabsorção radicular entre os dois grupos. Inclinações mesial e vertical dos caninos impactados foram negativamente relacionadas com a reabsorção da raiz do incisivo lateral. THÖNEN et al.,(2013) publicaram um estudo com objetivo de identificar a ocorrência de reabsorção radicular nos dentes molares de pacientes ortodônticos tratados com aparelhos fixos. Para isso avaliaram clinica e radiograficamente 175 pacientes que passaram por tratamento ortodôntico. Clinicamente nenhum sinal foi observado nesses pacientes. Concluíram que a reabsorção radicular nos dentes molares tem uma ocorrência intercalar baixa e que grandes movimentações ou longa duração de tratamento podem estar relacionadas com o desenvolvimento das reabsorções.

20 20 3.DISCUSSÃO

21 21 3. DISCUSSÃO O periodonto de inserção é formado pelo ligamento periodontal, osso alveolar e cemento. Ele exerce um importante papel na estabilização do dente durante os esforços funcionais (VELLINI, 2010) O ligamento periodontal é constituído por fibras colágenas inseridas de um lado no osso alveolar e no outro lado no cemento radicular e ocupa um espaço de 0,5mm. Ele é entremeado por vasos sanguíneos, terminações nervosas, elementos celulares e fluído intersticial. O osso alveolar é dividido em duas partes: a porção fasciculada (lâmina dura) que reveste a superfície interna do alvéolo e a porção lamelar (osso esponjoso). A porção fasciculada recebe a inserção das fibras periodontais. O cemento é um tecido avascular devido a esse fator sofre pouca modificação após os estímulos da função mastigatória ou por cargas de pressão e tensão e consequentemente sofre menos reação às forças decorrentes do tratamento ortodôntico(vellini, 2010). A força ortodôntica aplicada ao dente repercute no ligamento periodontal, osso alveolar e também no cemento e induz à formação de duas regiões distintas. Uma é a região de pressão formada na direção que a força é aplicada e é o local que os osteoclastos começam um processo de reabsorção óssea. E a outra é o lado onde há tensão das fibras periodontais e que ocorre uma aposição óssea mediada pelos osteoblastos (lado de tração). Devido este processo de reabsorção/aposição óssea o alvéolo desloca-se no sentido de aplicação da força e como consequência gera o movimento ortodôntico. (LEITE et al., 2011; REGO et al.,2004; VELLINI, 2010) A mesma força que causa a reabsorção/remodelação óssea também gera uma repercussão mínima sobre a superfície radicular. O cemento possui uma alta resistência a reabsorção que é relacionada a camada de pré-cemento e cementoblastos que recobre toda a extensão do cemento (REGO et al., 2004). Os cementoblastos não têm receptores para os mediadores da remodelação óssea, mesmo estando muito próximos do osso, pode-se dizer que eles são surdos para os mediadores da remodelação óssea (CONSOLARO, 2011).

22 22 A reabsorção radicular vem sendo associada à lesão ou destruição parcial da camada de revestimento de pré-cemento. A injúria desta camada de revestimento por um agente físico local acaba atraindo os clastos aos tecido mineralizado do dente e iniciando o processo de reabsorção (BREZNIAK; WASSERTEIN,1993). A compressão causada pela força ortodôntica gera diminuição do calibre dos vasos sanguíneos e redução do fluxo sangüíneo provocando isquemia (CONSOLOARO, 2005). Esta isquemia pode gerar um processo chamado de hialinização caracterizada pela degeneração ou necrose estéril das fibras periodontais. e pela morte focal dos cementoblastos. Estes fenômenos estão envolvidos na iniciação das reabsorções (VELLINI 2010; REGO et al., 2004). TORRES em 2011citou em sua revisão bibliográfica relatou a classificação das reabsorções dentárias de acordo com superfície dentária afetada (interna externa e interna/externa); fase de evolução do processo (ativa paralisada e reparada); região dentária afetada (coronária cervical e apical); extensão do comprometimento da raiz (simples e múltiplas); dimensão da causa do processo (local, sistêmica e idiopática) e mecanismo de ocorrência do processo (inflamatória e por substituição). A idade cronológica não foi relacionada pela maioria dos autores como um fator importante para o aparecimento da reabsorção radicular (PANDIS et al, 2007;YOUNISA et al., 2008; CASTRO et al., 2012). Apenas JIANG et al.,(2010) e NANEKRUNGSAN (2010) relataram que pacientes mais velhos tiveram um reabsorção radicular maior. Apesar de KUROL et al., (1997) relatarem que o sexo tem influência no grau de reabsorção radicular. A maioria dos autores (PANDIS et al., 2007; RAMANATHAN; HOFMAN, 2009; LEITE,2011; 2009; JIANG et al., 2010; NANEKRUNGSAN et al., 2012; CASTRO et al., 2012; ) afirmam que o gênero do paciente não foi relacionado com a reabsorção radicular pois não foram encontradas diferenças significativas entre o sexo do paciente e a frequência de reabsorção radicular. Podemos classificar as raízes dentárias de acordo com seus formatos geométricos (triangular, romboidal e quadrangular) e formas especiais do terço

23 23 apical das raízes (em pipeta, dilacerada) (CONSOLARO, 2011). As raízes triangulares têm uma tendência a concentrar mais forças em uma menor área apical possível do que as raízes de formato quadrangular e romboidal por isso a reabsorção radicular é maior nas triangulares( LEVANDER E MALMGREEN, 1998; NANEKRUNGSAN et al., 2012). Além disso, as raízes que possuem o ápice em forma de pipeta ou dilacerado tem uma maior delicadeza da estrutura apical do que as raízes normais, sendo assim são mais susceptíveis às reabsorções provocando precocemente um arredondamento radicular (SMALE et al., 2005). NANEKRUNGSAN et al.,2012) afirmaram que em raízes dilaceradas a força necessária para se movimentar o dente é maior que a requerida por uma raiz normal, aumentando assim o risco de reabsorção dentária. A proporção coroa/raiz também influência na reabsorção radicular pois na raiz curta ocorre uma intensificação das forças aplicadas devido ao efeito alavanca. (LEVANDER e MALMGREEN, 1988). A força ortodôntica também atua de modo diferente dependendo da morfologia das cristas ósseas e este fato influencia no aparecimento da reabsorção radicular. Nas cristas ósseas alveolares triangulares a força ortodôntica dissipa-se mais uniformemente, pois a deflexão óssea é maior. Já as cristas ósseas retangulares aumentam as chances de reabsorções radiculares, pois apresentam menor deflexão óssea e concentram maior força no ligamento periodontal aumentando assim o risco de reabsorção radicular( REGO, 2004; YOUNISA et al., 2008; CONSOLARO, 2011). Em relação aos dentes mais afetados pela reabsorção foi observada algumas divergências entre os autores estudados. No que se refere à magnitude da reabsorção os dentes mais vulneráveis por ordem decrescente de prevalência são os incisivos laterais superiores, seguidos pelos incisivos centrais superiores, incisivos inferiores, raiz distal dos primeiros molares inferiores, segundos pré-molares inferiores, segundos pré-molares superiores, molares superiores e inferiores (REGO, 2004; YOUNISA et al, 2008; THONEM et al, 2013). A maior predisposição à reabsorção dos incisivos superiores está relacionada à extensão de movimentação desses dentes que é frequentemente

24 24 maior que a dos outros dentes, em decorrência da correção da má-oclusão, função e estética (REGO,2004; JUNG,CHO,2011). Segundo TORRES et al.,(2010) os dentes mais susceptíveis à reabsorção radicular são os incisivos centrais superiores, seguidos dos incisivos inferiores e os primeiros molares inferiores. Em um estudo realizado por NANEKRUNGSAN et al.,(2012) com 181 incisivos superiores os incisivos laterais apresentaram uma média de reabsorção radicular maior que os incisivos centrais. Segundo o autor este fato ocorre pelo fato dos incisivos laterais possuírem frequentemente uma morfologia radicular triangular e dilacerada. Tomografias computadorizadas de feixe cônico realizadas por CASTRO ET AL em 2012 com 30 pacientes mostraram que a reabsorção radicular ocorreu com maior freqüência e mais significativamente em incisivos e raízes distais dos primeiros molares superiores e inferiores. A maioria dos autores concordam que em tratamentos com extrações as chances de ocorrer reabsorção radicular são maiores que naqueles sem extrações (BELTRÃO, 2005; JIANG et al., em 2010; ÅRTUN et al,2009).. BELTRÃO (2005) realizou uma análise em radiografias periapicais de pacientes que usaram aparelho fixo para correção de mordida aberta (com ou sem indicação de extrações) e comparou com pacientes ortodônticos com trespasse vertical normal (com ou sem indicação de extrações) tratados com a mesma técnica. Ela observou que o grau de reabsorção radicular foi semelhante para os grupos com trespasse vertical normal e negativo, porém foi maior nos pacientes que realizaram extrações do que naqueles que não realizaram. A autora associou a maior reabsorção nos casos de extração à maior movimentação durante o processo de retração. JIANG et al., (2010) realizaram uma pesquisa com 96 pacientes e concluíram que os casos de extração tem um tempo de tratamento mais longo e um grau reabsorção radicular mais grave do que os casos que não envolvem extração. Eles

25 25 afirmaram que a influência da extração na reabsorção radicular pode ser uma consequência da duração do tratamento. JUNG, CHO; ( 2011) realizaram um estudo e através dele concluíram que os casos de extração dentária foram significativamente associados com a reabsorção radicular apresentada e que a extração de dentes pode aumentar a quantidade de movimento e consequentemente à duração do tratamento. NANEKRUNGSAN et al.,(2012) afirmaram que em tratamentos com exodontia de pré-molares e que tinham o objetivo de reduzir o overjet, os dentes restantes acabam sendo movidos por distâncias relativamente longas. Por outro lado, se o espaço de extração for usado para corrigir apinhamento, os incisivos superiores não se movem por uma distância muito grande e consequentemente a ocorrência de reabsorção radicular é menor. O tipo de aparelho utilizado, fixo ou móvel, influencia na reabsorção radicular e pacientes que utilizam aparelhagem fixa tem uma chance maior de reabsorção radicular (BREZNIAK; WASSERTEIN,1993). SANTOS et al.,(2005), através de uma pesquisa, concluíram que a técnica fixa com braquetes programados e fios de níquel-titânio apresenta um grau de reabsorção radicular menor do a técnica com braquetes padrão. Os braquetes autoligados vêm ganhando mais espaço entre os ortodontistas devido vantagens como: menor atrito, redução do tempo de cadeira entre outros. Porém uma hipótese também vem sendo levantada a de que ele poderia levar a um grau de reabsorção radicular maior devido gerar uma movimentação dentária mais rápida (LEITE et al,2012). PANDIS et al.,(2007) examinaram radiografias panorâmicas (pré e pós tratamento) de 96 pacientes, sendo que alguns foram tratados com braquetes convencionais Edgewise slot 22 e outros braquetes autoligados passivos Damon 2. Os resultados não mostraram diferença entre o tipo de aparelho usado e reabsorção radicular. LIU et al.,(2012) chegaram a mesma conclusão, depois que realizaram um estudo com trinta pacientes, quinze pacientes tratados com braquetes autoligados

26 26 (Damon 3MX) e quinze pacientes com braquetes convencionais. Sendo assim afirmaram que a força mais leve gerada pelo aparelho ortodôntico com braquetes autoligados não diminui a quantidade de reabsorção radicular. LEITE et al.,(2012) buscaram avaliar se o grau reabsorção radicular apical externa em pacientes tratados com aparelhos fixos autoligados é maior que em pacientes que usaram aparelhos fixos convencionais pré-ajustados, pois eles suspeitavam que pacientes submetidos a um movimento mais rápido- supostamente ocorrido com uso de autoligado - poderia provocar um maior grau de reabsorção radicular. Porém o estudo mostrou que não houve diferença entre o grau de reabsorção e o tipo de aparelho utilizado pelo paciente. O trauma dentário é um fator de risco para a reabsorção radicular porém não contra indica o tratamento ortodôntico desde que seja feito um bom planejamento e controle especial.(consolaro,2011; REGO,2004; YOUNISA et al., 2008) Quando um dente sofre um traumatismo dental ele torna-se mais predisposto a ocorrência de reabsorção radicular pois o trauma lesa a camanda cementoblástica que reveste e protege a raiz. (BREZNIAK, WASSERTEIN, 1993,). Logo a movimentação provocada pelo tratamento ortodôntico associado a uma história de traumatismo elevam as chances de reabsorção dentária. Alguns cementoblastos podem ser substituídos, no processo de reparo periodontal, por osteoblastos vizinhos e estes têm receptores de superfície frente aos mediadores locais da reabsorção. Durante a mecânica ortodôntica os mediadores acumulados no ligamento periodontal podem ativar estas células osteoblásticas e promover a reabsorção óssea; nesse caso, gerenciarão imediatamente a reabsorção radicular associada à movimentação ortodôntica (CONSOLARO,2011). A influência direta da genética na reabsorção radicular ainda é bastante discutida. AL-QAWASMI et al.,(2005) afirmaram que o genótipo era uma fator influenciador na variabilidade ou resposta da reabsorção frente à força ortodôntica. Ele citou um estudo feito pelo próprio AL-QAWASMI anteriormente no qual ele tentou estabelecer um gene candidato para a hereditariedade e predisposição genética nas reabsorções dentárias em ortodontia. Mas CONSOLARO (2011) afirmou discordar dessa idéia pois, segundo ele, a reabsorção radicular tem processos celulares e teciduais geneticamente gerenciados, mas sem qualquer

27 27 indício de hereditariedade em sua instalação ou no desenvolvimento de predisposição individual ou familiar. Para ele a morfologia radicular torna os pacientes mais ou menos predispostos a reabsorção radicular mas sem qualquer natureza genética ou hereditária. ABUABARA em 2007 também citou o artigo de Al- Qawasmi e declarou que não há marcadores confiáveis para prever quais pacientes desenvolverão a reabsorção radicular proveniente do tratamento ortodôntico. Existe um senso comum entre muitos profissionais de que os dentes tratados endodonticamente são mais susceptíveis à reabsorção radicular do que os dentes vitais (LHAMAS-CARRERAS et al.,2012). Porém estudos atuais contrariam esta afirmação e afirmam que muitas pesquisas não levavam em conta que o tratamento endodôntico dos dentes estudados tinham um histórico de traumatismo dental e que este seria o responsável pelas lesões (REGO, 2004; YOUNISA et al., 2008). LHAMAS-CARRERAS et al.,(2012) avaliaram dentes tratados endodonticamente os resultados mostraram que dentes endodonticamente tratados respondem de forma semelhante aos dentes vitais frente às forças ortodônticas e que não há diferença entre a quantidade e gravidade da reabsorção radicular. Segundo YOUNISA et al., a reabsorção radicular em um grau excessivo ocorrida durante a movimentação ortodôntica de dentes tratados endodonticamente pode estar mais relacionada ao insucesso da tratamento endodôntico do que o terapia ortodôntica. A duração do tratamento parece ter relação com o aparecimento da reabsorção radicular (KUROL et al; 1997; PANDIS et al., 2007; LEITE et al., 2009; NANEKRUNGSAN et al., 2012; ). JIANG et al.,(2010) notou que a duração do tratamento tem uma correlação estatisticamente significativa com a reabsorção. Além disso as exodontias tem alguma influência sobre a duração do tratamento e reabsorção radicular. Casos de extração requerem uma tempo de tratamento mais longo e reabsorção radicular mais grave do que os casos tratados sem extração. A influência da extração no aparecimento da reabsorção radicular pode ser uma consequência da duração do tratamento.

28 28 JUNG e CHO (2010) relataram que a duração do tratamento ortodôntico foi positivamente correlacionada com a quantidade reabsorção radicular. Um tratamento mais longo pode significar que o paciente tem uma má oclusão severa e /ou necessita de diferentes mecânicas em seu tratamento. Outras variáveis como: falta de cooperação do paciente, planos de tratamento difíceis podem causar um aumento do tempo de tratamento. O tipo de movimento e a força a ser realizada na mecânica ortodôntica influenciam na ocorrência da reabsorção radicular (BREZNIAK; WASSERTEIN,1993; LEITE et al., 2009). A magnitude de força tem sido considerada um fator extremamente importante. Quanto maior o estresse causado, mais extensa é a reabsorção radicular causada, porque ocorre comprometimento do processo de reparação (REGO, 2004). A aplicação de forças intermitentes resulta em uma menor reabsorção radicular quando comparada à aplicação de uma força contínua (TOPKARA et al., 2012). O deslocamento apical tem relação com a reabsorção radicular (KUROL et al., 1997). Se ocorrer uma grande movimentação dos ápices dos incisivos centrais superiores na direção ântero-posterior ocorrerá também um maior grau de reabsorção radicular logo a mecânica de retração dos incisivos é considerada um fator preditivo para as reabsorções radiculares (BELTRÃO, 2005). SANTOS et al.,(2005) declararam que o emprego de ligas de níquel-titânio; que promovem um menor estresse no dente e periodonto devido às suas propriedades de maior deflexão e liberação de forças mais suaves; reduz o risco de aparecimento de reabsorção radicular. WINTER et al.,(2009) realizaram um estudo com pré-molares humanos que passaram por uma mecânica de intrusão e verificaram que a reabsorção radicular apareceu ao longo da superfícies destes dentes. O movimento de intrusão dentária não permite uma grande distribuição de força por área do ligamento periodontal e consequentemente aumenta o risco de reabsorção radicular. RAMANATHAN e HOFMAN (2009) compararam o grau de reabsorção radicular do incisivo diante de três técnicas diferentes, o arco base de intrusão, o

29 29 arco de intrusão de três peças, e nivelamento do arco dentário superior com arco reto. Apesar dos resultados não mostrarem diferença estatisticamente significativas foi observado que o arco de intrusão de três peças teve um grau maior de reabsorção que as outras técnicas. CASTRO e REGO relataram que alguns fatores são considerados de risco durante o tratamento ortodôntico e eles são: direção do movimento, tipo e magnitude da força. Segundo o levantamento de REGO ( 2004) a força ótima é aquela capaz de movimentar o dente com reduzido custo biológico, sem dano às estruturas de suporte, com boa velocidade média e sem sintomatologia dolorosa. As forças leves promovem uma movimentação dentária com custo biológico reduzido, pois produzem pequenas áreas de hialinização e ausência de cementoclasia. Já as forças pesadas resultam em uma movimentação dentária com maior custo biológico, pois áreas de hialinização extensas são formadas e ocorre reabsorção óssea indireta (à distância) e presença de cementoclasia. Consequentemente as chances de danos irreversíveis às estruturas dentárias e periodonto de sustentação (REGO, 2004). As forças ortodônticas pesadas podem causar um aumento da reabsorção logo o ideal é usar forças leves e aumentar de tempo entre as ativações (TOPKARA et al., 2012). Um intervalo de aplicação da força maior é mais benéfico ao dente, pois gera um tempo maior para se completar o ciclo metabólico de hialinização, eliminação dos tecidos destruídos e reparação histológica das estruturas envolvidas reduzindo assim o risco de reabsorção radicular. Logo em uma situação de risco aumentado à reabsorção radicular, deve-se ampliar o intervalo de aplicação das forças. (REGO,2004). A melhor força a ser aplicada ao dente é a dissipante, pois provocam alterações no ligamento periodontal apenas na fase inicial da mecânica ortodôntica. Após isso a força vai diminuindo de intensidade até ter uma magnitude inofensiva ao ligamento periodontal. Nesta última fase o movimento do dente é paralisado e o ligamento consegue se reestruturar( REGO,2004).

30 30 O uso de elásticos intermaxilares contribui para a ocorrência de reabsorção radicular (LEITE et al., 2009; TOPKARA et al., 2012). Isso provavelmente acontece devido ao movimento de vai-e-vem sem um período de repouso para o ciclo metabólico da movimentação (REGO, 2004). CONDUTA/TRATAMENTO Como a reabsorção radicular é um fenômeno de comum ocorrência no tratamento ortodôntico o ideal é que o ortodontista tente previnir a sua ocorrência. Para isso é necessária uma anamnse minunciosa a fim de detectar fatores de risco como por exemplo história de trauma dental. tratamento ortodôntico anterior Além disso é importante combinar o uso de forças e movimentos menos agressivos com a morfologia radicular e crista óssea e evitar extrações e o uso de elásticos intermaxilares (REGO, 2004; YOUNISA et al., 2008; LEITE et al., 2009).. Apesar de clinicamente assintomática, a reabsorção radicular pode ser detectada logo no início do tratamento ortodôntico através de exames radiográficos (LEITE et al., 2009). Eles devem ser realizados periodicamente, de preferência de seis em seis meses. As radiografia periapicais são melhores que as panorâmicas para a detecção e atualmente vem crescendo o uso da tomografia computadorizada (YOUNIS et al., 2008; LEITE et al., 2009; TOPKARA et al., 2012). Através dos exames radiográficos pode-se detectar o grau de reabsorção que o dente se encontra e desta forma determinar a melhor conduta as ser tomada. A reabsorção radicular é classificada em 1. Reabsorção mínima (contorno apical irregular); 2.Reabsorção moderada ( 2mm); 3. Reabsorção severa(>2mm<1/3 da raiz); 4. Reabsorção extrema (>1/3 daraiz) (LEVANDER; MALMGREN, 1988). Se for diagnosticada uma reabsorção com 1 a 2 mm de extensão deve-se deixar o fio passivo, estabilizando a mecânica e realiza um controle radiográfico a cada três meses. Essa conduta reduz significativamente o encurtamento dentário no final do tratamento ortodôntico (YOUNISA et al., 2008). Nos casos em que o paciente apresentar reabsorções com mais de 2 mm deve-se avisar o paciente, interromper o tratamento ortodôntico por no mínimo 90

31 31 dias e parar ou simplificar o tratamento. A pausa no tratamento permite que o cemento seja reabsorvido favorecendo o reparo e prevenindo uma maior reabsorção (LEITE et al., 2009). Após o término do tratamento ortodôntico o processo reabsorção radicular é interrompido (ÅRTUN et al;2009). Porém alguns fatores podem dar continuidade à reabsorção radicular entre eles: contenção ativa, bruxismo, trauma oclusal, onincofagia e pressão lingual (YOUNIS et al., 2008). Um ajuste oclusal deve ser realizado seis meses após a remoção do aparelho ortodôntico além de acompanhamento de 2 a 3 anos nos casos com reabsorção radicular pronunciada (TOPKARA et al., 2012).

32 32 4.CONCLUSÃO 4. CONCLUSÃO

33 33 Após a avaliação da bibliografia consultada, pode-se concluir que: A mecânica ortodôntica está sim relacionada com a ocorrência de reabsorção radicular. A forma das raízes e das cristas ósseas influenciam no risco do paciente ter reabsorção radicular. Atenção especial deve ser dada aos dentes com raízes em forma de pipeta, triangulares e dilaceradas e à cristas ósseas retangulares. Fatores gerais como sexo, idade e hereditariedade não tem grande influência significativa no processo de reabsorção radicular. Indicação de exodontias para correção da má oclusão e o uso de elásticos intermaxilares devem ser evitadas na medida do possível. Deve-ser realizar uma anamnese minuciosa incluindo sempre histórico de tratamentos ortodônticos e endodônticos prévios e de traumatismos dentários. Radiografias periapicais iniciais são indispensáveis além de radiografias de controle de seis em seis meses.