INFLUÊNCIA DA MECÂNICA INTRUSIVA DE ACENTUAÇÃO E REVERSÃO DA CURVA DE SPEE NO GRAU DE REABSORÇÃO RADICULAR

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1 INFLUÊNCIA DA MECÂNICA INTRUSIVA DE ACENTUAÇÃO E REVERSÃO DA CURVA DE SPEE NO GRAU DE REABSORÇÃO RADICULAR KELLY FERNANDA GALVÃO CHIQUETO

2 INFLUÊNCIA DA MECÂNICA INTRUSIVA DE ACENTUAÇÃO E REVERSÃO DA CURVA DE SPEE NO GRAU DE REABSORÇÃO RADICULAR KELLY FERNANDA GALVÃO CHIQUETO Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de Ortodontia. (Edição Revisada) BAURU 2005

3 INFLUÊNCIA DA MECÂNICA INTRUSIVA DE ACENTUAÇÃO E REVERSÃO DA CURVA DE SPEE NO GRAU DE REABSORÇÃO RADICULAR KELLY FERNANDA GALVÃO CHIQUETO Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins (Edição Revisada) BAURU 2005

4 C444i CHIQUETO, Kelly Fernanda Galvão Influência da mecânica intrusiva de acentuação e reversa da curva de Spee no grau de reabsorção radicular/ Kelly Fernanda Galvão Chiqueto. - Bauru, p. mais apêndices: il.; 30cm Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo. Orientador: Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores e/ou meios eletrônicos. Assinatura do autor: Data: Projeto de pesquisa aprovado em 19 de novembro de 2004 pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FOB. Processo n 102/2003

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6 DADOS CURRICULARES KELLY FERNANDA GALVÃO CHIQUETO 17 de dezembro de 1979 Santos SP Nascimento Filiação Geraldo Fernandes Chiqueto Maria José Galvão Chiqueto Curso de graduação em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo Curso de aperfeiçoamento em Ortodontia pela ACOPEN Curso de Pós-graduação em Ortodontia, em nível de Mestrado, na Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. ASSOCIAÇÕES APEO - Associação Paulista de Especialistas em Ortodontia - Ortopedia Facial. SBPqO - Sociedade Brasileira de Pesquisas Odontológicas.

7 O ABORTO DAS PALAVRAS Eu sou contra o aborto das palavras Dessas que a mente fecunda, Mas a consciência não deixa nascer E a gente fica com cara de bunda Sem saber o que dizer Ou então diz alguma besteira Acho que hoje vai chover! Eu entristeço com a mente castrada Que não consegue fecundar as palavras Porque a vontade já nasce calada. Mas o pior é a mente fértil Que apenas por medo de fecundar, Enfia a idéia erétil numa camisa de Vênus E faz sexo seguro com os próprios pensamentos. Mesmo que a gravidez seja tubária E o parto, uma gaguejada cesárea, Deixe que as palavras nasçam Para que elas possam viver, sorrir e sofrer, Para que elas possam dizer Tudo aquilo que é você. Sérgio Estelita

8 A DEUS, pela presença em cada momento da minha vida, pela luz que ilumina o meu caminho, por me abençoar, preservando minha saúde física e mental e me fortalecer diante dos momentos difíceis.

9 DEDICO ESTE TRABALHO Aos meus pais, Geraldo e Maria José, pelo amor e dedicação sempre presentes durante a minha vida, por nunca medirem esforços para a minha formação, pelo apoio e incentivo constantes na busca dos meus ideais e na realização dos meus sonhos. À minha irmã, Karen, pelo carinho e atenção de sempre, pelo exemplo de determinação e perspicácia, conduzindo as situações com objetividade e inteligência. Ao meu sobrinho, Matheus, por representar o amor, a união e a alegria, sentimentos necessários para nossa caminhada. Vocês são a minha FORTALEZA!!!

10 Agradeço profundamente Ao Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins, meu orientador,... pela paciência com que me atendeu desde o primeiro momento de orientação, respeitando e entendendo os meus limites. Estas atitudes aumentaram a minha admiração por sua pessoa;... pela sua postura humilde e de compreensão para comigo, permitindo meu amadurecimento e incentivando minha formação acadêmica. Sinto muito orgulho de ter sido sua orientada! Agradeço a sua família pela atenção e carinho.

11 Minha gratidão Ao Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas, chefe do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva, pela preocupação inicial, que se transformou em incentivo durante o curso, sendo fundamental para o meu desenvolvimento profissional. Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques, Professor Titular e Coordenador do Programa de Pós- Graduação em Ortodontia, ao nível de Doutorado e Prefeito do campus da FOB-USP, minha eterna gratidão pelos votos de confiança, pela simpatia e pela oportunidade de participar da tão almejada carreira docente. Ao Prof. Dr. Guilherme Janson, Coordenador do Programa de Pós-Gradução ao nível de Mestrado, pela sua obstinação em buscar o conhecimento científico sempre com um rigor e senso crítico inquestionáveis, contribuindo para um curso de excelência em Ortodontia.

12 Ao Prof. Dr. Arnaldo Pinzan, pelo carinho com que sempre me dirigiu a palavra, preocupandose com o meu desenvolvimento teórico e prático da Ortodontia. Ao Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida, pela simpatia e pelo entusiasmo que sempre demonstrou ao ensinar, repassando seus conhecimentos com tanta satisfação, que incentivava a busca pelo conhecimento.

13 À Profª. Dra. Maria Fidela de Lima Navarro, diretora da Faculdade de Odontologia de Bauru, que não poupou esforços na minha entrada ao meio acadêmico, pelo amor que demonstra sempre em tudo que faz, deixando transparecer ainda mais essa determinação no trabalho. Ao Prof. Dr. José Carlos Pereira, Presidente da Comissão da Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru, pelo imenso apoio concedido e pelo exemplo de dedicação ao trabalho. Ao Prof. José Roberto Lauris, pela dedicação com que sempre trabalhou, transmitindo seus conhecimentos estatísticos de maneira bastante acessível. Ao Prof. Dr. Alberto Consolaro, pela preocupação e busca incessante em nos tornar mestres, despertando novos sentimentos e preparando-nos para lidar com o inesperado durante a carreira docente. Muito obrigada! À amiga Maria Fernanda Martins-Ortiz, pela valiosa colaboração e auxílio fundamental na elaboração do projeto deste trabalho, pelos ensinamentos transmitidos, além dos momentos agradáveis. Meu sincero agradecimento.

14 Ao Sérgio Estelita, agradeço muito pelo amor e carinho dedicados em todos os momentos que passou junto comigo durante o Mestrado, pela sensibilidade e paciência, virtudes essenciais que lhe permitiram suportar-me; também não poderia esquecer do apoio extraordinário e confortante presente nos momentos mais difíceis, sempre me encorajando. Aos amigos do Mestrado em Ortodontia, Adriana Crepaldi, Alexandre Nakamura, Darwin Vaz de Lima, Fernando Torres, Fernando Pedrin, Lívia Freitas, Marcos Janson, Marcus Crepaldi, Paula Oltramari, Rafael Henriques, Renata Castro e Sérgio Estelita, que nunca me deixaram sentir uma intrusa e sim a caçula desta nova família, respeitando-me e contribuindo profundamente para a minha formação. Se hoje estou aqui, em parte, é pelo carinho de vocês. Sou eternamente grata. Aos colegas do Doutorado em Ortodontia: Analu, Célia, Fabrício, Fernanda, José Eduardo, Karina Freitas, Karina Lima, Leniana, Rejane, Ricardo, Rodrigo, por apresentarem-se prestativos comigo, além de incentivarem-me a prosseguir. Aos amigos da XXXVIII turma de Odontologia da FOB, pelas palavras sinceras de amizade e de determinação. Valeu pessoal!

15 Aos meus tios, tias, primos e primas que, mesmo distantes, estiveram de certa forma envolvidos e torcendo pela realização dos meus objetivos. À Lalia, Gino, Valderez, Thiago, Eric e Kleber, por sempre me acolherem muito bem e representarem minha família aqui em Bauru. Agradeço pela amizade e toda a hospitalidade. Aos funcionários do Departamento de Ortodontia, Cristina, Neide, Sérgio, Vera, Tiago, Régis, por toda a amizade e atenção durante o nosso convívio. Ao Daniel (Bonné) e Danilo pelos auxílios técnicos prestados na área de informática. Aos funcionários da biblioteca: Cibele, Vera, Maristela, Ademir, Rita, Ana Paula, Jane, pela dedicação e prestimosidade com que sempre me atenderam tão logo solicitados. Aos funcionários da Pós-Graduação: Giane, Margareth e Letícia, pela atenção e serviços prestados nas inúmeras vezes que precisei.

16 Aos funcionários da ACOPEN, Sônia, Luciana, César, Valtinho por todo o carinho, amizade e respeito com que sempre me trataram. Às minhas monitoras, Mayara e Patrícia que me auxiliaram muito durante o curso de aperfeiçoamento. À CAPES pelo prêmio concedido, propiciando a realização deste curso sem maiores dificuldades.

17 Sumário SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS xv LISTA DE TABELAS xvi RESUMO xviii 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Sobremordida Etiologia da sobremordida Tratamento da sobremordida Reabsorção radicular apical Etiologia da reabsorção radicular Causas sistêmicas Fatores locais Fatores relacionados à terapia ortodôntica Avaliação radiográfica PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Material Critérios de seleção da amostra Características da amostra Métodos Radiografias periapicais Classificação da reabsorção radicular quanto à magnitude Determinação da forma radicular dos incisivos

18 Sumário Avaliação cefalométrica Traçado anatômico Demarcação dos pontos cefalométricos Planos e linhas de referências Grandezas cefalométricas Análise estatística Erro do método Análise estatística entre grupos e variáveis RESULTADOS Erro do método Comparação entre grupos Análise descritiva quanto ao grau de reabsorção Avaliação cefalométrica Correlação entre variáveis Comparação da reabsorção entre os dentes Influência da morfologia radicular na reabsorção apical DISCUSSÃO Características da amostra Considerações da metodologia Uso do computador Digitalização das imagens Processamento dos dados Precisão da metodologia Discussão dos resultados Compatibilidade dos grupos Comparação entre os grupos Correlação entre as variáveis Comparação da reabsorção entre os incisivos

19 Sumário Influência da morfologia radicular na reabsorção apical Implicações clínicas Sugestões para novos trabalhos CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABSTRACT APÊNDICE

20 Lista de Figuras LISTA DE FIGURAS FIGURA 4.1 Classificação dos graus de reabsorção, segundo MALMGREN FIGURA 4.2 FIGURA 4.3 FIGURA 4.4 FIGURA 4.5 FIGURA 4.6 Classificação do grau de reabsorção nos incisivos superiores, realizada nas radiografias pré e póstratamento Classificação do grau de reabsorção nos incisivos inferiores, realizada nas radiografias pré e póstratamento Classificação das raízes de acordo com a forma: TR (triangular), RO (romboidal), RE (retangular), P (pipeta), D (dilacerada), C (curta) 45,67,97, Classificação morfológica das raízes dos incisivos superiores nas radiografias pré-tratamento Classificação morfológica das raízes dos incisivos inferiores nas radiografias pré-tratamento FIGURA 4.7 Desenho anatômico FIGURA 4.8 Pontos cefalométricos utilizados FIGURA 4.9 Linhas e planos de referência FIGURA 4.10 Alterações cefalométricas avaliadas: 1- sobremordida; 2- sobressaliência; 3- AIS-PP; 4- AIS-ENAPerp; 5- AII- GoMe; 6- AII-MePerp FIGURA 6.1 Momento gerado pela ação da força intrusiva nos incisivos superiores e inferiores xv

21 Lista de Tabelas LISTA DE TABELAS TABELA 1 TABELA 2 TABELA 3 TABELA 4 TABELA 5 TABELA 6 TABELA 7 TABELA 8 Resultado do coeficiente de concordância de Kappa aplicado aos métodos classificatórios do grau de reabsorção e forma radicular Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg, utilizados para a avaliação dos erros sistemáticos e casuais, respectivamente Teste t aplicado para verificar a compatibilidade entre os grupos quanto à idade inicial, tempo de tratamento e quantidade de sobremordida inicial Comparação da quantidade de reabsorção entre os grupos (teste de Mann-Whitney) Distribuição percentual do total de dentes de acordo com a escala de escores utilizada para avaliar o grau de reabsorção Resultados do teste t na comparação entre os grupos quanto às alterações das grandezas cefalométricas Comparação do grau de reabsorção radicular (teste de Mann-Whitney) e das alterações cefalométricas (teste t) quando os grupos apresentavam-se compatíveis quanto à quantidade de correção da sobressaliência Correlação do grau de reabsorção com a quantidade de correção da sobremordida e da sobressaliência, o tempo de tratamento e os movimentos apicais dos incisivos centrais (correlação de Spearman) xvi

22 Lista de Tabelas TABELA 9 TABELA 10 TABELA 11 TABELA 12 Comparação do grau de reabsorção radicular entre os incisivos superiores e inferiores (Mann-Whitney) Comparação das médias do grau de reabsorção nos grupos de dentes por meio do teste de Friedman Avaliação da compatibilidade entre os grupos quanto à forma radicular, por meio do teste do Qui-quadrado Comparação da quantidade de reabsorção entre as formas radiculares (teste de Kruskal-Wallis) xvii

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24 Resumo RESUMO O propósito deste estudo foi avaliar a influência da mecânica intrusiva de acentuação e reversão da curva de Spee, no grau de reabsorção radicular dos incisivos superiores e inferiores. Para tanto, selecionou-se uma amostra composta de 60 pacientes, a partir do arquivo da disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, apresentando as más oclusões de Classe I e II, 1ª divisão, tratados sem extrações. A amostra foi dividida em dois grupos, com as seguintes características: Grupo 1, constituído por 30 pacientes apresentando uma sobremordida acentuada, tratados com mecânica intrusiva e idade média inicial de 12,8 ± 1,23 anos (mínimo de 10,01 e máximo de 15,32 anos); Grupo 2 constituído por 30 pacientes, apresentando um trespasse vertical normal, tratados sem mecânica intrusiva e idade média de 12,87 ± 1,43 anos (mínimo de 10,02 e máximo de 15,36 anos) ao início do tratamento ortodôntico. Utilizou-se as radiografias periapicais pré e pós-tratamento para avaliar o grau de reabsorção radicular e em seguida, aplicou-se o teste de Mann-Whitney para comparar os grupos. Além disso, verificou-se a correlação entre o grau de reabsorção radicular e a quantidade de movimentação dentária ocorrida durante o tratamento ortodôntico, utilizando o coeficiente de correlação de Spearman. Analisou-se também a influência da morfologia radicular no grau de reabsorção apical, utilizando o teste de Kruskal-Wallis para comparar o grau de reabsorção ocorrido nas diferentes formas radiculares. Os resultados revelaram um maior grau de reabsorção xix

25 Resumo ocorrido no grupo tratado com mecânica intrusiva. O grau de reabsorção radicular demonstrou correlação estatisticamente significante com a quantidade de correção da sobremordida e com a intrusão dos incisivos centrais superiores. Com relação à morfologia radicular, embora as raízes curtas e triangulares tenham apresentado maior reabsorção, não foi encontrada significância estatística na diferença do grau de reabsorção entre as formas radiculares. xx

26 Introdução

27 Introdução 2 1 INTRODUÇÃO O ônus do tratamento ortodôntico pode ser representado por seqüelas indesejáveis e infelizmente, irreversíveis, quando a dentina é afetada 28. A concentração de forças no periodonto, principalmente no terço apical, pode provocar desequilíbrio na homeostase local, resultando nas reabsorções radiculares. Sabe-se que a reabsorção apical pode comprometer a longevidade e a capacidade funcional do dente afetado, dependendo de sua magnitude 28, pois altera a estrutura, o volume e o contorno radicular em função da delicadeza da região apical 45. Porém, baseados na constatação de que o processo de reabsorção radicular provocado pelo tratamento ortodôntico geralmente é suave 161 e que cessa no momento em que a força é removida 15,24,28,29,99,108, diversos autores concordaram que as melhoras estéticas e funcionais justificam os riscos 28,29,161. As reabsorções radiculares, apesar de seu componente imunológico, são decorrentes única e exclusivamente da atuação de fatores locais que eliminam a camada de cementoblastos 45. Embora esta reabsorção ocorra em indivíduos que nunca se submeteram ao tratamento ortodôntico, a incidência entre os pacientes tratados é significativamente mais alta 67,109,176. Sendo assim, as razões para ocorrência das reabsorções radiculares dirigem-se, principalmente para os fatores inerentes à técnica ortodôntica e à morfologia radicular.

28 Introdução 3 Com relação ao tratamento ortodôntico, muitas más oclusões apresentam uma curva de Spee profunda que contribui para uma acentuada sobremordida, portanto, torna-se necessário nivelar a curva de Spee tanto por razões funcionais, como pelos propósitos do tratamento ortodôntico 68. Para tanto, é muito comum, na mecânica edgewise, utilizar arcos com curva reversa e acentuada para corrigir a sobremordida 5,44, Este procedimento implica em movimentos dentários particulares, sendo a intrusão e a protrusão dos dentes anteriores os efeitos mais comuns 19,34,60,71,102, Estes movimentos concentram muita tensão no ápice, por isso são freqüentemente associados à maior reabsorção radicular 15,131,147,175. Assim como a morfologia radicular, citada anteriormente, a proporção coroa/raiz e presença de sinais prévios de reabsorção também se encontram normalmente mencionados como fatores de risco para a reabsorção radicular apical 45,90,97,104,118,152. No entanto, os estudos que avaliaram estas relações apresentam conclusões discordantes. Deve-se considerar então, que a reabsorção encontra-se associada a vários fatores, entretanto, a literatura ainda apresenta resultados conflitantes com relação à influência da intrusão dentária e à morfologia radicular na reabsorção apical, provavelmente devido às diferenças metodológicas encontradas na maioria dos estudos. A presença de muitas variáveis compromete a validade dos resultados, pois, não se sabe que fator contribuiu mais ou menos. Além disso, os estudos realizados não avaliam exclusivamente a mecânica intrusiva caracterizada pelo uso de

29 Introdução 4 arcos com curva reversa e acentuada e seus efeitos no grau de reabsorção radicular. Portanto, eliminando o maior número possível de variáveis, o objetivo deste estudo é dirimir as dúvidas quanto à influência da mecânica intrusiva de acentuação e reversão da curva de Spee e das diferentes formas radiculares no grau de reabsorção apical dos incisivos.

30 Revisão da Literatura

31 Revisão da Literatura 6 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Sobremordida A sobremordida corresponde ao trespasse dos dentes anteriores superiores em relação aos inferiores no plano vertical, com os dentes posteriores em oclusão, e representa uma das características da dentição permanente do homem contemporâneo. Os povos antigos não apresentavam este trespasse vertical tão nítido, pois seus dentes sofriam desgastes e abrasão em decorrência dos hábitos alimentares 146, exibindo assim, uma mordida de topo na fase adulta 134. Parece não haver um consenso entre os autores quanto aos valores do trespasse vertical considerado normal, devido principalmente à ampla variação individual, às alterações com a idade e ao tipo de má oclusão. Apesar das divergências, considera-se como padrão de normalidade um trespasse de 1/3 da coroa dos incisivos inferiores 143. Na dentadura decídua, a sobremordida apresenta uma menor magnitude 120, até com uma relação de topo a topo dos incisivos. Na dentadura mista, com a substituição dos dentes decíduos pelos permanentes, ocorre um aumento ou aprofundamento transitório da mordida 17,65,80,120, que se reduz na dentadura permanente madura para os valores normais 10,17,65,70,80,120,133. Quando este trespasse vertical apresenta-se acentuado, sua correção é imprescindível, pois esta condição encontra-se relacionada aos

32 Revisão da Literatura 7 distúrbios temporomandibulares, aos padrões anormais de fechamento da mandíbula e aos problemas periodontais 65,120,134. Sendo assim, almeja-se a sua correção por meio da terapia ortodôntica, a fim de restabelecer adequadamente a função mastigatória e a saúde bucal, além de proporcionar uma estética mais agradável. A sobremordida acentuada é considerada há muito tempo um dos problemas mais difíceis de solucionar, dentro da terapia ortodôntica 71, sendo que, segundo BURSTONE 34, para cada paciente, deve ser instituído um plano de tratamento individualizado que estabeleça como a má oclusão deve ser corrigida, seja por extrusão dos dentes posteriores e/ou intrusão dos anteriores. O diagnóstico da sobremordida é mais importante que a técnica ortodôntica aplicada na sua correção 9, uma vez que visa determinar os fatores etiológicos do problema já instalado. Assim, os possíveis tratamentos escolhidos atuam diretamente na eliminação destes fatores, buscando a estabilidade tão almejada Etiologia da sobremordida A compreensão da etiologia é essencial para determinar o tipo de tratamento mais adequado e estabelecer o prognóstico 34,60,121,133,148,149,156. Os fatores relacionados ao desenvolvimento da sobremordida podem ser de origem dentoalveolar e/ou esquelética.

33 Revisão da Literatura 8 Com respeito aos fatores dentoalveolares, alguns autores afirmam que a sobremordida acentuada ocorre pela falta de crescimento vertical da região posterior e/ou excessiva erupção dos dentes anteriores 102,135. A excessiva erupção dos dentes anteriores pode manifestar-se nos incisivos superiores ou nos inferiores, levando, neste caso, a uma acentuada curva de Spee no arco inferior. Sabe-se que a curva de Spee é significantemente influenciada pelo trespasse horizontal, sobremordida e posição do incisivo 14,158, estando todos estes fatores interrelacionados. O trespasse horizontal é referido como um fator contribuinte da sobremordida pois permite a erupção dos incisivos até que estes se encostem na mucosa palatina determinando, então uma sobremordida acentuada, principalmente na má oclusão de Classe II 135. Além disso, há correlação entre o trespasse horizontal e a sobremordida tanto na Classe II como na Classe III, ou seja, quanto maior a sobressaliência, mais profunda se torna a mordida 22. Este fato encontra-se mais evidente quando o ângulo interincisivos apresenta-se aumentado, aproximando dos , o que é muito comum na Classe II, divisão 2, caracterizada pela verticalização dos incisivos centrais superiores 42. Os autores citam também os fatores esqueléticos como responsáveis pela variabilidade da sobremordida, como o desenvolvimento vertical da maxila, que implica no abaixamento do plano palatino 156, e o desenvolvimento dos côndilos mandibulares que pode provocar uma rotação anterior da mandíbula 23,156. Além disso, a altura facial ântero-inferior e os

34 Revisão da Literatura 9 ângulos goníaco e articular encontram-se diminuídos em casos de sobremordida acentuada 40,141. A investigação acerca da morfologia dos maxilares revela, ainda, que a maxila e a mandíbula se comportam de maneira significantemente distintas nos casos de mordida aberta e profunda, manifestando uma menor altura da sínfise mentoniana, um maior comprimento ENA-ENP e uma maior área maxilar, em pacientes com sobremordida acentuada Tratamento da sobremordida A importância da correção da sobremordida na terapia ortodôntica de sucesso incitou os clínicos a pesquisarem seu tratamento. Para tanto, é fundamental realizar o plano de tratamento baseado na etiologia do problema, considerando o tipo facial, a relação ântero-posterior dos arcos dentários, a relação dos incisivos inferiores com o plano oclusal funcional, o impacto estético da exposição dos incisivos superiores, a função mastigatória, a saúde do periodonto e a estabilidade do tratamento a ser empregado 70,172. A correção da sobremordida envolve basicamente quatro tipos de movimentos dentários: intrusão anterior, extrusão posterior, inclinação dos incisivos e crescimento diferencial das estruturas maxilares e mandibulares 16,19,87,111,119,127,130,148,149,155,173. Dependendo dos problemas específicos e dos objetivos de tratamento de um determinado paciente, qualquer um destes movimentos ou a associação de dois ou mais, podem

35 Revisão da Literatura 10 ser usados para reduzir a sobremordida. Alguns tipos de tratamento tendem a provocar mais extrusão de dentes posteriores, outros mais intrusão dos anteriores 87,115,148,149,172. A intrusão do incisivo é especialmente indicada para pacientes com exposição excessiva do incisivo superior, em repouso ou durante o sorriso (gengivoso) 19. O arco base de intrusão e o arco utilidade são as duas técnicas projetadas para esta finalidade. Ambas as técnicas não incluem os pré-molares e dependem da ativação do fio no tubo molar para gerar uma força de intrusão nos incisivos 34,160. A intrusão dos insicivos associada a uma pequena quantidade de movimento extrusivo na região dos molares foi encontrada na técnica do arco base 131,173. A extrusão dos dentes posteriores pode ser obtida pela utilização das placas de mordida 19, pois impedem os contatos destes dentes, permitindo o desenvolvimento acelerado da área dentoalveolar posterior 121. O arco de nivelamento com curva reversa e acentuada é outra abordagem comum para correção da mordida profunda. Estes arcos proporcionam uma força de intrusão nos dentes anteriores e de extrusão nos posteriores combinando ambos os movimentos dentários 5,16,19,87,111,119, ,158. Um arco inferior com curva reversa age principalmente pela inclinação distal dos molares e vestibular dos incisivos 5,44,60,64,68,148,149. À medida que os incisivos inclinam-se para vestibular, as mudanças angulares contribuem para a correção do trespasse vertical 155. Se o arco for utilizado por um período extenso, os pré-molares extruem e, em menor escala, os molares e incisivos sofrerão uma intrusão 135.

36 Revisão da Literatura 11 Vários trabalhos avaliaram a intrusão dos dentes anteriores utilizando como referência a borda incisal dos incisivos 101,111,119,155, o que dificulta a distinção entre intrusão real destes dentes e inclinação. Para BURSTONE 34, o movimento dentário deve ser avaliado a partir do centro de resistência, de forma a minimizar o efeito das inclinações dentárias durante a interpretação da quantidade de intrusão obtida. A inclinação vestibular que ocorre nos incisivos é explicada pela Física: a força aplicada fora do centro de resistência do dente gera um momento, ou seja, o dente sofre uma rotação 162. O centro de resistência é definido como o ponto em que uma força aplicada produz um movimento de translação no dente 34. A localização precisa do centro de resistência é determinada pela quantidade de inserção, comprimento e morfologia radicular, número de raízes e altura do osso alveolar 19,43, e para BURSTONE 34, localiza-se na raiz a 2/5 da distância entre a crista alveolar e o ápice radicular. O momento gerado é quantificado multiplicando-se a magnitude da força aplicada pela distância perpendicular entre a linha de ação desta força e o centro de resistência (M=F.d) 162. Portanto, a inclinação vestibular será maior quanto mais distante for a linha de ação da força do centro de resistência do dente. Deve-se lembrar que o movimento dentário pode ser absoluto ou relativo, visto que a intrusão de dentes anteriores pode ser mascarada pelo efeito do crescimento vertical alveolar, que se expressa se os pacientes

37 Revisão da Literatura 12 ainda estiverem em fase de crescimento; a extrusão de dentes posteriores pode ser superestimada pelo mesmo motivo 148, Reabsorção radicular apical O primeiro estudo publicado relacionando as reabsorções dentárias ao tratamento ortodôntico foi descrito em 1914, por OTTOLENGUI 126, e confirmada radiograficamente por KETCHAM 89, treze anos mais tarde. Desde então, o assunto intrigou os clínicos em sua etiopatogenia e predição. Desta forma, várias observações histológicas e radiográficas, apresentadas na literatura, têm confirmado que o tratamento ortodôntico se faz acompanhar de um encurtamento radicular, em quase todos os dentes, diferindo apenas quanto ao grau de reabsorção 3,28,36,75,76,79,83,103,104,152. Sabendo que a dentina forma-se ocultamente ao sistema imunológico e, portanto, apresenta proteínas estranhas ao organismo, HIDALGO 81, em 2001, demonstrou que uma vez removida a camada de cementoblastos e exposta a dentina, as proteínas estranhas são expostas ao sistema imunológico. Este responde com a produção de anticorpos antidentina. A inflamação da área afetada impede a recolonização da região pelos cementoblastos adjacentes, perpetuando a reabsorção dentária. Cessada a inflamação, os cementoblastos recolonizam a área lesada e a reabsorção é interrompida.

38 Revisão da Literatura 13 A remoção dos cementoblastos da superfície radicular é um fenômeno típico dos traumatismos e da movimentação ortodôntica, por isso o tratamento ortodôntico associa-se freqüentemente à reabsorção radicular. Durante a movimentação dentária induzida, a concentração de forças no ápice implica em maior destruição dos cementoblastos pela compressão destas células e dos vasos periodontais Etiologia da reabsorção radicular A literatura aventa várias causas para a reabsorção radicular, sendo que os fatores mais citados são a susceptibilidade individual 36,95,103, a predisposição hereditária 68,75,78,122, o bruxismo 124, a onicofagia 125, os traumatismos 103,106, a morfologia radicular 43,45,67,90,95,97,118,152,170 e os fatores relacionados ao tratamento ortodôntico 58,69,83,113,137,153,176. À luz dos conhecimentos científicos, causas como susceptibilidade individual ou predisposição hereditária não devem ser consideradas, pois se sabe que estes argumentos eram citados sem fundamento em estudos remotos. Com relação à predisposição hereditária, os estudos mais recentes deixam a desejar pela sua falta de profundidade, trazendo metodologias problemáticas e, portanto resultados duvidosos. Em 2004, um conjunto de publicações 46,48-51 analisou, de forma criteriosa, os artigos que relacionam as reabsorções radiculares e a hereditariedade, constatando que estes estudos apresentavam algumas limitações metodológicas e equívocos na interpretação de seus resultados, não

39 Revisão da Literatura 14 conseguindo, portanto, provar ou mostrar fortes evidências desta relação. Alguns estudos não abordam investigação celular nem identificação de genes. O que se pretendia, na verdade, era diminuir a responsabilidade dos profissionais perante o paciente e a sociedade. Em 1998, CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO 38, sugeriram que a etiologia da reabsorção radicular parece depender de variáveis genéticas, fisiológicas e anatômicas. Assim, classificaram didaticamente os fatores em gerais, locais e mecânicos. De acordo com os autores, os fatores gerais compreendem a hereditariedade, o gênero, a idade e o estado de saúde. Quanto aos fatores locais, estes são representados pelo tipo de má oclusão, os hábitos, uma história de traumatismo prévio, o estágio de desenvolvimento radicular, a forma radicular e a saúde bucal. E dos fatores mecânicos, fazem parte a magnitude da força ortodôntica, o intervalo de aplicação da força, o tipo e a duração da força Causas sistêmicas Apesar dos fatores sistêmicos serem freqüentemente citados como responsáveis pela reabsorção radicular, não há evidências clínicas cientificamente conclusivas que as comprovem. Associadas à mecanoterapia ortodôntica, as alterações sistêmicas foram relacionadas com a etiopatogenia das reabsorções radiculares, destacando-se as endocrinopatias 28,29.

40 Revisão da Literatura 15 PHILLIPS 132, já em 1955, afirmou que era inviável comprovar o papel dos fatores metabólicos como responsáveis pela reabsorção radicular apenas pelos registros publicados até àquele momento, pois se apresentam insuficientes e inconsistentes. Defende então, que mais pesquisas tornam-se necessárias para estabelecer alguma correlação entre os fatores sistêmicos e a reabsorção radicular apical. Para dirimir a esta questão, em 2002, dois trabalhos foram realizados com pacientes ortodônticos e endocrinopatas. FRANCISCHONE 66 avaliou, por meio de radiografias, os dentes e os ossos maxilares de 81 pacientes que apresentavam algum tipo de endocrinopatia. Os resultados não evidenciaram casos com reabsorções múltiplas ou severas, apenas eventuais reabsorções decorrentes de lesões periapicais crônicas e traumatismos. Dessa forma, demonstrou-se clinicamente que os dentes e suas raízes não estão envolvidos nos sistemas reguladores do turnover ósseo ou participam do controle dos níveis sanguíneos de cálcio. Portanto, eliminou-se a possibilidade da influência de distúrbios endócrinos na etiopatogenia das reabsorções radiculares. Concomitante a este trabalho, FURQUIM 67 observou a freqüência das reabsorções radiculares de 210 pacientes, divididos em três grupos: um grupo controle de 70 pacientes normais, sem tratamento ortodôntico e sem reabsorção radicular, outro grupo de 70 pacientes submetidos a tratamento ortodôntico e com reabsorção radicular e um último grupo com 70 pacientes, também submetidos ao tratamento ortodôntico e sem reabsorção radicular. Realizaram-se as análises das características

41 Revisão da Literatura 16 morfológicas dentárias e maxilares, e ainda analisou os perfis hormonal e bioquímico de cada paciente. Os resultados revelaram que os três grupos apresentavam as mesmas condições sistêmicas e o mesmo perfil endocrinológico. Concluiu que as reabsorções dentárias ocorridas durante a movimentação ortodôntica não resultam das ações dos fatores sistêmicos. Diante destas considerações, cabe aos pesquisadores investigarem as causas locais, principalmente àquelas relacionadas à mecânica ortodôntica e à morfologia radicular Fatores locais Com relação ao tratamento ortodôntico, o que justifica alguns pacientes apresentarem reabsorção dentária durante o movimento dentário induzido e outros não, segundo CONSOLARO 45, seriam: a presença prévia de reabsorção dentária, os aspectos inerentes à técnica ortodôntica e as diferenças morfológicas dentárias e maxilares. Para confirmar a presença de reabsorção radicular em dentes não submetidos ao tratamento ortodôntico, alguns estudos foram realizados 76,79,109. Em 1951, HENRY; WEIMANN 79 efetuaram um exame histológico de 261 dentes de 15 cadáveres, que foram radiografados e preparados para o exame microscópico. A reabsorção radicular foi evidenciada histologicamente em 90,5% dos dentes e 9,5% exibiram áreas reparadas ou nenhuma reabsorção. Quanto à localização, 76,8% das áreas reabsorvidas ocorreram no terço apical da raiz, 19,2% no terço médio, e 4% no terço cervical. Consideram que a idade é um fator contribuinte e que o

42 Revisão da Literatura 17 trauma oclusal parece ser o fator local mais importante na produção da reabsorção radicular. Com o objetivo de detectar o potencial de reabsorção radicular em dentes permanentes de pacientes submetidos ou não ao tratamento ortodôntico, MASSLER; MALONE 109, em 1954, avaliaram a freqüência e o grau de severidade da reabsorção radicular, utilizando radiografias intrabucais. Dos pacientes não tratados ortodonticamente, todos apresentavam algum grau de reabsorção apical em pelo menos um dente, sendo que em 51% dos dentes com perda radicular encontravam-se acompanhados de uma infecção periapical ou do tratamento endodôntico. Por outro lado, HARRIS; ROBINSON; WOODS 76, em 1993, encontraram cerca de 10% dos pacientes não submetidos ao tratamento ortodôntico apresentando reabsorção radicular apical. A associação entre dentes ausentes, doença periodontal e crista alveolar diminuída com a ocorrência de reabsorção radicular foi considerada positiva. Em seu trabalho, FURQUIM 67 ainda constatou que 31 dos 70 pacientes, ou seja, 44,3% dos pacientes que nunca foram submetidos a qualquer tipo de tratamento ortodôntico, apresentavam algum grau de reabsorção. Deixou claro também, que estes pacientes compõem o grupo com perfil endocrinológico normal, comprovando que as reabsorções dentárias não são influenciadas ou determinadas pelas endocrinopatias. Além disso, o autor ressalta que quando estes pacientes forem submetidos ao tratamento ortodôntico, as reabsorções dentárias preexistentes sofrerão uma exacerbação devido à movimentação dentária induzida.

43 Revisão da Literatura 18 Dentre os pacientes tratados ortodonticamente, alguns manifestam uma maior perda apical que outros. Esta diferença pode ser explicada por vários fatores, dentre eles a morfologia radicular 45. LEVANDER; MALMGREN 97, em 1988, já ressaltaram que a maior predisposição à reabsorção dentária é justificada pela morfologia radicular, como a forma em pipeta, a dilaceração da raiz e as raízes curtas. Aliás, esta preocupação com a morfologia radicular encontra-se descrita desde 1927, por KETCHAM 89. Em 1995, KJAER 90 realizou um estudo com o propósito de identificar as características morfológicas nas radiografias pré-tratamento de pacientes que, durante a terapia ortodôntica sofreram reabsorções radiculares severas. Para tanto, selecionou a documentação radiográfica pré-tratamento de 107 pacientes. O critério de seleção foi a presença de um ou mais dentes com uma reabsorção superior a um terço do comprimento radicular. A documentação coletada foi avaliada por 35 ortodontistas. Foram registradas características morfológicas da dentadura decídua, como padrões anormais de reabsorção da raiz do dente decíduo durante a erupção do permanente, a infra-oclusão e a morfologia dentária. Na dentadura permanente examinaram a morfologia da raiz e da coroa, a presença de agenesia e ectopia, e ainda o taurodontismo e as invaginações. Os resultados revelaram uma presença grande de raízes curtas, raízes estreitas e com forma de pipeta, além de raízes com dilaceração. Sem realizar testes estatísticos, a autora constatou uma intensa associação entre as características morfológicas (invaginação, comprimento radicular, forma

44 Revisão da Literatura 19 das raízes, taurodontismo) e a tendência de reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico. Essa busca dos fatores de risco para a reabsorção radicular apical em pacientes adultos submetidos ao tratamento ortodôntico tem sido incessante, sendo que, para isso MIRABELLA; ARTUN 118, em 1995, analisaram principalmente a morfologia radicular, o comprimento da raiz, a quantidade de movimento radicular e o tipo de tratamento efetuado. A amostra foi composta por 343 pacientes adultos, com idade média de 34,5 anos. Os autores classificaram a forma da raiz em normal, achatada, pontiaguda, dilacerada, pipeta e reabsorvida. Verificaram que a quantidade de movimento radicular e a presença de raízes longas delgadas e curvas aumentam o risco de reabsorção radicular. Além disso, o uso de elásticos intermaxilares pode ser um fator de risco para os dentes nos quais incide a força. Finalmente, os autores salientaram que há fatores etiológicos da reabsorção radicular apical impossíveis de serem determinados, e que tanto a variação individual para a resposta biológica às forças empregadas, como a predisposição genética podem representar fatores predisponentes consideráveis. Outro estudo analisando o valor da morfologia radicular na predição das reabsorções radiculares é o de THONGUDOMPORN; FREER 170, em As anomalias morfológicas dentárias avaliadas foram agenesia, impacção, erupção ectópica, invaginação, incisivos laterais conóides, raízes com forma de pipeta ou estreitas, raízes curtas ou arredondadas e taurodontismo. Dos 111 pacientes ortodônticos analisados,

45 Revisão da Literatura 20 25,2% não apresentaram anomalia na morfologia dentária. A invaginação nos incisivos superiores apresentou a maior prevalência (26,1%) seguida pela raiz curta ou arredondada (23,4%), raiz com forma de pipeta ou estreita (20,7%), erupção ectópica (14,4%), impacção, incisivo lateral conóide e taurodontismo (9,9% cada anomalia), agenesia (8,1%) e dilaceração (1,8%). Concluíram que pacientes com, no mínimo um tipo de anomalia morfológica dentária, exibiram níveis de reabsorção radicular significantemente mais altos que os pacientes sem qualquer tipo de anomalia morfológica. Além disso, a invaginação e as raízes curtas ou com forma de pipeta representam as anomalias mais predisponentes da reabsorção radicular. Os autores ressaltam ainda que estas anomalias devem receber especial consideração durante o planejamento do tratamento ortodôntico. Apesar dos trabalhos anteriores advertirem quanto ao risco das anomalias para a reabsorção, LEE; ARTUN; ALONZO 95 realizaram um estudo, em 1999, comparando a reabsorção radicular entre pacientes ortodônticos com e sem anomalias dentárias, concluindo, após a realização de uma análise de regressão, que os pacientes com estas anomalias (agenesia, incisivo conóide, dens in dens, taurodontismo ou raiz curta) não apresentam um risco maior de reabsorção radicular apical durante o tratamento. Também KOOK; PARK; SAMESHIMA 91 (2003) não encontraram diferença na quantidade de perda radicular entre incisivos laterais conóides e incisivos normais, e ainda, observaram que os incisivos laterais pequenos não representam um risco maior de reabsorção radicular.

46 Revisão da Literatura 21 Com o propósito de identificar os fatores pré-tratamento que permitam aos ortodontistas predizer a incidência, a localização e a severidade da reabsorção radicular, SAMESHIMA; SINCLAIR 152, em 2001, analisaram 868 pacientes tratados com a técnica Edgewise. Após examinarem as radiografias periapicais de todos os dentes, encontraram uma maior ocorrência de reabsorção nos incisivos laterais superiores e nos dentes com raízes em forma de pipeta, pontiagudas e dilaceradas. Em nenhum momento os autores incluíram alterações sistêmicas entre os fatores etiológicos das reabsorções dentárias nas movimentações ortodônticas, ressaltando o valor das causas locais. A sobremordida foi fracamente correlacionada com maior reabsorção radicular apenas nos incisivos laterais superiores. Segundo esses autores, essa reabsorção ocorre principalmente em dentes ântero-superiores com trespasse horizontal positivo acentuado e sobremordida profunda, devido à exigência de maior torque, quantidade de deslocamento radicular e movimento de intrusão, necessários ao tratamento deste tipo de má oclusão. FURQUIM 67 propôs-se ainda a buscar as causas locais que pudessem favorecer a morte ou eliminação da camada de cementoblastos e provocar a reabsorção radicular do grupo de pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico e com reabsorção dentária. Observou que, neste grupo, a morfologia radicular triangular, as raízes em forma de pipeta, dilaceradas no ápice e curtas foram significantemente mais freqüentes do que no grupo de pacientes submetidos a tratamento ortodôntico sem reabsorção dentária.

47 Revisão da Literatura 22 Para CONSOLARO 45, nas raízes triangulares e em forma de pipeta, a delicadeza da estrutura apical e a concentração de forças nesse local implicam maior suscetibilidade às reabsorções dentárias, ocasionando precocemente o arredondamento radicular. Este mesmo raciocínio pode ser aplicado para as raízes dilaceradas, pois a dilaceração apical resulta numa arquitetura mais fina no ápice dentário. Nas raízes curtas ocorre uma intensificação das forças aplicadas no ápice devido à alavanca formada pela coroa dentária, resultante da maior proporção coroa-raiz. Em casos de raízes rombóides ou retangulares, a distribuição das forças na superfície radicular é mais uniforme, diminuindo a possibilidade de ocorrência das reabsorções apicais. A morfologia da raiz dentária representa, portanto, um dos principais fatores na previsibilidade da ocorrência das reabsorções radiculares durante a movimentação dentária induzida 45,90, pois pode concentrar mais ou menos força no ápice dentário 43,118,152. Estas características morfológicas concentram-se mais no grupo dos incisivos, que coincide exatamente com o grupo de dentes que apresenta uma maior prevalência para o encurtamento radicular, durante a movimentação dentária induzida 36,58,83,86,132,167. Os dentes anteriores mostram-se mais afetados pela reabsorção radicular, provavelmente por serem unirradiculados e com raízes cônicas, transmitindo a força ortodôntica diretamente ao ápice. São, ainda, os dentes mais movimentados durante o tratamento ortodôntico, principalmente nos casos de Classe II, 1ª divisão, com extração 4,11,36,83. Além disso, encontram-se mais expostos aos fatores

48 Revisão da Literatura 23 externos, principalmente aos traumas, justificando seu alvo como referencial de magnitude das reabsorções dentárias durante os tratamentos ortodônticos Fatores relacionados ao tratamento ortodôntico A reabsorção radicular apical encontra-se freqüentemente citada como um efeito indesejável do tratamento ortodôntico. Os estudos indicam as variáveis do tratamento como os possíveis fatores etiológicos, que inclui a magnitude da força ortodôntica 56,63,77,137, a mecânica do tratamento 2,24,112,118, a direção do movimento dentário 57,77,104,112,115, o tipo de aparelho 24,83,110 e a duração do tratamento 13,77,83,118. Dos movimentos dentários mencionados, a intrusão e a retração encontram-se associadas à reabsorção radicular 15,28,29,57,77,112,118. A intrusão constitui um movimento agressivo e lesivo às estruturas periodontais 45, por isso é freqüentemente relacionada à reabsorção radicular apical externa durante o tratamento ortodôntico 15,57,116,137. LEVANDER; MALMGREN 97 justificaram o aumento do risco de reabsorção pelo movimento de intrusão como sendo uma conseqüência biomecânica óbvia do formato cônico da raiz, que aumenta a pressão das forças ortodônticas na região do ápice radicular. HARRY; SIMS 77 (1982) utilizaram a microscopia eletrônica para verificar os efeitos da força intrusiva sobre a raiz dentária. Observaram que o ápice radicular reabsorveu sob pressão ortodôntica de diferentes

49 Revisão da Literatura 24 magnitudes e duração, e que as forças de intrusão utilizadas realmente aumentam a reabsorção, de forma variada entre os pacientes. Além disso, esse aumento é proporcional à duração da força e em menor grau, a sua magnitude 77,138. Por outro lado, a resposta tecidual após um movimento de intrusão depende da largura do ligamento periodontal e do tipo de osso alveolar ao redor da porção apical das raízes 138. LINGE; LINGE 103 (1983) consideram o encurtamento radicular um efeito colateral do tratamento ortodôntico, irreversível, de difícil previsão e que pode ser severo o suficiente para colocar em dúvida o benefício deste tratamento. Ressaltam que a reabsorção radicular apical está associada tanto com aspectos biológicos como aos métodos de tratamento. Observaram que a utilização de arcos retangulares e elásticos de Classe II foram fatores relacionados com a reabsorção, porém não associaram a quantidade de reabsorção radicular apical com o gênero e a quantidade de trespasse vertical e horizontal. Declararam ainda que pacientes que iniciam o tratamento antes dos 11 anos de idade manifestam menor risco de reabsorções radiculares. REITAN; RYGH 138 também concordam que, em jovens, os dentes podem ser intruídos mais facilmente e com menos tendência de encurtamento da porção apical das raízes. A extensão do movimento constitui um fator que exacerba o grau de reabsorção dentária no tratamento ortodôntico, especialmente associado às mecânicas intrusivas e aos casos com extrações. MCFADDEN et al. 112, em 1989, ressaltaram a importância do controle do tempo de tratamento, principalmente quando se realiza a intrusão dos incisivos

50 Revisão da Literatura 25 superiores, pois há pessoas com alto risco para o encurtamento radicular. Porém, outros enfatizam o uso de forças leves durante a intrusão como meio de prevenir os processos de reabsorção radicular 45,54. Analisando a reabsorção dos incisivos centrais superiores de pacientes com mordida aberta ou com sobremordida, HARRIS; BUTLER 74 (1992) observaram que as raízes dos incisivos já se apresentavam mais curtas nos pacientes com mordida aberta anterior em relação às dos pacientes com sobremordida, mesmo antes do tratamento ortodôntico, especulando que as forças de intrusão e inclinação provocadas pela língua são capazes de causar a reabsorção radicular. Além disso, o encurtamento radicular ocorrido durante o tratamento ortodôntico apresentou-se maior nos pacientes com mordida aberta anterior quando comparado aos com sobremordida. Em 1996, BAUMRIND; KORN; BOYD 13 confrontaram uma relação da magnitude da força e do deslocamento do incisivo central superior, durante o tratamento, com a quantidade de reabsorção apical observada após o tratamento ortodôntico. As associações entre reabsorção e intrusão, extrusão e protrusão não foram estatisticamente significantes. A falta de associação significante entre a intrusão e a reabsorção contrapõe-se às suposições dos ortodontistas, pois estas, muitas vezes, não se baseiam nos estudos rigorosos disponíveis na literatura corrente, segundo os autores. Além disso, um fato interessante encontrado é que o coeficiente de correlação da variável intrusão foi negativo, sugerindo que mais intrusão gera menos reabsorção (sic).

51 Revisão da Literatura 26 Para PARKER; HARRIS 131 (1998), a combinação dos movimentos é que melhor explica a variação da reabsorção radicular apical entre os indivíduos. A combinação dos movimentos de intrusão com o torque lingual na raiz parece ser a mais deletéria. Pela análise de regressão múltipla, afirmaram que os movimentos verticais do ápice e da borda incisal, e a protrusão dos incisivos são fortes preditivos da reabsorção. Durante a acentuação e reversão da curva de Spee, ocorre uma intrusão nos dentes anteriores 158 que, pela intensidade da força aplicada, pode estar relacionada com a quantidade de perda radicular 44,148,150. Por isso é importante ressaltar a distribuição dessa força nas estruturas dentárias e periodontais, uma vez que quanto maior a área de dissipação da força, menor a reabsorção 43,45. Utilizando um modelo de elemento finito, WILSON; MIDDLETON 175 (1994), RUDOLPH; WILLES; SAMESHIMA 147 (2001) e SHAW; SAMESHIMA; VU 159 (2004) encontraram uma concentração maior de estresse localizada no ápice radicular decorrente da aplicação de forças verticais, principalmente de intrusão. A severidade da reabsorção encontra-se diretamente influenciada pela quantidade de deslocamento dentário e se a força aplicada é contínua ou intermitente. MALTHA et al. 107, em 2004, observaram que a perda radicular, ocorrida em pré-molares de cães após movimento de corpo, aumentava quanto maior o deslocamento dentário e que as forças intermitentes causam 40-70% menos reabsorção que as forças contínuas. As forças intermitentes provavelmente previnem a formação de áreas de

52 Revisão da Literatura 27 hialinização ou permitem a reorganização dos tecidos periodontais hialinizados, reestabelecendo o fluxo sanguíneo durante o período sem a atuação de forças. As forças contínuas impedem o reparo dos vasos sanguíneos e tecidos periodontais danificados, que podem asseverar ainda mais a reabsorção radicular 107. Apesar da maioria dos autores concordarem que a força de intrusão encontra-se fortemente relacionada às reabsorções radiculares, existem trabalhos que não sustentam esta afirmação ou até contradizem tal relação. Muito provavelmente, esta falta de consenso decorre das metodologias variadas e problemáticas, encontradas na literatura. Portanto, torna-se necessário avaliar o efeito da intrusão na reabsorção radicular, considerando uma amostra homogênea, incluindo um grupo controle que seja compatível ao grupo experimental quanto à má oclusão, à idade, ao tempo de tratamento e à quantidade de extrações. Desta forma, elimina-se muitas variáveis, que poderiam interferir nos resultados, obtendo conclusões mais confiáveis Avaliação radiográfica A avaliação radiográfica é de suma importância na detecção e controle da reabsorção radicular apical durante o tratamento ortodôntico. A imprevisibilidade da reabsorção e sua dependência de vários fatores exigem do profissional atitudes clínicas coerentes, que conduzam a um diagnóstico

53 Revisão da Literatura 28 correto, uma mecanoterapia que respeite a biologia do periodonto e, finalmente, um controle radiográfico periapical 35,83,123,168. O diagnóstico da reabsorção radicular apical geralmente baseia-se nas diferenças das medidas obtidas pelas radiografias 140. A radiografia panorâmica não é adequada para avaliar as anomalias morfológicas das raízes, pois como afirmaram SAMESHIMA; ASGARIFAR 151 (2001), a classificação da morfologia radicular a partir de radiografias panorâmicas revela uma diferença significante das radiografias periapicais. As dilacerações radiculares e outras formas anormais, claramente visíveis nas radiografias periapicais, aparecem freqüentemente com um formato radicular normal. Torna-se claro então, que a avaliação da forma radicular nas radiografias panorâmicas é impraticável. Além disso, a sua utilização para mensurar a reabsorção radicular pode superestimar a quantidade de perda radicular em 20% ou mais. As telerradiografias são consideradas por LEACH; IRELAND; WHAITES 94 (2001) uma das formas mais acuradas para determinar o comprimento radicular dos incisivos superiores, no entanto, é provável que seja alterado por um fator de magnificação entre 5 a 12%, inerente à própria técnica radiográfica. Afirmam ainda que o diagnóstico preciso da reabsorção radicular é dificultado pela sobreposição de um lado no outro ou dos dentes adjacentes, principalmente dos incisivos laterais e caninos superiores sobre a raiz dos incisivos centrais. Ao comparar as técnicas radiográficas periapicais do paralelismo e a da bissetriz, BIGGERSTAFF; PHILLIPS 18 observaram uma

54 Revisão da Literatura 29 maior variabilidade na proporção coroa/raiz associada à técnica da bissetriz. Sugeriram, então que, devido à menor distorção gerada pela técnica do paralelismo, esta deveria ser utilizada para mensurar a reabsorção radicular. A preocupação em obter o melhor método para quantificar a reabsorção radicular de forma confiável, levou alguns pesquisadores a questionarem a validade de algumas técnicas utilizadas para este fim Assim, em 2004, BREZNIAK et al. 27 avaliaram a acuidade e reprodutibilidade em identificar a junção cemento-esmalte (JCE) mesial, distal, vestibular e lingual nas imagens radiográficas de um incisivo central superior obtidas variando o ângulo entre o dente e o filme. Constataram que a variação deste ângulo influencia significantemente a identificação dos pontos da JCE, porém esta diferença foi significante apenas entre os pontos vestibulares e linguais, e não entre os pontos mesiais e distais. Algumas fórmulas matemáticas utilizadas para medir a quantidade de reabsorção apical também foram avaliadas por BREZNIAK et al. 25. Considerando que as alterações angulares entre o dente e o filme afetam o comprimento do dente quando medido nas radiografias, os autores afirmaram que a simples subtração do comprimento da raiz ou do dente, medido nos filmes radiográficos pré e pós-tratamento, é uma operação inadequada e pode demonstrar alongamento ou encurtamento, dependendo das alterações angulares entre filme e dente. Concluíram que o melhor método para calcular a perda radicular é utilizar o ponto médio entre a JCE mesial e distal e a fórmula regra-de-três, que considera o comprimento inicial e final da coroa e da raiz.

55 Revisão da Literatura 30 A literatura menciona vários fatores causais da reabsorção radicular, sendo os mais citados, aqueles inerentes ao tratamento ortodôntico. Dentre estes, existem divergências a respeito da influência das forças de intrusão no comprometimento da perda radicular. Portanto, este trabalho propõe avaliar o potencial de reabsorção radicular resultante da mecânica intrusiva, determinando a intensidade deste processo nos incisivos. E ainda, analisar a influência da forma das raízes destes dentes, no grau de reabsorção apical.

56 Proposição

57 Proposição 32 3 PROPOSIÇÃO O bjetiva-se com este estudo avaliar a seguinte hipótese nula: O grau de reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico é semelhante entre os pacientes com sobremordida acentuada, tratados com a mecânica intrusiva de acentuação e reversão de curva de Spee, e os pacientes com trespasse vertical normal, não submetidos a esta mecânica. Além disso, propôs-se analisar a influência da movimentação dentária e da forma radicular dos incisivos superiores e inferiores no grau de reabsorção apical.

58 Material e Métodos

59 Material e Métodos 34 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Material A documentação consultada para a realização deste estudo encontra-se disponível nos arquivos da disciplina de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo. A amostra foi selecionada em caráter retrospectivo, a partir das documentações ortodônticas de pacientes tratados pelos alunos de Pós-graduação, em Ortodontia, da referida Faculdade Critérios de seleção da amostra Como requisito fundamental, considerou-se necessário que cada paciente exibisse uma documentação ortodôntica completa, dispondo da ficha clínica, dos modelos, das telerradiografias e das radiografias periapicais da região dos incisivos, pré e pós-tratamento. Para a inclusão dos pacientes na amostra, não houve distinção de raça, gênero ou condições sócio-econômicas e culturais. Com relação aos tipos de más oclusões, admitiu-se pacientes com Classe I e Classe II, 1ª divisão, preocupando-se em estabelecer uma proporção semelhante entre os grupos. Além disso, os pacientes deveriam apresentar um trespasse vertical normal ou uma sobremordida acima de 2/3 de recobrimento da coroa do incisivo inferior. Os casos com sobremordida acentuada deveriam ser

60 Material e Métodos 35 corrigidos com mecânica intrusiva de acentuação e reversão da curva de Spee, ao passo que aqueles com trespasse vertical normal não poderiam apresentar em suas fichas clínicas relatos do uso de qualquer mecânica intrusiva durante o tratamento ortodôntico. Com relação ao tratamento ortodôntico, apenas pacientes tratados sem extrações, com aparelho fixo e mecânica Edgewise foram selecionados. Além disso, os pacientes que realizaram tracionamento de canino ou apresentavam problemas tranversais não foram incluídos. Foram excluídos os pacientes com história pregressa de traumatismo, descrita na ficha clínica. Da mesma forma, eliminou-se os pacientes cujos dentes apresentavam tratamento endodôntico ou reabsorções pré-existentes ao tratamento ortodôntico, identificados nas radiografias pré-tratamento. Não foram avaliados os pacientes com agenesia dentária ou supranumerários. As radiografias que apresentaram uma qualidade da imagem capaz de comprometer a avaliação, seja pelo excesso de distorção ou pela falta de nitidez, também não foram consideradas Características da amostra Considerando os critérios de seleção impostos, a amostra compôs-se de 60 pacientes, divididos em 2 grupos de acordo com a quantidade de sobremordida, sendo que cada grupo apresentou as seguintes características:

61 Material e Métodos 36 Grupo 1: composto por 30 pacientes, sendo 18 do gênero masculino e 12 do feminino, com idade média de 12,8 ± 1,23 anos (mínimo de 10,01 e máximo de 15,32 anos) ao início do tratamento ortodôntico. Dezessete pacientes apresentavam má oclusão de Classe I, enquanto 13 apresentavam Classe II, 1ª divisão. Os pacientes deste grupo encontravam-se inicialmente com uma quantidade média de sobremordida de 6 ± 0,84mm (mínima de 4,7 e máxima de 8,1mm) e foram tratados ortodonticamente utilizando mecânica intrusiva por meio de arco contínuo com acentuação e reversão da curva de Spee. O tratamento apresentou um tempo médio de 29,46 ± 10,44 meses (mínimo de 16,27 e máximo de 59,41 meses) para este grupo. Grupo 2: composto por 30 pacientes, sendo 16 do gênero masculino e 14 do feminino, com idade média de 12,87 ± 1,43 anos (mínimo de 10,02 e máximo de 15,36 anos) ao início do tratamento ortodôntico. Dos 30 pacientes, 18 apresentavam má oclusão de Classe I e 12, de Classe II, 1ª divisão. Os pacientes deste grupo exibiam inicialmente um trespasse vertical normal, com uma média de 2,53 ± 0,84mm (mínimo de 0,6 e máximo de 3,5mm) e não foram submetidos à mecânica intrusiva. A média do tempo de tratamento deste grupo foi de 29,13 ± 10,86 meses (mínimo de 10,13 e máximo de 63,35 meses).

62 Material e Métodos 37 Em ambos os grupos, a técnica ortodôntica aplicada foi Edgewise que se caracteriza pelo uso de bráquetes com ranhuras de.022 x.028 a associado a um extrabucal para distalização dos molares superiores, quando necessário. A seqüência de arcos geralmente inicia com um fio twistflex de ou nitinol de 0.016, seguido por arcos com fios de aço inixidável de 0.016, 0.018, e finalmente x b. A sobremordida foi corrigida por meio de arcos com curva reversa e acentuada em fios de aço inoxidável, e mantendo essa acentuação e reversão da curva de Spee também no arco retangular. 4.2 Métodos Radiografias periapicais As radiografias foram tomadas em mais de um centro de documentação ortodôntica e, portanto, os aparelhos utilizados e o operador não foram os mesmos. Variações também podem ter ocorrido quanto à forma de processamento das radiografias, à técnica radiográfica e ao tipo e marca dos filmes radiográficos. A possível falta de padronização na obtenção das radiografias periapicais representa uma preocupação quando se deseja avaliar a reabsorção. Para minimizar este problema, utilizou-se um método por escores descrito por MALMGREN 106 para quantificar a reabsorção radicular. a Morelli, Sorocaba, Brasil b Unitek, Monrovia, CA, EUA

63 Material e Métodos 38 As radiografias periapicais foram escaneadas em um escâner de slides 35mm da Polaroid, o Sprint Scan 35 Plus c, com uma resolução de 675 dpi e proporção de 1:1 ou 100%. As imagens foram analisadas no programa Adobe Photoshop 6.0 d e puderam ser ampliadas em até 300% sem que houvesse perda de qualidade 52,67. As avaliações foram realizadas em um ambiente de penumbra, sem identificação do grupo ao qual a radiografia pertencia, e como os pacientes não sabiam qual o tipo de tratamento foi instituído, o estudo caracterizou-se por ser duplo-cego Classificação da reabsorção radicular quanto à magnitude As radiografias periapicais pré-tratamento serviram de parâmetro para classificar o grau de severidade da reabsorção ocorrida nas raízes ao longo do tratamento ortodôntico, observada nas radiografias póstratamento. Semelhante a outros estudos 15,36,74,76,83,108, utilizou-se a classificação de MALMGREN 106, modificada por JANSON, et al. 83 para avaliar qualitativamente a severidade da reabsorção apical, distribuindo-a em 5 graus (Figuras 4.1, 4.2 e 4.3): c Version 2.7.2, Polaroid Corporation. d Adobe Systems Incorporated. San Jose, Ca, USA.

64 Material e Métodos 39 Grau 0 ausência de reabsorção radicular; Grau 1 reabsorção leve, observando-se apenas contorno irregular, com raiz apresentando o seu comprimento normal; Grau 2 reabsorção moderada, com pequena perda radicular e o ápice exibindo um contorno quase retilíneo; Grau 3 reabsorção acentuada, com grande perda radicular, atingindo quase 1/3 do seu comprimento; Grau 4 reabsorção extrema, com perda maior que 1/3 do comprimento radicular. FIGURA 4.1 Classificação dos graus de reabsorção, segundo MALMGREN 106. Seguindo este método de classificação, obteve-se para cada paciente 8 escores referentes à avaliação do grau de reabsorção de cada um dos incisivos, perfazendo um total de 240 escores por grupo.

65 Material e Métodos 40 v Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 FIGURA 4.2 Classificação do grau de reabsorção nos incisivos superiores, realizada nas radiografias pré e pós-tratamento.

66 Material e Métodos 41 gfggdf Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 FIGURA 4.3 Classificação do grau de reabsorção nos incisivos inferiores, realizada nas radiografias pré e pós-tratamento.

67 Material e Métodos Determinação da forma radicular dos incisivos Nas radiografias periapicais pré-tratamento, as raízes dos incisivos foram tipificadas de acordo com a forma radicular, conforme os critérios utilizados nos estudos de CONSOLARO 45, FURQUIM 67, LEVANDER; MALMGREN 97 e MIRABELLA; ARTUN 118, dividindo-as em triangular, romboidal, retangular, pipeta, dilacerada e curta, como apresentado nas figuras 4.4, 4.5 e 4.6: FIGURA 4.4 Classificação das raízes de acordo com a forma: TR (triangular), RO (romboidal), RE (retangular), P (pipeta), D (dilacerada), C (curta) 45,67,97,118.

68 Material e Métodos 43 Triangular Romboidal Retangular Pipeta Dilacerada Curta FIGURA 4.5 Classificação morfológica das raízes dos incisivos superiores nas radiografias pré-tratamento. Triangular Romboidal Retangular Pipeta Dilacerada Curta FIGURA 4.6 Classificação morfológica das raízes dos incisivos inferiores nas radiografias pré-tratamento.

69 Material e Métodos Avaliação cefalométrica As variáveis investigadas foram as alterações ocorridas durante o tratamento ortodôntico na sobremordida, na sobressaliência, na inclinação dos incisivos superior e inferior e o deslocamento apical nos sentidos horizontal e vertical dos incisivos centrais superiores e inferiores, como aplicadas em outros estudos 15,131. Para tanto, foram utilizadas as radiografias em norma lateral, pré e pós-tratamento, dos 60 pacientes. Realizou-se o traçado cefalométrico e demarcou-se os pontos manualmente em papel de acetato ultraphan, de 0,07mm de espessura, e tamanho de 17,5 x 17,5 centímetros, sobre um negatoscópio, com auxílio de uma máscara, em uma sala escurecida. Posteriormente, estes pontos foram digitalizados por meio de uma mesa digitalizadora Numonics A-30TL.F e, conectado a um microcomputador com processador AMD K-6 II 500MHz, para obtenção das grandezas cefalométricas. Os traçados e a digitalização dos pontos foram realizados pelo examinador, utilizando-se o padrão Ortho Lateral do programa Dentofacial Planner, versão 7.02 f, para a realização das medições. Devido ao fato das radiografias terem sido tomadas em diferentes centros de documentação, tomou-se o cuidado de indicar o fator da magnificação, permitindo a sua correção pelo próprio programa. Os fatores de magnificação aplicados variaram conforme o centro de documentação: FOB-USP 6.0 (até 1994) ou 9.8 (a partir de 1995); e Numonics Corporation, Montgomeryville, PA, EUA. f Dentofacial Planner Software Inc., Toronto, Ontário, Canadá.

70 Material e Métodos 45 SDO 9.8; Ortodiagnosis 9.8; Cebeo 9.8; CDB 6.0; Serdoc Desenho anatômico As delimitações das estruturas dentoesqueléticas utilizadas no desenho anatômico seguiram as orientações sugeridas por KROGMAN; SASSOUNI 92. Durante o traçado cefalométrico, sempre que estruturas bilaterais apresentassem imagens duplas, sua média era considerada. O traçado cefalométrico foi constituído pelo desenho das seguintes estruturas (figura 4.7): Contorno da sela túrcica; Perfil do osso frontal e dos ossos nasais; Contorno da cavidade orbitária; Meato acústico externo; Maxila; Mandíbula; Incisivos centrais superiores e inferiores; Contorno do perfil tegumentar.

71 FIGURA 4.7 Desenho anatômico. Material e Métodos 46

72 Material e Métodos Demarcação dos pontos cefalométricos A demarcação dos pontos cefalométricos foi executada segundo as definições de DOWNS 59, RIEDEL 145, STEINER 164 e RICKETS 144 (figura 4.8): S (Sela Túrcica) ponto médio da concavidade óssea da sela túrcica; N (Násio) ponto mais anterior da sutura frontonasal; ENA (Espinha Nasa Anterior) ponto mais anterior do assoalho da fossa nasal; ENP (Espinha Nasal Posterior) ponto mais posterior do assoalho da fossa nasal; A (Subespinhal) ponto mais profundo da concavidade do contorno anterior da maxila, determinada girando-se uma régua centrada no ponto N até a superfície mais posterior da concavidade anterior da maxila; B (Supramentoniano) ponto mais profundo da concavidade da sínfise mentoniana, determinada girando-se uma régua centrada no ponto N até a superfície mais posterior da concavidade anterior da mandíbula; P (Pogônio) ponto mais anterior da eminência mentoniana, determinado com o auxílio de uma régua centrada no ponto N até a superfície mais anterior do mento; Go (Gônio) representa o ponto mais póstero-inferior do contorno do ângulo goníaco, determinado pela bissetriz do ângulo formado pelas tangentes às bordas posterior e inferior da mandíbula; Me (Mentoniano) ponto mais inferior da sínfise mentoniana;

73 Material e Métodos 48 Gn (Gnatio) representa o ponto mais ântero-inferior do contorno do mento, determinado pela bissetriz do ângulo formado pelo plano mandibular (GoMe) e pela linha NP; Po (Pório anatômico) ponto mais superior do contorno do conduto auditivo externo; Or (Orbitário) ponto mais inferior do contorno da margem da órbita; BIS (Borda do Incisivo Superior) ponto mais inferior da borda incisal do incisivo central superior; AIS (Ápice do Incisivo Superior) ponto mais superior do ápice radicular do incisivo central superior; BII (Borda do Incisivo Inferior) ponto mais superior da borda incisal do incisivo central inferior; AII (Ápice do Incisivo Inferior) ponto mais inferior do ápice radicular do incisivo central inferior;

74 FIGURA 4.8 Pontos cefalométricos utilizados. Material e Métodos 49

75 Material e Métodos Planos e linhas de referência As linhas e planos utilizados foram os seguintes (figura 4.9): 1. Plano palatino passa pelos pontos ENA e ENP; 2. Plano mandibular GoMe passa pelos pontos Go e Me; 3. Linha longo eixo do incisivo superior passa pelos pontos BIS e AIS; 4. Linha longo eixo do incisivo inferior passa pelos pontos BII e AII; 5. Linha ENAPerp linha perpendicular ao plano palatino, passando pelo ponto ENA; 6. Linha MePerp linha perpendicular ao plano mandibular GoMe, passando pelo ponto ME.

76 FIGURA 4.9 Linhas e planos de referência. Material e Métodos 51

77 Material e Métodos Grandezas cefalométricas Sobremordida distância entre os pontos BIS e BII, medida perpendicularmente ao plano palatino (figura 4.10); Sobressaliência distância entre os pontos BIS e BII, medida paralelamente ao plano palatino (figura 4.10); 1.PP ângulo formado pela linha longo eixo do incisivo superior e o plano palatino; IMPA ângulo formado pela linha longo eixo do incisivo inferior e o plano mandibular GoMe; AIS-PP distância do ápice do incisivo superior ao plano palatino, medida perpendicularmente a este plano (figura 4.10); AIS-ENAPerp distância do ápice do incisivo superior à linha ENAPerp, medida perpendicularmente a esta linha (figura 4.10); AII-GoMe distância do ápice do incisivo inferior ao plano mandibular GoMe, medida perpendicularmente a este plano (figura 4.10); AII-MePerp distância do ápice do incisivo inferior à linha MePerp, medida perpendicularmente a esta linha (figura 4.10);

78 Material e Métodos 53 FIGURA 4.10 Alterações cefalométricas avaliadas: 1- sobremordida; 2- sobressaliência; 3- AIS-PP; 4- AIS-ENAPerp; 5- AII-GoMe; 6- AII-MePerp.

79 Material e Métodos 54 Após a obtenção de todas as medidas cefalométricas, comparou-se os grupos a partir das variações ocorridas nestas medidas durante o tratamento. Para melhor entendimento, convencionou-se os movimentos verticais de intrusão do ápice como sendo representados numericamente por sinal negativo(-), e o de extrusão com sinal positivo(+). Prosseguiu-se da mesma forma para os movimentos horizontais do ápice, sendo com sinal positivo(+) o deslocamento para lingual e negativo(-), o deslocamento para vestibular do ápice dentário. 4.3 Análise estatística Erro do método Para verificar a confiabilidade dos resultados, foi realizada novamente a avaliação do grau de reabsorção radicular dos incisivos, a classificação morfológica das raízes e as medidas cefalométricas de vinte pacientes (dez de cada grupo), selecionados aleatoriamente, após um intervalo de 30 dias. O grau de reabsoção e a classificação morfológica das raízes obtidas na 1ª e 2ª medição foram comparadas pelo coeficiente de concordância de Kappa 93. Para as medidas cefalométricas, aplicou-se o teste t pareado, de acordo com HOUSTON 82 (1983), para obtenção do erro sistemático. A aplicação da fórmula Se 2 = Σd 2 /2n, proposta por DAHLBERG 55 (1940) demonstrou a variação média entre a primeira e a segunda medição, verificando o erro casual.

80 Material e Métodos Análise estatística entre grupos e variáveis Avaliou-se a compatibilidade entre os grupos quanto à idade inicial, tempo de tratamento e quantidade de sobremordida inicial, por meio do teste t. A quantidade de reabsorção foi comparada entre os dois grupos por meio do teste não-paramétrico de Mann-Whitney, utilizando-se o grau médio de reabsorção dos oito incisivos de cada paciente. Os resultados foram considerados estatisticamente significantes para p<0,05. Em seguida, uma análise descritiva foi realizada para verificar a distribuição percentual do total de dentes avaliados, considerando o grau de reabsorção presente ao final do tratamento. Com relação às medidas obtidas após o traçado cefalométrico, comparou-se as alterações ocorridas durante o tratamento ortodôntico entre os dois grupos por meio do teste t. Para a aplicação do teste t, é necessário que as variáveis apresentem distribuição normal, que foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, para cada uma das variáveis. Considerando que a quantidade de correção da sobressaliência pode influenciar tanto o grau de reabsorção quanto a movimentação dentária ocorrida, compatibilizou-se os grupo quanto a esta variável, para, em seguida, compará-los aplicando o teste de Mann-Whitney e o teste t. A quantidade de correção da sobremordida e da sobressaliência, o tempo de tratamento e a quantidade de deslocamento

81 Material e Métodos 56 vertical e horizontal dos ápices dos incisivos superiores e inferiores, foram correlacionados com o grau de reabsorção radicular dos incisivos, utilizandose o coeficiente de correlação de Spearman. Aplicou-se o teste de Mann-Whitney para comparar o grau de reabsorção radicular entre os incisivos superiores e inferiores. Também verificou-se as médias de reabsorção dos incisivos homólogos no mesmo arco, comparando-as por meio de teste de Friedman. Para comparar a quantidade de reabsorção entre as seis formas de raízes (triangular, romboidal, retangular, pipeta, dilacerada e curta), aplicou-se o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, após ter verificado a proporção destas formas radiculares entre os grupos 1 e 2 (teste do Qui-quadrado). Essas análises estatísticas foram realizadas no programa de computador Statistica for Windows 5.0 g. g STATISTICA for Windows. StatSoft, Inc. (1995). Tulsa, OK, EUA.

82 Resultados

83 Resultados 58 5 RESULTADOS P rimeiramente, estão dispostos nas tabelas os resultados do erro do método para as variáveis qualitativas e quantitativas, na seqüência encontram-se as tabelas com os resultados da avaliação do grau de reabsorção radicular, da movimentação dentária e, por último, os resultados da análise morfológica da raiz. No Apêndice, encontram-se as características individuais de cada paciente, os escores aplicados a cada dente analisado radiograficamente e os valores individuais das medidas cefalométricas pré e pós-tratamento, além dos valores obtidos pela 1ª e 2ª medição para o erro do método, dispostos nas tabelas de A-1 a A Erro do método As tabelas 1 e 2 referem-se aos resultados do teste intraexaminador. Para verificar o grau de concordância do examinador entre a 1ª e a 2ª avaliação com relação ao grau de reabsorção e à forma radicular, aplicou-se o coeficiente de concordância de Kappa 93, que está representado na tabela 1. A comparação da primeira e da segunda medição das grandezas cefalométricas, por meio da fórmula de Dahlberg e do teste t pareado, permitiu avaliar os erros casuais e sistemáticos, respectivamente (tabela 2).

84 Resultados 59 TABELA 1 Resultado do coeficiente de concordância de Kappa aplicado aos métodos classificatórios do grau de reabsorção e forma radicular. Variável Grau de reabsorção Forma radicular Kappa 0,93 0,80 Nível de concordância 93 quase perfeito substancial TABELA 2 Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg, utilizados para a avaliação dos erros sistemáticos e casuais, respectivamente. 1 a medição 2 a medição média dp média dp Variáveis pré-tratamento gl p Dahlberg Sobremordida 4,29 1,84 4,36 1, ,5175 0,1981 Sobressaliência 5,05 1,50 5,00 1, ,5689 0, PP 112,61 5,99 112,74 6, ,2647 0,3190 IMPA 92,92 7,45 93,07 7, ,5864 0,6917 AIS-PP 6,69 2,57 6,77 2, ,5266 0,3294 AIS-ENAPerp 8,43 1,39 8,42 1, ,9212 0,2470 AII-GoMe 18,76 3,73 18,94 4, ,4842 0,7525 AII-MePerp 7,52 2,63 7,96 2, ,1244 0,7810 Variáveis pós-tratamento Sobremordida 2,35 0,73 2,41 0, ,3798 0,4071 Sobressaliência 2,80 0,55 2,76 0, ,5957 0, PP 114,57 6,39 114,71 6, ,4862 0,5679 IMPA 96,18 7,39 96,39 7, ,4482 0,7106 AIS-PP 7,45 2,92 7,59 2, ,1824 0,2958 AIS-ENAPerp 9,90 1,66 9,94 1, ,7171 0,3252 AII-GoMe 20,04 3,54 19,91 3, ,5847 0,6676 AII-MePerp 9,02 2,91 9,26 2, ,1302 0,4658

85 Resultados Comparação entre grupos Para verificar a compatibilidade entre os grupos quanto à idade inicial, tempo de tratamento e quantidade de sobremordida inicial, aplicou-se o teste t (tabela 3). Os grupos foram compatíveis quanto à idade inicial e tempo de tratamento e significantemente diferentes quanto à quantidade de sobremordida inicial. TABELA 3 Teste t aplicado para verificar a compatibilidade entre os grupos quanto à idade inicial, tempo de tratamento e quantidade de sobremordida inicial. Variáveis Idade inicial (anos) Tempo tratamento (meses) Sobremordida inicial (mm) G1 (n=30) G2 (n=30) média dp média dp 12,80 1,23 12,87 1,43 29,46 10,44 29,13 10,86 6,00 0,84 2,53 0,84 gl p 0,8352 0,9059 0,0000 Para comparar a quantidade de reabsorção entre os dois grupos, foi utilizado o grau médio de reabsorção dos oito incisivos de cada paciente, aplicando o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. O resultado revelou maior reabsorção no grupo 1, tratado com mecânica intrusiva, em relação ao grupo 2, tratado sem mecânica intrusiva (tabela 4). Esta diferença foi estatisticamente significante para p<0,05. TABELA 4 Comparação da quantidade de reabsorção entre os grupos (teste de Mann-Whitney): Grau de reabsorção Grupo 1 (N=30) Posto média médio Grupo 2 (N=30) Posto média médio 1,87 35,85 1,54 25,15 282,5 0,0176 U p

86 Resultados Análise descritiva quanto ao grau de reabsorção Após a classificação dos dentes quanto ao grau de reabsorção, observou-se a seguinte distribuição entre os grupos (tabela 5): Grupo 1 - dos 240 dentes avaliados, 8 não apresentaram reabsorção detectável radiograficamente (grau 0), 65 mostraram reabsorção leve (grau 1), 123 dentes exibiram reabsorção moderada (grau 2), 39 dentes expressaram reabsorção acentuada (grau 3) e 5 dentes revelaram reabsorção extrema (grau 4). Grupo 2 dos 240 dentes analisados, 20 não apresentaram reabsorção radicular visível radiograficamente (grau 0), 94 manifestaram uma reabsorção leve (grau 1), 102 evidenciaram uma reabsorção moderada (grau 2), 24 dentes reabsorveram de forma acentuada (grau 3) e nenhum dente exibiu reabsorção extrema (grau 4). TABELA 5 Distribuição percentual do total de dentes de acordo com a escala de escores utilizada para avaliar o grau de reabsorção: Escores G1 (n=240) G2 (n=240) Total (n=480) n % n % n 0 8 3, , , , , , , , ,08 0 0,00 5

87 Resultados Avaliação cefalométrica As alterações das grandezas cefalométricas ocorridas durante o tratamento foram comparadas entre os grupos por meio do teste t (tabela 6), após a aplicação do teste de Kolmogorov-Smirnov para verificação do grau de normalidade da cada uma das variáveis. Os grupos apresentaram diferenças estatisticamente significantes quanto às seguintes variáveis: quantidade de correção da sobremordida e da sobressaliência, inclinação dos incisivos inferiores e deslocamento horizontal do ápice dos incisivos superiores. TABELA 6 Resultados do teste t na comparação entre os grupos quanto às alterações das grandezas cefalométricas: Variáveis G1 (n=30) G2 (n=30) média sd média sd gl p Sobremordida (mm) 3,27 0,88 0,54 0, ,0000 Sobressaliência (mm) 2,78 1,81 1,46 1, , PP ( ) 2,42 7,39 0,43 6, ,2824 IMPA ( ) 5,44 4,38 2,68 3, ,0112 AIS-PP (mm) 0,54 1,12 1,13 1, ,0614 AIS-ENAPerp (mm) 1,66 1,25 0,16 1, ,0001 AII-GoMe (mm) 1,00 2,06 1,88 1, ,0559 AII-MePerp (mm) 1,72 1,39 1,50 1, ,5110

88 Resultados 63 Após a compatibilização dos grupos quanto à quantidade de correção da sobressaliência, comparou-se os grupos quanto ao grau de reabsorção radicular (teste de Mann-Whitney) e quanto às alterações das variáveis cefalométricas (teste t). Os resultados indicaram que os grupos diferiram-se estatisticamente quanto ao grau de reabsorção, quantidade de correção da sobremordida, inclinação dos incisivos superiores e inferiores e deslocamento horizontal do ápice dos incisivos superiores (tabela 7). TABELA 7 Comparação do grau de reabsorção radicular (teste de Mann- Whitney) e das alterações cefalométricas (teste t) quando os grupos apresentavam-se compatíveis quanto à quantidade de correção da sobressaliência. G1 (n=24) G2 (n=24) média Posto Posto U p média médio médio Reabsorção 1,90 28,52 1,60 20,48 191,5 0,0466 média dp média dp gl p Sobremordida (mm) 3,12 0,87 0,70 1, ,0000 Sobressaliência (mm) 2,22 1,39 1,90 1, , PP ( ) 3,42 7,30-0,99 6, ,0342 IMPA ( ) 5,27 3,76 2,49 3, ,0118 AIS-PP (mm) 0,51 1,12 0,95 1, ,1959 AIS-ENAPerp (mm) 1,62 1,29 0,16 1, ,0007 AII-GoMe (mm) 1,00 2,28 1,71 1, ,1894 AII-MePerp (mm) 1,70 1,39 1,59 1, ,7645

89 Resultados Correlação entre variáveis O teste de correlação de Spearman foi aplicado em toda a amostra para verificar se o grau de reabsorção radicular dos incisivos apresentava correlação com o tempo de tratamento e com a quantidade de correção da sobremordida e da sobressaliência. Além disso, avaliou-se também a correlação entre o grau de reabsorção apical dos incisivos centrais superiores e inferiores com a quantidade de movimento vertical e horizontal do ápice destes dentes (tabela 8). O grau de reabsorção radicular apresentou correlação estatisticamente significante apenas com a quantidade de correção da sobremordida e com o deslocamento vertical do ápice dos incisivos centrais superiores. TABELA 8 Correlação do grau de reabsorção com a quantidade de correção da sobremordida e da sobressaliência, o tempo de tratamento e os movimentos apicais dos incisivos centrais (correlação de Spearman): Variáveis R p Reabsorção X Sobremordida 0,30 0,0196 Reabsorção X Sobressaliência 0,25 0,0580 Reabsorção X Tempo de tratamento -0,03 0,8112 Reabsorção ICS X AIS-PP -0,27 0,0371 Reabsorção ICS X AIS-ENAPerp 0,16 0,2120 Reabsorção ICI X AIS-GoMe -0,18 0,1635 Reabsorção ICI X AIS-MePerp 0,05 0,7280

90 Resultados Comparação da reabsorção entre os dentes Os dentes superiores e inferiores foram comparados quanto ao grau de reabsorção, utilizando-se o teste de Mann-Whitney. Foi considerada a média de escores dos quatro incisivos correspondentes a cada arco dentário. Os resultados revelaram que os incisivos superiores apresentaram uma maior perda radicular, estatisticamente significante (tabela 9). TABELA 9 Comparação do grau de reabsorção radicular entre os incisivos superiores e inferiores (Mann-Whitney). Grau de reabsorção Incisivos superiores Posto média médio Incisivos inferiores Posto média médio 1,94 18,14 1,47 12, ,5 0,0001 U p Os pares de incisivos homólogos no mesmo arco foram comparados por meio de teste de Friedman, revelando diferença estatisticamente significante entre os graus médios de reabsorção apresentados. Em ordem decrescente, os dentes que mais reabsorveram foram: os incisivos laterais superiores(ils), seguido pelos incisivos centrais superiores(ics), incisivos laterais inferiores(ili) e, por último, os incisivos centrais inferiores(ici). Esta disposição ocorreu tanto no grupo 1, como no grupo 2 (tabela 10).

91 Resultados 66 TABELA 10 Comparação das médias do grau de reabsorção nos grupos de dentes por meio do teste de Friedman: Grupo ILS ICS ILI ICI p G1 G2 Total 2,18 1,90 2,04 2,10 1,58 1,84 1,73 1,48 1,60 1,47 1,20 1,33 0,0001 0,0002 0, Influência da morfologia radicular na reabsorção apical A proporção das formas radiculares entre os grupos foi avaliada pelo teste do Qui-Quadrado (tabela 11). Esta investigação fez-se necessária, visto que a maior proporção de uma determinada forma radicular presente no grupo 1 poderia implicar numa maior reabsorção devido à ação da mecânica intrusiva e não pela morfologia em si. A tabela 11 demonstra que as formas radiculares apresentam-se proporcionais entre os grupos. TABELA 11 Avaliação da compatibilidade entre os grupos quanto à forma radicular, por meio do teste do Qui-quadrado: Forma Romboidal Triangular Retangular Pipeta Dilacerada Curta G1 (n=240) _ G2 (n=240) _ n % n % , , , , , , , , , , , ,18 χ 2 = 2,276 gl = 5 p = 0,8097 Total

92 Resultados 67 Dessa forma, pôde-se comparar o grau de reabsorção observado nas diferentes formas radiculares, aplicando-se o teste de Kruskal-Wallis (tabela 12). Os resultados revelaram que não ocorreu diferença estatisticamente significante entre as formas radiculares quanto ao grau de reabsorção, apesar das raízes curtas e triangulares apresentarem um maior grau de reabsorção que as outras formas radiculares. Deve-se considerar que os grupos não são compatíveis quanto ao número de dentes distribuídos. TABELA 12 Comparação da quantidade de reabsorção entre as formas radiculares (teste de Kruskal-Wallis): Geometria Média Posto médio N Romboidal Triangular Retangular Pipeta Dilacerada Curta 1,67 1,79 1,60 1,71 1,62 2,00 236,14 255,95 221,40 234,52 225,26 283, H = 4,949 gl = 5 p = 0,4221

93 Discussão

94 Discussão 69 6 DISCUSSÃO A reabsorção radicular apical tem sido intensamente discutida na literatura tanto nos aspectos clínicos 30,36,83,98,104,108,154, como também microscópicos 33,63,129,137. Fato que pode ser confirmado por vários trabalhos que utilizaram diferentes metodologias para avaliar a etiologia, as formas de prevenção e a previsibilidade das reabsorções radiculares 28,29,38,90,95,97,104,118,152,153,176. Apesar de diversos estudos abordarem a reabsorção radicular utilizando metodologias semelhantes, ainda ocorrem conclusões divergentes, principalmente com respeito aos fatores etiológicos 28. Causas como susceptibilidade individual, fatores sistêmicos e predisposição genética à reabsorção radicular são muitas vezes citados como especulações, sem evidências científicas 48. Torna-se necessário conhecer os fundamentos biológicos do processo de reabsorção para que os fatores etiológicos possam ser mais bem compreendidos e identificados, sobretudo os fatores locais da reabsorção que, em parte, podem ser controlados ou minimizados pela conduta do ortodontista. Os fatores relacionados ao tratamento ortodôntico revelam-se os mais responsáveis pela maior prevalência da reabsorção radicular 2,13,24,112,117,118. Porém, por motivos éticos, dificilmente um estudo em humanos pode ser prospectivo, selecionado aleatoriamente na clínica 157. Conseqüentemente, os estudos publicados diferem significantemente com

95 Discussão 70 relação ao design do estudo, metodologia, tipo de controle e características do tratamento. Uma técnica radiográfica não adequada, a falta de padronização na aquisição da imagem e uma amostra com tamanho reduzido são características comuns que podem conduzir a resultados errôneos. Além disso, vários estudos falham ao confundir os efeitos do paciente e do tratamento, como, por exemplo, história de trauma, presença de extrações, tipo de aparelho, quantidade de sobressaliência e sobremordida. Portanto, decidiu-se avaliar a reabsorção radicular eliminando o máximo de variáveis possíveis dentro de um estudo retrospectivo e considerando uma amostra homogênea, tratada ortodonticamente com mecânica intrusiva que se caracteriza pelo uso de arcos com curva reversa e acentuada, muito utilizada na correção da sobremordida, porém pouco investigada quanto aos seus efeitos no grau de reabsorção radicular. 6.1 Características da amostra No estudo da reabsorção radicular apical decorrente do tratamento ortodôntico, diversos fatores podem estar relacionados. Para que a influência de um determinado fator possa ser estudada com maior especificidade, deve-se considerar o menor número possível de variáveis interferindo nos resultados 47. Assim, a seleção de uma amostra constitui uma etapa importante e deve ser realizada com muito rigor. Este estudo retrospectivo avaliou uma amostra obtida dos arquivos da Disciplina de Ortodontia, com tratamento realizado pelos pós-

96 Discussão 71 graduandos desta disciplina. Sendo assim, esta amostra foi tratada por diversos profissionais. Porém, em razão da dificuldade de se conseguir uma amostra de tamanho significante, tratada por um único profissional e que atendesse a todos os critérios de seleção incluídos nesta pesquisa, aceitouse esta condição, que talvez não tenha constituído propriamente uma limitação. Isto porque, a diversidade de profissionais atuando impede que procedimentos clínicos tendenciosos sejam sistematicamente incorporados ao tratamento em decorrência da atuação de um único profissional. Além disso, outros estudos avaliaram amostras com diferentes origens 13,69,90,132,153, talvez por entenderem que este fator não compromete significantemente os resultados. Sabendo que as extrações podem representar um fator significante nas reabsorções radiculares 88,113,153, optou-se por eliminar da amostra os pacientes tratados com extrações dentárias. Esta decisão implicou na seleção de casos que, em conjunto, apresentou uma menor quantidade de movimentação dentária decorrente da retração anterior. Dessa forma, pôde-se avaliar a influência da mecânica intrusiva no potencial de reabsorção radicular nos incisivos com mais especificidade. Com relação à movimentação ortodôntica de dentes tratados endodonticamente, parece haver um consenso de que os dentes com tratamento endodôntico resistem mais à reabsorção radicular apical que os dentes com vitalidade 116,118,139,163, apesar de WICKWIRE 174 ter encontrado resultados diferentes. Provavelmente, a presença de dentes traumatizados tenha influenciado seus resultados. Um tratamento endodôntico bem

97 Discussão 72 sucedido pode reverter o processo de reabsorção e promover o reparo, conforme sugere KAFFE et al. 85, e portanto, age como um protetor da raiz contra as reabsorções radiculares. Para eliminar a influência do tratamento endodôntico nos resultados, excluiu-se da amostra os pacientes que apresentavam algum dente com sinais de obturação do conduto radicular. Seguindo um critério semelhante, os pacientes que apresentavam caninos superiores impactados também foram excluídos, pois consta na literatura que esta condição implica em maior grau de reabsorção na raiz dos incisivos laterais superiores adjacentes 31,61,62,103. A força axial exercida nestes dentes, induzida pelo tracionamento do canino, parece ser a maior responsável 103. Além disso, existem outras condições que potencializam a reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico, tais como dentes traumatizados 103,106 e a presença prévia de reabsorção radicular 67,103,106,109 causada ou não por traumatismos. Conseqüentemente, os pacientes com estas características foram eliminados, pois estas variáveis poderiam confundir os resultados deste estudo. Além disso, houve a preocupação de se compatibilizar os grupos quanto às más oclusões de Classe I e II para diminuir a influência de diferentes mecânicas sobre os resultados. A maior quantidade de pacientes com má oclusão de Classe II num grupo que em outro implicaria em uma maior quantidade de movimentação, o que aumentaria o tempo de tratamento 32. Estas condições associadas ao uso de elástico de Classe II são relacionadas com a maior reabsorção radicular 103,104.

98 Discussão Considerações da metodologia A avaliação da reabsorção radicular por meio de radiografias periapicais foi o método adotado, uma vez que esta técnica radiográfica proporciona detalhes mais apurados e menos distorção quando comparados às radiografias panorâmicas 94,151 e telerradiografias 94. Estas últimas, apesar de serem utilizadas para avaliar o grau de reabsorção radicular apical 8,53,69,73-75,86, podem apresentar distorções na imagem, dificuldade de localização da junção cemento-esmalte, sobreposição de estruturas e, conseqüentemente comprometer a precisão da metodologia em avaliar a quantidade de reabsorção radicular 37,94,151. Neste estudo, as radiografias periapicais foram tomadas em diversos centros de documentação e por profissionais diferentes, não sendo possível a padronização da técnica radiográfica. Por esta razão, as alterações do comprimento radicular não puderam ser medidas tomando-se como referência o comprimento do dente nas radiografias pré e póstratamento. Mesmo eliminando as radiografias que apresentavam imagens excessivamente distorcidas, manchadas ou mal enquadradas, as medidas não seriam confiáveis devido ao possível alongamento ou encurtamento da imagem dentária na radiografia. Portanto, para minimizar esta limitação, empregou-se a classificação de MALMGREN 106 para avaliar o grau de reabsorção ocorrido na raiz dentária, assim como outros estudos que também o utilizaram com o mesmo propósito 15,36,74,76,83,108,139. JANSON et al. 83 modificaram esta classificação tornando-a qualitativa, uma vez que eliminou-se a necessidade de medir a quantidade

99 Discussão 74 de perda radicular exigida no método descrito por MALMGREN, onde se observa que o grau 2 é atribuído às raízes com um encurtamento de até 2mm, enquanto que uma perda maior que este valor classifica-se como grau 3, desde que a reabsorção não ultrapasse o terço apical. Considerando a dificuldade de medir quantitativamente a reabsorção devido aos erros de angulação durante a tomada radiográfica, optou-se por esta classificação modificada por JANSON et al. 83 que também se caracteriza por um sistema de escores porém, basea-se apenas nas alterações do contorno do terço apical das raízes, apresentando valores em uma escala ordinal, o que permite o cálculo das médias. A tentativa de medir quantitativamente a reabsorção radicular apical em radiografias tem se revelado pouco acurada devido aos erros de magnificação e à dificuldade de padronização e reprodução da técnica radiográfica 41. A incidência do feixe de raios X numa angulação incorreta podem gerar distorções e sobreposições que complicam a interpretação da região apical 140. Considerando que a técnica do paralelismo permite maior padronização no ângulo de incidência, esta constitui a técnica mais apropriada para medir as alterações do comprimento radicular 94. A dificuldade de reprodução da técnica da bissetriz produz maiores variações na angulação do feixe de raios X, o que provoca o encurtamento ou o alongamento da imagem 18,94. REMINGTON et al. 139, em 1989, avaliaram a reabsorção radicular utilizando radiografias periapicais tomadas pela técnica da bissetriz, não padronizadas, o que impediu a mensuração do comprimento radicular diretamente na radiografia periapical.

100 Discussão 75 Muitos autores 13,24,103,104,110,112,117,168 utilizam uma fórmula matemática para minimizar certos erros de alongamento ou encurtamento da imagem do dente, aplicando uma proporção da coroa/raiz entre as radiografias pré e pós-tratamento, para determinar a quantidade de reabsorção. Porém, mesmo este método pode apresentar-se equivocado, pois caso o filme não se apresente exatamente na mesma posição em relação ao feixe de raios X nas duas tomadas, a proporção não será a mesma. Dependendo da angulação dos raios X, pode ocorrer um alongamento que afeta o comprimento radicular, sem contudo, alterar o comprimento da coroa na mesma proporção 25. Além disso, as diferenças entre as posições dentárias pré e pós-tratamento geradas pelos movimentos ortodônticos podem causar mudanças na angulação de um ou mais dentes com relação ao filme radiográfico 118,140, dificultando a padronização da técnica realizada nas fases pré e pós-tratamento. Além disso, a mensuração do comprimento radicular, muitas vezes, exige a localização precisa da junção cemento-esmalte(jce) mesial e/ou distal, que pode ser identificada com certo grau de exatidão caso os dentes apresentem-se bem alinhados. No entanto, as projeções da JCE são dificilmente localizadas em situações de apinhamento ou giroversão dentária, e impossível de serem identificadas na presença de uma restauração interproximal muito extensa 117. E ainda, por apresentar diferentes alturas ao redor do dente, uma variação no ângulo de incidência dos raios X projeta a JCE de forma diferente, tornando-se muito susceptível à interpretação do examinador 27,54.

101 Discussão 76 Por tudo isso, decidiu-se empregar um método proposto por MALMGREN 106 e modificado por JANSON et al. 83 para avaliar o grau de reabsorção radicular apical de forma qualitativa. Além disso, a digitalização das radiografias em alta resolução (675 dpi) permitiu uma ampliação da imagem no monitor de até 300%, sem que houvesse perda de qualidade. Este procedimento possibilitou avaliar os ápices radiculares com maior acuidade, eliminando possíveis dúvidas com relação à perda de estrutura radicular e à forma da raiz. A literatura discute com grande ênfase a importância da morfologia radicular na etiopatogenia das reabsorções apicais 45,67,90,95,97,112,118,152,154,170. A forma geométrica da raiz dentária pode ser determinante na melhor ou pior distribuição das forças ortodônticas 45,67. Quanto maior a concentração de força no ápice, maior a lesão na camada cementoblástica e nos tecidos periodontais, desprotegendo a superfície radicular e expondo-as às ações dos clastos 45. Sendo assim, no intuito de avaliar a influência da morfologia radicular no potencial de reabsorção, classificou-se as raízes em triangular, romboidal, retangular, pipeta, dilacerada e curta, semelhante a outros estudos 67,97,110,118,152. Nesta classificação, as radiografias periapicais foram também utilizadas, uma vez que permitem uma melhor visualização e definição da forma radicular, sobretudo das formas anômalas 18,151. O uso da cefalometria permitiu avaliar a movimentação dentária que, para vários autores 54,57,77,103,112,168, encontra-se relacionada ao grau de reabsorção radicular. Para tanto, as linhas de referências utilizadas

102 Discussão 77 para quantificar o deslocamento do ápice nos sentidos horizontal e vertical envolvem pontos localizados na própria base apical, onde se alojam os ápices radiculares, diminuindo a influência do crescimento craniofacial nos resultados. Com o intuito de interpretar o movimento dentário e não a reabsorção radicular, o comprimento do dente foi considerado igual para as telerradiografias pré e pós-tratamento, evitando que as alterações no comprimento dentário afetassem as conclusões acerca do deslocamento dos incisivos 13,118. Este procedimento foi realizado da seguinte maneira: primeiro mediu-se no traçado da telerradiografia inicial o comprimento do incisivo, desde a borda incisal até o ápice radicular; depois esse valor foi transposto para o incisivo no traçado final. Além disso, a quantidade de intrusão foi avaliada tomando-se como ponto de referência o ápice radicular, pois demonstra maior acurácia no real movimento de intrusão do dente inserido do alvéolo 127. Não se baseou na borda incisal como em outros trabalhos 101,111,119,155,168,169, pois torna-se difícil distinguir o deslocamento resultante da inclinação dentária do real movimento de intrusão. O incisivo superior pode ser vestibularizado, resultando em grande alteração angular, mas apenas um pequeno deslocamento apical 157. Por outro lado, o incisivo pode movimentar de corpo sem produzir alteração angular, mas gerando um grande deslocamento apical. A razão clínica mais óbvia para não medir o deslocamento apical a partir do ápice deve-se à dificuldade em demarcar este ponto na telerradiografia. Um milímetro pode fazer muita diferença uma vez que a média de deslocamento publicada nos

103 Discussão 78 estudos encontra-se entre 1,5 e 3mm, alterando os resultados 157. No entanto, a avaliação do erro do método comprovou um bom nível de concordância entre a 1ª e a 2ª avaliações das variáveis que envolvem o ápice dos incisivos pois não houve erro sistemático, e os valores do erro casual foram abaixo de 1,0mm Uso do computador Digitalização das imagens Digitalizar uma imagem é codificá-la de modo a permitir o seu processamento por computador e armazenamento em arquivo. Dessa forma, as imagens podem ser transformadas em um arquivo de computador, podendo ser visualizadas na tela. A interpretação das radiografias periapicais em programa de computador destinado a tratar imagens, o Adobe Photoshop, consistiu num método eficaz, favorecendo uma maior precisão na reprodutibilidade 140, uma vez que possibilitou a visualização da imagem radiográfica em maior aumento, além de permitir a otimização da qualidade da mesma 21. Esta técnica foi comprovada por outros estudos que também utilizaram a digitalização das imagens radiográficas pois assim puderam avaliar a reabsorção radicular no monitor aumentando a imagem em 7 vezes 25,26. Com isto, pôde-se diagnosticar com maior precisão os graus de reabsorção, identificando até mesmo os estágios iniciais e mais incipientes do processo 45. Tudo isso só foi possível pela digitalização das radiografias

104 Discussão 79 periapicais em uma alta resolução (675 dpi), permitindo ampliar a imagem na tela sem perda da definição ou qualidade 105,166. Esse procedimento foi realizado em um escâner para eslaides 35mm, pois existe uma semelhança entre o tamanho do filme radiográfico intrabucal e o eslaide 35mm. Houve ainda, a preocupação de posicionar corretamente a radiografia no escâner, para evitar o risco da imagem aparecer invertida na tela, comprometendo a interpretação do grau de reabsorção, caso não houvesse correspondência dos lados direito e esquerdo, entre as radiografias pré e pós-tratamento Processamento dos dados O auxílio do computador também esteve presente na medição das grandezas cefalométricas. Os pontos foram digitalizados e as medidas foram realizadas pelo programa de cefalometria Dentofacial Planner 7.2, o qual possibilitou a manipulação de grande número de dados de forma prática e confiável em um menor período de tempo, pois permite a transferência dos resultados obtidos para um programa de estatística com maior precisão 142. Além disso, possibilita a correção do fator de magnificação inerente à técnica radiográfica. As medidas lineares encontram-se ampliadas e devem ser corrigidas quanto ao fator de magnificação caso as radiografias submetidas à comparação apresentem origens diferentes 82. Outra vantagem do uso deste programa é que ele proporciona medidas com precisão de 0,1mm ou 0,1 e tem sido método de escolha de muitos estudos, demonstrando a sua confiabilidade 20,39,72,84.

105 Discussão Precisão da metodologia Para avaliar o erro intra-examinador foram realizadas duas leituras nas radiografias periapicais pré e pós-tratamento de 20 pacientes, submetendo-as a uma análise estatística, pelo coeficiente de concordância de Kappa 93. Por ser um método qualitativo e, portanto, com um forte componente subjetivo, a avaliação da reabsorção radicular por meio de escores suscita a hipótese de menor confiabilidade e reprodutibilidade dos resultados obtidos. Porém, o erro do método, realizado pelo índice de Kappa 93, demonstrou um coeficiente de concordância de excelente nível (tabela 1), comprovando a calibração do examinador e o elevado grau de confiabilidade e reprodutibilidade dos resultados apresentados. Torna-se evidente então, que esse é um método preciso e confiável, justificando sua ampla utilização na avaliação da reabsorção radicular 15,36,58,66,67,73,74,83,86,97,106,108,109,132,139,161. A classificação da forma radicular também apresentou um alto grau de concordância intra-examinador (tabela 1), verificado pelo índice de concordância de Kappa 93. Um dos fatores que favoreceu a precisão da avaliação da forma radicular foi a técnica radiográfica periapical utilizada, que forneceu maior clareza na classificação da morfologia radicular. Nas radiografias panorâmicas, torna-se muito mais difícil avaliar a forma da raiz 151. Além disso, os recursos digitais disponíveis para melhorar a

106 Discussão 81 visualização da imagem, como zoom, contraste e brilho, possibilitaram uma melhor definição dos detalhes. Os erros casuais e sistemáticos das grandezas cefalométricas foram testados pela fórmula de Dahlberg e teste t pareado e os resultados encontram-se dispostos na tabela 2. Os erros casuais ocorrem principalmente pela dificuldade de identificar certos pontos cefalométricos ou pela falta de precisão na definição desses pontos 82. Em geral, os erros casuais apresentaram-se reduzidos, concentrando-se todos abaixo de 1mm. Os casos em que os erros revelaram-se maiores foram observados nas medidas relacionadas aos incisivos inferiores, provavelmente devido à dificuldade em visualizar o ápice do incisivo inferior ou até mesmo confundir com o ápice do canino inferior 12,165, porém, não afetaram a precisão das medidas realizadas. O maior significado dos erros casuais refere-se ao seu poder de aumentar o desvio-padrão das médias obtidas. Contudo, os erros casuais obtidos foram muito pequenos, não exercendo grande influência no maior valor do desvio-padrão das médias, o que se deve, provavelmente, à variabilidade dos grupos. O erro sistemático surge quando um parâmetro é insistentemente sub ou superestimado, como uma conseqüência da modificação da técnica de mensuração pelo pesquisador, após certo tempo, ou da tendenciosidade em direcionar os resultados de acordo com as próprias expectativas 82. Contudo, nenhuma das variáveis estudadas apresentou significância estatística para o erro sistemático, comprovando a precisão do método.

107 Discussão Discussão dos resultados Compatibilidade dos grupos A compatibilidade dos grupos quanto à idade inicial, demonstrada pelo teste t na tabela 3, permitiu a comparação de variáveis que sofrem modificações com o crescimento e que poderiam, por este motivo, comprometer a comparação dos grupos. Este fato torna-se ainda mais crítico quando se comparam valores expressos em milímetros, como ocorrem em algumas grandezas cefalométricas utilizadas neste estudo. A mesma faixa etária imposta na seleção dos grupos favoreceu a semelhança entre eles em relação à idade inicial média. Houve a preocupação de se compatibilizar os grupos quanto ao tempo de tratamento, pois o tempo durante o qual os aparelhos estão agindo pode influenciar a reabsorção da raiz 138. Mesmo existindo na literatura trabalhos que não demonstram relação entre o tempo de tratamento e a reabsorção apical 57,103,132, existem outros que responsabilizam o tratamento mais prolongado pelo maior encurtamento radicular associado 13,112,118. Na literatura, observa-se diferença no grau de reabsorção entre as más oclusões de Classe I e Classe II. Sabendo disso, procurou-se distribuir as más oclusões de forma equilibrada entre os grupos permitindo que a comparação dos mesmos não sofresse influência da diferença na quantidade de movimentação exigida para corrigir as distintas más oclusões, ou mesmo da maior utilização de elástico de Classe II que são fatores fortemente associados à maior reabsorção radicular 103,104,118.

108 Discussão 83 Com relação à quantidade de sobremordida inicial, o grupo 1 apresentou um valor significantemente maior que o grupo 2, observado na tabela 3. Esta diferença já era esperada uma vez que, quando da seleção da amostra, o critério que distinguia um grupo do outro compreendia justamente a quantidade de sobreposição dos incisivos inferiores pelos superiores, observados nos modelos de estudo pré-tratamento, sendo que esta sobreposição dentária deveria se apresentar acentuada no grupo 1 e normal no grupo Comparação entre os grupos Os pacientes tratados com mecânica intrusiva (grupo 1) apresentaram um grau médio de reabsorção maior que os pacientes não submetidos a essa mecânica (grupo 2). Os dois grupos apresentaram graus médios de reabsorção situados entre os escores 1 e 2, classificado como um nível moderado de reabsorção, onde ocorre uma pequena perda radicular, com o ápice se apresentando quase retilíneo. Ainda assim, a diferença entre os dois grupos quanto à quantidade de reabsorção mostrou-se estatisticamente significante, conforme indica a tabela 4. Embora não exista uma grande diferença entre os grupos quanto ao grau de reabsorção, deve-se considerar que a intrusão é apenas um dos muitos fatores que influenciam neste processo. Portanto, a diferença entre os grupos exprime a contribuição desta mecânica no aumento do grau de reabsorção radicular do tratamento ortodôntico.

109 Discussão 84 COSTOPOULOS; NANDA 54 também encontraram uma reabsorção maior nos dentes submetidos à intrusão que nos dentes sem intrusão, sendo que esta diferença foi de 0,4mm de perda radicular, que para os autores é considerada sem importância clínica. Pela tabela 5, a análise descritiva demonstra que, em relação ao grupo 1, o grupo 2 apresenta um maior percentual de dentes classificados nos graus 0 e 1 de reabsorção, enquanto que o grupo 1 exibe uma maior percentual dos dentes nos graus 2, 3 e 4 de reabsorção. Além disso, aproximadamente metade dos dentes avaliados no grupo 2 foram classificados nos graus 0 e 1 de reabsorção, enquanto a outra metade encontra-se nos graus 2, 3 e 4. Esta proporção é significantemente diferente para o grupo 1, uma vez que 30% dos dentes foram classificados nos graus 0 e 1, ao passo que os 70% restantes situam-se nos graus 2, 3 e 4. Portanto, pode-se esperar que um maior grau de reabsorção e um maior percentual de dentes reabsorvidos esteja presente quando uma mecânica intrusiva de acentuação e reversão da curva de Spee é associada ao tratamento ortodôntico. A mecânica intrusiva é muito utilizada no tratamento da sobremordida, pois promove a intrusão dos dentes anteriores 19,34,60,71,102,150. Sabe-se que a força intrusiva causa tensão principalmente no ápice radicular e implica, portanto em danos nesta região do dente resultando na reabsorção apical 15,131,147,175. Na verdade, o que ocorre no tratamento da sobremordida é um somatório de fatores que envolve a vestibularização dos

110 Discussão 85 incisivos 5,44,60,64,68,148,149, a restrição do crescimento alveolar no sentido vertical 112 e a intrusão dentária 19,34,60,71,102. A protrusão dos incisivos decorrente do nivelamento da curva de Spee é um efeito comumente observado 5,14,44,60,64,68,148,149,158, visto que a força de intrusão ao ser aplicada vestibularmente ao centro de resistência do dente, gera um momento, causando a inclinação dentária 5,34,171. Desta forma o ápice radicular deslocase para posterior ao mesmo tempo em que é intruído. Este efeito de vestibularização pode ser ainda mais crítico nos incisivos superiores que nos inferiores, uma vez que a linha de ação da força intrusiva passa mais distante do centro de resistência quando aplicada nos incisivos superiores que nos inferiores. Deve-se lembrar que o momento é diretamente proporcional a esta distância (M = F.d) como mostra a figura 6.1.

111 Discussão 86 FIGURA 6.1 Momento gerado pela ação da força intrusiva nos incisivos superiores e inferiores. Na tabela 6, os grupos são comparados quanto às alterações ocorridas durante o tratamento ortodôntico, mostrando que o grupo 1 apresentou maiores movimentações dentárias tanto de vestibularização como de intrusão e deslocamento posterior do ápice dos incisivos, efeitos esses concordantes com os efeitos do tratamento da sobremordida de casos sem extração 60,127,158. Porém, existe uma grande dificuldade em avaliar as

112 Discussão 87 alterações decorrentes do tratamento da sobremordida, pois em muitos casos essa correção vertical é apenas a fase inicial do tratamento ortodôntico completo. A presença de apinhamentos, a retração de dentes anteriores e a utilização de elásticos intermaxilares são fatores que interferem no posicionamento ântero-posterior e vertical dos incisivos e dificultam a avaliação do tratamento para a correção da sobremordida 148. Além disso, fatores relacionados com o crescimento dificultam a avaliação dos movimentos dentários. Como os dois grupos são compatíveis quanto à proporção de más oclusões de Classe I e II, suspeitou-se que fatores relacionados ao tratamento dessas más oclusões, como a quantidade de retração dos dentes anteriores e o uso de elásticos intermaxilares, fossem semelhantes. Porém, a quantidade de correção da sobressaliência apresentou-se maior no grupo 1 (tabela 6), talvez pela maior severidade da Classe II neste grupo. Uma vez que alguns estudos têm correlacionado a correção da sobressaliência com o grau de reabsorção radicular 32,103,104,153, presumiu-se que esta variável poderia estar interferindo nos resultados, ou seja, que a maior quantidade de reabsorção encontrada no grupo 1 fosse decorrente da maior correção da sobressaliência ocorrida neste grupo. Por isso, foi novamente realizada uma comparação do grau de reabsorção radicular entre os grupos quando estes se apresentavam compatíveis quanto à quantidade de correção da sobressaliência (tabela 7). Ainda assim, o grupo 1 manifestou um maior grau de reabsorção dentária (tabela 7). Conjetura-se portanto, que a diferença de reabsorção entre os grupos deve-se predominantemente aos efeitos da

113 Discussão 88 mecânica intrusiva, corroborando outros estudos que também avaliaram a reabsorção dos incisivos durante o tratamento da sobremordida 54,57,77, Correlação entre as variáveis Os resultados apontam a mecânica intrusiva como a principal causa do maior grau de reabsorção apical encontrado. Para avaliar a relação entre os movimentos dentários com o grau de reabsorção, realizou-se o teste de correlação de Spearman (tabela 8). Considerando a amostra total e o grau de reabsorção radicular de todos os dentes, a correção da sobremordida revelou correlação significante com a reabsorção radicular, porém a redução da sobressaliência apresentou uma correlação fraca com o grau de encurtamento radicular, sem significância estatística (tabela 8). Considerando a semelhança da quantidade de correção da sobremordida e da sobressaliência, é provável que o fator mais importante, relacionado ao aumento da reabsorção radicular, não seja a quantidade de movimentação dentária e sim, o tipo de movimento definido pela mecânica ortodôntica aplicada. Além disso, deve-se considerar ainda que uma grande movimentação dentária necessária à correção de uma sobressaliência severa pode estar associada a um maior grau de reabsorção, não pela correção desta discrepância em si, mas pela necessidade de corrigir a acentuada sobremordida que, geralmente se associa a estes casos 22.

114 Discussão 89 Investigou-se então a presença de correlação entre a reabsorção e a deslocamento apical. Embora os grupos diferissem quanto à quantidade de movimentação horizontal do ápice superior (tabela 6), este movimento não se correlacionou com a reabsorção, apenas o deslocamento vertical do ápice superior mostrou correlação inversa significante com a reabsorção radicular (tabela 8). Quanto aos incisivos inferiores, tanto o movimento vertical quanto o horizontal do ápice não apresentaram significância estatística na correlação com a perda radicular apical (tabela 8). Talvez, a ausência de significância desta correlação, seja devida ao fato da reabsorção observada nos incisivos inferiores apresentar-se significantemente menor em relação àquela encontrada nos superiores (tabela 9). Supõe-se que o deslocamento do ápice do incisivo superior para posterior foi maior no grupo 1 em decorrência de dois fatores associados: a maior quantidade de sobressaliência corrigida neste grupo, que movimenta os dentes anteriores para posterior; e a ação da força intrusiva que além de causar a intrusão, também vestibulariza os dentes anteriores. Estes dois tipos de movimentos foram considerados por PARKER; HARRIS 131 fortes predictivos da reabsorção radicular. Deve-se ressaltar porém, que independente da direção final do movimento, a aplicação de forças intrusivas irá invariavelmente causar uma maior concentração de forças na região do ápice radicular, concorrendo para o aumento do grau de reabsorção 15,45,131,147,175.

115 Discussão 90 Alguns estudos não encontraram correlação entre a intrusão e a reabsorção. Talvez certos problemas metodológicos possam ter interferido nos resultados como a presença de uma amostra heterogênea, sem um grupo específico com sobremordida 13 ou porque mediu a intrusão pelo movimento da borda incisal e não do ápice radicular 112. Em investigação histológica dos efeitos da força contínua de intrusão, FALTIN et al. 63 afirmaram que a extensão e a severidade das crateras de reabsorção mostram-se maiores no terço apical e variam de acordo com a magnitude da força aplicada. Para CHOY et al. 43, a magnitude da força ótima deveria ser alterada dependendo do tipo de movimento dentário e ser reduzida em casos de reabsorção prévia do osso alveolar e da raiz devido à pequena área radicular, causando facilmente maior inclinação dentária. Segundo REITAN; RYGH 138, a intensidade da força aplicada durante o período inicial de intrusão pode determinar o grau definitivo de reabsorção radicular, pois os dentes intruídos variam em sua reação de acordo com a magnitude da força exercida. Por se tratar de um estudo retrospectivo, esta variável não pôde ser controlada. No entanto, a variedade de profissionais envolvidos no tratamento da amostra, minimiza o risco da aplicação sistemática de forças intensas, as quais apresentam forte relação com a reabsorção 56. Por outro lado, MCFADDEN et al. 112 e RE at al. 136 consideram o controle do tempo de tratamento muito importante na maioria dos casos em que se aplica força intrusiva. O tempo de tratamento não apresentou correlação com o grau de reabsorção (tabela 8), concordando com outros

116 Discussão 91 trabalhos 57,103,132,169. Apesar de alguns autores 13,32,112,159,176 relacionarem a maior quantidade de reabsorção com um tempo de tratamento mais prolongado, DESHIELDS 58 (1969) considera que esta variável por si não seja a causa primária da perda radicular. Se os casos que exigem movimentos mais extensos são os que demandam mais tempo, então não convém responsabilizar apenas a duração do tratamento pelo maior grau de reabsorção. Especula-se que, nestes casos, a magnitude do movimento dentário seja o fator mais importante 32,74,128,131,159. Deve-se, porém, deixar claro que a quantidade de movimento dentário não é função direta do tempo de tratamento, pois o aparelho pode estar presente com uma reduzida ação sobre os dentes 118, seja pelas faltas constantes por parte do paciente ou pela preferência de alguns profissionais em prolongar o intervalo entre as ativações Comparação da reabsorção entre os incisivos Os incisivos superiores são freqüentemente citados como os dentes mais reabsorvidos 1,2,15,24,58,83,86,89,132,139. Uma explicação encontrada na literatura baseia-se na maior movimentação observada nestes dentes durante o tratamento ortodôntico, principalmente no movimento de intrusão 57. Com relação ao grau de reabsorção entre os dentes, os incisivos laterais superiores apresentaram-se os mais afetados, seguidos pelos incisivos centrais superiores, incisivos laterais inferiores e, por último, incisivos centrais inferiores (tabela 10), de acordo com outros estudos 24,32,152. Várias causas podem ser responsáveis pela maior

117 Discussão 92 reabsorção observada nos incisivos laterais superiores. SAMESHIMA; SINCLAIR 152 citam a alta porcentagem de anomalias morfológicas afetando as raízes destes dentes, e que freqüentemente se apresentam com as coroas em forma conóide ou de barril. Além disso, corresponde ao grupo de dentes com a terceira maior prevalência de agenesia, depois dos terceiros molares e dos segundos pré-molares inferiores. No entanto, como neste estudo não foram avaliados pacientes com estas características dentárias, especula-se que uma maior quantidade de movimentação no sentido vertical, associada à maior magnitude de força atuando nos incisivos superiores, devido ao uso dos elásticos de Classe II, resulte na concentração de mais tensão no ápice destes dentes. Este efeito torna-se ainda mais intenso nos incisivos laterais devido a sua forma radicular mais estreita e à delicadeza da estrutura apical, geralmente com dilacerações. A associação destes fatores, inerentes à técnica ortodôntica e à morfologia radicular, concentra as forças ainda mais na região apical, excerbando a reabsorção dentária Influência da morfologia radicular na reabsorção apical Os resultados revelaram que raízes curtas e com forma triangular apresentaram maior grau de reabsorção, enquanto as raízes retangulares foram associadas a um menor grau de reabsorção radicular (tabela 12). Porém, não ocorreu significância estatística, provavelmente devido ao número significantemente reduzido de algumas das formas radiculares analisadas, comprometendo a comparação (tabela 11 e 12).

118 Discussão 93 Deveria considerar, na avaliação da morfologia radicular, uma amostra maior e mais proporcionalizada quanto à distribuição das diferentes formas radiculares. Porém, o aumento da amostra neste estudo implicaria em excluir alguns critérios adotados que poderia comprometer ou tornar inconclusivos os resultados obtidos. Alguns estudos indicam a forma anormal das raízes como um fator significante no processo de reabsorção 90,97,100,104,118,152. Em geral as mais reabsorvidas são as dilaceradas (principalmente dos incisivos laterais superiores) seguidas pela forma de pipeta e as pontiagudas. MCFADDEN et al. 112 alertaram para a presença de raiz curta e em forma de pipeta como fatores de risco evidenciados nos casos de reabsorção severa, durante o tratamento ortodôntico. As raízes curtas apresentam uma proporção coroa/raiz aumentada e portanto, uma alavanca maior é acionada durante os movimentos ortodônticos 45. Dessa forma, a força concentra-se mais no ápice radicular desses dentes, favorecendo um maior grau de reabsorção radicular 15,45,131,147,175. As raízes triangulares, assim como as raízes em forma de pipeta, também favorecem a concentração das forças ortodônticas em uma menor área apical, enquanto que as de formato romboidal e retangular propiciam uma melhor distribuição das forças ortodônticas ao longo de sua superfície 45. Neste estudo, observou-se que a forma retangular de raiz dentária apresentou a menor média de reabsorção (tabela 12).

119 Discussão 94 A dilaceração radicular pode causar dificuldades quando a força aplicada objetivar a extrusão do dente, conforme afirmam REITAN; RYGH 138. Segundo estes autores, o emprego de forças suaves geralmente causa a extrusão de dentes com raízes morfologicamente normais num curto período de tempo, porém a presença da dilaceração radicular pode retardar este tipo de movimento. Nestes casos, o aumento da magnitude da força para se obter um movimento mais rápido apenas aumentará a resistência do dente, favorecendo um maior grau de reabsorção. Sendo assim, a morfologia radicular compreende um importante fator na etiopatogenia da reabsorção radicular apical, e portanto, deve ser considerado um dado relevante durante a anamnese. 6.4 Implicações clínicas Do ponto de vista clínico, é interessante determinar que grau de reabsorção radicular que pode comprometer a estabilidade e função normal do dente. Contudo, deve-se considerar que, para um mesmo grau de reabsorção radicular, diferentes níveis de comprometimento podem estar presentes, dependendo da quantidade de suporte periodontal encontrada ao início do tratamento 97,98,114. Muitos investigadores têm afirmado que reabsorções apicais decorrentes do tratamento ortodôntico e classificadas de suaves a moderadas, não apresentam nenhuma significância clínica, ou seja, são consideradas clinicamente aceitáveis para o nível de conhecimento atual 45,132,136,139,167. Além disso, a reabsorção radicular causada pelo

120 Discussão 95 tratamento ortodôntico dificilmente continua após terminada a fase ativa do tratamento 53,63,86,108,139. Porém, os relatos de casos com reabsorção radicular severa, ocorrida durante o tratamento ortodôntico, alertam os ortodontistas para a necessidade de impedir ocorrências dessa gravidade. Existem fatores locais e técnicos que, por aumentarem o risco de reabsorção, devem ser considerados durante o planejamento ortodôntico no intuito de predizer e minimizar a ocorrência da reabsorção radicular. Portanto, durante a anamnese, torna-se relevante a observação de importantes características como a morfologia radicular, a quantidade de suporte periodontal, a presença de hábitos e traumas dentários. Além disso, fatores relacionados ao tratamento ortodôntico como a mecânica utilizada, o tipo de movimento, a magnitude e a duração da força aplicada provocam respostas diferentes no periodonto, que podem minimizar ou exacerbar o risco de reabsorção radicular. À medida que, um maior número desses fatores são agregados, posturas e condutas mais criteriosas devem ser adotadas no intuito de prevenir a ocorrência de reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico, reduzindo dessa forma a quantidade de dentes afetados e/ou a severidade dos danos 45. O acompanhamento radiográfico durante o tratamento ortodôntico é considerado uma importante medida preventiva, principalmente nos casos em que a anamnese revela um alto risco para a reabsorção 37,96. Uma tomada radiográfica após 6 meses de tratamento é indicada com o

121 Discussão 96 propósito de evitar que níveis moderados de perda radicular, presentes já nesta fase, intensifiquem ainda mais até o fim do tratamento 38,97,99. A aplicação de forças leves e interrompidas é indicada para a preservação da integridade dos tecidos periodontais 38,45,99,107,128, porém nos casos em que, após 6 meses de tratamento, observa-se uma considerável quantidade de reabsorção radicular, recomenda-se uma pausa no tratamento de 60 a 90 dias de descanso ou até mesmo interromper o tratamento ortodôntico, dependendo da severidade da reabsorção encontrada 38,97,99. Uma vez que a mecânica intrusiva mostrou-se relacionada com o aumento do grau de reabsorção radicular, a sua aplicação deve ser monitorada com maior critério, principalmente nos casos em que se exige maior quantidade de intrusão. Além disso, a incorporação desta mecânica ao tratamento deve ser vista com restrição naqueles casos em que vários fatores de risco não relacionados ao tratamento ortodôntico, já se encontram presentes. 6.5 Sugestões para novos trabalhos Comparar a reabsorção radicular ocorrida após a mecânica intrusiva em pacientes tratados com e sem extração, além disso, comparar as alterações dentárias entre estes casos, desde que ocorra compatibilidade quanto à severidade da má oclusão; Analisar a reação de diferentes formas radiculares perante forças de vários tipos e intensidades, utilizando modelo foto-elástico ou elemento finito.

122 Conclusões

123 Conclusões 98 7 CONCLUSÕES C om base na metodologia empregada e nos resultados obtidos, rejeita-se a hipótese nula de que não há diferença no grau de reabsorçãp radicular entre os pacientes com sobremordida acentuada e os com trespasse vertical normal, uma vez que constatou-se que os pacientes tratados com sobremordida acentuada, tratados com mecânica intrusiva de acentuação e reversão de curva de Spee apresentaram um grau de reabsorção radicular maior que os pacientes com trespasse vertcial normal, não submetidos a esa mecânica. Com relação aos movimentos dentários, o grau de reabsorção radicular demonstrou uma correlação estatisticamente significante com a quantidade de correção da sobremordida e com a quantidade de intrusão dos incisivos superiores. Porém, não se observou correlação com os movimento apicais dos incisivos inferiores. Além disso, estes dentes foram menos acometidos por reabsorção que os superiores. Quanto à morfologia radicular, as raízes que apresentaram maior reabsorção foram as curtas e as de formato triangular, porém não houve significância estatística, provavelmente devido à diferença do número de dentes distribuídos entre os grupos.

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146 Abstract

147 Abstract 122 ABSTRACT This study investigated the influence of intrusion mechanics with accentuated and reverse curve of Spee on the degree of root resorption of maxillary and mandibular incisors. A sample of 60 patients with Class I and Class II division 1 malocclusions submitted to treatment without extractions was obtained from the files of the Orthodontic Department of Bauru Dental School. This sample was divided into two groups with the following characteristics: Group 1, comprising 30 patients deep bite, treated with intrusion mechanics, with an initial mean age of ± 1.23 years (raging from to years); Group 2, comprising 30 patients with normal overbite treated without intrusion mechanics, with an initial mean age of ± 1.43 years (raging from to years). Pre- and posttreatment periapical radiographs were used to evaluate the amount of root resorption using scores (0-4), and then the groups were compared using the Mann-Whitney U test. Correlation between the degree of root resorption and amount of tooth movement was tested by the Spearman coefficient. The influence of root morphology on the degree of root resorption was investigated using the Kruskal-Wallis test. The results showed that the deep bite group treated with accentuated and reverse curve of Spee presented more root resorption than the normal overbite group. Changes in overbite and vertical apex displacements had significant correlation. Considering the root morphology, shorter and pointed roots had more resorption, yet with no statistical significance.

148 Apêndice