REABSORÇÃO RADICULAR EXTERNA ASSOCIADA À MECÂNICA ORTODONTICA

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1 Charles Eduardo Oliveira da Silva Jorge Glauco Vinicius de Souza Mascarini Melissa Esteves dos Santos REABSORÇÃO RADICULAR EXTERNA ASSOCIADA À MECÂNICA ORTODONTICA Pindamonhangaba SP 2015

2 Charles Eduardo Oliveira da Silva Jorge Glauco Vinicius de Souza Mascarini Melissa Esteves dos Santos REABSORÇÃO RADICULAR EXTERNA ASSOCIADA À MECÂNICA ORTODONTICA Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do diploma de bacharel pelo curso de Odontologia da Faculdade de Pindamonhangaba. Orientador: Profa. Dra.Cristiana Tengan Pindamonhangaba SP 2015

3 1 Jorge, Charles EduardoOliveira da Silva;Mascarini, Glauco Vinicius de Souza; Santos, Melissa Esteves Reabsorção radicular externa associada à mecânica ortodontica/ Charles Eduardo Oliveira da Silva Jorge;Glauco Vinicius de Souza Mascarini; Melissa Esteves dos Santos / Pindamonhangaba-SP : FAPI Faculdade de Pindamonhangaba, f. : il. Monografia (Graduação em Odontologia) FAPI- SP Orientador: Profa. Dra. Cristiana Tengan. 1Ortodontia. 2 Reabsorção Radicular. 3 Força Ortodôntica I Reabsorção Radicular Externa associada à mecânica ortodôntica II Charles Eduardo Oliveira da Silva Jorge; Glauco Vinicius de Souza Mascarini; Melissa Esteves dos Santos

4 2 CHARLES EDUARDO OLIVEIRA DA SILVA JORGE GLAUCO VINICIUS DE SOUZA MASCARINI MELISSA ESTEVES DOS SANTOS REABSORÇÃO RADICULAR EXTERNA ASSOCIADA À MECÂNICA ORTODONTICA Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Bacharel pelo Curso de Odontologia da Faculdade de Pindamonhangaba Orientadora: Profa. Dra. Cristiana Tengan Data: Resultado: BANCA EXAMINADORA Prof. Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura Prof. Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura Prof. Assinatura

5 3 RESUMO A reabsorção radicular apical caracteriza-se pelo encurtamento radicular, pela diminuição do periodonto de sustentação e resulta na lesão periapical. Essa reabsorção é um dos mais comuns e indesejáveis efeitos colaterais da movimentação ortodôntica. A reabsorção radicular externa suave decorrente de tratamento ortodôntico não diminui a longevidade e nem a capacidade funcional dos dentes envolvidos. Entretanto, se mais da metade do comprimento radicular é perdido pela reabsorção, a função e a manutenção do dente afetado podem ficar comprometidas. A prevalência de reabsorção radicular em indivíduos que se submeteram ao tratamento ortodôntico é de 100%, e 93% dos dentes movimentados apresentam algum grau de encurtamento radicular. Pelo fato da reabsorção radicular apical estar freqüente no tratamento ortodôntico e ser irreversível, preocupa bastante os ortodontistas clínicos. Diante destes parâmetros, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre a reabsorção radicular apical externa associada à mecânica ortodôntica. Foi possível concluir que dentes com raízes dilaceradas ou pontiagudas são mais susceptíveis a reabsorção radicular e que os movimentos de intrusão deverão ser realizados com forças leves e intermitentes. Por fim conclui-se que, a reabsorção radicular apical independe da técnica utilizada e não progride após a remoção do aparelho ortodôntico. Palavras - chave: Ortodontia. Reabsorção Radicular. ForçaOrtodôntica.

6 4 ABSTRACT External apical root resorption is characterized by root retrenchment, when the sustaining periodontal ligament is shortened and there could be periapical lesions. This kind of resorption is one of the most common and unwanted side effects caused by orthodontic dental movement. Minor external root resorption, due to orthodontic treatment does not alter tooth function, nor shorten its longevity, however, if more than half of root length is lot by resorption, tooth function and maintenance is likely to be damaged. All people (100%) who undergo orthodontic treatment will have root resorption and 93% of the moved teeth present some degree of root retrenchment. Since apical root resorption usually happens in orthodontic treatment and it is iatrogenic and irreversible, it truly worries clinic orthodontics. Based on these parameters, the objective of this study was to review the literature on the external root resorption in intrusion s Mechanics. It was concluded that dilacerated or sharp roots increase the risk of root resorption, the applied orthodontic force should be light and intermittent, the dental intrusion should be light. The apical root resorption does not make progress after the orthodontic appliance removal, moreover, there is no difference between apical root resorption from different orthodontic techniques. Key words: Orthodontics. Root Resorption. Orthodontic Movement.

7 5 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO MÉTODO REVISÃO DE LITERATURA Reabsorção Radicular Externa Reabsorção Radicular Externa Associada à Mecânica Ortodôntica DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 24

8 6 1 INTRODUÇÃO A reabsorção dentária é um termo utilizado para designar a perda de substância da raiz dentária, onde os tecidos dentários mineralizados são eliminados pelas células clásticas em algum ponto da superfície radicular interna ou externa do dente.durante a movimentação ortodôntica, a compressão no ligamento periodontal pode provocar necrose dos cementoblastos desta região, expondo a dentina à ação dos osteoclastos e macrófagos, que iniciam o processo de reabsorção radicular externa proveniente do tratamento ortodôntico 1. As reabsorções dentárias podem advir de uma variedade de fatores como traumas, lesões periapicais infecciosas, doenças periodontais, além de outros fatores desconhecidos. As reabsorções causadas pela movimentação ortodôntica definidas como reabsorções radiculares inflamatórias induzidas ortodonticamente, se caracterizam por processos inflamatórios assépticos extremamente complexos.essa reabsorção, caracterizada pelo encurtamento radicular dentário, é um dos mais comuns e indesejáveis efeitos colaterais da movimentação ortodôntica. A reabsorção radicular externa suave decorrente do tratamento ortodôntico não diminui a longevidade nem a capacidade funcional dos dentes envolvidos, mostra-se assintomática e preserva a vitalidade pulpar, sem alteração na coloração dos dentes. Entretanto se mais da metade do comprimento radicular é perdido pela reabsorção, a função e a manutenção do dente afetado podem ficar comprometidas 2. A reabsorção radicular apical é uma condição comumente observada durante e após o tratamento ortodôntico, levando a um arredondamento do ápice radicular 3,4,5. Esta situação resulta de uma complexa combinação das atividades biológicas, inerentes a cada indivíduo, associada às forças mecânicas empregadas e pode ocorrer de 39% a 99% dos indivíduos que realizaram tratamentos ortodônticos 2, 6. Alguns fatores que podem estar relacionados à reabsorção radicular têm sido estudados e descritos na literatura e incluem predisposição individual, idade e gênero do indivíduo, anatomia da raiz, movimentação de dentes tratados endodônticamente, hábitos adversos como onicofagia, estágio de desenvolvimento radicular, tipo de aparelhagem ortodôntica utilizada, tipo de movimentação dentária, magnitude das forças aplicadas e a duração do tratamento 7. Apesar de conhecidamente ser um processo de natureza multifatorial, o conhecimento dos fatores que podem levar a esse tipo de

9 7 reabsorção associada ao tratamento ortodôntico é bastante importante para que o profissional possa tomar atitudes clínicas coerentes, no que se refere a um diagnóstico correto, mecanoterapia que respeite as estruturas biológicas e acompanhamento radiográfico periódico 8. A incidência de reabsorção radicular pós-tratamento ortodôntico varia de 9,6 a 96,2%, mas não representa uma alteração biológica de importância clínica limitante, principalmente quando se considera o número de dentes movimentados. No entanto, o controle da reabsorção radicular após a remoção do aparelho é de fundamental importância, sendo discutido com frequência, em função de opiniões divergentes 9. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi buscar na literatura a respeito deste assunto, tendo em vista as divergências de opiniões e as constantes dúvidas dos ortodontistas na prática diária, sobre a reabsorção radicular referente à movimentação dentária.

10 8 2 MÉTODO Este trabalho foi baseado em uma revisão de literatura por meio de artigos presentes em periódicos nacionais e internacionais, onde utilizamos as seguintes palavras chave: Reabsorção da raiz, Ortodontia, Mecânica Ortodôntica, Radiografia Periapical..

11 9 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Reabsorção Radicular Externa O primeiro pesquisador a discutir a respeito das reabsorções radiculares em dentes permanentes, com registro observado na literatura, foi Bates em Porém, o primeiro pesquisador a relacionar as reabsorções radiculares com o tratamento ortodôntico foi Ottolengui em Treze anos mais tarde, as reabsorções radiculares eram de grande interesse na Ortodontia, assim Ketcham realizou estudo radiográfico analisando 385 indivíduos tratados ortodonticamente, e relatou a presença de reabsorção radicular em 21% dos dentes anteriores. O autor procurou evidenciar a relação entre o tipo de aparelho utilizado e a frequência de reabsorção radicular, e concluiu que a reabsorção ocorreu de modo semelhante, independente do tipo de aparelho utilizado. O autor relatou que houve maior frequência de reabsorção radicular nos dentes ântero-superiores, e que as reabsorções radiculares ocorriam em 1% dos indivíduos não tratados ortodonticamente. Concluiu que além do estimulo mecânico promovido pelos aparelhos, existiam outros fatores relacionados com a reabsorção radicular, salientando que a predisposição individual seria a causa principal. Rudolph 12 avaliou 1178 radiografias periapicais de indivíduos submetidos ao tratamento ortodôntico, e de indivíduos não tratados ortodonticamente, com o objetivo de verificar a frequência de reabsorção radicular. Foram examinadas 739 radiografias periapicais de indivíduos não submetidos ao tratamento ortodôntico, e 439 radiografias de indivíduos tratados ortodonticamente. O autor relatou que nestes últimos, as reabsorções radiculares estavam presentes em 64,59% dos indivíduos do gênero masculino e em 73,47% no gênero feminino, verificando ainda que os dentes que mais sofreram reabsorções foram os incisivos centrais e laterais de ambas as arcadas. Nos indivíduos não tratados, a reabsorção foi um fato incomum, estando presente nos casos de rizogênese incompleta, e concluiu também que as vantagens proporcionadas pelo tratamento ortodôntico superam as seqüelas da reabsorção radicular. Malmgren et al. 13 avaliaram a frequência e o grau de reabsorção radicular em incisivos traumatizados que haviam sido tratados ortodonticamente. Neste estudo, definiram escala para reabsorção radicular, registrada com graus que variavam de 0 a 4, sendo o Grau 1: Contorno apical irregular; Grau 2: Reabsorção radicular com menos de

12 10 2 mm de redução do comprimento radicular; Grau 3: Reabsorção apical com mais de 2mm a 1/3 de redução do comprimento da raiz original; e o Grau 4: Reabsorção apical com redução maior que 1/3 do comprimento da raiz original. Esta escala é amplamente utilizada em diversos estudos que visam a avaliação da presença e do grau de reabsorção radicular em dentes tratados ortodonticamente ou não. Os autores concluíram que os dentes traumatizados que possuíam sinais de reabsorção radicular antes do tratamento ortodôntico, apresentavam maior tendência de sofrer reabsorção durante o tratamento. Almeida et al. 14 apresentaram uma revisão da literatura sobre a ação de possíveis agentes desencadeantes do encurtamento radicular durante a terapêutica ortodôntica, tais como, o tempo de tratamento, a predisposição individual e o traumatismo. Os autores concluíram que o arredondamento do ápice radicular ocorre durante o tratamento ortodôntico, e; em casos de presença prévia de reabsorção radicular, a mecânica ortodôntica deve concentrar-se basicamente em aplicar forças suaves e realizar o mínimo de movimentação dentária necessária para propiciar um resultado mais estético e funcional possível. Weltman et al. 15 realizaram uma revisão crítica da literatura enfocando a reabsorção radicular em dentes movimentados ortodonticamente e os resultados demostraram que a decisão clínica do ortodontista pode interferir de maneira direta nos riscos e na severidade desta reabsorção. A pesquisa referiu-se a 921 citações sendo 144 artigos completos. Devido ao fato da presença de diferentes metodologias, a comparação estatística se tornou impossível. Entretanto a maior parte dos estudos revelaram que o tratamento ortodôntico com forças pesadas podempré dispor a reabsorção radicular externa. Quando se faz o tratamento ortodôntico, a reabsorção radicular inflamatória pode ou não ocorrer por isso os ortodontistas devem utilizar forças leves durante o tratamento com o objetivo de minimizar a reabsorção radicular apical. Hemley 16 analisou radiografias periapicais realizadas no pré-tratamento e até um ano pós-tratamento de 195 indivíduos que foram tratados com aparelhos ortodônticos. Observou-se, considerando-se a susceptibilidade que 21,5% dos indivíduos apresentaram reabsorção radicular; os incisivos centrais e laterais superiores predominaram sobre os inferiores, os caninos superiores foram mais prevalentes que os inferiores, os pré-molares inferiores não sofreram reabsorção e os primeiros pré-molares superiores foram mais suscetíveis que os segundos pré-molares superiores.

13 11 Em seus estudos Goldson e Henrikson 17, relataram o grau e a incidência de reabsorção radicular em radiografias periapicais de 42 indivíduos tratados pela técnica de Begg com extração dos primeiros pré-molares superiores e inferiores e o tempo médio de tratamento foi de 19,8 meses. As radiografias periapicais foram realizadas no pré-tratamento, após o fechamento dos espaços das extrações, após a finalização e 6 meses pós-tratamento. Os autores verificaram que 4% dos dentes apresentaram pequenas reabsorções antes do tratamento e da correção das inclinações axiais dos dentes, 25% dos dentes apresentaram contorno irregular do ápice e 31% mostraram reabsorção menor que 2 mm; ao final do tratamento, 48% dos dentes apresentaram reabsorção menor que 2mm e 3% com reabsorção de 2mm (um terço da raiz); os incisivos centrais superiores, os quais foram submetidos a torque lingual de raiz, apresentaram maior reabsorção; a incidência de reabsorção radicular após 6 meses de finalizado o tratamento foi de 95% dos incisivos centrais inferiores, 90% dos incisivos centrais superiores, 87% dos incisivos laterais superiores, 79% dos caninos inferiores, 72% dos caninos superiores e 53% dos pré-molares. Newman 18 avaliou a reabsorção radicular em radiografias periapicais de 47 indivíduos, com idade média de 14,5 anos, totalizando 550 dentes superiores e inferiores. Todos os indivíduos deveriam ter no mínimo 3 dentes com reabsorção apical moderada (raiz encurtada mais que 2mm e menos que 1/3 da raiz) e/ou severa (raiz encurtada igual ou mais que 1/3 do comprimento radicular) em pelo menos 2 quadrantes diferentes e, verificou que a incidência de encurtamento radicular por grupos dentários, em ordem decrescente, foi: incisivos centrais superiores (83%), segundo pré-molares superiores (81,7%), incisivos laterais superiores (72,1%), primeiros pré-molares superiores (72%), segundos pré-molares inferiores(64,1%) incisivos centrais inferiores (48,9%). Da amostra total, 27 indivíduos tiveram tratamento ortodôntico e, após analisar as radiografias periapicais pré e pós-tratamento, o autor relatou que 49,8% dos dentes examinados mostraram mais reabsorção radicular. Silva Filho et al. 8 avaliaram a reabsorção conseqüente ao tratamento ortodôntico, analisando radiografias periapicais pré e pós-tratamento de 50 indivíduos, sendo 30 do gênero feminino e 20 do gênero masculino, com idade inicial média de 14 anos e 3 meses e tempo de tratamento médio de 2 anos e 3 meses, utilizando as técnicas Edgewise e do Arco Reto. Os autores verificaram que 100% dos dentes apresentaram reabsorção radicular; os incisivos superiores tiveram um grau mais evidente de reabsorção, não encontrando diferença entre os incisivos centrais e laterais superiores.

14 12 Os autores afirmam ainda que, a reabsorção radicular geralmente é suave, assintomática e preserva a vitalidade pulpar, sem alteração na coloração do dente e que o prognóstico geralmente é favorável, uma vez removida a força ortodôntica cessa o processo de reabsorção e ocorre a deposição de cemento secundário, contornando e reparando a morfologia radicular. Martins et al. 9 estudaram a reabsorção radicular consecutiva à terapia ortodôntica após a remoção do aparelho, analisando a documentação ortodôntica de 39 indivíduos, 31 do gênero feminino e 8 do gênero masculino, todos tratados pela técnica Edgwise. Foram examinadas as radiografias periapicais ao final do tratamento para evidenciar a presença, ou não de reabsorção pós-tratamento e, após 5 anos de controle para analisar o progresso ou não dessas reabsorções. Todos os dentes foram examinados, com exceção dos segundos e terceiros molares, e as radiografias que apresentavam distorções foram eliminadas. Os autores concluíram que a reabsorção radicular observada após o tratamento ortodôntico, não compromete a estabilidade dos dentes, cessando com a remoção do aparelho na maioria dos dentes observados, e mesmo quando a reabsorção apresenta alguma progressão, não é contínua, pois ocorre apenas pela remodelação apical. Mirabella e Artun 5 em 1995, avaliaram a prevalência e a severidade da reabsorção radicular em 343 indivíduos com idade média de 34,5 anos que realizaram tratamento ortodôntico com aparelho fixo, num tempo de tratamento médio de 2 anos. Realizou-se radiografias periapicais, pré e pós-tratamento, por meio da técnica do cone longo nos caninos, incisivos laterais, e centrais superiores. Da amostra total 31 indivíduos tiveram algum tratamento ortodôntico prévio, e 39 dentes apresentaram tratamento endodôntico. Verificou-se que movimentos horizontais radiculares, raízes longas, raízes estreitas, ápice radicular com forma pontiaguda ou dilacerada e dentes de apoio para uso de elásticos intermaxilares foram fatores de risco para a reabsorção radicular apical. Observou-se ainda, que as características iniciais da má oclusão, tempo de tratamento e uso de fio retangular não apresentaram relação com a reabsorção radicular apical e que dentes com tratamento endodôntico foi um fator preventivo para a reabsorção radicular apical. Em 1996, Owman-Moll et al. 19 realizaram um estudo histológico para comparar os efeitos de forças ortodônticas em movimentações dentárias e reabsorções radiculares. Selecionou-se 32 indivíduos, sendo 14 do gênero masculino e 18 do gênero feminino, com idade média de 13,1 anos, que necessitavam de tratamento ortodôntico com

15 13 extração dos primeiros pré-molares superiores. Nesta pesquisa, utilizaram os primeiros pré-molares superiores direitos, que seriam extraídos, para movimentá-los para vestibular por meio de um arco segmentado. Uma força contínua controlada semanalmente de 50g foi aplicada em 16 pré-molares e, uma força de 100g para os outros 16 pré-molares. Os pré-molares foram extraídos após 4 e 7 semanas da aplicação da força. Os autores constataram que houve uma grande variação individual nas reabsorções radiculares e na quantidade de movimento dentário. Em 2000, McNab et al. 4 relacionaram o tipo de aparelho e extração dentária com a incidência de reabsorção radicular em dentes posteriores após o tratamento ortodôntico de 97 indivíduos, com idade média inicial de 13,9 anos. A reabsorção radicular foi analisada com base em radiografias panorâmicas antes e após o tratamento. Aproximadamente 60% destes indivíduos foram tratados com extrações dentárias e, 74% utilizaram aparelhos da técnica de Begg. Os autores relataram que a incidência de reabsorção radicular nos dentes posteriores foi maior na técnica de Begg e que houve maior incidência de reabsorção nos casos com extrações dentárias. Além disso, os molares sofreram maior reabsorção radicular do que os pré-molares, devido ao maior esforço mecânico sobre os molares por um maior período de tempo. Em 2003, Brin et al. 3 examinaram as radiografias periapicais pré e pós tratamento dos incisivos superiores de 138 indivíduos pré-adolescentes com má oclusão de Classe II com trespasse horizontal maior que 7mm, dos quais 49 indivíduos foram tratados somente com aparelhos fixos, 49 indivíduos foram tratados com aparelho extrabucal na primeira fase e aparelho fixo na segunda fase e os 40 indivíduos restantes foram tratados com Bionator na primeira fase e aparelho fixo na segunda fase. Os indivíduos que foram tratados com aparelho extrabucal e Bionator iniciaram o tratamento na dentadura mista, ao passo que, aqueles que foram tratados somente com aparelho fixo iniciaram o tratamento na dentadura permanente. Os indivíduos que foram tratados em duas fases apresentaram menor quantidade de reabsorção radicular apical em incisivos. Os autores observaram uma maior prevalência de reabsorção em dentes com raízes de formato anômalo, e; quanto maior o trespasse horizontal e o tempo de tratamento, maior a prevalência de reabsorção radicular apical. Em 2005, Han et al. 20 estudaram a reabsorção radicular após a aplicação de forças contínuas de intrusão e extrusão. Para realização deste estudo dividiu-se a amostra em grupo experimental e controle foi composto por 11 pré-molares extraídos previamente ao tratamento ortodôntico de 6 indivíduos, com idade variando de 12 a 20

16 14 anos, e o grupo experimental foi composto por 18 pré-molares de 9 indivíduos, 5 do gênero feminino e 4 do gênero masculino, com idade média de 15,3 anos. No grupo experimental, no pré-molar de um lado de cada indivíduo foi aplicada força intrusiva e no pré-molar do lado oposto foi aplicada força extrusiva. O aparelho utilizado na maxila foi o Arco Utilidade 017 x 25 de aço com braço lateral de extrusão de um lado e braço de intrusão do outro lado, botão vestibular em pré-molares e elásticos que aplicavam força de 100g, trocados diariamente durante 8 semanas. Ao final de 8 semanas, os prémolares foram extraídos e suas raízes foram examinadas em microscópio eletrônico. Todos os dentes do grupo experimental e 5 dentes do grupo controle apresentaram algum grau de reabsorção e que a força intrusiva induziu 4 vezes mais reabsorção radicular em relação à força extrusiva. Além disso, houve grande variação individual no grau de reabsorção radicular. Os autores concluíram que os indivíduos deveriam ser informados sobre o risco de reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico. Em 2009, Ganda et al. 21 realizaram uma revisão de literatura com o objetivo de discutir a relação entre algumas técnicas como a Técnica Edgwise, StraightWire, Begg, Roth, Bioprogressiva dentre outras e mecânicas ortodônticas como de intrusão, retração, elásticos intermaxilares, aparelho extrabucal, expansão rápida da maxila, etc. e seu potencial de causar reabsorções radiculares. Concluiu-se que o tipo de técnica ortodôntica empregada no tratamento não apresenta ligação direta com o processo de perda de substância radicular e que as causas da reabsorção radicular têm pouca relação com o tipo de mecânica utilizada, parecendo existir uma maior relação do tipo de movimento utilizado do que com o tipo de aparelho empregado para criar as forças. Observou-se ainda que o processo de reabsorção parece estar mais relacionado às características das forças empregadas, tais como intensidade, duração, direção e freqüência. Outro fator que também apresenta alguma influência é o tipo de movimento dentário, bem como a sua extensão.

17 Reabsorção Radicular Exterma Associada à Mecânica Ortodôntica Reintan 22 em 1974, observou histologicamente a reação tecidual apical de raízes de 72 pré-molares obtidos de 32 indivíduos com idade entre 9 e 16 anos. Da amostra total 16 dentes foram extruídos com força que variou de 25g a 40g e, 14 dentes com força menor que 120g; 18 dentes foram intruídos com força variando de 25g a 90g e 24 dentes tiveram movimento inclinação com força variando de 30 a 240g. A movimentação dentária foi realizada por um segmento de fio de calibre de.014 e.018 que se estendia dos acessórios dos primeiros molares até os acessórios dos pré-molares e a força foi controlada semanalmente durante 19 e 35 dias. O autor concluiu que os movimentos de extrusão, intrusão e inclinação promoveram reabsorção radicular na maioria dos casos. Dermaut e De Munck 23 em 1986 relataram a reabsorção radicular em radiografias periapicais antes e depois da intrusão dos incisivos superiores com força de 100g. Os autores selecionaram 20 indivíduos para o grupo experimental, sendo 10 do gênero feminino e 10 do gênero masculino, com idade média de 15 anos e tempo médio de tratamento de 29 semanas. O grupo controle possuía 15 indivíduos, sendo 7 do gênero feminino e 8 do gênero masculino, com idade média de 22 anos e não apresentaram tratamento ortodôntico. O grupo experimental apresentou em média 3,6mm de intrusão e 2,5mm de reabsorção radicular, ao passo que, o grupo controle não apresentou reabsorção radicular. Em 1989, McFadden et al. 7 avaliaram a relação entre a intrusão dos incisivos superiores e inferiores e a reabsorção radicular em radiografias periapicais e lateral de cabeça pré e pós-tratamento de 38 indivíduos, com idade média inicial de 13,1 anos e tempo médio de tratamento de 28,8 meses. O tratamento foi baseado na filosofia bioprogressiva utilizando arco de intrusão para os incisivos superiores e inferiores. Os incisivos superiores sofreram intrusão média de 0,70mm e os inferiores de 0,85mm. A reabsorção radicular média encontrada foi de 1,84mm para os incisivos superiores e 0,61mm para os inferiores. Os autores constataram que a quantidade de intrusão dos incisivos e a alteração do ângulo dos incisivos superiores e inferiores não estão relacionados com a reabsorção radicular, e o tempo de tratamento ortodôntico e a predisposição individual são fatores relacionados com a reabsorção radicular.

18 16 Beck e Harris em avaliaram a reabsorção radicular apical de 83 indivíduos, com idade variando de 11 a 26 anos, com má oclusão de Classe I de Angle, e tratados com extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores. Estes indivíduos foram divididos em 2 grupos, sendo que o grupo 1 foi tratado pela técnica de Begg e o grupo 2 pela técnica de Tweed. Os autores analisaram as raízes dos incisivos centrais superiores em radiografias cefalométricas laterais pré e pós-tratamento. Os autores verificaram que a freqüência de reabsorção radicular dos incisivos centrais superiores foi de 62% e que não houve diferença do risco e grau de reabsorção radicular decorrente da técnica utilizada. O gênero e a idade dos indivíduos, bem como a duração do tratamento não tiveram relação com o grau de reabsorção e, a quantidade de movimento dentário esteve relacionada com o grau de reabsorção sendo que, o movimento de intrusão aumentou o risco de reabsorção radicular apical. Em 1996, Costopoulos e Nanda 25 estudaram a relação entre a reabsorção radicular apical e a intrusão ortodôntica dos incisivos superiores em radiografias cefalométricas laterais e radiografias periapicais pré e pós intrusão. Os autores selecionaram um grupo controle composto por 17 indivíduos com idade inicial média de 16,1 anos e, um grupo experimental composto por 17 indivíduos com idade inicial média de 16,4 anos. O grupo controle foi tratado com aparelho fixo sem arco base de intrusão, ao passo que, o grupo experimental necessitava de correção do trespasse vertical de 2 a 4 mm e foram tratados com arco de intrusão, com fio de TMA 17x25, com força de 15g por dente. O tempo de intrusão médio foi de 4 meses. No grupo experimental houve a intrusão média de 1,9mm e reabsorção radicular apical média de 0,6mm e, no grupo controle houve reabsorção média de 0,2mm. Os autores concluíram que os movimentos de intrusão com forças leves poderiam ser efetivos para reduzir o trespasse vertical causando pequena reabsorção radicular. Em 2005 Demirkaya et al. 26 realizaram estudo com o objetivo de avaliar a reabsorção radicular apical em radiografias panorâmicas de primeiros molares superiores que sofreram intrusão com mini parafuso em indivíduos portadores de mordida aberta. O grupo estudado compreendia 16 indivíduos que possuíam mordida aberta e que foram tratados ortodonticamente com mini parafusos e intrusão dos molares superiores. O grupo controle foi composto de 16 indivíduos que possuíam a mesma idade, gênero, e tempo de tratamento que o grupo estudado, que tinham realizado tratamento ortodôntico fixo, porém não realizaram mecânica de intrusão nos molares. Os dentes de todos os indivíduos dos dois grupos foram avaliados no pré e pós

19 17 tratamento ortodôntico através de radiografias panorâmicas e as raízes dos primeiros molares superiores foram avaliadas usando o AutoCAD R 14 software (Auto Desk Co, San Rafael, Calif). Os autores concluíram que a reabsorção radicular apical dos molares superiores após a intrusão com mini parafusos foi clinicamente não significante, ao passo que a reabsorção radicular apical no grupo tratado com aparelho fixo sem intrusão foi clinicamente significante. Em 2008, Bauss et al. 27 realizaram estudo para avaliar o movimento ortodôntico de intrusão e determinar se este influencia na vitalidade pulpar de incisivos permanentes superiores previamente traumatizados considerando o tipo de trauma dental, tipo de incisivo, período de intrusão e duração do tratamento ortodôntico. Foram utilizados 3 grupos para este estudo, sendo que o grupo 1 compreendia indivíduos com os incisivos superiores traumatizados, o grupo 2 compreendia indivíduos com incisivos superiores não traumatizados, e o grupo 3 consistia de indivíduos com trauma dentário prévio dos incisivos superiores e que não foram previamente tratados ortodonticamente. Os autores concluíram que os incisivos superiores traumatizados, especialmente os incisivos laterais, que possuíam problemas periodontais severos, apresentaram maior susceptibilidade a necrose pulpar durante o tratamento de intrusão ortodôntica em comparação aos dentes não traumatizados e que a vitalidade pulpar poderá ser mantida até o fim do tratamento e durante o período de contenção se o ortodontista utilizar forças leves durante toda a mecânica. Ramanathan e Hofman, 28 em 2009 realizaram um estudo para comparar a extensão da reabsorção radicular nos incisivos superiores durante os diferentes tipos de movimento ortodôntico. Neste trabalho participaram 54 indivíduos tratados no Departamento de Ortodontia, no Hospital da Faculdade HradecKrálové, Prague, CzechRepublic, com aparelho fixo. A média de idade dos indivíduos foi de 14,5 anos, e os indivíduos foram divididos em 3 grupos de acordo com a biomecânica utilizada. O incisivo central superior foi intruído no grupo 1, usando o Arco Base de Intrusão, no grupo 2 foi usado o arco de 3 peças e no grupo 3 o alinhamento dos dentes superiores foi realizado com bráquetes da Técnica Straight-wire. Os autores concluíram que as três diferentes técnicas usadas neste estudo, a saber, Arco Base de Intrusão, Arco de 3 Peças e Straight-wire resultaram em vários níveis de reabsorção radicular dos incisivos centrais superiores durante os 6 meses que se seguiram do tratamento. Entretanto, as diferenças foram estatisticamente não significantes no que se refere ao nível de

20 18 reabsorção radicular dos incisivos centrais superiores, e que não há nenhuma relação entre reabsorção radicular com idade ou gênero destes indivíduos. Liou e Chang 29 em 2010 realizaram um estudo retrospectivo para investigar a reabsorção radicular apical dos incisivos superiores em indivíduos que estão realizando tratamento ortodôntico de retração ântero-superior, intrusão com mini parafusos e os fatores que pré dispõe o indivíduo a reabsorção radicular apical. Para este estudo foram avaliados 50 indivíduos com protrusão superior, 30 indivíduos tratados com mini parafusos e extração de primeiros pré-molares superiores, e 20 indivíduos foram tratados com extração dos primeiros pré-molares superiores. Para cada indivíduo, foram realizados radiografias periapicais dos incisivos superiores e radiografias cefalométricas laterais foram feitas antes e após tratamento para avaliar a reabsorção radicular apical e as medidas cefalométricas. Os autores concluíram que a utilização de mini parafuso para a retração ântero-superior foi mais efetiva nos casos de Classe II severa, porém necessita de maior tempo de tratamento e pode pré dispor o indivíduo a maior chance de ocorrer a reabsorção radicular apical. Consolaro 30 em 2014concluiu que a distribuição da força é mais importante que a sua intensidade. As forças aplicadas durante o tratamento ortodôntico devem ser de baixa magnitude, portanto não podem ser comparadas com as de trauma oclusal ou trauma dentário. Para que haja movimentação dentaria é necessário estimular as células do ligamento periodontal, isso faz com que aumente a produção de mediadores, fazendo com que acelere o metabolismo e a atividade de reabsorção na superfície do osso alveolar, onde o osso é constringido com isso, ocorre o movimento dentário de acordo com a mecânica aplicada. A raiz do dente tem os cementoblastos como protetores de sua integridade estrutural, porém quando forças excessivas atuam sobre os vasos sanguíneos que os alimentam eles tendem a se deformar ou até eventualmente morrerem. As forças ortodônticas aplicadas concentram-se nos ápices dos dentes devido a sua forma de cone, aumentando a frequência de reabsorção radicular externa mais nesta região do que no terço cervical, pois seu maior diâmetro, bem como a capacidade de deflexão da crista óssea alivia os efeitos das forças ortodônticas, e no terço apical não há esta deflexão óssea, então o risco de ter vasos sanguíneos colapsados é maior do que no terço cervical. Por isso a reabsorção radicular externa na clínica ortodôntica é mais comum do terço apical e mais raro no terço cervical. Com isso, devemos ressaltar que o tratamento ortodôntico quando realizado com forças leves, porém concentradas promove reabsorção exacerbada, ao passo que forças intensas, porém bem distribuídas

21 19 não danificam as estruturas periodontais que levam ao fenômeno de reabsorção.a reabsorção radicular externa é considerada um fenômeno limítrofe entre custo benefício e iatrogênia, pois é altamente frequente e com grande potencial de dano biológico para o paciente. Maués 31 em 2015utilizou 129 radiografias periapicais de pacientes (homens e mulheres) afim de estudar a prevalência de reabsorção radicular externa para cada dente. Vários itens foram analizados como sexo, arcada dentária, a duração do tratamento, tratamento com e sem extração, a fase do ápice radicular, dentre outros. Os resultados que apresentaram maior percentual de reabsorção são os incisivos centrais superiores, seguido de incisivos laterais superiores e incisivos laterais inferiores. Com relação a duração do tratamento, e sua correlação com a reabsorção radicular externa o autor verificou que quanto maior o grau de complexidade do caso do paciente com necessidade de diferentes mecanismos para tratá-lo, maior será o tempo de tratamento.outro achado importante é que pacientes que usam braquetes cerâmicos tem maior incidência de reabsorção radicular externa, pois o tratamento com braquetes cerâmicos é mais longo, e em casos onde há necessidade de extração, a reabsorção também é significativa pois exige uma maior movimentação dos dentes para fechar os espaços, com isso um maior tempo de tratamento. Assim pode-se dizer que a extração dentária, a duração do tratamento e os braquetes cerâmicos são fatores de risco para reabsorção radicular externa.

22 20 4 DISCUSSÃO Desde 1932, utiliza-se o termo reabsorção radicular, para todos os casos em que os tecidos são destruídos ou substituídos por corrente sanguínea ou linfática e ocorre a perda radicular apical 32. Pesquisas 20,25,33 mostram que a causa principal para o desenvolvimento da reabsorção radicular é o tratamento ortodôntico. Muitos estudos 2,8,14,22,25 demonstram que a reabsorção radicular é uma consequência iatrogênica inevitável deste tipo de tratamento. As reabsorções radiculares ocorrem durante a movimentação ortodôntica porque na superfície do cemento estão os cementoblastos, e essas células não possuem receptores para os mediadores químicos indutores de reabsorção óssea. A reabsorção radicular ocorre apenas quando os cementoblastos desaparecem da superfície do cemento. Na movimentação dentária induzida, os cementoblastos podem morrer quando as forças aplicadas sobre o dente comprimem os vasos sanguíneos do ligamento periodontal na região que suas células entraram em necrose ou migraram. Dessa forma, a superfície radicular desprotegida pela ausência dos cementoblastos, pode ser ocupada por osteoblastos advindos do osso vizinho e estes organizarem as unidades osteorremoduladoras, dando início à reabsorção radicular associada ao movimento ortodôntico. Esse processo é caracterizado pelo encurtamento da raiz, e se não for diagnosticado com precisão pode causar danos adversos, incluindo a perda do dente 1. A literatura evidencia muitos fatores etiológicos para a reabsorção radicular. A predisposição genética apresenta-se com fatores pobremente compreendidos 33. Apesar disso, em 1993 Silva Filho et al. 8 evidenciaram como possíveis mecanismos o modo autossômico dominante, o modo autossômico recessivo e o modo poligênico. Entretanto, segundo Harris at al. 33,mais estudos são necessários, já que a quantificação de um componente transmissível pode buscar os fatores bioquímicos que controlam as diferenças familiares na susceptibilidade. O estudo de McFadden et al. 7 demonstrou que o tempo de tratamento ortodôntico juntamente com a predisposição individual de cada indivíduo, são fatores relacionados com a reabsorção radicular. Outras pesquisas afirmam que o gênero e a idade, bem como a duração do tratamento ortodôntico não possuem relação com o grau de reabsorção radicular, porém concordam que a quantidade de movimento dentário está relacionada com o grau de reabsorção, sendo que o movimento ortodôntico de intrusão aumenta o risco de reabsorção 24,28.

23 21 A reabsorção ocorre com maior frequência nos incisivos, especialmente os superiores, pois são estes os dentes mais acometidos pelo processo durante o tratamento ortodôntico 21. Os incisivos superiores, especialmente os laterais que possuem problemas periodontais, ou trauma apresentam maior susceptibilidade a necrose pulpar durante o movimento de intrusão ortodôntica, afirmando que incisivos superiores traumatizados podem ser tratados ortodonticamente, realizando o mínimo de movimentação dentária 14, 27 necessária, objetivando um resultado estético e funcional satisfatório. Os autores também concordam que a vitalidade pulpar poderá ser mantida até o término do tratamento se o ortodontista utilizar forças leves e suaves durante toda a mecânica. Ao analisar a incidência de reabsorção radicular após 6 meses de finalizado o tratamento ortodôntico observou que os incisivos superiores, sem diferença para os laterais ou centrais, tiveram um grau mais evidente de reabsorção que outros dentes 8,17. A incidência de reabsorção radicular nos dentes posteriores foi maior na técnica de Begg quando comparado a técnica Edgwise (McNab et al., 2000) 4. No entanto outro estudo discorda, relatando que a frequência de reabsorção radicular em dentes anteriores e posteriores foi a mesma, em ambas as técnicas 24. Alguns estudos 20,23,24 mostram que os movimentos de extrusão, intrusão e inclinação estiveram relacionados com a reabsorção radicular apical. Outros estudos 7,25 discordam, constatando que os movimentos de extrusão ou inclinação lingual de coroa dentária não foram associados à reabsorção radicular externa dos incisivos centrais superiores. Ao avaliarem radiograficamente a relação entre a mecânica de intrusão de Burstone e a reabsorção radicular em incisivos superiores, os autores 25 encontraram uma quantidade média de reabsorção radicular de 0,6 mm para os incisivos centrais,diferentemente dos estudos que observou uma reabsorção média de 2,5 mm das raízes (18% do comprimento radicular), não sendo observado diferença estatisticamente significante entre as reabsorções nos incisivos centrais e laterais 23, entretanto ambos os estudos concordam que o movimento ortodôntico de intrusão promove a reabsorção radicular externa. Brin et al. em relataram que os indivíduos que foram tratados ortodonticamente, em duas fases, ou seja, na dentadura mista e posteriormente na permanente, apresentaram menor quantidade de reabsorção radicular apical em incisivos. Entretanto os trabalhos de Weltman et al. 15 em 2010 discorda, afirmando que a reabsorção radicular é uma consequência do tratamento nas diversas fases, e que,

24 22 independe do aparelho utilizado, ressaltando que os ortodontistas devem utilizar forças leves durante o tratamento, com o objetivo de minimizar a reabsorção radicular. Ao estudarem microscopicamente o efeito da aplicação de forças contínuas e descontínuas em relação à reabsorção radicular verificaram que para os dois tipos de forças, notou-se a formação de cavidades de reabsorção na superfície vestibular das raízes 34. Entretanto os autores Brezniak e Wasserstein 2 em 1993 discordaram, afirmando que a força ortodôntica deverá ser suave e intermitente, e que desta maneira não haverá a formação de cavidades de reabsorção na superfície vestibular das raízes. A reabsorção radicular apical foi estudada em radiografias panorâmicas na região de primeiros molares superiores que sofreram mecânica de intrusão com miniparafusos. Os autores observaram que a reabsorção radicular dos molares superiores após a intrusão com mini-parafusos foi clinicamente não significante 26. Em controvérsia, outro estudo revela que a utilização de mini parafuso pode predispor o indivíduo a maior chance de ocorrer reabsorção radicular apical se o tempo de tratamento for longo 29. Após o tratamento ortodôntico, 49,8% dos dentes examinados, por meio de radiografias periapicais, mostraram mais reabsorção radicular 18. Diferentemente dos estudos de Silva Filho et al. 8 em 1993 que 100% dos dentes tratados ortodonticamente apresentaram reabsorção radicular. É conveniente realizar radiografias periapicais durante o tratamento ortodôntico para monitorar os efeitos nas raízes dentárias. Alguns autores sugeriram que as radiografias periapicais dos incisivos centrais superiores deveriam ser realizadas anualmente ou periodicamente 8 e que o planejamento ortodôntico deve ser reavaliado ao ser detectado a reabsorção radicular apical 2. A maioria das reabsorções radiculares decorrentes do tratamento ortodôntico não compromete a longevidade nem a capacidade funcional dos dentes envolvidos 2,8,9. No entanto, Brezniak ewasserstein, e Han et al., relataram que os indivíduos devem ser orientados sobre o risco da reabsorção radicular conseqüente ao tratamento ortodôntico.

25 23 5 CONCLUSÃO A etiologia da reabsorção radicular depende de fatores gerais. Como hereditariedade, gênero, idade, e fatores locais como o tipo de maloclusão, traumatismo prévio e morfologia radicular e, por fim de fatores mecânicos como magnitude da força ortodôntica, intervalo de aplicação, tipo e duração da força. A reabsorção radicular causada pelo tratamento ortodôntico é, em geral, suave, e cessa com a remoção da força. Porém, as melhoras estéticas e funcionais proporcionadas pelo tratamento ortodôntico justificam os riscos da ocorrência de reabsorção radicular. Dentes com raízes dilaceradas ou pontiagudas são fatores de risco para a reabsorção radicular apical. Os movimentos de intrusão dentária devem ser executados aplicando-se forças leves uma vez que esta é a técnica que causa um maior número de reaborções radiculares A força ortodôntica deve ser leve e constante. Não há diferença de reabsorção radicular apical proveniente das diversas técnicas ortodônticas.

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