Dentes com Rizogênese Incompleta e Movimento Ortodôntico: Bases Biológicas

Transcrição

1 Artigo Inédito Dentes com Rizogênese Incompleta e Movimento Ortodôntico: Bases Biológicas Teeth with Incomplete Root Formation and Orthodontic Movement: Biological Basis Alberto Consolaro Resumo Com base no conhecimento da organização, estrutura e funcionamento dos tecidos responsáveis pela formação radicular e fundamentados na literatura podese afirmar que em movimentos de dentes com rizogênese incompleta um comprimento radicular menor pode até ocorrer, mas em função de uma maturação dos tecidos embrionários da papila dentária e folículo pericoronário por fechamento e término precoce do terço apical, mas não em função de reabsorção radicular. INTRODUÇÃO O objetivo deste trabalho está em revisar a literatura e fundamentar biologicamente as respostas a três perguntas freqüentes entre os ortodontistas: - Dentes com rizogênese incompleta quando movimentados apresentam maior índice e risco de reabsorção dentária? - Dentes com rizogênese incompleta quando movimentados podem apresentar raízes mais curtas? - Dentes com rizogênese incompleta podem ser movimentados ortodonticamente? Para responder estas perguntas deve-se relembrar: - Conceitos pontuais da formação do dente em sua fase inicial; - A formação da raiz logo após completada a formação da coroa; - A formação da raiz na altura do terços médio e apical; - A configuração espacial da papila dentária e tecidos vizinhos. OS GERMES DENTÁRIOS SÃO RES- PEITADOS PELA OSSIFICAÇÃO! A lâmina dentária advém do ectoderma do revestimento da boca primitiva. Em forma de lâmina vertical, invade o mesênquima subjacente que, em fases mais tardias, dará origem ao osso da maxila e mandíbula como revela a figura 1. A sua borda mais profunda revelará 10 focos de proliferações celulares que assumem a forma de botões duplos distribuídos uniformemente ao longo das futuras cristas ósseas alveolares. Estes botões darão origem aos germes dentários decíduos e permanentes, exceto aos molares permanentes. Imediatamente abaixo dos botões dentários, o mesênquima promoverá uma aglomeração e proliferação de células ectomesenquimais para constituírem a papila dentária como revelam as figuras 1 e 2. O botão vai gradativamente assumindo a forma de campânula e segue Palavras-chave: Rizogênese incompleta; Movimento dentário induzido; Movimento ortodôntico; Reabsorção dentária. Alberto Consolaro* Maria Fernanda Martins-Ortiz** Tânia Regina Grão Velloso*** * Professor Titular em Patologia - FOB-USP. ** Pós-Graduanda em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia - FOB-USP. *** Pós-Graduanda em Odontologia, Área de Concentração em Patologia Bucal - FOB-USP. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

2 envolvendo ou abraçando a papila dentária tal qual um capuz como está na figura 3. O órgão do esmalte em forma de campânula e a papila dentária subjacente apresentam-se circundados pela organização periférica do ectomesênquima, delicadamente capsular, denominando-se folículo ou saco dentário. Esta forma de organização objetiva dar origem ao periodonto de sustentação: cemento, ligamento periodontal e osso alveolar fasciculado. O germe dentário têm 3 partes distintas: o órgão do esmalte, a papila dentária e o folículo dentário, como está evidenciado na figura 2. O germe dentário por apresentar um exuberante componente epitelial ou órgão do esmalte tem elevada concentração de Fator de Crescimento Epidérmico ou Epitelial (EGF). Este mediador celular estimula vários fenômenos, mas ao interagir com receptores de células ósseas estimula a osteoclasia periférica. Após a lâmina dentária dar origem aos germes dentários ocorre sua fragmentação por apoptose e simultaneamente ocorre a ossificação intramembranosa da maxila e mandíbula. Neste processo de ossificação há o respeito ou a circunscrição dos germes dentários, gerando-se as criptas ósseas, pois a presença significante de EGF impede a proximidade do tecido ósseo com os elementos estruturais do germe dentário como na figura 1 e 4A. FIGURA 1 - Corte frontal da parte média da porção cefálica de um embrião no qual pode-se observar a cavidade bucal (CB) preenchida quase totalmente pela língua (L) e delimitada superiormente pelo palato secundário (P) que a separa da cavidade nasal (CN). As setas pequenas estão apontando os núcleos de ossificação da mandíbula, inclusive com a cartilagem de Meckel (M). Nas quatro futuras cristas alveolares (*) observam-se a lâmina dentária (LD) e duas fases diferentes da odontogênese: botão (B), com concentração periférica de células ectomesenquimais para dar origem à papila dentária, e campânula (C) com órgão do esmalte em forma de sino envolvendo a maior parte da papila dentária (PD). FIGURA 2 - Germe dentário e seus três elementos constituintes: o órgão do esmalte (OE), a papila dentária (PD) e o folículo dentário (FD) circundando e delimitando-o em relação ao tecido ósseo primário (TO) perifericamente localizado a constituir a futura cripta dentária. O germe dentário ainda se comunica com o ectoderma (E) de revestimento da boca primitiva via lâmina dentária (LD). FIGURA 3 - Esquema demonstrativo da configuração espacial tridimensional do órgão do esmalte numa visão infero-superior considerando-o como parte de um germe dentário inferior, tal qual no corte microscópico observado na figura 4. Observa-se a loja onde se acomoda a porção coronária da papila dentária (*) e a ligação do órgão do esmalte com o ectoderma (E) pela lâmina dentária ainda não fragmentada (seta). O INÍCIO DA FORMAÇÃO DA RAIZ Uma vez completada a formação da coroa, a porção mais cervical do órgão do esmalte ou alça cervical, a partir do colabamento de seus epitélios externo e interno, formam a bainha epitelial de Hertwig como se vê na figura 2. Quem induzia a formação da dentina coronária era o epitélio interno do órgão do esmalte; a indução à formação da dentina radicular será feita pela camada mais interna da bainha epitelial de Hertwig que pode ser destacada na figura 4B e 6. Após induzir o depósito das primeiras A B FIGURA 4 - Na radiografia panorâmica destaca-se nas imagens das criptas ósseas o germe dentário do segundo molar inferior com formação completa do esmalte (*). Da mesma forma, na peça cirúrgica em B, pode-se delinear a junção amelocementária (setas vazias) e uma discreta faixa de tecido radicular formado. A papila dentária (PD) está exuberante e ocupando o espaço mais apical e interno do germe dentário. Delicadamente, nota-se uma discreta faixa ressaltada pelo reflexo luminoso da fotografia correspondente à bainha epitelial de Hertwig (setas cheias) camadas da dentina radicular e antes de se fragmentar, a bainha epitelial de Hertwig deposita uma fina camada de proteínas semelhantes ao esmalte de aproximadamente 10 micrometros de espes- sura, também denominada cemento intermediário ou afibrilar. Estas proteínas são importantes na indução à diferenciação dos futuros cementoblastos e da cementogênese por parte das célu- R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

3 las do folículo dentário, as mais próximas da papila dentária. Os restos da fragmentação da bainha epitelial de Hertwig dão origem aos restos epiteliais de Malassez, estruturas importantíssimas na manutenção do espaço periodontal pela presença freqüente de EGF no ligamento periodontal, evitando a anquilose alveolodentária e subseqüente reabsorção dentária por substituição. MORFOLOGIA ESPACIAL DA PAPILA DENTÁRIA A papila dentária, independentemente da fase de formação da raiz dentária, tem a forma de um botão, uma verdadeira esponja esférica de tecido mole localizada na extremidade radicular em dentes com rizogênese incompleta como no dente da figura 4 e 5. A papila dentária encaixa a sua porção mais coronária no compartimento pulpar delimitado pela dentina recém depositada cujo término tem a forma de bisel no qual se continua ou se pendura a porção mais apical da bainha epitelial de Hertwig como está demonstrado na figura 5, 6 e 7. Desta forma, na porção lateral e externa da papila dentária, uma pequena faixa está revestida pela bainha epitelial de Hertwig como na figura 4. Na porção mais apical da papila dentária ou externamente voltada para o folículo dentário, sua superfície é regular tal qual nas figuras 4 e 5. O folículo dentário como se nota nas figuras 6 e 7 está formado por tecido ectomesenquimal pobre em fibras, rico em matriz extracelular e ricamente vascularizado. A nutrição sangüínea da papila dentária advém dos espaços ósseos vizinhos, um vaso sangüíneo principal chega à papila dentária via folículo pericoronário e será o responsável pelo suprimento sangüíneo da futura polpa dentária como está demonstrado na figura 7. Outra origem muito importante de nutrição para as células da papila dentária vem de sua ampla interface com o folículo dentário que através de vasos menores em grande número e da embebição plasmática, suprem-na exuberantemente. FIGURA 5 - Papilas dentárias (*) em dente com rizogênese incompleta e determinação da trifurcação radicular. Na radiografia periapical, o dente com rizogênese incompleta destacase pelo amplo espaço apical ocupado pelo exuberante tecido embrionário da papila dentária e folículo dentário (*). A papila dentária tem sua porção coronária delicadamente delineada pela dentina recém depositada em cujas bordas em forma de bisel se fixa a bainha epitelial de Hertwig (setas vazias). A linha radiopaca delineadora da papila dentária e do folículo dentário na região apical se continua lateralmente como cortical óssea alveolar (CA) e na região do esmalte como demarcadora dos limites do folículo pericoronário (FP). FIGURA 6 - Dente com rizogênese incompleta com amplo espaço periapical preenchido por tecido mole e circundado por osso alveolar (OA) em formação. Em B, o maior aumento evidencia a polpa dentária (PD), o ligamento periodontal (LP), a dentina recém depositada (D), a bainha epitelial de Hertwig (setas), o folículo dentário (FD) e o osso alveolar (OA). FIGURA 7 - Em A e B observa-se dentes em estádios diferentes de rizogênese, destacando-se o amplo espaço apical (*) correspondente à papila dentária e ao folículo dentário. Em C e D, destaca-se o ápice dentá- rio em formação com a papila dentária (PD) delineada pela bainha de Hertwig (setas vazias) pendurada na dentina recém depositada (D) com forma de bisel e pelo folículo dentário (FD). Na vizinhança do ápice em formação, têm-se o osso alveolar (OA) apical em organização. Advindo do osso alveolar apical, nota-se um feixe vascular principal (setas cheias) que nutre a papila e folículo dentário, além de numerosos outros vasos menores coadjuvantes. Comparando-se com o ligamento periodontal lateral (LP), destaca-se o baixo grau de densidade de fibrosamento da papila e do folículo dentário. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

4 A FORMAÇÃO DO TERÇO API- CAL DA RAIZ DENTÁRIA A formação da raiz depende da papila dentária e sua atividade da relação morfofuncional com a bainha de Hertwig e com o folículo pericoronário. Este conjunto formado por estas três estruturas responsáveis pela formação da raiz também foi denominado de órgão formador da raiz dentária evidenciado nas figuras 6 e 7. A raiz vai se formando e o dente irrompendo até atingir o plano oclusal e constatar seu antagonista. Quando o dente atinge o plano oclusal em geral ainda está para formar o terço apical. A formação do terço apical não se faz às custas do espaço obtido no alvéolo com o movimento da erupção dentária e sim às custas do tecido ósseo apical localizado. Provavelmente esta osteoclasia apical se faz pela proliferação continuada da bainha epitelial de Hertwig que ao aproximar-se do osso apical, eleva a quantidade de EGF, estimulando-a. Estes fenômenos celulares e teciduais envolvidos na formação do terço apical geram forças intrínsecas e podem gerar deformações de citoesqueleto e modificação dos calibres vasculares. Soma-se a estes efeitos, uma provável aceleração da apoptose na fase terminal da rizogênese na bainha epitelial de Hertwig. O somatório destes fenômenos levaria ao fechamento do ápice dentário pela diferenciação final dos tecidos embrionários e determinação do comprimento final do dente. RESPONDENDO ÀS PERGUNTAS E REVENDO A LITERATURA Nesta revisão sobre o efeito da movimentação dentária induzida em dentes com rizogênese incompleta, procurou-se resgatar todos os artigos que tratassem do assunto no idioma inglês, encontrando-se dois trabalhos: uma tese de ROSENBERG 2 defendida em 1972 e um artigo de pesquisa clínica e radiográfica publicado por HENDRIX et al. 1 em FIGURA 8 - No terço apical dos dentes com rizogênese incompleta o grande espaço radiolúcido apical semi-esférico (*) representa a papila dentária contornada pelo folículo dentário, como nos incisivos em A. Em B, comparativamente, os ápices completamente formados são contornados pelo espaço periodontal com 200 a 400 micrometros da espessura (setas). O ligamento periodontal tem a forma de uma fina membrana de tecido conjuntivo fibroso, muito menos espesso do que o espaço da papila dentária e folículo dentário que juntos formam uma verdadeira esponja de tecido mole no ápice dentário em formação. Dentes com rizogênese incompleta quando movimentados ortodonticamente apresentam maior índice ou risco de reabsorção dentária? A reabsorção óssea no periodonto lateral e apical durante o movimento dentário induzido por aparelhos ortodônticos depende da pressão exercida sobre os vasos sanguíneos com diminuição do seu calibre e redução do fluxo sangüíneo, promovendo isquemia. Esta isquemia pode levar a áreas de necrose e hialinas com morte focal dos cementoblastos, fenômenos envolvidos na iniciação das reabsorções dentárias. Também depende da compressão celular e deformação do citoesqueleto, promovendo o estresse celular e conseqüente liberação de mediadores locais da osteoclasia. A papila dentária, espacialmente, representa um botão ou uma esponja de tecido mole como explicamos nos tópicos anteriores (figs. 4 e 5). Sua nutrição advém de um vaso principal de origem óssea, de vasos menores e numerosos do folículo dentário e também da rica matriz extracelular pobre em fibras dos tecidos vizinhos e embrionários embebendo-a com o líquido intersticial (fig. 7). As forças geradas na movimentação dentária induzida em dentes com rizogênese incompleta, dificilmente promoverão colabamento de vasos e isquemia na área. A papila dentária e tecidos vizinhos são moles, ocupam uma grande área como se nota nas radiografias das figuras 7 e 8, não sendo comprimidos contra o osso apical localizado à distância se comparado com o osso alveolar no ligamento periodontal completamente formado (figs. 6 e 7). Não haverá de ocorrer necrose e áreas hialinas na região apical, muito menos morte dos cementoblastos recém estabelecidos. Da mesma forma, estas forças não promoverão compressão e deformação do citoesqueleto significantes a ponto de gerar estresse celular e níveis elevados de mediadores locais de osteoclasia. Considerando a forma espacial de organização dos tecidos apicais durante a rizogênese incompleta, a sua estruturação, a sua irrigação e relações com as áreas vizinhas, não há fundamentação biológica para acreditar em um maior risco ou índice de reabsorção dentária quando os dentes com rizogênese incompleta forem movimentados ortodonticamente, se comparar- R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

5 mos com dentes com raízes completamente formadas como na figura 8. Em sua tese de mestrado, ROSENBERG 2 observou que dentes humanos com rizogênese incompleta movimentados ortodonticamente apresentavam comprimento ligeiramente maior quando comparados com o grupo de dentes com raízes completamente formadas. O menor comprimento observado nos dentes completamente formados e movimentados foi atribuído à reabsorção dentária apical. Para ROSENBERG 2 a presença da papila dentária seria um fator de proteção contra a reabsorção dentária apical quando da movimentação dentária induzida. Os dados da tese de ROSENBERG 2 fundamentam clinicamente as explicações biológicas descritas neste trabalho. Dentes com rizogênese incompleta quando movimentados podem apresentar raízes mais curtas? Na formação do terço apical, como se descreveu no tópico anterior, o espaço necessário se faz às custas do osso e isso levaria a uma discreta e continuada compressão dos elementos vasculares e celulares, induzindo a diferenciação e maturação mais rápida da papila dentária e do folículo dentário, contribuindo para o término da formação radicular. Se considerarmos a forma espacial de organização dos tecidos apicais durante a rizogênese incompleta, sua estruturação, sua irrigação e relações com as áreas vizinhas, para ocorrer o colabamento dos vasos e a isquemia da papila dentária e do folículo dentário, a força aplicada deve ser intensa. Uma vez aplicadas, estas forças levariam ao encurtamento do dente, e ainda assim o risco de reabsorção dentária apical não estaria presente. Em seu trabalho descrito em 1994, HENDRIX et al. 1 compararam grupos de dentes humanos, caninos e pré-molares, movimentados ortodonticamente, dividindo-os em: com rizogênese incompleta e com raízes formadas. Observaram que nos dentes com rizogênese incompleta houve um encurtamento menor das raízes quando comparados com os dentes com raízes completas. Atribuíram seus resultados a uma ação protetora da papila dentária, levando ao fechamento precoce do ápice radicular, mas não fundamentou biologicamente sua explicação. Dentes com rizogênese incompleta podem ser movimentados ortodonticamente? Sim, desde que as forças aplicadas sejam de baixa ou média intensidade e visem obter movimentos dentários em tempo adequado. Nesta situação, é possível que as alterações vasculares, teciduais e celulares não interfiram na formação do terço apical a ponto de alterar o comprimento original do dente movimentado, muito menos aumentará o risco de reabsorção radicular, pelo contrário, diminuirá a possibilidade de sua ocorrência. Quando forças forem aplicadas sobre dentes com rizogênese incompleta pode até ocorrer um encurtamento em relação ao que seria o comprimento original do dente, pois a redução do suprimento sangüíneo pode levar a uma maturação precoce da papila em polpa dentária e do folículo dentário apical em ligamento periodontal. O término apical se fará mais precocemente. AS RAZÕES DA PSEUDOCON- TROVÉRSIA: RIZOGÊNESE IN- COMPLETA VERSUS MOVIMEN- TAÇÃO DENTÁRIA A inter-relação entre os assuntos envolvendo movimentação dentária induzida e reabsorções dentárias em dentes com rizogênese incompleta foi muito pouco explorada na literatura. Os freqüentes questionamentos advêm da falta de integração interdisciplinar. A compreensão da odontogênese e mais especificamente da rizogênese permitiria compreender biologicamente o comportamento de dentes com rizogênese incompleta movimentados ortodonticamente. A valorização e aplicação clínica deste conhecimento biológico são determinadas pelo desconhecimento de sua importância por parte de quase todos que estudam a odontogênese. Os fenômenos envolvidos na odontogênese e descritos no trabalho foram estabelecidos muitos anos atrás e são considerados de domínio público, por isto não se listou a grande quantidade de autores que abordam o assunto em artigos de revisão e livros textos. A interdisciplinaridade é essencial e fundamental para a integração do conhecimento humano. CONCLUSÃO O conhecimento da organização, estrutura e funcionamento dos tecidos responsáveis pela formação radicular permitem a compreensão de que forças ortodônticas não promovem maior índice ou risco de reabsorção dentária em dentes com rizogênese incompleta. Com base nestes conhecimentos e fundamentados na literatura pode se afirmar que em movimentos de dentes com rizogênese incompleta pode até ocorrer comprimento radicular menor, mas em função de uma maturação dos tecidos embrionários da papila dentária e folículo pericoronário por fechamento e término precoce do terço apical, mas não em função de reabsorção radicular. Abstract The following study longs to answer three very common questions among orthodontists: Can teeth with incomplete root formation be orthodontically moved? If so, is there any further risk of apical resorption? Does the moviment shorten their roots? Based upon the literature, as well as on the characteristics of anatomy, organization and function of the incomplete apex it can be postulated that orthodontic moviment of incomplete teeth may shorten their roots due to unsuitable forces that cause premature maturation of the apical tissues but not due to root resorption. Key-words: Incomplete root formation; Induced tooth movement; Orthodontic tooth movement; Tooth resorption. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

6 REFERÊNCIAS Pela escassez da literatura pertinente e sua importância clínica, na lista das referências sobre o assunto composta por dois trabalhos, além dos dados habituais para a recuperação da publicação original, incluiu-se os seus resumos respectivos. 1 - HENDRIX, C. C. et al. A radiografic study of posterior apical root resorption in orthodontic patients.. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 105, no. 4, Apr Resumo: Estudo radiográfico de reabsorções radiculares em dentes posteriores de pacientes submetidos a tratamento ortodôntico. No trabalho, compararam-se dois grupos de dentes. O primeiro ou grupo A foi constituído pelos caninos e prémolares com rizogênese incompleta e o segundo ou grupo B, formado por dentes com raízes completamente formadas. Em ambos os grupos os dentes foram submetidos a tratamento ortodôntico pela técnica de Edgewise para comparar os índices de reabsorções radicular nos dentes posteriores. Avaliouse secundariamente outras variáveis como gênero, tempo de tratamento, idade e terapia com e sem extração. As mensurações foram tomadas ao início e ao final do tratamento por radiografias panorâmicas e as distorções devidamente corrigidas conforme o preconizado por Brouwers e Carels. Os dentes com rizogênese incompleta não atingiram seu tamanho normal esperado ao final do tratamento, mas ainda assim apresentavam raízes mais longas do que os dentes do Grupo B também ao final do tratamento. O fenômeno foi explicado atribuindose aos dentes com raízes incompletas uma maior proteção, interrompendo o seu processo de desenvolvimento em vez de reabsorverem. Recomendou-se que os tratamentos ortodônticos sejam iniciados mais precocemente, quando as raízes ainda apresentam-se incompletas. Os dentes posteriores com raízes totalmente formadas desde o princípio do tratamento apresentaram reabsorções radiculares independentemente do gênero, idade, terapia com ou sem extração e da duração do tratamento. 2 - ROSENBERG, M. N. An evaluation of the incidence and amount of apical root resorption and dilaceration occurring in orthodontically treated teeth having incompletely formed roots at the beginning of Begg treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 61, no. 5, p , Resumo: Avaliação da prevalência e quantidade de reabsorção radicular e dilaceração ocasionadas pelo tratamento ortodôntico em dentes com rizogênese incompleta ao início do tratamento com a técnica de Begg. Determinou-se a prevalência e quantidade de reabsorção radicular em dentes com rizogênese incompleta em radiografias panorâmicas. Os pacientes foram submetidos ao tratamento ortodôntico com a técnica de Begg e quatro extrações. Todos os pacientes foram tratados pelo mesmo operador e sem história médica significante. Antes da análise estatística corrigiu-se as medidas obtidas das radiografias panorâmicas para que representassem valores normais sem distorções. Esta correção procedeu-se com a radiografia dos dentes antes da extração e comparando-as às medidas das radiografias, determinando o grau de distorção da imagem. As médias foram calculadas pela quantidade de reabsorção dentária ocorrida em cada grupo de dentes: caninos superiores, caninos inferiores, segundos pré-molares superiores, e pré-molares inferiores. Foi registrado ainda se os dentes haviam ou não atingido o tamanho normal. Calculou-se a prevalência de dilaceração tanto antes quanto após o tratamento. O valor médio de reabsorção em cada um dos grupos estudados foi insignificante, menor que 0.5mm. Apenas 6% dos dentes apresentaram reabsorção maior que 2mm. A prevalência de reabsorção neste estudo foi de 37%. Os caninos apresentaram uma prevalência significantemente maior que os pré-molares. A prevalência e a quantidade de reabsorção encontradas neste estudo não foi significantemente diferente da quantidade observada em estudos com dentes com raízes completas. Presume-se que o grau de formação radicular não afeta significantemente a prevalência ou magnitude da reabsorção radicular. Observou-se dilaceração da porção apical anterior ao tratamento em 25% dos dentes estudados. Apenas 8% dos dentes que apresentaram dilaceração após o tratamento não apresentavam antes do mesmo. Pode-se afirmar que estes 8% foram ocasionados pelo tratamento. Os pré-molares apresentaram uma prevalência de dilaceração significantemente maior que os caninos. Constatou-se que os dentes com rizogênese incompleta submetidos à movimentação ortodôntica atingem o seu tamanho normal e o comprimento esperado. Não se observaram efeitos adversos e significantes que contraindiquem a movimentação ortodôntica em dentes com rizogênese incompleta. Na verdade, parece haver menos reabsorções radiculares nestes dentes do que nos dentes com raízes completamente formadas. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr