Tratamento ortodôntico não promove necrose pulpar

Transcrição

1 Endo in Endo Tratamento ortodôntico não promove necrose pulpar Alberto consolaro rofessor Titular da FOB-US (Bauru) e da ós-graduação da FOR-US (Ribeirão reto). onsolaro A. Orthodontic treatment does not cause pulpal necrosis. ental ress Endod apr-june;1(1): Introdução A polpa dentária tem uma vascularização arboriforme e sua única fonte sanguínea está representada por uma delicada artéria que se adentra pelo forame apical. Muito eventualmente existe a comunicação vascular da polpa com o ligamento periodontal através de canais laterais e acessórios a partir de foraminas laterais e apicais. O tecido conjuntivo tem várias funções, como o preenchimento de espaços entre os órgãos, ductos e demais estruturas. Outra função importante do tecido conjuntivo é a sustentação de células especializadas, em órgãos como fígado, rim, pâncreas e glândulas. Nesses órgãos o tecido conjuntivo de sustentação recebe o nome de estroma e as células especializadas no conjunto, de parênquima. O tecido conjuntivo, além de preencher e sustentar, pode assumir funções muito especializadas como na polpa dentária, onde propicia sensibilidade e forma à dentina. Os tecidos conjuntivos podem ser do tipo fibroso, ósseo, cartilaginoso ou adiposo, entre outros. São os únicos tecidos vascularizados e recebem o sangue para nutrir e manter as células vivas e funcionais 3. a mesma forma que os vasos, existe uma trama conjuntiva de filetes neurais. urante as compressões e massagens dos tecidos moles do corpo, podem ocorrer grandes deslocamentos em centímetros, sem que isso promova ruptura das estruturas do tecido conjuntivo, especialmente dos vasos e nervos. Essa elasticidade do tecido conjuntivo fibroso decorre da presença de fibras colágenas e elásticas em sua matriz extracelular, especialmente quando submetido a forças aplicadas progressiva e lentamente. Quando houver movimentação súbita das estruturas conjuntivas, podem ocorrer rompimentos de vasos e nervos. Quando isso ocorre formam- -se os hematomas caracterizados clinicamente pelas manchas arroxeadas ou vinhosas. Esses hematomas podem ocorrer depois de beliscões, mordidas e pancadas, ou seja, ações traumáticas súbitas e intensas sobre os tecidos conjuntivos fibrosos. Traumatismo dentário, trauma oclusal e movimento ortodôntico: são diferentes em seus efeitos teciduais periodontais Muito embora os termos traumatismo e trauma representem a ação deletéria de agentes físicos, como forças sobre os tecidos, nem sempre suas características são iguais em intensidade e frequência. O traumatismo dentário pode romper vasos e promover rupturas, por ter como característica a aplicação de forças súbitas e intensas sobre os dentes. Ao contrário ocorre com o trauma oclusal, no qual as forças são intensas, de pequena extensão, curta duração, mas constantemente repetitivas. or outro lado, as forças da movimentação dentária são muito leves, mesmo as mais intensas, aplicadas lenta e prolongadamente sobre os dentes, de tal forma que se dissipam gradativamente em algumas horas ou dias. Em suma: embora sejam provocados por forças, o traumatismo dentário, o trauma oclusal e o movimento ortodôntico não guardam semelhanças entre 2011 ental ress Endodontics 14

2 onsolaro A si quanto às características das forças aplicadas e quanto aos seus efeitos sobre os tecidos conjuntivos. No traumatismo dentário suas forças atuam abruptamente, com ruptura de estruturas conjuntivas, inclusive vasos e nervos. Quando uma força aparentemente leve atua sobre o dente, dependendo de seu ângulo de incidência e do local em que agiu, pode ocorrer uma resultante de forças no terço apical da raiz dentária, com ruptura do feixe vascular e nervoso que adentra na polpa. Um exemplo de traumatismo dentário é a concussão: não haverá mobilidade clinicamente detectada e a dor, se houver, será facilmente controlada com analgésicos comuns, durando algumas horas ou até 2 a 3 dias 2,3. Aparentemente o dente volta ao normal, mas com o tempo a polpa pode denunciar seus danos sofridos, com a ocorrência da metamorfose cálcica da polpa ou da necrose pulpar asséptica, ambas clinicamente reveladas pelo escurecimento coronário em um dente aparentemente hígido. No trauma oclusal a morte celular e as rupturas estruturais são minimizadas pela rápida duração e repetitividade do processo, embora seja por um longo tempo. Nesse caso não haverá lesão estrutural no feixe vascular e nervoso da polpa, nem mesmo envelhecimento pulpar acelerado 3. As lesões periodontais provocadas são leves e discretas. A estrutura periodontal deve ser reconhecida como um exemplo de organização para receber forças intensas da mastigação. As fibras periodontais se organizam em um espaço com espessura média de 0,25mm, mas mesmo assim, durante a mastigação, os dentes não encostam fisicamente no osso. No movimento ortodôntico as forças aplicadas sobre a estrutura dentária, mesmo as mais intensas, se dissipam gradativamente nos tecidos adjacentes. A plasticidade do tecido conjuntivo do ligamento periodontal, mais a capacidade de deflexão da crista óssea e a rotação que o dente sofre no alvéolo promovem uma lenta e gradativa adaptação dos tecidos circunvizinhos. O movimento ortodôntico se limita a no máximo 0,9mm na coroa durante as primeiras horas 1, sem oferecer condições para ocorrência de rupturas estruturais de vasos e nervos. Não se deve comparar efeitos teciduais induzidos pelo traumatismo dentário, trauma oclusal e movimento ortodôntico: são situações distintas. No terço apical da raiz, a movimentação dentária ortodonticamente induzida se limita praticamente à decorrente compressão do ligamento periodontal, pois a deflexão óssea no osso periapical é bem menor e o eixo de rotação do dente está próximo do ápice. As forças são absorvidas e dissipadas lentamente, sem ruptura de vasos. Os pequenos movimentos são naturalmente absorvidos pelo tecido conjuntivo fibroso e elástico. Outra informação importante diz respeito ao tempo de duração em que as forças ortodônticas ficam ativas: 2 a 4 dias. epois desse período, essas forças são dissipadas e começa a reorganização das estruturas periodontais com reabsorção da superfície óssea periodontal, migração de células para reorganização, com produção de novas fibras colágenas 1. Após 15 a 21 dias, o ligamento periodontal e demais estruturas estão prontos para um novo ciclo de eventos, pela reativação do aparelho ortodôntico. Em outras palavras: a movimentação dentária induzida é obtida em ciclos de 15 a 21 dias; o dente não fica movimentando-se o tempo todo. Na movimentação ortodôntica as forças são atenuadas pelas fibras colágenas e elásticas, sem comprometimento das estruturas que levam a irrigação sanguínea e sensibilidade da polpa. A cada período de ativação dos aparelhos ortodônticos entre 15 e 21 dias os tecidos periodontais se reorganizam e voltam ao normal. Os efeitos finais do tratamento ortodôntico sobre as estruturas e posição dos dentes é o somatório de todos os ciclos de 15 a 21 dias. As forças e os efeitos não foram contínuos e incessantes. or vezes questiona-se: quando há rotação do dente em torno do seu longo eixo, como na giroversão, os feixes vasculares e nervosos ficam enrolados ou retorcidos em torno de si mesmos, e isso não compromete a irrigação sanguínea da polpa? Não, eles não ficam enrolados ou retorcidos, pois os tecidos, a cada período de 15 a 21 dias, se reorganizam, voltam à sua posição e relação de normalidade. Quando o novo ciclo de movimentação se estabelece, por uma nova ativação, os vasos e nervos estão em relação de normalidade, sem qualquer alteração em sua forma. Os tecidos constantemente renovam suas estruturas, remodelam-se e assim se adaptam a novas posições e relações estruturais. onsolaro 4, em 2005, em sua investigação de 2011 ental ress Endodontics 15

3 [ endo in endo ] Tratamento ortodôntico não promove necrose pulpar G L OA L OA OA Figura 1. Molar de rato, 7 dias após ser movimentado. =polpa; =dentina; =cemento; L=ligamento periodontal; OA=osso alveolar; G=gengiva. (HE; 4X). Figura 2. Área de compressão do ligamento periodontal (L) de molar de rato, 7 dias após ser movimentado. A seta indica a direção da força aplicada e o estreitamento do espaço periodontal. Apesar da compressão do ligamento periodontal, as células e fibras estão presentes na área, assim como os cementoblastos, osteoblatos e, ainda, os clastos (círculos). estaca-se o padrão morfológico de normalidade da polpa dentária (). =dentina; =cemento; OA=osso alveolar. (HE; 25X). mestrado, e Massaro et al. 9, em 2009, analisaram microscopicamente a polpa de 49 primeiros molares superiores de ratos submetidos à movimentação dentária induzida após 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7 dias. Nas superfícies externas das raízes foram detectadas reabsorções indicando a eficiência das forças aplicadas, mas nos tecidos pulpares não se observou nenhuma alteração morfológica (Fig. 1-6). Sinopse, para endodontistas, da movimentação dentária induzida ou Força intensa aumenta a chance de necrose pulpar por movimento ortodôntico? As forças ortodônticas comprimem um determinado segmento do ligamento periodontal, pois os dentes são inclinados sobre a crista óssea alveolar ou no terço apical no lado oposto (Fig. 1, 2) ental ress Endodontics 16

4 onsolaro A L OA Figura 3. Área de compressão do ligamento periodontal (L) de molar de rato, 7 dias após ser movimentado. A seta maior indica a direção da força aplicada. As setas menores indicam os cementoblastos, ausentes na área de pressão, indicando eficiência da força aplicada. Apesar da compressão do ligamento periodontal, as células e fibras estão presentes na área, assim como os cementoblastos, osteoblatos e, ainda, os clastos (círculos). estaca-se o padrão morfológico de normalidade da polpa dentária (). =dentina; =cemento; OA=osso alveolar. (HE; 25X). Os vasos sanguíneos comprimidos reduzem a quantidade de sangue para as células do local: elas param momentaneamente a produção e renovação da matriz extracelular, inclusive colágeno, e se desorganizam (Fig. 3, 4, 5). Em alguns casos as células migram para as áreas vizinhas ainda vascularizadas. No local permanece apenas a matriz extracelular em algumas áreas que foram mais intensamente afetadas pela hipóxia. Essas áreas assumem um aspecto vítreo ao microscópio óptico e por isso são denominadas de áreas hialinas (Fig. 6). Neste segmento do ligamento periodontal comprimido e com redução do suporte sanguíneo, haverá um aumento da produção local de mediadores celulares, pelo estresse metabólico produzido e pela discreta inflamação induzida. O ligamento periodontal está vivo, viável metabolicamente, com irrigação sanguínea e ainda com clastos suficientemente ativados para T T T L OA A B Figura 4. A) Área de compressão do ligamento periodontal (L) de molar de rato, 7 dias após ser movimentado. A seta indica a direção da força aplicada. Os clastos (T) presentes na superfície radicular indicam eficiência da força aplicada. Em B, destaca-se o padrão morfológico de normalidade da polpa dentária () com camada odontoblástica (setas menores). =dentina; =cemento; OA=osso alveolar. (HE; 40X) ental ress Endodontics 17

5 [ endo in endo ] Tratamento ortodôntico não promove necrose pulpar reabsorver a superfície óssea periodontal do alvéolo (Fig. 5). A reabsorção óssea periodontal ocorre em frente ao ligamento periodontal comprimido e por isso é denominada de reabsorção óssea frontal (Fig. 5). Gradativamente ao longo de alguns dias, o dente vai se deslocando para um dos lados no alvéolo, reocupando seu novo lugar, e as células do ligamento restabelecem a espessura média de 0,25mm. Nesse processo, especialmente na região apical não ocorre ruptura vascular nos tecidos que adentram para o interior do canal radicular. A partir desta relação de normalidade restabelecida, o ligamento periodontal e tecidos vizinhos irão se reorganizar em alguns dias. Após 15 a 21 dias estaremos prontos para reativar o aparelho, pois os tecidos voltarão à normalidade. O deslocamento do ápice radicular é muito pequeno e lento, o tecido conjuntivo tem elasticidade suficiente para resistir a deslocamentos muito maiores. Além de possuir fibras elásticas, a matriz extracelular do tecido conjuntivo representa um gel entre as células e fibras, amortecendo as forças e deslocamentos aplicados, sem que ocorra morte celular e ruptura vascular (Fig. 1, 2). Quando uma força muito intensa, como aquela aplicada sobre os dentes-suporte de aparelhos expansores L H H L OA H OA L Figura 5. Área de compressão do ligamento periodontal (L) de molar de rato, 6 dias após ser movimentado, com típica reabsorção óssea frontal. A seta maior indica a direção da força aplicada. As setas menores indicam os cementoblastos. Apesar da compressão do ligamento periodontal, as células e fibras estão presentes na área, assim como os cementoblastos, osteoblastos e os clastos (círculos). =dentina; =cemento; OA=osso alveolar. (HE; 25X). Figura 6. Reabsorção óssea à distância clássica na área de compressão do ligamento periodontal (L) de molar de rato, 3 dias após ser movimentado. A seta indica a direção da força intensa aplicada e o estreitamento do espaço periodontal. A área de compressão do ligamento periodontal ficou hialinizada (H), sem cementoblastos e osteoblatos. Os clastos (círculos) atuam à distância da área de compressão do ligamento periodontal (L). estaca-se o padrão morfológico de normalidade da polpa dentária (). =dentina; =cemento; OA=osso alveolar. (HE; 25X) ental ress Endodontics 18

6 onsolaro A da maxila, atuar sobre o dente, não teremos uma efetiva movimentação do dente no alvéolo. A força muito intensa colaba os vasos, interrompe a vascularização normal naquele segmento periodontal. As células no local morrem ou, mais frequentemente, fogem para as áreas vizinhas, inclusive as células inflamatórias e os clastos (Fig. 6). Sem irrigação sanguínea não haverá atividade celular na superfície periodontal do osso alveolar. Ou seja, o segmento periodontal comprimido nessas condições fica todo hialinizado e sem atividade celular (Fig. 6). Quando a vascularização for restabelecida em função da dissipação gradativa da forca excessiva aplicada, as células vizinhas irão do centro para a periferia, reabsorvendo e remodelando a área hialinizada do ligamento periodontal. O dente, portanto, não se movimentará, pois os clastos não encontram condições metabólicas de nutrição e metabolismo para atuar na superfície periodontal do osso alveolar. Os processos de remodelação da área hialina e do osso serão feitos da periferia para o centro, inclusive na parte subjacente da tábua óssea alveolar (Fig. 6). O processo de reabsorção óssea e reorganização que deveria ocorrer em frente à compressão do ligamento periodontal, agora ocorrerá à distância: reabsorção óssea à distância, mas não é desejável (Fig. 6). Nesse caso o dente não se movimentou e nem se deslocou minimamente, logo não tem como ter rompido o feixe vascular e nervoso. Essa explicação ajuda a compreender por que os dentes que atuam como ancoragem de aparelhos disjuntores ou expansores da maxila, a maior força possível de ser aplicada sobre um dente, não sofrem necrose e nem envelhecimento pulpar. Em suma: quanto mais intensa for a força ortodôntica aplicada, menor a chance do dente se movimentar no alvéolo e, em consequência, não se tem como induzir necrose pulpar associada. Valadares Neto 13, em 2000, em seu trabalho de investigação de mestrado com nossa orientação, analisou os efeitos da expansão rápida da maxila no complexo dentinopulpar em 12 adolescentes. Utilizando-se de aparelhos do tipo Hass, analisou microscopicamente toda a extensão da polpa e dentina de 12 pré-molares logo após a remoção dos aparelhos, com a expansão da maxila estabelecida; e de outros 12 pré-molares após 120 dias de contenção, depois da remoção dos aparelhos. Outros 6 pré-molares de adolescentes foram utilizados como grupo controle e não foram submetidos a qualquer procedimento ortodôntico e/ou ortopédico. Em todos os dentes analisados o complexo dentinopulpar apresentou-se completamente normal, sem qualquer alteração microscopicamente detectável. E quando a necrose pulpar for diagnosticada em dentes hígidos durante o tratamento ortodôntico? om base nas explicações anteriores, pode-se perfeitamente compreender porque o tratamento ortodôntico não induz necrose pulpar ou seu envelhecimento acelerado. Em todos os casos em que a necrose pulpar for detectada durante o tratamento ortodôntico, deve- -se resgatar uma história de traumatismo dentário. Os pacientes não lembram-se das concussões e de traumatismos dentários menores, mas eles ocorrem diariamente. equenas pancadas, resvaladas e acidentes domésticos podem aparentemente ser inocentes, mas, ao concentrar forças no ápice, podem provocar súbitos e pequenos deslocamentos, com ruptura do feixe vascular pulpar. Em muitos casos de traumatismo dentário não ocorrem danos gengivais e coronários, nem sangramentos, mas pode-se ter necrose pulpar asséptica. Em alguns traumatismos dentários, pode-se ter severos danos gengivais e sangramento abundante, mas sem ruptura do feixe vascular pulpar. As concussões dentárias podem ocorrer, ainda, frente às seguintes situações: dentes que atuam como suporte de alavancas em extrações de dentes vizinhos, pequenas batidas de fórceps nas extrações de terceiros molares, luxações de caninos não irrompidos e tracionados, batidas transcirúrgicas de laringoscópios durante a anestesia geral ou, ainda, mordidas acidentais de talheres, sementes ou corpos estranhos durante a alimentação. Não há evidências clínicas, laboratoriais e experimentais para atribuir, ainda que teoricamente, a necrose pulpar como resultante da movimentação ortodôntica 5-8,10,11,12. Quando situações clínicas simularem uma situação como essa, procure resgatar a história de traumatismo dentário e não atribua a necrose pulpar ao movimento ortodôntico. onsiderações finais 1. A necrose pulpar asséptica não tem como ser atribuída clínica e experimentalmente ao movimento ortodôntico ental ress Endodontics 19

7 [ endo in endo ] Tratamento ortodôntico não promove necrose pulpar 2. Nos casos de necrose pulpar durante o tratamento ortodôntico, deve-se pesquisar o histórico de traumatismos dentários, especialmente os mais leves, do tipo concussão. 3. Em casos de forças muito intensas utilizadas em tratamentos ortodônticos e ortopédicos, a movimentação dentária não ocorre e o deslocamento com ruptura do feixe vascular pulpar tem menor chance ainda de acontecer. 4. Traumatismo dentário, trauma oclusal e movimentação ortodôntica são situações totalmente distintas umas das outras, embora sejam eventos físicos sobre os tecidos. Os efeitos biológicos em cada uma dessas três situações são diferentes e específicos, não sendo, portanto, comparáveis entre si. Referências 1. onsolaro A. Reabsorções dentárias nas especialidades clínicas. 2ª ed. Maringá: ental ress; onsolaro A. Inflamação e reparo. Maringá: ental ress; onsolaro A, onsolaro MFM-O. ontrovérsias na Ortodontia e atlas de Biologia da movimentação dentária. Maringá: ental ress; onsolaro RB. Análise do complexo dentinopulpar em dentes submetidos à movimentação dentária induzida em ratos [dissertação]. Bauru: Universidade de São aulo; erringer KA, Jaggers, Linden RW. Angiogenesis in human dental pulp following orthodontic tooth movement. J ent Res. 1996;75(10): erringer KA, Linden RW. Epidermal growth factor released in human dental pulp following orthodontic force. Eur J Orthod. 2007;29(1): Grünheid T, Morbach BA, Zentner A. ulpal cellular reactions to experimental tooth movement in rats. Oral Surg Oral Med Oral athol Oral Radiol Endod. 2007;104(3): Junqueira L, arneiro J. Histologia básica. 11 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 9. Massaro S, onsolaro RB, Santamaria M Jr, onsolaro MF, onsolaro A. Analysis of the dentin-pulp complex in teeth submitted to orthodontic movement in rats. J Appl Oral Sci. 2009;17(sp. issue): Osborn JW, Ten ate AR. Histologia dental avançada. 4 a ed. São aulo: Quintessence; issiotis A, Vanderas A, apagiannoulis L. Longitudinal study on types of injury, complications and treatment in permanent traumatized teeth with single and multiple dental trauma episodes. ent Traumatol. 2001;23(4): Santamaria M Jr, Milagres, Stuani AS, Stuani MBS, Ruellas AO. ulpal vasculature changes in tooth movement. Eur J Orthod. 2006;28(3): Valladares J Neto. Análise microscópica do complexo dentinopulpar e da superfície radicular externa após a expansão rápida da maxila em adolescentes [dissertação]. Goiânia: Universidade Federal de Goiás; Endereço para correspondência: Alberto onsolaro - consolaro@uol.com.br 2011 ental ress Endodontics 20