Estenose Isquémica do Intestino Delgado.

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XVII, nº 66, pág , Abr.-Jun., 2005 Casos Clínicos / Radiological Case Reports Estenose Isquémica do Intestino Delgado Ischemic Small Bowel Stenosis Pedro Belo Oliveira, Henrique Rodrigues, Olga Vaz, Pedro Belo Soares, Filipe Caseiro Alves Clínica Universitária de Imagiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra Director: Prof. Doutor Filipe Caseiro Alves Resumo Os autores descrevem um caso de estenose isquémica do intestino delgado diagnosticada por enteroclise convencional, numa doente de 71 anos. A este propósito procedeu-se a uma revisão da literatura. Palavras-chave Estenose Isquémica do Intestino Delgado. Abstract We report a case of small bowel stenosis on a 71 years old female patient. A review of the literature on this regard is performed. Key-words Ischemic Small Bowel Stenosis. Introdução A doença isquémica do intestino delgado apresenta-se com uma grande variedade de manifestações clínicas e radiológicas indo desde um processo isquémico localizado até uma necrose catastrófica do intestino. São várias as causas da insuficiente circulação sanguínea, incluindo: tromboembolia, obstrucção intestinal, neoplasias, vasculites, patologia inflamatória abdominal, traumatismos, quimioterapia e radioterapia. A conduta terapêutica, que pouco tem mudado nas últimas décadas, consiste em primeira intenção na ressecção cirúrgica. No entanto, houve uma mudança apreciável na capacidade diagnóstica desde a introdução da angiografia em 1960 e com o advento das técnicas seccionais. A TC mostra espessamento da parede intestinal, com ou sem o sinal do alvo, pneumatose intramural, aeroportia, tromboembolia arterial ou venosa mesentérica, engurgitamento dos vasos mesentéricos, edema mesentérico e ausência de realce da parede das ansas afectadas. Os autores apresentam um caso de estenose isquémica dos segmentos distais do íleon cursando com marcada hipertrofia adiposa do mesentério. Recebido a 16/06/2005 Aceite a 18/07/2005 Caso Clínico Z.J.M., sexo feminino, raça caucasiana, 71 anos de idade, recorre ao Serviço de Urgência com queixas de dores abdominais, tipo moedouro, mais acentuadas na região hipogástrica e FID, com cerca de uma semana de evolução, acompanhadas de várias dejecções líquidas e distensão abdominal. Verificava-se também emagrecimento, astenia e anorexia nos últimos seis meses. Não havia história de vómitos nem queixas urinárias. Como antecedentes pessoais havia a salientar episódios frequentes de dôr abdominal com vários anos de evolução assim como insuficiência cardíaca congestiva e uma fibrilhação auricular. Os antecedentes familiares eram irrelevantes. Ao exame físico realçava-se uma temperatura axilar de 38º Celsius, pele e mucosas coradas e hidratadas, estando hemodinamicamente estável. À auscultação pulmonar o murmúrio vesicular estava mantido, simétrico e sem ruídos adventícios. A auscultação cardíaca era rítmica e o abdómen apresentava-se distendido, mole e depressível, doloroso à palpação profunda nos quadrantes inferiores com massa palpável na fossa ilíaca direita e flanco direito. Peristaltismo mantido. Toque rectal sem massas palpáveis e luva com restos de fezes acastanhadas. Entre os exames laboratoriais o hemograma não mostrava alterações, de realçar apenas um valor de PCR de 11,8. ARP 57

2 A radiografia simples do abdómen, efectuada em ortostatismo, mostrava níveis hidroaéreos projectados ao flanco esquerdo, sem outras alterações (Figs. 1 e 2). A doente realizou uma Tomografia Computorizada de urgência em que se observou aumento da densidade da gordura do mesentério, engurgitamento vascular e ansas ileais de parede espessada (Fig. 3). Após a administração de contraste intravenoso podíamos constatar a ausência de realce dos segmentos ileais Fig 2b - Ecografia: fina lâmina de derrame peritoneal (seta). Fig 3 - TC sem CIV: ansas de parede espessada (seta) e engurgitamento vascular mesentérico (cabeça de seta), com evidente hipertrofia adiposa que condiciona afastamento de ansas. Fig 1 - Radiografia simples do abdómen: níveis hidroaéreos projectados ao flanco esquerdo. Fig 2a - A ecografia realizada no serviço de urgência evidenciou a nível da fossa ilíaca e flanco direitos, aumento da espessura e ecogenicidade da gordura do mesentério (seta). espessados e confirmar o engurgitamento vascular mesentérico. Perante a estabilidade do quadro clínico a doente realiza no dia seguinte uma enteroclise convencional (Figs. 4 e 5) que mostra na fossa ilíaca direita três segmentos ileais estenosados, permitindo opacificação do cólon, sem condicionar atraso na progressão do contraste até à zona de transicção, com irregularidade do relevo mucoso, sem dilatação a montante, associado a aumento do espaço interansas (obstrucção intestinal de baixo grau). A doente é submetida a uma laparotomia mediana supra e infra-umbilical observando-se um segmento com cerca de 70 cm de ansas de intestino delgado espessadas e dilatadas, associado a espessamento do respectivo meso e lesões vasculares. Não se observaram tumorações. Procedeu-se a ressecção íleo-cecal com anastomose laterolateral (Figs. 6 e 7). Enviou-se para estudo anatomo-patológico uma peça de ressecção íleo-cecal com 65 cm, compreendendo 5cm de colon e 60cm de íleon terminal, incluindo o apêndice ileocecal. O segmento ileal mostrava três áreas de estenose, distando respectivamente 15cm, 18cm e 40cm da linha de ressecção cirúrgica proximal, onde a parede atingia uma espessura de máxima de 3 cm à custa de um espessamento 58 ARP

3 Fig 6 - Laparotomia: ansas de intestino delgado com parede espessada (seta) e ansas com aspecto macroscópico normal (cabeça de seta). Fig 4 - Enteroclise: aumento do espaço interansas (asterisco). Fig 7 - Laparotomia: engurgitamento vascular mesentérico. Fig 5 - Enteroclise: segmentos estenosados com irregularidade do relevo mucoso (setas). de todas as túnicas da parede, por vezes, tornando o lúmen infranqueável. O espessamento da parede dava-se à custa sobretudo de edema da submucosa onde se identificavam vasos com trombos organizados. O diagnóstico foi o de estenoses do íleon terminal com lesões vasculares de natureza isquémica. Discussão A isquémia mesentérica ocorre como consequência do compromisso da vascularização intestinal, arterial ou venosa, tendo na sua etiologia várias causas, a saber: tromboembolia, obstrucção intestinal, neoplasia, vasculite, doença inflamatória, traumatismo, quimioterapia e radioterapia. A sua incidência tem vindo a aumentar, estimando-se que 1% dos doentes que recorrem à urgência por dor abdominal aguda têm na realidade doença isquémica intestinal. As taxas de mortalidade e morbilidade têm permanecido altas nos últimos 30 anos, atingindo a taxa de mortalidade da isquémia aguda os 60%, como consequência sobretudo da ausência de um meio imagiológico preciso para o seu diagnóstico [1]. Pode envolver o intestino delgado ou cólon, ser segmentar ou difusa e envolver apenas a mucosa ou submucosa ou ser transmural. Apesar da sua gravidade, a isquémia mesentérica constitui uma das patologias mais interessantes devido à sua grande diversidade de manifestações clínicas e radiológicas e à sua elevada taxa de mortalidade (50-90%, dependendo da causa e da extensão do envolvimento) [2-4]. Clinicamente o sintoma mais constante é a dor abdominal severa, que não cede aos narcóticos opiáceos. Podem ocorrer náuseas e vómitos. No entanto, a dor pode ser ligeira a moderada, apenas evocando o diagnóstico de isquémia mesentérica quando se desenvolve toxicidade ARP 59

4 secundária. Mais tardiamente pode surgir distensão abdominal, choque e peritonite generalizada. A leucocitose é uma alteração laboratorial frequente. Em metade dos casos há amilase e creatinina cinase elevadas [5]. Em radiologia convencional as alterações radiológicas da isquémia intestinal são semelhantes independentemente da sua etiologia. A radiografia simples do abdómen pode evidenciar ansas dilatadas, espessamento focal parietal (aspecto em dedada ou impressão em dedo de luva), pneumatose parietal e aeroportia [6]. A enteroclise mostra ansas estenosadas, espessamento de pregas, irregularidade do relevo mucoso e estase [6]. Contudo, a importância desta caso reside na existência concomitante de marcada hipertrofia adiposa ( creeping fat sign ) a qual se sabe estar geralmente associado à doença de Crohn de longa evolução sendo responsável pelo aumento do espaço interansas em radiologia convencional [8]. Este sinal não tem sido contudo descrito na isquémia mesentérica. Desde a década de 1980 que vários autores têm vindo a chamar a atenção para o papel da TC no diagnóstico de isquémia mesentérica [ 1-13]. Os avanços desta técnica têm sido impressionantes: a sensibilidade aumentou durante os últimos anos de 39% para 82% (comparável à sensibilidade da angiografia) [14]. A técnica correcta requer contraste oral e intra-venoso. Em casos de suspeita de isquémia intestinal, deve ser realizada a administração oral de ml de contraste, ou água, 30 a 120 min antes do exame. Na suspeita de isquémia cólica deve ser feita a administração rectal de ml de contraste ou água, dado que quando os segmentos cólicos estão colapsados é muito dificil avaliar a espessura parietal. A administração intravenosa de contraste é necessária para demonstrar a presença de trombos nos vasos mesentéricos, embora informação adicional seja fornecida pelo exame sem contraste: calcificações vasculares, trombos hiperdensos e/ou hemorragia submucosa ou intramural. A TC multicorte permite a demonstração da fase arterial (25-30s após injecção contraste) e da fase portal (60s), permitindo ainda o pós processamento das imagens obtidas. A capacidade de reformatação multiplanar é uma tecnologia com interesse crescente no diagnóstico da isquémia mesentérica [15]. A alteração mais frequente na TC, embora menos específica, é o espessamento parietal que resulta de edema parietal por vezes com hemorragia e infecção. Esta alteração associa-se frequentemente ao sinal do alvo (resultante da alternância de camadas de baixa e elevada atenuação) como consequência do edema ou hemorragia na submucosa. A maior incidência do espessamento parietal é observado nos casos de isquémia cólica (94%) e reversível (80%), sendo muito menos comum em doentes com enfarte mesentérico (26-38%) [15,16]. No entanto, este sinal é o menos especifico de isquémia dado que pode ser observado em muitas outras condições não isquémicas. De salientar que o espessamento parietal será mais evidente nos casos de isquémia provocada por trombose venosa do que nos casos de oclusão arterial. Isto deve-se ao facto de a hemorragia e infecção subsequente estarem apenas presente nos primeiros casos [17]. O grau de espessamento parietal não se correlaciona com a severidade da isquémia. A dilatação de ansas é muito comum nos casos de enfarte agudo (56%-91%), sendo menos comum na isquémia reversível (40%). As alterações mesentéricas são não especificas e incluem: aspecto em cordão da gordura mesentérica, engurgitamento vascular e aumento da densidade do mesentério. O engurgitamento venoso reflecte a congestão venosa secundária à estase. Devido ao edema que acompanha o processo isquémico a gordura mesentérica pode apresentar valores elevados de atenuação. Contudo, a presença de hipertrofia da gordura mesentérica, como no caso presente, não tem sido reportada e poderá mimetizar outros diagnósticos em particular a doença de Crohn. A ausência de realce da parede das ansas envolvidas é geralmente homogénea, sendo provocada pelo edema parietal, portanto mais frequente na trombose venosa mesentérica.. Este aspecto tem sido reportado em 61% dos casos de colite isquémica [18]. A pneumatose intestinal e a aeroportia são dois sinais menos comuns mas mais especificos de isquémia aguda, estando presente em 6-28% e em 3-14% dos casos respectivamente [18,19]. A pneumatose intestinal pode-se manifestar por pequenas bolhas de gás isoladas parietais ou por uma separação da parede da ansa em duas camadas provocada pela dissecção do ar. A aeroportia, embora considerada um sinal sensível, pode também estar relacionado com cirurgia gastrointesinal, biópsias endoscópicas ou percutâneas, drenagem de abcessos abdominais, infecções abdominais anaeróbias e doença de Crohn. As causas de pneumatose intestinal são muito variadas, variando de infecciosas, inflamatórias, neoplásicas ou iatrogénicas.a TC pode ainda mostrar oclusão da artéria ou veia mesentérica ou da veia porta e enfarte em outros orgãos abdominais [19]. Uma breve referência á isquémia mesentérica crónica que se caracteriza por ocorrer tipicamente em doentes com mais de 50 anos, com doença aterosclerótica provocando estenose ou oclusão dos grandes vasos esplâncnicos. Manifesta-se por um síndrome bem definido, angina intestinal, consistindo em dor abdominal recorrente pósprandial com a duração de cerca de duas horas, aversão aos alimentos e emagrecimento. Apesar da patofisiologia não ser ainda bem conhecida, é muito provavel que resulte de uma discrepância entre as exigências aumentadas de oxigénio do intestino delgado e a incapacidade de fornecimento inadequado de sangue. Trata-se no entanto de uma patologia rara dadas as múltiplas colaterais que entretanto se vão desenvolvendo [20,21]. Perante as alterações radiológicas e tendo sobretudo em atenção as estenoses de ansas do intestino delgado deveríamos considerar, neste caso, as seguintes hipóteses de diagnóstico: doença de Crohn, linfoma, tumor carcinóide, metástases, tuberculose e paniculite mesentérica. A doença de Crohn seria a entidade com a qual o diagnóstico diferencial seria mais dificil. A favor da doença de Crohn havia a considerar a clínica de diarreia e de dores abdominais, as alterações evidenciadas pela enteroclise: os segmentos ileais estenosados, com irregularidade do relevo mucoso, associando aumento do espaço interansas resultante da hipertrofia adiposa [22]. Na TC podiamos observar 60 ARP

5 alterações também típicas da doença de Crohn: o espessamento parietal (embora sem estratificação), a hipertrofia da gordura mesentérica e a hipervascularização do mesentério, sem no entanto identificarmos o sinal do pente correspondente à hipertrofia dos vasos rectos [23]. Contra esta hipótese tinhamos a ausência de evidente realce parietal após a administração de CIV e a ausência de outras alterações inflamatórias como abcessos mesentéricos, do psoas ou da parede abdominal. Não objectivavamos também qualquer trajecto fistuloso, nem adenopatias mesentéricas. Do ponto de vista patológico havia algumas alterações caracteríticas da doença de Crohn que estavam ausentes. Macroscopicamente, não se observava uma separação nítida e muito bem delimitada entre os segmentos afectados e os são, nem ulcerações da mucosa, ou trajectos fistulosos. Histologicamente não identificavamos infiltrações focais de neutrófilos, formação de abcessos, ulcerações ou fissuras da mucosa [24]. As alterações deste caso limitavam-se à submucosa e não afectavam todas as camadas da parede da ansa como acontece no Crohn. Não havia ainda granulomas não caseosos típicos da doença inflamatória intestinal. Conclusão Um dos objectivos da Medicina Moderna é o diagnóstico preciso e precoce e a determinação da terapêutica óptima alcançando assim uma mortalidade baixa em doentes com isquémia mesentérica aguda. Objectivo dificil de alcançar devido à variabilidade clínica, laboratorial e radiológica. Assim, é essencial uma correlação clinico-radiológica no diagnóstico desta patologia. Apesar de o diagnóstico de isquémia mesentérica por TC poder ainda ser dificil na ausência de sinais radiológicos ou clínicos especificos, a sensibilidade da TC - 82% - para o diagnóstico desta patologia quase que alcança a sensibilidade da angiografia - 87,5%. [4]. A TC é ainda capaz de demonstrar alterações parietais e confirmação ou exclusão de de outros diagnósticos diferenciais. A hipertrofia da gordura mesentérica pode ocorrer e não deverá inviabilizar o diagnóstico. Bibliografia 1. Bradbury, A. W.; Brittenden, J. - Mesenteric Ischemia: A Multidisciplinary Approach. Br J Surg., 1995, 82: Horton, Karen M.; Fishman, Elliot K. - Multi-Detector Row CT of Mesenteric Ischemia: Can It Be Done? Radiographics, 2001, 21: Brandt, L.; Boley, S. - Colitis in the Elderly. Am J Gastroenterol, 1981, 76: Ruotolo, R. A.; Evans, S. R. T. - Mesenteric Ischemia in the Elderly. Gastroenterology, 1999, 15: Martinez, J. P.; Hogan, G. J. - Mesenteric Ischemia. Emerg Med Clin North Am, 2004 Nov, 22(4): Inderbitzi, R.; Wagner, H. E. - Acute Mesenteric Ischemia. Eur J Surg, 1992, 158: Furukawa, Akira; Saotome, Takao; Yamasaki, Michio; Maeda, Kiyosumi - Cross Sectional Imaging in Crohn Disease. RadioGraphics, 2004, 24: Federle, M. P.; Chun, G. - Computed Tomographic Findings in Bowel Infarctation. AJR, 1984, 142: Clark, R. A. - Computed Tomography of Bowel Infarctation. J Comput Assist Tomogr, 1987, 11: Balthazar, E. J.; Hulnick, D. - Computed Tomography of Intestinal Haemorrhage and Bowel Ischemia. J Comput Assit Tomogr, 1987, 11: Lund, E. C.; Han, S. Y. - Intestinal Ischemia: Comparison of Plain Radiographic and Computed Tomographic Findings. Radiographics, 1988, 8: Smerud, M. J.; Johnson, C. D. - Diagnosis of Bowel Infarctation: A Comparison of Plain Films and CT Scans in 23 Cases. AJR, 1990, 154: Taourel, P. G.; Deneuville, M. - Acute Mesenteric Ischemia: Diagnosis with Contrast Enhanced CT. Radiology, 1996, 199: Horton, K. M.; Fishman, E. K. - Computed Tomography Evaluation of Intestinal Ischemia. Semin Roentgenol, 2001, 36: Klein, H. M., Lensing, R. - Diagnostic Imaging of Mesenteric Infarctation. Radiology, 1995, 197: Tagliabue, Desai R. K. - Computed Tomographic Evaluation of Wall Thickening in the Alimentary Tract. Radiographics, 1991, 11: De Rosa, Salzano A. - Computerized Tomography Features of Intestinal Infarctation: 56 Surgically Treated Patients of which 5 with Reversible Mesenteric Ischemia. A. Radiol Med (Torino), 1999, 97: Wiesner, Walter; Khurana, Bharti; Ji, Hoon; Ros, Pablo R. - CT of Acute Bowel Ischemia. Radiology, 2003, 226: Illuminati, G.; Calio, F. G.; D Urso, A.; Papaspiropoulos, V. - The Surgical Treatment of Chronic Intestinal Ischemia: Results of a Recent Series. Acta Chir Belg., 2004 Apr, 104(2): Chronic Mesenteric Ischemia: Imaging and Percutaneous Treatment. Radiographics, 2002 Jul-Aug, 22(4):863-79, discussion Small Bowel Obstruction due Secondary to Crohn Disease: CT Findings. Abdom Imaging, 2004 May-Jun, 29(3): Wold, P. B.; Fletcher, J. G.; Johnson, C. D.; Sandborn, W. J. - Assessment of Small Bowel Crohn Disease: Noninvasive Peroral CT Enterography Compared with other Imaging Methods and Endoscopy- Feasibility Study. Radiology, 2003 Oct, 229(1): Epub 2003 Aug Kucharzik, Torsten; Walsh, Shaun V.; Chen, Jason; Parkos, Charles A.; Nusrat, Asma - Neutrophil Transmigration in Inflammatory Bowel Disease Is Associated with Differential Expression of Epithelial Intercellular Junction Proteins. Am J Pathol, 2001, 159: Correspondência Pedro Belo Oliveira Clínica Universitária de Imagiologia Hospitais da Universidade de Coimbra Av. Prof. Mota Pinto 3000 Coimbra 7. Joffe, N.; Goldman, H., Antonioli, D. A. - Barium Studies in Small Bowel Infarctation. Radiology, 1977, 123: ARP 61