FACULDADE TECSOMA Curso de graduação em Fisioterapia Camila Ferreira Rocha

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1 FACULDADE TECSOMA Curso de graduação em Fisioterapia Camila Ferreira Rocha APLICAÇÃO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR TRANSCUTÂNEA, LASER TERAPÊUTICO E CINESIOTERAPIA EM UM PACIENTE PORTADOR DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: Estudo de caso. Paracatu MG 2018

2 CAMILA FERREIRA ROCHA APLICAÇÃO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR TRANSCUTÂNEA, LASER TERAPÊUTICO E CINESIOTERAPIA EM UM PACIENTE PORTADOR DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: Estudo de caso. Trabalho de conclusão de curso apresentado na Disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Tecsoma, Paracatu, MG. Orientador (a): Profª.: M Sc. Cecília Dias Profª.: M Sc. Michelle Faria Lima Paracatu MG 2018

3 CAMILA FERREIRA ROCHA APLICAÇÃO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR TRANSCUTÂNEA, LASER TERAPÊUTICO E CINESIOTERAPIA EM UM PACIENTE PORTADOR DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: Estudo de caso. Trabalho de conclusão de curso apresentado na Disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Tecsoma, Paracatu, MG. Orientador (a): Profª.: M Sc. Cecília Dias Profª.: M Sc. Michelle Faria Lima Paracatu,, de de Banca Examinadora: Prof. ª MSc. Michelle Faria Lima Orientadora Temática Faculdade Tecsoma Prof. ª MSc. Cecília M. Dias Orientadora Metodológica Faculdade Tecsoma Paracatu MG 2018

4 Ora, àquele que é poderoso para fazer tudo muito mais abundante além daquilo que pedimos ou pensamos, segundo o poder que em nós opera, A esse seja a glória, por Jesus Cristo, em todas as gerações, para todo o sempre. Amém! Efésios 3.20 e 21.

5 AGRADECIMENTOS Ao Mestre de todos os mestres, Senhor de toda inspiração, aquele aquém rege a minha vida em tudo, a Deus todo o mérito, honra, glória e louvor! [...] Senti nada posso fazer [...]... Os meus passos são teus, o meu próximo minuto é teu, se não for assim não me deixe ir dou minha mão para ti, fecho os olhos e confio em ti, leva- me Senhor... Minha eterna gratidão a toda minha família, minha maior riqueza, a minha Mãe Nancy, e o meu pai Joaquim que sempre me apoiaram em tudo, me deram todo o suporte e amor necessário para que eu vencesse e hoje eu estivesse aqui, amo vocês! Aos meus irmãos Luan e Allan, a minha cunhada Isadora e meus sobrinhos Júlia e Riquelme meu amores, vocês em todo tempo cuidaram, oraram por mim, me deram forças quando estava difícil a caminhada, me abençoou, pelo amor demonstrado, minha gratidão! Ao meu namorado Davi, meu amor obrigada por tudo, pelas orações, jejuns, palavras de fé, por me compreender nos dias mais difíceis, pelo carinho e amor, esta vitória também é sua, te amo! Aos meus amigos Leidy Daiany, Hélio Filho, Nael, Gisele, Deliane, Lorena, Graciele, Beatriz Coelho, Beatriz Meneses, Pr. Luiz e Suelen, pelas intercessões, pelas caronas ao ponto de ônibus, pelos lanches, pelas vezes que me ofereceram um ombro pra chorar, pelas lágrimas enxugadas ofertando sempre palavras de esperança e conforto, Só Jesus pra abençoar vocês, ainda que tivesse todo o dinheiro do mundo não seria suficiente para recompensa- lós, pois há gestos de valor inestimável, onde só o amor explica. Aos todos os colegas e queridos professores que durante 5 anos transferiram conhecimentos, carinho e amor durante a jornada, nos preparando para uma vida profissional de sucesso, em especial a banca orientadora pelo ensino e apoio demonstrado na construção deste trabalho, agradeço as fisioterapeutas Sarah Cury e Vanessa que com toda disposição não mediu esforços pra me ajudar, o meu obrigado especial. Em fim quero louvar e agradecer a Deus pela vida de cada pessoa que me abençoou nesta caminhada, que Jesus possa recompensa- lós, gratidão!

6 Dedico este trabalho a Deus, minha família e em especial meus pais, meus irmãos, e minhas primas Rayane e Letícia, aos meus amigos e professores, pois sem vocês não seria possível conquistar este sonho.

7 RESUMO A Articulação temporomandibular é a mais utilizada do corpo, realizando aproximadamente movimentos ao dia. Essa grande mobilidade favorece o surgimento de disfunções, o que pode gerar muita dor e afetar as atividades de vida diária dos indivíduos. O objetivo da pesquisa foi avaliar os resultados do uso da Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânia, Laser terapêutico e Cinesioterapia em um paciente com disfunção temporomandibular. Foi realizado um estudo de caso no período de 30 de abril a 14 de maio de 2018, na Clínica de Fisioterapia na cidade de Paracatu MG, em uma paciente do sexo feminino, 38 anos, com diagnóstico clínico de disfunção da articulação temporomandibular. Por meio do presente estudo conclui-se que ao comparar as avaliações de pré e pós tratamento com o uso da Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânia, Laser terapêutico e Cinesioterapia em um paciente com esta disfunção, obteve resultados satisfatórios sendo que passou de grau severo para moderado, promovendo diminuição da dor, redução da inflamação e melhora da funcionalidade articular, garantindo melhor qualidade de vida a paciente. Palavras- Chaves: Articulação temporomandibular, disfunção da articulação temporomandibular, fisioterapia.

8 ABSTRACT The temporomandibular joint is the most useful joint of the body, performing approximately 2,000 movements per day. This great mobility favors the emergence of dysfunctions, which generates a lot of pain and affects the dal's of the individuals. The objective of this research was to evaluate the results of the use of Transcutaneous Neuromuscular Electrical Stimulation, Therapeutic Laser and Kinesiotherapy in a patient with temporomandibular dysfunction. A case study was carried out from April 30th to May 14th, 2018, at the Physiotherapy's clinic in the city of Paracatu- MG, Brazil, in a 38-year-old female patient with a clinical diagnosis of temporomandibular joint dysfunction. Through the present study, conclude it that when comparing the pre- and post-treatment evaluations with the use of Transcutaneous Neuromuscular Electrical Stimulation, Therapeutic Laser and Kinesiotherapy in a patient with this dysfunction, it obtained a satisfactory result being that passed from severe degree to moderate, promoting reduction of pain, reduction of inflammation and improvement of articular functionality, guaranteeing a better quality of life to the patient. Keywords: Temporomandibular joint, temporomandibular joint dysfunction, Physiotherapy's.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Demonstração dos resultados do questionário de anamnese da DTM...35 Figura 2: Representação do nível da dor antes e depois do tratamento...36 Figura 3: Apresentação dos ganhos de Amplitude de Movimento (ADM)...39

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Representação da funcionalidade da ATM antes e após o tratamento...40

11 LISTA DE SIGLAS ADM - Amplitude de Movimento ATM Articulação Temporomandibular AVD s Atividades de Vida Diária DCM Desordem Crâniomandibular DTM s - Disfunções Temporomandibulares TENS - Estimulação Elétrica Transcutânea

12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS JUSTIFICATIVA REFERENCIAL TEÓRICO Anatomia da articulação Temporomandibular Ossos Cápsula e Ligamentos Músculos Mecânica do movimento articular Disfunções da articulação temporomandibular Classificação das disfunções temporomandibulares Sintomas Diagnóstico Etiologia Tratamento fisioterapêutico nas disfunções temporomandibulares Modalidades fisioterapêuticas Laser nas DTM s Estimulação elétrica neuromuscular transcutânia (TENS) nas DTM s Cinesioterapia nas DTM s Alongamento Alongamento ativo Alongamento passivo Isometria/ Isotonia Cinesioterapia passiva Cinesioterapia ativa Exercícios ativos-resistidos Exercícios ativos-assistidos Propriocepção METODOLOGIA Paciente estudado...32

13 5.2. Materiais e Métodos Resultados e Discusão Conclusão Referências Anexos Apêndice... 56

14 14 1. INTRODUÇÃO Esta pesquisa se dedica ao estudo da articulação temporomandibular devido a sua importância. A articulação temporomandibular (ATM) é considerada a mais complexa do corpo humano, sendo a única articulação móvel do crânio, e sua complexidade está relacionada à possibilidade de realizar movimentos rotacionais e translacionais devido à articulação dupla do côndilo (ARENHART; LAZAROTTO; THOMÉ, 2013, p. 110). De acordo com Freitas e colaboradores (2011), a ATM é a articulação mais utilizada do corpo, realizando aproximadamente movimentos ao dia, e por estar em constante movimento, apresenta maior probabilidade de sofrer disfunções. Essa articulação apresenta uma interação impressionante entre ossos, discos, ligamentos, e músculos, sendo inervada pelo sistema neurológico perfeitamente organizado para executar funções vitais indispensáveis, como a mastigação, a deglutição, a fala e a expressões das emoções. Ela influencia a coluna cervical e é influenciada pela mesma (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2002, p. 556). Segundo Freitas e colaboradores (2011), qualquer alteração em um dos constituintes articulares e musculares da ATM predispõe ao aparecimento das Disfunções temporomandibulares (DTM s), sendo conhecido também por Desordemcraniomandibular (DCM) esse termo é utilizado para definir condições adversas que acometem a região craniocervical, articulação e os músculos responsáveis pela mastigação. Os sinais e sintomas que comumente caracterizam a DTM são dores faciais, na ATM, nos ouvidos, nos músculos mastigatórios, de um ou ambos os lados, limitação dos movimentos mandibulares, ruídos articulares, dores de cabeça e dores na região cervical, desvios e dificuldade de mastigação (FREITAS et al., 2011). A etiologia das DTM s é multifatorial, correlacionando-se com alterações oclusais, hábitos parafuncionais (como bruxismo e apertamento dentário), estresse, ansiedade, má postura, microtraumas repetitivos, anormalidades no disco intra-articular, hiperatividade muscular. E ainda por hipermobilidade articular, que pode se associar com patologias musculares e articulares da articulação temporomandibular (ARENHART; LAZAROTTO; THOMÉ, 2013, p. 110).

15 15 Alves e colaboradores (2010), dizem que cerca de 70% dos estudos populacionais incluem pacientes que apresentam um ou mais sinais de DTM s, onde é predominante em mulheres de faixa etária entre 20 e 40 anos de idade. Devido a fatores como, formação física mais frágil da articulação no sexo feminino ocorre maior prevalência das DTM`s nas mesmas. As DTM s devem ser tratadas especificamente por equipe multidisciplinar (medicina, fonoaudiologia, odontologia, fisioterapeuta, nutrição e psicologia), seja para tratamento ou prevenção (PORTINHO et al., 2012). A fisioterapia é uma opção de tratamento não invasiva e de baixo custo se comparada a outros tratamentos, sendo utilizada para melhora da sintomatologia da DTM, faz uso de recursos como, estimulação elétrica transcutânea (TENS), o ultrassom terapêutico, o biofeedback, a massagem, iontoforese, laser de baixa intensidade, a acupuntura, além de diatermia por ondas curtas, a mobilização articular, alongamentos musculares e exercícios cinesioterápicos (ALVES, et al., 2010). De acordo com Alves e colaboradores (2010), o fisioterapeuta tem uma ampla gama de recursos a serem aplicados no tratamento da ATM para alívio da dor, redução da inflamação e do espasmo muscular, melhora da ação muscular e da mobilidade articular, e restauração do equilíbrio músculo esquelético.

16 16 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Avaliar os resultados do uso da Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânia, Laser terapêutico e Cinesioterapia em um paciente com disfunções temporomandibulares. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Classificar as DTM s do paciente segundo a anamnese de Fonseca, referente à gravidade da disfunção; Verificar se ocorreu melhora clínica do grau de dor após o tratamento com uso da laserterapia e TENS; Avaliar a ADM pré e pós tratamento; Avaliar a funcionalidade da ATM antes e pós o uso da cinesioterapia como recurso terapêutico nas DTM s.

17 17 3. JUSTIFICATIVA A DTM é uma patologia que afeta um grande número de pessoas e provoca alterações no cotidiano. Esta disfunção pode gerar dores intensas, insônia, irritação e cefaleia, bem como dificuldades funcionais e na alimentação. A intervenção fisioterapêutica estimula a diminuição e melhora dos sintomas causados pela DTM apresentando melhor funcionalidade da articulação, prevenção de complicações e promoção de saúde, reduzindo os fatores agravantes como piora na qualidade de vida, na alimentação, no sono e no trabalho. As evidências científicas demonstram que o tratamento fisioterapêutico é uma terapia reabilitativa de baixo custo, menos traumática e menos dolorosa, sendo possível sentir alívio das dores nas primeiras sessões realizadas. O tempo de tratamento normalmente é curto e os benefícios se mantêm por longos períodos, onde o paciente após a terapia retornará apenas para manutenção, caso julgar necessário. Assim a intervenção fisioterapêutica promoverá resultados satisfatórios.

18 18 4. REFERENCIAL TEÓRICO 4.1 Anatomia da articulação Temporomandibular Barbosa e Barbosa (2009), descrevem a articulação temporomandibular, chamada de ATM, é considerada uma das mais utilizadas no corpo sendo a única articulação móvel do crânio. A ATM é parte constituinte do sistema estomatognático, realizando atividades importantes como mastigação, deglutição e fala, atuando também no paladar e na respiração. Localiza-se a frente da orelha e na extremidade póstero-superior da mandíbula. É considerada a mais complexa do corpo humano, por duas razões: é a única que permite movimentos rotacionais, e translacionais, devido a articulação dupla do côndilo (DONNARUMMA et al., 2009, p. 788). Para Kisner e Colby (2016), a ATM, é a união de uma articulação sinovial que possui formato em dobradiça, onde permite um pouco de movimentos de deslizamento e uma articulação plana (gínglimo- artroidal), onde o processo condilar da mandíbula articula- se ao disco articular e com a fossa mandibular do osso temporal. Segundo Barbosa e Barbosa (2009), essa articulação é formada pelo côndilo mandibular, e pelo osso temporal, um disco, uma cápsula, quatro ligamentos, quatro músculos principais, sendo inervada pelo sistema neurológico perfeitamente organizado para executar funções vitais indispensáveis. A ATM realizam os cinco movimentos aos quais são: elevação da mandíbula, abaixamento, protusão, retrusão, e laterotrusão. A ATM possui uma característica impar; é o sistema articular com um ponto terminal rígido de fechamento que são os dentes (BARBOSA; BARBOSA, 2009, p. 25). Este sistema é formado pelos proprioceptores do periodonto, ATM, músculos, ligamentos, mucosa, região perioral, cerebelo, córtex, mesencéfalo, nervos V, VII, IX, Xl e os músculos da mastigação, deglutição, respiração, fonação e postura. É retroalimentado pela informação reflexa sobre o grau de pressão, tipo de contatos oclusais, número de dentes em contato, dimensão vertical, através determinações nervosas que partem dos proprioceptores periodontais e articulares (MORIMITSU, 2000, apud PEREIRA, 2013, p. 15).

19 Ossos Segundo Barbosa e Barbosa (2009), os ossos que compõem a ATM são a mandíbula, parte móvel da articulação e o temporal fixado no crânio, sendo a porção estacionária do sistema mastigatório, onde na parte inferior forma-se o palato e assoalho da cavidade nasal. Tenreiro e Santos (2011), descrevem a mandíbula como sendo o único osso móvel do crânio a mandíbula possui formato de U, ela abriga 16 dentes da arcada inferior do indivíduo adulto, ela é dividida em corpo e ramo da mandíbula, apresentando pontos de origem e inserção de tecidos moles essenciais para o funcionamento da biomecânica temporomandibular, como o ângulo da mandíbula, processo condilar, que é a cabeça da mandíbula e o processo coronóide. A ATM é de fácil palpação, está logo adiante do ouvido, bem identificável durante movimentos de abertura e fechamento da boca. Tenreiro e Santos (2011), diz que o osso temporal é dividido em três partes: escamosa, timpânica e petrosa. Na margem inferior da parte escamosa, está o processo zigomático, ao longo da margem inferior origina mandíbula ou fossa glenóide, anterior a ela está a protuberância óssea, chamada de tubérculo ou eminência articular, junto a fossa mandibular, eminência articular e côndilo, irão formar as superfícies articulares da ATM Cápsula e Ligamentos Os ligamentos e a capsula são os responsáveis pela estabilidade da articulação. Principais Ligamentos: Temporomandibular: segundo Barbosa e Barbosa (2009), é o único e verdadeiro ligamento da ATM, cobre quase toda a superfície lateral da cápsula articular, sendo continuo a ela. Inserindo em uma longa linha no processo zigomático do temporal. Ele age como ligamento suspensório da mandíbula, mas serve também para evitar movimentos retrusivos da mandíbula. Colaterais: São intracapsulares, sendo um medial, e outro lateral. Tem origem nos disco, e inserem no processo condilar, tem como função

20 20 estabilizar o disco sobre o processo condilar durante movimentos de rotação e translação do côndilo (TONREIRO; SANTOS 2011). Ligamentos acessórios; Tonreiro e Santos (2011), apontam que os ligamentos acessórios tem a função de aumentar a estabilidade e eficiência da Articulação Temporomandibular. São eles; Ligamento estilomandibular: Segundo Barbosa e Barbosa (2009), tem origem no processo estiloide, e inserção ao ângulo da mandíbula. Sua principal utilidade é a limitação da protrusão excessiva. Ligamento esfenomandibular: Barbosa e Barbosa (2009), descrevem que o ligamento origina-se na espinha do esfenoide, inserindo na língula da mandíbula. Limita os movimentos laterais. Cápsula articular: Malone; Mcpoil; Nitz (2002), dizem que a cápsula envolve a ATM, lubrifica superfícies articulares, impede forças de deslocamento. Disco articular: Tenreiro e Santos (2011), explica que o disco é formado por tecido conjuntivo fibroso espesso. É uma estrutura bicôncava oval, por causa disso o disco tem um formato semelhante a uma gravata- borboleta, este formato permite que o contato da articulação seja perfeito Músculos Os músculos são responsáveis por atividades funcionais de grande intensidade, tais como mastigar, movimentos finos e detalhados que são necessários pra falar e deglutir. Os músculos da mastigação são responsáveis por atividades que não fazem parte das funções normais da mandíbula, como cerrar, ranger de dentes, mascar goma, etc. Essas atividades parafuncionais são frequentemente executadas de maneira habitual ou involuntária (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2002). Para Tenreiro e Santos (2011), os quatro principais músculos da mastigação são os músculos Masseter, temporal, pterigóide lateral, pterigóide medial. Fazendo parte ainda do sistema mastigatório os músculos auxiliares do sistema mastigatório, supra- ióideos e infra ióideos.

21 Mecânica do movimento articular Os autores Malone; Mcpoil; Nitz (2002), dizem que existem duas posições principais da mandíbula, a posição de repouso, onde encontra estável a mandíbula, apresentando equilíbrio entre o tônus muscular dos elevadores da mandíbula e as forcas da gravidade. A outra posição é a oclusão cêntrica ou intercúspide ocorre no momento em que há o contato total entre dentes opostos. Segundo Arenhart; Lazarotto; Thomé (2013), a ATM é considerada a única articulação móvel do crânio, sendo classificada como complexa, relacionada ao fato da ATM ser capaz de realizar movimentos rotacionais e translacionais como abertura, fechamento, lateralidade, protrusão e retrusão devido à articulação dupla do côndilo. Conforme Barbosa e Barbosa (2009), são esses movimentos articulares que permitem as pessoas realizarem atividades cotidianas essenciais no dia a dia como falar, mastigar, deglutir, expressar emoções e respirar Disfunções da articulação temporomandibular Segundo Santos e Tenreiro (2011), A DTM tem várias denominações como síndrome de Costen, disfunção crânio mandíbula, disfunção cerviocraniomandibular, entre outras. Sendo definida como um conjunto de alterações articulares e musculares das regiões orofaciais de etiologia multifatorial e sintomatológica diversificada. Por pertencer ao sistema estomatognático a ATM torna susceptível a qualquer modificação que ocorra na respiração, na deglutição, no paladar, na fala ou na mastigação. O que leva a necessidade da intervenção de uma equipe multidisciplinar muita das vezes. Destacando a fisioterapia, sendo essencial para reeducação dos hábitos, por meio da avaliação, prevenção e tratamento dos sintomas (SANTOS; TENREIRO, 2011). A DTM normalmente é caracterizada por sinais e sintomas como dores de cabeça, na nuca, pescoço, dores de ouvido, dores musculares e articulares, limitação e desvio na trajetória mandibular, ruídos articulares durante a abertura e

22 22 fechamento bucal, afetando os músculos mastigatórios, a ATM e estruturas associadas (SANTOS et al., 2006). Segundo Donnarumma e colaboradores (2009), as mulheres são mais atingidas na DTM que os homens sendo representadas pela proporção de 4:1, sendo a dor o sintoma mais comum Classificação das disfunções temporomandibulares Classificar as DTM s é algo indispensável para realizar o diagnóstico correto, e aplicar o tratamento adequado ao paciente. Sendo as três principais disfunções da ATM; Disfunções ósseas do crânio e da mandíbula; Disfunções articulares; Disfunções musculares, além de uma série de possíveis afeções da coluna cervical, e de doenças sistêmicas que podem contribuir para a dor temporomandibular (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2002) Sintomas Os sintomas da Disfunção Temporomandibular, de acordo com Pereira e colaboradores (2005), são: Os principais sintomas da DTM são: dores na ATM, cefaleia, estalos, otalgia, dor articular, dor facial, limitação funcional, dor cervical, cansaço, limitação de abertura de boca, dor durante a mastigação, zumbido, dor na mandíbula, dentre outros (PEREIRA et al., 2005, p. 222). Pereira e colaboradores (2005), consideram a dor como o sintoma mais comum relatado pelos portadores da DTM, podendo aumentar a dificuldade na mastigação de alimentos, pois a articulação está inflamada e os movimentos de fricção e pressionamento irritam a superfície. Outro sintoma frequente são os estalos na ATM, ocorre devido ao posicionamento errado da cartilagem, esta se deslocando para cima do côndilo abruptamente, quando o paciente abre a boca. O estalo pode ou não ser acompanhado de dor.

23 Diagnóstico O diagnóstico dependerá da avaliação de um profissional observador e criterioso ao analisar as queixas relatadas durante a anamnese. Os sinais e sintomas são vistos durante o exame clínico. Na maioria das vezes o diagnóstico é demorado por que o paciente sem saber a quem recorrer, consulta com vários especialistas, e por último com o fisioterapeuta, sendo um dos profissionais mais capacitados para o tratamento dos sintomas da DTM (SANTOS; TENREIRO, 2011). Barbosa e Barbosa (2009), diz que para chegar a um bom diagnóstico é necessário seguir alguns passos, entre eles deve realizar uma anamnese a qual tem o objetivo de colher o máximo de informações e dados clínicos de valor diagnóstico, sendo obrigatório o uso de um questionário relacionado ao distúrbio apresentado. É necessário fazer o exame físico do paciente a fim de avaliar a funcionalidade da articulação temporomandibular, observando se há ruídos articulares, palpando a ATM e os músculos da região. Avaliar por meio da EVA o grau de dor do paciente, fazer os testes especiais, solicitar exames complementares como radiografia, tomografia, e ressonância magnética Etiologia Segundo Santos e colaboradores (2006), a DTM não apresenta etiologia definida, porém acredita-se que a causa esteja relacionada a fatores funcionais, estruturais e psicológicos associados, apresentando multifatoriedade à origem da disfunção da ATM. Para Donnarumma e colaboradores (2009): DTM tem etiologia multifatorial e estão relacionadas com fatores estruturais, neuromusculares, oclusais (perdas dentárias, desgaste dental, próteses mal adaptadas, cáries, restaurações inadequadas entre outras), psicológicos (devido a tensão há um aumento da atividade muscular que gera espasmo e fadiga), hábitos parafuncionais (bruxismo, onicofagia, apoio de mão na mandíbula, sucção digital ou de chupeta) e lesões traumáticas ou degenerativas da ATM (DONNARUMMA, 2009, p. 1,2).

24 24 Estes fatores estão presentes com determinada frequência em pacientes com sinais de disfunção. Entretanto, não se pode afirmar até que ponto estes fatores são considerados predisponentes ou, apenas, coincidentes (SANTOS et al., 2006) Tratamento fisioterapêutico nas disfunções temporomandibulares Para Barbosa e Barbosa (2009), o tratamento fisioterapêutico nas DTM s acontece da seguinte maneira; A prescrição do tratamento reabilitativo depende da avaliação da condição clínica e funcional do indivíduo. A partir daí são definidos objetivos fisioterapêuticos mais específicos possíveis. Entre eles seriam: Abolir sinais flogísticos; Restringir maior desgaste de estruturas ósseas; Reestabelecer qualidades físicos- funcionais dos grupos musculares envolvidos no complexo cervico- crânio- mandibular, bem como o equilíbrio de forças; Proporcionar independência funcional e/ ou de vida diária (BARBOSA; BARBOSA, 2009, p. 131). Ao avaliar a funcionalidade articular que o paciente apresenta, o fisioterapeuta elaborará um protocolo de tratamento com o objetivo de corrigir as alterações físico-funcionais do sistema neuromuscular do paciente. A quantidade de sessões e repetições, o intervalo, entre os exercícios, a frequência das sessões e a duração completa do tratamento fisioterapêutico é relativo variando ao quadro clínico de cada paciente e dos objetivos propostos (BARBOSA; BARBOSA, 2009). Segundo Fuzaro (2007), a fisioterapia tem como principal objetivo de tratamento evitar o processo cirúrgico, diminuir a dor muscular, reduzir a inflamação, melhorar a função articular, melhorar a amplitude de movimento, reposicionar a mandíbula ao crânio e, reeducar o paciente em relação ao posicionamento correto da mandíbula, reduzir a carga na articulação temporomandibular e fortalecer o sistema músculo esquelético, melhorando assim a qualidade de vida do paciente mediante o tratamento não invasivo. Spillere e Rosas (2010), afirmam que a fisioterapia proporciona além do alívio dos sintomas, restauração da funcionalidade do aparelho mastigatório e da postura, utilizando vários recursos no tratamento da disfunção da ATM, dentre elas a massoterapia, a cinesioterapia, termoterapia e eletroterapia. Garcia e Oliveira (2011), dizem que cada dia é mais comum ouvir falar do tratamento conservador, não invasivo, para disfunção da ATM. Entre a população,

25 25 está sendo mais procurado, e mais bem aceito, pois o tratamento conservador envolve a combinação de procedimentos como orientações, terapias com placas oclusais, farmacoterapia e fisioterapia. Terapias com laser, ultrassom terapêutico, estimulação nervosa transcutânea (TENS), terapia manual e iontoforese têm sido realizadas e mostrado grande valor no tratamento da disfunção articular Modalidades fisioterapêuticas Laser nas DTM s Laser é a abreviação da expressão inglesa light amplification by stimulated emission of radiation, que significa amplificação de luz por emissão estimulada da radiação (BARBOSA; BARBOSA, 2009, p.135). Garcia e Oliveira (2011), descrevem o laser como uma opção terapêutica muito utilizada pela fisioterapia, por apresentar ótimas respostas nos quadros dolorosos da ATM, sendo caracteriza por apresentar uma emissão de luz coerente, monocromática, unidirecional e com grande concentração de fótons, minimizando a algia e promovendo melhora da função mastigatória e nos processos inflamatórios intra-articulares. A laserterapia é uma modalidade de tratamento não invasiva e de baixo custo, que vem sendo muito utilizada na prática clinica fisioterápica para alívio de dor e regeneração tecidual. A laserterapia de baixa potência é uma radiação situada na porção visível do espectro das ondas eletromagnéticas, entre o infravermelho e o ultravioleta, e o comprimento de onda depende do tipo de substância estimulada, ao longo do tempo vem demonstrado uma capacidade de auxiliar no tratamento sintomático da dor promovendo um grau de conforto considerável ao paciente, momentos após sua aplicação (ASSIS; SOARES; VICTOR, 2012). Segundo Fuzaro (2017), a aplicação é feita no músculo temporal, no côndilo, na região retro auricular, no ângulo da mandíbula e na região do pescoço. São diversos os efeitos terapêuticos do laser nas DTMs e dentre eles destacam se os efeitos analgésicos, anti-inflamatório, ante edematoso e cicatrizante. Sendo muito utilizado no tratamento da ATM, pode ser usado tanto nos processos agudos como crônicos e também em edemas.

26 26 A Laserterapia ativa os componentes da cadeia respiratória mitocondrial, resultando na iniciação de uma cascata de eventos celulares. Uma vez absorvida pelos tecidos, a radiação laser leva à liberação de substâncias, como histamina, serotonina, bradicinina e prostaglandinas, relacionadas com a dor, bem como pode modificar as atividades celulares e enzimáticas, inibindo-as ou estimulando-as. Além disso, como um efeito secundário ou indiretamente, aumenta o fluxo de sanguíneo e drenagem linfática (XIMENES, 2013, p. 2). Barbosa e Barbosa (2009), diz que os equipamentos de lazer utilizados no tratamento fisioterapêutico são o de hélio-neônio (He-Ne) e o de arseneto de gálio (As-Ga), onde cada um possui características próprias. Os efeitos primários da radiação laser de baixa potência são divididos em efeitos bioquímicos, bioelétricos, e bioenergético que dão origem a outros efeitos fisiológicos classificados como locais regionais ou gerais Estimulação elétrica neuromuscular transcutânia (TENS) nas DTM s. Segundo Barbosa e Barbosa (2009), a TENS é uma técnica de estimulação que inibe os impulsos dolorosos do corpo, sendo um método não invasivo, e não tóxico. A estimulação é feita por meio de eletrodos colocados sobre a pele, de fibras táteis de nervos periféricos, ou do funículo posterior da medula, é um método muito indicado, por apresentar resultados confiáveis aos pacientes, aplicado em qualquer síndrome dolorosa aguda ou crônica de causa diagnosticada, inclusive no pósoperatório imediato e na estimulação muscular. Para Barbosa e Barbosa (2009), as principais contra indicações são em pacientes portadores de marca-passo cardíaco, ou qualquer implante eletrônico, por causa dos riscos de interferências graves. Quando os eletrodos são colocados ao redor do pescoço, olhos ou boca, a intensidade deve ser reduzida, pois se aumentada pode causar o fechamento das vias aéreas. A TENS possui unidades moduláveis, capazes de produzir diferentes formas de onda de corrente que provocam respostas distintas no manejo do controle da dor. Devido às características específicas do aparelho mastigatório, o uso da TENS em dor e disfunção mandibular também deve ser realizado visando essas particularidades. De acordo com a American Academy of Pain Craniofacial "a fisioterapia ajuda a aliviar a dor músculo- esquelética e a restaurar a função normal por meio da alteração da entrada sensorial e redução da inflamação, diminuindo, coordenando e fortalecendo a atividade muscular, e

27 27 promovendo o reparo e regeneração dos tecidos (MOURÃO; MESQUITA, 2006 apud SILVA, 2013, p. 6). Para Kitchen e Bazin (2003), as fibras A-delta, são responsáveis por gerar estímulos e enviada a espinha dorsal, ocorrendo a mielinização, enviando impulsos dolorosos rapidamente. Por não serem mielinizadas as fibras C enviam de formas mais lenta os impulsos. Segundo Grossmann e colaboradores (2012), energia que vem dos fios elétricos até o aparelho, chega aos eletrodos que estará sob a pele do paciente. Geralmente os eletrodos são de cor preta, de borracha de silicone, onde é usado o gel como intermediário entre a pele e o eletrodo, prevenindo queimaduras durante a estimulação elétrica. Conforme Kitchen e Bazin (2003), o posicionamento correto dos eletrodos, deve ser no local do tratamento na região onde encontra a dor, direcionada com posição anatômica, a pele tem que estar limpa, os eletrodos tem que estar bem colocados e fixados a pele na região da dor para melhor resultado da aplicação. Para Kitchen e Bazin (2003), a TENS age envolvendo mecanismos periféricos e centrais gerando estímulos, onde apresenta efeitos Neurofisiológicos, atingindo a via trato espino talâmico, e os núcleos periaquedurais sob o domínio cortical e o sistema límbico que ocorre a liberação endomorfinas, melhorando a dor do paciente. Para Grossmann e colaboradores (2012), o uso da TENS nas DTM s visa principalmente o controle da dor crônica, o relaxamento dos músculos mastigatórios. Em repouso, portadores de DTM apresentam maior atividade mioelétrica dos músculos levantadores da mandíbula, sendo mais evidente na porção anterior do músculo temporal. Quando faz o uso da TENS, essa promove o alívio da dor com redução simultânea na atividade mioelétrica na porção anterior desse músculo em repouso. Os efeitos da TENS, no entanto, baseiam-se em diferentes bases teóricas: a estimulação direta dos nervos motores faz com que os músculos mastigatórios executem contrações rítmicas Cinesioterapia nas DTM s Conforme Barbosa e Barbosa (2009), a cinesioterapia é para o fisioterapeuta peça fundamental para restaurar a função mioarticular dos pacientes com DTM durante o tratamento. Onde lança mão de diversos exercícios com fins terapêuticos,

28 28 com intuito de melhorar seu desempenho respeitando as propriedades fisiológicas e biomecânicas do tecido-alvo, tendo efeitos acumulativos com a manutenção do processo terapêutico e retornam quando o tratamento não for contínuo. Cinesioterapia é de grande valia no tratamento de disfunções da Articulação Temporomandibular, pois desenvolve e mantém o conforto articular e muscular, diminuindo os estalos articulares, podendo aumentar a resistência do músculo e estabilizar a ATM (KISNER; COBBY, 2005). Para Castro (2010), o tratamento cinesioterapêutico utiliza técnicas de analgesia, incluindo manobras de relaxamento, e reeducação postural que promovem melhora significativa dos sintomas, principalmente os dolorosos como o objetivo de alongar, fortalecer, promover a propriocepção e a coordenação da ATM e reeducar funcionalmente os componentes músculos esqueléticos do sistema estomatognático. Segundo Castro (2010), os exercícios devem ser realizados com calma, caso haja limitação devem ser feitos sem gerar dor ao paciente, se necessário feitos pausadamente. Os exercícios podem ser passivos, ativos, ativos resistidos e ativos assistidos, seus efeitos são: aumento da amplitude de movimento articular melhorando a mobilidade e nutrição da cápsula; promover estabilidade articular; relaxamento muscular; recupera as propriedades dos músculos como força, trofismo e resistência à fadiga; alivia a dor, melhora a conscientização corporal e perceptiva Alongamento Conforme Tenreiro e Santos (2011), as DTM s geram encurtamento dos músculos cervicais anteriores, sendo muito comum em paciente com má postura, aumentando a tensão dos músculos elevadores mandibulares e dificultando o processo de deglutição, por isso torna -se essencial realizar os alongamentos para a manutenção do sistema estomatognático Alongamento ativo Para Susan (2016), o alongamento pode ser realizado ativa ou passivamente, sendo aplico o alongamento sobre a ATM de 10 a 30 segundos para que haja os efeitos desejados. Há três alongamentos principais usados na DTM: contração

29 29 relaxamento, inibição recíproca e uso de abaixadores de língua, sendo que o alongamento ativo é produzido pela contração dos músculos antagonistas, é um exercício feito de forma independente pelo paciente, sobre orientação e supervisão do fisioterapeuta Alongamento passivo Segundo Susan (2016), o alongamento passivo é realizado pelo fisioterapeuta, que aplicada força externa e controla direção, velocidade, intensidade, e duração de alongamentos dos tecidos moles comprometidos, sendo que o alongamento ocorre além de seu comprimento em repouso, e em direção oposta a ação anatômica Isometria/ Isotonia Conforme Barbosa e Barbosa (2009), a contração isométrica é a ativação das miofibrilas, sem contração articular, onde não há o encurtamento das fibras musculares, na contração isotônica ocorre a ativação das miofibrilas por movimentação articular. Essa contração existe nos movimentos mandibulares, sendo adequado para facilitar a vascularização e a eliminação de resíduos metabólicos, após períodos de repouso, contração e estiramento muscular Cinesioterapia passiva Segundo Barbosa e Barbosa (2009), a cinesioterapia passiva é realizada pelo fisioterapeuta, este aplica uma força externa, realizando o movimento de forma livre respeitando a ADM da ATM do paciente.

30 Cinesioterapia ativa Para Anequini e Cremonez (2009), são indicados quando o paciente não apresenta dor mais. As repetições, ajudam a estabelecer a função muscular rítmica e coordenada. Por meio do comando verbal do fisioterapeuta o paciente realizar o exercício solicitado sempre contraindo e relaxando voluntariamente os músculos. Exemplos: Exercício para Espasmo Muscular e de Amplitude de Movimento, o paciente lentamente realizar movimentos de abertura e fechamento da boca, podendo associar o movimento de lateralidade. Pacientes que apresentam abaixamento da mandíbula com desvio ou em S, são indicados movimentos de abertura e fechamento em S como tratamento. Deve-se realizar a abertura mandibular, buscando o posicionamento com a língua em direção aos molares superiores do lado oposto Exercícios ativos-resistidos Segundo Barbosa e Barbosa (2009), nos exercícios ativo- resistidos para DTM a resistência é realizada pelo fisioterapeuta, sendo muito utilizados esses exercícios nos início para o fortalecimento muscular. Para ser efetivo o exercício é necessário que o paciente sustente contra a resistência por pelo menos 6 segundos, sendo que tempo inferior a 6 segundos não recruta unidades motoras suficientes como desejado Exercícios ativos-assistidos Quando o fisioterapeuta auxilia o paciente durante a execução do exercício, por exemplo, para ganhar amplitude articular pede para o paciente abrir a boca o mais amplamente possível e o fisioterapeuta auxilia com os dedos separando suavemente os incisivos superiores dos inferiores e mantém em torno de 30 segundos, denominamos essa ajuda como Exercícios Ativos Assistidos (ANEQUINI; CREMONEZ, 2009).

31 Propriocepção Para Barbosa e Barbosa (2009), a propriocepção é dividida em consciente e inconsciente. Onde a propriocepção consciente esta relacionada a consciência que temos dos movimentos de nossa articulação, como percebe as partes corporais sem a utilização das visão, se relacionadas ao movimento temos a cinestesia. A propriocepção inconsciente refere-se a mecanismos do sistema nervoso envolvidos com o tônus muscular, sendo percebida por receptores gerais do tipo exteroceptores, proprioceptores e receptores articulares. Segundo Barbosa e Barbosa (2009), as DTM s geram perca da precisão proprioceptiva, causando incoordenação dos movimentos da ATM. O início dos exercícios deve ser assim que haja grau de força mínima para realizar os movimentos, sem dor, e com melhora da sintomatologia.

32 32 5. METODOLOGIA 5.1. Paciente estudado Foi realizado o atendimento de uma paciente do sexo feminino com diagnóstico de DTM, ao todo foram 10 sessões, com duração de 60 minutos em cada atendimento, sendo estas feitas consecutivamente. Realizou- se duas avaliações, sendo uma na primeira sessão e a outra no último atendimento para analisar a evolução da paciente durante o período de 30 de abril á 14 de maio Foram utilizados como critérios de inclusão para escolha da paciente: apresentar sinais, sintomas e diagnóstico de DTM, faixa etária de 20 a 40 anos, ser do sexo feminino, encaminhada para o tratamento por um dentista ou médico. Os critérios de exclusão foram: pacientes masculinos, bem como indivíduos sem diagnóstico de DTM, que não estavam de acordo com a faixa etária estabelecida. O presente estudo foi realizado numa clínica privada da cidade de Paracatu- MG Materiais e Métodos Trata- se de uma pesquisa quantitativa, sendo um estudo de caso realizado com uma paciente do sexo feminino de 38 anos, diagnosticada com DTM. Segundo Terence e Filho (2006), a pesquisa quantitativa geralmente é baseada na medida numérica, onde mensura quantidade, frequência e intensidade em ênfase analisando e comparando os resultados e as relações causais entre as variáveis. Para a realização do presente estudo foi elaborado um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO E), segundo o Conselho Nacional de Saúde. Termo este, lido e explicado a paciente a fim de esclarecer qualquer dúvida sobre o presente termo e protocolo utilizado durante o tratamento. A avaliação do paciente foi realizada por meio da ficha ortopédica para ATM. Esta era composta por identificação do paciente, queixas principais, história da moléstia atual (HMA), história da moléstia pregressa (HMP), história médica, inspeção, achados radiográficos (ANEXO A), questionário anamnésico de Fonseca (ANEXO B), escala visual analógica da dor (EVA), (ANEXO C), tratamento

33 33 fisioterapêutico: objetivos de curto prazo, objetivos de longo prazo e conduta fisioterapêutica (ANEXO D). O questionário anamnésico de Fonseca era composto por 12 questões subjetivas sobre sinais e sintomas, a paciente poderia responder cada pergunta com; Não referente à pontuação 0, as vezes referindo- se à 5 pontos ou sim à 10 pontos, ao fim de cada avaliação somou- se a pontuação das respostas. No questionário de Fonseca a soma das respostas entre 0-15 pontos é classificada- Sem disfunção; entre pontos é classificada - Disfunção leve; entre pontos é classificada- Disfunção moderada: e entre pontos- Disfunção severa. Com estes valores de referência classificou- se a DTM da paciente. Ao início do tratamento foi explicada a EVA para a paciente a fim de quantificar o grau de dor que a mesma sentia ao início de cada sessão, registrando no decorrer do tratamento as mudanças nos níveis de dor na ATM. A escala visual analógica da dor representa por meio de imagens visuais 10 expressões faciais de dor, sendo que grau 0 o indivíduo não apresenta dor; grau 1-3 dor leve; grau 4-6 dor moderada; grau 7-10 dor intensa. Na avaliação funcional foi utilizado estetoscópio premium para auscultar ruídos, crepitações, estalidos, possíveis quadros de sub-luxação e luxação na ATM. Durante o exame físico utilizou- se o paquímetro para mensurar a ADM da abertura bucal da paciente, este instrumento de aferição registra em milímetros (mm) a abertura da ATM, sendo que não há um valor fixo de referência para ADM da abertura bucal, este valor irá depender da formação física da articulação temporomandibular, bem como tamanho dos ossos, ligamentos e músculos que compõem a ATM podendo variar a abertura bucal máxima de 40 á 50 mm, e a abertura bucal mínima será relativa ao grau de disfunção temporomandibular. O protocolo de atendimento foi embasado em diversas literaturas, como livros, artigos científicos e revistas, realizando em todos os atendimentos a aplicação do laser por 6 segundos em cada quadrante da ATM (Trailer ponts- pontos específicos de dor), totalizando 36 segundos, após foi utilizado à eletroterapia com aplicação da TENS por 20 minutos nos músculos temporal e masseter para analgesia na região da ATM esquerda e cinesioterapia ativa- assistida para fins terapêuticos.

34 34 Na cinesioterapia utilizou- se luvas de látex para realizar liberação muscular de forma manual a fim de reduzir a tensão da musculatura. Para fortalecimento muscular e melhora da funcionalidade fez- se exercícios de laterização da mandíbula de forma ativa, exercícios ativos- assistidos; latero- lateral com uso de abaixador de língua, fez- se exercícios de encher a boca de ar estufando as bochechas por 3 vezes de 10 repetições, gerando uma pressão sobre a parede muscular promovendo a resistência muscular e articular, exercício ântero posterior com resistência manual, após os exercícios ao final de cada atendimento realizouse a massagem facial para diminuir a tensão dos músculos faciais. Todas as sessões foram descritas para demonstrar a realização dos procedimentos durante o tratamento, registrando a evolução de cada dia. Ao final do tratamento a paciente foi reavaliada a fim de analisar se houve melhora dos sinais e sintomas antes apresentados, os dados foram colhidos e comparados com diversas literaturas a fim de observar se houve ganhos ou não. Os resultados serão apresentados em gráficos.

35 Grau da DTM RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram realizadas 10 sessões de fisioterapia, no período de março a maio de 2018, em uma paciente do sexo feminino diagnosticada com DTM há 15 anos. Realizou- se duas avaliações, sendo uma no início do tratamento e outra ao final para identificar o grau da disfunção da ATM e analisar os efeitos da TENS, laser terapêutico e cinesioterapia. Na primeira avaliação a paciente em questão foi submetida a um questionário anamnésico composto por 12 perguntas, de acordo com o questionário a mesma sentia dor intensa, principalmente, no período noturno e ao acordar, dificuldade para abrir a boca e alimentar, não sendo possível mastigar carne ao realizar as refeições, tensão muscular e crepitações. Utilizava dois medicamentos por dia, sendo um analgésico e um antiinflamatório, além da placa dentária miorelaxante para dormir. Na última sessão através da reavaliação pode-se notar uma melhora significativa de suas queixas, resultando em uma diminuição quanto ao grau de disfunção, conforme demonstra a figura Primeira Avaliação Segunda Avaliação 0-15= Sem Disfunção 20-40= Disfunção Leve 45-65= Disfunção Moderada = Disfunção Severa Severo Moderado Figura 1: Demonstração da classificação da DTM da paciente segundo a anamnese de Fonseca, referente à gravidade da disfunção. Fonte: O autor.

36 Escala Visual Analógica da Dor (EVA) 36 No presente estudo o paciente em tratamento fisioterapêutico submeteu-se a 10 sessões consecutivas, com duração de 60 minutos cada atendimento. Foi utilizado a TENS, laser terapia e cinesioterapia e, ao término do tratamento, realizouse a reavaliação que demonstrou melhora significativa da disfunção, mudando a classificação de severa para moderada. Em contrapartida, Silva e colaboradores (2012), relatam o tratamento de uma paciente com disfunção temporomandibular severa, que foi submetida ao tratamento fisioterapêutico utilizando- se a laser terapia e a cinesioterapia, 3 vezes por semana durante 50 minutos. Após o tratamento verificou-se na reavaliação melhora da classificação da disfunção passando de disfunção severa para moderada. Em ambos os estudos foram observados melhora no quadro de classificação, reduzindo a severidade da disfunção para moderada. Porém, o presente estudo obteve resultado positivo em um período de tempo menor, apenas 10 dias, enquanto que o estudo de Silva e colaboradores (2012), para obter tal resultado foi necessário utilizar um tempo maior de tratamento, sendo de 2 meses. Destacando assim a eficiência do presente estudo por muitas vezes as pessoas não possuir tempo disponível para tratamentos longos = Sem Dor 1-3= Dor Leve 4-6= Dor Moderada 7-10= Dor Intensa Dor Intensa Dor Moderada 2 0 Primeira Avaliação Segunda Avaliação Figura 2: Representação do nível da dor antes e depois do tratamento com uso da laserterapia e TENS. Fonte: O autor.

37 37 Conforme demonstra a figura 2 para análise da dor foi utilizado a escala visual analógica da dor (EVA), onde na primeira sessão a paciente apresentava dor grau 10 e queixava- se de tensão muscular ao acordar, após o tratamento a mesma relatou melhora da algia, mudando para grau 6. Durante o tratamento da DTM a paciente também estava em tratamento da síndrome de Burnout em fase aguda e sofria picos de estresses no período noturno, provocando dores intensas, sendo necessário utilizar anti-inflamatório e analgésico para alívio da dor. No presente estudo, durante a primeira avaliação, a paciente apresentava queixas de dor na ATM esquerda grau 10 (EVA), dor ao alimentar (não sendo possível mastigar carne e alimentos sólidos). Durante ás 10 sessões de tratamento fisioterapêutico realizou-se, no início de cada atendimento, a aplicação do laser de baixa potência por 6 segundos em cada quadrante da ATM (Trailer ponts- pontos específicos de dor), totalizando 36 segundos. Após este procedimento aplicou-se o TENS por 20 minutos na região da ATM esquerda para controle da dor, e a cinesioterapia para melhora funcionalidade e fortalecimento. Na reavaliação podese observar melhora do quadro doloroso, passando de dor grau 10 para grau 6, ou seja, durante os atendimentos os níveis de dor de acordo com a EVA foram sendo modificados positivamente. De acordo com o estudo de Andrade e Frare (2008), foram atendidos 20 pacientes com DTM, os quais foram divididos em dois grupos (G1 e G2) aleatórios com 10 participantes cada. O grupo G1 era composto por sete mulheres e três homens, sendo estes tratados com a cinesioterapia passiva e, o grupo G2 havia oito mulheres e dois homens, sendo submetidos à cinesioterapia passiva associada à laserterapia de baixa potência. Os dois grupos receberam atendimento três vezes por semana, durante quatro semanas consecutivas, totalizando 12 atendimentos para cada paciente. Após a reavaliação dos pacientes observou-se que o grupo G1 apresentou redução significativa no grau da dor 5,1 pontos para de 3, 4 pontos (EVA); e o grupo G2 de 6,4 pontos para 1,1 ponto, havendo também melhora significativa.